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Aplicacin de la rehabilitacin en geriatra.

A propsito de un caso clnico.
Dra. Tahim Cardoso Surez.
Dra. Susana Hierrezuelo Cortina.

Microhistoria:
Paciente RSN, femenina, de 90 aos de edad, con antecedentes de HTA, DM
tipo 2, fractura operada del 1/3 superior del fmur izquierdo y osteoartrosis, que
acude a consulta acompaada de su familiar, refiriendo presentar dolor a nivel
de rodilla derecha, lo que la ha obligado al empleo de un bastn trpode para la
deambulacin y a requerir ayuda para algunas actividades cotidianas, tales
como baarse y levantarse para comenzar a caminar.
Al realizar el interrogatorio el familiar agrega la presencia de olvidos frecuentes,
escapes de orina cuando realiza esfuerzos durante el da, as como que ha
dejado de salir sola a realizar actividades y en ocasiones se muestra triste y
desanimada.
Convive con una hija que trabaja fuera del hogar y dos nietos, de 3 y 16 aos,
respectivamente, por lo que habitualmente debe permanecer sola gran parte del
da.

Atendiendo a los datos anteriores, argumente:

1. Cmo evaluara funcionalmente a esta paciente?.
2. Mencione los objetivos y principios de la rehabilitacin geritrica.
3. Diga qu agentes fsicos se pueden utilizar en el adulto mayor y cules no
estn contraindicados en esta paciente. Argumente su respuesta.
4. Segn la CIF (Clasificacin Internacional
Discapacidad y la Salud), mencione:

del

Funcionamiento,

la

a. Qu instrumentos se utilizan en la CIF?.

b. Cules utilizara en este caso?. Explique su respuesta.

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RESPUESTAS:
Respuesta 1. Evaluacin funcional de la paciente.
.
La evaluacin del adulto mayor debe ser multidimencional, orientada a detectar y tratar los
problemas y dficit en las esferas biolgica, funcional, psicolgica y social, lo que
permitir trazar una estrategia teraputica racional, exhaustiva e integrada.
El grado de deterioro funcional del adulto mayor no puede estimarse a partir de los
diagnsticos mdicos. La evaluacin funcional es una de las mejores maneras de evaluar
el estado de salud de este grupo de pacientes y proporciona datos objetivos como
indicador precoz de la enfermedad an antes de los sntomas clnicos. Permite una
intervencin precoz, sirve para cuantificar diferencias en el impacto de las enfermedades
para el paciente y es de mucho valor para evaluar los efectos de las intervenciones
preventivas y teraputicas. Por otra parte, la evaluacin funcional permite determinar
factores de riesgo para eventos como las cadas, el sndrome de inmovilidad y la
institucionalizacin.
En la evaluacin funcional se analizar los siguientes aspectos:
1. De la funcin fsica: las actividades instrumentales de la vida diaria (con la escala o
ndice de Lawton), las actividades bsicas de la vida diaria (ndice de Katz, ndice de
Barthel). Tambin algunos autores incluyen en este aspecto la marcha y el equilibrio
(Escala de Tinetti, prueba UP & Go, escala de equilibrio de Berg).
2. De las funciones psquicas superiores: la funcin cognitiva (Mini Examen del estado
mental y escala de Pfeiffer) y funcin emocional (Escala de Yesavage).
3. Funcin social: factores macrosociales y microsociales.

Aplicacin a la paciente de la microhistoria:

En esta paciente tenemos en la dimensin biolgica la presencia de enfermedades
de base como HTA, DM, fractura del 1/3 superior del fmur izquierdo, osteoartrosis
e incontinencia urinaria, los cuales deben ser evaluados tanto en su grado de
compensacin as como la repercusin que han tenido a nivel de los diferentes
sistemas y en las funciones de la paciente, siendo necesario evaluar tambin la
funcin cardiovascular, el estado nutricional, variables hematolgicas, etc.
En la dimensin funcional, en la funcin psicolgica, se reportan olvidos y
trastornos en la esfera afectiva dados por la presencia de sntomas depresi vos, lo
cual demanda una evaluacin ms profunda para determinar la magnitud real de
los mismos y su posible causa, as como la posible influencia de la depresin en el
reporte de este deterioro cognoscitivo.
En la funcin fsica, esta paciente ha dejado de salir sola a realizar actividades y
est requiriendo ayuda para realizacin de actividades bsicas de la vida diaria,
por ejemplo: baarse y levantarse a caminar, por lo que es necesario explorar con
las escalas pertinentes el alcance de sus problemas funcionales.
En la esfera social, es una paciente que a pesar de que no vive sola, el
permanecer sola ms de 8 horas al da, con la condicin de salud descrita en la

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microhistoria, constituye un factor de riego para la salud de la misma y debe ser
objeto de evaluacin y manejo.

