Ecografia de La Vesicula Biliar PDF

CUADERNOS DE
ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR

(COLECISTOSONOGRAFA)
EUGENIO CEREZO LPEZ
JAVIER AMORS OLIVEROS
ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR

(COLECISTOSONOGRAFA)
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadernos de Ecografa
Director:
Dr. E. Cerezo Lpez
Autores:
Dr. E. Cerezo Lpez
Dr. J. Amors Oliveros
Coordinador:
Cristbal Marn Rangel
Dr. E. Cerezo Lpez

Reservados todos los derechos
Edicin, Coordinacin Tcnica y Realizacin:
Encuentros Profesionales, S. L.
P de la Castellana, 268 - 4 C
28046 MADRID
ESPAA
ISBN: 84-922585-0-0
Depsito Legal: 15325-1997
Fotocomposicin: GRAFISMO AUTOEDICIN, C. B.
Impresin: C. G. A.
CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)
NDICE
1. Anatoma de la vescula y de la pared vesicular
2. Anatoma ecogrfica de la vescula. Morfologas
3. Plipos vesiculares
4. Adenomiomatosis vesicular
5. Paredes de la vescula engrosadas
6. Colelitiasis
7. Colecistitis
8. Barro biliar
9. Lquido perivesicular
10. Cncer de vescula
ANATOMA DE LA VESCULA
Y DE LA PARED VESICULAR
CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFA)
Anatoma vesicular
La vescula biliar* es un rgano de sacular con forma de pera cuya superficie superior est adherida al hgado. Mide aproximadamente 10 cm de longitud y 4 cm de dimetro. El grosor de
su paredes es de 1 2 mm. Estas medidas coinciden con las objetivadas ecogrficamente**.
* Scott, H. Saul: Gallgladder and Extrahepatic Biliary Tree. En Diagnostic Surgical Pathology. Captulo 38. Second Edition. Stephen S. Sterngerg.
Raven Press, Ltd., New York. 1994. Pginas 1.581-1.612.
** Wolson Ah: Ultrasound Measurements of the Gallbladder. En Atlas of Ultrasound Measurements. Barry B. Goldberg y Alfred B. Kurtz. Year
Book Medical Publishers, Inc. Chicago. 1990. Pginas 108-112.
ESTRUCTURA HISTOLGICA DE LA PARED VESICULAR

Luz biliar
e
M
L
1 o 2 cm
Ms
S
M: Mucosa
e: Epitelio
L: Lmina propia
Ms: Capa muscular
A: Capa subserosa
S: Capa serosa
ANATOMA DE LA PARED VESICULAR
* Scott, H. Saul: Gallbladder and Extrahepatic Biliary Tree. En Diagnostic Surgical Pathology. Second edition. Stephen S. Sternberg. Raven Press, Ltd., New
York. 1994. Pginas 1.581/1.612.
La pared de la vescula biliar tiene varias

capas*. La capa mucosa (M) presenta un
nmero variable de pliegues, dependiendo del
grado de distensin de la luz (luz biliar). El
epitelio que la recubre (e) est constituido por
clulas cilndricas altas (columnares) que
contienen un ncleo basal ovoide y un
citoplasma plido. La lmina propia (L) est
compuesta por un tejido conjuntivo laxo que
contiene vasos sanguneos, linfticos y algunos
linfocitos y clulas plasmticas en nmero
pequeo. La capa muscular (Ms) est
compuesta de fibras musculares lisas
dispuestas en haces circulares, longitudinales y
oblicuos, parece ms una muscularis mucosae
que una muscular externa. La aventicia o capa
conjuntiva perimuscular o subserosa (A) est
compuesta de cantidades variables de
colgeno, tejido elstico y grasa, y contiene
vasos sanguneos, linfticos, nervios y algunos
ganglios autonmicos. La capa serosa
(peritoneo) (S) recubre la parte de la vescula
no unida al hgado.
ANATOMA VESICULAR. PARED VESICULAR (1)
CORTE LONGITUDINAL DEL

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
En la imagen de la figura puede verse la
vescula biliar (V) cortada longitudinalmente.
Su superficie superior aparece adherida a la
cara inferior del hgado (H). En condiciones
normales, cuando se explora tras un ayuno de
ms de 9 horas, con sondas de 3,5 MHzs, su
pared se ve como una fina lnea ecognica de
menos de 3 mm de espesor (entre flechas)*
que rodea un contenido lquido anecoico. En
la misma imagen de la figura pueden verse
vasos portales (P) y la vena cava inferior (VCI).
H
V
VCI
H: Hgado
V: Vescula biliar
P: Vasos portales
VCI: Vena cava inferior
* Laing FC: The Gallbladder and Bile Ducts. En Diagnostic Ultrasound. Eds. Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson y J. William Charboneau. Volumen I, Captulo 6. Mosby Year Book, St. Louis, Missouri. 1991: 106-104.
ANATOMA VESICULAR. PARED VESICULAR (2)
Luz biliar
2 Capa
(Hiperecoica)
1 Capa (hipoecoica)
1 Capa = mucosa?
2 Capa = adventicia + serosa?
Capas ecognicas de la pared vesicular
Con sondas de resolucin media como las de

5 MHzs se pueden apreciar dos capas en la
pared vesicular. Una capa interna hipoecoica
y una capa externa hiperecoica. En cuanto a
qu corresponden esas capas creemos que la
capa hipoecoica corresponde a la mucosa y la
hiperecoica a la adventicia y serosa juntas.
Entre ambas capas estara la muscular.
Las pequeas variaciones de grosor que se
objetivan dependen de que se mida slo la
capa hiperecoica o la capa hipoecoica o las
dos. Despus de una comida grasa el grosor
no supera los 3 mm. No obstante, algunos
autores han llegado a medir, contabilizando
las dos capas, grosores normales de hasta
5 mm*.
* Sanders, RC: The Significance of Sonographic Gallbladder wall Thickening. J.

