Wpa Spanish 2 2016

WPAWorld Psychiatry
Volumen 14, Nmero 2, 2016

Edicin en Espaol
REVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIN MUNDIAL DE PSIQUIATRA (WPA)
Volumen 14, Nmero 2 2016
EDITORIALES La psicosis como un fenotipo continuo en la poblacin 129

Malos tratos a menores, apego y trastornos mentales: 89 general: la delgada lnea entre lo normal y lo patolgico
relaciones mediadoras A.S. David, O. Ajnakina
D. Cicchetti, C. Doyle Experiencias psicticas y su significado 130
A.R. Yung, A. Lin
Hospitalizaciones ms breves a costa de la calidad? 91
Experiencias de la psiquiatra intrahospitalaria Tiempo oportuno para un cambio de paradigma 131
en la era post-institucional en psiquiatra
T.K.J. Craig A. Riecher-Rssler, E. Studerus
Conceptuacin de los trastornos psicticos: 133
ARTCULOS ESPECIALES no hay que cortar por lo sano
Adversidades en la infancia y psicosis: evidencia, retos 93 R. Tandon
e implicaciones
ESTUDIOS DE INVESTIGACIN
C. Morgan, C. Gayer-Anderson Anlisis basado en la poblacin de los contactos para 135
Comprendiendo la experiencia de burnout: 103 atencin mdica en fallecidos por suicidio: identificacin
investigacin reciente y sus implicaciones de las oportunidades para estrategias de prevencin
para la psiquiatra del suicidio ms dirigidas
C. Maslach, M.P. Leiter A. Schaffer, M. Sinyor, P. Kurdyak y col.
Realmente influye la transicin menopusica en la 146
PERSPECTIVAS salud mental? Hallazgos del estudio prospectivo
El borrador de las directrices diagnsticas para 112 a largo plazo de Zrich
los trastornos mentales y conductuales de la ICD-11 W. Rssler, V. Ajdacic-Gross, A. Riecher-Rssler y col.
est disponible para anlisis y comentarios El estudio CHANGE: no superioridad de la asesora 155
G.M. Reed, M.B. First, M.E. Medina-Mora y col. sobre estilo de vida ms coordinacin del tratamiento
Puede el trastorno de ansiedad por separacin 113 ms tratamiento habitual en comparacin con solo
escapar a su apego a la infancia? tratamiento habitual en la reduccin del riesgo de
D. Silove, V. Manicavasagar, S. Pini enfermedades cardiovasculares en adultos con trastornos
de la gama de la esquizofrenia y obesidad abdominal
Los mltiples rostros del narcisismo 115 H. Speyer, H.C.B. Nrgaard, M. Birk y col.
G.O. Gabbard, H. Crisp-Han
Diabetes mellitus en personas con esquizofrenia, 166
Es tiempo para una comisin global en torno a las 116 trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor:
instituciones psiquitricas un anlisis sistemtico y un metanlisis a gran escala
A. Cohen, S. Chatterjee, H. Minas D. Vancampfort, C.U. Correll, B. Galling y col.
FRUM UN FENOTIPO EXPANDIDO DE PSICOSIS PUNTOS DE VISTA

EN LA POBLACIN GENERAL: EVIDENCIA Y RETOS El cese de tabaquismo debiera ser una parte integral 175
La psicosis como un fenotipo transdiagnstico y 118 del tratamiento de las enfermedades mentales graves
expandido en la poblacin general S.A. Schroeder
J. van Os, U. Reininghaus Actividad fsica y salud mental: la evidencia est creciendo 176
S. Biddle
Comentarios
Que la psicosis se concepte mejor como un proceso 125 Tienen utilidad clnica las neuroimgenes en sujetos 178
continuo o en categoras es una cuestin emprica, con alto riesgo de psicosis?
World Psychiatry
prctica y poltica S. Borgwardt, A. Schmidt

S.M. Lawrie Identificacin de firmas multimodales asociadas a 179
agrupamientos de sntomas: el ejemplo del proyecto
Error epistemolgico y la ilusin de la continuidad 126 IMAGEMEND
fenomenolgica S. Frangou, E. Schwarz, A. Meyer-Lindenberg y col.
J. Parnas, M.G. Henriksen
Descripciones causales y fenmenos psicticos 127 CARTAS AL EDITOR 181
P. Bebbington NOTICIAS DE LA WPA 190
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World Psychiatry
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Traduccin ntegra de la Edicin Original

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una puesta al da en todos los aspectos de la Psiquiatra
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EDITORIAL
Malos tratos a menores, apego y trastornos mentales:

relaciones mediadoras
Los estudios de las consecuencias de los malos tratos a me- aspecto relevante de una nueva etapa asume prioridad, surgen
nores en el desarrollo son esenciales para mejorar la calidad de oportunidades para el crecimiento y la consolidacin. Las tareas
las decisiones clnicas, legales y de poltica para los nios que consisten en el desarrollo de la regulacin de las emociones, la
sufren malos tratos. Las decisiones en torno a la notificacin de formacin de relaciones de apego, el desarrollo de un yo aut-
los malos tratos a menores, retirar al nio del hogar, implementar nomo, la formacin de relaciones eficaces con compaeros y la
intervenciones que cumplan las necesidades psicolgicas espe- adaptacin escolar satisfactoria.
cficas de los nios que sufren malos tratos y la evolucin de la El establecimiento de una relacin de apego segura entre un
eficacia de estas intervenciones, son factores que necesitan una lactante y su cuidador representa una tarea primordial durante
base de datos slida y refinada sobre las secuelas que tienen los el primer ao de vida. La capacidad para el apego preferencial
malos tratos a menores sobre el desarrollo. Sin rigor en el dise- se origina durante las primeras experiencias de regulacin del
o y el mtodo se presentar el mito en vez del conocimiento afecto y las interacciones con el cuidador. Estas experiencias
como una gua para las acciones sociales1. paterno-filiales tempranas proporcionan un contexto para la or-
Mltiples desenlaces son posibles para los nios que sufren ganizacin bioconductual emergente de los nios. En concreto,
malos tratos, incluida la adaptacin sana2. Sin embargo, las se- el entorno paterno-filial previo al apego ayuda a configurar la re-
cuelas biolgicas y psicolgicas nocivas de los malos tratos a gulacin fisiolgica de los nios y los patrones bioconductuales
menores a menudo no solo dan por resultado consecuencias ad- de respuesta. Los tericos del apego han planteado que conforme
versas durante la infancia, sino tambin pueden iniciar una cas- procede el desarrollo, una relacin de apego segura proporciona
cada de desarrollo negativa que contina durante todo el curso la base sobre la cual explorar y, en ltima instancia, contribuye
de la vida3. De hecho, en congruencia con el concepto de multi- a la integracin de las capacidades neurobiolgicas, cognitivas,
finalidad, los nios que sufren malos tratos pueden avanzar a una afectivas y conductuales que influyen en relaciones presentes y
amplia gama de desenlaces psicopatolgicos4. El conocimiento futuras, lo mismo que en la comprensin del yo10.
de que existen mltiples vas hacia desenlaces manifiestos si- Los nios construyen modelos de trabajo interno de sus
milares (equifinalidad) y que existen diferentes desenlaces de la figuras de apego a partir de sus interacciones con sus cuidadores,
misma va (multifinalidad) puede contribuir a implementar refi- sus propias acciones y la realimentacin que reciben de estas
namientos importantes en la clasificacin diagnstica existente interacciones. Una vez organizados, estos modelos de trabajo
de los trastornos mentales4. interno tienden a operar fuera de la percatacin consciente y se
La literatura indica que la exposicin de menores a malos considera que son relativamente resistentes al cambio. Los nios
tratos aumenta el riesgo de muchos sntomas y trastornos psico- formulan sus conceptos de cun aceptables o no aceptables son
patolgicos en el curso de la vida, tales como depresin, trastor- ante los ojos de sus figuras de apego (es decir, su autoimagen)
nos por ansiedad, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno por con base en su antecedente de interaccin con sus cuidadores
estrs postraumtico, trastorno de personalidad antisocial, snto- primarios. Expuestos a cuidados insensibles y patolgicos, los
mas interiorizantes y exteriorizantes y disociacin5-7 (vase tam- nios que sufren malos tratos desarrollan expectativas negativas
bin Morgan y Gayer-Anderson8 en este nmero de la revista). en relacin con la disponibilidad y la confianza en otros, as
As mismo, los malos tratos aumentan el riesgo de desenlaces como representaciones mentales del yo como incompetente y
deficientes en la salud fsica, tales como disfuncin inmunitaria, no valioso10.
obesidad, fibromialgia, inflamacin y diabetes. Los lactantes que sufren malos tratos tienen gran riesgo de
Una gran cantidad de investigacin realizada sobre los efec- establecer apegos inseguros/desorganizados con su cuidador
tos de los malos tratos y el descuido de menores se ha basado en primario11,12. Las conductas de malos tratos al parecer son las
una perspectiva organizacional del desarrollo9. Esta perspectiva conductas parentales ms atemorizantes que ubican a los nios
identifica una progresin de reorganizaciones cualitativas dentro en una paradoja no resoluble en la cual su figura de apego es
y entre los sistemas biolgicos y psicolgicos que procede a tra- simultneamente su fuente de seguridad y su fuente de temor.
vs de la diferenciacin y la integracin jerrquica subsiguiente. A travs de la influencia de Bowlby, un nmero creciente
Los tericos organizacionales conciben el desarrollo como de tericos e investigadores han conceptuado la organizacin
un fenmeno que comprende una serie de tareas relevantes a la del apego temprano como un factor crucial persistente para los
edad y la etapa. Aunque su relevancia puede menguar en rela- esfuerzos de adaptacin constante que realiza la persona. Sin
cin con aspectos nuevamente emergentes, las tareas permane- embargo, el apego, al igual que otras tareas importantes del
cen importantes para la adaptacin. Emerge un cuadro jerrquico desarrollo, contina diferencindose ms all de su perodo de
de adaptacin en el cual la resolucin satisfactoria de un aspecto ascendencia en el desarrollo. Una vez que se desarrolla el ape-
relevante de una etapa temprana aumenta la probabilidad del go, contina transformndose e integrndose con logros subsi-
ajuste satisfactorio subsiguiente 9. A medida que cada nuevo guientes como la autonoma y las relaciones con los compaeros
World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 89

durante todo el curso de la vida9. En consecuencia, las personas gitudinales con un mnimo de tres rondas de datos son ideales
continuamente estn reevaluando el equilibrio entre estar co- para evaluar la mediacin, de manera que se pueda establecer el
nectados con otros y ser autnomos a medida que alcanzan cada ordenamiento temporal entre la variable independiente (malos
nueva fase de desarrollo. tratos), la mediadora (organizacin del apego) y la variable de
Los modelos representacionales que surgen de la matriz desenlace (trastorno mental). Sin una precedencia temporal, el
de crianza de nios con malos tratos ejercen influencias en su ordenamiento cronolgico de las variables es hipottico pero no
conceptuacin del yo y sus respuestas a posibles patrones de tiene un respaldo emprico.
relacin. Aunque los modelos representacionales muy probable- La investigacin multinivel llevada a cabo en el contexto
mente contienen informacin especfica para una determinada de diseos longitudinales permitir a los investigadores ratificar
relacin, estos modelos especficos pueden contribuir con infor- cmo y porqu ocurren las vas estadsticamente significativas
macin a modelos ms generalizados de las relaciones13. Dado de la variable independiente a la mediadora y de la variable me-
que los modelos representacionales internos de la relacin de diadora a la de desenlace. Adems, la inclusin del DNA en las
crianza temprana en gran parte son inseguros en los nios que bateras de medicin ayudar a distinguir si la variacin genot-
sufren malos tratos, estos nios tienen ms probabilidades de pica modera las vas de mediacin significativas. Por ltimo, las
transmitir los patrones de relacin de inadaptacin de su infancia intervenciones de estudios aleatorizados controlados, longitudi-
a su descendencia. El hecho de que no todos los nios que sufren nales, dirigidos a mejorar la calidad de la organizacin del apego
malos tratos lo hagan, brinda esperanzas a un escenario poten- en los nios que sufren malos tratos pueden esclarecer aspectos
cialmente desolador y tambin habla del beneficio potencial de importantes de los vnculos de mediacin entre los malos tratos,
los enfoques de base terica para la prevencin de los malos tra- el apego y los trastornos mentales.
tos, as como para el tratamiento de quienes han experimentado
trauma durante la crianza. Dante Cicchetti, Colleen Doyle
Un apego inseguro puede conferir a los individuos ms pro- Institute of Child Development, University of Minnesota, Minneapolis,
babilidades de responder de manera adversa al estrs y por tanto MN, USA
volverlos ms vulnerables a las perturbaciones patolgicas. Den-
tro de la teora del apego, la psicopatologa se concibe como una Los autores agradecen el apoyo de respaldos econmicos recibidos de
construccin del desarrollo. De acuerdo con esta perspectiva, las National Institute of Mental Health (MH54643) y la Spunk Fund, Inc.
variaciones en el apego temprano no se consideran lo patolgico,
o la causa directa de trastornos mentales14. Sin embargo, sientan 1. Aber JL, Cicchetti D. In: Fitzgerald H, Lester B, Yogman M (eds).
las bases para los trastornos en los procesos del desarrollo que Theory and research in behavioral pediatrics, Vol. 2. New York:
pueden culminar en algn trastorno mental. Plenum Press, 1984:147-205.
2. Cicchetti D, Rogosch FA. Dev Psychopathol 1996;8:597-600.
Por lo que respecta a analizar las interrelaciones entre los
3. Cicchetti D. J Child Psychol Psychiatry 2013;54:402-22.
malos tratos, la organizacin del apego y la psicopatologa, un 4. Masten AS, Cicchetti D. Dev Psychopathol 2010;22:491-5.
anlisis de la literatura existente revela que casi todos los es- 5. Cicchetti D, Toth SL. In: Lamb M (ed). Handbook of child psycho-
tudios los han evaluado en forma concomitante dentro de un logy and developmental science, 7th ed., Vol. 3. New York: Wiley,
diseo transversal. Si bien varios de estos estudios realmente han 2015:513-63.
descubierto interrelaciones, la naturaleza no longitudinal de esta 6. Cicchetti D, Handley ED, Rogosch FA. Dev Psychopathol
investigacin impide hacer interpretaciones causales definitivas 2015;27:553-66.
de los hallazgos. 7. Vachon DD, Krueger RF, Rogosch FA et al. JAMA Psychiatry
A fin de establecer que sean verdicas las afirmaciones sobre 2015;72:1135-42.
8. Morgan C, Gayer-Anderson C. World Psychiatry 2016;15:93-102.
la causalidad, se han de llevar a cabo estudios longitudinales
9. Sroufe LA, Rutter M. Child Dev 1984;55:17-29.
adicionales que analicen las interrelaciones entre los malos tra- 10. Bowlby J. Attachment and loss, Vol. 1. New York: Basic Books,
tos a menores, la organizacin del apego y la psicopatologa. Tal 1969/1982.
investigacin longitudinal multinivel posibilitar a los investiga- 11. Cicchetti D, Rogosch FA, Toth SL. Dev Psychopathol 2006;18:623-
dores para abordar la ndole causal de las interrelaciones a travs 49.
de un anlisis de mediacin. 12. Cyr C, Euser EM, Bakermans-Kranenburg MJ et al. Dev Psycho-
Una variable mediadora es aquella que es intermedia en el pathol 2010;22:87-108.
proceso causal que relaciona una variable predictora con una 13. Crittenden PM. Inf Ment Health J 1990;11:259-77.
variable de desenlace. El desarrollo de un apego inseguro y 14. Sroufe LA, Carlson EA, Levy AK et al. Dev Psychopathol
1999;11:1-13.
desorganizado puede representar un mecanismo subyacente (es
decir, mediador) por el cual los nios con experiencias de malos DOI:10.1002/wps.20337
tratos desarrollan trastornos mentales futuros. Los diseos lon-
90 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

EDITORIAL
Hospitalizaciones ms breves a costa de la calidad?

Experiencias de la psiquiatra intrahospitalaria en la era
post-institucional
Desde principios de la dcada de 1950, la farmacoterapia y y los pacientes. Una encuesta reciente demostr que el nmero
las psicoterapias eficaces aunadas a las presiones ejercidas por de pacientes que deban hospitalizarse fuera del rea de su do-
la antipsiquiatra han impulsado una visin muy persuasiva de la micilio a causa de la escasez de camas locales se increment al
psiquiatra extrahospitalaria, en la cual la mayor parte de la aten- doble, de 1301 en 2011-2012 a 3024 en 2013-2014, con ocu-
cin psiquitrica se iba a proporcionar en el mbito extrahospi- pacin de camas tpica superior al 100%3. Slo los ms graves
talario. Se pensaba que las pequeas unidades psiquitricas en son ingresados y ha aumentado la proporcin de los que son
los hospitales generales podran ser suficientes, aunque algunos detenidos obligatoriamente a la vez que han disminuido los in-
pacientes internados en manicomios necesitaran atencin a ms gresos de voluntarios4. Se disponen de informes que indican que
largo plazo en alojamientos protegidos, principalmente porque a muchos pacientes que piden ser ingresados se les dice que no
haban perdido sus habilidades y su contacto con la familia. estn lo suficientemente enfermos para justificar su ingreso5.
En 1955, se contaba con unas 150.000 camas de hospitales Por otra parte, alrededor de una sexta parte de los pacientes
para enfermos mentales en Inglaterra. Hacia 2012 haba slo hospitalizados en la encuesta antes sealada se restablecieron
22.300 y para fines del ao pasado, 2000 ms haban desapa- lo suficiente para darse de alta, pero estaban languideciendo en
recido. Esta reduccin espectacular se ha visto favorecida por el hospital debido a que necesitaban un periodo ms prolongado
los avances en la atencin extrahospitalaria como el tratamiento de rehabilitacin residencial o estaban a la espera de albergue y
asertivo en la poblacin y el tratamiento de crisis en el domicilio. otros servicios en la poblacin.
De stos, el tratamiento de crisis en el domicilio ha tenido la ma- Durante al menos un siglo se ha sabido que ocurren fracasos
yor repercusin, lo que, en estudios controlados, ha demostrado espectaculares y escndalos hospitalarios cuando el personal se
ser un medio clnico y rentable para reducir la hospitalizacin1. preocupa demasiado por la burocracia, y experimenta demasia-
Desde luego, aun el tratamiento de crisis en el domicilio do desgaste o desapego con respecto a sus pacientes y otros
con mejor funcionamiento no puede atender sin riesgo todas las miembros del equipo de atencin mdica, para poder sentir y
crisis en el mbito extrahospitalario, de manera que en forma pa- demostrar la compasin y la atencin apropiada. Si bien por
ralela ha habido un esfuerzo continuado en abreviar la duracin fortuna estos fracasos espectaculares son infrecuentes, hay una
de la hospitalizacin para todos los que no se pueden atender en inquietud realista de que el personal que trabaja en entornos de
otras partes. La ltima manifestacin de esto ha sido la introduc- olla de presin hacinados, puedan desmoralizarse y sentirse
cin de las salas de tamizacin. Estas salas, con alta dotacin impotentes para combatir los problemas de conducta y atender el
de personal, tienen un mximo de duracin de internamiento de trabajo de oficina, dejando poco tiempo para las actividades te-
alrededor de siete das, y los pacientes son dados de alta a su raputicas con sus pacientes. Si bien las normas internacionales
domicilio (con el apoyo del tratamiento de crisis en el domicilio, recomiendan diversas actividades teraputicas de grupo e indi-
si es necesario) o trasladados a una sala de permanencia ms viduales que en conjunto alcanzan un promedio de un mnimo
prolongada en el hospital. Sin embargo, aqu existe un problema. de 2,5 horas al da por arriba del tiempo invertido en el contacto
Los pacientes que son trasladados a las otras salas en el sistema personal6, estas normas raras veces se cumplen. En una encuesta
de tamizacin tienden a ser los que presentan trastornos ms reciente de salas de pacientes agudos hospitalizados, detectamos
problemticos, con una desorganizacin grave de la situacin en que la actividad estructurada y los contactos personales directos
la poblacin y de las relaciones con el equipo extrahospitalario. contribuan con slo 4,5 horas por semana. Hubo una amplia va-
En uno de los pocos estudios en analizar la repercusin de in- riacin entre las salas y algunos pacientes refirieron no participar
troducir un sistema de tamizacin sobre la duracin global de la en ninguna actividad formal7.
estancia post-institucional, demostramos que la acumulacin de Existen varias publicaciones de normas y directrices res-
estos pacientes ms complejos con permanencias hospitalarias paldadas por la inspeccin y las iniciativas de mejora de la
prolongadas, pronto llenaban las otras salas, lo que efectiva- calidad voluntaria6, que si se siguen, ciertamente daran lugar
mente contrarrestaba cualquier ventaja econmica de la sala de a mejores normas de atencin. Asimismo, se dispone de inter-
tamizacin2. venciones basadas en destrezas especficas dirigidas a un mejor
La reduccin de las camas de hospitales agudos podra manejo de la violencia y el riesgo que estn respaldadas por
considerarse como un xito tremendo de la deshospitalizacin evidencia derivada de estudios controlados8, y se ha escrito
en el Reino Unido, si no fuera porque la demanda de atencin mucho sobre procedimientos simples vinculados al liderazgo
post-institucional ahora supera burdamente la oferta, lo que se eficaz que mejoran la experiencia de atencin del paciente en
ha acompaado de una tendencia creciente a la desmoralizacin el hospital general y que son aplicables igualmente al contexto
e insatisfaccin con el tratamiento entre el personal hospitalario psiquitrico9.

Si bien en el Reino Unido se contina reduciendo las camas, En conclusin, estamos donde estamos debido a que he-
el cuadro es diferente en otros pases europeos, de manera que en mos ignorado gran parte de nuestros propios consejos a la so-
Alemania, Croacia, Lituania y Latvia en realidad se est aumen- ciedad en asegurar que proporcionemos lo que necesitamos en
tando la prestacin de servicios de esta ndole, en tanto que Bl- el mbito extrahospitalario antes de apresurarnos a interrumpir
gica y Pases Bajos tienen un nmero mucho mayor de camas per la atencin post-institucional14. Creo que algo que podemos
cpita. No obstante, en la opinin de muchos psiquiatras del Rei- hacer para mejorar la calidad de la atencin post-institucional
no Unido, probablemente contaramos con suficientes camas si es implementar los pasos para reducir los entornos actuales
tan slo se pudiese hacer algo para resolver los problemas del alta de olla de presin en la atencin aguda, de manera que po-
tarda3. Hay quienes incluso aducen que, en vez de tratar de au- damos dar a los equipos de atencin post-institucional el es-
mentar la atencin hospitalaria, debiramos tratar de remplazarla pacio para brindar atencin de calidad a sus pacientes. Para
con alternativas residenciales en el mbito extrahospitalario. Este lograr esto, si bien tengo la certeza de que un retorno a los
ha sido un camino satisfactorio en algunos contextos europeos10, grandes manicomios no es la solucin (vase tambin Cohen
pero en Inglaterra estos son esfuerzos bastante ms circunscri- et al.15 en este nmero de la revista), resulta claro que necesi-
tos, como los hogares de atencin a crisis vinculados a equipos tamos asegurarnos de la provisin adecuada de rehabilitacin
de tratamiento en el domicilio. La mayora proporciona menos post-institucional y de la implementacin ms apegada a las
camas que una sala de hospitalizacin de agudos caracterstica, y directrices para las vas de rehabilitacin que ya existen. En
la mayor parte slo aceptan ingresos voluntarios. Muchos tienen estos contextos, como de hecho en toda la atencin post-ins-
menos problemas con la motivacin del personal y son preferidos titucional, los factores finales determinantes de la calidad se
por los pacientes, pero debido a su base poblacional relativamente basan en un buen liderazgo mediante el ejemplo y la dispo-
aislada, no son considerados como lugares suficientemente se- sicin de personal compasivo, capacitado y supervisado en
guros para captar a los enfermos ms agudos, sobre todo cuando forma apropiada.
existen riesgos de violencia. Paradjicamente, cuando funcionan
junto con hospitales en vez de remplazarlos, pueden incluso haber Tom K. J. Craig
contribuido a empeorar las situaciones de los pacientes hospitali- Psychology & Neuroscience, Kings College London, Institute of Psy-
zados, ya que desvan los ingresos de pacientes ms adaptables, chiatry, London, UK
menos caticos, dejando a los que tienen ms alteraciones y dis-
capacidad para ingresar en la atencin aguda. 1. Paton F, Wright K, Ayre N et al. Health Technol Assess 2016;20:1-
Parece evidente que se necesita atencin residencial a ms 162.
largo plazo para los pacientes complejos ms discapacitados que 2. Williams P, Csipke E, Rose D et al. Br J Psychiatry 2014;204:480-5.
3. Commission to Review the Provision of Acute Inpatient Psychiatric
estn obstruyendo la atencin aguda, pero en las dcadas subsi-
Care for Adults. Interim report 2015. www.caapc.info.
guientes al cierre de los manicomios, el Reino Unido tambin se 4. Health and Social Care Information Centre. Adult critical care data
desentendi tranquilamente de la atencin a ms largo plazo, de in England. www.hscic.gov.uk.
manera que ahora hay menos camas per cpita para rehabilitacin 5. MIND. Listening to experience: an independent enquiry into acute
que en otras partes de Europa11. A un punto era incluso una cues- and crisis mental healthcare. www.mind.org.uk.
tin de poltica que los nuevos servicios asertivos en el mbito 6. Cresswell J, Beavon M, Robinson H. Standards for acute inpatient
extrahospitalario posibilitaran el cierre de todas las camas para services for working-age adults, 5th ed. London: Royal College of
rehabilitacin psiquitrica, y alrededor de la mitad de los equipos Psychiatrists, 2014.
de rehabilitacin extrahospitalarios fueron liquidados y el perso- 7. Emese C, Flach C, McCrone P et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epi-
demiol 2014;49:665-71.
nal reasignado, para proporcionar tratamiento en el domicilio y
8. Bowers L, James K, Quirk A et al. Int J Nurs Stud 2015;52:1412-22.
a otros nuevos equipos extrahospitalarios. Procesos similares se 9. Aboumatar HJ, Chang BH, Danaf AJ et al. Med Care 2015;53:758-
observaron en otras partes de Europa y Norteamrica, de manera 67.
que la prestacin de atencin residencial a ms largo plazo tiene 10. Mezzina R, Vidoni D. Int J Soc Psychiatry 1995;41:1-20.
escasa relacin con las necesidades de salud mental locales12. 11. Samele C, Urquia N. Epidemiol Psychiatr Sci 2015;24:371-5.
En Estados Unidos, Sisti et al.13 afirmaron que los volmenes de 12. de Girolamo G, Picardi A, Micciolo R et al. Br J Psychiatry 2002;
pacientes que ahora se atendan en unidades del estado a largo 181:220-5.
plazo son del orden aproximado del 10% de lo que eran en 1955, 13. Sisti DA, Segal AG, Emanuel EJ. JAMA 2015;313:243-4.
y sealaron (como muchos comentaristas norteamericanos lo han 14. Thornicroft G, Alem A, Dos Santos RA et al. World Psychiatry
2010;9:67-77.
hecho) el nmero creciente de enfermos mentales en crceles
15. Cohen A, Chatterjee S, Minas H. World Psychiatry 2016;15:116-7.
y prisiones, que, segn aducen, ahora se han convertido en los
centros de atencin psiquitrica ms grandes del pas. DOI:10.1002/wps.20320

