Ciruga de pterigin: membrana amnitica o injerto de conjuntiva?

Dr. Federico Cremona* Dr. Gustavo J. Galpern*

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Mdico Oftalmlogo | agosto 2011

El pterigium oculi es una proliferacin fibrovascular del tejido conjuntival que crece desde la conjuntiva bulbar hacia la crnea. Recibe su nombre por su aspecto de pequea ala (del griego pterigin que significa aleta), es normalmente de forma triangular, orientado horizontalmente, con una base perifrica y vrtice central sobre la cornea, que avanza hacia el rea pupilar afectando la transparencia del estroma corneal. Normalmente se halla a nivel de la fisura interpalpebral, entre las 3 y 9 hs, y avanza progresivamente hacia la invasin corneal. (Fig.1) El pterigin puede ser unipolar (solo afecta una parte) o bipolar, cuando afecta tanto la parte temporal como la nasal, aunque normalmente es nasal. Tambin puede ser unilateral o bilateral; es a menudo asintomtico y permanece estable. En otras ocasiones, es causa de irritacin continua por la alteracin de la superficie ocular e incluso puede producir alteraciones visuales debido a la dispersin de luz, el astigmatismo inducido, la invasin del eje ptico por el tejido proliferante o la limitacin de los movimientos oculares. En casos extremos, el pterigin puede crecer completamente a travs del ojo y resultar en la prdida de visin (1-9). (Fig.2) El principal problema de esta entidad es que an no se sabe el mecanismo de la patologa y a pesar de que a lo largo de la historia se han empleado diferentes tcnicas para su tratamiento la tasa de recurrencias todava sigue siendo elevada. (Fig.3)

tRAtAMiEntO QuiRRgiCO
El tratamiento del pterigin es eminentemente quirrgico; todava en la actualidad constituye un reto para los oftalmlogos. Han surgido innumerables tcnicas y procedimientos para disminuir o erradicar las recidivas que constituye la complicacin ms frecuente y temida.

El pterigin es una lesin conjuntival crnica degenerativa y fibrovascular de alta prevalencia en la poblacin. Suele comprometer el rea interpalpebral, ocupando ms a menudo la zona nasal que temporal. Su incidencia est relacionada en mayor medida con factores ambientales y genticos. Existe una estrecha asociacin entre el pterigin y alta exposicin a radiacin ultravioleta (UV). Su incidencia vara segn el rea geogrfica del sujeto que lo padece y su edad. A mayor exposicin a UV y menor edad, la incidencia suele ser mayor. Esto es muy evidente en pases del rea ecuatorial con alta exposicin solar. Slo requiere tratamiento quirrgico cuando provoca sntomas persistentes o por motivos estticos. El objetivo de la ciruga es la reseccin completa del pterigin y evitar las recidivas. La indicacin quirrgica en casos primarios o recurrencias se basa en los siguientes criterios: inflamacin conjuntival recurrente, induccin de alto astigmatismo o irregular, invasin del eje visual, restriccin oculomotora o duda diagnstica en cuanto a lesin neoplsica conjuntival. Por esta ltima razn no debemos olvidar enviar a examen anatomopatolgico todo material de reseccin quirrgica. La agresividad histolgica de las recurrencias hace que desde hace muchos aos la principal controversia sea el abordaje quirrgico ptimo para reducir la tasa de recidiva. Las recurrencias luego del abordaje quirrgico suelen producirse durante el primer ao posoperatorio. Dichas recurrencias suelen ser de crecimiento ms agresivo que la lesin primaria. Desde el punto de vista estadstico, los factores que se han asociado a mayor tasa de recurrencia sin tener en cuenta la tcnica quirrgica, son la juventud y la continuada exposicin a radiacin UV.

Controversias

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Fig. 1

Pterigin

Fig. 2

La ciruga moderna del pterigin puede ser dividida en cuatro grupos principales, segn su complejidad: Escisin simple (esclera desnuda). Escisin con cierre/transposicin conjuntival. Escisin con terapias medicas adyuvantes. Tcnicas de trasplantes de superficie ocular.