Clin Ultrasound. 1980. 8:143-146.
10
ANATOMA DE LA VESCULA. PARED VESICULAR (3)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO. SONDA DE
5 MHZS
vescula biliar (V) cortada longitudinalmente
debajo del hgado (H). En esa imagen,
realizada con una sonda de 5 MHzs, puede
apreciarse las dos capas de la pared vesicular,
una hipoecoica interior (C-1) y otra
hiperecoica exterior (C-2).
H
V
C-2
C-1
H: Hgado
V: Vescula biliar
C-1: Hipoecoica interior

C-2: Hipoecoica exterior
ANATOMA ECOGRFICA DE LA VESCULA.

MORFOLOGAS
12
ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: RELACIONES (8)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
Vescula Biliar (V) cortada longitudinalmente,
rellena de lquido bilir anecoico. Se aprecia
una fina Sombra Acstica artefactual (S)
producida al incidir el haz ultrasnico paralelo
a una parte de la pared anterior de la Vescula
Biliar (V). Este tipo de Sombras Acsticas no
deben de confundirse con las producidas por
los clculos. Debajo de la Vescula se ve el
Duodeno (D) con contenido lquido. Tambin
se ve la Vena Porta (P) y la Va Biliar Principal
(VB). En torno a la Vena Porta (P) se ve la
rama de la Arteria Hiptica (A).
VV
H
V
VB
H:
V:
D:
A:
VV:
Hgado
Vescula Biliar
Duodeno
Arteria Heptica
Vaso Venoso Heptico
VB: Va Biliar
C: Vena Cava Inferior
S: Sombra acstica
(artefacto de pared)
P: Vena Porta
13
ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: EL INFUNDIBULO (4)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
H
T
P
V
Ci
ARD
I
C
S
H:
V:
P:
Ci:
I:
Hgado
Vescula biliar
?
Conducto cstico
Infundibulo
ARD: Arteria renal derecha

C: Vena cava inferior
S: Sombra acstica
artefactual
T: Tabique

En ese corte se ven el Infundbulo (I) y parte
del Conducto Cstico (Ci) que nace del cuello
de la Vescula y la une a la Va Biliar Principal
o Conducto Hepatocoldoco. Un pequeo
tabique (T) separa el cuerpo de la vescula del
infundbulo (I). En el mismo corte pueden
verse la Vena Cava Inferior (C), cortada
longitudinalmente, la Arteria Renal Derecha
(ARD) cortada transversalmente y que discurre
detrs de la vena cava inferior a la que levanta
ligeramente. Una sombra acstica artefactual
(S) se proyecta desde la pared anterior de la
vescula, al incidir el haz ultrasnico paralelo a
dicha pared (Apndice de la Figura 4).
14
APNDICE DE LA FIGURA 4
Artefacto:
Sombra acstica
de pared
Sonda
Pared paralela
al haz ultrasnica
Haz
ultrasnico
Pared de la
vescula biliar
15
ANATOMA DE LA VESCULA. MORFOLOGA: CSTICO (5)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
AH
V
D
H
VB
P
Ci
H:
V:
P:
Ci:
Hgado
Vescula biliar
Vena porta
Conducto cstico
AH: Arteria heptica

VB: Va biliar
D: ?

Vescula Biliar (V) cortada longitudinalmente
debajo del Hgado (H). El corte ha logrado
incluir gran parte del Conducto Cstico (Ci),
tambin seccionado longitudinalmente. En la
imagen se ven tambin la Vena Porta (P), la
Arteria Heptica (AH) y la Va Biliar (VB).
16
ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: CSTICO (6)
CORTE LONGITUDINAL-OBLICUO DEL

HIPOCONDRIO DERECHO
En la imagen de la figura puede verse un corte
longitudinal de la Vescula Biliar (V) y del
Conducto Cstico (Ci), ambos de
caractersticas normales, tambin se ven la
Vena Porta (P), la Vena Cava Inferior (C) y
encima de sta, un corte longitudinal del
hgado (H).
V
H
C
H: Hgado
V: Vescula Biliar
P: Vena Porta
Ci
Ci: Conducto Cstico

AH: Arteria Heptica
17
ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: TAMAO DE LA VESCULA (7)
+
H
H: Hgado
V: Vescula biliar
+: Calibradores
* Wolson AH: Ultrasound Measurements of the Gallgladder. En Atlas of Ultrasound Measurements. Barry B. Goldberg y Alfred B. Kurtz. Year Book Medical
Publishers, Inc. Chicago. 1990. Pginas 108-112.