ARTCULO ESPECIAL
Adversidades en la infancia y psicosis:

evidencia, retos e implicaciones
Craig Morgan, Charlotte Gayer-Anderson
Society and Mental Health Research Group, Centre for Epidemiology and Public Health, Health Service and Population Research Department,
Institute of Psychiatry, Kings College London, London, UK; National Institute for Health Research (NIHR) Mental Health Biomedical Research Centre at South
London and Maudsley NHS Foundation Trust and Kings College London, London, UK
Existe una cantidad importante de investigacin que informa evidencia de relaciones entre diversas formas de adversidad en la infancia y psicosis, a travs de una
gama de experiencias que culminan en el trastorno. Esto se ha extendido en tiempos ms recientes para incluir estudios de efectos acumulados, de interacciones con
otros factores, de efectos especficos y de mecanismos biolgicos y psicolgicos putativos. En este artculo evaluamos esta investigacin y resaltamos los problemas
metodolgicos remanentes y las lagunas que atemperan, pero que no descartan, conclusiones en torno al rol causal de la adversidad en la infancia. Tambin evaluamos
la investigacin emergente acerca de los efectos acumulados, sinrgicos y especficos y sobre los mecanismos; y analizamos las implicaciones ms amplias de esta lnea
de investigacin para nuestra comprensin de la psicosis. Concluimos que el equilibrio actual de la evidencia es que las adversidades en la infancia sobre todo la expo-
sicin a mltiples adversidades que conllevan hostilidad y amenaza en algunas personas, contribuyen al inicio de las experiencias psicticas y los trastornos psicticos.
Palabras clave: Adversidad en la infancia, abuso en la infancia, experiencias psicticas, trastornos psicticos, efectos acumulados, interaccin geno-ambiental,
factores protectores.
(World Psychiatry 2016;14:93-102)
En los ltimos 10 aos ha habido una actividad intensa de Las estimaciones parecen indicar que un gran nmero de ni-
investigacin en torno a la relacin entre la adversidad en la os est expuesto a tales situaciones y experiencias. En el Reino
infancia y la psicosis. En tiempos ms recientes esto se ha ex- Unido, por ejemplo, de acuerdo con las estimaciones, ms de
tendido a estudios que han tratado de explicar la naturaleza de 3 millones de nios (~28%) viven en pobreza (definida como
la relacin al analizar los efectos acumulados, las interacciones menos de un 60% del ingreso de un hogar promedio)3, ms de
con otros factores de riesgos (por ejemplo, genes), especificidad 3 millones de nios (~23% de los que viven en familia) viven
de efectos y mecanismos putativos. en hogares con un solo progenitor4, alrededor del 6% de los que
Para algunos autores, la evidencia acumulada inequvoca- tienen 0-10 aos de edad y cerca del 19% de los que tienen 11-
mente establece las experiencias difciles y desagradables en la 17 aos experimentan alguna forma de malos tratos graves, y
infancia que contribuyen a la aparicin de psicosis1. Para otros, cerca de 30%-40% experimentan alguna forma de acoso (lo que
la evidencia no es tan clara2. En debate, al menos en parte, estn incluye insultos, exclusin social, amenazas y lo que cada vez
las interrogantes fundamentales en torno a la naturaleza y la es ms frecuente ciberacoso) en un determinado ao5.
etiologa de la psicosis. As pues hay mucho en juego y est En trminos ms generales, las Encuestas Mundiales de
justificada una evaluacin ms detallada de la evidencia. Salud Mental de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO)
En este artculo, primero resumimos y evaluamos crtica- estiman que para todos los pases, independientemente del gra-
mente la investigacin sobre las relaciones entre las adversida- do de desarrollo econmico la prevalencia de la exposicin
des en la infancia y la psicosis (incluidas las experiencias de gra- a por lo menos una adversidad en la infancia (que comprende
do leve, los estados de riesgo y los trastornos). Al hacer esto, nos prdida, malos tratos, adversidad econmica y enfermedades)
enfocamos sobre todo en aspectos metodolgicos remanentes y es del 40%, aproximadamente6. Es ms, las adversidades tien-
lagunas en la literatura, y en los estudios que han investigado den a presentarse de manera simultnea y a persistir en el cur-
ms a fondo la naturaleza de la interrelacin. Luego reflexiona- so del tiempo, a menudo con ciclos agravados de desventaja y
mos sobre las implicaciones ms amplias de esta investigacin vulnerabilidad, en los cuales una dificultad conduce a otras y
para nuestra comprensin de la psicosis. las complica. En consecuencia, muchos nios estn expuestos
a mltiples adversidades que persisten y se enrazan durante la
infancia y la adolescencia, a menudo con consecuencias de por
ADVERSIDAD EN LA INFANCIA vida. Por ejemplo, las Encuestas de Salud Mental de la WHO
revelaron que la mayor parte de las adversidades se correlacio-
La adversidad en la infancia es un trmino general que deno- naban en alto grado: de los que notificaron alguna, cerca de un
ta exposicin a una gama de situaciones o experiencias difciles 60% inform exposicin a mltiples adversidades6.
o desagradables, por lo general antes de los 16 aos de edad. Las
adversidades que se suelen evaluar en estudios de psicosis son
la pobreza del hogar, la separacin de un progenitor (es decir, PSICOSIS
desintegracin de la familia), muerte de un progenitor, descuido,
malos tratos (que comprenden emocionales, psicolgicos, fsicos En aos recientes se ha acumulado evidencia sustancial
y abuso sexual) y acoso por compaeros. que indica que las experiencias psicticas espordicas y no

Tabla 1. Anlisis (con resmenes cuantificados) y metanlisis de la adversidad en la infancia y la psicosis desde el 2005
Efecto sumario global,

OR (IC del 95%) a menos
Nmero Poblacin elegida que se especifique de
Anlisis Ao de estudios como objetivo Exposicin(es) otra manera % de expuestos
Read et al10 2005 66 Pacientes hospitalizados Abuso sexual 48% F, 28% M

y ambulatorios, por lo Abuso fsico 48% F, 50% M
menos 50% con psicosis Cualquiera 69% F, 59% M
(sin grupo de comparacin) Ambos 36% F, 19% M
Morgan y Fisher 2007
11
20 Pacientes hospitalizados
y ambulatorios con Abuso sexual 42% F, 28% M
psicosis (sin grupo de Abuso fsico 35% F, 38% M
comparacin) Cualquiera 50% F, 50% M
Ambos 26% F, 18% M
Van Dam et al12 2012 7 Experiencias psicticas Acoso 2,70 (2,00-3,60)
Varese et al1 2012 41 Cualquier psicosis Cualquier adversidad 2,78 (2,34-3,31)
(incluidas las experiencias (riesgo atribuible a la poblacin:33%)
y el trastorno) Abuso sexual 2,38 (1,98-2,87)
Malos tratos fsicos 2,95 (2,25-3,88)
Malos tratos psquicos 3,40 (2,06-5.62)
Descuido 2,90 (1,71-4.92)
Muerte de un progenitor 1,70 (0,82-3,53)
cuando se excluy un atpico:
2,30 (1,63-3,24)
Acoso 2,39 (1,83-3,11
Bonoldi et al13 2013 23 Trastorno psictico Abuso sexual 26%
(sin grupo de comparacin) Malos tratos fsicos 39%
Malos tratos psquicos 34%
De Sousa et al14 2013 20 Trastorno psictico Desviacin de la comunicacin g de Hedges: 0,97
con los progenitores (0,76-1,18)
Matheson et al21 2013 25 Esquizofrenia Cualquier adversidad 3,60 (2,08-6.23) frente a controles
(que incluye malos tratos 1,23 (0,77-1,97) frente a psicosis
descuido, prdida, violencia afectivas
domstica atestiguada, 2,54 (1,29-5.01) frente a ansiedad
sucesos vitales) 1,37 (0,53-3,49) frente a depresin
0,03 (0,01-0,15) frente a trastorno por estrs
postraumtico/disociacin
0,69 (0,29-1,68) frente a otras psicosis
0,65 (0,09-4.71)
frente a trastorno de la personalidad
Cunningham et al15 2015 7 Cualquier psicosis (incluidas las Acoso 2,15 (1,14-4.04)
experiencias y el trastorno)
Kraan et al16 2015 6 Riesgo ultraelevado Trauma (incluidos los malos g de Hedges: 1,09,
(de psicosis) tratos y el descuido) Z=4,60, p<0,01
(no se informan intervalos de confianza)
Trotta et al17 2015 9 Persistencia de experiencias Cualquier adversidad 1,73 (1,26-2,32)
o sntomas psicticos (incluidos los malos tratos, muestras no clnicas:
el descuido, la muerte o 1,76 (1,19-2,32)
separacin de progenitores, muestras clnicas:
acoso y estar bajo cuidado) 1,55 (0,32-2,77)
Velikonja et al18 2015 25 Rasgos esquizotpicos Trauma (incluido malos Rango de OR: 2,01 a 4,15
tratos, descuido, acoso, muerte
o separacin de un progenitor,
u otras experiencias traumticas,
como discordias domsticas, un suceso
que pone en riesgo la vida o
que produce lesin)
perturbadoras (por ejemplo, alucinaciones fugaces, suspicacia Esta evidencia ha dado lugar a un crecimiento rpido de la
y paranoia, pensamiento mgico) son comunes en la pobla- investigacin en que se analizan factores de riesgo para estas
cin general (el metanlisis ms reciente seala una preva- experiencias, sobre la base de que nos pueden decir algo en torno
lencia de cerca del 7% en el curso de la vida7) y se relacionan a las causas putativas de los trastornos psicticos. Esto es parte
con la aparicin subsiguiente de trastornos psicticos y de de una tendencia ms amplia de la investigacin a enfocarse
otro tipo8,9. en fenotipos de psicosis ms tempranos (por ejemplo, estados

mentales de riesgo) y genotipos ms amplios (es decir, todos RETOS
los trastornos psicticos) y ms especficos (es decir, sntomas o
manifestaciones psicticas). Estas tendencias reflejan debates y Sin embargo, persisten ciertas salvedades y lagunas. La pri-
disputas constantes en torno a la naturaleza precisa de las psico- mera es que una gran parte de los estudios son sobre experiencias
sis (por ejemplo, modelos de continuidad frente a categricos). psicticas de grado leve en muestras de la poblacin general.
La investigacin sobre la adversidad en la infancia se extiende Esto es importante al menos por tres motivos. El primero es que
a travs de los desenlaces de la gama de la psicosis. la medicin de estas experiencias suele ser limitada, por ejemplo,
preguntas individuales, y el error de medicin sin duda es consi-
derable (es decir, clasificacin incorrecta de experiencias como
EVIDENCIA psicticas que no lo son). Incluimos nuestro propio trabajo sobre
esto46. La segunda es que las experiencias psicticas de grado
Desde que Read et al.10 publicaron su anlisis de estudios leve muy a menudo se presentan simultneamente y pueden no
de malos tratos fsicos al menor y abuso sexual y psicosis en el ser fciles de distinguir de los sntomas de depresin, ansiedad
2005, se han publicado al menos 13 anlisis descriptivos o siste- y trastorno por estrs postraumtico, todos los cuales estn muy
mticos (incluidos al menos ocho metanlisis) sobre una u otra relacionados con la adversidad y el trauma. La tercera es que no
forma de adversidad en la infancia y psicosis1,11-22. En la Tabla 1 necesariamente se deduce que las experiencias relacionadas con
se detallan los que informan proporciones sumarias expuestas a la la aceptacin de apartados relacionados con la psicosis en los
adversidad o efectos sumarios de la adversidad sobre la psicosis. cuestionarios se relacionarn con un trastorno psictico o vicever-
La evidencia que ha surgido es congruente. La mayor parte sa. Por ejemplo, estudios recientes no han revelado ninguna rela-
de los indicadores o formas de adversidad que se han conside- cin entre las experiencias psicticas y las puntuaciones de riesgo
rado se relacionan con un incremento de cerca de 2 a 4 tantos en polignico para la esquizofrenia47. En consecuencia, el grado en
el riesgo o de probabilidades de psicosis. Por ejemplo, Varese el cual las relaciones entre las adversidades en la infancia y las
et al1 en el metanlisis ms exhaustivo realizado hasta la fecha, experiencias psicticas son aplicables a los trastornos psicticos
identificaron 36 estudios y revelaron que independientemente que se caracterizan por mltiples sntomas psicticos graves y
del diseo del estudio, la adversidad en la infancia en general perturbadores y alteracin funcional dista mucho de ser clara.
se asociaba a un aumento de 2,78 tantos en las probabilidades En segundo lugar, los estudios del trastorno psictico son
de psicosis (IC del 95%: 2,34-3,31). Considerando las formas ms escasos y con algunas notables excepciones48-50 tienen
especficas de adversidad, las oportunidades relativas fueron una calidad metodolgica deficiente, de manera que a menudo
2,38 (IC del 95%: 1,98-2,87) para el abuso sexual; 2,95 (IC del comprenden muestras de conveniencia pequeas de casos preva-
95%: 2,25-3,88) para los malos tratos fsicos; 3,40 (IC del 95%: lentes (incluidos algunos restringidos a subgrupos, por ejemplo,
2,06-5,62) para los malos tratos psquicos; 2,39 (IC del 95%: inicio tardo51,52, mujeres53) y de controles. Las relaciones en
1,83-3,11) para el acoso; y 2,90 (IC del 95% 1,71-4,92) para el estos estudios podran surgir debido a sesgos de seleccin si,
descuido. Solo la muerte de un progenitor no se relacion en por ejemplo, aquellos con un trastorno ms grave o un trastorno
grado intenso con la psicosis (OR= 1,70; IC del 95%: 0,82-3,53). crnico tienen ms probabilidades de haber experimentado ad-
En el corto tiempo transcurrido desde la publicacin de ese versidades. Por lo dems, el pequeo nmero de estudios ms
anlisis, se han publicado ms de 20 estudios adicionales, la extensos y ms robustos, en general, parece indicar relaciones
mayor parte de los cuales proporcionan ms evidencia de que con las adversidades en la infancia, pero con matices importan-
las adversidades en la infancia son ms frecuentes en personas tes. Por ejemplo, en el estudio AESOP de casos de primer episo-
con psicosis, de nuevo para toda la gama23-44. Tal vez lo que sea dio y testigos de muestras aleatorias, observamos, primeramente,
ms notable, en un estudio prospectivo de 1112 adolescentes, alguna evidencia de relacin con la prdida de un progenitor y
Kelleher et al.31 detectaron que el cese del trauma se asoci a un la separacin de un progenitor54 y, en segundo lugar alguna evi-
cese subsiguiente de las experiencias psicticas. dencia de relaciones entre los malos tratos fsicos y, de manera
En otros metanlisis que se han enfocado en adversidades es- ms tentativa, el abuso sexual en mujeres, pero no en hombres49
pecficas (por ejemplo, acoso12) o desenlaces de psicosis espec- (incidentalmente, siguen sin explorarse las diferencias de gne-
ficos (por ejemplo, esquizofrenia21, estados mentales de riesgo16, ro). Adems, Cutajar et al.50 en un estudio de 2759 individuos
esquizotipia18) se comunican hallazgos similares, es decir, un in- que han sufrido abuso sexual en la infancia y un grupo de control
cremento de 2 a 4 tantos en el riesgo o en las probabilidades (Tabla equiparado, hallaron evidencia de una interrelacin especfica-
1). As mismo, otro metanlisis reciente seala que la adversidad mente con el abuso sexual que implicaba penetracin ocurrida
en la infancia se asocia a una persistencia de experiencias psicti- entre los 12 y 17 aos de edad. Desde luego se necesitan ms
cas en el curso del tiempo, un hallazgo que tiene especial inters ya estudios para aclarar mejor estas interrelaciones.
que es la persistencia de las experiencias de grado leve lo que pro- En tercer lugar, casi todos los estudios se han basado en el
nostica con ms potencia la aparicin de un trastorno psictico17. recuerdo retrospectivo de la exposicin al abuso y otras adver-
En vista de esto, entonces, hay una convergencia notable- sidades en la infancia. Sin embargo, la memoria de experiencias
mente congruente de evidencia indicativa de que diversas for- del pasado depende en cierto grado de la capacidad cognitiva y
mas de adversidad en la infancia estn interrelacionadas, tal vez es opacada y configurada por experiencias subsiguientes, estados
en forma lineal (vase adelante), con desenlaces de psicosis de afectivos fluctuantes y re-narraciones. Esto puede ser el caso
toda la gama. As mismo, los estudios que han hecho el ajuste sobre todo de los sucesos traumticos y podra sesgar los hallaz-
con respecto a posibles factores de confusin no revelan evi- gos cuando hay una diferencia en el recuerdo por personas con
dencia de que las interrelaciones puedan explicarse por factores psicosis y personas sin psicosis: por ejemplo, un mayor recuerdo
genticos u otros factores de riesgo documentados1,37,45. en aquellos con psicosis debido a la influencia del estado mental

actual (por ejemplo, ms paranoia) o esfuerzo en busca de signi- EFECTOS ACUMULADOS
ficado (es decir, bsqueda de experiencias previas para explicar
problemas actuales). Como lo sealan Susser y Widom2 en su co- Existe evidencia de que el efecto de mltiples adversida-
mentario sobre el artculo de Varese et al.1, esto no es un problema des sobre el riesgo o probabilidades de psicosis es acumulati-
que se pueda abordar con metanlisis: Integrar muchos estudios vo27,31,33,48,56,57. Por ejemplo, Wicks et al.57 en su estudio de datos
que comparten un sesgo similar producir un resultado sesgado. de registro de la poblacin de Suecia, detectaron que haba un
Por lo dems, parece improbable que el sesgo de recuerdo por s moderado incremento lineal en el riesgo de trastornos psictico
solo puede explicar los hallazgos repetidos. De hecho, existe cierta por cada indicador adicional de adversidad en la infancia. As
evidencia de que los estudios de malos tratos en pacientes con mismo, si bien no fue parte del metanlisis, Varese et al1 infor-
psicosis se mantienen estables en el curso del tiempo y no estn man que 9 de 10 estudios en que se analizaron mltiples adver-
sujetos a la influencia del estado mental actual55. Por otra parte, sidades revelaron algn indicio de un efecto lineal, es decir, ms
estudios que han documentado la exposicin a la adversidad antes riesgo o probabilidades con cada adversidad adicional.
de la medicin de las experiencias psicticas o el inicio del tras- Sin embargo, estos hallazgos tienen algunas limitaciones.
torno psictico tambin han comunicado interrelaciones37,45,50. Por Por ejemplo, el aadir simplemente el nmero de exposiciones
ejemplo, en el estudio E-Risk de 2232 gemelos, Arseneault et al.45 presupone que cada uno tiene un efecto equivalente, lo cual es
hallaron que los informes de malos tratos por el progenitor y de improbable que sea el caso. As mismo, los anlisis presuponen
acoso hacia los 7 aos de edad se relacionaban con, respetivamen- que los efectos son lineales; esto raras veces se evala de manera
te, un incremento de 3,48 (IC del 95%: 1,93-6,27) y de 2,19 (IC del formal y no se ha considerado la posibilidad de que existan efec-
95%: 1,25-3,83) en las probabilidades de experiencias psicticas a tos umbrales. Por ltimo, lo enfoques alternativos pueden aclarar
los 12 aos de edad. As mismo, el estudio realizado por Cutajar et aspectos adicionales (por ejemplo, utilizando anlisis de clases
al.50 estableci la exposicin previa al inicio del trastorno. latentes para identificar grupos de individuos caracterizados por
En cuarto lugar, la medicin de la adversidad en la infan- la exposicin a conglomerados variables de adversidades).
cia ha sido relativamente cruda y casi todos los estudios que
consideran la exposicin o la no exposicin en algn momento
durante la infancia, solo evalan en forma limitada el tipo, el SINERGISMO CAUSAL
periodo, la gravedad o la duracin de la exposicin. Sealamos
esta limitacin en un artculo inicial11, y los datos que abordan Las adversidades en la infancia no son suficientes ni necesa-
esto han surgido con lentitud. Lo que los datos disponibles (por rias para el inicio de la psicosis. Esto significa que su repercu-
ejemplo, los de Cutajar et al.50 antes sealados) parecen indicar sin debe ser dependiente de la presentacin de otros factores o
es que estas dimensiones son relevantes y subrayan adems la sinergismos causales. Esto se refleja en una serie de investiga-
importancia de una investigacin ms extensa que utilice eva- ciones actuales en que se analizan los efectos combinados (sinr-
luaciones ms detalladas de la exposicin a las adversidades gicos) de la adversidad en la infancia y factores tanto genticos
durante la infancia y la adolescencia. como otros ambientales.
Para ser claros, estos aspectos metodolgicos no invalidan
la evidencia actual. Lo que hacen es que aaden advertencias, Interaccin geno-ambiental
exhortan a tener algo de cautela y resaltan aspectos que cabe
considerar en la investigacin en el futuro. Los estudios sobre la interaccin de la adversidad geno-infan-
til han producido resultados contradictorios. En algunos se han
utilizado marcadores sustitutivos indirectos del riesgo gentico,
LA EXPLORACIN DE LA NDOLE por lo general un antecedente de psicosis en un familiar en pri-
DE LA INTERRELACIN mer grado. Por ejemplo. Tienari et al.58 analizaron si el efecto de
la comunicacin con la familia sobre el riesgo de esquizofrenia
La investigacin ha comenzado a detallar ms la naturaleza era dependiente del riesgo gentico utilizando un diseo de es-
de la relacin entre la adversidad en la infancia y la psicosis tudio de adopcin. Primeramente, evaluaron los patrones de co-
(aunque muchas de las limitaciones resaltadas antes tambin son municacin con la familia (dicotomizados en escasa disfuncin
aplicables a este estudio). Esto se debe a tres observaciones. En y alta disfuncin) en una muestra de adoptados de madres con un
primer lugar, y como se seal al inicio, las adversidades espe- diagnstico de un trastorno de la gama de la esquizofrenia (grupo
cficas raras veces ocurren en forma aislada. En segundo lugar, con alto riesgo gentico; N = 145) y una muestra de adoptados
muchos nios estn expuestos pero solo una minora presenta de madres sin un diagnstico de un trastorno de la gama de la
experiencias psicticas, menos todava un trastorno psictico. esquizofrenia (grupo con bajo riesgo gentico; N = 158) y, en
En tercer lugar, la adversidad en la infancia se relaciona con segundo lugar, efectuaron seguimiento a los adoptados hasta 21
una gama de desenlaces negativos en la salud mental y en otros aos despus para determinar quin present un trastorno de la
aspectos (por ejemplo, toxicomanas). gama de la esquizofrenia. Identificaron fuerte evidencia de que el
Si la adversidad en la infancia realmente interviene en la efecto de los patrones de comunicacin disfuncional en la familia
evolucin a la psicosis, estas observaciones plantean ms dudas sobre las probabilidades del trastorno en el seguimiento dependa
en torno al efecto acumulado de la exposicin a mltiples adver- del grado de riesgo gentico. En el grupo con alto riesgo genti-
sidades, en torno a otro factores que pueden amplificar o mini- co, las probabilidades del trastorno fueron 10 veces mayores en
mizar los efectos (es decir, patrones causales), con respecto a si los casos de gran disfuncin que en el grupo con escasa disfun-
hay alguna especificidad para la psicosis y finalmente sobre cin (OR=10,00; IC del 95%: 3,26-30,69); en el grupo con bajo
los mecanismos a travs de los cuales se incrementa el riesgo. riesgo gentico, las probabilidades del trastorno para cada grado

de disfuncin de la familia fueron aproximadamente las mismas probable que los hallazgos relevantes surgirn y se reproducirn
(OR= 1,11; IC del 95%: 0,37-3,39). con lentitud.
En anlisis ms recientes de los datos del estudio AESOP,
utilizamos el antecedente familiar de trastornos psictico en un Interaccin ambiente-ambiente
progenitor como un sustitutivo del riesgo gentico para analizar la
interaccin entre el riesgo gentico y los malos tratos fsicos en la En un pequeo nmero de estudios se han analizado las in-
infancia en 172 casos con una psicosis de primer episodio y 246 teracciones entre la adversidad en la infancia y otros factores
testigos59. No hallamos ninguna evidencia de que el efecto com- ambientales, notablemente la utilizacin de cannabis y sucesos y
binado de los malos tratos y el antecedente familiar fuese mayor adversidades en la vida adulta. Hasta el momento, estos estudios
que el efecto de cada uno de estos factores por separado (es decir, han sido bastante congruentes en identificar evidencia de que las
ningn indicio de interaccin). Sin embargo, este estudio no fue adversidades en la infancia se combinan con la utilizacin subsi-
concebido para analizar los efectos geno-ambientales y la muestra guiente de cannabis y las adversidades del adulto en las psicosis.
sin duda no tuvo la potencia para detectar otra cosa que no fuese Por los que respecta a la utilizacin de cannabis, sabemos
un efecto de interaccin considerable. Dicho esto, otros tampoco que se dispone de seis estudios69-74, de los cuales solo en uno no
han logrado identificar ningn indicio de interaccin utilizando se descubri al menos evidencia indicativa de la interaccion73,
medidas sustitutivas indirectas del riesgo gentico60,61, entre ellos Para ilustrar esto, en nuestros anlisis de datos de una encuesta
Arseneault et al.45 en sus anlisis de datos del estudios E-Risk. de hogares de cerca de 1700 individuos, descubrimos que las
Otros estudios han utilizado medidas directas de la variacin probabilidades de experiencias psicticas aumentaban 5 tantos
gentica para analizar interacciones con genes putativos, es decir, en quienes informaban abuso en la infancia y utilizacin de can-
genes implicados en las psicosis o en sistemas relevantes a la ex- nabis en el ao precedente (en comparacin con un incremento
posicin, por ejemplo, eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal de casi dos tantos para los que informaban solo malos tratos o
(HPA) o sistemas dopaminrgicos. Collip et al.62 por ejemplo, solo utilizacin de cannabis)74.
analizaron interacciones entre polimorfismos en el gen FKBP5 Por lo que respecta a la adversidad en la edad adulta, se
(un modulador del circuito de retroalimentacin que determina la cuenta con cuatro estudios que conozcamos, todos los cuales
sensibilidad del receptor de glucocorticoide, para lo cual existen mostraron evidencia de la interaccin74-77. En nuestros anlisis
datos de interaccin con el trauma en la infancia en el trastor- de datos de la encuesta de hogares, por ejemplo, observamos
no por estrs postraumtico y la depresin) y el trauma infantil evidencia slida de que los malos tratos y los acontecimientos
(es decir, media de puntuaciones de trauma del Cuestionario de vitales se combinaban en forma sinrgica para incrementar las
Trauma en la Infancia) en una serie de anlisis de datos de mues- probabilidades de experiencias psicticas de grado leve, por en-
tras con expresiones de psicosis en toda la gama. Hubo algunos cima y ms all de los efectos de cada uno por separado74. La-
indicios de interacciones entre el trauma y dos polimorfismos de taster et al.75 tambin descubrieron evidencia de que la adversi-
un solo nucletido de KFBP5 sobre los sntomas psicticos pero dad temprana y reciente se combinaban en forma sinrgica para
estos no fueron congruentes para las diferentes muestras. aumentar el riesgo de experiencias psicticas de grado leve en
En otro estudio de FKBP5 y malos tratos, en una muestra de sus anlisis de datos del estudio Etapas de Desarrollo Temprano
444 casos con esquizofrenia y 292 testigos, Green et al.63 detecta- de la Psicosis (N = 1722). Los dems estudios parecen indicar
ron alguna evidencia de que un polimorfismo de un solo nucle- que estos efectos combinados se extienden al trastorno psic-
tido de FKBP5 (no el de los implicados en el estudio de Collip et tico76,77. Por ejemplo, Bebbington et al.76 utilizando datos de la
al.62) y los malos tratos se combinaban para afectar a la cognicin Encuesta de Morbilidad Psiquitrica del Adulto del Reino Unido
(en concreto la atencin) tanto en casos como en testigos. en 2007, identificaron algunos indicios de que el abuso sexual
Otros genes estudiados comprendieron los que codifican el en combinacin con la repeticin de la victimizacin en la edad
factor neurotrpico derivado del cerebro (BDNF), que inter- adulta amplificaban el riesgo de un probable trastorno psictico.
viene en el desarrollo neuronal y la supervivencia de la clula
en respuesta al estrs, y la catecol-o-metiltransferasa (COMT), Factores protectores
que interviene en el metabolismo de las catecolaminas, incluida
la dopamina, en el sistema nervioso central. Algunos estudios Lo que an no se ha considerado en gran medida es si estos
detectaron indicio de interacciones (por ejemplo, COMT62,65, son factores protectores que pueden contrarrestar los efectos de
BDNF66) en tanto que otros no (por ejemplo BDNF64). la adversidad en la infancia. En general, hay fuerte evidencia de
La evidencia, entonces, por el momento es escasa y hay poca que el apoyo social, en concreto el apoyo de un adulto, puede
congruencia en los mtodos y las medidas que se han utilizado. limitar las consecuencias negativas del maltrato y otras adversi-
Se estn realizando ms investigaciones67. Es posible que estas dades en la infancia. En un anlisis secundario de los datos del
hagan uso de los hallazgos emergentes de estudios de gentica estudio AESOP, hallamos alguna evidencia aunque solo en las
molecular para desplazarse ms all de los marcadores susti- mujeres de que el efecto de los malos tratos fsicos graves sobre
tutivos burdos del riesgo gentico o anlisis detallados de un las probabilidades de psicosis era menos intenso en aquellas con
gen putativo a la vez. Es decir, estos nuevos estudios casi cier- redes ms extensas78.
tamente harn uso de medidas directas del riesgo gentico total Adems de esto, desconocemos algn otro estudio en que se
(o especifico de va) derivado de estudios de asociacin de todo halla analizado el efecto modificador de los factores protectores
el genoma (es decir, puntuaciones de riesgo polignico que pro- en relacin con la adversidad en la infancia y la psicosis. Esto, en-
porcionan resmenes ponderados de efectos de mltiples genes tonces, es una va importante para la investigacin futura. Investi-
de riesgo68), para modelar la interaccin de la adversidad entre gar por qu algunas personas son resistentes ante adversidades a
genes e infancia. Sin embargo, tal investigacin es dilatada y es menudo considerables en la infancia tiene relevancia directa para

