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TRAUMA GENITOURINARIO El trauma genitourinario es responsable del 10% del trauma en general y el rin es el rgano ms comnmente comprometido. Por esta razn el urlogo debe hacer parte del equipo de trauma que toma las decisiones en cada institucin de salud. La primera hora despus del trauma es de gran importancia para la supervivencia del paciente y el equipo que atiende la emergencia se debe ceir a las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos con respecto al ABCDE de la resucitacin. A: va area, B: respiracin, C: circulacin y control de sangrado, D: dao neurolgico, E: exposicin (control de la temperatura). Si el paciente est consciente los datos que aporte a la historia son fundamentales: tipo de trauma, posibles mecanismos, sntomas asociados (dolor para la miccin, dolor costovertebral, presentacin de la hematuria). Si est inconsciente, la informacin que aporte quien lo trae al servicio de urgencias es de gran importancia. Algunos signos pueden sugerir un trauma genitourinario: contusiones con o sin equimosis de los flancos o del hemiabdomen inferior, distencin del hipogastrio, fracturas de la pelvis, prstata elevada en el tacto rectal, crecimiento o asimetra escrotal, sangre en el meato ureteral, anuria o la imposibilidad de pasar una sonda vesical. A todo paciente con sospecha de trauma genitourinario se le debe efectuar un examen microscpico de orina. En caso de no tener miccin espontnea, se debe realizar un cateterismo uretral siempre y cuando no se presente uretrorragia. La hematuria o incluso la simple salida de sangre por el meato uretral son evidencias de un trauma genitourinario importante. TRAUMA RENAL De todos los traumas genitourinarios, el renal es el ms comn. El enfoque diagnstico y el tratamiento dependen del mecanismo del trauma. El trauma cerrado se produce generalmente por accidentes de trnsito, cadas o contusiones con algn tipo de objeto. Una de las caractersticas ms importantes para evaluar la gravedad del trauma es su velocidad. Una desaceleracin rpida produce lesiones vasculares como trombosis de la arteria renal, laceracin de la vena renal o avulsin del pedculo. El trauma penetrante es causado en general por un proyectil de arma de fuego o por un arma cortopunzante. La velocidad de los proyectiles es de gran importancia porque los de alta velocidad producen ms dao de los tejidos cercanos a su trayecto que los de baja velocidad. PRESENTACIN CLNICA: Los traumatismos renales se presentan generalmente en pacientes politraumatizados, por lo que la sospecha clnica es fundamental para su diagnstico. Lesiones como fracturas de la parrilla costal inferior y hematomas de pared abdominal en la zona torcica inferior o lumbar nos pueden orientar a la presencia de lesiones renales. La hematuria (micro o macroscpica) eleva la probabilidad de trauma renal, aunque esta ltima no se correlaciona