CiRugA dE ptERigin COn tRAsplAntE dE MEMBRAnA AMnitiCA

El principal efecto clnico que posee es que favorece la epitelizacin de los tejidos, ya que posee gran cantidad de factores que estimulan el crecimiento, la adhesin y la diferenciacin de las clulas epiteliales, adems de prevenir su apoptosis. Al implantar un fragmento de membrana amnitica en una zona con un defecto tisular, esta acta como una membrana basal y como un excelente sustrato para la epitelizacin sobre ella. Tambin promueve el paso de citoquinas entre las clulas epiteliales y estromales, que podran ser responsables de inhibir la formacin de tejido fibrtico(9).

Como vemos en todas la publicaciones, no existe una tcnica quirrgica que asegure la ausencia de recurrencias posquirrgicas. Algunas tienen mejores resultados que otras, pero al da de la fecha no existe tcnica ideal. Entre las opciones de abordaje quirrgico publicadas, las ms difundidas son las siguientes: reseccin simple con esclera libre, reseccin y cierre conjuntival simple, colgajos conjuntivales, rotacin del pterigin, reseccin e injerto de conjuntiva autloga, reseccin e implante de membrana amnitica y queratoplastia lamelar. Tambin se han publicado artculos sobre medidas coadyuvantes como: terapia radiante (betaterapia), mitomicina C, 5 fluorouracilo, thiotepa, antiangiognicos, etc. De todas las opciones mencionadas la que al da de la fecha presenta menor tasa de recurrencias es la reseccin del pterigin y la reparacin con injerto autlogo de conjuntiva (tasa de recurrecia alrededor del 3-5%). En el otro extremo de posibilidades la tcnica de reseccin con esclera desnuda presenta una inaceptable tasa de recurrencia del 40 a 70%, razn por la cual ha cado en desuso. Respecto a la tcnica de injerto libre de conjuntiva, sta cuenta con algunas ventajas adems de la baja tasa de recurrencia como la preservacin de las stem cells limbares del rea de origen del injerto. Algunos puntos importantes por considerar en cuanto a los pasos quirrgicos para optimizar el resultado de la reseccin e injerto de conjuntiva autloga son: Debe confeccionarse un detallado consentimiento informado acerca del procedimiento y posibles complicaciones incluyendo la posibilidad de recidiva, como en todo procedimiento quirrgico. Anestesia tpica o parabulbar dependiendo del grado de dificultad del caso (la ciruga de las recurrencias suele ser ms prolongada y de mayor complejidad). Utilizacin intraoperatoria de vasoconstrictores (adrenalina diluida) para disminuir la tasa de sangrado.

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Fig. 3

Posoperatorio temprano de injerto autlogo de conjuntiva.

Otro efecto clnico importante es la reduccin de la inflamacin, puesto que el amino posee gran cantidad de sustancias que inhiben a distintos mediadores de la inflamacin y favorece la rpida apoptosis de las clulas inflamatorias. Este efecto se logra no slo en los tejidos localizados bajo el implante sino tambin en las zonas prximas. (Fig. 4)

