Recibido: de abril / Aceptado: de mayo

Recieved: April , / Accepted: May ,

El hgado es el rgano slido de mayor tamao en el abdomen nor-
mal, ocupando el hipocondrio derecho. Pesa 1500 grs aproximada-
mente y tiene una coloracin parda rojiza. En la anatoma de
supercie se reconocen 4 lbulos. El primer anatomista que estudi
la funcionalidad heptica fue James Cantlie. En 1957, Goldsmith y
Woodburne proponen un sistema de segmentacin heptica basado
en las venas suprahepticas. En 1957, Coinaud propone otra si-
guiendo las ramicaciones portales, en el sentido de las agujas del
reloj con nmeros romanos, en secuencia espiral coincidentes con
los barrios o arrondissements de Pars. Es decir que las venas su-
prahepticas actan como lmites de reas de irrigacin y drenaje
biliar independientes. Para la segmentacin heptica realizaremos
cortes axiales y longitudinales utilizando sondas convex de 3.5-5
MHz., en epigastrio, con angulaciones hacia hombro derecho e iz-
quierdo, permitiendo visualizar segmentos I, II, III, IV a y b, V y VIII
respectivamente, en tanto que con cortes sagitales en lnea axilar
visualizaremos segmentos VI, VII y VIII; nalmente los cortes para-
sagitales permitirn complementar la visualizacin de segmentos
I, II, III, V y VIII. Es as que el conocimiento de la anatoma y la
correcta interpretacin aportan una serie de ventajas innegables
para el cirujano. La reseccin segmentaria del hgado constituye el
tratamiento de eleccin actual de las diversas afecciones y procesos
tumorales. Si bien la ecografa presenta la desventaja de ser opera-
dor-dependiente, es un mtodo sencillo y fcil de utilizar, al mismo
tiempo que permite una correlacin notable con la anatoma.
Datos de contacto: Diego Sebastin de Jess Castro
Hospital Centro de Salud Zenn Santilln.
San Miguel de Tucumn - Tucumn, Argentina.
e-mail: diegosebastiancastro@gmail.com
key words: Liver segmentation Ultrasound evaluation. Palabras claves: Segmentacin heptica-
Evaluacin ecogrca.
SFcMFN1AciN
HFr1icA.
fvAtuAciN fcocRicA
Diego Sebastin de Iess Castro
Abstract Resumen

Rev. Arg. Diag. por Imgenes Vol. / N - Agosto, .

Seccin para Residentes
The liver is the largest solid organ in the normal abdomen that oc-
cupies the right hypochondrium. It weighs 1500 grams approxima-
tely and has a reddish brown coloring. The Anatomy of surface
recognizes 4 lobes. The rst anatomist to study liver division was
James Cantlie. In 1957, Goldsmith and Woodburne proposed a liver
segmentation system based on the suprahepatic veins. In 1957, Coi-
naud proposed another segmentation following the portal branches
from the superior view, in clockwise and in spiral sequence matching
the districts or "arrondissements" of Paris. That is to say the supra-
hepatic veins act as limits of independent biliary drainage and irri-
gation areas. For liver segmentation will make axial and
longitudinal views using 3.5-5 Mhz convex probes in epigastrium,
with angles toward right and left shoulder, allowing the visualization
segments I, II, III, IVa and b, V and VIII respectively, while with sa-
gittal view in axillary line display segments VI, VII and VIII. Finally
parasagittal views will make possible to complement the visualiza-
tion of segments I, II, III, V and VIII. Understanding the anatomy
and making correct interpretations would bring a number of unde-
niable advantages for the surgeon. The segmental liver resection is
the treatment of current choice for various diseases and tumor pro-
cesses. While Ultrasound presents the disadvantage of being opera-
tor-dependent, it is a method that is simple and easy to use and, at
the same time, it allows a signicant correlation with the anatomy.
El hgado es el rgano slido de mayor tamao en
el abdomen normal, pues ocupa la mayor parte del
hipocondrio derecho (Fig. 1). Pesa 1500 grs aprox
y tiene una coloracin parda rojiza. Es mantenido
en su posicin por la Vena cava inferior, a la cual
est unida por las venas suprahepticas; por el Li-
gamento redondo del hgado, que reemplaza a la
vena umbilical en el adulto; y por los repliegues
peritoneales como los ligamentos coronales y trian-
gulares (1,2).