comprender cmo poder intervenir en las etapas tempranas para accidente grave, se relacionaron con un incremento en el riesgo
minimizar el riesgo y maximizar la resistencia a la adversidad. de experiencias psicticas. Los autores conjeturan que las expe-
riencias negativas que implican la intencin de dao pueden ser
muy importantes para las experiencias psicticas. En un anlisis
ESPECIFICIDAD de datos de los estudios neerlandeses NEMESIS, van Nierop et
al.81 descubrieron ms evidencia de un efecto especfico de los
A un nivel general, casi todas las formas de adversidad en sucesos que implicaban intencin de daar. Esto refleja algunos
la infancia conllevan una gama de desenlaces negativos en la hallazgos previos (por ejemplo, Bebbington et al.82) y vnculos
salud mental y en otros aspectos. Esto plantea la cuestin de con la evidencia de estudios de adultos que tentativamente se-
si los efectos, cuando son causales, son inespecficos (con las alan que los sucesos vitales intrusivos (por ejemplo agresin
formas especficas que el sufrimiento y el trastorno adoptan al fsica) pueden asociarse especficamente a psicosis46,83.
ser conformadas por otros factores, por ejemplo, genes) o si Resulta interesante que en uno de los pocos estudios en in-
algunos tipos de adversidad aumentan especficamente el riesgo vestigarse directamente las relaciones entre la discriminacin
de psicosis, o en efecto, determinadas experiencias psicticas. racial y la psicosis, Karlsen et al.84 descubriesen que el efecto
Existen buenos motivos para esperar efectos tanto inespec- ms intenso fue para la discriminacin que implicaba agresin
ficos como especficos79. Podra ser, por ejemplo, que casi todas fsica. Las altas tasas de psicosis en algunos grupos tnicos de
las formas de adversidad en la activacin de una respuesta al migrantes y minoras puede as en parte ser una consecuencia
estrs ejercen efectos generales en procesos implcitos en mu- de una mayor exposicin a hostilidad, amenaza y violencia en
chos desenlaces. As, los efectos inespecficos son probables. Es el contexto de la desventaja social ms amplia y la discrimina-
difcil identificar efectos especficos, en virtud de que no solo cin, no el fracaso social (un nombre poco apropiado en todo
la adversidad sino tambin los sntomas a menudo se presentan caso), como se ha propuesto85. En general, es posible que estas
simultneamente (y de hecho muchos sntomas pueden tener experiencias estn muy vinculadas al desarrollo de suspicacia,
una relacin secuencial y causal). Desentraar los efectos dis- paranoia y en ltima instancia delirios de persecucin y refe-
ta mucho de ser algo sencillo. Por lo dems, es factible cierta rencia, que son los sntomas ms frecuentes en la esquizofrenia
especificidad. Diferentes tipos de experiencias puedes tener un y otras psicosis.
impacto en diferentes procesos psicolgicos y tal vez biolgicos, A nivel de sntomas, existe cierta evidencia de una interre-
por ejemplo, en las atribuciones sobre el yo y el mundo, en la an- lacin especifica entre el abuso sexual y las alucinaciones, alte-
ticipacin a la amenaza, en la activacin de regiones del cerebro racin de los apegos iniciales y experiencias de victimizacin y
que regulan la percepcin y la respuesta al estrs, lo cual a su vez paranoia y trastorno por desviacin de la comunicacin con los
puede ser la base de experiencias especficas. Como Bentall et progenitores y trastorno cognitivo.
al.79 aducen, podramos esperar una especificidad parcial.
Tal vez no sea sorprendente, entonces, que exista evidencia
de efectos inespecficos y especficos. Para empezar, a nivel ge- MECANISMOS
neral de cualquier adversidad en la infancia y trastorno mental,
existen escasos indicios de especificidad. En su metanlisis, Ma- Biolgicos
theson et al.21 no descubrieron evidencia de que la magnitud de
la relacin entre la adversidad en la infancia y la esquizofrenia Hay una serie de mecanismos biolgicos conectados a travs
era diferente de la de otras psicosis, depresin o trastornos de la de los cuales la exposicin a las adversidades en la infancia puede
personalidad. Hubo cierta evidencia de que el efecto era mayor incrementar el riesgo de psicosis, incluso a travs de efectos sobre
que para la ansiedad y no sorprendentemente menor que para el eje HPA, los sistemas de la dopamina y la neurocognicin.
el trastorno por estrs postraumtico o la disociacin, pero las La plausibilidad de estos mecanismos postulados se deriva
adversidades en la infancia, definidas de forma general, se re- de estudios que demuestran disfunciones y deficiencias en estos
lacionaron con el aumento del riesgo de todos estos trastornos. sistemas biolgicos en quienes estn expuestos a adversidades
Cuando la investigacin se desplaza desde este nivel general en la infancia, sobre todo trauma, y en aquellos con psicosis. En
para considerar tipos especficos de adversidad, hay cierta eviden- primer lugar, existe una slida evidencia de que las adversidades
cia de especificidad. Por ejemplo, en un anlisis adicional de datos en la infancia se relacionan con hiperactivacin y sensibilizacin
del estudio AESOP80, descubrimos alguna evidencia tentativa de del eje HPA86,87 y, en aos recientes, se ha acumulado evidencia
que los malos tratos fsicos (pero no el abuso sexual) sobre todo de una perdida de la regulacin del eje HPA en las personas con
por la madre antes de los 12 aos se relacionaba de manera es- psicosis86,88. Por ejemplo, en una serie de estudios se ha detec-
pecfica con trastorno psictico, un hallazgo que se ha observado tado diferencias en las concentraciones basales de cortisol entre
en relaci n con otros trastornos cuando los investigadores han se- personas con un trastorno psictico y las que no lo tienen, de ma-
parado cuidadosamente los efectos de cada uno. En este contexto, nera que la mayora informa incremento de las concentraciones
es relevante sealar de nuevo que Cutajar et al.50 identificaron un de cortisol en diferentes momentos durante el da86,89. As mismo,
efecto del abuso sexual solamente a nivel muy extremo y violento. existe evidencia de que la glndula hipfisis puede aumentar de
Otros han identificado evidencia similar de efectos espec- tamao en las personas con un trastorno psictico90, Adems, la
ficos de adversidades que implican amenazas y hostilidad, muy hiperactividad del eje HPA aumenta la liberacin de dopamina.
notablemente Arseneault et al.45 en sus anlisis de datos del estu- En segundo lugar, existe evidencia de que el volumen del
dio E-Risk. Cuando se tomaron en cuenta los efectos especficos hipocampo esta disminuido tanto en las personas expuestas a la
de tres sucesos negativos o experiencias un accidente grave, adversidad en la infancia87 como en aquellas con un trastorno psi-
acoso y malos tratos-, el acoso y los malos tratos, pero no un ctico86. Por ejemplo, los metanlisis parecen indicar que el vo-

lumen del hipocampo est reducido en ambos lados en personas estudios transversales que indica que la disociacin puede mediar
con un primer episodio y en aquellas con un trastorno crnico91,92. la relacin entre los malos tratos al menor y la psicosis79.
Esto es relevante ya que el hipocampo interviene regulando la As mismo, las adversidades en la infancia pueden influir
respuesta del eje HPA al estrs, y existe cierta evidencia directa en los procesos psicolgicos implicados en la aparicin de la
de que el volumen del hipocampo ms pequeo durante el primer paranoia y los delirios de persecucin y referencia. Freeman y
episodio psictico es explicable en parte por los procesos relacio- Garety108 identificaron seis procesos psicolgicos que pueden
nados con el estrs, que se miden por la secrecin de cortisol93. intervenir en el surgimiento de ideas paranoides y para los cua-
En tercer lugar, se dispone de estudios que demuestran dis- les existe cierta evidencia: preocupacin, creencias negativas en
minucin de las concentraciones de BDNF lo que es necesario torno al yo, sensibilidad interpersonal, alteraciones del sueo,
para la neurognesis del hipocampo despus de la exposicin experiencias internas anmalas y sesgos de razonamiento. Las
al estrs86 y en las personas con psicosis94. experiencias de la adversidad, sobre todo durante la infancia y
Por ltimo, existe evidencia de que la liberacin de dopami- la adolescencia cuando cristalizan los estilos de pensamiento y
na aumenta tras la exposicin al estrs (aunque principalmente creencias en torno al yo y al mundo, pueden repercutir entre s.
en modelos animales95) y en individuos con psicosis de toda la Las experiencias repetidas de amenaza, por ejemplo, pueden
gama96-98. Esto ha dado por resultado conjeturas en torno a que la contribuir a la aparicin de un estilo de pensamiento preocu-
exposicin prolongada al estrs puede, en combinacin con otros pante, creencias negativas en torno al yo y a sesgos de razona-
factores incluidos los genes (por ejemplo, FKBP5) y las agresio- miento (es decir, una tendencia a saltar a conclusiones o prever
nes tempranas al neurodesarrollo, contribuir a la perdida de la la amenaza con base en informacin limitada)108. Por lo dems,
regulacin de los sistemas biolgicos conectados que convergen estos procesos pueden estar entrelazados (por ejemplo, la preo-
en un aumento de la liberacin de dopamina, lo que conduce al cupacin excesiva que da por resultado insomnio). Sin embargo,
desarrollo de sntomas (positivos) de psicosis97-99. Estn comen- una vez ms, es escasa la evidencia directa de que estos procesos
zando a surgir estudios que proporcionan alguna evidencia directa median la relacin entre las adversidades en la infancia y la
compatible con este modelo88,100,101. Sin embargo, por el momento, psicosis, y se necesita ms investigacin108.
es escasa la evidencia directa de que estos mecanismos median la Por ltimo, las adversidades en la infancia puede aumentar
relacin entre la adversidad en la infancia y las psicosis. el riesgo de psicosis a travs de una repercusin en el afecto.
Aceptada esta advertencia, es posible que las adversidades en Hay ciertas pruebas, incluso de estudios longitudinales, de que
la infancia y los procesos neurobiolgicos asociados cimenten, la interrelacin entre las adversidades en la infancia y las expe-
en parte, las disfunciones neurocognitivas que se suelen observar riencias psicticas es mediada a travs de la autoestima y sn-
en personas con un trastorno psictico, sobre todo esquizofrenia. tomas de depresin y ansiedad109,110. En un anlisis de datos del
Por ejemplo, hay datos indicativos de que las adversidades en la Estudio Longitudinal de Avon de Padres y Nios, Fisher et al.110
infancia se relacionan con alteraciones cognitivas en personas descubrieron que los sntomas de autoestima y afectivos son
con psicosis y que las anomalas neurobiolgicas antes descritas mediadores importantes de la relacin entre las malos tratos y
(por ejemplo, disfuncin del eje HPA, reduccin del volumen las experiencias psicticas.
del hipocampo) se asocian a disfunciones cognitivas en diversos Los mecanismos biolgicos y psicolgicos putativos antes
dominios, tales como memoria verbal y no verbal, atencin y sealados representan grados diferentes y complementarios de
velocidad de procesamiento102-106. Lo que es ms, estas disfun- explicacin. Por ejemplo, las disfunciones y las deficiencias ob-
ciones cognitivas pueden luego complicar el riesgo al repercutir servadas en los sistemas biolgicos (como la sensibilidad al estrs,
en la capacidad de los individuos para hacer frente a factores el aumento de la liberacin de dopamina) pueden ser los sustratos
estresantes adicionales. neurolgicos que apuntalan los procesos psicolgicos relevantes
(por ejemplo, preocupacin, sesgos de razonamiento). Esto se
Psicolgicos reconoce en una serie de modelos integrados de psicosis98,101,111.
Hay una serie de procesos psicolgicos por medio de los

cuales la exposicin a las adversidades en la infancia puede au- ALGUNAS IMPLICACIONES
mentar el riesgo de psicosis, tales como a travs de efectos sobre
el razonamiento, los esquemas cognitivos y el afecto. La investigacin resumida en este artculo resalta varios
La investigacin sobre los mecanismos psicolgicos por lo aspectos. En primer lugar, la exposicin a la adversidad en la
general se ha enfocado en los enlaces entre los procesos espec- infancia incluso las mltiples adversidades no es suficiente
ficos y las experiencias especficas o sntomas. Por ejemplo, la ni necesaria para ocasionar psicosis. Esto es aplicable a todos
evaluacin de los mediadores psicolgicos de la relacin entre los factores de riesgo para las psicosis. Pueden intervenir otros
los malos tratos a menores, sobre todo el abuso sexual, y las alu- patrones causales, tales como factores genticos y ambienta-
cinaciones auditivas se ha centrado en sesgos de vigilancia de la les sociales y no sociales. La evidencia, en trminos generales,
fuente (es decir, la tendencia a atribuir los pensamientos internos respalda esto. En segundo lugar, muchas situaciones difciles y
a fuentes externas) y en la disociacin, los cuales estn implicados desagradables y experiencias en la infancia pueden tener efectos
en aparicin de estas alucinaciones. Sin embargo, la evidencia es generales y duraderos sobre sistemas biolgicos y sobre las ca-
escasa y contradictoria79. Por ejemplo, en un estudio de pacientes pacidades cognitivas y esquemas que predisponen a una serie de
con alucinaciones actuales y pasadas y testigos, Varese et al.107 no resultados deficientes en la salud mental, incluidas las psicosis.
detectaron evidencia de que el desempeo en las tareas de vigilan- En tercer lugar, determinados tipos de situaciones y experiencias
cia de la fuente se relacionaba con malos tratos en la infancia. Sin pueden aumentar sobre todo el riesgo de trastornos o sntomas
embargo, hay cierta evidencia derivada de un pequeo nmero de especficos. Con base en la evidencia bosquejada en este anli-

sis, la exposicin a contextos y fenmenos que implican altos BIBLIOGRAFA
grados de hostilidad interpersonal, amenaza y violencia sobre 1. Varese F, Smeets F, Drukker M et al. Childhood adversities increase the
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de amalgamas de factores causales algunos generales, algunos 4. UK Office of National Statistics. Families and households: 2013. Lon-
especficos que se entrelazan durante el curso del desarrollo. Pa- don: Office of National Statistics, 2013.
rafraseando a Kagan112, los factores de riesgo para la psicosis for- 5. National Society for the Prevention of Cruelty to Children. Child abuse
man un tejido continuo y complejo que no es fcil de desenrollar. and neglect in the UK today. London: National Society for the Preven-
El equilibrio actual de la evidencia es que las adversidades en la tion of Cruelty to Children, 2011.
infancia en algunas personas forman parte de este tejido. 6. Kessler RC, McLaughlin KA, Green JG et al. Childhood adversities
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En segundo lugar, los agrupamientos precisos de factores ge- Br J Psychiatry 2010;197:378-85.
nticos y ambientales que en conjunto impulsan a cada individuo 7. Linscott RJ, van Os J. An updated and conservative systematic review
a lo largo de una va de desarrollo a la psicosis pueden ser muy and meta-analysis of epidemiological evidence on psychotic experien-
idiosincrsicos. En decir, los patrones causales implcitos y su ces in children and adults: on the pathway from proneness to persis-
contribucin relativa variarn de una persona a otra. tence to dimensional expression across mental disorders. Psychol Med
En tercer lugar, esto puede explicar tanto las manifestaciones 2013;43:1133-49.
variadas de trastornos psicticos como las imbricaciones (trastor- 8. Fisher HL, Caspi A, Poulton R et al. Specificity of childhood psycho-
tic symptoms for predicting schizophrenia by 38 years of age: a birth
nos concomitantes) con otros trastornos. Si algunos factores de cohort study. Psychol Med 2013;43:2077-86.
riesgo o indicadores sobre todo los medidos a un nivel general, 9. McGrath JJ, Saha S, Al-Hamzawi A et al. The bidirectional associations
por ejemplo, clase social son genricos para una serie de trastor- between psychotic experiences and DSM-IV mental disorders. Am J
nos, entonces se esperara la comorbilidad. Si factores de riesgos Psychiatry (in press).
especficos en alguna medida al menos subyacen a diferentes 10. Read J, van Os J, Morrison A et al. Childhood trauma, psychosis and
sntomas y caractersticas del trastorno, entonces cabra esperar schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implica-
variaciones (por ejemplo, en la edad de inicio, en el modo de tions. Acta Psychiatr Scand 2005;112:330-50.
11. Morgan C, Fisher H. Environment and schizophrenia: environmental
inicio, en el equilibrio de sntomas positivos y negativos, en el factors in schizophrenia: childhood trauma a critical review. Schi-
pronstico) segn agrupamientos especficos de las causas. Existe zophr Bull 2007;33:3-10.
cierta evidencia de esto (por ejemplo, el riesgo gentico y los mar- 12. van Dam D, van der Ven E, Velthorst E et al. Childhood bullying and
cadores del neurodesarrollo asociados a una edad de inicio ms the association with psychosis in non-clinical and clinical samples: a
temprana; las adversidades sociales relacionadas con sntomas review and meta-analysis. Psychol Med 2012;42:2463-74.
positivos; el abuso sexual asociado a alucinaciones). 13. Bonoldi I, Simeone E, Rocchetti Met al. Prevalence of self-reported
Por ltimo, esto conduce a la propuesta de que, en trmi- childhood abuse in psychosis: a meta-analysis of retrospective studies.
Psychiatry Res 2013;210:8-15.
nos generales, habr algunos individuos en quienes las causas 14. de Sousa P, Varese F, Sellwood Wet al. Parental communication and
son predominantemente genticas y de neurodesarrollo y otros psychosis: a meta-analysis. Schizophr Bull 2013;40:756-68.
en quienes la causa es predominantemente socioambiental, por 15. Cunningham T, Hoy K, Shannon C. Does childhood bullying lead to
ejemplo, un producto de la exposicin repetida a la hostilidad the development of psychotic symptoms? A meta-analysis and review
interpersonal grave y la amenaza en el contexto de soportar la of prospective studies. Psychosis 2016;8:48-59.
adversidad social y el aislamiento. Avanzando un paso ms, es 16. Kraan T, Velthorst E, Smit F et al. Trauma and recent life events in
individuals at ultra high risk for psychosis: review and meta-analysis.
posible que las psicosis enraizadas en la adversidad y el trauma
Schizophr Res 2015;161:143-9.
compartan ms en comn con el trastorno por estrs postraum- 17. Trotta A, Murray R, Fisher H. The impact of childhood adversity on
tico y otros trastornos relacionados con el trauma que con las the persistence of psychotic symptoms: a systematic review and me-
psicosis enraizadas en el neurodesarrollo113. ta-analysis. Psychol Med 2015;45:2481-98.
18. Velikonja T, Fisher H, Mason O et al. Childhood trauma and schizo-
typy: a systematic literature review. Psychol Med 2015;45:947-63.
CONCLUSIONES 19. Bendall S, Jackson HJ, Hulbert CA et al. Childhood trauma and psycho-
tic disorders: a systematic, critical review of the evidence. Schizophr
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Para resumir, el equilibrio actual de la evidencia parece indi- 20. Carr CP, Martins CMS, Stingel AM et al. The role of early life stress in
car que las adversidades en la infancia sobre todo la exposicin adult psychiatric disorders: a systematic review according to childhood
a mltiples adversidades que implican hostilidad y amenaza, trauma subtypes. J Nerv Ment Dis 2013;201:1007-20.
en algunas personas, contribuyen al inicio de experiencias psi- 21. Matheson S, Shepherd A, Pinchbeck R et al. Childhood adversity in
cticas y trastornos psicticos. schizophrenia: a systematic meta-analysis. Psychol Med 2013;43:225-
Sigue habiendo debilidades y lagunas en la evidencia y esto 38.
significa que todava est justificada cierta cautela. Sin embargo, 22. Ackner S, Skeate A, Patterson P et al. Emotional abuse and psy-
chosis: a recent review of the literature. J Aggress Maltreat Trauma
abordar estas debilidades y llenar los vacos puede decirnos mu- 2013;22:1032-49.
cho sobre la ndole exacta de las psicosis y tal vez lo que es ms 23. Addington J, Stowkowy J, Cadenhead KS et al. Early traumatic expe-
importante con respecto a cmo podemos reducir ms eficazmen- riences in those at clinical high risk for psychosis. Early Interv Psychia-
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ARTCULO ESPECIAL
Comprendiendo la experiencia de burnout:

investigacin reciente y sus implicaciones para la psiquiatra
Christina Maslach1, Michael P. Leiter2
1
Psychology Department, University of California at Berkeley, Berkeley, CA 94720, USA; 2Centre for Organizational Research & Development,
Acadia University, Wolfville, NS B4P 2R6, Canada
La experiencia de burnout profesional ha sido centro de atencin de gran cantidad de investigacin durante las ltimas dcadas. Se han creado medidas y diversos
modelos tericos y los estudios de investigacin de muchos pases han contribuido a comprender mejor las causas y las consecuencias de esta disforia especfica de
trabajadores. La mayor parte de esta investigacin se ha enfocado en las profesiones de servicios sociales, y sobre todo en la atencin sanitaria. La investigacin
sobre la experiencia de burnout profesional por los psiquiatras refleja gran parte de la literatura ms general por lo que respecta a fuentes y resultados de burnout. Sin
embargo, tambin han identificado algunos factores estresantes singulares que los profesionales de la salud mental afrontan cuando se las ven con pacientes difciles o
violentos. Los aspectos actuales de relevancia especfica para la psiquiatra son los vnculos entre el burnout y las enfermedades mentales, las tentativas para redefinir
el burnout profesional como simplemente agotamiento, y la escasez relativa de investigacin evaluativa sobre las posibles intervenciones para tratar o evitar el burnout
profesional. Dado que la meta de tratamiento del burnout profesional suele posibilitar a las personas para que reanuden su trabajo, para que tengan xito en el mismo,
la psiquiatra podra contribuir de manera importante a identificar las estrategias de tratamiento que seran ms eficaces para lograr esta meta.
Palabras clave: Burnout profesional, participacin en el trabajo, personal psiquitrico, atencin sanitaria, depresin, agotamiento, cinismo, medidas del burnout
profesional, intervenciones en el burnout profesional
Durante muchos aos, el burnout se ha reconocido como un que los primeros investigadores provenan del campo de la psi-
peligro ocupacional para diversas profesiones orientadas a las cologa social y clnica, gravitaron en torno a ideas relevantes
personas, por ejemplo, servicios sociales, educacin y atencin de estos campos. La perspectiva social utilizaba conceptos que
sanitaria. Las relaciones teraputicas o de servicios que tales implicaban relaciones interpersonales, es decir, cmo las perso-
profesionales establecen con los receptores, precisan un grado nas perciben a otras y responden a ellas; stas comprendan un
constante e intenso de contacto personal y emocional. Aunque inters desprendido, deshumanizacin, autodefensa y procesos
tales relaciones pueden ser satisfactorias y comprometidas, tam- de atribucin. Tambin planteaban conceptos de motivacin y
bin pueden ser muy estresantes. emocin (y sobre todo, hacer frente a la reactividad emocio-
Dentro de tales profesiones, las normas prevalecientes radi- nal). La perspectiva clnica tambin abordaba la motivacin y las
can en dejar a un lado el egosmo y poner en primer trmino las emociones, pero enmarcaba stas ms en trminos de trastornos
necesidades de otros; trabajar horas prolongadas y hacer lo que psicolgicos, tales como depresin. Los investigadores subsi-
sea necesario para ayudar a un cliente o paciente o estudiante; guientes provinieron del campo de la psicologa industrial-or-
hacer todo lo posible y dar todo de s. Por otra parte, los entor- ganizacional y esta perspectiva resalt actitudes y conductas de
nos organizacionales para estos trabajos estn configurados por trabajo. Tambin fue en este punto que el burnout se conceptu
diversos factores sociales, polticos y econmicos (como las re- como una forma de estrs por el trabajo, pero el enfoque princi-
ducciones en la financiacin o las restricciones normativas) que pal fue en el contexto organizativo y menos en las caractersticas
dan lugar a mbitos de trabajo con grandes exigencias y escasos fsicas del estrs experimentado.
recursos. En tiempos recientes, a medida que otras profesiones Lo que surgi de esta investigacin descriptiva fueron las
se han orientado ms hacia el servicio al cliente con gran tacto, tres dimensiones de la experiencia del burnout. La dimensin
el fenmeno del burnout se ha vuelto importante tambin para del agotamiento tambin se describe como burnout, prdida de
estos trabajos1. energa, agotamiento, debilitacin y fatiga. La definicin del ci-
nismo originalmente se llam despersonalizacin (dada la ndole
de las profesiones y servicios sociales), pero tambin se descri-
DEFINICIN DEL BURNOUT bi como actitudes negativas o inadecuadas hacia los pacientes,
irritabilidad, prdida del idealismo y aislamiento. La dimensin
El burnout es un sndrome psicolgico que surge como una res- de ineficacia originalmente se design como una disminucin
puesta prolongada a los factores interpersonales estresantes crnicos del logro personal, y tambin se describi como una merma de
en el trabajo. Las tres dimensiones clave de esta respuesta son un la productividad o la capacidad, baja moral e incapacidad para
agotamiento agobiante, sensaciones de cinismo y desapego al traba- la adaptacin.
jo y una sensacin de ineficacia y falta de logro. La importancia de
este modelo tridimensional es que claramente ubica la experiencia Evaluacin del burnout
de estrs individual dentro de un contexto social e implica el con-
cepto que tiene la persona de s misma y de otros. A medida que las caractersticas del burnout se identifi-
La investigacin inicial sobre el burnout fue de carcter ex- caron con ms claridad, el siguiente paso fue implementar
plorador y se bas principalmente en tcnicas cualitativas. Dado las medidas que podran evaluarlas. Se propusieron diversas
medidas, con base en diferentes suposiciones en torno al bur- Compromiso
nout, y muchas de ellas se basaban en la validez nominal de
los aspectos o afirmaciones de medicin. La primera medida Un avance importante al inicio del Siglo XXI, ha sido que los
del burnout que se bas en un programa exhaustivo de inves- investigadores han tratado de ampliar su comprensin del bur-
tigacin psicomtrica fue el Inventario de Burnout de Maslach nout extendiendo su atencin a su anttesis positiva. Este estado
(MBI)2,3. El MBI fue concebido especficamente para evaluar positivo se ha identificado como compromiso. Si bien existe
las tres dimensiones de la experiencia de burnout que haban un acuerdo general en que compromiso con el trabajo representa
surgido de la investigacin cualitativa previa. Se ha considera- un estado productivo y satisfactorio dentro del dominio laboral,
do la herramienta estndar para la investigacin en este campo existen diferencias en su definicin.
y se ha traducido y validado en muchos idiomas4. En cambio, Para algunos investigadores del burnout, la participacin se
otras medidas iniciales de burnout se enfocaban nicamente considera lo opuesto al burnout y se define en trminos de las
en la dimensin del agotamiento5,6. mismas tres dimensiones que el burnout, pero el extremo posi-
Esta diferenciacin entre las medidas que evalan varias tivo de esas dimensiones, ms que el negativo. Desde esta pers-
dimensiones del burnout y las que evalan la nica dimensin pectiva, el compromiso consiste en un estado de gran energa,
del agotamiento, persiste hasta nuestros das y refleja las dife- fuerte participacin y un sentido de eficacia14. Por implicacin,
rentes concentraciones del burnout. Por ejemplo, el Inventa- se evala compromiso mediante el patrn opuesto de puntuacio-
rio de Burnout de Bergen (BBI)7 evala tres dimensiones del nes en las tres dimensiones del MBI.
burnout: agotamiento en el trabajo, cinismo hacia el significa- Sin embargo, un enfoque diferente ha definido el compromi-
do del trabajo y la sensacin de inadecuacin en el trabajo. El so con el trabajo como un estado afectivo-motivacional persis-
Inventario de Burnout de Oldenburg (OLBI)8 evala las dos tente y positivo de satisfaccin, que se caracteriza por los tres
dimensiones del agotamiento y el desentendimiento del trabajo. componentes de vigor, dedicacin y absorcin. En esta perspec-
Otras medidas de burnout se enfocan slo en el agotamiento, tiva, el compromiso con el trabajo es un concepto independiente
aunque distinguen entre diversos aspectos del mismo. Por ejem- y distintivo, que no es lo opuesto al burnout (aunque est rela-
plo, la Medida de Agotamiento de Shirom-Melamed (SMBM)9 cionado negativamente con el mismo). Una nueva medida, la
distingue entre la fatiga fsica, el agotamiento emocional y el Escala de Compromiso con el Trabajo de Utrecht (UWES)15, fue
cansancio cognitivo; y el Inventario de Burnout de Copenhague desarrollada para evaluar este estado positivo y se ha realizado
(CBI)10 hace una diferenciacin entre el agotamiento fsico y el investigacin extensa en la ltima dcada16.
psicolgico. Sin embargo, contina el debate en torno a la relacin entre
Ha habido otros cambios y modificaciones de las medidas burnout y compromiso y un enfoque reciente ha consistido en
del burnout en el curso de los aos. Debido a que la inquietud utilizar la teora dialctica para sintetizar puntos de vista conflic-
inicial en torno al burnout surgi de las profesiones de aten- tivos sobre dos constructos, y desarrollar un modelo alternativo17.
cin al pblico, como los servicios de atencin sanitaria y los
servicios sociales, las medidas desarrolladas en la dcada de Modelos conceptuales
1980 tendan a reflejar la experiencia de estas profesiones. Ms
tarde, no obstante, otros grupos de trabajo se interesaron en la Ha habido diversos modelos conceptuales en torno al desa-
presentacin del burnout, pero tuvieron algunas dificultades para rrollo del burnout y su repercusin subsiguiente. Al principio, el
adaptar las medidas existentes a su situacin laboral. En el caso enfoque era en la relacin entre las tres dimensiones del burnout,
del MBI, la solucin fue el desarrollo de una Encuesta General que a menudo se describan en etapas secuenciales. Se presupona
que se poda utilizar con cualquier tipo de trabajo (MBI-GS)11. que inicialmente apareca el agotamiento en respuesta a altas exi-
No slo se revisaron diversos apartados para que fuesen neu- gencias y sobrecarga, y que luego esto desencadenara reacciones
trales en cuanto al trabajo, sino que se ampli la dimensin de de desapego y negativas a las personas y al trabajo (despersonali-
la despersonalizacin (que fue ms especfica de los servicios zacin y cinismo). Si esto continuaba, entonces la siguiente etapa
sociales) para hacer referencia a un desprendimiento negativo seran los sentimientos de inadecuacin e ineficacia (reduccin
del trabajo y que renombr cinismo, y la dimensin del logro de la realizacin personal o ineficacia profesional).
personal fue ampliada y se renombr eficacia profesional. Ms En tiempos ms recientes, los modelos de burnout se han
medidas de burnout recientes utilizaron trminos ms neutrales basado en teoras en torno al estrs del trabajo y la nocin de los
para la ocupacin desde el inicio. desequilibrios que desencadena la tensin. El primero de estos
Sin embargo, algunas medidas tambin aadieron algunas modelos fue el transaccional, que sirvi como el puente concep-
nuevas dimensiones al concepto del burnout. Por ejemplo, el tual entre las etapas secuenciales y los desequilibrios18. Sus tres
Inventario Espaol de Burnout consta de cuatro dimensiones: etapas son: a) factores estresantes en el trabajo (un desequilibrio
entusiasmo hacia el trabajo, agotamiento psicolgico, indolencia entre las exigencias del trabajo y los recursos individuales), b)
y culpa12. Sin embargo, algunos investigadores se interesaron en tensin individual del individuo (una respuesta emocional de
que la terminologa ms neutra significaba una prdida de los agotamiento y ansiedad) y c) adaptacin defensiva (cambios en
aspectos interpersonales especficos para los trabajadores de ser- actitudes y conducta, como mayor cinismo).
vicios sociales, de manera que desarrollaron una nueva medida Ulteriormente han surgido dos modelos de desarrollo de des-
de clase interpersonal13. Sigue siendo dudoso si esos elementos equilibrio entre las exigencias y los recursos: el modelo de Exi-
adicionales son componentes esenciales del agotamiento en s, gencias-Recursos en el Trabajo (JD-R) y el modelo de Conserva-
o si evalan experiencias o estados que a menudo acompaan a cin de Recursos (COR). El modelo JD-R se enfoca en la nocin
la experiencia del burnout. de que el burnout surge cuando los individuos experimentan
exigencias laborales incesantes y cuentan con recursos inadecua-

dos para abordar y reducir estas exigencias19. El modelo COR se tablecerse y restaurar el equilibrio. En cambio, una carga de
basa en una teora motivacional fundamental que presupone que trabajo sostenible y controlable, proporciona oportunidades para
el burnout surge como resultado de amenazas persistentes a los utilizar y refinar las destrezas existentes y para volverse eficaz
recursos disponibles20. Cuando los individuos perciben que los en nuevos campos de actividad.
recursos que justiprecian estn en riesgo, luchan por mantener Se ha identificado un vnculo claro entre una falta de control
estos recursos. La prdida de los recursos o incluso la prdida y el burnout. Por el contrario, cuando los empleados tienen la
inminente de recursos puede agravar el burnout. Tanto la teora capacidad percibida para influir en las decisiones que afectan
del JD-R como del COR del desarrollo de burnout han recibido su trabajo, ejercitar la autonoma profesional y lograr acceso a
confirmacin en estudios de investigacin. los recursos necesarios para efectuar un trabajo eficiente, tie-
Una variacin diferente de un modelo de desequilibrio del nen ms probabilidades de experimentar un compromiso con
burnout es el modelo de reas de la Vida Laboral (AW), que el trabajo.
enmarca los factores laborales estresantes en trminos de des- El campo de la recompensa hace alusin al poder de los re-
equilibrios o discordancias entre la persona y el trabajo, pero forzamientos para configurar la conducta. El reconocimiento y
identifica seis aspectos clave en los cuales tienen lugar estos la recompensa insuficientes (sean econmicos, institucionales o
desequilibrios, a saber: carga de trabajo, control, recompensa, sociales) aumentan la vulnerabilidad de las personas al burnout,
social, equidad y valores. Las discordancias en estos campos pues devalan tanto el trabajo como a los trabajadores, y estn
afectan el grado de burnout que experimenta un individuo, lo muy relacionados con los sentimientos de ineficacia. En cambio,
cual, a su vez, determina diversos desenlaces, por ejemplo, des- la congruencia en la dimensin de la recompensa entre la per-
empeo en el trabajo, conductas sociales y bienestar personal. sona y el trabajo, significa que hay recompensas materiales, lo
Cuanto mayor es la discordancia entre la persona y el trabajo, mismo que oportunidades para la satisfaccin intrnseca.
tanto mayor es la probabilidad de que ocurra burnout; por el El campo de la comunidad tiene que ver con las relaciones
contrario, cuanto mayor es la discordancia, tanto mayor es la persistentes que los empleados tienen con otras personas en el
probabilidad de compromiso. El apoyo emprico inicial para el trabajo. Cuando estas relaciones se caracterizan por una falta
modelo AW fue proporcionado por estudios tanto transversales de apoyo y confianza, y por conflictos no resueltos, entonces
como longitudinales21. existe un mayor riesgo de burnout. Por el contrario, cuando estas
relaciones relacionadas con el trabajo estn funcionando bien,
hay una gran cantidad de apoyo social, los empleados tienen un
CAUSAS Y RESULTADOS medio eficaz de resolver los desacuerdos y tienen ms probabi-
lidades de experimentar un compromiso con el trabajo.
Casi todos los modelos de burnout hacen explcita la teoriza- El campo de la equidad emerge de la literatura sobre la equi-
cin causal que siempre ha estado implcita en la investigacin dad y la justicia social. La equidad es el grado en el cual las
del burnout: determinados factores (tanto circunstanciales como decisiones en el trabajo son percibidas como justas y equitati-
individuales) hacen que las personas experimenten burnout, y vas. Las personas utilizan la calidad de los procedimientos, y
una vez que ocurre ste, origina determinados desenlaces (tanto su propio tratamiento durante el proceso de toma de decisiones,
circunstanciales como individuales). Sin embargo, estas supo- como un ndice de su lugar en la sociedad. Asimismo, la ira y la
siciones causales raras veces se han evaluado directamente. La hostilidad posiblemente surjan cuando las personas dicen que no
mayor parte de la investigacin sobre el burnout ha consistido en son tratadas con el respeto adecuado.
diseos transversales o estudios que utilizan modelos causales Por ltimo, el campo de los valores capta la potencia cog-
estadsticos. Esta base de datos correlativa ha proporcionado nitiva-emocional de las metas y expectativas del trabajo. Los
apoyo a muchos de los vnculos postulados entre el burnout y valores son los ideales y las motivaciones que originalmente
sus fuentes y efectos, pero no puede abordar la supuesta causa- atrajeron a las personas a su trabajo, y por consiguiente, son la
lidad de estos vnculos. El incremento reciente en los estudios conexin motivadora entre el trabajador y el lugar de trabajo,
longitudinales est comenzando a proporcionar una mejor opor- que va ms all del intercambio utilitarista de tiempo por dinero
tunidad para evaluar hiptesis secuenciales, pero las injerencias o progreso. Cuando hay un conflicto de valores en el trabajo, y
causales ms slidas tambin precisarn diseos metodolgicos por tanto, una laguna entre los valores del individuo y los organi-
adecuados (y stos a menudo son difciles de implementar en zacionales, los empleados se encontrarn haciendo intercambios
contextos aplicados). Otra limitante decisiva es que muchas de entre el trabajo que desean hacer y el trabajo que tienen que
las variables han sido evaluadas mediante medidas autonotifica- hacer, y esto puede dar por resultado un mayor burnout.
das (ms que otros ndices de conducta o salud). En lo que respecta a los desenlaces, el burnout a menudo
Durante dos dcadas de investigacin en torno al burnout se se ha relacionado con diversas formas de reacciones negativas
ha identificado una gran cantidad de factores de riesgo organiza- y retirada del trabajo, tales como insatisfaccin con el trabajo,
cionales para muchas ocupaciones en diversos pases22,23. Se han escaso compromiso con la organizacin, ausentismo, intencin
identificado seis dominios clave, segn se seal antes: carga de de dejar el trabajo y recambio de personal23. Por ejemplo, se ha
trabajo, control, recompensa, comunidad, equidad y valores. Los visto que el cinismo es el aspecto fundamental del burnout para
primeros dos campos se reflejan en el modelo de estrs laboral pronosticar el recambio25, y el burnout media la relacin entre el
de Demanda-Control24. sufrir acoso en el lugar de trabajo y la intencin de renunciar al
La sobrecarga de trabajo contribuye al burnout al agotar la trabajo26. Por otra parte, para las personas que permanecen en el
capacidad de las personas para satisfacer las exigencias del tra- trabajo, el burnout da por resultado una menor productividad y
bajo. Cuando esta clase de carga de trabajo es una condicin alteracin de la calidad del trabajo. Dado que el burnout dismi-
laboral crnica, es escasa la oportunidad para descansar, res- nuye las oportunidades de experiencias positivas en el trabajo, se

relaciona con una disminucin de la satisfaccin en el trabajo y trabajadora en general. Las tasas de burnout comunicadas para
una reduccin del compromiso con el trabajo o la organizacin. los psiquiatras son muy similares a esta tendencia global41-43.
Las personas que experimentan burnout pueden tener una Algunos estudios han planteado la posibilidad de que los psi-
influencia negativa en sus colegas, tanto al ocasionar mayor quiatras muestran un perfil de riesgo an ms negativo para el
conflicto personal, como por alterar las tareas laborales. En burnout que los otros empleados en el campo sanitario36,43,44. Por
consecuencia, el burnout puede ser contagioso y perpetuarse ejemplo, un estudio revel que 89% de los psiquiatras haban
a travs de las interacciones sociales en el trabajo27,28. La im- pensado o experimentado una clara amenaza de burnout grave45.
portancia decisiva de las relaciones sociales para el burnout es Existen otros factores de riesgo crticos que pueden ser ms
resaltada por estudios que demuestran que el burnout aumenta especficos del campo de la psiquiatra. Principal entre ellos es la
en los entornos de trabajo caracterizados por agresin interper- relacin de trabajo que los psiquiatras y otros profesionales de
sonal29,30. Tales hallazgos parecen indicar que el burnout debiera la salud mental tienen con los pacientes que han experimentado
considerarse como una caracterstica de los grupos de trabajo, trauma psicolgico. Las exigencias difciles planteadas por s-
ms que simplemente un sndrome individual. tos y otros pacientes difciles pueden dar por resultado un mayor
El burnout tiene un patrn complejo de relaciones con la estrs y frustracin entre los psiquiatras, lo cual, a su vez, puede
salud, por cuanto una salud deficiente contribuye al burnout y el impulsar de por s el agotamiento y la ineficacia del burnout. Este
burnout contribuye a una salud deficiente31. De las tres dimen- proceso tambin se ha descrito en trminos como fatiga por com-
siones de burnout, el agotamiento es la ms cercana a una varia- pasin, estrs traumtico secundario y traumatizacin vicaria46-48.
ble de estrs ortodoxa y por consiguiente, es ms predictora de La experiencia de burnout puede ser muy agobiante cuando el
los desenlaces de salud relacionados con estrs en las otras dos psiquiatra se convierte en la diana de la ira, el enojo e incluso
dimensiones. El agotamiento suele correlacionarse con sntomas la violencia, como resultado de la transferencia negativa49. Los
de estrs como cefalea, fatiga crnica, trastornos digestivos, ten- incidentes violentos con los pacientes pueden ser emocionalmen-
sin muscular, hipertensin, episodios de resfriado o influenza y te desgastantes y difciles de manejar, y pueden dar lugar a que
alteraciones del sueo. Estas correlaciones fisiolgicas reflejan los profesionales sanitarios se distancien psicolgicamente de su
las observadas con otros ndices de estrs prolongado. Se han trabajo. La presentacin de violencia tambin puede hacer que
detectado hallazgos paralelos para el vnculo entre el burnout y los profesionales sientan que carecen de control sobre su trabajo
las toxicomanas32. y, por consiguiente, cuestionen su sentido de eficacia profesional.
Un estudio longitudinal de diez aos de trabajadores indus- Los mayores grados de agotamiento se correlacionan con sen-
triales revel que el burnout predice los ingresos hospitalarios timientos ms negativos acerca de los pacientes50 y una calidad
subsiguientes por problemas cardiovasculares33. Otra investiga- ms deficiente de la atencin al paciente51. Este enlace entre el
cin revel que un incremento de una unidad en la puntuacin burnout y el tratamiento deficiente es respaldado por la investiga-
de burnout se relacionaba con un aumento de 1,4 unidades en cin con respecto a cmo el burnout se manifiesta en los psiquia-
el riesgo de hospitalizacin por problemas de salud mental, as tras, por cambios en el aspecto (por ejemplo, aspecto de fatiga),
como un incremento de una unidad en el riesgo de ingresos hos- la conducta (por ejemplo, volverse evasivo, hacer menos contacto
pitalarios por problemas cardiovasculares31. Otros estudios han visual) y el estado de nimo (por ejemplo, volverse ms irritable
proporcionado un examen ms detallado del vnculo entre el y agitado, con una comunicacin deficiente). Adems, los rasgos
burnout y las enfermedades cardiovasculares, sealando el rol de perfeccionistas y obsesivos pueden perpetuar el burnout, sobre
la protena C reactiva de gran sensibilidad y las concentraciones todo cuando la carga de trabajo es intensa o estresante52.
de fibringeno en el vnculo34. Se ha visto que trabajar con pacientes exigentes y trabajar
con las familias de los pacientes se relaciona ntimamente con
los grados de agotamiento y despersonalizacin de los psiquia-
BURNOUT EN PSIQUIATRA tras35. Estas relaciones reflejan las frustraciones de los psiquia-
tras con los lmites de su profesin. El contacto con las familias
La literatura de investigacin sobre el burnout en psiquiatra de los pacientes intensific estos sentimientos, sobre todo cuan-
en gran medida refleja los temas previos. Se ha observado que do los familiares expresaban expectativas no realistas en rela-
las variables laborales son ms estresantes para los psiquiatras cin con el tratamiento. Los psiquiatras se sienten emocional-
que otros factores y, por consiguiente, tienen ms probabilidades mente agotados por su incapacidad para cumplir las exigencias
de perpetuar el burnout35. Estas variables son demasiado trabajo, extenuantes que se imponen a s mismos y por las exigencias
horas de trabajo prolongadas, escasez crnica de personal, un inherentes a sus interacciones con los pacientes y las familias
entorno administrativo agresivo y la falta de apoyo por la direc- de los pacientes. En cambio, la merma en la realizacin personal
cin. Tambin se ha identificado que las relaciones deficientes refleja relaciones problemticas con superiores y colegas, ms
con los directivos y los supervisores se relacionan con el burnout que las exigencias de los pacientes. Los colegas proporcionan la
en residentes de psiquiatra36. Sin embargo, la investigacin ha fuente ms relevante de informacin en relacin con el propio
revelado resultados mixtos por lo que respecta al rol en la satis- sentido de eficacia en la vida profesional. Cuando se tensionan
faccin con el trabajo en el burnout, de manera que en algunos estas relaciones, es difcil hallar la confirmacin significativa del
estudios no se refiere tal relacin37,38, y en otros se informa que desempeo del propio trabajo.
la satisfaccin en el trabajo desempe un papel39,40. La investigacin sobre el burnout siempre ha reconocido un
La frecuencia del burnout en personas empleadas en el cam- rol central de las relaciones sociales en la presentacin y la reso-
po de la atencin sanitaria tiende a informarse en grados mo- lucin del sndrome. Al principio, el enfoque de la investigacin
derados a altos y por lo general se considera que el riesgo de fue principalmente en la relacin teraputica entre el profesional
burnout en el profesional sanitario es mayor que en la poblacin clnico y el receptor del servicio. Con el tiempo, los estudios han

confirmado que las relaciones con los colegas y los supervisores el anlisis detallado del nuevo artculo de investigacin revela
son igualmente, si no es que ms, relevantes para que los profe- problemas con su argumento.
sionales clnicos puedan experimentar burnout. Por ejemplo, la Una condicin necesaria para analizar la diferenciacin entre
investigacin reciente sobre los modos de apego revel que la el burnout y la depresin es una serie de medidas que proporcio-
ansiedad en el apego se acompa de incivilidad ms frecuen- nan una operacionalizacin completa y exacta de cada construc-
te por los colegas, y se asoci a ms agotamiento y cinismo. to, y el nuevo estudio se queda corto con respecto a este criterio.
La evitacin del apego se vincul a menos casos de encuentros En concreto, la medida de depresin de nueve apartados (Cues-
sociales positivos en el trabajo, y se relacion con un mayor tionario de la Salud del Paciente, PHQ-9)59 utilizada en este es-
sentido de ineficacia53. En suma, las interacciones sociales ne- tudio consta de cinco apartados que hacen alusin explcita a la
gativas parecen agotar la energa y distanciar a las personas con fatiga (falta de inters, problemas para dormir, problemas para
respecto a su trabajo, y la falta de encuentros sociales positivos concentrarse, movimiento lento y sentirse cansado). Los otros
es desalentadora. cuatro apartados comprenden uno que se refiere a la prdida de
apetito y tres a los pensamientos negativos (pensamientos sui-
cidas, sentirse deprimido, autoevaluacin negativa). La medida
PROBLEMAS ACTUALES produce una puntuacin de un solo factor; claramente este factor
est muy inclinado hacia la fatiga (alfa de Cronbach de 0,88). Se
Hay muchas interrogantes interesantes en torno al burnout y puede aducir que estos nueve apartados no logran captar toda la
compromiso que se estn estudiando en muchos pases de todo complejidad de la depresin clnica. En todo caso, en el cons-
el mundo. Algunos temas interrelacionados debieran tener gran tructo de depresin operacionalizado en esta medida predomina
importancia para la profesin de la psiquiatra. El primero es la fatiga, acompaada de pensamientos negativos. Para medir el
la cuestin de la relacin entre el burnout y las enfermedades burnout, el estudio utiliz la SMBM9, que es una escala de fatiga
mentales. En segundo lugar est la cuestin de la utilidad de de un factor, con apartados que describen explcitamente pro-
simplificar el concepto multidimensional del burnout a una sola blemas para concentrarse, sentirse cansado y pensar de manera
dimensin de agotamiento. Y en tercer lugar est la cuestin de lenta, distrada y no clara. Aunque conceptuada como una me-
cmo mitigar mejor el burnout por lo que respecta al tratamiento dida que representa tres factores diferentes de fatiga cognitiva,
y la prevencin. fsica y emocional, la medida constantemente se reduce a un solo
factor de fatiga (alfa de Cronbach de 0,96). Dada la imbricacin
en la referencia implcita de las dos medidas de la fatiga en la
Burnout y enfermedades mentales
mayor parte de sus apartados, no es sorprendente que las dos
Cuando el concepto del burnout fue propuesto inicialmente escalas se correlacionen en alto grado (r=0,77)58.
en la dcada de 1970, se plantearon argumentos de que no era La considerable correspondencia del burnout y la depresin
un fenmeno distintivamente diferente, sino ms bien una nueva en este nuevo estudio refleja un alto grado de redundancia de
designacin de un estado ya conocido es decir, vino aejo en concepto entre el SMBM y el PHQ-9. Los dos instrumentos
odre nuevo. Sin embargo, haba muchas opiniones diferentes en miden principalmente el agotamiento, lo que conduce a una
torno a lo que era realmente estado ya conocido. Estas eran in- fuerte correspondencia entre ellos, sobre todo a altos grados de
satisfaccin con el trabajo, anomia, estrs por el trabajo, ansiedad, agotamiento. La correlacin fue muy alta en este estudio; in-
ira, depresin o alguna combinacin de ellas54-56. Por ejemplo, una vestigaciones previas que han utilizado estas medidas idnticas
perspectiva psicoanaltica aduca que el burnout no era distingui- informaron correlaciones en tres diferentes tiempos como 0,51,
ble del estrs por el trabajo o la depresin, sino que representaba 0,53 y 0,5460. Estos resultados son congruentes con nuestras
una falta de logro de la satisfaccin narcisista en la consecucin de investigaciones que detectaron que el burnout y la depresin son
ideales57. Como resultado de estas crticas, la investigacin subsi- estados interrelacionados.
guiente a menudo se enfoc en pruebas de la validez discriminante La investigacin que utiliza el MBI se desva ms de las me-
del burnout mediante la evaluacin de si podra distinguirse de didas de depresin en su definicin de tres componentes del sn-
estos otros fenmenos. Los resultados de muchos estudios han drome como agotamiento, cinismo e ineficacia. Algunos estudios
establecido que el burnout es de hecho un constructo distintivo23. que han utilizado el MBI y diferentes medidas de represin, han
Gran parte de este debate previo se enfocaba en la depresin, revelado la siguiente gama de correlaciones. La escala de depre-
planteando por tanto la cuestin de si el burnout es un factor sin del Perfil de Estados Afectivos (POMS) se correlacion con
desencadenante de la depresin y, en consecuencia, un predictor el agotamiento (r = 0,33), la despersonalizacin (r = 0,30) y la
de la misma, o si el burnout es lo mismo que la depresin y, por realizacin personal (r = -0,14) del MBI - Encuesta de Servicios
consiguiente, es en s una enfermedad mental. La investigacin Sociales (MBI-HSS)61. La subescala de depresin de la Escala
ha demostrado que los dos constructos en realidad son diferen- de Depresin Ansiedad y Estrs (DASS-21) se correlacion con
tes: el burnout est relacionado con el trabajo y es especfico el agotamiento (r = 0,37), el cinismo (r = 0,47) y la eficacia (r =
de la situacin, por contraposicin a la depresin, que es ms -0,21)62 del MBI-GS. Las subescalas de emociones y actitudes
general y libre de contexto. negativas de Beck se correlacionaron con el agotamiento (r =
Sin embargo, un artculo reciente ha renovado el debate en 0,46) y el cinismo (r = 0,28) del MBI-GS, y la subescala de difi-
torno a la diferenciacin entre el burnout y la depresin, al afir- cultades funcionales y manifestaciones somticas de Beck se co-
mar que a altos niveles los dos estados no son distinguibles58. rrelacion con el agotamiento (r = 0,61) y el cinismo (r = 0,36)63.
Esta postura contrasta con el punto de vista de que el burnout La amplia gama de correlaciones entre el agotamiento y la
es una disforia especfica del trabajo diferente a la depresin depresin plantea una relacin compleja entre los dos construc-
como una enfermedad mental de base general22. Sin embargo, tos. Claramente, estn vinculados entre s. Por ejemplo, un es-