tCniCA QuiRRgiCA
Objetivos: A. Obtener un buen plano de diseccin que sea seguro y superficial tanto en crnea como en esclera. B. Minimizar cicatrizacin anmala y astigmatismo residual corneal. Anestesia: Subconjuntival o regional. Excepcionalmente parabulbar, retrobulbar o general si se planean cirugas prolongadas o en recurrencias con o sin complicaciones. Exposicin/ estabilizacin del globo ocular: Se puede utilizar una sutura de traccin corneal con vicryl 6.0 para manipular y exponer la zona de trabajo y evitar rupturas conjuntivales. Escisin de pterigin: A. Encontrar plano de diseccin entre el cuerpo del pterigin y la esclera. Es til pasar un punto de seda o vicryl por debajo del cuerpo del pterigin para su identificacin. B. Marcacin de 3-4 mm desde el limbo esclerocorneal. Cortar con tijeras de tipo Westcott o similar a 3-4 mm desde el limbo esclerocorneal. Nos dar un rea de 6-8 mm de esclera desnuda puesto que el tejido se retrae horizontalmente en todos los casos y adems evitar el dao al recto interno. C. Reflexin del tejido hacia el limbo esclerocorneal e identificacin de adherencias. D. Liberacin de adherencias siguiendo plano de diseccin utilizando un bistur redondeado tipo Crescent. Se realiza en crnea una queratectoma lamelar siguiendo el plano de la membrana de Bowman. El tejido remanente se diseca con tijeras tipo Westcott. Debe removerse todo

Realizacin de un punto de traccin a periferia corneal superior con vicryl 7/0 o similar. Facilitar la obtencin del colgajo conjuntival superior. Procuracin de colgajo conjuntival libre de tenon del rea bulbar superotemporal (rea menos expuesta a radiacin UV por estar cubierta por el prpado) de al menos 1mm mayor al defecto a cubrir (es til medir con comps el defecto por cubrir previo a obtencin del colgajo). La tenectoma parcial o total del colgajo disminuye la retraccin y edema del mismo. Reseccin cuidadosa y completa del tejido fibrovascular del pterigin. Aislamiento del msculo recto interno en casos recidivados, donde su identificacin puede ser dificultosa. Cuidadoso manejo del colgajo para evitar implantarlo del lado opuesto (mantener cara epitelial siempre identificada). En caso de colocarlo invertido, la necrosis del colgajo en las primeras 72 horas es la regla. Delicada toma con pinzas sin dientes del colgajo conjuntival para evitar eventual perforacin. Realizacin de la sutura con seda 8/0, nylon 10/0 o vicryl 8/0 segn la preferencia del cirujano. Tratamiento posoperatorio tpico con antibiticos, esteroides y lgrimas artificiales. Evitar los vasoconstrictores hasta asegurar la vascularizacin del colgajo, esto suele producirse luego de la primera semana. Segn preferencia del cirujano puede mantenerse ocludo el ojo operado las primeras 72 horas para favorecer la adherencia del colgajo. Evitar la exposicin a radiacin UV durante 2 a 3 meses posquirrgicos. Siguiendo estas directivas el resultado suele ser exitoso. A pesar de ser la tcnica reglada con menor tasa de recidiva y preservacin de la anatoma de la superficie ocular, las posibilidades de complicaciones posquirrgicas pueden presentarse como en cualquier procedimiento. Algunas de ellas son: Falla del colgajo: necrosis del mismo por deficiente vascularizacin. Se debe repetir el procedimiento.

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Fig. 4

el tejido involucrado en la cama escleral y el limbo esclerocorneal para reducir el riesgo de recurrencia. El tejido remanente en crnea puede finalmente extraerse con una pulidora o diamond burr. E. La esclera desnuda se cubre con membrana amnitica, con la membrana basal orientada hacia arriba (con el lado pegajoso, hacia abajo). F. Sutura a la episclera con puntos interruptor de vicryl 10.0 o nylon 10.0 que se afronta con el tejido disecado en la zona cruenta. H. Antibiticos y corticoides tpicos.