Desde el punto de vista anatmico puro, se di-
vide en 4 lbulos: Lbulo derecho, situado a la de-
recha del ligamento falciforme; Lbulo izquierdo,
extendido sobre el estmago y situado a la iz-
quierda del ligamento falciforme; lbulo cuadrado,
visible solamente en la cara inferior del hgado, li-
mitado por el ligamento venoso a la izquierda
(Conducto de Arancio o ductus venoso), el lecho
vesicular a la derecha y el hilio del hgado
por detrs; y Lbulo caudado o de Spiegel, situado
entre el borde posterior del hilio heptico por de-
lante y la vena cava por detrs (Fig. 2). Quienes
estudiaron la divisin intraheptica, pudieron de-
terminar la segmentacin sobre la base de la ana-
toma vascular y biliar (1,3,4).
El primer anatomista que comprendi que la ver-
dadera divisin funcional del hgado no correspon-
da a la anatoma supercial, fue el escocs Sir
James Cantlie. Tomando en cuenta la distribucin
de los lechos vasculares, en 1897 propuso una se-
paracin a travs del plano delimitado por el lecho
vesicular y la vena cava inferior (llamado desde
entonces lnea de Cantlie). (Fig. 3).
El concepto actual de segmento de un rgano es:
la porcin ms pequea de un rgano que contie-
nen los mismos elementos del pedculo de ese r-
gano cumpliendo las funciones de aqul.
Introduccin:
Rev. Arg. Diag. por Imgenes Vol. / N - Agosto, .
6
Segmentacin Heptica.
Evaluacin Ecogrfica Castro, D.
fig. 1: fI hgado es eI rgano sIido de
mayor tamao en eI abdomen normaI,
pues ocupa Ia mayor parte deI hipo-
condrio derecho.
fig. 2: fsquema de Ia anatoma de superficie
en eI cuaI se observa, en Ia mitad su-
perior, Ia divisin deI hgado en Ibu-
Ios derecho e izquierdo, sobre cara
anterosuperior, por eI Iigamento faIci-
forme. fn Ia mitad inferior, Ia vista de
cara inferior con Ios IbuIos cuadrado
y caudado.
Goldsmith y Woodburne, en 1957, proponen un sis-
tema de segmentacin de la anatoma heptica ba-
sado en la distribucin de las venas hepticas:
Vena heptica media que divide en un Lbulo de-
recho y un Lbulo izquierdo; Vena heptica dere-
cha que divide al Lbulo derecho en dos
segmentos, anterior y posterior; Vena heptica iz-
quierda que divide al Lbulo izquierdo en dos seg-
mentos, medial y lateral; y Lbulo caudado,
segmento aparte, limitado posteriormente por la
VCI teniendo como borde anterior la sura para el
ligamento venoso.
Segn Coinaud, las ramas intrahepticas de la
vena porta no coinciden con los planos de reco-
rrido de las suprahepticas. Como resultado de esta
premisa, ambos sistemas venosos se interdigitan. Es
decir, que las venas suprahepticas actan como l-
mites de reas de irrigacin y drenaje biliar inde-
pendientes. Basndose en la distribucin
intraheptica de los pedculos glissonianos, Coi-
naud present, en 1957, una sistematizacin hep-
tica en segmentos, numerndolos en el sentido de
las agujas del reloj por la cara anterosuperior y en
sentido antihorario por la cara inferior, con nme-
ros romanos, inspirndose en la misma secuencia
espiral de los barrios de pars. Tambin est basada
en la distribucin intraparenquimatosa de las ramas
del pedculo heptico y en los territorios hepticos
dependientes de este (Fig. 4).
Coinaud conserva la divisin anglosajona del l-
bulo derecho y divide en un sector lateral y otro
paramediano, mientras que a la izquierda, toma el
plano de la vena supraheptica izquierda como l-
mite de los sectores medial y lateral, dado que con-
sidera ramas terminales segmentarias de la porta
a la porcin umbilical de la rama izquierda (para
los segmentos 4 a y b) y a la del segmento 2.
As en 2000, en Brisbane, el comit de termino-
loga de la IHPBA (International Hepato-Pancre-
ato-Biliary Asociacin) decide una divisin y
terminologa global, en funcin de la anatoma fun-
cional y quirrgica 3 planos de orden:
1 orden: plano de corte que pasa por la vena
supraheptica media, dividiendo en hemi-higado
derecho e izquierdo.
