Evento Centinela
Evento Centinela
Evento Centinela
DOCENTE: ACOSTA BERRELLEZA NORMA HAYDE. MATERIA : GESTIN DEL CUIDADO. ALUMNA: CONTRERAS DIAZ MARIA DE JESUS.
En marzo de 2002, la Organizacin Mundial de la Salud en su 55 Asamblea Mundial, inform tasas altas de eventos adversos un gran problema existente en el mbito mundial.
Social inici el "Programa de Mejora de la Calidad de la Atencin en Enfermera", con el "Fortalecimiento de Seguridad", del que se deriv el "Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos" (VENCER), este sistema tiene un enfoque proactivo y preventivo, su propsito es sistematizar el manejo de los eventos centinela.
EVENTOS ADVERSOS
Concepto
Complicacin no intencional consecuencia del cuidado mdico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente.
EVENTO CENTINELA
Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas. Se incluye especficamente entre las Injurias Serias la prdida de una parte o funcin del cuerpo.
Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de un recin nacido a trmino Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias
Reaccin hemoltica post-transfusional Olvido de material tras una intervencin Estudio radiolgico a una paciente
embarazada
Infecciones nosocomiales
Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa profunda postoperatoria Sepsis postoperatoria Dificultades tcnicas en el curso de la operacin
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. OECD health technical papers NO. 18. Pars 2004
Incidentes centinela
Error de grupo sanguneo Error de punto de operacin Olvido de cuerpo extrao en interv. Quir. Efectos adversos relacionados con el instrumental mdico Errores de medicacin
Traumatismo neonatal Traumatismo obsttrico en parto vaginal
Obstetricia
MILLAR J, MATTKE S ET AL. SELECTING INDICATORS FOR PATIENT SAFETY AT THE HEALTH SYSTEMS LEVEL IN OECD CO OECD HEALTH TECHNICAL PAPERS NO. 18. PARS 2004
CUASI-FALLAS
Son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir pero
que no se consuman, y por lo tanto no hay lesiones que reportar. Acontecimiento o situacin que podra haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo, por casualidad o por intervencin oportuna.
EN LAVADO
LOS DE
OMISIN DE LA IDENTIFICACIN CORRECTA DEL PACIENTE. INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD. INTEGRACIN DEFICIENTE EXPEDIENTE CLNICO. INFORMACIN INSUFICIENTE PACIENTES Y FAMILIARES. DESCONOCIMIENTO TRATANTE. DEL LOS DEL A
MDICO
DEL
REGLAMENTO
FALTA DE INFORMACIN SOBRE EVENTOS ADVERSOS PREVIOS. ATENCIN DEFICIENTE A PROBLEMAS Y QUEJAS DE PACIENTES.
DE
ASPECTO
NOMBRE
PARECIDOS. IDENTIFICACIN INCORRECTA DE PACIENTES. COMUNICACIN DURANTE LA ENTREGA DE PACIENTES. REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EN PACIENTE Y LUGAR CORRECTOS. CONTROL DE SOLUCIONES ELECTROLTICAS CONCENTRADAS. ASEGURAR EL CONTROL DE LA PRESCRIPCIN EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES. EVITAR ERRORES DE CONECCIN EN CATETERES Y TUBOS. EVITAR REUTILIZAR MATERIAL DESECHABLE.
SISTEMA DE REPORTE
Es la base fundamental para el mejoramiento de los procesos y prevencin de los errores clnicos.
REPORTE INMEDIATO.
El reporte estar a cargo del Comit de Calidad de
la Unidad. La Coordinacin de Atencin Mdica de la Delegacin verificar los casos que juzgue convenientes en la Unidad Mdica. Durante la supervisin a la Delegacin se solicitar el reporte y anlisis de los casos investigados.
REPORTE ANALTICO.
Envo del FORMATO PARA EL ANLISIS
CAUSA RAZ DE LOS EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS con la finalidad de comunicar las causas del evento y las acciones que se implementaron a partir del anlisis.
procesos clnicos
contribuyentes
Factores ambientales.
CONTAR LA HISTORIA.
REPORTE
COMPARTIR LA LECCIN.
El presente formato tiene como finalidad servir de gua al personal responsable de recolectar la informacin contenida en los expedientes clnicos de los casos reportados como eventos centinela.
estados unidos mexicanos, articulo 4,. De la ley general de salud, reglamento de la ley general de salud en materia de prestacin de servicios de atencin medica,. articulo 9, se registran los eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas con el propsito de mejorar la calidad y seguridad del paciente. la informacin obtenida ser confidencial
Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad del paciente, es el establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo ms completo posible de los eventos adversos que permita el anlisis y la toma de decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos. Como se mencion previamente, se estima que aproximadamente 95 % de todos los eventos adversos no se documentan.
GRACIAS