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
Puede apreciarse cmo los calibradores (+)
miden una longitud de 10 cm. El tamao del
eje mayor de la vescula es muy variable y no
se puede dar una medida precisa que limite la
normalidad de la anormalidad. No obstante,
tamaos mayores de 12 cm del eje mayor son
altamente sospechosos de anormales*.
18
ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: MORFOLOGAS FRECUENTES (9)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
Vescula Biliar (V) cortada longitudinalmente,
de contenido totalmente anecoico. Debajo de
su cara inferior se ve el gas gastrointestinal (G)
con su sombra acstica. Tambin puede verse
un corte longitudinal de la Vena Porta (P).
H
V
H: Hgado
V: Vescula Biliar
P: Vena Porta
G: Gas Gastrointestinal
19
ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: VA INTERCOSTAL (10)
S
H
V
Esquema del corte

P
H: Hgado
V: Vescula biliar
P: Vena Porta
S: Sombra acstica de las

costillas
CORTE INTERCOSTAL A NIVEL DE LA

BASE ANTERIOR DEL HEMITRAX
DERECHO
En ocasiones, el gas gastrointestinal rodea las
porciones anteroinferiores de la vescula y es
imposible lograr una imagen clara de esa
zona, cuando se explora colocando la sonda
por debajo del reborde costal (va subcostal).
En estos casos, colocando la sonda en un
espacio intercostal (va intercostal), se puede
ver la Vescula Biliar (V) a travs del
parenquima del Hgado (H).
20
ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: VESCULA EN GORRO FRIGIO (11)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
longitudinal de la Vescula Biliar (V) normal
con la forma peculiar de gorro frigio o gorra
catalana.
H: Hgado
V: Vescula biliar
21
ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: VESCULA TABICADA (12)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
H
T
V
VCI
H: Hgado
V: Vescula Biliar
P: Vena Porta
VCI: Vena Cava Inferior

T: Tabique

longitudinal de la vescula biliar (V). De su
pared inferior nace un gran tabique (T).
22
ANATOMA DE LA VESCULA. MORFOLOGA: CSTICO GRANDE (13)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
Pa
H

Vescula Biliar (V) cortada longitudinalmente.
Puede apreciarse la peculiar morfologa del
Conducto Cstico (C) que, antes de unirse a la
Va Biliar, aparece agrandado como una
variante morfolgica normal.
V
P
C
E
D
VCI
H:
V:
C:
VCI:
Hgado
Vescula Biliar
Conducto Cstico
Vena Cava Inferior
P:
Pa:
D:
E:
Vena Porta
Pncreas
Duodeno
Vena Esplnica
PLIPOS VESICULARES
23
Tipos anatomopatolgicos de plipos vesiculares

(Dr. Javier Larrauri. 1994)
Colesterolosis: forma polipoide
Proliferaciones Epiteliales benignas (Papilomas)
Carcinoma de Vescula
Proliferaciones Conjuntivas
Leiomioma-adenomioma
Adenomiomatosis
Colecistitis Colegranulomatosa
Plipos inflamatorios
25
PLIPOS VESICULARES (14)
CORTE TRANSVERSAL DEL ABDOMEN

A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO
VB
V
H
C
Po
Ao
VCI
H:
V:
P:
VCI:
VB:
Hgado
Vescula Biliar
Plipo
Vena Cava Inferior
Va Biliar
A:
Po:
Ao:
C:
Arteria heptica
Vena Porta
Arteria Aorta
Columna Vertebral

Vescula Biliar (v) cortada transversalmente y
pendiendo de su pared anterior un plipo (P)
intravesicular.
26
PLIPO VESICULAR (15)

ABDOMEN A NIVEL DE EPIGASTRIO
longitudinal de la Vescula Biliar (V). En su
interior y pendiendo de su pared inferior,
puede verse un eco, inmvil y sin sombra,
correspondiente a un Plipo Vesicular (P)
grande. Encima puede verse el hgado (H).
Los Plipos Vesiculares, vistos con sondas de
una buena resolucin, tiene una ecogenicidad
similar a la de la capa interna de la Vescula
Biliar y no alteran la capa externa, hiperecoica
de la pared.
H: Hgado
V: Vescula Biliar
P
+
P: Plipo Vesicular
27
C-2
H
V
C-1
H: Hgado
V: Vescula biliar
C-1: Capa interna de la
pared de la Vescula
C-2: Capa externa de la

pared de la Vescula
P: Plipos

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
Vescula Biliar (V) cortada longitudinalmente.
De sus paredes penden varios Plipos (P),
constituyendo una Poliposis Vesicular.
28
PLIPO VESICULAR (l7)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
Po
En la imagen de la figura puede verse una

seccin longitudinal de la Vescula Biliar (V),
en su interior se aprecia una excrecencia
arboriforme, unida a su pared inferior y
correspondiente a un Plipo (Po). En la misma
imagen puede verse el Hgado (H), la Vena
Porta (P), la Arteria Hheptica (A) y la Va
Biliar (VB). Tambin se ve un eco fuerte en
teja, a la derecha de la Vescula, con sombra
acstica, correspondiente al Gas
Gastrointestinal.
H
V
A
VB
H:
V:
Po:
VB:
Hgado
Vescula biliar
Plipo
Va biliar
P: Vena Porta
A: Arteria heptica
G: Gas Gastrointestinal
29
PLIPO VESICULAR (18)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
H
P
V
En la imagen de la figura se ve el mismo caso

de la figura 19, varios meses despus. Puede
verse que las caractersticas del Plipo
Vesicular (P) son similares a las de la
exploracin anterior.
Posteriormente, el enfermo fue intervenido
quirrquicamente, comprobndose que se
trataba de una colesterolosis. El aspecto
morfolgico del plipo no est relacionado
con su histopatologa.
H: Hgado
V: Vescula biliar
P: Plipo vesicular
30

