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    Carlos A. Gonzalez Chavez
    Este documento presenta la historia clínica y evaluación preanestésica de un paciente masculino de 42 años que será sometido a una facoemulsificación en el ojo derecho para tratar una catarata. El paciente presenta diabetes e hipertensión como condiciones médicas preexistentes. Durante la inducción de la sedación previa a la cirugía, el paciente no logra controlar su presión arterial, por lo que el procedimiento quirúrgico se pospone. El paciente es monitoreado y estabilizado antes de ser trasladado a cuid

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    Este documento presenta la historia clínica y evaluación preanestésica de un paciente masculino de 42 años que será sometido a una facoemulsificación en el ojo derecho para tratar una catarata. El paciente presenta diabetes e hipertensión como condiciones médicas preexistentes. Durante la inducción de la sedación previa a la cirugía, el paciente no logra controlar su presión arterial, por lo que el procedimiento quirúrgico se pospone. El paciente es monitoreado y estabilizado antes de ser trasladado a cuid

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SXXI DR BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA NOTA

    DE VALORACION PREANESTESICA Y COMPLICACION


    10/8/12 15:00 NOMBRE: JARAMILLO CALVILLO EDUARDO NO DE AFILIACIN: 4503 86 0551 SEXO: MASCULINO EDAD: 42 AOS OCUPACIN: COMERCIANTE ESTADO CIVIL: CASADO ESCOLARIDAD: SECUNADRIA INCOMPLETA RELIGIN: CATOLICO LUGAR DE ORIGEN: DF LUGAR DE RESIDENCIA: DF ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: NEGADOS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Habita en casa propia, con todos los servicios, de urbanizaciones, sin exposicin a ambiente adverso, higiene bao diario, con muda de ropa diario, alimentacin adecuada en cantidad y calidad, combe negativo, alcoholismo + suspendido hace 15 aos hasta llegar a la embriaguez, tabaquismo + suspendido hace 15 aos a razn de 2 cigarros al da, toxicomanas: negadas ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Cronicodegenerativos: DM2 de 10 aos evolucin con tx de Insulina NPH 30 UI c 24 hrs, HAS de 5 aosde evolucin con tx de enalapril 10 mg c 24 hrs, amlodipino 5 mg c 24 hrs Quirrgicos: Vitrectomia de OI manejada con AL + sedacin Alrgicos negados Transfusionales negados Traumticos: negados PADECIMIENTO ACTUAL Iniciar hace 1 ao con disminucin progresiva de AV de ojo derecho, adems de visin borrosa de manera paulatina., miodesopsias EXPLORACIN FSICA Peso 68 kg talla: 158 cm, IMC 27.2 kg/m2, TA 210/110 mmhg, FC 80x, FR 16x, T 36.5c, DXTX 140 mg /dl Consiente, alerta, tranquilo, de edad cronolgica similar a la aparente, constitucin ectomorfica, sin deterioro neurolgico ni respiratorio, Glasgow 15, orientado en las 3 esferas, adecuada coloracin tegumentos. Funciones cerebrales superiores integras, cabeza normocefalo, con adecuada implantacin de cabello, ojo izquierdo con pupilas reactivas, derecho sin reaccin, isocricas, movimientos oculares normales, narinas permeables, cavidad oral con placas superior e inferior mviles, Mallampati II, Patil Aldreti I, BHD I, EM I, Protrusin Mandibular I, Interincivos I, Cuello cilndrico central, trquea central, sin deformaciones, no adenomegalias, pulsos carotideos homcrotos, Trax con adecuados movimientos de ampliacin y amplexacin, CsPs murmullo vesicular presentes y normal, RsCs rtmicos adecuadas en tono intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible no doloroso, sin dato de irritacin peritoneal, no adenomegalias, columna vertebral integra eutrfica eutermica no deformaciones, no dolorosa a

    SERVICIO: OFTALMOLOGIA CAMA: AMBULATORIO SALA: OFTALMOLOGIA DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: CATARATA OD CIRUGA PROYECTADA: FACOEMULSFICACION OD FECHA PROGRAMACION: 10/8/12

    digitopresion, extremidades integras eutrficas eutermicas adecuado LLC, pulsos presentes y normales, sensibilidad conservada, rots normales, fuerza 5/5. Laboratorios 5/8/12: Hgb: 11.9, Hcto 34.7%, Plaq 185000, TP 12.5 Urea 74, Cr 1.7, Na 143 K 4.7 Cl 107, EKG FC 75x, sin isquemia lesin o necrosis, Rx de Torax: sin alteraciones VPO Medicina Interna 1/8/12: ASA III Goldman I Detsky I ANESTESIOLOGIA: RAQX E3A I (0.4%) IPID 6 ASA III (1.17%) RTE LEVE JH II GOLDMAN I DETSKY I LEE TPT 28.8 Glucosa 159 mg/dl,

    PLAN ANESTESIA LOCAL + SEDACION + MONITOREO NO INVASIVO PACIENTE Y FAMILIAR ENTERADO E INFORMADO DE PROCEDIMIENTO ANESTESICO Y POSIBLES COMPLICACIONES Dra Mendoza MBA DR Gonzalez R2A

    10/8/12 15:15 NOTA TRANSANESTESICA Y POSTANESTESICA Masculino de 42 aos con Dx de Catarata OD programado para facoemulsificacin de OD. Ingresa paciente a sala 19 de oftalmologa, consciente alerta tranquilo, glasgow 15, procedente de su domicilio, inicia monitoreo tipo I EKG PANI oximetra de pulso, Cardioscopio, clnica, SVS basales TA 210/110 FC 80 Fr 16 Spo2 % 97 Sedacin previa con midazolam 1 mg IV, Fentanyl 100 mcg IV, S Observa comportamiento de Presin Arterial por 25 minutos, y al no mejorar Presin Arterial, Se comenta con medico e Oftalmologa, el cual decide suspender el acto quirrgico por descontrol Hipertensivo, por probables complicaciones inherentes de procedimiento. Mantenimiento O2 a 2lt x minuto, ventilacin espontanea, Hemodinamia TA 188/80 mmHg TAM: 116 FC 90 x, Fr 12x, SpO2 99%, Medicacin complementaria: Metamizol 2 gr IV, Ondasetron 8 mg IV, Tiempo anestsico: 45 MINUTOS Tiempo quirrgico: DIFERIDO Ventilacin espontanea. TA 170/100 mmhg FC 90 x FR 18x SpO2 99 % Aldrete 9 Ramsay 2 Eva 0, Glasgow 15 Pasa a UCPA, se mantienre vigilancia, se comenta valoracin integral por el servicio de medicina Interna. Dra Mendoza MBA DR Gonzalez R2A

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