tudio revel que el 90% de los respondedores con burnout grave recomendaron que un diagnstico de burnout se deba conectar
(es decir, presentacin diaria de sntomas de burnout) informa- con puntuaciones muy negativas sobre el burnout, acompaadas
ron una enfermedad fsica o mental, siendo los problemas ms de puntuaciones negativas en una de las otras dos subescalas
frecuentes dolor musculoesqueltico y depresin64. Un estudio (cinismo e ineficacia)11,70.
longitudinal revel que los incrementos del burnout pronostica- El uso del burnout como un diagnstico mdico indica uni-
ban aumentos en las prescripciones subsiguientes de medicacin dimensionalidad y est claro que el burnout ha surgido como la
antidepresiva65. dimensin individual. Por otra parte, desde 1997, en la oficina
Una nueva comprensin de este vnculo proviene de un es- de censo neerlands se ha estado evaluando el burnout entre
tudio longitudinal reciente realizado en Finlandia, el cual revel la poblacin trabajadora utilizando un ndice de agotamiento
una relacin recproca entre el burnout y la depresin, y cada relacionado con el trabajo (que est basado en el MBI) en su
uno predijo la evolucin subsiguiente en al otro. Fue digno de encuesta nacional anual. En consecuencia, el discurso pblico
notar que el burnout fue un mediador completo de la relacin: en torno al burnout en Pases Bajos cada vez est ms limitado
cuando los problemas en el trabajo contribuyen a la depresin, slo al agotamiento. El riesgo es que un enfoque slo en el ago-
experimentar burnout es un paso en el proceso66. tamiento (y su conexin con la sobrecarga de trabajo), pasar por
Estos estudios confirman que el burnout y la depresin no alto la calidad distintiva del burnout como reflejo de una crisis
son independientes. Cada estado tiene implicaciones para el de significado o de valores. La dimensin del agotamiento capta
otro. Sin embargo, esta relacin dista mucho de decir que el el problema de carecer de suficiente energa para contribuir de
burnout y la depresin representan la misma enfermedad mental. manera til y duradera al trabajo. Sin embargo, es la dimensin
del mismo la que capta la dificultad para lidiar con otras perso-
Dimensiones nicas o mltiples nas y actividades en el mundo laboral. Por otra parte, la eficacia
capta la autoevaluacin central que las personas hacen en rela-
Aunque el constructo original reconoca el agotamiento cin con el valor de su trabajo y la calidad de su contribucin.
como un aspecto clave del burnout, aduca que el agotamiento Ignorar estos aspectos centrales de la experiencia de burnout
no es el nico problema. De hecho, si el burnout fuese nica- verdaderamente sera un diagnstico incorrecto que podra
mente agotamiento, entonces la palabra burnout sera innece- tener ramificaciones importantes, tanto desde el punto de vista
saria, ya que no estara proporcionando ningn valor aadido. de polticas como de ejercicio clnico.
Agotamiento sera suficiente. Renombrar agotamiento como Es interesante que las jurisdicciones norteamericanas se ha-
burnout definitivamente invitara a la crtica de poner vino yan mostrado renuentes a reconocer el burnout como un diag-
aejo en odres nuevos. nstico clnico, sobre todo debido a las inquietudes en torno al
Y no obstante, la simplificacin del burnout a agotamien- diluvio de solicitudes de cobertura de discapacidad. La carencia
to ha estado ocurriendo no slo entre los investigadores, sino de un diagnstico oficial de burnout limita el acceso al trata-
tambin entre los profesionales clnicos. La fuerza impulsora miento, la cobertura de discapacidad y los ajustes en el lugar de
parece ser el objetivo de establecer un diagnstico clnico para trabajo. Como alternativa, las solicitudes de discapacidad han
el burnout, de manera que los profesionales sanitarios puedan hecho referencia a depresin, neurastenia o fatiga crnica. Una
entonces recibir reembolso por tratar a individuos que sufren de consecuencia infortunada es que los diagnsticos inexactos pue-
este trastorno. den reducir las posibilidades de restablecimiento satisfactorio y
Este cambio para definir y diagnosticar el burnout como un reanudacin del trabajo.
trastorno individual o discapacidad ha ocurrido en el norte de Nueva investigacin se ha comenzado a enfocar en la utili-
Europa, principalmente en Suecia y Pases Bajos. En esos pases zacin innovadora de las tres dimensiones del burnout, lo que
el burnout se ha vinculado a neurastenia u otros sndromes con permite mltiples patrones distintivos a lo largo del proceso
una calidad de fatiga crnica. En Suecia se empez a utilizar en continuo de burnout-compromiso. Adems de los dos patrones
1997 la neurastenia relacionada con el trabajo como un diag- de criterios de valoracin estndar del Burnout (alto en las tres
nstico de burnout; pronto, ste ocup un lugar entre los cinco dimensiones) y Compromiso (bajo en las tres dimensiones), este
diagnsticos ms frecuentes67. Los investigadores desarrollaron enfoque permite identificar a las personas que slo experimentan
un diagnstico similar en Pases Bajos, utilizando puntuaciones una de las dimensiones, en vez de todas ellas72. Una compara-
de umbrales clnicamente validados en el MBI68. cin muy relevante es entre las personas con el perfil de burnout
Para proporcionar una direccin diagnstica ms precisa, completo y aquellas que slo tienen gran agotamiento (el perfil
Suecia en el 2005 revis el diagnstico de burnout en la ICD-10 sobreexpandido). Los hallazgos de investigaciones demuestran
(Z73.0) como una dificultad en la gestin de vida caracterizada que estos dos patrones son decididamente independientes por
por agotamiento vital. Los signos de agotamiento vital com- lo que respecta a su experiencia laboral, de manera que es claro
prenden dos semanas de experiencias diarias de baja energa, que el agotamiento por s solo no es un sustitutivo del burnout.
con dificultades para concentrarse, irritabilidad, inestabilidad Ms bien, el perfil que se acerca ms al criterio de valoracin
emocional, mareos y dificultades en el sueo. Asimismo, estos negativo del Burnout es el de cinismo (perfil de desconexin),
sntomas deben interferir en la capacidad de los pacientes para el cual parece indicar que la experiencia del cinismo puede ser
cumplir sus responsabilidades laborales. una parte ms central del burnout que el agotamiento. El cinismo
En Pases Bajos, el trmino sobrecarga se utiliza para in- ms claramente est vinculado al entorno del trabajo por lo que
dicar burnout. Este enfoque diagnstico estima una prevalencia respecta a la calidad deficiente de las relaciones sociales en el
de burnout del 3% al 7% para las diversas ocupaciones, y en trabajo y la falta de recursos decisivos, y esto conducir a una
los psicoterapeutas se presenta en un 4%69. Por lo que respecta disminucin de la satisfaccin con el trabajo y a un desempeo
a las puntuaciones en el MBI, los investigadores neerlandeses laboral deficiente73.

Tratamiento y prevencin basado en la poblacin en el entorno laboral. Resulta interesante
que estudiantes y residentes de medicina tambin hayan identi-
Los costos personales y organizativos del burnout han con- ficado el apoyo como un factor decisivo, incluido el apoyo del
ducido a propuestas para diversas estrategias de intervencin. En profesorado, los compaeros, las relaciones personales externas
algunas se intenta tratar el burnout despus que ha ocurrido, en y los servicios de asesora79.
tanto que otras se enfocan en cmo evitar el burnout, promoviendo Otra recomendacin implica hacer que los psiquiatras eva-
el compromiso. La intervencin puede ocurrir a nivel de indivi- len con frecuencia su carga de trabajo, para garantizar que
duo, el grupo de trabajo o toda una organizacin. En general, el no estn incurriendo ellos mismos en un riesgo adicional de
nfasis primario ha sido en las estrategias individuales ms que burnout. Una recomendacin relacionada es que los psiquiatras
en las sociales u organizativas, pese a la evidencia derivada de la deben desarrollar un estilo de vida ms verstil, en el cual di-
investigacin sobre el rol primario de los factores circunstanciales. versifiquen su trabajo (por ejemplo, asumiendo un trabajo aca-
Muchas de estas estrategias individuales se han adaptado de dmico de tiempo parcial, escribiendo algo o extendiendo el
un trabajo realizado en torno al estrs, la adaptacin y la salud. propio ejercicio clnico a otro tipo de pacientes), o participando
Las recomendaciones ms frecuentes han sido: a) modificar los en actividades extra laborales (tales como pasatiempos y otros
patrones de trabajo (por ejemplo, trabajar menos, tomar ms des- intereses personales).
cansos, evitar trabajo de horas extras, equilibrar el trabajo con Profesionales de la salud mental que han trabajado en los
el resto de la vida de la persona; b) adquirir destrezas de adap- campos de la atencin al trauma y los cuidados paliativos han
tacin (por ejemplo, reestructuracin cognitiva, resolucin de dado recomendaciones tradicionales sobre cmo lidiar con el
conflictos, gestin del tiempo); c) obtener apoyo social (tanto de burnout80,81. Notablemente, un enfoque resalta la necesidad de
colegas como de la familia); d) utilizar estrategias de relajacin; cuidarse a s mismo y no slo en trminos de salud personal y
e) promover buena salud y aptitud; y f) desarrollar una mejor aptitud fsica, sino tambin en trminos de bienestar psicolgi-
comprensin del yo (a travs de diversas tcnicas autoanalticas, co. A los profesionales que atienden a sobrevivientes de trauma
psicoterapia o terapia)74. se les alienta a trabajar en sus propias experiencias traumticas
Las iniciativas para moderar las exigencias de la carga de personales, a fin de evitar convertirse en terapeutas heridos o te-
trabajo complementadas con mejoras en las estrategias de resta- rapeutas traumados en forma secundaria. A los profesionales que
blecimiento a travs de mejor sueo, ejercicio y nutricin, tienen trabajan en la medicina de hospicio y paliativa se les exhorta a
relevancia directa para el componente de agotamiento del bur- enfocarse en la espiritualidad y la naturaleza humana, a travs de
nout. El cinismo, en cambio, corresponde ms directamente a un la oracin, la meditacin o los servicios religiosos. Otros mtodos
sentido de comunidad o con la congruencia de los valores perso- para el autocuidado son tomar descansos peridicos del trabajo,
nales y del trabajo. Por ejemplo, una intervencin que mejor la abogando por un mejor reconocimiento social del trabajo difcil
civilidad en el lugar de trabajo en personal sanitario, demostr que se est logrando, y enfocndose en los aspectos positivos de
que el cinismo disminua en funcin de una mejor civilidad75, y la vida, tanto en el trabajo como en el domicilio, de manera que la
que este cambio se sostena en la valoracin en el seguimiento persona no se vea agobiada por la adversidad y la miseria.
a un ao76. En cambio, una sensacin de eficacia podra ser ms Aunque varios estudios han proporcionado ideas excelentes
reactiva a las mejoras en la forma de reconocimiento por los para explorar como intervenciones, la logstica inherente a la
colaboradores y directivos de una organizacin o la profesin. financiacin, el diseo, la implementacin y la evaluacin de
Una propuesta alternativa ha sido que las personas pueden reali- estas ideas siguen siendo los principales obstculos para conocer
zar diversos cambios en la forma en que realizan su trabajo (un mejor las soluciones ms ptimas para el burnout. Por ejemplo,
proceso conocido como confeccin del trabajo), y que tales un grupo sueco compar dos modalidades teraputicas para las
modificaciones del trabajo podran conducir a menos burnout77. personas que haban estado de descanso laboral por un largo
Lamentablemente, se dispone de muy escasa investigacin periodo, con un diagnstico de depresin relacionada con el tra-
en que se haya evaluado la eficacia de cualquiera de estos enfo- bajo. Descubrieron que tanto la psicoterapia cognitiva de grupo
ques para reducir el riesgo de burnout. Son muy infrecuentes los como la psicoterapia psicodinmica de grupo eran eficaces para
estudios modelados incluso vagamente sobre estudios aleatori- facilitar su reanudacin del trabajo, pero no detectaron ninguna
zados controlados. Son ms frecuentes los estudios con un solo diferencia en la eficacia entre los dos enfoques82. Este estudio
grupo de intervencin de participantes voluntarios, en quienes plantea dos aspectos importantes para investigacin adicional.
raras veces se efectan evaluaciones de seguimiento despus En primer lugar, en qu grado la depresin relacionada con el
que ha terminado el tratamiento78. Todava no est claro si el trabajo se registra sobre la depresin clnica, en contraste con
burnout en general es susceptible a una gama de estrategias o el registro sobre el burnout? En segundo lugar, cules son las
si es decisivo adaptar la estrategia al contexto especfico de un cualidades comunes de las dos modalidades teraputicas que
lugar de trabajo para que sea eficaz. podran servir de mecanismos en la eficacia del tratamiento?
Los mismos puntos bsicos pueden plantearse en torno a
estudios en los que se analizan intervenciones especficas para
los psiquiatras. Se han hecho varias recomendaciones acerca de CONCLUSIONES
posibles intervenciones, pero ninguna investigacin exhaustiva
con respecto a si estas ideas son soluciones viables. Una reco- La investigacin realizada hasta el momento indica que los
mendacin muy frecuente resalta la importancia debido a estas tres aspectos del burnout plantean retos para los psiquiatras.
formas de apoyo, por ejemplo, los grupos de apoyo de compa- Muchos de los problemas para los psiquiatras son similares a
eros, el apoyo formal a travs de la realimentacin peridica los que afrontan otros profesionales que proporcionan servicios
y la evaluacin del desempeo, o la utilizacin de un enfoque sociales a personas que necesitan ayuda. Sin embargo, adems,

el trabajo psiquitrico comprende el contacto estrecho con per- 13. Borgogni L, Consiglio C, Alessandri G et al. Dont throw the baby
sonas que tienen sufrimiento emocional y en algunos casos, el out with the bathwater! Interpersonal strain at work and burnout.
potencial de amenazas por parte de algunos de estos pacientes. Eur J Work Organizat Psychol 2012;21:875-98.
Estos dos factores estresantes imponen demandas a la energa 14. Maslach C, Leiter MP. Burnout and engagement in the workplace:
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PERSPECTIVAS
El borrador de las directrices diagnsticas

para los trastornos mentales y conductuales
de la ICD-11 est disponible para anlisis y comentarios
Desde el inicio, los psiquiatras clnicos y otros profesionales que estamos tomando para los estudios de campo de la ICD-11.
de la salud mental en todo el mundo han desempeado un rol Sin embargo, la WHO tambin ha ido ms all de los anli-
integral en el desarrollo de la clasificacin de los trastornos men- sis de evidencia tradicional para implementar un programa de
tales y conductuales de la ICD-11 por el Departamento de Salud investigacin slido que trata como una cuestin cientfica seria
Mental y Toxicomanas de la Organizacin Mundial de la Salud el grado en el cual la ICD-11 puede ser utilizada con exactitud
(WHO). Un aspectos central de la contribucin de los mdicos y facilidad por los mdicos2. Para la WHO, la importancia de
ha sido su participacin en una serie de estudios de campo des- la utilidad clnica est muy relacionada con el objetivo clave
plegados1 que realiza la WHO para recopilar informacin sobre de reducir la morbilidad de los trastornos mentales y conduc-
el desempeo de las versiones en borrador de las directrices de tuales y con los objetivos del Plan de Accin en Salud Mental
la ICD-11. Los hallazgos de estos estudios se estn empleando de la WHO en proporcionar servicios de atencin a la salud
para mejorar la fiabilidad, la validez y la utilidad clnica de las mental y servicios sociales exhaustivos, integrados y reactivos
versiones finales2. Como un ejemplo especfico, los datos de un en contextos extrahospitalarios y de fortalecer los sistemas de
estudio de campo en el cual los participantes aplicaron las direc- informacin, la evidencia y la investigacin para la salud men-
trices diagnsticas propuestas para Trastornos Especficamente tal7,8. Si la ICD-11 es demasiado engorrosa de utilizar y no logra
Asociados al Estrs a material de casos estandarizados en formas proporcionar a los profesionales de la salud mental informacin
de vietas demostraron que, si bien las directrices de la ICD-11 de utilidad clnica, simplemente no siempre la aplicarn. En ese
en general representaban una mejora con respecto a la ICD-10, caso, la informacin obtenida al nivel del encuentro clnico no
los profesionales clnicos no comprendan claramente el nuevo proporcionar una base vlida para las polticas de salud o la
requisito diagnstico de re-experimentar el trastorno por estrs asignacin de recursos en el sistema, a nivel nacional o global.
postraumtico y que el trastorno tambin tena una definicin La recoleccin de datos ahora est comenzando para los es-
demasiado estrecha3. Con base en estos resultados, se hicieron tudios de campo de implementacin ecolgica en mltiples cen-
cambios especficos a las directrices diagnsticas. tros que evaluarn la utilidad clnica y la fiabilidad diagnstica
Estos estudios de campo en la actualidad se estn imple- de las directrices de la ICD-11 en los contextos clnicos globales
mentado a travs de internet en mltiples idiomas mediante la en los cuales finalmente se implementarn. Un grupo de estos
Red Global de Ejercicio clnico (GCPN)4. El Departamento de estudios de base clnica implicar la participacin de centros
Salud Mental y toxicomanas de la WHO estableci la GCPN de estudios de campo internacional importantes. Un segundo
como una herramienta realista y factible para reunir informacin grupo proporcionar la oportunidad para que los miembros de
verdaderamente global en torno a si las directrices diagnsticas la GCPN contribuyan datos relativos a la implementacin de
propuestas para la ICD-11 conducen a una toma de decisiones las directrices en el contexto de sus propios ejercicios clnicos.
clnicas ms exacta y congruente que las de la ICD-10. La GCPN La estructura general propuesta de toda la ICD-11, que abar-
en parte fue una extensin de una colaboracin ms temprana ca todos los trastornos de salud, as como las definiciones de glo-
entre la WHO y la WPA en una encuesta internacional extensa de sario breves para todas las categoras, estn disponibles para el
casi 5000 psiquiatras en 44 pases con relacin a su utilizacin y anlisis por el pblico en la plataforma beta de la ICD-11 (http://
actitudes hacia los sistemas de clasificacin diagnstica5. apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en). Los usuarios
La GCPN ahora consta de ms de 12.600 profesionales de registrados pueden comentar las categoras y las definiciones
la salud mental y de atencin primaria en casi 150 pases. El proporcionadas. Sin embargo, la informacin disponible en la
grupo ms extenso de los participantes en la GCPN ms de la plataforma beta constituye la versin estadstica de la clasifica-
mitad son psiquiatras y le siguen los psiclogos (29%). Casi cin, ideada principalmente para uso por los organismos guber-
cuatro de cada 10 miembros de la GCPN provienen de pases namentales encargados de las estadsticas sanitarias y por los co-
con bajos y medianos ingresos, donde vive la gran mayora de dificadores de registros mdicos y de estadsticas de mortalidad.
la poblacin mundial. La WHO no considera que la informacin sea suficiente para la
El fuerte nfasis de la WHO en la participacin cotidiana aplicacin de la ICD-11 por los profesionales de la salud mental9.
prevista de los usuarios de la clasificacin a veces se ha inter- Esto ltimo es el propsito de las directrices diagnsticas.
pretado como un indicio de que estamos gestionando el desa- Con anterioridad describimos estructura, naturaleza y justifi-
rrollo de la ICD-11 como un concurso de popularidad, tomando cacin para que las directrices diagnsticas de la ICD-11 se de-
decisiones sobre categoras y requisitos diagnsticos basados en sarrollasen de manera que fuesen utilizadas por los profesionales
si a los mdicos les gustan o no les gustan. De hecho, las pro- de la salud mental en contextos globales de atencin sanitaria10.
puestas realizadas por los Grupos de Trabajo de la ICD-11 se han Las directrices completas son demasiado extensas y no resultan
basado en una evaluacin cuidadosa de la evidencia cientfica prcticas para los estudios de campo, as que se est utilizando
disponible. Consideramos que la utilidad y la validez son con- una versin abreviada de las directrices para ese fin, la que consta
ceptos relacionados y superpuestos6, y que una dicotoma entre de tres secciones centrales. Las caractersticas esenciales propor-
la ciencia y el ejercicio clnico es falsa si se aplica al enfoque cionan una gua explcita con respecto a sntomas o caracters-

ticas necesarias para establecer diagnsticos fiables. Su formato
tiene como finalidad apegarse a la forma en que los profesionales Geoffrey M. Reed1,2, Michael B. First3, Mara Elena
clnicos realmente establecen el diagnstico psiquitrico, es decir, Medina-Mora4, Oye Gureje5, Kathleen M. Pike6,
con el ejercicio flexible del criterio clnico. La versin de las Shekhar Saxena3
directrices para estudios de campo tambin contiene una seccin 1
Department of Mental Health and Substance Abuse, World Health Or-
de lmites con otros trastornos y con la normalidad, que indica los ganization, Geneva, Switzerland; 2INPRFM-UNAM, Centro de Investi-
trastornos que deben tomarse en cuenta en el diagnstico diferen- gacin para la Salud Mental Global, Mxico, DF, Mxico; 3Department
cial y proporciona una gua especifica relacionada con cada una, of Psychiatry, Columbia University and New York State Psychiatric
lo mismo que con respecto a la diferenciacin entre la variacin Institute, New York, NY, USA; 4National Institute of Psychiatry, Ramn
normal en las caractersticas que pueden subyacer o ser similar de la Fuente Muiz, Mxico, DF, Mxico; 5Department of Psychiatry,
al trastorno. La informacin adicional proporciona una descrip- University of Ibadan, Ibadan, Nigeria; 6Global Mental Health Program,
cin de otras caractersticas que son relevantes para ayudar al Columbia University, New York, NY, USA.
profesional clnico a reconocer variaciones en la presentacin del
trastorno, pero que no son determinantes desde el punto de vista G. Reed y S. Saxena son miembros de la Secretara del Departamento
diagnstico. La versin final publicada de las directrices incluir de Salud Mental y Toxicomanas de la WHO. M. First es un consultor
informacin adicional (por ejemplo informacin sobre caracters- de la Secretara. M.E. Medina-Mora, O. Gureje y K. Pike son miem-
ticas relacionadas con cultura, gnero y desarrollo). bros del grupo de coordinacin de los estudios de campo o del Grupo
El Departamento de Salud Mental y Toxicomanas de la WHO Asesor Internacional para los Trastornos Mentales y Conductuales para
est interesado en recibir comentarios sobre las directrices diag- la ICD-11. Los puntos de vista expresados aqu son los de los autores
nsticas propuestas por parte de los usuarios a los que estn diri- y, a menos que se declare especficamente, no representan los puntos
gidas. Para recibir estos comentarios, el departamento ha creado de vista oficiales o posturas de la Organizacin Mundial de la Salud.
una nueva plataforma de internet para miembros de la GCPN,
llamada GCP.Network (http://gcp.network). Esta plataforma ela- 1. First MB. Lancet Psychiatry (in press).
borar varias series de directrices disponibles por mes hasta que 2. Keeley JW, Reed GM, Roberts MC et al. Am Psychol 2016;71:3-16.
se hayan incluido todas ellas. Todos los profesionales de salud 3. Keeley JW, Reed GM, Roberts MC et al. Int J Clin Hlth Psyc
mental o de atencin primaria que estn legalmente autorizados 2016;16:109-27.
para proporcionar servicios a las personas con trastornos mentales 4. Reed GM, Rebello TJ, Pike KM et al. Lancet Psychiatry
y conductuales en sus pases son elegibles para unirse a la GCPN 2015;2:379-80.
y proporcionar comentarios sobre las directrices diagnsticas 5. Reed GM, Mendonca Correia J, Esparza P et al. World Psychiatry
propuestas. En una fecha ulterior, el borrador de las directrices 2011;10:118-31.
tambin estar disponible para anlisis por el pblico en general. 6. Maj M. World Psychiatry 2016;15:1-2.
En la GCP.Network se dispone de diversos recursos adiciona- 7. Saxena S, Funk M, Chisholm D. Lancet 2013;381:1970-1.
les para miembros de GCPN registrados. Estos comprenden in- 8. Saxena S, Funk M, Chisholm D. World Psychiatry 2014;13:107-9.
9. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental
formes breves sobre los resultados de los estudios de campo de la
and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic gui-
GCPN, acceso a artculos relacionados con el desarrollo de trastor- delines. Geneva: World Health Organization, 1992.
nos mentales y conductuales de la ICD-11 y diversos recursos de 10. First MB, Reed GM, Saxena S et al. World Psychiatry 2015;14:82-
capacitacin relevantes. Lo invitamos a visitar http://gcp.network, 90.
a registrarse si todava no es miembro, proporcionar comentarios
sobre las directrices propuestas para la ICD-11 y aprovechar los DOI:10.1002/wps.20322
dems recursos que tenemos y que continuaremos produciendo.
Puede el trastorno de ansiedad por separacin escapar a

su apego a la infancia?
La definicin de trastorno de ansiedad por separacin (SE- para el ejercicio clnico. Dentro del amplio marco de desarrollo de
PAD) ha experimentado cambios importantes en el DSM-5 y el las teoras psicoanalticas y del apego, la ansiedad por separacin
ms importante de ellos es que se ha incrementado la restriccin se considera como representativa de un repertorio de respuestas
de edad (18 aos de edad en el DSM-4) para asignar el diagns- neurofisiolgicas, intrapsquicas y conductuales especficamente
tico. Sin embargo, puede haber resistencia entre algunos profe- concebidas para proteger del peligro a los nios al asegurar el
sionales clnicos e investigadores para extender el diagnstico a mantenimiento de la cercana a un cuidador adulto, tpicamente la
la edad adulta. Consideramos los argumentos a favor y en contra madre. El mecanismo de la ansiedad por separacin tiene especial
de este cambio con la esperanza de estimular el debate y la in- importancia para nuestra especie dado el periodo prolongado de
vestigacin dirigida a lograr un consenso en torno a este tema. dependencia del nio en el cuidador1. En la teora del apego, las
Por qu los profesionales clnicos tradicionalmente restringen expresiones acentuadas de la ansiedad por separacin se conside-
el diagnstico de SEPAD a la infancia (aqu utilizado ampliamente ran como indicativas de alteraciones de los modelos de funcio-
para abarcar el periodo desde la lactancia hasta la adolescencia namiento del nio o representaciones internas de las figuras de
temprana)? El principal motivo es que el constructo de la ansiedad apego, conformados por experiencias pasadas y presentes de vn-
por separacin (AS) por mucho tiempo ha sido central para las culos con los cuidadores primarios2. Por consiguiente, el SEPAD
teoras del desarrollo que ejercen una fuerte influencia como gua como diagnstico se halla en el extremo de una gama de respues-