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
H
longitudinal de la Vescula Biliar (V), debajo del
Hgado (H). Pegados a la capa hipoecoica
interna de la pared vesicular, se ven varias
formaciones ecognicas y de seccin circular
correspondientes a Plipos vesiculares (P).
Con sondas de buena resolucin, en este caso
5 MHzs, puede verse cmo la ecogenicidad de
la capa interna de la pared vesicular no est
alterada, signo de que cualquiera que sea la
naturaleza del plipo ste permanece
circunscrito a la mucosa.
P
P
H: Hgado
V: Vescula Biliar
P: Plipos vesiculares
ADENOMIOMATOSIS VESICULAR
31
32
(1)
ADENOMIOMATOSIS DE VESCULA (20)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
longitudinal de la Vescula Biliar, con su pared
ligeramente engrosada (V). En el seno de la
pared anterior se aprecia la existencia de un
eco fuerte (E) con mltiples ecos posteriores
de reverberacin o artefacto en V o en cola de
cometa (comet tail) (CC) (**) (***), tpico de los
senos de Rokitansky-Aschoff que contienen
pequeos clculos o simplemente cristales de
colesterol, en su interior. (Apndice de la
Figura 18.)
H
V
VB
CC
P
H: Hgado
V: Vescula biliar
E: Eco
P: Vena Porta
CC: Cola de cometa
VB: Va Biliar
(1) Adenomiomatosis* (Enfermedad Diverticular de la Vescula, Hiperplasia Adenomiomatosa) es un proceso adquirido de la Vescula caracterizado por la aparicin
de numerosas extensiones del epitelio superficial dentro e incluso fuera de la capa muscular engrosada (Senos de Rokintansky-Aschoff). (Apndice de la Figura 20.)
Aparece con frecuencia variable, entre > 1-33%, segn los criterios empleados para el diagnstico. La mayora de los casos son asintomticos. Ocasionalmente es
difcil de diferenciar de la Colecistitis Crnica, sin embargo el diagnstico de adenomiomatosis no se debe aplicar cuando slo se objetive algn Seno de Rokitansky-Aschoff de forma ocasional. La adenomiomatosis puede ser difusa (colecistitis proliferante glandular), segmentaria o localizada (adenomioma). En la forma
generalizada o difusa, la pared de la vescula puede tener un grosor hasta 5 veces el normal. En la forma localizada los ndulos tiene un dimetro variable, entre
0,5 y 2,5 cm, a menudo contienen mltiples quistes y, ocasionalmente, pueden ser subserosos.
* Scott, H. Saul: Gallbladder and Extrahepatic Biliary Tree. En Diagnostic Surgical Pathology. Second edition. Stephen S. Sternberg. Raven Press, Lt., New York.
1994. Pginas 1.581-1.612.
** Lafortune, M. Gariepy, G. Dumont, A et al: The V-shaped Artifact of the Gallbladder. AJR, 1986. 147:505-508.
*** Thickman, DI. Ziskin, MC. Goldenberg, NJ. Linder, BE: Clinical Manifestations of the Comet Tail Arfifact. J. Ultrasound Med, 1983. 2:225-230.
33
APNDICE DE LA FIGURA 20
Se
Pantalla monitor
Ec
C
E
A
M
R
S
P
Se: Seno de Rokintansky-Aschoff

C: Pequeo clculo dentro del Seno de
Rokintansky-Aschoff
P: Pared vesicular engrosada
E: Epitelio
m: Mucosa
M: Muscular
A: Adventicia
S: Serosa
H: Haz ultrasnico incidente en la pared
vesicular
Ec: Eco fuerte correspondiente al Seno de
Rokintansky-Aschoff
R: Reverberaciones del fuerte eco
producido por el Seno de RokintanskyAschoff (artefacto en cola de cometa)
34
ADENOMIOMATOSIS DE VESCULA (21)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
longitudinal de la vescula biliar (V), debajo del
hgado, en su pared anterior, se ven varios
ecos fuertes (A) con el artefacto en cola de
cometa (CC), tpicos de Adenomiomatosis
vesicular. Tambin se ve la vena porta (P).
El artefacto en cola de cometa se produce por
la incidencia del haz ultrasnico en un rea
fuertemente ecognica como son los senos de
Rokitansky-Aschoff, con mltiples repliegues
mucosos dentro de la pared vesicular, a veces
con pequeos clculos en su interior.
Apndice de la Figura 20.
A
V
CC
H: Hgado
V: Vescula biliar
P: Vena porta
CC: Cola de cometa

A: Ecos fuertes
PAREDES DE LA VESCULA ENGROSADAS
35
36
EDEMA DE PARED VESICULAR (21)

transversal de la vescula biliar en las que sus
capas externas (C-2) e interna (C-1) aparecen
engrosadas por importante edema de las
mismas. Comprese la pequea luz de la
vescula (L), ocupada por bilis, con el grosor
de sus paredes. En la misma imagen puede
verse que el hgado (H) est baado por ascitis
(A).
C-2
C-1
A
L
H: Hgado
A: Ascitis
L: Vescula
C-1: Capa Interna

