Actualizacin

Urgencias
MORDEDURAS Y PICADURAS pg.

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Puntos clave
Los ahogamientos son ms frecuentes en los varones (5:1). En los menores de 4 aos el lugar ms habitual es en una piscina sin supervisin. En los adolescentes hay una relacin estrecha con el uso de drogas y alcohol. Las consecuencias fisiopatolgicas del ahogamiento se deben principalmente al dao causado por la hipoxiaisquemia. Clnicamente predominan las manifestaciones pulmonares y neurolgicas. La presentacin variar en funcin de la gravedad del episodio, que puede oscilar desde la normalidad o ligera obnubilacin, hasta presentar parada cardiorrespiratoria. Los determinantes ms importantes de una supervivencia neurolgica son el rescate temprano desde el agua y la institucin inmediata de un soporte vital (reanimacin cardiopulmonar). La intervencin ms importante es la prevencin. Los esfuerzos deben dirigirse hacia una supervisin adecuada, el vallado de piscinas y educacin sobre seguridad en el agua.

Ahogamiento
YOLANDA LPEZa Y MART PONSb
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. Espaa. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Sant Joan de Du. Barcelona. Espaa. mpons@hsjdbcn.org; yolanda.marg.lopez.fernandez@hcru.osakidetza.net
a b

El objetivo de este artculo sobre el ahogamiento y casi-ahogamiento en pediatra es la revisin y la actualizacin de una afeccin an prevalente en nuestro medio. Tanto desde la atencin primaria (prevencin), como en el mbito hospitalario (especialmente urgencias y unidades de cuidados intensivos peditricos [UCIP]), el tratamiento de este tipo de pacientes exige a los pediatras un esfuerzo en la formacin continuada y la actualizacin bibliogrfica de este tema. Los puntos de inters se centrarn en: conocer los factores de riesgo asociados a esta afeccin; tener acceso a los datos epidemiolgicos; comprender los mecanismos fisiopatolgicos que desembocan en el dao hipxico-isqumico; saber cmo actuar ante un ahogamiento en los diferentes escenarios: lugar de los hechos, urgencias, hospitalizacin, UCIP; caractersticas de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) en el ahogado y, por ltimo, la valiosa eficacia de las medidas preventivas.

ning) en la que se aprob el uso de una terminologa comn y uniforme con el fin de simplificar la ya existente. Las recomendaciones actuales definen el ahogamiento como el proceso que determina una alteracin respiratoria primaria como consecuencia de la inmersin/sumersin en un medio lquido2. Por tanto, el concepto actual de ahogamiento debe usarse independientemente del pronstico.

Epidemiologa
Los accidentes debidos a ahogamiento continan siendo una causa importante de morbimortalidad en nios. En el mundo se producen 500.000 muertes/ao, el 40% de estas muertes se produce en nios por debajo de los 5 aos. Las estadsticas estadounidenses sealan que es la segunda causa de muerte por accidentes no intencionados en nios entre 1 y 14 aos3. En Espaa, la incidencia se estima en 1,5 casos/100.000 habitantes/ao4. Hay menos informacin sobre la morbilidad, pero se considera que por cada muerte por ahogamiento puede haber de 1 a 4 casi-ahogados que requieren hospitalizacin. En relacin con la edad, el grupo ms afectado es el de los nios por debajo de 4 aos, seguido de adolescentes entre 15 y 19 aos3. En relacin con el sexo, los varones, con una relacin de 5:1, siempre van a superar en frecuencia a las mujeres, en cualquier grupo de edad peditrico. La mayora de los ahogamientos se producen en agua dulce. En los lactantes, el escenario ms habitual son las baeras, bien por descuido o en el contexto de malos tratos5. En el grupo entre 1 y 4 aos, el lugar ms frecuente suelen ser las piscinas, habitualmente piscinas privadas en casas particulares, siendo habitual que
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Definicin
La terminologa usada para describir el ahogamiento ha resultado a menudo imprecisa e inconsistente. Clsicamente se diferenciaba entre: Ahogamiento: muerte producida por asfixia dentro de un plazo de 24 h tras la inmersin en un medio lquido. Casi-ahogamiento: si el paciente sobrevive a la inmersin, al menos de forma temporal. Junto a estos 2 conceptos se han utilizado otros como: ahogamiento seco, hmedo, secundario, etc.1. En el ao 2002 se celebr una conferencia de consenso (World Congress on Drow-