Respuesta 2. Objetivos y principios de la rehabilitacin geritrica

Aspectos tericos generales:
Objetivos de la rehabilitacin geritrica:
a) Reactivacin del paciente. Se buscar por todos los medios lograr que el paciente
mejore desde el punto de vista funcional tanto en la esfera fsica, psicolgica como
social, adems de mantener compensadas sus enfermedades de base.
b) Resocializacin. E s relevante en el adulto mayor lograr que mantenga contacto con el
entorno social, por todos los efectos protectores y favorables sobre la calidad de vida y
la supervivencia que tiene el lograr que el anciano conserve su participacin en su
contexto.
c) Reincorporacin a la familia. La integracin de la familia en la atencin adecuada del
geronte, orientada para ser un factor facilitador y no formar parte de las barreras a la
salud del adulto mayor, es uno de los pilares para lograr los objetivos de rehabilitacin
en el mismo.
Principios de la rehabilitacin geritrica:
1. Integracin de todo el personal de asistencia.
2. Crear una atmsfera esperanzadora y optimista.
3. Obtener la confianza y cooperacin del enfermo desde el principio.
4. Aplicar tratamientos simples e individualizados.
5. Efectuar las sesiones teraputicas por periodos cortos de tiempo.
6. Mantener la mxima movilidad.
7. Mantener o restaurar la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD).

Para dar cumplimiento a los objetivos de rehabilitacin es necesario:

1. Aliviar el dolor.
2. Apoyo psicolgico.
3. Lograr un lenguaje bsico.
4. Mej orar la movilidad y lograr la mxima independencia.
5. Lograr una marcha funcional y mejorar el equilibrio.
6. Mejorar la funcionalidad y aumentar la calidad de vida del paciente.
7. Evitar complicaciones y descompensaciones de las enfermedad es de base.

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3. Agentes fsicos que se pueden utilizar en el adulto mayor y agentes fsicos
no contraindicados en esta paciente.

La utilizacin de agentes fsicos en el adulto mayor contribuye a lograr efectos

teraputicos locales y sistmicos y a disminuir el uso de frmacos. La edad avanzada no
es un criterio que fundamente la contraindicacin de algn agente fsico, pero s es
necesario ajustar su dosificacin en cuanto a intensidad, tiempo, frecuencia y modalidad
segn las caractersticas tisulares de este grupo etreo. Se requiere una evaluacin
individualizada, teniendo en cuenta la presencia de situaciones que contraindiquen el uso
de algn agente fsico o modalidad en particular.
En el adulto mayor hay con frecuencia comorbilidad , por lo que la probabilidad de que se
diagnostiquen enfermedades en las cuales se contraindique algn agente fsico puede ser
mayor. Sirva como ejemplo la mayor frecuencia de la enfermedad del nodo sinusal con el
aumento de la edad y el incremento de implante de marcapasos, as como el incremento
de neoplasias malignas con la edad. Si bien la osteoporosis no es parte del
envejecimiento fisiolgico, su incidencia se incrementa con la edad y por ejemplo, limita el
uso del ultrasonido en modalidad continua a dosis medias.
Los agentes fsicos a utilizar en los adultos mayores en general son los siguientes:
1. Hidroterapia: permite mejorar la circulacin local o sistmica, la reduccin de edema s,
limpieza, sedacin y relajacin segn mtodo de aplicacin. Hay que tener precaucin
en caso de existir heridas abiertas o un proceso infeccioso.
2. La Termoterapia: tiene accin analgsica, incrementa el metabolismo basal,promueve
la vasodilatacin. Tener precauciones ante pieles sensibles, en las que se deben
ajustar tiempos cortos de tratamiento y realizar vigilancia constante.
3. La Crioterapia: tiene accin analgsica, disminuye el metabolismo basal, reduce el
edema y promueve la vasoconstriccin. Al igual que con la termoterapia se debe tener
precaucin con pieles sensibles.
4. La electroterapia de baja y media frecuencia: tanto la analgsica como la excitomotriz
pueden ayudar al tratamiento del adulto mayor. La primera disminuyendo la sensacin
de dolor por diferentes vas y la segunda favoreciendo la contraccin muscular
inducida por el campo elctrico. Demandan la precaucin de no usar las que tengan
algn componente galvnico en caso de que el paciente tenga osteosntesis, evitarlas
en pacientes con marcapasos o problemas cardacos severos.
5. La electroterapia de alta frecuencia: tiene efectos antiinflamatorios y antialrgicos, con
selectividad por el tejido conectivo, aumenta la actividad del sistema vascular y los
cambios humorales, mejora el trofismo de los tejidos y el metabolismo local , provoca
hiperemia profunda persistente (dilata los capilares 3-10 veces su tamao inicial, se
mantiene por 10-14 das) y aumenta la permeabilidad de la pared vascular. Hay que
tener precauciones en la forma de aplicacin y adems se contraindica si hay diabetes
mellitus descompensada, alteraciones de la coagulacin, marcapasos, IMA e
hipertensin descompensada.
6. La magnetoterapia: tiene efecto analgsico, antiedematoso, antiinflamatorio,
antiagregante, estimulador de la regeneracin tisular y favorece el incremento de la
actividad inmunolgica. Se debe evitar si hay tendencia a hemorragias, enfermedades
isqumicas graves del corazn, marcapasos, epilepsia (si se colocan los inductores en
la cabeza) o existe material de osteosntesis en la zona de accin.