2 orden (planos interseccionales): en funcin
de la alternancia del pedculo glisonniano y venas
hepticas el hemi-hgado derecho se divide en un
segmento posterior y otro anterior, siguiendo la
vena supraheptica derecha (plano interseccional);
en tanto el hemi-hgado izquierdo se divide en seg-
mento medial y lateral siguiendo el plano del lig.
Redondo y falciforme.
3 orden: son los planos intersegmentarios, de-
pendientes de los pedculos glissonianos. En este
caso ya se designan los segmentos con nmeros
arbigos y no romanos.
(Cada una de estas secciones dividida transver-
salmente por un plano imaginario que pasa por los
orgenes de la VP der e izq.) (1, 2).
Segmentacin heptica
Rev. Arg. Diag. por Imgenes Vol. / N - Agosto, .
)
Segmentacin Heptica.
Evaluacin Ecogrfica Castro, D.
fig. : Sir Iames CantIie.
Primer anatomista, de origen escocs, que comprendi la divisin funcional heptica, proponiendo, en , la distribucin
de los lechos vasculares por una separacin a travs del plano delimitado por el lecho vesicular y la vena cava inferior (lla-
mado desde entonces lnea de Cantlie).
Actualmente los cirujanos pueden resecar subseg-
mentos hepticos. El sistema Coinaud divide los
segmentos lateral izquierdo, anterior derecho y pos-
terior derecho en subsegmentos superior e inferior
y mantiene el lbulo caudado y el segmento medial
izquierdo como segmentos nicos.
De tal forma reconoceremos los siguientes seg-
mentos anatmicos (Clasicacin de Healey-Coi-
naud-Hjorstjo-Woodburne):
1.Lbulo caudado - Segmento I - Segmento dorsal
2.Zona laterosuperior - Segmento II - Segmento
dorsolateral izquierdo
3.Zona lateroinferior - Segmento III - Segmento
ventrolateral izquierdo
4.Zona media superior e inferior izquierda - Seg-
mento IV a y IV b - Segmento central ventral y dor-
sal
5.Zona medial anteroinferior derecha - Segmento V
- Segmento ventrocaudal
6.Zona lateral posteroinferior - Segmento VI - Seg-
mento Dorso-intermediocaudal
7.Zona lateral posterosuperior - Segmento VIII -
Segmento dorso-intermediocraneal
8.Zona lateral anterosuperior - Segmento VIII - Seg-
mento Ventrocraneal
Estos datos fueron obtenidos a partir del Comit
de Terminologa del Comit Cientco de la Asocia-
cin Internacional Hepato- Bilio-Pancretica
(IHPBA) del ao 2000, en el Congreso Mundial en
Brisbane, Australia (5-7).
De tal forma, para el presente trabajo se deben
recordar mnimamente las caractersticas anatmi-
cas del hgado y, de tal manera, poder conocer las
caractersticas imagenolgicas de la evaluacin eco-
grca y a posteriori, en la prctica mdica, corre-
lacionar lo aprendido con la patologa heptica.
La ecografa es una exploracin en dos dimensio-
nes, por lo que el operador debe reconocer la ter-
cera dimensin del espacio moviendo el
transductor. Permite no solo identicar el nmero
y la localizacin exacta de las lesiones intrahepti-
cas, sino tambin su relacin con las estructuras
vasculares.
Previamente se deben reconocer algunos reparos
anatmicos tiles para la interpretacin de las im-
genes.
El hgado presenta una arquitectura homognea
y es solo interrumpida por los espacios porta y las
venas hepticas. Su ecogenicidad es ligeramente su-
perior o igual a la del rin derecho, pero menor
que la del bazo. A su vez, es de menor ecogenici-
dad que el pncreas, es decir, hipoecoico. El ta-
mao heptico suele ser difcil de medir dado que
la distribucin del volumen del lbulo derecho e
izquierdo es variable. El lmite superior de la nor-
malidad de la longitud heptica es de 13 a 17 cm,
medido en la lnea medio clavicular.
Rev. Arg. Diag. por Imgenes Vol. / N - Agosto, .
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Segmentacin Heptica.
Evaluacin Ecogrfica Castro, D.
fig. q: CIaude Coinaud.
Propuso en , la segmentacin heptica siguiendo las ramificaciones portales, en sentido de las agujas del reloj, con n-
meros romanos, tomando como parmetro comparativo la distribucin en espiral de los arrondissements o barrios de
pars, en su relacin con el ro Sena.