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Lectura rpida

Definicin

Las recomendaciones actuales definen el ahogamiento como el proceso que determina una alteracin respiratoria primaria como consecuencia de la inmersin/sumersin en un medio lquido.
Epidemiologa

Las estadsticas estadounidenses sealan que es la segunda causa de muerte por accidentes no intencionados en nios entre 1 y 14 aos.

el accidente ocurra cuando el nio queda sin supervisin incluso en perodos tan breves como menos de 5 min6. Contrariamente a la opinin popular, la vctima no llama para pedir ayuda, es decir, la mayor parte de lo ahogamientos en nios son silenciosos6. La postura vertical, brazos extendidos lateralmente, golpeando y palmeando el agua suelen confundirse con jugar y salpicar en el agua. Los adolescentes, sin embargo, se ahogan ms en ros, lagos y canales. Aproximadamente, la mitad de los accidentes se relacionan con el uso de drogas y alcohol. A todo ello se suma la tendencia del adolescente a realizar deportes y juegos nuticos de riesgo. Como es de esperar, al estar relacionado con actividades de ocio, los accidentes ocurren con ms frecuencia durante los meses de verano, de junio a agosto, y los fines de semana. Algunas condiciones mdicas tambin estn relacionadas con un riesgo alto de ahogamiento, especialmente la epilepsia. Este riesgo aumenta si el paciente presenta retraso mental, convulsiones no bien controladas o cambio reciente de la medicacin. Finalmente, se ha descrito que la inmersin en agua muy fra puede estimular una arritmia en pacientes con sndrome de QT largo3,6.

car en un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). Contrariamente a creencias anteriores, no hay diferencias clnicas sustanciales en el dao pulmonar resultante entre el ahogamiento por agua dulce o por agua salada. Tericamente el agua dulce es hipotnica, por lo que el ahogamiento en este medio puede causar hipervolemia, hiponatremia dilucional y hemlisis (recordemos que el agua pasa del espacio menos osmolar al ms osmolar, es decir, del alvolo al espacio intravascular en este caso); mientras que si se tratara de agua salada, se producira hipovolemia e hipernatremia (en este caso el agua pasa del medio menos osmolar al ms osmolar, es decir, del espacio intravascular al alvolo). Sin embargo, en estudios de laboratorio se ha podido demostrar que sera necesario la aspiracin de ms de 11 ml/kg de agua dulce para que se produjeran cambios en la volemia y ms de 22 ml/kg para que se desarrollen alteraciones electrolticas. En la prctica clnica, slo se encuentran alteraciones importantes en menos de un 15% de los pacientes6,7. La hipoxia, la hipercarbia y la acidosis resultante pueden disminuir la contractilidad miocrdica, aumentar las resistencias vasculares pulmonares y producir arritmias cardacas (bradicardia, asistolia y fibrilacin ventricular). La prolongacin de la asfixia resulta inevitablemente en parada cardiorrespiratoria (PCR). Tambin pueden presentarse alteraciones renales (necrosis tubular aguda), debidas fundamentalmente a la hipoxia y acidosis desencadenadas por la asfixia3. Pero la consecuencia ms devastadora del ahogamiento y principal causa de muerte es el dao hipxico-isqumico en el cerebro. El grado de afectacin se relaciona con la duracin de la parada y el desarrollo de la lesin secundaria tras reanimacin (episodios posteriores de hipoxia, inadecuado flujo sanguneo cerebral, edema cerebral e hipertermia)6.