C-2: Capa Externa
COLELITIASIS, BARRO BILIAR

Y COLECISTITIS
37
38
COLELITIASIS TPICA: SIGNOS ECOGRFICOS (22)

transversal de la Vescula Biliar (V), en cuyo
interior se ven ecos de material slido (C) que
proyectan una sombra acstica (S), aspectos
tpicos de los clculos biliares. H: Hgado. S1:
Sombra acstica de la pared. No se debe
confundir la sombra acstica producida por los
clculos con la sombra acstica de pared,
cuando se encuentran cerca del infundbulo de
la vescula.
C
V
H
S1
H: Hgado
V: Vescula Biliar
C: Ecos de material slido,
clculos biliares
S: Sombra acstica
S1: Sombra acstica de la
pared (Artefacto de
pared)
39
COLELITIASIS TPICA: TAMAOS (23)
CORTE LONGITUDINAL OBLICUO DEL

HIPOCONDRIO DERECHO
C
H
V
++
H: Hgado
V: Vescula biliar
P: Vena Porta
S: Sombra acstica
C: Clculos biliares

transversal de la Vescula Biliar (V), en su
interior se aprecia la existencia de varios ecos
fuertes de material slido (C) y diferentes
tamaos, con sombra acstica (S) producidos
por varios clculos. Un enfermo con
colelitiasis puede tener clculos de diferente
tamao, como se pone de manifiesto en el
caso de la figura.
40
COLELITIASIS TPICA: CLCULOS EN EL INFUNDIBULO (24-A)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
Vescula Biliar (V) cortada longitudinalmente y
en su interior, en el Infundbulo (I), se ve un
gran eco fuerte de 17 mm (C), con sombra
acstica (S), correspondiente a un clculo. Su
situacin en el Infundbulo obliga, si es
posible, a explorar al enfermo de pie, para
comprobar su movilidad y descartar que est
clavado (24-B).
C: Clculo desplazado al fondo vesicular. V:
Vescula biliar. S: Sombra acstica del clculo.
Esa maniobra permite tambin comprobar
adems que no es un artefacto por gas
duodenal.
VB
V
H
I
P
VCI
H:
V:
I:
VCI:
Hgado
Vescula biliar
Infundbulo
Vena Cava Inferior
S:
C:
VB:
P:
Sombra acstica
Clculo Biliar
Va Biliar
Vena Porta
COLELITIASIS TPICA: CLCULOS. MOVILIDAD (24-B)
H
V
C
H: Hgado
V: Vescula biliar
C: Clculo Biliar desplazado

S: Sombra acstica
41
42
COLELITIASIS ATPICA: COLELITIASIS DE PEQUEO TAMAO. COLELITIASIS EN LECHADA (25)

P

transversal de la Vescula Biliar (V). En su
fondo se ven mltiples ecos fuertes,
difcilmente individualizables, alguno de los
cuales mide 3,4 mm. El conjunto de los ecos
da una sombra acstica comn (S). Ese es el
aspecto tpico de los clculos de la colelitiasis
de pequeo tamao difcilmente
individualizable o en lechada.
V
++
VB
A
C
S
H:
V:
S:
P:
Hgado
Vescula biliar
Sombra acstica
Vena Porta
A: Arteria Aorta
VB: Va Biliar
43
BARRO BILIAR VESICULAR (26)

V
B
VCI
H: Hgado
R: Refuerzo Posterior de la
Vescula de contenido
lquido
A:
VCI:
V:
B:
Arteria
Vena Cava Inferior
Vescula biliar
Material ecognico

transversal de la Vescula Biliar (V). En su
interior existe material ecognico homogneo
(B) que corresponde a Barro Biliar, material
biliar ms denso de lo habitual, depositado en
las partes en declive y diferenciado de la bilis
normal totalmente anecoica (V). La existencia
de este material puede no significar ninguna
patologa, es frecuente verlo en enfermos
sometidos a ayuno prolongado y fluidoterapia
iv. Tambin puede asociarse a cuadros de
dolor hipocondrio derecho y fiebre, en el seno
de infecciones sistmicas y, sobre todo, en
enfermos HIV positivos, se puede hablar en
esos casos de colecistitis aliatisica. Pocos
casos de esos han sido comprobados
anatomopatolgicamente, al resolverse
habitualmente la infeccin con tratamiento
mdico.
44
COLECISTITIS LITISICA (27)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
longitudinal de la vescula biliar (V), a la
derecha del Hgado (H). La Vescula aparece
totalmente repleta de material ecognico (M),
en el seno del cual puede verse un eco fuerte
(C), con sombra acstica (S), correspondiente
a un Clculo Biliar. Tambin puede apreciarse
que alrededor del fondo existe una pequea
cantidad de lquido anormal (L), debido a la
existencia de Pericolecistitis en el seno de una
Colecistitis Aguda Litisica. En este caso el
material ecognico (M) que llena la Vescula
Biliar (V) corresponde a detrirus inflamatorios
dentro de la Vescula por la inflamacin. Se
constataba, adems, importante dolor a la
palpacin selectiva con la sonda exploradora:
Signo de Murphy ecogrfico, quiz el signo
ms importante y especfico para el
diagnstico de Colecistitis por ecografa.
M
V
H:
V:
M:
C:
Hgado
Vescula biliar
Material ecognico biliar
Clculo Biliar
S: Sombra acstica
L: Lquido anormal de
Pericolecistitis
45
COLELITIASIS Y BARRO BILIAR. VESCULA HEPATIZADA (28)
Hgado
V
B
H: Hgado
V: Vescula biliar
B: Barro Biliar
C: Clculo Biliar
S: Sombra acstica del
Clculo Biliar
CORTE OBLICUO DEL ABDOMEN A

NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO
longitudinal de la Vescula Biliar (V) repleta de
material ecognico, Barro Biliar (B), en su
seno y flotando en dicho barro se ve un eco
fuerte (C) con clara sombra acsticas (S) y que
corresponde a un clculo. La vescula biliar
repleta de barro aparece con una
ecogenicidad parecida a la del hgado, por ello
se la denomina Hepatizada. En este caso no
se constataban otros signos de colecistitis
(Murphy ecogrfico y Pericolecistitis) como en
el caso de la Figura 27 y el Barro Biliar tan
slo corresponda a bilis ms densa de lo
normal.
46
COLECISTITIS Y PERICOLECISTITIS (29)

transversal de la Vescula Biliar (V), ocupada
por material ecognico denso
correspondiendo a barro y detritus
inflamatorios intravesiculares. Se aprecia que
existe lquido perivesicular (L) por
Pericolecistitis y engrosamiento de la pared
vesicular (P), otro signo de posible colecistitis.
La conjuncin de ambos signos, junto con la
positividad del Signo de Murphy ecogrfico
son de gran especificidad en el diagnstico de
la colecistitis aguda, no ocurre as si aparece
slo engrosamiento vesicular sin los otros
hallazgos, pues el aumento o grosor de la
pared vesicular puede obedecer a otras
causas.
H
L
H: Hgado
V: Vescula Biliar
P: Pared Vesicular
L: Lquido perivesicular
47
COLECISTITIS LITISICA. EDEMA PERIHEPTICO (30)
C
L
+
+
H: Hgado
V: Vescula biliar
L: Edema periheptico
S: Sombra acstica
C: Clculo Biliar

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
longitudinal de la Vescula Biliar. La Vescula
aparece totalmente ocupada por material
ecognico, correspondiente a barro biliar y/o
detritus inflamatorios. Existe adems un gran
eco fuerte, en teja (C), de 43 mm, con sombra
acstica (S) correspondiente a un gran clculo
Biliar. En el mismo corte puede verse una
seccin del borde inferior del hgado (H),
correspondiente con la pared anterior
vesicular. Entre el Hgado y la Vescula se
observa una banda hipoecoida (L), anormal,
corespondiente a edema e inflamacin de la
pared superior de la vescula y del tejido
heptico adyacente, pericolecistitis. La
Vescula era intensamente dolorosa a la
palpacin selectiva con la sonda exploradora,
todo ello expresin de una colecistitis litisica.
48
COLELITIASIS, EDEMA DE PARED VESICULAR, ASCITIS SIN COLECISTITIS (31)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
de la Vescula Biliar (V), cuyas paredes (P)
aparecen engrosadas por edema. Adems, en
su interior se ven varios ecos fuertes (C) con
sombra acstica (S-2) correspondientes a
clculos (colelitiasis). Encima de la Vescula
aparece el Hgado (H), cortado
longitudinalmente y baado por Ascitis (A),
debajo, el Duodeno (D) con contenido lquido.
Tambin puede verse un corte longitudinal de
la Vena Cava Inferior (Ci). A la derecha de la
imagen se ven ecos fuertes e irregulares (G)
con sombra acstica correspondientes a gas
(G) del Tubo Digestivo. En este caso, no
exista dolor espontneo ni a la palpacin
selectiva de la Vescula. A pesar de todos esos
signos, no exista colecistitis aguda. La clnica
y la positividad del Signo de Murphy
ecogrfico, son fundamentales a la hora de
diagnosticar una colecistitis aguda litisica.
A
P
G
C
V
S-1
D
Ci
H:
V:
P:
C:
D:
G:
Hgado
Vescula biliar
Paredes
Clculos Biliares
Duodeno
Gas del Tubo Digestivo
S-2
Ci: Vena Cava Inferior

A: Acitis
S-2: Sombra acstica de
clculos
S-1: Sombra acstica del
Gas del Tubo Digestivo
49
COLELITIASIS DE PEQUEO TAMAO SIN SOMBRA ACSTICA (32-A Y B)
CORTE LONGITUDINAL-OBLICUO DEL

ABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIO
DERECHO
Decbito
H
V
+
+
Ci
H: Hgado
V: Vescula Biliar
P: Vena Porta
Ci: Vena Cava Inferior