tas que se extienden desde lo normativo hasta lo patolgico, y su sealar un modelo de continuidad en el cual el SEPAD era un
existencia significa que el nio ha estado expuesto a alteraciones trastorno que se extenda durante todo el curso de la vida, aunque
y perturbaciones graves en sus vnculos primarios2. Los sntomas los sntomas demostraban cambios patoplsticos proporcionales
caractersticos de SEPAD (aferramiento excesivo, rabietas, rehu- a la maduracin. Por ejemplo, los adultos teman por la seguridad
sarse a asistir a la escuela, dolor abdominal y cefaleas, renuencia y los paraderos de una gama ms amplia de figuras de apego,
a dormir solo y pesadillas de ser atacado o raptado) refuerzan ms incluidos padres, parejas romnticas y cnyuges. As mismo, los
el carcter especfico de fase de la respuesta. sntomas se manifestaban de maneras ms sutiles: por ejemplo, los
Sin embargo, la teora del apego por mucho tiempo ha reco- adultos recurran racionalizaciones complejas para evitar el trabajo
nocido que el impulso para formar y mantener vnculos estre- o viajar y tendan a hallar pretextos para hacer contacto telefnico
chos es fundamental para el ser humano durante todo el curso repetido con figuras de apego durante todo el da.
de la vida3. El corolario debe ser que la respuesta de ansiedad Despus de estas observaciones, se desarrollaron varias me-
por separacin puede presentarse en personas de todas las eda- didas para evaluar el SEPAD en la edad adulta9,10. Los estudios
des. De hecho, la reciprocidad en la respuesta de ansiedad por de base clnica subsiguientes indicaron que un 20-40% de los
separacin entre la madre y el nio es decisiva para la funcin pacientes que acuda a unidades ambulatorias cumplan los cri-
protectora del mecanismo; al reflejar las seales de alarma del terios para SEPAD10,11. La relacin entre los sntomas de AS
nio perdido, la ansiedad de la madre garantiza que se aboque temprana comunicados y el SEPAD en el adulto demostr ser
a una conducta de bsqueda intensiva para rescatar a la persona muy especfica; una vez que se explic la relacin, no hubo evi-
joven del posible dao. En trminos ms generales, en especies dencia que respaldase un vnculo especfico entre la ansiedad por
colectivas como el homo sapiens el impulso para mantener la separacin y el trastorno por pnico con la agorafobia.
proximidad a otras personas cercanas es fundamental para ga- Un anlisis reciente de las series de datos de la Encuesta
rantizar la supervivencia de los miembros individuales1. Mundial sobre la Salud Mental indic que la prevalencia de
En resumen, existe una tensin evidente dentro de la teora del SEPAD en el curso de la vida en diferentes pases se aproxi-
apego entre la tendencia a considerar la AS como una caractersti- maba al 5%; la persistencia del trastorno hacia la edad adulta
ca especifica de la infancia y el reconocimiento de que la ansiedad era comn; y el inicio en el adulto ocurri en 40% de todos los
de apego se extiende durante todo el curso de la vida. Desde una casos12. El SEPAD demostr un alto grado de comorbilidad con
perspectiva clnica, el modelo de desarrollo de Bowlby de la ago- una gama de trastornos mentales comunes, no especficamente
rafobia proporcion una resolucin parcial para este problema. con el trastorno por pnico y la agorafobia. Adultos y nios con
Propuso que cuando los altos grados de ansiedad por separacin SEPAD informaron un patrn constante de alteraciones en sus
persistan en anos ulteriores, se manifestaban como sntomas ca- vidas familiares tempranas y altos grados de exposicin a una
ractersticos de agorafobia4. De acuerdo con este modelo, los sn- amplia gama de traumas12. Considerados en conjunto, estos ha-
tomas como transportar objetos de transicin, confiar en compa- llazgos ofrecen apoyo al modelo de SEPAD que propone que los
eros fbicos y preferencia por permanecer en el domicilio (como sntomas en la edad adulta suelen representar la continuacin o
un smbolo de una base segura), revelan las races subyacentes de la recurrencia de los experimentados durante la infancia.
la agorafobia del adulto en la ansiedad por separacin4. Por qu, ante estos hallazgos recientes, ha persistido el
Al principio, la investigacin emprica proporcion apoyo modelo de AS-agorafobia? Es posible que entren en juegos va-
al modelo de AS-agorafobia; en una serie de estudios, pacientes rios factores. El principal motivo es que el apego a la teora
adultos con agorafobia informaron grados mucho ms altos de del desarrollo establecida desalienta a los profesionales clnicos
SEPAD temprana (evaluados mediante el indicador sustitutivo de para reconocer sntomas de SEPAD en los adultos. As mismo,
fobia a la escuela) en sus primeros aos en comparacin con aque- por su propia naturaleza, el SEPAD ocurre dentro de un campo
llos con otros trastornos por ansiedad o depresivos5. El modelo de interpersonal, que implica apegos a la familia y a personas cer-
AS-agorafobia se integr firmemente en la teora del desarrollo canas. Es comn en el ejercicio clnico descubrir que los apegos
con el tiempo, incorporando el trastorno por pnico como un des- cercanos se conforman y se adaptan a los temores de la persona
enlace en el adulto cuando el DSM-III vincul esta categora con relacionados con el SEPAD, sobre todo porque las ansiedades
la agorafobia. Desde entonces, los investigadores han buscado evi- estn dirigidas a salvaguardar a otros13. Por consiguiente, puede
dencia de un sustrato biolgico comn subyacente al SEPAD, el surgir un patrn de colusin en el cual la persona con SEPAD,
trastorno por pnico y la agorafobia, al analizar la agregacin en la la familia y en ltima instancia el profesional clnico, todos
familia, el patrn compartido de herencia gentica y las respuestas subestiman el rol de los sntomas de SEPAD como una fuente
psicofisiolgicas distintivas asociadas a las tres constelaciones6,7. de disfuncin en el paciente. La imbricacin definitoria de los
Sin embargo, en forma paralela, otros estudios han producido sntomas, sobre todo entre la agorafobia y el SEPAD, puede
evidencia que cuestionan el modelo de AS-agorafobia. En concre- confundir ms el cuadro. El SEPAD tambin puede presentarse
to, varios estudios han revelado que el vnculo entre la ansiedad en respuesta a las alteraciones y prdida relacionadas con otros
por separacin y trastorno por pnico/agorafobia no es especfico, trastornos mentales graves, como el trastorno bipolar14. En estos
sino que representa una caracterstica general de los adultos con contextos, los sntomas relacionados con el afecto a menudo
una gama de trastornos por ansiedad y depresivos8. Hace dos d- opacarn a los del SEPAD lo cual, como consecuencia, pasarn
cadas, observaciones en una clnica para pacientes con ansiedad en inadvertidos aun cuando se sumen a la discapacidad global de
la Universidad de Nueva Gales del Sur condujeron a la formula- la persona. El SEPAD grave tambin puede presentarse de di-
cin de un modelo de desarrollo del SEPAD alternativo9. El equi- versas maneras por ejemplo, como una conducta suicida o en
po de investigadores descubri que cuando se preguntaba espec- respuesta a separaciones reales o amenazas de separacin que
ficamente sobre sntomas, muchos pacientes adultos con ansiedad no estn sealadas en los criterios del DSM-5 para el trastorno.
revelaban la presentacin de SEPAD, y comnmente el inicio del Al final, solo puede ser vlido uno de los dos modelos del
problema databa desde la infancia9. Este descubrimiento pareci desarrollo descritos aqu, el modelo de AS-agorafobia y el mo-

delo de continuidad. La resolucin de esta cuestin no solo tiene 3. Mikulincer M, Shaver PR. Curr Opin Psychol 2015;1:18-21.
importancia terica. El SEPAD en la edad adulta conlleva altos 4. Bowlby J. Attachment and loss, Vol. 2. New York: Basic Books,
grados de discapacidad y significa una respuesta deficiente al 1999/1973.
tratamiento cuando se utilizan las farmacoterapias o las psicotera- 5. Gittelman R, Klein DF. Psychopathology 1984;17:56-65.
pias cognitivas conductuales habituales para tratar los trastornos 6. DAmato FR, Zanettini C, Lampis V et al. PLoS One 2011;6:e18637.
por ansiedad concomitantes11,12. En consecuencia, puede tener 7. Roberson-Nay R, Eaves LJ, Hettema et al. Depress Anxiety
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un costo considerable en discapacidad y sufrimiento el pasar por
8. Kossowsky J, Pfaltz MC, Schneider S et al. Am J Psychiatry
alto el diagnstico de SEPAD en el adulto. Por tanto, la cuestin 2013;170:768-81.
decisiva es si la reformulacin del SEPAD en el DSM-5 es un 9. Manicavasagar V, Silove D, Wagner R et al. Compr Psychiatry
cambio que liberara al SEPAD de su apego excesivo a la infancia. 2003;44:146-53.
10. Pini S, Abelli M, Shear K et al. Acta Psychiatr Scand 2010;122:40-6.
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versity of New South Wales, Sydney, Australia; 2Black Dog Institute, 12. Silove D, Alonso J, Bromet E et al. Am J Psychiatry 2015;172:647-
Prince of Wales Hospital, Randwick, Sydney, Australia; 3Department 56.
of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy 13. Milrod B. Am J Psychiatry 2015;172:601-2.
14. Pini S, Abelli M, Mauri Met al. Bipolar Disord 2005;7:370-6.
1. Battaglia M. Dialogues Clin Neurosci 2015;17:277-85.
2. Bowlby J. J Child Psychol Psychiatry 1960;1:251-69. DOI:10.1002/wps.20336
Los mltiples rostros del narcisismo

Aunque el trmino narcisismo se utiliza ampliamente en el referirse a la generacin yo, yo, yo. S. Turkle4 describi cmo
discurso psiquitrico, existe mucha confusin en torno a su signi- la generacin del telfono inteligente est poblada de personas
ficado preciso. El trmino se emplea con ms frecuencia en forma que han perdido el arte de la interaccin humana. Est surgien-
despectiva para aludir a alguien que ostenta una vanidad excesiva do un nuevo yo radical, uno que est conformado por lo que
o muestra una necesidad urgente de validacin y elogio. El narci- queremos que otros vean. Se puede recibir validacin, elogios
sismo tiene una gama continua y es muy arbitrario el punto donde e intensificacin de la autoestima en cuestin de segundos, tras
termina la autoestima saludable y comienza el narcisismo pato- presionar enviar o enviar una selfie.
lgico. Otra complicacin es que algunos individuos que tienen En un estudio realizado por Stinson et al.5, el nmero de
elementos de narcisismo patolgico pueden tener sectores de sus personas de entre 20 y 30 aos que cumplieron los criterios para
personalidades que se caracterizan por la generosidad hacia otros. el trastorno de personalidad narcisista fue casi tres veces mayor
Es infortunado que una falsa dialctica entre el narcisismo que el del grupo de ms de 65 de edad. Sin embargo, debemos
y el altruismo tenga uso habitual. Las dos entidades coexisten cuestionar la idea de que la generacin actual est desarrollan-
con regularidad. Vaillant1, en su estudio longitudinal de varones do un nmero vastamente superior de narcisistas. La imbrica-
sanos, descubri que el altruismo aumenta significativamente cin entre los cambios culturales y la patologa individual debe
en la segunda mitad de la vida de una persona, no simplemente ser ms compleja que simplemente seguir una lista de criterios
porque nos volvemos menos egostas conforme envejecemos, diagnsticos. Asimismo, la conexin constante con los medios
sino ms bien porque ayudar a los dems nos resulta ms sa- sociales tambin ha llevado al altruismo en esta nueva genera-
tisfactorio. Un estudio con neuroimgenes2 demostr que las cin. De hecho, estn dedicados a proyectos de servicio, tienen
personas que eran altruistas se beneficiaban directamente de su conciencia social y contribuyen a la beneficencia con ms fre-
altruismo. Los participantes tenan que elegir entre aprobar u cuencia que sus mayores6. No solo necesitamos tomar en cuenta
oponerse a causas sociales mediante decisiones annimas para la falsa dialctica entre narcisismo y altruismo en los individuos;
donar o refrenarse de donar a organizaciones caritativas reales. tambin debemos considerarla ms ampliamente en la cultura.
El sistema de recompensa mesolmbico intervena cuando una En medio de esta confusin, cmo distinguimos entre el
persona donaba dinero, en la misma forma que ocurra cuando auto-inters saludable y el narcisismo patolgico, por lo gene-
una persona reciba recompensas monetarias. En otras palabras, ral designado como trastorno de personalidad narcisista? Los
el altruismo activa centros del cerebro que estn relacionados ndices honrados por el tiempo de amar y trabajar son proble-
con placeres egostas, como el sexo o el consumo de alimentos. mticos en este contexto, pues algunos de los individuos ms
Otra complicacin es que el trmino narcisismo se utiliza exitosos desde una perspectiva econmica tambin son muy nar-
como una entidad clnica y como una forma de denotar ten- cisistas7. Su necesidad narcisista de aplauso y reconocimiento
dencias culturales, como en el libro de C. Lasch La Cultura del puede motivarlos a tener xito. Por otra parte, la capacidad para
Narcisismo3, que describe un fenmeno cultural en la dcada de la mutualidad y la reciprocidad en las relaciones de amor, puede
los setenta, en el cual el rol creciente de los medios de comu- ser til para identificar el trastorno de personalidad narcisista.
nicacin promova una falta de sustancia y profundidad en la Otros a menudo son utilizados y descartados y existen solo para
cultura. En nuestra dcada, estamos en medio de otro despertar servir a las necesidades del individuo narcisista.
cultural a medida que la interaccin constante con la tecnologa Si bien los problemas en las relaciones humanas son centrales
y los medios sociales est repercutiendo en la perspectiva cul- al trastorno de personalidad narcisista, los profesionales clnicos
tural del yo. Miembros de la generacin del milenio viven en deben estar alerta al hecho de que los individuos narcisistas pue-
un espacio pblico constantemente conectado, tecnolgicamente den tener una variabilidad considerable en sus formas de relacio-
visible, orientado al yo. Time capt este movimiento cultural al narse con otros. Existe una gama de trastornos de personalidad
narcisista, que no necesariamente se refleja en la nomenclatura tardar ms en manifestarse en la relacin clnica. Una persona con
oficial. Debates psicoanalticos en torno a los pacientes narcisistas la variante muy funcional que se manifiesta por energa, sentido
se derivaron de diferencias observadas por Kohut8 y Kernberg9. Si gregario y autoimportancia, al principio puede ser encantador para
bien la formulacin de Kohut se bas en un modelo de dficit del el psiquiatra y por tanto a ste le toma ms tiempo detectar el
yo, que ocasionaba que los pacientes fuesen muy sensibles al dao narcisismo clnicamente significativo. Slo con el tiempo resulta
narcisista, Kernberg destac los aspectos agresivo y destructivo clara la deficiencia para relacionarse y la baja autoestima.
de estos pacientes. La investigacin adicional ha documentado la Los pacientes narcisistas pueden sentirse comprendidos si el
existencia de dos subtipos de trastorno de personalidad narcisis- profesional clnico se enfoca en las dificultades de la autoesti-
ta: la variante grandiosa y distante y el subtipo hipervigilante o ma y la vulnerabilidad por debajo de la superficie de grandiosi-
frgil7. La investigacin ms reciente10 detect otra variante muy dad. Algunos pacientes pueden no tener la capacidad de tolerar
funcional, que es extrovertida, energtica y elocuente, con un sen- ninguna confrontacin al principio, y pueden requerir largos
tido exagerado de la propia importancia. periodos de validacin emptica a fin de conservar una alian-
El hecho de que el trastorno de personalidad narcisista no sea za teraputica. Un subgrupo de estos pacientes hipervigilantes
una entidad monoltica crea dificultades para quien establece el puede nunca tener la capacidad para tolerar la confrontacin o la
diagnstico y el psicoterapeuta. En congruencia con la nocin ruptura, y tambin pueden utilizar el tratamiento durante meses
de que la clave para el diagnstico radica en la calidad de las re- y aos para reforzar un sentido dbil de autoestima y construir
laciones amorosas, creemos que es crucial un anlisis cuidadoso la validacin. Es muy importante el momento oportuno para
de los modos de relacionarse7. Como lo resalt Kohut, algunos lograr un impacto a travs de intervenciones, y es recomendable
pacientes que tienen una organizacin narcisista, tienden a idea- esperar aperturas, en las cuales el paciente deja que el terapeuta
lizar a los dems, de manera que pueden deleitarse en la gloria sepa que se siente lastimado y anhela ayuda.
reflejada de un objeto idealizado. Pueden insistir en el psicote- El psiquiatra debe mantenerse atento a los problemas de la
rapeuta ms famoso o seleccionar a una pareja romntica pura- contratransferencia. Kernberg9 describi que el terapeuta puede
mente por su aspecto, de manera que los dems se impresionen. sentirse consignado a una existencia satlite, lo cual puede
La negacin de la autonoma de la pareja romntica puede ser dar por resultado tedio y distanciamiento que repercute en el
una estrategia central para algunos narcisistas. Se sienten heridos tratamiento. Adems, los terapeutas deben estar alertas al des-
si el objeto de su amor acta o piensa de manera independiente. dn y a las representaciones de juicio y crtica. Por ltimo, los
La fantasa del control sirve para defenderse contra la ansiedad pacientes con problemas narcisistas pueden necesitar algunos de
constante de perder a la persona que aman. Sin embargo, tambin los tratamientos ms prolongados en la consulta del terapeuta. Se
representa un problema frecuente en los individuos narcisistas, es recomienda la asesora en casos conflictivos o difciles.
decir, no pueden mentalizar la experiencia interna de la otra per-
sona. De ah que no pueden mostrar empata con la necesidad que Glen O. Gabbard, Holly Crisp-Han
tiene la pareja de mediacin, autonoma y libertad de control. Otro Department of Psychiatry, Baylor College of Medicine, Houston, TX,
modo frecuente de relacionarse es negar todo el dolor o el conflic- USA
to en la relacin de amor y, por tanto, dar la espalda a la realidad. 1. Vaillant GE. Aging well: surprising guideposts to a happier life
Los pacientes narcisistas tratan desesperadamente de controlar from the Landmark Harvard Study of Adult Development. Boston:
su vulnerabilidad. De ah que la negacin de la dependencia a Little, Brown and Company, 2003.
veces es referida como seudoautosuficiencia, que es otra es- 2. Moll J, Krueger F, Zahn R et al. Proc Natl Acad Sci 2006;103:15623-8.
trategia en su repertorio. Si no necesitan a alguien, entonces no 3. Lasch C. The culture of narcissism: American life in an age of
pueden verse lastimados por la prdida de alguien. Otra forma diminishing expectations. New York: Norton, 1979.
en que los individuos narcisistas se relacionan con los objetos de 4. Turkle S. Alone together: why we expect more from technology and
amor es ver a la otra persona como alguien que completa el yo. less from each other. New York: Basic Books, 2011.
Es como si hubiese un agujero en su sentido del yo, que precisa 5. Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB et al. J Clin Psychiatry
que la otra persona desempee las funciones faltantes para ellos. 2008;69:1033-45.
Una forma frecuente de esto ocurre en pacientes que no pueden 6. Kristof N. A millennial named Bush. New York Times, July 26, 2015.
7. Caligor E, Levy KN, Yeomans FE. Am J Psychiatry 2015;172:415-22.
calmarse y necesitan que su pareja romntica los conforte, les
8. Kohut H. The analysis of the self. Madison: International Univer-
diga que son maravillosos y que les proporcionen empata por su sities Press, 1971.
dolor. La relacin puede terminar cuando la pareja no proporciona 9. Kernberg OF. Borderline conditions and pathological narcissism.
constantemente la admiracin o el elogio que precisa el paciente. Northvale:Aronson, 1975.
El narcisismo es muy frecuente en sus variables normales y 10. Russ E, Shedler J, Bradley R et al. Am J Psychiatry 2008;165:1473-81.
patolgicas. Si bien algunas presentaciones son rpidamente evi-
dentes en el tratamiento, como en el subtipo distante, otras pueden DOI:10.1002/wps.20323
Es tiempo para una comisin global en torno a las

instituciones psiquitricas
Las inquietudes en torno al tratamiento intrahospitalario en pacin y el cierre de muchos hospitales psiquitricos en gran parte del
cientes con trastornos mentales ya no son prominentes como una mundo occidental. Sin embargo, este descuido de las inquietudes
vez lo fueron. Esto es comprensible en vista de la deshospitaliza- antiguas no es excusable. Los hospitales mentales custodiales que

son, de manera directa o indirecta, el legado de la psiquiatra co- brecha de conocimiento y transformacin que existe en relacin
lonial, en muchos pases con bajos o medianos ingresos persisten con los centros que son responsables de la atencin a personas con
como el componente predominante, si no es que el nico, de los trastornos mentales. Resolver esta brecha a travs de una combi-
sistemas de salud mental nacionales. nacin de cambios internos, junto con el desarrollo de servicios
Por consiguiente, es desconcertante que pese a la atencin cre- extrahospitalarios integrados, en colaboracin con los usuarios de
ciente a la salud mental global y la familiaridad cada vez mayor servicios y socios locales de mltiples sectores, debiera convertirse
con las circunstancias insatisfactorias de personas con trastornos en una prioridad de la salud mental global.
mentales en tales centros, exista en la actualidad escaso inters Proponemos el establecimiento de una comisin global en
en lo que est ocurriendo en esos hospitales y otros centros en los torno a los centros psiquitricos. Esta comisin estara integrada
cuales a las personas con trastornos mentales graves y persistentes por profesionales de la salud mental, cientficos sociales, repre-
se les trata y a veces se les confina. sentantes de grupos de defensa y expertos legales, y desarrollara
En gran medida, el campo de la salud mental global se ha re- e implementara un programa de trabajo que incluira lo siguiente:
legado la exposicin a abusos en los hospitales psiquitricos y a) establecer una definicin operativa de centro de salud mental,
otras instituciones a los medios de noticias1, organizaciones no b) registro exhaustivo de los centros de salud mental en Europa,
gubernamentales2 y comisiones de derechos humanos3. Los hos- Asia, Continente Americano y frica; c) documentar y comprender
pitales y otras instituciones no se mencionan en ninguno de los 25 los factores determinantes de las condiciones deficientes en los
principales grandes retos para la salud mental global4, aunque ese hospitales mentales, utilizando instrumentos como la Herramienta
artculo incluye la fotografa de mujeres en un hospital psiquitrico de Derechos a la Calidad de la Organizacin Mundial de la Salud;
en Ucrania. d) identificar los factores determinantes de la permanencia a largo
Adems, los hospitales no son los nicos lugares en los cuales plazo en tales centros; y e) recopilar un informe exhaustivo sobre
se pueden violar los derechos humanos de personas con trastor- las estrategias satisfactorias para lograr cambios institucionales,
nos mentales. Por ejemplo, en Nigeria, las prisiones suelen ser los como los que se han aplicado en el Instituto Nacional de Salud
lugares donde las familias abandonan a los familiares que tienen Mental y Neurociencias en Bengaluru, India; Hospital Angoda en
enfermedades mentales6. En Indonesia, las condiciones para los Colombo, Sri Lanka; y Hospital de Veteranos de Yuli en Taiwn9.
residentes a largo plazo en algunos albergues sociales son horren- La perspectiva del programa para el Desarrollo Sustentable de
das y letales para las personas con enfermedades mentales, que no las Naciones Unidas 2030, adoptada por la Asamblea General en
tienen otro lugar donde vivir7. Un informe sobre los centros de septiembre de 2015, comprende un mundo con acceso equitativo
salud mental en Ghana incluy descripciones mordaces de abusos y universal a la educacin de calidad en todos los niveles, a la aten-
en hospitales psiquitricos y campos de oracin, administrados cin a la salud y proteccin social, donde se asegure el bienestar
por curanderos espirituales8. A esta lista se puede aadir el nme- fsico, mental y social, y donde todos los seres humanos puedan
ro rpidamente creciente de residencias privadas para ancianos, satisfacer su potencial de dignidad e igualdad y en un entorno sa-
que albergan a pacientes que se han dado de alta de hospitales ludable10. Las condiciones en los hospitales psiquitricos y otros
psiquitricos. centros para personas que padecen enfermedades mentales son una
Lamentablemente, no parece que la reforma de estos centros afrenta a tales aspiraciones. Este es el momento de iniciar un pro-
sea una prioridad para la salud mental global. De hecho, se resalta grama ambicioso de trabajo para resolver este problema.
abrumadoramente el desarrollo a servicios de salud mental en la
poblacin y en la atencin primaria, con la suposicin implcita Alex Cohen1, Sudipto Chatterjee2, Harry Minas3
de que tales servicios pueden satisfacer todas las necesidades de 1
London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK; 2Pa-
quienes necesitan atencin y tratamiento de un trastorno mental. rivartan Trust, Pune and Satara, India; 3Global and Cultural Mental
Esta es una estrategia incorrecta que se contrapone al hecho de Health Unit, School of Population and Global Health, University of
que las opciones de atencin a largo plazo son componentes ne- Melbourne, Melbourne, Australia.
cesarios de los sistemas de salud mental equilibrados e integrales.
Por consiguiente, es indispensable que se dirija de nuevo la aten- 1. BBC News.Mentally ill patients in Indonesia held in chains. www.
cin a la tarea de transformar los hospitales mentales existentes y bbc.co.uk.
otros centros de atencin residencial que estn plagados de una 2. Human Rights Watch. Treated worse than animals: abuses against
women and girls with psychosocial or intellectual disabilities in
infraestructura fsica deficiente, actitudes y procedimientos proble-
institutions in India. Human Rights Watch, 2014.
mticos del personal, una tica custodial de atencin ampliamente 3. Kenya National Commission on Human Rights. Silenced minds: the
prevaleciente y la falta de opciones de alta adecuadas y servicios systematic neglect of the mental health system in Kenya. Nairobi:
extrahospitalarios. Estos problemas se traducen en impedimentos Kenya National Commission on Human Rights, 2011.
formidables para la creacin de sistemas de salud mental exhaus- 4. Collins PY, Patel V, Joestl SS et al. Nature 2011;475:27-30.
tivos que tengan como base la proteccin de derechos humanos de 5. Kuehn BM. JAMA 2014;311:1953-4.
personas con trastornos mentales y discapacidad. 6. Amnesty International. Nigeria: Prisoners rights systematically
Pese a este cuadro generalmente sombro, existen ejemplos de flouted. London: Amnesty International, 2008.
hospitales mentales que se han transformado en centros de exce- 7. Minas H. Lancet 2009;374:592-3.
lente reputacin. Si bien se dispone de escasa evidencia publicada 8. Ssengooba M. Like a Death Sentence: abuses against persons
en torno a cmo se realiza esto, hay una gran cantidad de expe- with mental disabilities in Ghana. Human Rights Watch, 2012.
9. Lin CY, Huang AL, Minas H et al. Int J Ment Health Syst 2009;3:1.
riencia acumulada de cmo pueden lograrse cambios importantes.
10. United Nations General Assembly. Transforming our world: the
As como hay un caso convincente para reducir la brecha entre el 2030 agenda for sustainable development. www.un.org.
nmero de personas que necesitan tratamiento y el nmero de los
que reciben tratamiento eficaz, se debe plantear el cierre de la DOI:10.1002/wps.20308