Fisiopatologa
Las consecuencias fisiopatolgicas del ahogamiento se deben principalmente al dao causado por la hipoxia-isquemia y a la reperfusin posterior. El ominoso pronstico neurolgico que presentan algunos de estos pacientes ocurre casi exclusivamente en los que tuvieron parada asociada. La asfixia causada por el ahogamiento se produce por laringoespasmo, apnea o aspiracin de agua, favorecida porque el nio al perder la conciencia puede vomitar el agua deglutida. Tradicionalmente se ha hablado de: Ahogamiento hmedo: cuando el agua (tambin arena, lodo o vmito) es aspirada a los pulmones. Supone el 80-90% de los hallazgos en las necropsias. Ahogamiento seco: atribuido a laringoespasmo que persiste hasta que acontece la muerte por anoxia. Supone el 10-20% de los casos restantes3,7. El pulmn de estos pacientes presenta un dficit de surfactante y un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, lo cual conlleva la produccin de hipoxemia e hipercarbia. Esto a su vez conduce a un aumento del shunt intrapulmonar, alteracin de la ventilacin/perfusin, atelectasia y disminucin de la compliancia pulmonar, pudiendo desembo86
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Clnica
Predominan las manifestaciones pulmonares y neurolgicas. El aspecto clnico variar en funcin de la gravedad del episodio, que puede oscilar desde la normalidad o ligera obnubilacin hasta presentar PCR. Habitualmente, el paciente estar hipotrmico y mal perfundido, con una funcin respiratoria normal o francamente alterada. Cualquiera de estas situaciones puede evolucionar hacia la mejora o el deterioro progresivo en un perodo breve.

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Respiratoria El proceso fisiopatolgico fundamental es el shunt intrapulmonar que determina una inadecuada relacin ventilacin/perfusin causante de las manifestaciones clnicas caractersticas: Broncoespasmo. Atelectasia. Aspiracin de agua u otras materias en el espacio alveolar. Neumonitis qumica o infecciosa. SDRA/pulmn de shock/edema pulmonar. Algunos pacientes parecen mejorar inicialmente, pero repentinamente se deterioran. A esta circunstancia se le ha definido durante mucho tiempo como ahogamiento segundo y ocurre aproximadamente en un 5% de los casos. Se debe al desarrollo de edema pulmonar y aparece aproximadamente a las 12 h de la inmersin, aunque tambin pudiera ocurrir varios das ms tarde3. Neurolgica Un 10% de los pacientes supervivientes a un ahogamiento van a presentar dao cerebral permanente. El principal determinante ser la duracin y la gravedad del dao hipxico-isqumico. Posteriormente, puede desarrollarse edema cerebral que afecta a la perfusin tisular y exacerba an ms el dao. Conn estableci una clasificacin segn el grado de conciencia en las primeras 2 h posreanimacin: A (awake): consciente; B (blunted): estuporoso, y C: comatoso (que subdivide en: C1 actitud de decorticacin, C2 actitud de descerebracin y C3 flacidez y apnea)7,8. Cardiovascular Disritmias y disfuncin cardaca debidas a la hipoxemia, acidosis, anomalas electrolticas e hipotermia. Se resuelven con el tratamiento de la causa subyacente. En los casos con SDRA asociado, traumatismo con prdida sangunea o hipotermia, es relativamente frecuente la aparicin de hipovolemia/hipotensin3. Hematolgica Los nios que sobreviven a un ahogamiento rara vez aspiran cantidades suficientes para causar cambios hematolgicos. Si se produjera una cada en el hematocrito y la hemoglobina deberamos pensar en prdida sangunea por trauma asociado3. Otras La anomala ms indicativa de asfixia grave es la acidosis metablica. Otra secuela que puede aparecer es insuficiencia renal aguda3.

Sndrome de inmersin o hidrocucin Conocido popularmente como corte de digestin. Aunque no est clara su fisiopatologa, parece tratarse de una liberacin masiva de catecolaminas. Se tratara posiblemente de un sncope vasovagal provocado por una arritmia que produce, por tanto, clnica de sncope, con prdida de conciencia y ahogamiento secundario. Un factor desencadenante asociado es el contacto repentino con agua al menos 5 C menor que la temperatura corporal. Se previene evitando la inmersin brusca y con entrada gradual en el agua7.