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directamente con el grado de lesin renal ya que se ha reportado que hasta un 36% de pacientes con lesiones vasculares o estallidos renales no presentan hematuria. La condicin hemodinmica al momento del ingreso de los pacientes debe ser evaluada de manera rpida. Los pacientes que ingresan estables pueden ser sometidos a estudios de imagen para determinar con detalle las lesiones que pueden presentar. Por el contrario, si ingresan hemodinmicamente inestables, la exploracin quirrgica debe realizarse lo antes posible con el fin de determinar la causa de su inestabilidad. EXPLORACIN FSICA: La exploracin fsica puede revelar un traumatismo penetrante evidente a partir de una herida incisopunzante en la regin lumbar, la fosa renal o la porcin superior del abdomen, o de heridas de entrada y salida de bala en esta zona. En las heridas incisopunzantes, la extensin de la herida de entrada quiz no refleje con exactitud la profundidad de penetracin. Los traumatismos cerrados de la espalda, fosa renal, porcin inferior del trax o porcin superior del abdomen pueden causar una lesin renal. La presencia de los signos siguientes en la exploracin fsica indica la posibilidad de afectacin renal: Hematuria. Dolor en la fosa renal. Equimosis en la fosa renal. Abrasiones en la fosa renal. Fracturas costales. Distensin abdominal. Masa abdominal. Dolor a la palpacin abdominal. EXMENES IMAGENOLGICOS: Los principales objetivos del estudio con imgenes en pacientes con trauma renal son: determinar el grado de lesin renal, reconocer alteraciones renales previas, evaluar la funcionalidad del rin opuesto, e identificar lesiones de otros rganos. No todos los pacientes en los cuales se sospeche lesin renal deben ser sometidos a estudio imagenolgico. La decisin de realizar estudios de imagen debe basarse en el contexto de cada paciente, evaluando mecanismo lesional, estado hemodinmico, hallazgos al examen fsico, exmenes de laboratorio y sospecha de lesin de otros rganos. En las ltimas dcadas, se han realizado grandes esfuerzos para evitar que pacientes politraumatizados, en los cuales se sospechan lesiones de rganos slidos, sean sometidos a los riegos y complicaciones que se pueden presentar en una ciruga de urgencia. Esto ha sido impulsado por la masificacin y un mayor acceso a las tcnicas de diagnstico por imagen, principalmente la ecografa y la tomografa axial computarizada (TAC), que permiten evaluar objetivamente la presencia o no de lesiones intraabdominales. Ecografa: Desde hace varios aos, el uso de la ultrasonografa ha sido reportado por varios centros de trauma como un mtodo diagnstico de gran utilidad en la evaluacin inicial de los pacientes politraumatizados. La ecografa FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), es el mtodo en el cual se explora el abdomen en busca de lquido libre. En ambos cuadrantes (derecho e izquierdo) se tienen que identificar los

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riones y evaluar las lesiones de otros rganos slidos (hgado y bazo). Dentro de sus ventajas se encuentran que es un procedimiento rpido y no invasivo, siendo sus desventajas que en algunos casos no identifica lesiones renales graves y es operadordependiente. Urograma excretor: Es el examen imagenolgico de segunda lnea para la evaluacin de los traumatismos renales en pacientes que se encuentran hemodinmicamente estables. Su uso est recomendado en recintos en los cuales no se disponga de TAC de abdomen inmediatamente. La pielografa permite visualizar el delineamiento de los contornos renales y evaluar la funcionalidad al permitir ver el paso del medio de contraste a la pelvis y los urteres. La no visualizacin de los contornos, ausencia de excrecin del medio de contraste o su extravasacin indica que existe una lesin renal grave y se debe completar el estudio con una TAC de abdomen o angiografa. Tomografa axial computarizada: La tomografa axial computarizada de abdomen con contraste es el examen de eleccin para valorar las lesiones renales, permitiendo identificar definidamente lesiones vasculares, parenquimatosas, extravasacin urinaria o hematomas perirrenales, y evaluar otros rganos intraabdominales. Su uso est ampliamente recomendado en centros de trauma en los cuales se tenga acceso fcil y rpido, debiendo ser utilizada como herramienta diagnstica de primera lnea. Arteriografa renal: El uso de la arteriografa renal ha aumentado, debido principalmente al desarrollo de la radiologa intervencionista. Las indicaciones para su empleo son la sospecha de trombosis de arteria renal o lesiones arteriales segmentarias (laceraciones o pseudoaneurismas), en las cuales se pueden introducir stents o realizar embolizaciones, respectivamente. Esta tcnica debe ser considerada como diagnstica y teraputica en conjunto con la TAC. CLASIFICACIN: En 1989, la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) clasific en 5 grados las lesiones renales, de acuerdo al grado de compromiso parenquimatoso o vascular del rin, siendo validada posteriormente por Santucci et al en el 2001. En este estudio se confirm que las lesiones renales leves (grados I, II y III) son las ms frecuentes y se pueden manejar de manera conservadora con buenos resultados; las lesiones graves (grados IV y V) son las menos frecuentes y en la mayora de stas se requera de una intervencin quirrgica para su resolucin, confirmando a la nefrectoma como la indicacin de tratamiento para las lesiones renales grado V.