AdHEsiVOs tisulAREs
Las tcnicas de la reseccin con autoinjerto conjuntival como del trasplante de membrana amnitica han demostrado buenos resultados debido a que mantienen regular la superficie ocular y restauran la anatoma previa a la invasin corneal producida por el pterigin anclndose al lecho escleral desnudo mediante suturas, pero tambin pueden realizarse mediante la aplicacin de adhesivos tisulares. Su uso disminuye significativamente el tiempo quirrgico y el discomfort posquirrgico porque debido a sus propiedades antinflamatorias provoca menos sntomas que la sutura. Sin embargo, existe la posibilidad de prdida del injerto tisular en los das posteriores debido al despegamiento de ste con las consiguientes complicaciones que ello puede conllevar y que en este caso supuso la recidiva del pterigin.

tCniCA QuiRRgiCA
Se coloca una gota de trombina en el lecho escleral y una de fibringeno en la cara estromal del injerto juntando ambas partes y presionando unos 10 segundos sobre el injerto levemente hasta verificar la aposicin del injerto en la cama escleral. (Fig. 5-7)

COnClusin
A pesar de que la ciruga del pterigin es un procedimiento quirrgico frecuente en oftalmologa, an no existe

Formacin de granuloma: Se indica tratamiento esteroideo o reseccin quirrgica. Infeccin: Tratamiento antibitico tpico comercial o reforzado segn el caso. Desprendimiento de sutura: Si se detecta en el perodo temprano con riesgo para el colgajo debe resuturarse de inmediato. Dellen corneal: Es aconsejable la utilizacin de lubricacin tpica abundante en las primeras semanas. Diplopa: Relacionada con la fibrosis y retraccin posoperatoria ligada a factores propios del paciente o dao inadvertido del msculo recto interno. Ptosis palpebral: Rara complicacin relacionada con la lesin de fibras del elevador del prpado al disecar el colgajo conjuntival. Ojo rojo crnico: Se debe administrar lubricantes o vasoconstrictores. Recurrencia de pterigin (3-5%): Agregar alguno de los mtodos coadyuvantes (antiangiognicos, triamcinolona subconjuntival, mitomicina, etc) o repetir la tcnica con conjuntiva del mismo ojo o del contralateral. Quizs el nico reparo al momento de elegir esta tcnica sea evaluar si el paciente tiene patologa conjuntival (cirugas previas, sospecha de penfigoide ocular, etc) o antecedentes de glaucoma. Esta ltima situacin cobra importancia porque la utilizacin de colgajo conjuntival puede dificultar la eventual necesidad de realizacin de una trabeculectoma u otra ciruga filtrante. En los pacientes con falta de conjuntiva til (vitrecomizados, trabeculectoma previa o probable futura, neoplasia conjuntival previa, etc.), la utilizacin de la membrana amnitica para completar el defecto es una alternativa viable. La tasa de recurrencia luego de la ciruga con membrana amnitica es de alrededor del 10%, cifra que duplica al injerto autlogo de conjuntiva aunque muy por debajo del cierre simple (45%) o esclera desnuda (40 a 70 %). Una controversia o variante con respecto a la tcnica de fijacin de injerto autlogo es la utilizacin de sutura o adhesivo tisular orgnico (Tissucol, Baxter). La composicin del Tissucol est dada por fibringeno humano liofilizado, solucin de aprotinina bovina, trombina y solucin de cloruro de calcio, las cuales combinadas proporcionan un potente adhesivo de tejidos. La mayora de los estudios comparativos de adhesivo versus sutura nos refieren que la tcnica con adhesivo tisular presenta menor tiempo operatorio, menores molestias posoperatorias, menor inflamacin posoperatoria y menor tasa de recurrencias. Estas conclusiones estn avaladas por numerosas publicaciones. Un punto para tener en cuenta es que el adhesivo tisular se elabora a partir de plasma humano y la trasmisin de patgenos no puede ser totalmente excluida. En nuestro medio el principal obstculo para su utilizacin es la dificultad de preparacin y sobre todo, su elevado costo. A pesar del amplio abanico de opciones, no existe hasta la fecha ninguna tcnica que nos ofrezca ausencia de recu-