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Patogenia

Valoracin y tratamiento
Los determinantes ms importantes de una supervivencia neurolgica sin secuelas graves son: el rescate temprano desde el agua y la institucin inmediata de un soporte vital bsico, ya que el factor tiempo es un elemento crucial. El retraso en el rescate y en la reanimacin son a menudo letales, siendo la RCP la clave para la supervivencia. En la tabla 1 se resume el tratamiento adecuado de la PCR asociada al ahogamiento. Actuacin prehospitalaria: reanimacin cardiopulmonar El tratamiento debe empezar en el mismo escenario de los hechos. Nada es ms importante para mejorar el pronstico neurolgico que rescatar a la vctima tan pronto como sea posible9: a) Si fuera posible, iniciar las respiraciones de rescate inmediatamente (respiracin boca a boca mientras se est en el agua). b) Inmovilizar la columna cervical, incluida la maniobra de traccin mandibular, cuando sea necesario, como en accidentes con alto impacto de energa (cada desde una altura, colisin con embarcacin, buceo, etc.). c) No se recomiendan las compresiones extrnsecas, como las compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) o torcicas para sacar lquido de los pulmones, ya que no est probada su eficacia, retrasan el inicio de la reanimacin y aumentan el riesgo de vmitos y aspiracin. Si no somos capaces de ventilar al paciente, deberemos sospechar aspiracin de cuerpo extrao y slo en este caso recurriremos a golpes en la espalda/torcicos en el lactante, o abdominales en un nio mayor o adolescente. d) La ventilacin es muy importante dentro de las maniobras de RCP, ya que todas las vctimas presentan hipoxemia, si es posible debe realizarse con oxgeno suplementario. El masaje cardaco debe iniciarse si el paciente no presenta pulso.

La asfixia causada por el ahogamiento se produce por laringoespasmo, apnea o aspiracin de agua, favorecida porque el nio al perder la conciencia puede vomitar el agua deglutida.
Fisiopatologa

Las consecuencias fisiopatolgicas del ahogamiento se deben principalmente al dao causado por la hipoxiaisquemia y a la reperfusin posterior. El shunt intrapulmonar determina una inadecuada relacin ventilacin/perfusin causante de las manifestaciones clnicas pulmonares.

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e) Una vez que llegue el equipo de transporte seguiremos con el soporte avanzado, trasladando lo ms rpido posible al paciente al hospital3,6,9,10. Tratamiento en urgencias a) Se debe reevaluar la va area, la respiracin y la circulacin. b) Hay que examinar la columna cervical y realizar una radiografa lateral de cuello si hay sospecha por la anamnesis (buceo, choque con vehculo a motor o cada desde una altura) de lesin de ella, con el fin de descartar una posible fractura. c) Seguimiento de la saturacin de oxgeno, estado neurolgico (escala de Glasgow) y diuresis. d) Dependiendo de la gravedad, solicitar analtica (gas arterial, hemograma, electrolitos y radiografa de trax). e) En caso de sospecha de ingesta de alcohol o drogas, determinar los valores. Se han publicado buenos pronsticos en pacientes que estuvieron sumergidos en agua fra

Clnica

Es predominantemente pulmonar y neurolgica.

Tratamiento prehospitalario

El tratamiento debe empezar en el mismo escenario de los hechos. Inmovilizar la columna cervical, incluida la maniobra de traccin mandibular (especialmente en los casos con sospecha de trauma). No se recomiendan las compresiones extrnsecas, como las compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) o torcicas, para sacar lquido de los pulmones, ya que no est probada su eficacia, retrasan el inicio de la reanimacin y aumentan el riesgo de vmitos y aspiracin.

(< 5 C) durante ms de una hora. Debido a esta falta de certeza, se recomienda que todas las vctimas del ahogamiento reciban cuidados agresivos durante las primeras 24 h hasta que se pueda hacer una evaluacin pronstica mejor9. El tratamiento de estos pacientes requiere en ocasiones de su ingreso en la UCIP por sospecha o fallo de uno o ms rganos. Adems, a largo plazo, los pacientes neurolgicamente ms afectados requerirn de complejos programas de rehabilitacin. Sin embargo, la mayora de los nios que llegan al hospital no han requerido maniobras de RCP, estn asintomticos y presentan un Glasgow mayor de 13. Estos nios pueden permanecer un perodo entre 6 y 8 h de observacin, y si la saturacin de oxgeno y el examen fsico son normales, ser dados de alta3. Habitualmente son raras las anomalas electrolticas o las descompensaciones neurolgicas tardas. La realizacin de la radiografa de trax no es imprescindible en el nio asintomtico, aunque algunas fuentes la exigen para dar el alta3,10,11.