FORUM UN FENOTIPO EXPANDIDO DE PSICOSIS EN LA POBLACIN GENERAL:
EVIDENCIA Y RETOS
La psicosis como un fenotipo transdiagnstico y expandido

en la poblacin general
Jim van Os1,2, Uli Reininghaus1,3
1
Department of Psychiatry and Psychology, Maastricht University Medical Centre, P.O. Box 616 (DOT12), 6200 MD Maastricht, The Netherlands;
2
Kings College London, Kings Health Partners, Department of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, London, UK; 3Kings College London, Kings Health
Partners, Centre for Epidemiology and Public Health, Health Service and Population Research Department, Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience,
London, UK
Una gran cantidad de investigacin indica que las expresiones dbiles de sntomas psicticos positivos (experiencias psicticas) pueden medirse en la poblacin
general y probablemente representan la manifestacin conductual del riesgo multifactorial (gentico y no gentico) distribuido para la psicosis. Las experiencias
psicticas son un fenmeno transdiagnstico: la mayora de los individuos con estas experiencias tiene un diagnstico de trastorno no psictico, sobre todo un
trastorno mental comn, en el cual las experiencias psicticas pronostican mayor gravedad de la enfermedad y respuesta ms deficiente al tratamiento. Algunas
de las personas con trastorno mental comn y experiencias psicticas acudirn a los servicios de salud mental cumpliendo criterios de alto riesgo clnico. Por
tanto, el tratamiento de la dimensin transdiagnstica de la psicosis en individuos con trastorno mental comn que cumplen criterios de alto riesgo clnico puede
mejorar el desenlace (lo que no se puede interpretar como prevencin de la esquizofrenia). Las experiencias psicticas subumbral son transitorias en casi un
80% de los individuos, en tanto que alrededor del 20% evolucionan para presentar experiencias psicticas persistentes y un 7% un trastorno psictico, con una
tasa de transicin anual del 0,5% al 1%. Por otra parte, la persistencia se relaciona con las exposiciones ambientales, sobre todo trauma en la infancia y, por otro
lado, con interacciones dinmicas de tipo red entre las experiencias psicticas propiamente dichas (por ejemplo, interacciones entre experiencias alucinatorias
e ideacin delirante) y entre las dimensiones de sntomas (por ejemplo, interacciones entre sntomas afectivos y experiencias psicticas, o interacciones entre
sntomas negativos subumbral y experiencias psicticas). El estudio de las experiencias psicticas est ayudando a dilucidar los mecanismos mediante los cuales
las influencias ambientales y genticas conforman la expresin transdiagnstica de la propensin a la psicosis, que es ms transitoria al principio pero que puede
volverse persistente con el tiempo y tarde o temprano dar origen a la transicin a un trastorno psictico.
Palabras clave: Experiencias psicticas, fenotipo expandido de psicosis, estados de riesgo ultraelevado, riesgo gentico, factores socio-ambientales, neurocognicin,
relevancia anmala, modelos en red de gravedad
Si bien no ha existido ningn consen- sis7, es decir, un fenotipo que comparte medidas para determinar el estado de
so universal sobre el concepto de psico- manifestaciones demogrficas, ambien- UHR y la existencia de experiencias psi-
sis desde que el trmino fue introducido tales, familiares y psicopatologicas7 y es cticas en s7.
por Canstatt en la literatura psiquiatrica1, tanto fenomenolgica como temporal- Existe evidencia de que la prevalen-
una de las aplicaciones comunes ha sido mente continuo con el trastorno psicti- cia de experiencias psicticas vara de
hacer referencia a fenmenos como deli- co clnico. En otras palabras aunque las acuerdo con el lugar y el grupo tnico.
rios y alucinaciones2. experiencias psicticas no son exclusivas, Nuevo et al.8, por ejemplo, informaron
Estos fenmenos se han considerado y pueden presentarse de manera indepen- considerable variacin en la prevalencia
caractersticas clave de trastornos psic- diente del trastorno psictico (continui- de experiencias psicticas en diferentes
ticos como la esquizofrenia por mucho dad fenomenolgica), estas experiencias pases utilizando datos de la Encuesta
tiempo y, un poco ms recientemente, pueden persistir con el tiempo en algu- Mundial de la Salud de la Organizacin
tambin se han referido como la dimen- nos individuos y pueden ir seguidas de Mundial de la Salud (WHO). As mismo,
sin de sntomas positivos3. Sin embargo, un trastorno psictico (continuidad tem- en un anlisis ms reciente de datos de
en los ltimos aos cada vez ha resultado poral)4. las Encuestas de Salud Mental Mundial
ms evidente que las experiencias psic- Esta continuidad de experiencias psi- de la WHO, McGrath et al.9 detectaron
ticas son comunes no solo en individuos cticas y trastorno psictico implica que, mayores estimaciones de prevalencia en
con trastorno psictico, sino tambin en en todas las etapas fenomenolgicas y el curso de la vida en pases con medianos
la poblacin general (es decir prevalencia temporales del fenotipo expandido de y altos ingresos que en los pases con ba-
de ~ 7%)4. Adems, aunque las experien- psicosis, los individuos pueden buscar jos ingresos. As mismo, se ha observado
cias psicticas asintomticas son transito- ayuda y clasificarse como cumplidores de que las experiencias psicticas son ms
rias en casi 80% de los individuos, alrede- criterios para un estado de riesgo ultraele- frecuentes en grupos minoritarios tni-
dor del 20% evolucionan para desarrollar vado (UHR)7. En individuos con UHR, cos4,10,11.
experiencias psicticas persistentes y un se han comunicado tasas de transicin El mtodo para evaluar las experien-
7% un trastorno psictico, con una tasa anual mucho ms altas, lo cual es expli- cias psicticas parece afectar a las estima-
de transicin anual por debajo del 1%4-6. cable principalmente por la seleccin para ciones de la prevalencia. En un metanli-
Se ha considerado que estos hallazgos la presencia de conducta de bsqueda de sis reciente se comunicaron estimaciones
indican un fenotipo expandido de psico- ayuda ms que por diferencias entre las de prevalencia notablemente ms altas

Inicio ms agudo Inicio ms insidioso
Mejor ajuste prepatolgico Ajuste prepatolgico ms deficiente
Desregulacin Alteracin
afectiva del desarrollo
Sntomas
positivos
Mana Sntomas
negativos
Depresin Desorganizacin
Psicosis Gama transdiagnstica Psicosis

afectivas de la psicosis no afectiva
Figura 1. Porcentaje semanal acumulado de sujetos que recibieron servicios de atencin mdica en el ao previo a la muerte por suicidio, segn
el tipo de consulta.
de experiencias psicticas en estudios de estas experiencias (en vez de la deno- tanea de sntomas positivos, negativos y
basados en la autonotificacin en com- minacin incorrecta como un estado de desorganizados leves parece pronosticar
paracin con los que utilizaron medidas UHR) precisa atencin y puede ser be- una ulterior alteracin funcional y con-
basadas en entrevistas. Sin embargo, no neficiosa para el curso de la expresin de ducta de bsqueda de ayuda25.
se detect ninguna correlacin entre las psicosis2. Por consiguiente, la evidencia parece
estimaciones de la prevalencia y el nme- Sin embargo, las experiencias psic- indicar que las experiencias psicticas
ro de apartados utilizados4. ticas leves no solo son frecuentes en in- leves representan dos constructos subya-
dividuos con depresin o trastorno para centes: a) una distribucin de una expre-
ansiedad sino tambin pueden tener una sin fenotpica especfica de fenmenos
UN FENOTIPO TRANSDIAGNSTI- relacin causal con la alteracin afecti- psicticos atenuados (ideacin delirante y
CO DE TRASTORNO DE LA GAMA va, tales como ansiedad, sntomas de de- experiencias alucinatorias) y b) una serie
PSICTICA presin e hipomana13,20-24. En un estudio de relaciones fundamentales transfenot-
demogrfico de cohortes prospectivas picas entre dominios de psicopatologa
La mayora de los individuos con ex- alemn de 2524 adolescentes y adultos (positiva, afectiva, negativa, desorgani-
periencias psicticas tienen un diagnsti- jvenes24, se comunic una relacin do- zacin).
co actual, principalmente uno de trastorno sis-respuesta, que seal casualidad, entre Una serie bimodal similar de expre-
afectivo o por ansiedad12-18, lo que explica los grados de desregulacin afectiva (tan- siones fenotpicas generales, transdiag-
la relacin entre las experiencias psicti- to depresin como mana) y las experien- nsticas y especficas, se observa al nivel
cas y la ideacin y conductas suicidas19. cias psicticas. del trastorno psictico. En consecuencia,
Wigman et al17 informaron una prevalen- Existe ms evidencia de que las ex- hay evidencia creciente de un fenotipo
cia de experiencias psicticas ms de dos periencias subclnicas de sntomas nega- transdiagnstico de psicosis subyacente
tantos mayor en individuos con depresin tivos son (al menos) tan frecuentes como a la gama de la esquizofrenia y el tras-
o trastorno por ansiedad que en personas las experiencias clnicas de sntomas po- torno bipolar, con sntomas afectivos su-
sin estos trastornos. La existencia de ex- sitivos25,26. Adems, se ha observado que perpuestos y psicticos no afectivos27-29
periencias psicticas en individuos con los sntomas negativos y desorganizados (figura 1). El fenotipo transdiagnstico
depresin o trastorno por ansiedad suele leves son predictores de sntomas positi- de psicosis tiene continuidad a travs de
asociarse a un diagnstico ms desfavo- vos leves y pueden presentarse al mismo los grados de sntomas leves24,29,30 y clni-
rable y, por tanto, el tratamiento temprano tiempo que ellos, y la presentacin simul- cos27,28 y es respaldado adems por la falta

de puntos de rareza constantes y claros ticas leves y los sntomas esquizotpicos as como factores no compartidos de
a travs de los trastornos de la gama de la en gemelos de la poblacin general33-36 y constructos de psicosis especficos.
psicosis3,31,32. en familiares de pacientes con psicosis37
Se dispone de evidencia adicional que estn sujetos a la influencia de efectos ge-
indica que una dimensin transdiagnsti- nticos. As mismo, hay evidencia de que NEUROCOGNICIN, RELEVANCIA
ca general de psicosis es complementada las experiencias psicticas leves pueden ANMALA, SESGOS DE
por cinco constructos diagnsticos es- reflejar la expresin transitoria del riesgo RAZONAMIENTO Y EL FENOTIPO
pecficos de psicosis (es decir, sntomas gentico durante el desarrollo para la psi- EXPANSIVO DE LA PSICOSIS
positivos, sntomas negativos, desorga- cosis en la poblacin general38.
nizacin, mana, depresin) que, cuando Un estudio dans de cohortes natales Las alteraciones neurocognitivas, en
se utilizan en combinacin, permiten una inform que las experiencias psicticas concreto en la velocidad de procesamien-
clasificacin ms exacta de los individuos leves a los 11 o 12 aos, evaluadas me- to y la memoria operativa, se han comu-
en diagnsticos categricos con base en diante entrevista clnica, se relacionaban nicado con ms frecuencia en individuos
puntuaciones dimencionales3,27,28,32 (figu- de manera ms potente con un anteceden- con experiencias psicticas que en aque-
ra 1). Este enfoque se basa en modelos te familiar de un trastorno mental psicti- llos sin estas experiencias58,62. As mismo,
bifactoriales para generar puntuaciones co tratado, pero no comn, identificado en hay cierta evidencia de un funcionamien-
cuantitativas de: a) un factor transdiag- una forma sin sesgo a travs del registro to ms deficiente en individuos que in-
nstico general de psicosis y b) factores nacional de casos39. Adems, los estu- forman experiencias psicticas leves, las
de psicosis especificos27,28. Luego, adopta dios y los metanlisis han informado de cuales en parte pueden deberse a las alte-
una estrategia en la cual: primeramente, manera sistemtica que las experiencias raciones neurocognitivas62.
las puntuaciones cuantitativas en la psico- psicticas leves y los trastornos psicti- Sin embargo, es difcil analizar en
sis transdiagnstica general y su dimen- cos tienen en comn factores de riesgo qu grado alguna relacin entre las ex-
sin se pueden utilizar para determina la socio-ambientales como el grupo tni- periencias psicticas y las alteraciones
conveniencia de ubicar a los individuos co4,10,11,40,41, vivir en una zona urbana23,42-45, neurocognitivas es especfica, ya que las
en el extremo afectivo o no afectivo de la adversidad en la infancia4,11,46,47, los experiencias psicticas estn muy relacio-
la gama de la psicosis; y en un segundo sucesos estresantes en la vida24,46,48 y la nadas con una gama de trastornos menta-
paso con base en los perfiles para las di- utilizacin de cannabis4,13,21,49-55. les no psicticos que a su vez se relacio-
mensiones de los sntomas especficos, Wigman et al36, en una muestra de la nan con las alteraciones cognitivas63. El
los pacientes pueden clasificarse en diag- poblacin general de gemelos femeninos, hecho de que las alteraciones neurocog-
nsticos especficos3,27. demostr que el trauma infantil y los su- nitivas se hayan detectado en hermanos
Lo que es ms, este enfoque propor- cesos estresantes de la vida registrados en de pacientes con trastorno psictico y, en
ciona fenotipos generales, transdiagns- forma prospectiva se relacionaban con la menor medida, en hermanos de pacien-
ticos as como fenotipos directamente persistencia de experiencias psicticas. tes con trastornos no psicticos, parece
medibles para identificar desde el punto Adems, las experiencias psicticas tu- indicar una imbricacin transdiagnstica
vista transdiagnstico contribuciones ge- vieron ms probabilidades de persistir en aun a nivel de lo que suele considerarse
nticas transdiagnsticas y compartidas, gemelos monocigticos que en dicigti- un marcador clave del riesgo gentico de
as como factores no compartidos que cos cuando la persistencia ocurri en uno esquizofrenia7,64.
contribuyen a las dimensiones de snto- de los gemelos36. No solo las alteraciones neurocogni-
mas especficos27. Dada la evidencia de En general, estos hallazgos parecen tivas en la velocidad de procesamiento
un fenotipo general, transdiagnstico, de indicar que tanto factores genticos como y la memoria de trabajo sino tambin la
psicosis tanto a nivel clnico 27,28 como socio-ambientales se relacionan con el desregulacin en el procesamiento des-
subclnico27,28 de experiencias psicticas, fenotipo expandido de psicosis. Sin cendente como la ilusin de velocidad
se puede sealar la existencia de un fe- embargo, hasta la fecha, estudios gen- del ruido blanco pueden ser relevantes al
notipo expandido y transdiagnstico en ticos moleculares no han logrado gene- fenotipo expandido de la psicosis65,66.
la poblacin general. rar hallazgos replicados en asociaciones Se ha comunicado antes una relacin en-
similares con polimorfismos de un solo tre una tendencia a detectar ilusiones de
nucletido seleccionados a priori56,57, una velocidad afectivamente relevantes en el
FACTORES GENTICOS Y versin temprana limitada de la puntua- ruido fortuito y los mayores grados de
SOCIOAMBIENTALES ASOCIADOS cin del riesgo polignico57, o variantes esquizotipia positiva en controles sanos66
AL FENOTIPO EXPANDIDO DE genticas identificadas utilizando un en- y en pacientes con un trastorno psicti-
PSICOSIS foque de asociacin de todo el genoma57. co65,66. En tiempos recientes tambin se ha
Ahora se necesitan investigaciones de observado que la novedad y la relevancia
En varios estudios se ha analizado el trastornos mezclados y estudios en que se anmalas se asocian a experiencias psic-
nivel de experiencias psicticas como una utilice la versin reciente ms potente de ticas ms intensas en la vida cotidiana de
medida indirecta de la expresin del ries- la puntuacin del riesgo polignico para pacientes con psicosis de primer episodio,
go gentico distribuido para el trastorno identificar factores genticos y ambien- individuos con UHR y controles sanos67.
psictico. Los hallazgos de estos estu- tales compartidos (incluidos G x E) del En este estudio de muestreo de experien-
dios sealan que las experiencias psic- fenotipo transdiagnstico y expandido cia, la relacin entre la relevancia anma-

la y las experiencias psicticas moment- A
neas fue mxima en individuos con UHR, TRASTORNOS MENTALES
lo cual parece indicar que la relevancia Afectivos Psicticos
anmala puede ser muy importante para TIEMPO S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
el desarrollo de experiencias psicticas
leves y atenuadas67.
Otro proceso cognitivo clave rele- S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
vante para las experiencias psicticas en
las diferentes etapas fenomenolgicas y
temporales de la psicosis son los sesgos S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
de razonamiento, muy notablemente una
tendencia a saltar a conclusiones68-72, defi- S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
nidos como un sesgo hacia obtener menos
datos para llegar a decisiones. En varios
estudios se ha informado que el sesgo de
salto a conclusiones especficamente se B
TRASTORNOS MENTALES
asocia a experiencias de delirio asinto- Afectivos Psicticos
mticas y sintomticas en paradigmas de
realidad experimental y virtual73-81. TIEMPO S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
Estos hallazgos son congruentes con
la proposicin de que las respuestas de
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
relevancia anmala a variaciones sutiles
en el entorno as como sesgos de razo-
namiento reflejan microfenotipos que S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
potencialmente forman parte de la vulne-
rabilidad central del fenotipo expandido
de psicosis7,82. S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
MODELOS DE LA GRAVEDAD C TRASTORNOS MENTALES

TRANSDIAGNSTICOS Y EN RED
Afectivos Psicticos
Varios estudios han informado que la TIEMPO S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
exposicin al traumatismo en la infan-
cia se relaciona con la presentacin y la
persistencia de las experiencias psicti- S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
cas83-87. Por ejemplo, en un estudio recien-
te87, individuos con trauma en la infancia
informaron grados ms altos de expe- S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
riencias psicticas tanto al inicio como
en el seguimiento a 3 aos que aquellos S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
sin trauma en la infancia, lo que parece
indicar que el trauma en la infancia crea
una vulnerabilidad a la persistencia de las Figura 2. Repercusin ambiental sobre la conectividad en la red, que da por resultado una mezcla
experiencias psicticas. de psicosis. En A hay una bajo grado de exposicin ambiental, lo que crea una alteracin leve
Si como lo propusieron van Os y que no se difunde de manera extensa a travs de la red de sntomas y permanece contenida en
Linscott7, las experiencias psicticas per- el dominio no psictico de los trastornos mentales. En B la exposicin ambiental es moderada,
sisten durante un periodo prolongado bajo dando por resultado una propagacin ms extensa a travs de la red, aunque no en el dominio
la influencia de G x E, esto puede incre- psictico de la psicopatologa. En C, el grado de exposicin ambiental es considerable, creando
una alteracin importante que se difunde a travs de la red, tambin incorporando sntomas
mentar el riesgo de presentacin inicial y
psicticos ms graves.
expresin sostenida del trastorno psicti-
co, segn lo demostraron Domnguez et
al88 en un estudio de medidas repetidas cin simultnea de alucinaciones y deli- que es evidente un patrn similar para
de experiencias psicticas en la poblacin rios (ms que cualquiera de los dos sn- otros factores socio-ambientales, como
general que abarc ms de 10 aos. tomas por separado), lo cual, a su vez, se la utilizacin de cannabis y residir en una
Adems, van Nierop et al89 informa- ha demostrado que se asocia a una mayor zona urbana90,92, as como para la mayor
ron que el trauma en la infancia aumenta gravedad de los sntomas90 y riesgo fa- probabilidad de presentacin concomi-
sobre todo la probabilidad de presenta- miliar de trastorno psicoticos39,91. Puesto tante de experiencias psicticas y otros

sntomas como los sntomas afectivos y al factor transdiagnstico de psicosis, as help-seeking population-based samples?
por ansiedad93,94, se ha propuesto que se como variables no compartidas subya- A systematic review and meta-analysis,
puede aplicar un modelo transdiagnsti- centes a factores de psicosis especficos. enriched with new results. Psychol Med
co de gravedad en el cual la presentacin La imbricacin transdiagnstica se puede 2012;42:2239-53.
6. Zammit S, Kounali D, Cannon M et al.
simultnea de experiencias psicticas, presentar incluso a nivel de lo que sue- Psychotic experiences and psychotic di-
sntomas afectivos y de ansiedad refleja le considerarse marcadores centrales de sorders at age 18 in relation to psychotic
ms ansiedad, riesgo socio-ambiental y riesgo gentico de la esquizofrenia, como experiences at age 12 in a longitudinal
funcionamiento ms deficiente. las alteraciones neurocognitivas. La pre- population-based cohort study. Am J Psy-
Esto puede complementarse y com- sentacin concomitante de alteraciones chiatry 2013;170:742-50.
binarse con un modelo de red de grave- cognitivas, alteraciones en la atribucin 7. van Os J, Linscott RJ. Introduction: The
dad (figura 2), en el cual los sntomas del de relevancia y sesgos de razonamien- extended psychosis phenotype relations-
fenotipo de psicosis transdiagnstica no to pueden ser muy relevantes en la va hip with schizophrenia and with ultrahigh
risk status for psychosis. Schizophr Bull
varan de manera independiente, sino que desde la persistencia de las experiencias
2012;38:227-30.
repercuten entre s en el curso del tiempo, psicticas hasta la presentacin inicial 8. Nuevo R, Chatterji S, Verdes E et al. The
y la conectividad de los sntomas aumenta y, finalmente, la expresin sostenida del continuum of psychotic symptoms in the
a medida que se incrementa la carga so- trastorno psictico. general population: a cross-national study.
cio-ambiental95,97. En este modelo, como La evidencia inicial sobre los mode- Schizophr Bull 2012;38:475-85.
resultado del incremento de la conectivi- los de la gravedad transdiagnsticos y en 9. McGrath JJ, Saha S, Al-Hamzawi A et al.
dad, ms sntomas son reclutados y au- red ahora se debe fortalecer ms mediante Psychotic experiences in the general po-
menta ms la gravedad de los estados, lo estudios prospectivos sobre la naturaleza pulation: a cross-national analysis based
on 31,261 respondents from 18 countries.
cual, en el caso de exposicin a mayor ad- dinmica del fenotipo expansivo de la
JAMA Psychiatry 2015;72:697-705.
versidad socio-ambiental, conduce a una psicosis trascendiendo los lmites de las 10. Johns LC, Nazroo JY, Bebbington P et
mayor probabilidad de transicin clnica categoras diagnsticas de los sistemas de al. Occurrence of hallucinatory expe-
al trastorno psictico95-97. clasificacin actuales. riences in a community sample and eth-
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CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS AGRADECIMIENTOS 11. Morgan C, Fisher H, Hutchinson G et al.
PARA EL FUTURO Ethnicity, social disadvantage and psycho-
Este anlisis fue financiado en par- tic-like experiences in a healthy popula-
tion based sample. Acta Psychiatr Scand
En los ltimos aos, la investigacin te por el Sptimo Programa Marco de 2009;119:226-35.
ha revelado una continuidad fenomenol- la Comunidad Europea bajo un acuerdo 12. Hanssen M, Peeters F, Krabbendam L et
gica y temporal de las experiencias psic- de apoyo econmico nmero HEAL- al. How psychotic are individuals with
ticas con el trastorno psictico, as como TH-F2-2009-242909 (Project EU-GEI). non-psychotic disorders? Soc Psychiatry
la presentacin concomitante e imbrica- U. Reininghaus es apoyado por una beca Psychiatr Epidemiol 2003;38:149-54.
cin de experiencias psicticas con snto- Veni de la Organizacin de Pases Bajos 13. Morgan C, Reininghaus U, Reichenberg A
mas y trastornos afectivos y por ansiedad, para la Investigacin Cientfica (beca no. et al. Adversity, cannabis use and psycho-
los cuales, en conjunto, parecen indicar 451-13-022). tic experiences: evidence of cumulative
and synergistic effects. Br J Psychiatry
un fenotipo expansivo y transdiagnsti-
2014;204:346-53.
co de psicosis en la poblacin general. 14. van Os J, Verdoux H, Maurice-Tison S et
La evidencia parece indicar la existencia BIBLIOGRAFA al. Self-reported psychosis-like symptoms
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co de la psicosis puede mejorar conside- 3. van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2011;37:389-93.
rablemente la precisin de la clasificacin 2009;374:635-45. 16. Verdoux H, van Os J, Maurice-Tison S
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socio-ambientales y genticas simila-
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91. and directionality. Am J Psychiatry non-psychotic psychopathology. Psychol-
70. Garety PA, Freeman D. Cognitive approa- 2013;170:734-41. Med 2015;45:2389-401.
ches to delusions: a critical review of 85. Mackie CJ, Castellanos-Ryan N, Conrod 96. Borsboom D, Cramer AO. Network analy-
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jumping to conclusions bias in delu- Psychol Med 2011;41:47-58. 97. van Os J. The dynamics of subthreshold
sions: specificity and changeability. J Ab- 86. Schreier A,Wolke D, Thomas K et al. psychopathology: implications for diag-
normPsychol 2010;119:40-9. Prospective study of peer victimization nosis and treatment. Am J Psychiatry
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Jumping to conclusions about the Beads a nonclinical population at age 12 years.
Task? A metaanalysis of delusional idea- Arch Gen Psychiatry 2009;66:527-36. DOI:10.1002/wps.20310

COMENTARIOS
Que la psicosis se concepte mejor como un proceso

continuo o en categoras es una cuestin emprica,
prctica y poltica
Van Os y Reininghaus 1 plantean la categora descriptiva antigua de esquizo- mucho menos demuestran una mejora. Lo
existencia de un fenotipo expansivo y frenia sigue siendo cientficamente til que los estudios tienden a demostrar es que
transdiagnstico de la psicosis en la po- por ejemplo, con ms xito en los estu- las puntuaciones de factores de psicosis es-
blacin general. Afirman que la investiga- dios de asociacin de todo el genoma que tadsticamente se relacionan con algunas
cin ha revelado una continuidad fenome- para muchos diagnsticos mdicos6 y se medidas de la gravedad en la enfermedad.
nolgica y temporal de las experiencias siguen acumulando nuevos esclarecimien- Desde luego, aadir puntuaciones de
psicticas con el trastorno psictico, as tos biomdicos y psicosociales. factores de sntomas u otras mediciones
como la presentacin simultnea e imbri- Ante la falta de un biomarcador iden- continuas a nuestras categoras diagns-
cacin de experiencias psicticas (delirios tificable para distinguir los trastornos psi- ticas actuales podra mejorar algunos
y alucinaciones) con sntomas y trastor- cticos, debiramos tener presente que, aspectos del ejercicio clnico. De hecho,
nos afectivos y por ansiedad. Tambin ha- como lo escribi R. Kendell hace ms recientemente hemos propuesto preci-
cen una propuesta clnica de que prime- de 40 aos, al tratar de escoger entre los samente esto8. Esto tiene cierto apoyo
ramente, se pueden utilizar puntuaciones esquemas categrico y dimensional en emprico por cuanto se ha demostrado
cuantitativas sobre la dimensin general cualquier situacin determinada, es im- que aadir las puntuaciones de factores
y transdiagnstica de la psicosis para de- portante tener presente que en principio de sntomas a las categoras diagnsticas
terminar la conveniencia de ubicar a los los dos estn disponibles7. En otras pa- aumenta significativamente el grado de
individuos en el extremo afectivo o no labras, no se dispone de ningn mtodo variabilidad explicada en pronosticar, en-
afectivo de la gama de la psicosis; y, en estadstico para decidir si es correcto tre otras cosas, la duracin de la psicosis
un segundo paso, con base en los perfiles o no un proceso continuo o un enfoque no tratada9. El enfoque opuesto, de aa-
de las dimensiones de sntomas especfi- categrico. Continu: La interrogante dir categoras a los procesos continuos,
cos, los pacientes pueden clasificarse bajo apropiada es siempre qu es ms til o como parecen proponerlo van Os y Rei-
diagnsticos especficos. Al hacerlo as, ms adecuado, y la respuesta bien puede ninghaus, funcion menos bien.
plantean cuestiones importantes en torno variar tomando en cuenta el propsito7. Adems, existe luego el problema de
a nuestro enfoque cientfico para com- Desde esta perspectiva prudente, la prin- la medicin. Se suele utilizar medidas
prender la psicosis, cmo se trata mejor cipal inquietud es qu funciona mejor en continuas en el resto de la medicina (por
en el ejercicio clnico y cmo se ve a las una situacin especfica. ejemplo, presin arterial, glucemia) cuan-
personas con la afeccin. Desde un punto de vista del profe- do pueden evaluarse de manera simple y
Desde el punto de vista emprico, es sional clnico que ejerce, nuestro sistema fiable en una dimensin. Aun entonces,
difcil, si no imposible, demostrar que la diagnstico actual funciona aceptable- para facilitar el uso, se imponen los um-
experiencia psictica es un proceso conti- mente bien. Es por eso que lo utilizamos. brales categricos para el tratamiento, a
nuo con la experiencia normal, y an no Diferenciamos, entre otros padecimien- menudo con la informacin aportada por
se ha demostrado si algunos trastornos tos, la psicosis breve que suele no nece- los estudios clnicos. No contamos con tal
psicticos son o no son cualitativamente sitar tratamiento, el trastorno bipolar que medida sencilla o fcil de utilizar en la in-
diferentes2. De seguro existen muchas si- tiene algunas implicaciones teraputicas vestigacin o la prctica en la psicosis. La
militudes clnicas, genticas, en neuroim- especficas (como litio) y la esquizofrenia. prevalencia de las experiencias psicticas
genes y cognitivas e imbricaciones entre Voltear el ejercicio clnico actual precisara difiere segn el instrumento que se utili-
la esquizofrenia y el trastorno bipolar y la prueba convincente o por lo menos alguna ce. La medida estndar de la gravedad de
depresin grave, etc., pero tambin existen evidencia persuasiva de que el enfoque del los sntomas psicticos es la Escala del
diferenciaciones importantes que al me- proceso continuo de la psicosis aade algo Sndrome Positivo y Negativo, que puede
nos son estadsticamente significativas3,4. a los contextos clnicos2,8. Sin embargo, se ser dilatada de utilizar y que exige capa-
van Os y Reininghaus reconocen que los ha acumulado muy escasa evidencia. van citacin y vigilancia regular para soste-
estudios genticos hasta ahora no apoyan Os y Reininghaus afirman que un factor ner una fiabilidad adecuada. La idea de
realmente sus planteamientos. Por otra transdiagnstico general (afectivo/del de- que los profesionales clnicos ocupados
parte, si bien algunas alteraciones cogni- sarrollo) y cinco factores especficos de la podran utilizar esto y luego adoptar las
tivas se suelen asociar a las experiencias psicosis (depresin, mana, psicosis, des- puntuaciones de cinco factores como gua
psicticas en la poblacin general, que yo organizacin, negativos) puede mejorar para el tratamiento no parece prctica. El
sepa no hay ningn estudio que hasta aho- bastante la precisin de la clasificacin de tiempo precioso que el profesional clnico
ra haya asociado estas experiencias a las diagnsticos categricos con base en pun- invierte en los pacientes bien podra in-
alteraciones en la velocidad de procesa- tuaciones de dimensiones1, pero ninguna vertirse mejor utilizando escalas ms bre-
miento que son la disfuncin ms grave en de las referencias que citan en realidad ves, midiendo la duracin de los sntomas
la esquizofrenia5. Mientras tanto, nuestra comparan la precisin de la clasificacin, o aspectos de la cognicin8.