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7. El ultrasonido: es til en el adulto mayor porque aumenta la circulacin sangunea,
favorece la relajacin muscular, aumenta la permeabilidad de la membrana celular,
aumenta la regeneracin tisular y tiene accin analgsica. No debe aplicarse sobre
reas de insuficiencia vascular, ya que la irrigacin sangunea puede ser insuficiente,
en relacin con la demanda metablica. Los ultrasonidos pueden utilizarse en
pacientes con implante metlico, ya que no se aumenta en exceso la temperatura en
los tejidos blandos, aunque resulta conveniente no utilizar dosis elevadas. Cuando las
prtesis son cementadas, los ultrasonidos deben utilizarse con mucha precaucin y a
muy bajas dosis. En presencia de marcapasos, debe evitarse la aplicacin de
ultrasonidos teraputicos sobre el rea cardaca , debido a que pueden interferir con el
ritmo cardaco.
8. Laserterapia: es til en el adulto mayor por su accin antiinflamatoria, analgsica,
antiedematosa, tromboltica, por normalizar la circulacin, por aumentar la PO2, por
estimular la regeneracin de los tejidos y estimular los factores generales y locales de
la defensa inmunolgica.
9. Cinesiterapia: permite incrementar la capacidad aerobia y con ello la capacidad
funcional fsica dependiente del consumo de O2, permite aumentar la fuerza muscular,
la resistencia al esfuerzo, el equilibrio y la coordinacin, contrarrestar la atrofia por
desuso, conservar amplitud de movimientos articulares, aumentar la atencin y
disminuir la depresin menor. Debe realizarse previamente una exhaustiva evaluacin
cardiovascular, haber detectado condiciones clnicas que favorezcan fracturas
espontneas o con mnimo esfuerzo, evitar dolor y fatiga, hacer una monitorizacin de
TA, FC, del esfuerzo percibido por escala de Borg y ECG si procede segn la
estratificacin del riesgo cardiovascular del paciente. Hacer una prescripcin
individualizada que contemple FC de entrenamiento dentro de un rango seguro,
clculo de intensidades por VO2 segn la edad del paciente, fortalecimiento con el
40% de la RM y un adecuado calentamiento y enfriamiento.
10. Masajes: permiten mejorar la circulacin, reducir los edemas, sedar o estimular en
dependencia del tipo de masaje. Es necesario tener la precaucin de no aplicarlo
sobre tejidos con prdida de la solucin de continuidad o con sepsis, y ser gentil con
las pieles sensibles.
11. Manipulaciones: permiten corregir subluxaciones, reducir contracturas y demanda la
comprensin individualizada de la orientacin de las articulaciones a tratar, as como
la condicin en la cual se encuentran esos tejidos, para evitar rupturas de tejidos
blandos y/o fracturas.
Las especificidades respecto a los ancianos son:
1. En los ancianos sin trastornos graves de salud y sin patologas sobreaadidas, la
talasoterapia prudente es perfectamente tolerada, pero debe aplicarse atendiendo
cuidadosamente la respuesta individual, puesto que el envejecimiento conlleva
disminucin en la capacidad de respuesta y de resistencia a las agresiones, por
ligeras que puedan ser.
2. La terapia en piscina nunca exceder los 15-20 minutos en pacientes ancianos, lo
cual es una medida de seguridad valiosa pero que vara en dependencia de la
condicin de cada adulto mayor.
3. La potenciacin en el anciano con corrientes excitomotrices para iniciar tonificacin o
favorecer mejor propiocepcin, el tiempo adecuado de contraccin muscular es 2 a 3
seg. seguido de pausas de 4 a 5 seg.