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TRATAMIENTO: Manejo conservador: El manejo conservador de los traumatismos renales es cada vez ms utilizado en los centros de trauma, sobre todo en pacientes que se presentan

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hemodinmicamente estables, permitiendo conservar las estructuras renales y disminuir los riesgos de una ciruga de urgencia. El uso de la clasificacin de la AAST del trauma renal tambin puede jugar un rol importante en determinar el manejo. El manejo conservador debe consistir en evaluar la hemodinamia y signos vitales de forma constante, diuresis, control de funcin renal, hematocrito y hemoglobina seriados para determinar el grado de prdidas sanguneas y evaluar si se requerir la administracin de transfusiones de hemoderivados. Si bien, es posible manejar pacientes con lesiones graves conservadoramente, an existen controversias de determinacin de manejo en los pacientes que se presentan con lesiones renales graves (grado V). Manejo quirrgico: No existe mucho debate sobre el manejo de pacientes con lesiones graves y que estn hemodinmicamente inestables, en los cuales el manejo quirrgico es el de eleccin. En estos pacientes la indicacin de exploracin quirrgica es mandatoria y debe ser realizada en el menor tiempo posible. Debido a que cada rin recibe cerca del 12% del gasto cardiaco ( 500 ml/min), durante el intraoperatorio se deben descartar las lesiones renales, sobre todo las que comprometen estructuras vasculares, ya que la gran mayora de estas lesiones necesitarn procedimientos invasivos para su tratamiento. Las indicaciones de manejo quirrgico se describen a continuacin.

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La controversia se presenta en determinar el manejo de pacientes que presentan lesiones renales graves e ingresan hemodinmicamente estables. Se ha reportado que las lesiones parenquimatosas grado V se pueden manejar conservadoramente, presentando menos complicaciones, requiriendo menos transfusiones y menos das de hospitalizacin; sin embargo, las lesiones vasculares grado V deben ser manejadas quirrgicamente, siendo una indicacin de nefrectoma inmediata. En las lesiones penetrantes, tambin se han adoptado protocolos de manejo conservador, principalmente en pacientes hemodinmicamente estables. Las lesiones renales grado II pueden ser manejadas de manera conservadora, pero las lesiones grados III y IV se asocian con un alto riesgo de sangrado tardo si son manejadas de forma expectante. La laparotoma exploradora debe ser considerada si dentro del estudio se presentan otras lesiones que tengan indicacin quirrgica. COMPLICACIONES: El desarrollo de complicaciones se ha descrito a corto y mediano plazo, las que ocurren principalmente en pacientes manejados conservadoramente. Los crticos de este tipo de manejo afirman que las complicaciones pueden ser evitadas con la nefrorrafia o nefrectoma. Extravasacin / urinoma: Es la complicacin ms frecuente, siendo por definicin observada en las lesiones grado IV. La mayora de estas lesiones mejoran espontneamente y en los casos persistentes se pueden instalar stents o una nefrostoma. Hipertensin: El desarrollo de hipertensin arterial secundario a traumatismos renales es discutido. Se puede presentar tanto en forma aguda como crnica, variando su incidencia entre 0,25% a 55%. Debido a este amplio rango de presentacin, su asociacin no es muy categrica por lo que se necesitan ms estudios prospectivos que evalen esta complicacin. Fstula arteriovenosa: Es una complicacin rara, que se presenta en el 0-7% de los pacientes, secundaria a traumatismos penetrantes por arma blanca. Raramente se resuelven espontneamente, presentndose como hematuria o hipertensin diastlica. El diagnstico se realiza a travs de una angiografa y su tratamiento es con embolizacin. Pseudoaneurisma: Tiene una presentacin infrecuente (6% de los pacientes la presentan) y se desarrolla principalmente en trauma penetrante. Se puede presentar como hematuria, masa abdominal o hipertensin. Se puede diagnosticar con TAC o con angiografa, siendo su tratamiento la embolizacin. Sangrado tardo: Es la complicacin ms temida, ya que puede generar hemorragias intraabdominales y presentarse como shock. En la literatura se reporta su aparicin hasta en el 20% de los pacientes, aunque la experiencia clnica en algunos centros de trauma es menor. Su tratamiento es con embolizacin o nefrorrafia diferida.

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TRAUMA URETERAL Mecanismos de trauma: El trauma ureteral se puede dividir en externo o intraoperatorio. En cuanto al trauma externo, se presenta lesin ureteral en el 4% de los pacientes con traumas penetrantes y slo en el 1% de los que tienen traumas cerrados del abdomen. Cuando ocurre la lesin ureteral por un proyectil de arma de fuego, usualmente se acompaa de lesin de otros rganos. El mecanismo de la lesin puede ser el trauma directo por el proyectil o la quemadura que genera su velocidad. El trauma de la unin pieloureteral es difcil de diagnosticar porque los pacientes a menudo no presentan hematuria. En la mayora de los casos el mecanismo de trauma es una desaceleracin rpida y el mtodo diagnstico ms eficaz es la tomografa pero con placas tardas que demuestren la salida del medio de contraste. La otra modalidad de trauma ureteral es la intraoperatoria. La mayor parte de los casos se deben a ciruga plvica (histerectoma) y el resto o ciruga retroperitoneal. Normalmente los sntomas son inmediatos pero en ocasiones el tratamiento se retrasa por la dificultad del diagnstico.

CLASIFICACIN:

Escala OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo del urter Grado I: Contusin o hematoma sin desvascularizacin Grado II: Desgarro de seccin transversa menor del 50% Grado III : Desgarro de seccin transversa mayor del 50% Grado IV : Seccin completa con desvascularizacin menor de 2 cm Grado V : Arrancamiento con desvascularizacin mayor de 2 cm
1 OIS: Organ Injury Scaling. Moore EE et al. J Trauma 1992; 33 : 337 339 2 AAST: American Association for the Surgery of Trauma

CLNICA Y DIAGNSTICO: Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan desapercibidas

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fcilmente, hasta que se diagnostican por sus complicaciones: urinoma o hidronefrosis. Podemos sospecharla cuando en un paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patologa relacionada con el urter: fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, escape de orina por la herida, hematuria. La tcnica diagnstica ms til es la PIV, que muestra como signo de trauma ureteral: extravasacin de contraste en el lugar de la lesin u obstruccin proximal. En ocasiones puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la PIV, para localizar y determinar la extensin de la lesin. En los pacientes con traumatismo penetrante el diagnstico suele ser intraoperatorio, en estos casos la inyeccin de ndigo carmn o el azul de metileno puede ayudar a la exploracin y localizacin del punto de rotura. TRATAMIENTO: Reparacin quirrgica de las lesiones ureterales: Las lesiones ureterales, aparte de las que se descubren en el curso de una ciruga o inmediatamente despus, se tratan por va endoscpica como primera eleccin. La reparacin quirrgica del urter suele realizarse en caso de lesiones o de estenosis, cuando el tratamiento endoscpico ha fracasado o cuando superan los 2 cm de longitud. Las lesiones traumticas del urter suelen ser iatrognicas y se producen en la ciruga ginecolgica, urolgica u oncolgica. Pocas veces se deben a traumatismos externos. En este artculo se describirn todas las tcnicas disponibles para restablecer la continuidad de la va excretora superior, con el fin de conservar la funcin renal. La tcnica que se debe emplear depende de la lesin (localizacin, longitud), de las caractersticas del paciente y del tiempo que se tarde en aplicar el tratamiento (lesin reciente o secuela de tipo estenosis).

BIBLIOGRAFA: Uribe A. Juan F. Fundamentos de Ciruga Urologa. 3 ed. Editorial CIB. N. Djakovic, E. Plas, L. MartnezPieiro, et al. Gua clnica sobre los traumatismos urolgicos. European Association of Urology 2010. Diego Soto V., Claudio Vega C., Ricardo Pea G. Trauma Renal. 2012. Pacheco A. Laparoscopa en trauma penetrante abdominal. Rev Chil Cir 1997; 49: 88-94. Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma damage control. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds). Trauma, 4th edn, New York: McGraw-Hill, 2000, Chapter 39, pp. 907-931.

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