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Fig. 6

rrencias, seguridad cosmtica, reproducibilidad y sencillez. En el momento actual parece que las mejores opciones son la reseccin del pterigin con injerto de conjuntiva autlogo como medida general y el implante de membrana amnitica con o sin agregado de mitomicina C (preoperatorio, intraoperatorio o posoperatorio) en casos seleccionados. La tasa de recurrencia sigue siendo inferior en el injerto de conjuntiva que cuando utilizamos membrana amnitica para cubrir el defecto. Con base en la revisin bibliogrfica, experiencia propia y de colegas calificados, la tcnica de reseccin del pterigin con injerto autlogo es considerada por su eficacia y seguridad, el gold standard en el tratamiento quirrgico del pterigin primario y recidivado.
Bibliografa Kenyon KR, Wagoner MD, Hettingerr ME. Conjunctival Autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology 1985; 92:1461-1470. Starck T, Kenyon K, Serrano F. Conjunctival Autograft for Primary and Recurrent Pterygia: Surgical Technique and Problem Management. Cornea 1991; 10(3):196-202. Cohen RA, McDonald MB. Fixation of conjunctival autografts with an organic tissue adhesive. Arch Ophthalmol.1993; 111(9):1167-8. Hirst LW, Sebban A, Chant D. Pterygium recurrence time. Ophthalmology 1994; 101:755-8. Prabhasawat P, Barton K, Burkert G, Tseng S. Comparison of Conjunctival Autografts, Amniotic Membrane Grafts and Primary Closure for Pterygium Excision. Ophthalmology 1997; 104:974-985. Donald T. H. Tan, FRCS, Soon-Phaik Chee, FRCS, Keith B. G. Dear. Effect of Pterygium morphology on pterygium recurrence in a controlled trial. Comparing conjunctival autografting with bare sclera excision. Arch ophthalmol 1997, 115:1235-1240. Hino M, Ishiko O, Honda Kl, Yamane T, Ohta K, Takubo T, Tatsumi N. Transmission of symptomatic parvovirus B19 infection by fibrin sealant used during surgery. Br J Haematol. 2000, 108(1): 194-5. Donnenfeld E,Perry H, Fromer S, Doshi S, Solomon R, Biser S. Subconjunctival Mitomycin C as Adjunctive Therapy before Pterygium Escisin. Ophthalmology 2003; 110:10121026. Tananuvat N, Martin T. The results of amniotic membrane transplantation for primary pterygium compared with conjunctival autograft. Cornea 2004; 23: 458463. Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. The cut-and-paste method for primary pterygium surgery: long-term follow-up. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83:298301. Irit Bahar, MD, Dov Weinberger, MD, Gaton Dan, MD, and Rahamim Avisar, MD. Pterygium Surgery. Fibrin glue versus vicryl sutures for conjunctival closure. Cornea 2006; 25(10). Luanratanakorn P, Ratanapakorn T, Suwan-Apichon O,ChuckRS. Randomised

consenso internacional sobre cmo tratar dicha patologa eficazmente. En primera instancia, esto se debe a que no se conoce con profundidad su mecanismo anatomopatolgico y por ende no puede definirse con certeza el agente causante y los posibles tratamientos. La mayora de los trabajos publicados no han sido adecuadamente diseados, con lo cual no es posible obtener con rigurosidad conclusiones absolutas. Actualmente, la tendencia es realizar los procedimientos con autoinjertos con cualquiera de sus variantes, y ante casos de recidivas, la utilizacin de membranas amFig. 5 niticas y adyuvantes mdicos. El uso de una tcnica repetitiva es imprescindible para poder obtener buenos resultados. El futuro sigue siendo promisorio ya que muchos investigadores continan en la bsqueda de nuevos tratamientos para disminuir la morbilidad de esta enfermedad.
Referencias 1. Condon MR, Alfonso EC, Starck T, Albert DM: Degenerative and inflamatory lesions: pingueculae and pterigia. En Albert DM, Jakobiec FA: Principles and Practice of Ophthalmology, Ed WB Saunders Company, 1994; 1: 280-281. 2. Tan D et al. Effect of pterygium morphology on pterygium recurrence in a controlled trial comparing conjunctival autografting with bare sclera excision. Arch Ophthalmology 1997; 115 (10): 1235-1240. 3. Iradier Urrutia MT. Ciruga del pterigin. Madrid: Macline. 2006. 4. Kanski,J, Nischal KK. Atlas de oftalmologa. Signos Clnicos y diagnstico Diferencial. Espaa: Harcourt; 2000.p.82-4. 5. David Hui-Kang Ma, Lai-Chu See, Su-Bin Liau, Ray Jui-Fang Tsai. Amniotic membrane graft for primary pterygium: comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment. Br J Ophthalmol. 2000; 84:973-8.