Tabla 1. Intervenciones relacionadas con el ahogamiento

Fase Intervencin

Previo al ahogamiento

Prevencin Supervisin Vallado de piscinas Medidas educativas sobre seguridad en el agua

Ahogamiento: PCR

Rescate rpido Soporte vital bsico temprano (iniciar boca a boca dentro del agua) Evitar Heimlich Proteccin de la columna cervical (especialmente si hay sospecha de trauma)

Posreanimacin

Soporte bsico avanzado Seguimiento y medidas de soporte Soporte respiratorio Oxgeno VNI (CPAP, BiPAP) Ventilacin mecnica con PEEP alta (si hay EAP, SDRA) Soporte neurolgico Sin claro beneficio PIC Considerar hipotermia teraputica (T 32-34 C) Considerar recalentar si hay hipotermia grave (T < 32 C) o hipotermia moderada (32-34 C) pero con inestabilidad cardiovascular o coagulopata

BiPAP: modalidad ventilacin no invasiva con 2 niveles de presin; CPAP: presin positiva continua; EAP: edema agudo de pulmn; PIC: presin intracraneal; PCR: parada cardiorrespiratoria; PEEP: presin positiva continua al final de espiracin; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; T: temperatura; VNI: vacunacin no invasiva.

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Evaluacin y tratamiento respiratorio Utilizaremos oxigenoterapia mediante cnulas nasales o mascarilla facial para, en caso necesario, revertir la hipoxemia. En caso de disminucin de la compliancia pulmonar, atelectasias o edema pulmonar puede ser efectiva la utilizacin de ventilacin no invasiva tanto en modalidad de presin positiva continua (CPAP), como administrando 2 niveles de presin (BiPAP); eso s, siempre que la situacin neurolgica no lo contraindique. Habitualmente el oxgeno es necesario por un perodo entre 48 y 72 h, tiempo que tarda en regenerarse el surfactante alterado. El broncoespasmo puede tratarse con broncodilatadores. En el edema agudo de pulmn por esta etiologa, la utilizacin de la furosemida no suele recomendarse, ya que puede acentuar la hipovolemia. Si el paciente es incapaz de proteger su va area, tiene un inadecuado esfuerzo respiratorio o no mejora, se indicar ventilacin mecnica. Los antibiticos profilcticos o los corticoides generalmente no estn indicados. Sin embargo, si el paciente desarrolla signos de neumona, hay que buscar una causa bacteriana y tratarla, especialmente si la inmersin ha sido en aguas contaminadas. Las aeromonas, adems de otros grmenes, pueden causar una neumona grave. Como ya se ha mencionado, se puede desarrollar un SDRA por dao alvolo-capilar (edema pulmonar no cardiognico, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales). Las manifestaciones clnicas incluyen: polipnea, hipoxia y fatiga muscular. En estos pacientes ms graves, la ventilacin mecnica deber iniciarse de forma temprana, siguiendo una estrategia de seleccin alveolar mediante elevacin de la presin al final de la espiracin (PEEP). Se ha informado de casos que se beneficiaron del empleo de surfactante artificial y oxigenacin por membrana extracorprea en pacientes gravemente afectados3,6. Evaluacin y tratamiento hemodinmico Resultara de la disfuncin miocrdica y bajo gasto cardaco consecuencia de la hipoxia y la acidosis. El tratamiento incluye un seguimiento adecuado y continuo con reanimacin con lquidos y soporte inotrpico. En ocasiones aparecen arritmias ventriculares que precisarn tratamiento especfico3,6. Evaluacin neurolgica Las medidas especficamente dirigidas a limitar el dao neurolgico en la fase posreanimacin no han demostrado beneficio (p. ej., seguimiento de la presin intracraneal). Merece la pena volver a insistir en que el determinante ms importante del pronstico neurolgico es la duracin y la gravedad de la asfixia inicial.