C: Clculo

oblicuo de la vescula biliar (V). En su interior
se aprecia la existencia de un eco fuerte de
pequeo tamao (C), 5,7 mm, sin sombra
acstica posterior, pero sospechoso de ser un
clculo, aunque tambin podra corresponder a
un pequeo plipo. Para demostrar que se
trata de un clculo se explora al enfermo de
pie (32B). En la figura 32-B puede verse cmo
el eco fuerte (C), sospechoso de corresponder
a una litiasis, se ha desplazado al fondo de la
vescula por la accin de la gravedad, al poner
al enfermo de pie. Eso demuestra que se
trataba de un clculo, aunque sin sombra
acstica tpica. Cuando los clculos son
pequeos, habitualmente de un dimetro
mucho ms pequeo que el correspondiente l
ancho del frente de onda del haz ultrasnico,
pueden no dar sombra acstica, debido a la
difraccin el haz ultrasnico alrededor del
clculo. Apndice de la Figura 32-A y B.
Hiptesis propia.
50
De pie
V
VCI
H: Hgado
V: Vescula biliar
C: Clculo Biliar
VCI: Vena Cava Inferior
51
APNDICE DE LA FIGURA 32-A Y B
Sonda
Haz ultrasnico
EF-1
D: Haz ultrasnico difractndose

alrededor del clculo
EF-1: Eco fuerte de un clculo grande con
sombra acstica
EF-2
EF-2: Eco fuerte de un clculo pequeo sin

sombra acstica
S: Sombra acstica
Cuando el tamao del clculo, expresado

como eco fuerte (EF-1) es superior al dimetro
del haz ultrasnico (haz ultrasnico), todos los
ecos se reflejan, no pasan ms lejos del
clculo y, por lo tanto, no generan imagen
detrs del clculo, es la denominada sombra
acstica, tpica de las imgenes de las litiasis.
Pero si el tamao del clculo (EF-2) es menor
que el dimetro del haz ultrasnico, los bordes
laterales del haz ultrasnico difractan,
rodean, al clculo y son capaces de generar
imgenes detrs del clculo, con lo que no se
produce la sombra acstica.
52
COLELITIASIS: MICROCOLELITIASIS (33)
CORTE OBLICUO DEL ABDOMEN A

oblicuo de la Vescula Biliar (V), en cuyo fondo
se aprecian mltiples ecos fuertes, de menos
de 3 mm de dimetro, que no dejan sombra
acstica, pero correspondientes a pequeos
clculos, microcolelitiasis (menores de 5 mm),
como se comprob al poner de manifiesto su
movilidad con el ortostatismo. Llamamos
microcolelitiasis a los clculos de menos de
5 mm, porque por su tamao seran
susceptibles de ser evacuados
espontneamente a travs de la Va Biliar y,
probablemente, lo son. stos seran los
clculos que pueden ser detectados en un
estudio detallado de las heces tras algunos
episodios de clico biliar e, incluso,
pancreatitis biliar.
V
++
MC
H: Hgado
V: Vescula Biliar
MC: Microcolelitiasis
53
COLELITIASIS DUDOSA: ECOS FUERTES EN BARRO BILIAR (34)

V
B
B: Barro biliar
V: Vescula biliar
E: Ecos fuertes

Vescula Biliar (V) cortada transversalmente.
En su interior se ven ecos de material no
organizado, amorfo, correspondiente a Barro
Biliar (B). En el seno de ese Barro Biliar se
ven ecos fuertes (E), sin sombra, que podran
corresponder a clculos o simplemente a
concreciones ms densas de material biliar no
claramente litisico. En estos casos, sucesivas
exploraciones pueden mostrar la desaparicin
de todos los hallazgos o la aparicin de ecos
fuertes con sombra por clculos.
54
COLELITIASIS ATPICA: PROBABLE COLELITIASIS EN VESCULA ESCLEROATRFICA (35)

transversal de la Vescula Biliar (V). La
Vescula apenas contiene bilis. En su interior
se ve un eco fuerte que ocupa casi todo el
volumen vesicular con sombra acstica que
corresponda a un clculo. Esa imagen atpica,
denominada de doble contorno, el de la pared
vesicular anterior y el del clculo, es sugestiva
de litiasis, pero su especificidad es mucho ms
baja que la de los signos tpicos, eco fuerte
con sombra acstica en una vescula rellena
con bilis. Como diagnstico suele indicarse
probable colelitiasis, frecuentemente
corresponden a vesculas escleroatrficas por
colecistitis crnica.
C
H
H: Hgado
V: Vescula Biliar
C: Clculo Biliar
S: Sombra acstica
55
COLELITIASIS ATPICA. PROBABLE COLELITIASIS EN VESCULA ESCLEROATRFICA (36)

ABDOMEN A NIVEL DE
HIPOCONDRIO DERECHO
C
H
VB
H: Hgado
VB: Vescula biliar
P: Vena Porta
S
E: Ecos fuertes
S: Sombra acstica

longitudinal que implica la zona de localizacin
terica de la Vescula Biliar. No se ve la
Vescula Biliar normal, ocupada por bilis
anecoica; en su lugar se ven mltiples ecos
fuertes (E), con sombra acstica (S),
compatibles con clculos en el seno de una
vescula disminuida de tamao y sin casi bilis,
probablemente escleroatrfica por una
colecistitis crnica litisica.
56
COLELITIASIS. VA INTERCOSTAL (37)
CORTE LONGITUDINAL INTERCOSTAL