Evaluacin ecogrca
Las venas suprahepticas se observan como es-
tructuras anecoicas tubulares que drenan en la vena
cava inferior, dando una imagen similar a la corna-
dura de un alce. Se reconocen tres: derecha, media
e izquierda. En tanto, las venas portales se diferen-
cian de las venas hepticas por el tejido brograso
periportal, que produce fuertes ecos alrededor de
las venas portales y tambin de las arterias hepti-
cas y canalculos biliares adyacentes. En este caso,
para diferenciarlos de estos dos ltimos es necesa-
rio aplicar Doppler color. Mientras que las venas
hepticas separan los segmentos del hgado, las
venas portales atraviesan dichos segmentos, y cada
rama se denomina segn el segmento que drena.
El ligamento redondo constituye tambin una til
referencia pues se encuentra entre los segmentos
medial y lateral del lbulo heptico izquierdo. Con-
tiene el remanente broso de la vena umbilical y
discurre entre el ombligo y la cara anterior del seg-
mento umbilical de la vena porta izquierda.
Otro elemento ecogrco a reconocer es la sura
interlobular, que es una indentacin poco profunda
de la cara posterior del hgado que separa los l-
bulos hepticos derecho e izquierdo e identica la
situacin de la fosa vesicular.
Finalmente, debemos visualizar el Lbulo cau-
dado o de Spiegel, que es un pequeo segmento
del hgado situado inmediatamente anterior a la
VCI. Es contiguo al lbulo derecho y se separa del
segmento lateral del lbulo izquierdo por la sura
del ligamento venoso.
La anatoma del hgado ha sido siempre la misma
pero su interpretacin ha ido evolucionando de
acuerdo con el desarrollo de los mtodos de diag-
nstico por imgenes y los avances en la ciruga
de reseccin (hepatectomas). (1,3,5,7)
En la Fig. 5 se gracan los cortes para visualizar
los segmentos.
Es as que los segmentos visualizables quedaran
de esta manera, teniendo en cuenta que pueden
identicarse siguiendo tanto las ramicaciones por-
tales como las suprahepticas:
Segmento I: corte transversal oblicuo, sub-
xifoideo, con inclinacin craneal angulado hacia
el hombro izquierdo, con ligero vaivn elevando
discretamente el transductor hacia la regin media
del hgado. Otro de los cortes empleados es el sa-
gital paramediano derecho en epigastrio. En el pri-
mer y segundo cortes, observaremos el segmento
1 caudal a segmentos izquierdos, debajo de la -
sura del ligamento venoso y medial a la vena cava
inferior. (Fig. 6).
Segmentos II, III, IV A y IVB (segmentos
laterales y mediales respectivamente del lbulo iz-
quierdo): corte transversal oblicuo con inclinacin
ceflica hacia la izquierda, a nivel del ngulo sub-
costal, visualizndose la bifurcacin de la rama iz-
quierda de la vena porta, en forma de bailarina,
de tal manera que los segmentos de los extremos
corresponden al segmento III (inferior lateral) y
segmento II (superior lateral). En tanto, el tronco
de la bailarina, permite visualizar los segmentos
mediales, superior e inferior, es decir el 4a y 4b
(Fig. 7). As tambin, buscando la H portal (hilio)
con un corte axial en epigastrio, se observarn los
segmentos izquierdos en su totalidad (Fig. 8).
Segmentos superiores (II, IVa, VII y VIII):
corte transverso oblicuo con inclinacin craneal an-
gulado hacia el hombro derecho, en la cual visua-
lizamos las venas suprahepticas (imagen en
garra). En funcin de la angulacin que se logra
se pueden ver, segmento 4a entre las venas hepti-
cas mediana e izquierday, en sentido lateral a la
misma, el segmento 8 hacia arriba y el 5 hacia
abajo. Por fuera de la vena heptica derecha,se ob-
servar el segmento 7.
Segmentos mediales e inferiores (IVb y V):
corte transversal oblicuo con direccin a hombro
derecho, aplicando movimiento en vaivn elevando
el transductor hacia la regin inferior del hgado,
visualizndose, por dentro de la vena heptica
media, al segmento 4 y por fuera de la misma al
segmento 5. (Fig. 9).