Slo la reanimacin inmediata y la hipotermia son medidas que reducen el dao cerebral en el contexto de la hipoxia-isquemia. Es importante prevenir el dao secundario causado por convulsiones o un inadecuado aporte de oxgeno. Tambin debemos evitar la hipoglucemia /hiperglucemia3,6. Tratamiento de la hipotermia Se han documentado reanimaciones espectaculares cuando el ahogamiento se ha producido en agua fra (temperatura por debajo de 510 C); sin embargo, en los casos de agua ms templada la hipotermia se asocia con inmersin prolongada y, consecuentemente, con peor pronstico. Aunque son necesarias ms investigaciones, el mantenimiento de un grado leve-moderado de hipotermia puede estar indicado en nios que permanecen en coma con estabilidad cardiovascular. Hay que considerar recalentar a los nios con hipotermia grave (< 32 C), as como a los pacientes con hipotermia moderada (32-34 C), pero con inestabilidad cardiovascular o coagulopata. El recalentamiento se realizar lentamente: 0,5-1 C cada hora. Podemos realizar 3 tipos de recalentamiento: Pasivo: puede iniciarse en el escenario de los hechos, protegiendo al paciente del viento y del fro. Activo externo: mantas, sueros intravenosos calientes o gases calientes. Activo interno: el mtodo de referencia para pacientes con PCR o inestabilidad cardiovascular grave es el bypass cadiopulmonar o soporte extracorpreo. Otros mtodos seran el lavado peritoneal, pleural, vesical y/o gstrico. Del mismo modo que la hipotermia teraputica y el recalentamiento son medidas de eleccin, la hipertermia debe evitarse y tratarse de forma radical6,7,12. Tratamiento del trauma En este caso, la inmersin se relaciona con el buceo, la navegacin o los accidentes con vehculo de motor. En estos escenarios debe realizarse una evaluacin completa del trauma, con atencin especial a la columna cervical. La tomografa computarizada puede ser til para diagnosticar dao cervical espinal oculto, intracraneal o intraabdominal6. Otros Puede haber afectacin heptica y/o renal cuya clnica a menudo se retrasa 24-72 h tras el accidente. El dao heptico se manifiesta con aumento de las transaminasas y, si es grave, con aumen-

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Tratamiento

Se recomienda que todas las vctimas del ahogamiento reciban cuidado agresivo durante las primeras 24 h hasta que se pueda hacer una mejor evaluacin pronstica. El manejo de estos pacientes requiere en ocasiones su ingreso en la unidad de cuidados intensivos peditricos por sospecha o fallo de uno o ms rganos. Los nios que llegan al hospital y no han requerido maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP), estn asintomticos y presentan un Glasgow mayor de 13, pueden permanecer un perodo de entre 6 y 8 h en observacin y si la saturacin de oxgeno y el examen fsico son normales, ser dados de alta.

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En caso de disminucin de la compliancia pulmonar, atelectasias o edema pulmonar, puede ser efectivo utilizar presin positiva continua o ventilacin no invasiva con 2 niveles de presin. En el edema agudo de pulmn por esta etiologa, no se recomienda utilizar furosemida, porque puede acentuar la hipovolemia. El mantenimiento de un grado leve-moderado de hipotermia puede estar indicado en nios que permanecen en coma con estabilidad cardiovascular. Sin embargo, hay que considerar recalentar a los nios con hipotermia grave (< 32 C), as como a los pacientes con hipotermia moderada (32-34 C) pero con inestabilidad cardiovascular o coagulopata. El recalentamiento se realizar lentamente: 0,5-1 C cada hora.

Figura 1. Las piscinas de propiedades particulares deben tener un vallado protector, ya que sta es una de las medidas ms efectivas para prevenir los ahogamientos peditricos.

to de la bilirrubina, disminucin de la albmina y coagulopata. El dao renal puede manifestarse como necrosis tubular aguda con aumento de la creatinina y/o la oligoanuria. Considerar el tratamiento de cada una de estas 2 circunstancias, si fuera necesario6,7.

Pronstico
Es difcil establecer modelos predictivos con la sensibilidad y especificidad suficientes. Se han buscado factores asociados a mal pronstico que nos orienten sobre la actitud teraputica a tomar. Ningn factor predictivo o combinacin de ellos se ha demostrado suficientemente seguro; por tanto, como ya se ha reiterado, se recomienda RCP en el escenario de los hechos y continuar en el hospital reevaluando de forma individual el estado clnico y la evolucin neurolgica como respuesta al tratamiento realizado13-15. S sabemos que el pronstico est muy relacionado con el tiempo de inmersin (aunque ste es un dato muy difcil de obtener en la anamnesis) y la temperatura del agua. Las inmersiones inferiores a 5 min se relacionan con buena evolucin6. Las inmersiones superiores a 25 min se relacionan con pocas posibilidades de supervivencia, aunque se han publicado casos de nios con estado neurolgico normal despus de inmersiones muy prolongadas, haciendo notar que stas ocurrieron en agua fra (< 10 C). Bolte et al16 publicaron un caso extremo de una nia de 2 aos y medio que estuvo sumergida en agua helada durante 66 min, fue rescatada en apnea y sin pulso. Se le realiz RCP durante ms de 2 h, tras lo cual se reinici recalentamiento extracorpreo. Un ao despus su situacin neurolgica era normal16.

En la tabla 2 se muestran factores considerados de muy mal pronstico y que unifica los resultados de diferentes estudios. Segn la clasificacin clsica de Conn, ya mencionada anteriormente, los pacientes del grupo A (despierto) tienen un supervivencia del 100%, del 90% para el grupo B (estuporoso) y del 66% para el grupo C (comatoso). Otros autores han encontrado que los pacientes que ingresaron en UCIP con un PRISM (ndice de riesgo de mortalidad peditrica) 16 sobrevivieron sin secuelas neurolgicas, a diferencia de los que presentaron un PRISM 24, que murieron o quedaron con secuelas neurolgicas graves; los que tuvieron un PRISM entre 17 y 23 presentaron una evolucin impredecible17,18. En otro estudio realizado en el ao 2005 se concluy que un tiempo de inmersin inferior a 5 min, la llegada a urgencias con temperatura 35 C y grupo A de la escala de Conn se re-

Tabla 2. Factores altamente predictivos de muerte o secuelas neurolgicas graves en vctimas de ahogamiento en agua no helada

Lugar del accidente

Inmersin > 25 min, PCR > 25 min, necesidad de inotropos

Urgencias

PCR, pupilas fijas y dilatadas, pH < 7 UCIP Apnea, GCS < 3, PIC > 20 y PPC > 50
GCS: Glasgow Coma Score; PCR: parada cardiorrespiratoria; PIC: presin intracraneal; PPC: presin de perfusin cerebral; UCIP: unidad de cuidados intensivos peditricos. Tomada de Burford et al3.

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laciona con buen pronstico, mientras que la necesidad de maniobras de RCP y un Glasgow de 3 a la llegada a urgencias se relaciona con mal pronstico4. En otro trabajo, todos los supervivientes que tuvieron buen pronstico neurolgico fueron los que mostraron movimientos espontneos en las primeras 24 h del ingreso. Los nios que no tuvieron movimientos voluntarios en estas primeras 24 h mostraron mala evolucin neurolgica con espasticidad y/o estado vegetativo persistente. De ello podemos deducir que los exmenes neurolgicos seriados pueden ser la forma ms til de diferenciar el pronstico en el casi-ahogamiento. El pronstico del paciente que presenta PCR en relacin con el ahogamiento es mejor que en otros tipos de parada (el 32% supervivencia frente al 7%, si se consideran el resto de las causas)19.

Finalmente, aunque las secuelas ms frecuentes son las neurolgicas, tambin puede haber enfermedad pulmonar crnica.

Lectura rpida

Prevencin
Se ha estimado que el 80% de los ahogamientos se podran prevenir. En lactantes y nios pequeos, es precisa una supervisin adecuada y atenta del adulto (entre otras medidas, sera muy recomendable realizar cursos de RCP bsica para padres propietarios o usuarios habituales de piscinas privadas). Adems, una de las partes ms importantes de la prevencin se centra en la colocacin de vallas (fig. 1) que dificulten el acceso del nio a la piscina (la Academia Americana recomienda vallar las piscinas por 4 lados con una altura de al menos 140 cm y sistema de autocierre)3. Esta medida
Pronstico

Ningn factor predictivo o combinacin de ellos se ha demostrado suficientemente seguro; por tanto, se recomienda RCP en el escenario de los hechos y continuar en el hospital reevaluando de forma individual el estado clnico y la evolucin neurolgica como respuesta al tratamiento realizado.
Prevencin

Tabla 3. Recomendaciones para la prevencin del ahogamiento

Edad (aos) Recomendaciones

0-4

No dejar nunca a los nios solos o al cuidado de otros nios en presencia de agua La supervisin del nio debe estar centrada en l y no distraerse (telfono, hablar con otras personas) Las casas particulares con piscina deben rodearla con una valla que evite el acceso directo de un nio de estas edades a ella; los sistemas de alarma o las cubiertas de piscinas no sustituyen al vallado Los nios no estn lo suficientemente preparados para recibir lecciones de natacin hasta su cuarto cumpleaos; las clases de natacin, por tanto, no sirven como sustituto de una supervisin adecuada Padres, cuidadores y propietarios de piscinas particulares deberan estar entrenados en RCP bsica Los pediatras de atencin primaria deben identificar grupos de riesgo (propietarios, familiares o amigos) que se baen en piscinas privadas y darles consejo peridicamente

El 80% de los ahogamientos se podra prevenir. Los esfuerzos deben dirigirse hacia una supervisin adecuada, el vallado de piscinas y educacin sobre seguridad en el agua. Los pediatras deben apoyar el aprendizaje y el entrenamiento en RCP.