A NIVEL DE LA BASE ANTEROLATERAL
DE HEMITRAX DERECHO
En la imagen de la figura, correspondiente a
un corte efectduado por va intercostal,
colocando la sonda exploradora en un espacio
intercostal, puede verse el Hgado (H) y debajo
la vescula biliar (V), cortada
longitudinalmente. En el interior de esa
Vescula (V) se ve un eco fuerte (C) con
sombra acstica (S), tpico de colelitiasis.
Ntese cmo la pared inferior de la vescula
est arropada por gas intestinal, lo que impide
su visin cuando se explora por va subcostal,
al interponerse dicho gas entre la sonda y la
Vescula Biliar. La va intercostal es una va
muy til en la exploracin de enfermos con
cuadros de dolor en hipocondrio derecho,
sospechosos de ser secundarios a colelitiasis,
en los que existe un cierto Ileo paraltico con
importante dilatacin de asas intestinales y
Colon en hipondrio derecho, como en el caso
de la figura.
V
H
H: Hgado
V: Vescula biliar
C: Clculo Biliar
S: Sombra acstica
LQUIDO PERIVESICULAR
57
58
LQUIDO PERIVESICULAR PANCREATITIS (38)
CORTE LONGITUDINAL-OBLICUO A
longitudinal de la Vescula Biliar (V). Junto a
su pared inferior, puede apreciarse la
existencia de una lmina aneoica (L) de lquido
perivesicular. Corresponda exudado
perivesicular en un caso de Pancreatitis Aguda
edematosa. La ausencia de alteraciones
parietales y la presencia de bilis anecoica, sin
ecos anormales en su seno, descartan que una
patologa vesicular sea la responsable de la
existencia localizada de lquido perivesicular.
V
L
H: Hgado
V: Vescula Biliar
R: Rin derecho
L: Lmina aneoica de
lquido
P: Vena Porta
CNCER DE VESCULA
59
60
CNCER DE VESCULA (39-A Y B)
CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN

EN HIPOCONDRIO DERECHO
En la imagen de la figura puede verse que el rea
terica de localizacin de la vescula aparece
ocupada por una gran masa (M) en el seno de la
cual existe un gran eco fuerte (C) con sombra
acstica (S) correspondiente a un gran clculo.
Ambos signos, masa y clculo, son tpicos de la
existencia de un cncer de vescula. En la imagen
puede verse tambin una zona econegativa en el
interior de la masa (L), correspondiente,
probablemente, a una zona necrosada, aunque
tambin podra ser una coleccin biliar. La Figura
39-B, muestra el mismo caso en un corte
transversal del hipocondrio derecho. Se puede
ver la gran masa de 11 cm con los ecos de
material litisico (C) que dejan sombra acstica (S)
y la zona anecoica de bordes irregulares en su
interior (L), probablemente por necrosis central
del tumor o bilis. En este corte puede apreciarse
la mala delimitacin de la masa respecto del
Hgado (H) que la circunda y que suele ser debido
a la frecuente invasin del hgado adyacente por
el cncer de vescula.
L
M
H
C
H:
R:
M:
S:
Hgado
Rin derecho
Masa carcinomatosa
Sombra acstica
C: Clculo
L: Zona necrosada lquida
y/o bilis
M
L
C
H
S
H: Hgado
C: Clculo
S: Sombra acstica
L: Zona necrosada lquida

y/o bilis
M: Masa carcinomatosa
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
61

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CUADERNOS DE

ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR

ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR

Dr. E. Cerezo Lpez

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFA)

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)

ESTRUCTURA HISTOLGICA DE LA PARED VESICULAR

ANATOMA DE LA PARED VESICULAR

La pared de la vescula biliar tiene varias

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. PARED VESICULAR (1)

CORTE LONGITUDINAL DEL

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. PARED VESICULAR (2)

Con sondas de resolucin media como las de

* Sanders, RC: The Significance of Sonographic Gallbladder wall Thickening. J.

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA DE LA VESCULA. PARED VESICULAR (3)

CORTE LONGITUDINAL DEL

C-1: Hipoecoica interior

ANATOMA ECOGRFICA DE LA VESCULA.

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: RELACIONES (8)

CORTE LONGITUDINAL DEL

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: EL INFUNDIBULO (4)

CORTE LONGITUDINAL DEL

ARD: Arteria renal derecha

En la imagen de la figura puede verse la

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFA)

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA DE LA VESCULA. MORFOLOGA: CSTICO (5)

CORTE LONGITUDINAL DEL

AH: Arteria heptica

En la imagen de la figura puede verse la

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: CSTICO (6)

CORTE LONGITUDINAL-OBLICUO DEL

Ci: Conducto Cstico

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: TAMAO DE LA VESCULA (7)

CORTE LONGITUDINAL DEL

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: MORFOLOGAS FRECUENTES (9)

CORTE LONGITUDINAL DEL

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: VA INTERCOSTAL (10)

Esquema del corte

S: Sombra acstica de las

CORTE INTERCOSTAL A NIVEL DE LA

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: VESCULA EN GORRO FRIGIO (11)

CORTE LONGITUDINAL DEL

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ECOGRAFA DE LA VESCULA BILIAR. (COLECISTOSONOGRAFA)

ANATOMA VESICULAR. MORFOLOGA: VESCULA TABICADA (12)

CORTE LONGITUDINAL DEL

VCI: Vena Cava Inferior