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4. Los ejercicios isomtricos tienden a elevar la presin arterial y deben evitarse en
individuos ancianos, pero la realizacin de estos con una correcta monitorizacin de
TA, FC y de la condicin clnica del paciente permite una decisin ms flexible y
segura.
Aplicacin de lo aprendido a la paciente de la microhistoria
Los problemas que encontramos en esta paciente pueden ser abordados con
algunos de los agentes fsicos mencionados.
En dependencia de las caractersticas del dolor, la temperatura local de la rodilla,
las caractersticas de la inflamacin y el tiempo de evolucin podemos decidir
utilizar crioterapia si es un proceso agudo o existe agudizacin significativa de un
dolor crnico. Muchos pacientes, en dependencia del tipo de dolor responde n
mejor a la termoterapia local con calor infrarrojo, bolsas tibias, etc., aunque en este
momento no se promueve en fase de agudizacin por la liberacin de especies
reactivas de la fase aguda que aumentan la lesin articular.
El campo magntico local sobre la rodilla derecha luego de ser evaluado el dolor y
precisar qu estructuras son las ms afectadas, pudiera ser til para disminuir el
dolor y la inflamacin.
La laserterapia con longitudes de onda infrarrojas en la fase ms dolorosa, a 10
Joules por cm2 por ser un dolor articular de causa inflamatoria y degenerativa,
tambin pudiera aadirse a este tratamiento por su accin antiinflamatoria y
analgsica.
Otra opcin pudiera ser la corriente interferencial con una portadora de 4000Hz,
AMF en dependencia de las caractersticas del dolor y su causa, Espectro 80hz,
trapezoidal 6/6/6. Tambin puede aplicarse la corriente Trabert, en caso de
paciente diabticos.
Se pudieran utilizar corrientes exitomotrices dependiendo del grado de atrofia que
encontremos al examen fsico, aunque el patrn de reclutamiento no es el mismo
que el comando voluntario y es preferible la actividad voluntaria.
La Cinesiterapia con los ejercicios isomtricos de cuadriceps permiten alinear
mejor la rtula y disminuir el estrs articular por el mal-posicionamiento de esta por
un cuadriceps dbil. En este caso es necesario monitorizar TA por los
antecedentes. Luego que mejore el dolor, si el paciente est bien compensado de
sus enfermedades de base y en la evaluacin del riego cardiovascular pertenece
al grupo B, entonces se indicarn ejercicios que permitan fortalecer el cuadriceps
con mtodos como la extensin de rodilla con una resistencia del 40 % de la RM y
resistencia a la flexin para evitar desequilibrios musculares, que a veces son muy
pequeas resistencias que pueden lograrse estimulando a hacer actividades
funcionales necesarias para el adulto mayor, que involucren los grupos musculares
que se necesita trabajar.
En la cinesiterapia sera importante prescribir ejercicios para mejorar capacidad
aerobia de esta paciente, mejorar equilibrio, fuerza de otros grupos mu sculares
que le favorezcan su independencia en la vida diaria, incluidos bceps, trceps,
glteos , cuadriceps, tibial anterior, isquiotibiales. Incluira tambin ejercicios de
flexibilidad, que permitan mejorar el equilibrio del adulto mayor y adems debe
dedicarse tiempo a la correccin del patrn de marcha y entrenar en el uso ptimo
de los aditamentos para la marcha.

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P a r a disminuir la incontinencia urinaria mediante el fortalecimiento del suelo
plvico podemos aplicar.
a. Cinesiterapia con ejercicios de fortalecimiento del perin.
b. estimulacin elctrica
En el hogar debe insistirse en el trabajo de cinesiterapia, para lo cual orientara al
adulto mayor y las personas a su cargo en la aplicacin de estas tcnicas
apelando a ejercicios sencillos, fciles, por sesiones cortas y al uso de la
crioterapia o la termoterapia para lograr los efectos teraputicos.
En esta paciente no utilizara ultrasonido continuo hasta descartar la presencia de
osteoporosis, ya que la paciente presenta factores de riesgo de esta enfermedad
(edad, sexo, grado de actividad) y una fractura de cadera que habra que indagar
en que circunstancias ocurri, porque en el paciente con osteoporosis, el
ultrasonido continuo a intensidades medias favorece la cavitacin del tejido seo.
Es necesario precisar en cuanto a la fractura de cadera , si en la intervencin
quirrgica colocaron prtesis y tipo de prtesis o si se emplearon clavos y lminas
o varilla intramedular de materiales ferromagnticos, porque en ese debe evitarse
sobre esa zona o en su vecindad el campo magntico, dado el riesgo descrito de
movilizar esos dispositivos y evitara la corriente de altas frecuencia y las
corrientes con componente galvnico por el riesgo de quemaduras internas.

4. Sobre la CIF:
Aspectos tericos generales:
Qu es la CIF?
1. Es la clasificacin internacional del funcionamiento, de la discapacidad y la salud.
2. Es una clasificacin multidimensional de la salud y estados relacionados con la salud ,
que no da diagnsticos de enfermedades.
3. Esta diseada con un propsito mltiple, para ser utilizada en varias disciplinas y por
diferentes sectores de la sociedad .
4. Es un componente ms de la familia de Clasificaciones de la OMS.
Qu instrumentos se utilizan en la CIF?
1. El WHO DAS II: es un instrumento genrico, independiente de la enfermedad del
paciente, por lo cual no tiene contaminacin clnica. Se puede utilizar en diferentes
pacientes o poblaciones y permite el anlisis comparativo con poblaciones sanas. Se
utiliza para evaluar limitacin en la actividad y restriccin de la participacin del
individuo en la comunidad y con esto se pueden inferir indirectamente las estructuras y
funciones. Permite determinar el nivel de actividad y participacin de una comunidad
dad y se considera que permite determinar discapacidad de pacientes que asisten a
nuestras consultas mdicas. Explora el estado actual (en los 30 das previos a la
aplicacin) de 6 reas o dominios que abarcan actividades que se consideran
esenciales en la mayora de las culturas: 1.Comprender y comunicarse con el mundo
que le rodea, 2. Capacidad para moverse en su entorno, 3. Cuidado Personal, 4.
Relacin con otras personas, 5. Actividades de la vida diaria, 6.Participacin en

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Sociedad. En dependencia de cmo acte y participe la persona, nos permite conocer
el grado de fun cionabilidad y su discapacidad.
2. La CIF CHECKLIST: en esta lista de cotejo se incluye todo: estructuras, funciones,
actividad y participacin. Permite definir cual es la estructura y la funcin afectada.
Permite obtener y registrar informacin sobre el funcionamiento y discapacidad de la
persona. No cuantifica el grado de discapacidad.
3. Las Listas cortas o especficas para cada problema, por ejemplo la sacrolumbalgia.
Cules utilizara en este caso? Explique su respuesta.
Con esta paciente se pudiera aplicar el WHODAS II, la CHECKLIST, o instrumentos
especficos que estuviesen desarrollados para los problemas puntuales que ella presenta.
WHO DAS II me dara la posibilidad de conocer de forma precisa, de manera comparable,
y con un lenguaje entendible por gestores de salud, el grado de actividad y participacin y
por tanto de discapacidad de esta paciente. Permite precisar el peso especfico de cada
dominio en la limitacin en la actividad y en la restriccin en la participacin. Si el inters
fuera definir adems las estructuras afectas, registrar el funcionamiento y la discapacidad
de la persona (todas las partes de la CIF) y no se buscase cuantificarlos, entonces el
instrumento CHECKLIST sera el apropiado. Por otra parte si lo que se busca es evaluar
u n problema especfico, restringido y la lista pertinente estuviese ya desarrollada,
entonces las listas especficas pueden ser el instrumento adecuado .
Aplicacin de lo aprendido a la paciente de la microhistoria
Es esta paciente que es un adulto mayor con comorbilidad, con problemas
psicolgicos y sociales, y con dolor en una articulacin de carga, lo que interesara
desde un enfoque mdico sera evaluar cuantitativamente su funcionalidad y el
impacto que tienen los problemas que presenta en las diferentes dimensiones,
sobre su actividad y participacin, as como las modificaciones de esta con la
intervencin teraputica, por lo cual se apli cara preferentemente WHO DAS II.

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