Segmentos derechos: para visualizar seg-
mentos derechos se combinan algunos de los cor-
tes axiales antes mencionados, sobre todo para ver
el segmento V, que es anterior e inferior, con cortes
longitudinales sobre la lnea axilar. Sobre los lti-
mos segmentos (VI, VII, VIII) se utilizan los cortes
sagitales entre la lnea medio axilar y la posterior,
en los ltimos espacios intercostales. Para el seg-
mento VI y VII hay que visualizar al rin derecho
y el fondo de saco de Morrison. El segmento inme-
diatamente suprayacente al tercio medio de corteza
renal es el Segmento VI (posteroinferior).
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Segmentacin Heptica.
Evaluacin Ecogrfica Castro, D.
El segmento en proximidad del polo superior del
rin es el VII (posterosuperior). Tambin se iden-
tica el segmento VIII a travs de un corte axial,
angulado en epigastrio hacia el hombro derecho,
visualizndose la rama derecha de la porta, en la
cual el segmento por debajo de la vena es el VII y
por encima de la vena es el VIII (Fig. 10) (1,6,8).
Es as que el conocimiento de la anatoma y la
correcta interpretacin aportan una serie de venta-
jas innegables para el cirujano. La reseccin seg-
mentaria del hgado, constituye el tratamiento de
eleccin actual de las diversas afecciones y proce-
sos tumorales, ya sean benignos o malignos, o le-
siones traumticas.
Con respecto a los mtodos de imgenes, se puede
concluir que la ecografa es un mtodo sensible
tanto para la evaluacin de su parnquima y de la
va biliar intra y extra heptica. Si bien presenta la
desventaja de ser operador dependiente, no deja
de ser un mtodo sencillo y fcil de utilizar, al
mismo tiempo que permite una correlacin notable
entre las imgenes y la anatoma heptica y biliar
verdaderas.
Es as que con el desarrollo de la ciruga heptica
y la alta frecuencia de las patologas biliares y la ul-
terior aparicin de los mtodos de diagnstico por
imgenes, se necesita de una localizacin precisa
de las lesiones y por ello es importante el conoci-
miento topogrco.
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Segmentacin Heptica.
Evaluacin Ecogrfica Castro, D.
fig. :
fsquema en eI que se observan Ias posiciones
ms frecuentes (sagitaIes, parasagitaIes y axiaIes
con anguIaciones en epigastrio) de Ios transduc-
tores para evaIuar Ios diferentes segmento hep-
ticos.
fig. 6: A izquierda: un corte axial en epigastrio, con ligera angulacin hacia hombro izquierdo, en el cual se identifican
el lbulo caudado, o segmento I. Ntense las relaciones con el ligamento venoso, las ramificaciones portales y
su ntimo contacto con la vena cava inferior. A derecha, un corte sagital paramediano tambin en epigastrio, en
el cual se identifica el segmento I caudal al lbulo izquierdo.
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Segmentacin Heptica.
Evaluacin Ecogrfica Castro, D.
fig. ): Visualizacin de segmentos izquierdos mediales (IVa y b) y laterales (II y III). Con un corte axial en epigastrio an-
gulado hacia la izquierda, se observa la cara inferior heptica, en la cual se debe buscar la imagen de la baila-
rina, en la cual el torso (sealado con lneas amarillas) corresponde a la ramificacin izquierda de la vena porta
y representa los segmentos IVb y IVa como en la figura; en tanto las piernas corresponden a las ramas seg-
mentarias para los segmentos II y III.
fig. 8: Corte axial en epigastrio, subxifoideo, sin angulaciones en el que se visualiza la H portal, correspondiente a las
ramificaciones segmentarias mediales y laterales, con las cuales podemos reconocer los segmentos izquierdos
en su totalidad.
fig. : A izquierda, corte axial en epigastrio, angulado hacia hombro derecho, en el que se observan los segmentos de-
rechos, anteriores como el V (inferior) y el VIII (superior) e izquierdos (II,III y IV). A derecha, corte axial angu-
lado hacia la derecha, con mxima angulacin, visualizando ramas segmentarias de la vena porta derecha, para
visualizar los segmentos V y VIII.
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62
Segmentacin Heptica.
Evaluacin Ecogrfica Castro, D.
Corte sagital en lnea axilar media derecha, en la que se vi-
sualiza el fondo de saco de Morrison, el parnquima hep-
tico y el rin derecho. El segmento ms posterior es el VII,
el medio es el VI y el anterior es el V.
fig. 10: