Las psicosis y el cuidado de nios 1952

Basado en una conferencia pronunciada ante la Seccin de Psiquiatra de la Real

Sociedad de Medicina, marzo de 1952, Brit. J. Med. Psychol., -vol. XXVI, 1953.
En este escrito tratar de demostrar que en la infancia es comn cierto grado de
psicosis pero que pasa desapercibida debido a la forma en que los sntomas se
esconden tras las dificultades inherentes al cuidado de los nios. Se diagnostica
cuando el medio no logra esconder o afrontar las deformaciones del desarrollo
emocional, de manera que el pequeo necesita organizarse siguiendo cierta lnea
defensiva que se hace reconocible en calidad de entidad de enfermedad. Esta teora
da por sentado que la base de la salud mental de la personalidad se funda en la
primera infancia por medio de las tcnicas que acuden naturalmente a la madre que
est preocupada por el cuidado de su propio pequeo. Bosquejar brevemente las
tareas implicadas en las primeras fases del desarrollo emocional del pequeo, tareas
que no pueden ser cumplidas por el nio como no sea en un medio emocional
suficientemente bueno. Existen dos mtodos para emprender el estudio de la psicosis
de la infancia. Mediante uno de ellos, las organizaciones de la enfermedad mental que
son bien conocidas por la psiquiatra de adultos se describen en tanto que ocurrentes
antes de la pubertad y en los aos de la primera infancia. Creak (1952) examina un
tipo de psicosis en la que hay una introversin organizada, con los consiguientes
patrones extraos de comportamiento y trastornos secundarios de las funciones
fsicas, y describe claramente un tipo de nio que por fuerza resultar familiar a todos
los psiquiatras infantiles, as como a los pediatras. De igual manera sera posible
examinar los estados melanclicos, los cambios manaco-depresivos de humor, la
inquietud hipomanaca, diversos estados de confusin, y seguir su comn aparicin en
la infancia. Abunda el material para semejante estudio. He optado por otro mtodo, tal
vez debido a que deseo hablar en mi calidad de pediatra habituado a pensar en el nio
en desarrollo, y a decir verdad, en el infante en desarrollo. Para el pediatra hay una
continuidad del desarrollo del individuo; este desarrollo comienza con la concepcin,
prosigue a travs de la infancia y a principios de la niez, y conduce a la edad adulta;
en este proceso, el nio es padre del hombre. La finalidad del cuidado de nios no
reside solamente en producir un nio sano, sino en permitir tambin el desarrollo
definitivo de un adulto sano.
Lo que aqu me interesa es el reverso de esta afirmacin, es decir, que los cimientos
de la salud adulta se colocan en todas las fases de la infancia y de la niez. El pediatra
es constantemente consciente de los cuidados y de la crianza, de la dependencia de
los pequeos, y de la gradual maduracin de los factores ambientales, cuya
continuidad es tan necesaria como la del desarrollo interior del nio. Por esta razn es
mucho lo que el pediatra puede aportar a la psiquiatra. El que algunos pediatras se
hayan concentrado en el aspecto fsico y hayan pasado por alto la psique es algo que
no puedo remediar; es sta una fase que est pasando y nadie puede negar que ha
dado buenos resultados en lo que al aspecto fsico se refiere. En este escrito me
ocupar de la psique y slo de modo secundario del soma; pero sigo siendo pediatra,
y desde el punto de vista peditrico la salud mental no puede ser ms que el fruto del
desarrollo previo. La fundacin de la salud mental de cada nio corresponde a la
madre durante el perodo en que se preocupa del cuidado del pequeo. Podemos
despojar la palabra devocin de su contenido sentimental para aplicarla a la
descripcin del rasgo esencial sin el cual la madre no puede hacer su aportacin: una
adaptacin sensible y activa a las necesidades del pequeo; necesidades que al
principio son absolutas. Esta palabra, devocin, nos recuerda asimismo que, a fin de
tener xito en su misin, la madre no necesita ser inteligente. As, pues, la salud
mental es el producto de un cuidado continuo que permite la continuidad del
crecimiento emocional personal. Es ya una opinin generalizada la de que la neurosis

tiene su origen en las primeras relaciones interpersonales que surgen cuando el nio
empieza a ocupar su lugar de persona completa en la familia. Dicho de otro modo, la
salud de un individuo en trminos de socializacin y de ausencia de neurosis la fundan
los padres cuando el pequeo se halla en la edad de los primeros pasos; sin embargo,
esta afirmacin da por sentado un crecimiento normal durante la infancia. Lo que no es
tan seguro, y de hecho no est todava probado, es que los trastornos reconocibles y
calificados como psicticos tienen su origen en deformaciones del desarrollo
emocional que surgen antes de que el pequeo se convierta en una persona completa
y capaz de sostener relaciones totales con personas igualmente completas.
Se acepta ms fcilmente esta teora para algunos tipos de psicticos que para otros.
Los que se especializan en el estudio de estas cuestiones no albergan dudas de que,
en buena salud, el nio que obtiene la capacidad para deprimirse (en el sentido de
manifestar una depresin reactiva o un cambio de estado anmico) es el nio que ha
llegado a la edad en que el destete adquiere significado. La depresin se ala a la
preocupacin, el remordimiento, la culpabilidad, pero en el estado deprimido interviene
una proporcin relativamente grande de afecto. La capacidad para sentirse inquieto o
preocupado, para sentir afliccin y para reaccionar ante la prdida de una manera
organizada, de manera que con el paso del tiempo sea posible una recuperacin,
constituye un estado de desarrollo de gran importancia en el crecimiento sano; y esta
capacidad la funda el cuidadoso control del destete, utilizando la palabra destete en
el sentido ms amplio de la direccin de nios comprendidos, aproximadamente, entre
los nueve y los dieciocho meses. No puedo dejar de referirme en el presente trabajo a
los minuciosos trabajos realizadas en este sentido, trabajos que ciertamente son
pertinentes al estudio de la psicosis en la medida en que tal trmino entrae depresin
de diversas clases y tipos de trastornos manaco-depresivos. La comprensin de este
aspecto empez con el trabajo de Freud titulado Duelo y melancola (1917); el toma
ha sido desarrollado por otros, notablemente por Abraham (l 924), Klein (l 934), y
Rickman (l 928). Asimismo, tenemos la extensin de la teora kleiniana que cubre los
orgenes de ciertos tipos de organizacin paranoide. El concepto de la obtencin
saludable de la posicin depresiva en el desarrollo emocional (Klein) presupone a
su vez un desarrollo sano previo, a cuyas fases ms precoces y primitivas deseo
referirme en el presente trabajo. Detrs del destete se esconde el tema, ms amplio,
de la desilusin. El destete entraa una nutricin realizada con xito y la desilusin
implica la aportacin afortunada de la oportunidad para la ilusin.
Fases primitivas del desarrollo emocional .
ste es un tema muy difcil y me doy cuenta de que gran parte de lo que voy a decir es
controvertible. Sin embargo, es necesario explorar la posibilidad de que
la salud mental en trminos de propensin atenuada a los estados esquizoides y a la
esquizofrenia sea fundada en las fases ms precoces, cuando gradualmente el nio va
siendo introducido en la realidad externa.
En esta conferencia no dir nada que no est plenamente sustanciado desde mi punto
de vista por mi propia labor analtica y clnica. La elucidacin de las primeras fases del
desarrollo emocional debe producirse principalmente dentro del tratamiento
psicoanaltico, pues el psicoanlisis es, con mucho, el ms preciso de los
instrumentos, ya se aplique al anlisis de nios pequeos, de adultos en regresin, de
psicticos de todas las edades o de personas relativamente normales que se
encuentran en estado temporal o momentneo de regresin. Dentro del marco
psicoanaltico hay lugar para una variedad infinita de experiencias; y, si de los diversos
anlisis surgen ciertos factores comunes, entonces podemos presentar formulaciones
definitivas. Hay, asimismo, diversos tipos de labor realizados en el campo de la
observacin directa. Contamos con los trabajos publicados por Freud y Burlingham
(1942), Bowlby (1951), y Spitz (1945, 1950). Asimismo, es inapreciable el valor de la
recopilacin de datos. Al principio, el individuo no constituye la unidad. Tal como se la

percibe desde el exterior, la unidad es una organizacin formada por el medio y el

individuo. El profano sabe que la psique individual solamente puede empezar en un
marco determinado. En este marco el individuo puede crearse gradualmente un medio
ambiente personal (1). Si todo va bien, el medio ambiente creado por el individuo se
convierte en algo lo suficientemente parecido al medio generalmente perceptible, y en
tal caso llega, en el proceso de desarrollo, una fase en la cual el individuo pasa de la
dependencia a la independencia. Se trata de un perodo de desarrollo sumamente
complicado; y en el xito que en l se obtenga residen los cimientos de la salud
mental. En esta conferencia me propongo estudiar, justamente, esa fase tan difcil del
desarrollo. As, pues, estoy muy lejos de formularme esta pregunta: Es comn o
rara la psicosis en la infancia y en la niez?. Lo que estoy tratando de hacer es ms
bien una afirmacin de la forma en que el desarrollo emocional, en sus fases primitivas
o ms precoces, se refiere exactamente a los mismos fenmenos que se manifiestan
en el estudio de la esquizofrenia adulta, de los estados esquizoides en general y de las
defensas organizadas en contra de la confusin y de la no integracin. El estudio
ntimo de un individuo esquizoide, sea cual fuere su edad, se convierte en el estudio
ntimo de sus primeras fases de desarrollo, desarrollo que tiene lugar y emerge de la
fase de la organizacin medio-individuo.
Pas figuras 9 y 10 representan la forma en que el individuo se ve afectado por
lastendencias ambientales, especialmente durante una fase muy precoz. La figura 9
muestra cmo, mediante la adaptacin activa a las necesidades del nio, el medio lo
capacita para permanecer en un aislamiento no turbado. El pequeo no sabe. En este
estado lleva a cabo un movimiento espontneo y se produce el descubrimiento del
medio sin que se pierda el sentido del ser. La figura lo muestra una adaptacin
defectuosa al nio, lo que da por resultado una serie de ataques por parte del medio,
de manera que el individuo tiene que reaccionar ante ellos. El sentido del ser se pierde
en esta situacin y solamente se recupera con el regreso al aislamiento. (Obsrvese la
introduccin del factor tiempo que significa que un proceso est involucrado en ello.)
Este sencillo planteamiento puede ser utilizado para aclarar asuntos extremadamente
complejos. El segundo tipo de experiencia, con el fracaso de una buena adaptacin
ambiental activa, produce una deformacin psictica de la organizacin individuomedio. Las relaciones producen la prdida del sentido del ser, que solamente es
recuperado con el regreso al aislamiento. Sin embargo, el hecho de estar aislado se
hace menos y menos puro a medida que el nio se va alejando del principio e implica
una creciente organizacin defensiva para repudiar el ataque ambiental. La terapia
que se lleve a cabo con respecto a semejante trastorno debe aportar una adaptacin
activa al nio y debe edificar gradualmente el respeto hacia los procesos. La figura 11
ilustra una primera alimentacin terica. El potencial creador del individuo que nace de
la necesidad produce una preparacin a la alucinacin. El amor y la ntima
identificacin de la madre con su pequeo hace que sea consciente de las
necesidades del mismo hasta el punto de aportar algo ms o menos en
el momento propicio y en el lugar indicado. Esto, que se repite mucho, nace de la
capacidad del pequeo para utilizar la ilusin, sin la cual no hay contacto posible entre
la psique y el medio. Si sustituimos la palabra ilusin por el pulgar o por la parte de
la manta o de la mueca de trapo (Objeto-fetiche, Wulff, 1946) que algunos nios
emplean para consolarse entre los ocho, diez o doce meses, entonces vemos lo que
he procurado describir en otra parte bajo el trmino objeto transicional (fig.
12). Con un dibujo como el de la figura 13, de nuevo podemos esclarecer esta zona
intermedia de la ilusin que en la infancia es una zona acordada, no discutida en
cuanto a su creacin por el pequeo y a su aceptacin como fragmento de la realidad
percibido. Le permitimos al nio esta locura y slo de manera gradual pedimos una
clara distincin entre lo subjetivo y lo que es capaz de demostracin objetiva o
cientfica. Nosotros los adultos utilizamos las artes y la religin para los momentos
muertos que todos necesitamos en el transcurso de la puesta a prueba de la realidad y

aceptacin de la misma. Si un individuo reclama una indulgencia especial con respecto

a esta zona intermedia, reconocemos la psicosis; si el individuo es adulto, utilizamos el
epteto de loco. En la observacin de nios vemos de nuevo la natural graduacin
que va desde las situaciones corrientes de la naturaleza humana hasta las
enfermedades psicticas. Estas enfermedades psicticas solamente representan
exageraciones aqu o all y no entraan ninguna diferencia esencial entre la cordura y
la locura.
La figura 14 muestra una de las formas en que puede elaborarse tilmente el dibujo
anterior. En la figura 15 intento mostrar cmo puede comenzar una tendencia a la
escisin en la unidad medio-individuo, a causa del inicial fracaso de la adaptacin
activa por parte del medio. En el caso extremo de la escisin la vida interior secreta
contiene muy poco que provenga de la realidad externa. Es verdaderamente
incomunicable.
All es donde, en esta etapa precoz, haya una marcada tendencia a la escisin, el
individuo corre peligro de ser seducido por una vida falsa y de que entonces los
instintos se pongan de parte del medio seductor. Lo peor de la pediatra (es decir,
enfatizacin de la salud fsica, negacin de las reivindicaciones de la psique) es, si
cabe la expresin, la explotacin organizada de la traicin de los instintos a la
naturaleza humana. Una seduccin afortunada de esta clase puede producir un ser
falso que parezca satisfactorio al observador desprevenido, aunque la esquizofrenia
est latente y finalmente reclamar atencin. El ser falso, desarrollado sobre la base
del sometimiento, no puede alcanzar la independencia de la madurez, salvo tal vez
una seudomadurez dentro de un medio psictico. Ciertamente, cabe manifestar que la
adaptacin a la necesidad jams es completa, ni siquiera al principio, cuando la madre
est biolgicamente orientada a esta funcin tan especializada.
El vaco entre la adaptacin completa y la incompleta es afrontado por los procesos
intelectuales del individuo, en virtud de los cuales se van teniendo, gradualmente en
cuenta los fracasos del medio, comprendindolos, tolerndolos e incluso
previnindolos. La comprensin intelectual convierte la adaptacin ambiental
insuficiente en adaptacin suficiente. Naturalmente, en el funcionamiento de este
mecanismo el individuo se encuentra en una situacin mucho mejor cuando el medio
se comporta con firmeza. Debido a su imprevisibilidad, la adaptacin variable es
traumtica y anula el buen efecto de los ramalazos ocasionales de adaptacin
extremadamente sensible. Donde haya unacapacidad intelectual restringida (basada
en unos tejidos cerebrales deficientes), la capacidad del pequeo para convertir una
adaptacin ambiental insuficiente en otra suficiente se ve disminuida, con el resultado
de que ciertas psicosis son ms comunes en los deficientes que en la poblacin
normal. La posesin de tejidos cerebrales excepcionales puede permitir al pequeo
tener en cuenta un serio fallo de la adaptacin a la necesidad, pero en tal caso puede
haber una prostitucin de la actividad mental, de tal manera que clnicamente
encontramos una hipertrofia de los procesos intelectuales relacionada con un
derrumbe esquizofrnico en potencia.
No quiero insinuar que esto sea todo lo que cabe decir sobre los orgenes de la
actividadintelectual o de las psicosis de los deficientes, pero es til examinar de esta
manera el problema. de la actividad mental, ya que demuestra de qu modo dicha
actividad puede ser explotada y puede convertirse en un enemigo de la psique. Las
figuras 16 y 17 llaman la atencin sobre el hecho de que la personalidad no empieza
en calidad de cosa completa si pensamos en el punto de vista del pequeo. Por medio
de diversas formas, la unidad de la psique individual se convierte en un hecho, al
principio ocasionalmente (16b) y ms adelante a lo largo de prolongados y variables
perodos de tiempo (16c) (vase Glover, 1932).

No hace falta ningn dibujo para ilustrar otro hecho importante del desarrollo, que es la
forma en que la psique individual se aloja en el cuerpo. Este proceso tiene lugar
bastante pronto en ciertos momentos y gradualmente va quedando instaurado de
manera ms permanente. Sin embargo, puede perderse en asociacin con la fatiga o
la falta de sueo o las angustias propias de otras fases del desarrollo emocional. Al
llegar aqu puedo citar a Humpty Dumpty (2), que acaba de lograr su integracin en
una cosa completa.
Humpty Duvnpty ha surgido de la organizacin medio-individuo y se halla sentado en
la pared, ya sin ser devotamente sostenido. Se encuentra en una posicin
notoriamente precaria en su desarrollo emocional, especialmente susceptible de una
desintegracin irreversible.
La figura 17 muestra el momento en que los fragmentos se unen, momento muy
peligroso para el individuo. En lo que respecta a la organizacin total medio-individuo,
la actividad de integracin produce un individuo "en crudo, un paranoico en potencia.
Los perseguidores en el nuevo fenmeno, el exterior, quedan neutralizados, dentro del
desarrollo sano normal por la existencia del cuidado amoroso por parte de la madre, la
cual, fsicamente (al igual que en el sostenimiento) y psicolgicamente (al igual que en
la comprensin o empata que permiten la adaptacin sensible), convierte en un hecho
el aislamiento primario del individuo. Aqu el fracaso ambiental hace que el individuo se
ponga en marcha con un potencial paranoide. Clnicamente esto se manifiesta tan
pronto y tan claramente que es fcil perdonar a quienes (ignorando la psicologa
infantil) lo explican en trminos de herencia (3). No es infrecuente hallar, como defensa
de las terribles angustias del estado paranoide en los principios de la vida, la
organizacin de un estado al que se ha denominado de distintas formas (introversin
patolgica defensiva, etc.). El nio vive permanentemente dentro de su propio mundo
interior que, sin embargo, no est firmemente organizado. La complicacin
representada por la persecucin externa es mantenida a raya mediante la no
consecucin del estado de unidad. Cuando nos relacionamos con esta clase de nios
nos vemos flotando dentro y fuera del inundo interior en que vive el pequeo, y cuando
estamos dentro nos vemos sujetos a un mayor o menor grado de control omnipotente,
pero no a un control procedente de un fuerte punto central. Se trata de un mundo de
magia y uno se siente loco al estar en l. Todos los que hayamos tratado nios
psicticos de esta clase sabemos cun locos debemos estar para habitar en este
mundo y, con todo, all debemos estar y ser capaces de quedarnos durante largos
perodos, si queremos obtener algn efecto teraputico. Resulta difcil expresar un
estado de cosas tan complejo mediante un sencillo dibujo (vase la figura 18). Se trata
de una enorme exageracin de la preocupacin corriente del nio sano durante
sus juegos, pero se distingue de los juegos sanos en que carece de un principio y un
final en los juegos, por el grado de control mgico, por la falta de organizacin del
material de los juegos con arreglo a un patrn determinado, y por la inagotabilidad del
nio.
Conclusin Los temas tratados en este captulo forman la base comn del cuidado de
los nios y de la psiquiatra normal para adultos. Para adentrarme ms en el tema
debera prestar atencin a la posicin depresiva y a los orgenes del sentimiento de
inquietud, as como a la capacidad para experimentar culpabilidad y a la construccin
en el individuo de un mundo interior, de conflictos y tensiones, etc. Todo esto debo
omitirlo. He tratado de demostrar que un estudio de la teora del cuidado infantil nos
lleva a la teora de lasalud mental y del trastorno psiquitrico. Es la madre quien sienta
las bases de la salud mental a partir de la concepcin, a travs del cuidado corriente
que presta a su hijo dada su especial orientacin para esta tarea. La mala salud
mental de naturaleza psictica tiene su origen en los retrasos y las deformaciones, las
regresiones y confusiones de las primeras fases del crecimiento de la organizacin
medio-individuo. La mala salud mental surge imperceptiblemente de las dificultades
ordinarias inherentes a la naturaleza humana y que dan relieve a la tarea del cuidado

infantil, est a cargo de lospadres, de una niera o del maestro. As, pues, la profilaxis
contra la psicosis es responsabilidad de los pediatras; ojal lo supieran!
(1) Segn mi punto de vista, el concepto del esquema corporal tal como es propuesto
por Scott (1949) se refiere exclusivamente al individuo y no a la unidad que aqu
denominamos "organizacin medio-individuo".
(2) Personaje perteneciente a una cancioncilla infantil y que se caracteriza por estar
cayndose constantemente. (3) Melanie Klein ha postulado una posicin paranoide en
el desarrollo emocional. Yo he descrito lo que he encontrado y creo que est
relacionado con lo descrito por Klein.