5-12

Los nios necesitan aprender a nadar y conocer normas de seguridad en el agua

Nunca deben nadar solos o sin supervisin

Usar chaleco salvavidas cuando vayan en una embarcacin o estn en un lugar con riesgo de caer al agua Padres y nios deben conocer los peligros potenciales de bucear o saltar al agua Los nios con epilepsia deben ser vigilados atentamente cuando se baen. Siempre ser preferible la ducha al bao 13-19 Adems de las recomendaciones mencionadas para el grupo de edad entre 5 y 12 aos, los pediatras generales deben advertir a los adolescentes sobre los peligros del consumo de alcohol y otras drogas durante actividades como nadar, bucear y navegar Los adolescentes deben estar entrenados en soporte vital bsico
RCP: reanimacin cardiopulmonar. Tomada de Academia Americana de Pediatra22.
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Bibliografa recomendada
Burdford AE, Ryan LM, Stone BJ, Hirshon JM, Klein BL. Drowning and near-drowning in children and adolescents. Pediatric Emerg Care. 2005;21:610-6.

Revisin breve, concisa y reciente sobre el ahogamiento peditrico. Un artculo de revisin bsico en la puesta al da sobre este tema.
Meyer R, Theodorou A, Berg R. Childhood drowning. Pediatr Rev. 2006;27:163-9.

puede reducir la incidencia de ahogamientos peditricos en ms de un 50%3,6. Las clases de natacin mejoran la seguridad en el agua, pero nunca sustituyen una adecuada supervisin por parte del cuidador adulto, y hasta ahora no han demostrado la disminucin del riesgo de ahogamiento20-22. En el caso de los adolescentes, la prevencin se centrar en la educacin y la prevencin de toxicomanas. Finalmente, al nio epilptico se le recomendar ducharse, pero no baarse. En la tabla 3 se resumen las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra sobre prevencin del ahogamiento en los diferentes grupos de edad peditricos.

Bibliografa

Importante

Muy importante

Epidemiologa

Revisin excelente y actualizada del ahogamiento, especialmente en el apartado de enfoque teraputico. Un artculo de revisin bsico en la puesta al da sobre este tema.
Blasco Alonso J, Moreno Prez D, Milano Manso G, Calvo Macas C, Jurado Ortiz A. Ahogamiento y casi ahogamientos en nios. An Pediatr (Barc). 2005;62:20-4.

Conclusin
El ahogamiento es una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo. Una vez que se ha producido, el rescate del agua y la RCP son las medidas ms determinantes para limitar la duracin del dao hipxico-isqumico. En la fase posreanimacin, el seguimiento cardiorrespiratorio y los cuidados de soporte son los pasos principales. La PCR asociada al ahogamiento suele acompaarse de mal pronstico neurolgico. La intervencin ms importante es la prevencin, de tal manera que los esfuerzos deben dirigirse a una supervisin adecuada, vallado de piscinas y educacin sobre seguridad en el agua. Finalmente, los pediatras debemos apoyar el aprendizaje y el entrenamiento en RCP.

Estudio retrospectivo que utiliza casustica de nuestro medio y que identifica factores pronsticos. Artculo realizado por autores espaoles que nos introducen en la epidemiologa de nuestro medio.
Gonzalez-Luis G, Pons M, Cambra FJ, Martin JM, Palomeque A. Use of the pediatric risk mortality score as predictor of death and serious neurologic damage in cildren after submersion. Pediatr Emerg Care. 2001;17:405-9.

Estudio tambin retrospectivo que enfoca el PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score) como factor pronstico.
Milano G, Calvo C. Ahogamiento. Cap. 130. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del nio grave. 2. ed. Madrid: Ergn; 2007. p. 812-7.

Captulo de libro de texto excelente e imprescindible sobre el tema, especialmente para los pediatras que desarrollan su labor en el rea de urgencias y cuidados intensivos peditricos.

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