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Fig. 7

6. Moreno Lpez R. Estudio comparativo entre escisin de pterigin primario con autoinjerto conjuntival, membrana amnitica y cierre primario. Rev Mex Oftalmol. 2004; 78(6):291-7. 7. Ibez Hernndez MA, Ramos Espinoza K. Ciruga de pterigin: membrana amnitica vs. autoinjerto de conjuntiva. Rev Mex Oftalmol. 2006; 80(1):9-11. 8. Dupps WJr, Jeng BH, Meisler DM, Narrow-strip conjunctival autograft for treatment of pterygium. Ophthalmology 2006; (2):227-31. 9. Luanratanakom P, Ratanapakom T, Suwan-Aoichon O, Chuck RS. Randomised controlled study of conjunctival autograft versus amniotic membrane graft in pterygium excision. Br J Ophthalmol. 2006; 90(12):1476-80.

Recibido: 25/06/2011 Aprobado: 1/07/2011

controlled study of conjunctival autograft versus amniotic membrane graft in pterygium excision. Br J Ophthalmol 2006; 90:14761480. Leonard PK, Ang, Jocelyn L.L. Chua and Donald T.H. Tan. Current concepts and techniques in pterygium treatment. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18:308313. Ayala M. Results of pterygium surgery using a biologic adhesive. Cornea 2008; 27(6): 663-667. A Karalezli, C Kucukerdonmez, YA Akova, R Altan-Yaycioglu, M Borazan. Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery. A prospective comparative study. Br J Ophthalmol 2008; 92: 1206-1210. Farid M, Pirnazar JR. Pterygium recurrence after excision with conjunctival autograft: A comparison of fibrin tissue adhesive to absorbable sutures. Cornea 2009; 28(1):43-5. Hall RC, Franzco, Logan AJ, Franzco, Wells AP Franzco. Comparision of fibrin glue with sutures for pterygium excision surgery with conjunctival autografts. Clinical and experimental ophthalmology 2009, 37:584-589. S Srinivasan, M Dollin, P McAllum, Y Berger, DS Rootman, AR Slomovic. Fibrin glue versus sutures for attaching the conjunctival autograft in pterigium surgery. A prospective observer masked clinical trial. Br. J Ophtalmol 2009, 93: 209-214. Garg A, Toukhy E, Nassaralla B, Morekker S. Surgical and Medical Management of Pterygium. Jaypee Brothers Medical Publishers.2009. Captulos 7, 9, 10, 11 y 12. Corneal Surgery. Theory, Technique and Tissue. Cuarta edicin. Brightbill. 2009. Captulo 21. Ratnalingam V, Eu AL, Ng GL, Taharin R, John E. Fibrin adhesive is better than sutures in pterygium surgery. Cornea 2010; 29 (5): 485-9. External Desease and Cornea. BCSC. AAO. 2010-2011. Captulo 14. Cornea. Tercera edicin. Fundamentals, Diagnosis and Management. Krachmer 2011. Captulo 144.

Recibido: 1/05/2011 Aprobado: 5/05/2011

*Director mdico. Centro Oftalmolgico Gustavo Cremona.

* Mdico oftalmlogo. Hospital Oftalmolgico Dr. Pedro Lagleyze.

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