Esta justificacin cientfica y clnica plo como evidencia de estudio clnico) a 1. van Os J, Reininghaus U. World Psychia-
del ejercicio diagnstico actual no es para los pacientes. La esquizofrenia, en con- try 2016;15:118-24.
negar que nuestros sistemas de clasifica- creto, se ha visto mal representada como 2. Lawrie SM, Hall J, McIntosh AM et al. Br
cin existentes sean trabajos en progreso, un trastorno que por lo general tiene un J Psychiatry 2010;197:423-5.
3. Lawrie SM, Olabi B, Hall J et al. World
lejos de tener una fiabilidad y validez per- pronstico desfavorable y para el cual el
Psychiatry 2011;10:19-31.
fecta, y que a muchos pacientes las etique- tratamiento en el mejor de los casos es 4. Goodkind M, Eickhoff SB, Oathes DJ et
tas diagnsticas o al menos el proceso calmante, en tanto que cabe esperar que al. JAMA Psychiatry 2015;72:305-15.
de obtenerlas les resulta estigmatizante8. la mayora de los pacientes se traten sa- 5. Mollon J, David AS, Morgan C et al.
Estos problemas son primordiales cuando tisfactoriamente cuando los servicios son JAMA Psychiatry (in press).
las personas se hallan en su primer episo- adecuados, y la variable es satisfactoria 6. Schizophrenia Working Group of the Psy-
dio, cuando el subagrupamiento dentro de en hasta 50% de los casos10. chiatric Genomics Consortium. Nature
la rbrica del trastorno psictico puede no Para resumir, van Os y Reininghaus es- 2014;511: 421-7.
ser factible y es supuestamente decisivo tablecen un caso cientfico aceptable, pero 7. Kendell RE. The role of diagnosis in psy-
cundo establecer una relacin terapu- se necesita mucha ms evidencia antes de chiatry. Oxford: Blackwell, 1975.
tica. La utilizacin de trminos vagos, poder justificar la revolucin del ejercicio 8. Lawrie SM, ODonovan MC, Saks E et al.
Lancet Psychiatry (in press).
como psicosis puede ser el diagnstico clnico. Es ms prctico mejorar el ejercicio
9. Demjaha A, Morgan K, Morgan C et al.
ms adecuado en estos momentos, pero clnico construyendo sobre el mismo, mien- Psychol Med 2009;39:1943-55.
cuando las personas cumplen criterios tras tratamos de traer a nuestros pacientes y 10. Van Os J, Kapur S. Lancet 2009;374:635-
diagnsticos de un trastorno especfico, a sus representantes con nosotros8. 45.
entonces debieran obtener el diagnstico
adecuado. Donde se aplican tales catego- Stephen M. Lawrie DOI:10.1002/wps.20325
ras depende de los profesionales clnicos Department of Psychiatry, University of Edin-
demostrar las ventajas de estas (por ejem- burgh, Edinburgh, Scotland, UK
Error epistemolgico y la ilusin de la continuidad

fenomenolgica
El artculo de van Os y Reininghaus travs de las contribuciones creativas de s mismo, es decir, independientemente
sobre el fenotipo expansivo de la psico- P. Meehl y las escalas elaboradas por los de otros sntomas, gestalts y estructura de
sis trata de presentar un modelo exhaus- Chapman 3. Pese a alguna informacin conciencia ms amplios. Por ejemplo, un
tivo para la nosologa y la patogenia de til, esta lnea de investigacin no ha dado fenmeno de auto-referencia se considera
los trastornos psiquitricos y sobre todo por resultado una comprensin radical- como tal, independientemente si es causa-
psicticos1. Describen all los genes, las mente nueva de los trastornos mentales. do por sentimientos de culpa melancli-
interacciones genoambientales, un nfasis Las mltiples escalas en los sntomas ca, inseguridad tras un ataque de pnico o
en el rol del trauma durante la infancia psicticos subumbral, aplicadas en los una sensacin de ser el centro del univer-
(reavivado tras un periodo de escepticis- estudios a los cuales remiten los autores, so en una esquizofrenia incipiente. Esta
mo en torno a las teoras psicoanalticas no son un producto de la investigacin simplificacin del concepto de sntomas,
y la renuencia a atribuir un rol causal original en el mundo vivo de la psicosis, con una falta completa de consideracio-
independiente a fenmenos confirmados sino ms bien una atenuacin basada en nes holsticas, contextuales y gestlticas,
en forma retrospectiva) y un enfoque di- reflexin de los criterios del DSM para ha contribuido a una situacin en la cual
mensional en las manifestaciones fenot- la esquizofrenia formulados a un nivel los diagnsticos se asignan sobre la base
picas. Tambin se describe una teora de de cronicidad muy alto con el fin de ser de la recombinacin accidental de crite-
las dimensiones sintomticas y sus com- aplicables a pacientes jvenes de primer rios, con un descuido de consideraciones
binaciones para generar algunas entidades contacto, con un trastorno de la gama de diagnstico diferencial6. Esto se ilus-
categricas de trastornos psicticos. de la esquizofrenia4. Tal simplificacin tra bien por la referencia de los autores
Puesto que el artculo aspira a innovar ciertamente es amplificada por ambi- a trastornos mentales comunes como an-
e irradia un aire de carcter reciente y no- gedades conceptuales. Por ejemplo, los siedad con experiencias psicticas como
vedoso, parece relevante mencionar que autores parecen utilizar las nociones de antecedente a una psicosis plenamente
un enfoque dimensional un poco similar expresiones dbiles de sntomas psicti- declarada. Estos pacientes que ya tienen
fue intentado en una muestra de pacientes cos positivos, experiencias psicticas, experiencias psicticas no debieran cla-
psiquitricos hospitalizados ya alrededor y sntomas psicticos ms o menos de sificarse bajo la categora de trastornos
de la poca de la Segunda Guerra Mun- manera equivalente, sin explicar sus rela- mentales comunes en primer lugar, y su
dial2. Estos clculos hechos a mano, an- ciones o, lo que es ms bsico, qu es lo ansiedad puede ser fundamentalmente di-
tes del anlisis de factores, revelaron tres que hace que un sntoma sea psictico5. ferente de la ansiedad comn.
dimensiones psicticas principales: la El problema fundamental es de una El problema epistemolgico funda-
paranoide (positiva), la heboide (desor- clase epistemolgica. Desde la creacin mental de operacionalismo da lugar a
ganizada) y la esquizoide (negativa). El del DSM-III, el sntoma se considera un una homogenizacin, trivializacin y no
enfoque dimensional luego se estudi a objeto parecido a una cosa, que existe por especificidad de sntomas mentales, lo

que invita a una ilusin de continuidad travs de una entrevista fenomenolgi- de conciencia ms amplios. Ciertamente
fenomenolgica. Sentir que las dems ca, demuestra que estas manifestaciones podemos construir escalas que trivialicen
personas dominan a uno, porque uno es aparentemente inespecficas a menudo los sntomas en procesos fenomenolgi-
el centro del universo, no es lo mismo que son un trmino breve para las mucho ms cos continuos, pero en esta accin los sn-
sentir que otros han notado el propio ata- especficas. Por ejemplo, un paciente tomas quedan vacos de su validez clnica.
que de pnico. En un estudio muy impor- informa: La situacin es que no necesito
tante, Stanghellini et al7 demostraron que sentir un impulso genuino. Siempre llego Josef Parnas, Mads Gram Henriksen
las experiencias alucinatorias en una muy rpido al punto muerto. Mi pacien- Faculty of Health and Medical Sciences &
poblacin no clnica son cualitativamente cia entonces casi se agota10. Se siente Faculty of Humanities, University of Copen-
hagen, Copenhagen, Denmark
diferentes de las alucinaciones en la es- agotado; todo lo enerva10. Si bien es-
quizofrenia (vase tambin Henriksen et tas manifestaciones pueden parecer ines- 1. Van Os J, Reininghaus U. World Psychia-
al8). Asimismo, Schultze-Lutter et al9 do- pecficas, las afirmaciones adicionales try 2016;15:118-24.
cumentaron que las experiencias psicoti- del paciente atestiguan su arraigo en una 2. Frank G. Psychiatric diagnosis: review of
coides simplemente no se correlacionan gestalt clnica especfica ms reconoci- research. Oxford: Pergamon Press, 1975.
con los sntomas psicticos atenuados ble de la gama de la esquizofrenia: se que- 3. Parnas J, Licht D, Bovet P. In: Maj M,
evaluados por el profesional clnico. ja de carecer de distancia con respecto a Akiskal HS, Mezzich JE et al (eds). Per-
Otro ejemplo de la reificacin me- sus entornos, de slo percibir el frente sonality disorders. Chichester: Wiley,
tafsica de los sntomas, implcita en el de las cosas y de un enfoque fallido en 2005:1-74.
artculo de van Os y Reininghaus, es su la vida cotidiana, en la realidad de la vida 4. Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP et al. Schi-
zophr Res 2003;60:21-32.
afirmacin de que, bajo la presin de ex- ordinaria10. En consecuencia, aun la ta-
5. Parnas J. In: Waters F, Stephane M (eds).
periencias traumticas, las alucinaciones rea ms simple se percibe como una carga The assessment of psychosis: a reference
y los delirios se amplifican entre s, debi- que precisa esfuerzos cognitivos masivos book and rating scales for research and
do a la mayor conectividad de los snto- de su parte y en parte porque no puede dar practice. New York: Routledge, 2015:17-43.
mas (supuestamente una conectividad en- por sentado lo que otros consideran obvio 6. Parnas J. World Psychiatry 2015;14:284-7.
tre las redes que intervienen en sntomas o autoevidente (es decir, falta de sentido 7. Stanghellini G, Langer AI, Ambrosini A et
individuales). No se nos ofrece ninguna comn e hiperreactividad)11. al. World Psychiatry 2012;11:110-3.
consideracin psicolgica o fenomenol- La valoracin diagnstica temprana 8. Henriksen MG, Raballo A, Parnas J. Phi-
gica de interacciones de nivel ms supe- exige no slo una evaluacin sintomti- los Psychiatr Psychol 2015;22:165-81.
rior entre los fenmenos psicticos. ca superficial, sino tambin esclarecer el 9. Schultze-Lutter F, Renner F, Paruch J et al.
Psychopathology 2014;47:194-201.
Blankenburg10 resalta que muchos pa- mundo vital del paciente, lo que implica
10. Blankenburg W. Dtsch Med Wochenschr
cientes con un trastorno de la gama de la un conocimiento psicopatolgico consi- 1968; 93:67-71.
esquizofrenia al principio presentan ma- derable. Por otra parte, no est justifica- 11. Parnas J, Henriksen MG. Harv Rev Psy-
nifestaciones vagas o inespecficas, por do percibir un sntoma (por ejemplo, una chiatry 2014;22:251-65.
ejemplo, fatiga, sentirse no motivado o experiencia psictica) en abstraccin de
problemas con el desempeo laboral. A los otros sntomas, gestalts y estructuras DOI:10.1002/wps.20326
Descripciones causales y fenmenos psicticos

En su exposicin detallada y bien argu- dades y grupos lingsticos. Por consi- Dado que encapsula la idea de enfer-
mentada, van Os y Reininghaus1 identifican guiente, de acuerdo con el consenso se medad, la clasificacin diagnstica es la
y fundamentan problemas importantes en puede identificar a individuos que estn caracterstica central del enfoque mdi-
las estructuras intelectuales que sustentan en error constante, persistente e idiosin- co. Como una rama de la medicina, la
la psiquiatra. En concreto, al analizar los crtico, a menudo en relacin con las ac- psiquiatra fue similarmente construida
grandes avances recientes en nuestro cono- ciones percibidas como incomprensibles en torno a la formulacin de categoras
cimiento de los trastornos psicticos, plan- o profundamente inadecuadas. El reco- diagnsticas. La divisin de las enferme-
tean interrogantes importantes en torno a nocimiento de que estas personas preci- dades en categoras, se basa en la creencia
la relacin entre los fenmenos psiquitri- san ayuda ms que exorcismo o castigo, de que tarde o temprano posibilitarn la
cos y las categoras diagnsticas definidas. signific que los fenmenos de la locura asignacin racional de tratamientos. Las
Proponen una solucin que implica una re- gradualmente llegaron a verse como del clases de enfermedades (sndromes) se
modelacin radical de esta relacin. Tengo dominio de los mdicos, lo que condujo construyen cuando la observacin dili-
considerable simpata con su postura y sus a cambios importantes y perdurables, en gente identifica grupos de personas cuya
argumentos, de manera que este comen- la forma en que se estudiaban estos fen- alteracin de la salud se acompaa de ma-
tario tiene la finalidad de proporcionar un menos. Aspectos especficos de la locura nifestaciones congruentes y distinguibles,
contexto conceptual adicional y proponer se llegaron a codificar como los sntomas es decir, sntomas y signos especficos.
las implicaciones para los avances en las clave de delirios (pensamiento errneo) En esta perspectiva, las clases de enfer-
estrategias de investigacin. y alucinaciones (percepciones errneas) medades son constructos tericos que
El concepto profano de locura es y estos se llegaron a ver como signos de luego proporcionan la base para evaluar
comn prcticamente a todas las socie- una o ms enfermedades. las teoras de la etiologa, la patologa, la

evolucin del tratamiento y el pronsti- y Reininghaus1. En concreto, un elemento por van Os y Reininghaus, es que el nivel
co2. Cuando las teoras basadas en ellas jerrquico tradicionalmente ha sido cen- de alteracin afectiva en las personas con
se corroboran (como a menudo ha sido tral para la clasificacin psiquitrica. En psicosis es mucho ms alto que en la po-
el caso en medicina general), la etiologa consecuencia, se define a los trastornos blacin general.
y las alteraciones patolgicas asociadas esquizofrnicos en trminos de la pre- En resumen, la evidencia parece en-
a los sndromes pueden en consecuencia sentacin, en alguna etapa, de sntomas tonces indicar que no existe tal cosa como
relevarlas como clasificadoras. psicticos. Ante su falta, el diagnstico un horizonte de sucesos en la psicosis y
La construccin de una categora de no se puede establecer; en su presencia, esto se debe tomar en cuenta al tratar de
enfermedad crea un cambio conceptual. se establecer el diagnstico independien- determinar su relacin causal. De hecho,
De esta manera, se sostiene que la cate- temente de otros sntomas psicolgicos. fomenta un cambio de paradigma produc-
gora refleja un proceso patolgico sub- Se habla mucho en psiquiatra clnica tivo, alejado de la idea de que los tras-
yacente, de modo que se le otorga una de los sntomas de primer orden de la tornos producen sntomas. Fomenta un
funcin causal implcita: se convierte en esquizofrenia de Schneider, pero su sig- punto de vista de sntomas transdiagns-
la causa de los sntomas por los cuales se nificacin radica en el hecho de que se ticos y se asocia a atributos psicolgicos
reconoce. El proceso de la enfermedad, a consideran indicadores de esquizofrenia a como elementos de cadenas causales po-
su vez, se sostiene que es el resultado de primera vista, independientemente de los tenciales, lo que posiblemente vincula la
alguna causa fundamental, la cual puede otros sntomas psiquitricos que los indi- experiencia externa con el surgimiento de
ser extraa (por ejemplo, factores micro- viduos podran tener. Optamos por ubi- sntomas psicticos especficos7. Luego
bianos, txicos u otros fsicos), o gene- car a la esquizofrenia en el vrtice de la resulta posible analizar la interrelacin de
ral (gentica o gentica-ambiental). Esta jerarqua diagnstica psiquitrica, por la los factores ambientales sociales y las ca-
transposicin en el enfoque cientfico se razn perfectamente satisfactoria de que ractersticas internas de la psicosis. Este
observa igualmente en los trastornos fsi- se corresponde con la idea de locura del empeo es favorecido por el anlisis de
cos y mentales. Si bien es una estrategia lego, el problema psiquitrico asociado los sntomas en trminos de correlaciones
aceptable, no est garantizado su xito. con ms dificultades y disfuncin. que probablemente las influyen de mane-
Sin embargo, las clases de enferme- Sin embargo, aunque es aceptablemen- ras distintivas. Se dispone de evidencia
dades son rehenes para la evidencia em- te simple identificar sntomas clave como satisfactoria de esta clase de influencia
prica: por consiguiente, su aceptacin delirios y alucinaciones, surgen problemas. mltiple en la paranoia, la cual caracters-
siempre debe ser tentativa, y puede revi- En concreto, hay problemas dimensiona- ticamente se asocia a pensamientos nega-
sarse o abandonarse a la luz de nueva in- les incluso con los sntomas definidos en tivos de preocupacin en torno al yo, ms
formacin (por este motivo, es peligroso forma categrica. En consecuencia, hay sensibilidad interpersonal, experiencias
asignarles una realidad intrnseca)3,4. La una reticencia (racional) a diagnosticar un internas anmalas, insomnio y diversos
revisin de categoras de enfermedad ha trastorno psictico, si los sntomas psicti- modos de razonamiento anmalos8-10. En
sido una caracterstica especfica de la cos slo son experimentados raras veces, u consecuencia, los sntomas transdiagns-
clasificacin psiquitrica. De hecho, la ocurren en forma individual, sobre todo si ticos proporcionan dianas aceptables para
emergencia de la psicosis como un trmi- la persona no es perturbada por ellos y tie- el tratamiento psicolgico en la psicosis.
no preferido en la investigacin en los l- ne percepcin. Por consiguiente, los snto-
timos 20 aos, refleja la insatisfaccin con mas psicticos a veces pueden identificar- Paul Bebbington
las categorizaciones ms estrechas: psico- se en personas que quedan por debajo de Division of Psychiatry, University College
sis afectiva, trastorno esquizoafectivo y los umbrales diagnsticos, lo que van Os London, London WIT 7NF, UK
esquizofrenia. Esto fue impulsado sobre y Reininghaus llaman fenotipo expansivo.
todo por el conocimiento de que prcti- En la prctica, muchas personas tienen 1. Van Os J, Reininghaus U. World Psychia-
camente todo trastorno psictico implica algunos sntomas, en tanto que algunos try 2016;15:118-24.
cambios afectivos y, muy probablemente, tienen muchos5. 2. Bebbington PE. Soc Psychiatry Psychiatr
mecanismos afectivos similares. Si bien Como van Os y Reininghaus lo de- Epidemiol 2011;46:443-6.
para los puristas el trmino psicosis puede muestran en su anlisis, puede haber un 3. Kendler KS. Psychol Med 2015;45:1115-8.
4. Bebbington PE. Psychol Med 2015;45:
parecer como un trmino comodn impre- grado menor de sntomas psicticos en
1119-20.
ciso, la flexibilidad que permite sin duda otra gama de trastornos, muy notable- 5. Bebbington PE, McBride O, Steel C et al.
ha contribuido a un mayor conocimiento mente el trastorno afectivo. En su ter- Br J Psychiatry 2013;202:419-27.
de los trastornos que abarca. minologa estos sntomas psicticos son 6. Melzer D, Tom BD, Brugha TS et al. Psy-
Una vez que se acuerdan las catego- transdiagnsticos. En cierta medida, los chol Med 2002;32:1195-201.
ras, el proceso de diagnstico depende de sntomas transdiagnsticos son una con- 7. Bebbington PE. Shanghai Arch Psychiatry
criterios categricos de que los individuos secuencia inevitable de las reglas que 2015; 27:70-81.
cumplen o no cumplen los requisitos para ubican a la psicosis en un puesto alto en 8. Beards S, Fisher HL. Soc Psychiatry Psy-
ser parte de un diagnstico. En psiquia- la jerarqua diagnstica. Est bien docu- chiatr Epidemiol 2014;49:1541-4.
tra, nuestra continua ignorancia sobre mentado que los sntomas afectivos son 9. Bentall RP, de Sousa P, Varese F et al.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol
las correlaciones causales suficientes para frecuentes en la poblacin general6 y, por
2014;49:1011-22.
justificar una clasificacin basada en la tanto, al menos tienen la misma probabi- 10 Freeman D, Garety P. Soc Psychiatry Psy-
etiologa significa que dejamos de definir lidad de presentarse en personas con un chiatr Epidemiol 2014;49:1179-89.
clases en trminos de sntomas. Esto es lo diagnstico de psicosis. Sin embargo, el
que crea la situacin abordada por van Os aspecto interesante, bien fundamentado DOI:10.1002/wps.20324

La psicosis como un fenotipo continuo en la poblacin
general: la delgada lnea entre lo normal y lo patolgico
Van Os y Reininghaus1 proporcionan estos hallazgos podran integrarse en las de la psicosis no tratada en comparacin
un panorama convincente de la evidencia intervenciones dirigidas a nios con alto con los servicios clnicos genricos7 de-
que indica que la psicosis puede percibir- riesgo. As mismo, Jones et al4 han demos- pende decisivamente de si el tiempo entre
se como una expresin extrema de rasgos trado la importancia de la dimensin trans- el informe ms temprano de sntomas y la
cuantitativos distribuidos de manera con- diagnstica al explorar cmo un incremen- intervencin de los primeros servicios se
tinua en la poblacin general, donde los to del riesgo gentico para la esquizofrenia considera como la duracin de la psicosis
sntomas psicticos leves, similares pero se expresa durante los primeros aos de la no tratada o si el inicio de la duracin
menos graves que los observados en indi- adolescencia en el pblico general. Apro- de la psicosis no tratada se reajusta
viduos afectados, se pueden observar en vechando estos hallazgos, los estudios despus de tal intervencin hasta que el
proporciones de hasta un 7%. futuros pueden esclarecer aspectos de las individuo est en la minora desafortunada
El concepto del fenotipo expandido vas entre la susceptibilidad gentica a la y despus presente un episodio inicial de
de la psicosis ofrece una serie de opor- esquizofrenia y la expresin fenotpica de psicosis plenamente declarada. Adems, la
tunidades singulares. En primer lugar, esta enfermedad en la infancia, la adoles- investigacin preliminar en nuestra clnica
reconocer el fenotipo de la psicosis como cencia y durante toda la edad adulta. indica que, cuando vemos en retrospectiva
una infusin gradual de rasgos cuantitati- Se afirma que un 20% de las personas la evolucin que tienen los pacientes con
vos en sndromes clnicos representa una informan sntomas psicticos leves. Si es- psicosis de primer episodio antes de llegar
explicacin fina de la variacin del grado tas estimaciones son exactas, entonces la a los servicios clnicos del rea de capta-
de gravedad de las experiencias simila- deteccin de individuos con experiencias cin genrica, observamos que muy pocos
res a la psicosis. En segundo lugar, como psicticas leves entre el pblico general llegan a travs de servicios prodrmicos, lo
lo resaltaron los autores, el fenotipo ex- ofrecera una oportunidad singular para que indica que la perspectiva de reducir o
pandido de la psicosis tiene un carcter reducir la duracin de la psicosis no tra- posponer el inicio de la psicosis es limita-
transdiagnstico, lo que implica que no tada, lo cual a su vez, se ha vinculado a da. Algunas personas tienen un inicio que
est restringido a algn trastorno psic- una respuesta deficiente al tratamiento, un es demasiado rpido y grave, en tanto que
tico especfico sino que ms bien repre- mayor riesgo de recadas y un pronstico otras tienen un inicio que es tan insidioso
senta una expresin continua a lo largo en general mas desfavorable5. Tambin que escapan a la deteccin incluso de los
de una gama de psicosis. Esto puede ex- permitira intervenciones tempranas que servicios cuya filosofa no est del todo
plicar la imbricacin en la presentacin finalmente daran lugar a una disminucin vinculada a categoras diagnsticas y que
psicopatolgica observada en los trastor- de la gravedad de los sntomas desde el aceptan el enfoque dimensional8.
nos mentales y por tanto proporciona un inicio, postergacin o prevencin del ini- Por ltimo, se ha aducido tambin
fundamento para los anlisis de trastornos cio de la psicosis y reduccin de las sus- que las experiencias psicticas clnicas
mixtos. Esto ltimo, a su vez, abordara ceptibilidades econmicas y emocionales tienen ms probabilidades de ocurrir en
la indiferenciacin de la categoras diag- asociadas a una morbilidad de por vida a la adolescencia la fase en las vidas de
nosticas actuales, que se caracterizan por causa de la enfermedad. las personas jvenes que a menudo se
la falta de lmites claros entre s mismas Son exactas estas estimaciones? caracteriza por experimentar con sustan-
y lo normal2. Si bien considerar la psico- La identificacin de individuos con ex- cias o conductas rebeldes2. Este aspecto
patologa en trminos de una dimensin periencias psicticas leves se basa en es acentuado por los diferentes enfoques
transdiagnstica de la psicosis con cinco la conducta de bsqueda de ayuda. Sin utilizados para desencadenar las expe-
constructos especficos todava puede embargo, los individuos jvenes con un riencias psicticas, algunos de los cuales
percibirse como agnstico con respecto inicio temprano de psicosis tienen menos se excluyen en el criterio clnico y otros
a los sistemas diagnsticos tradicionales, probabilidades de incurrir en tales con- parecen conducir al respondedor a admi-
el empleo de estos dos enfoques en com- ductas6. La probabilidad de bsqueda de tir tales experiencias (vase un anlisis en
binacin puede permitir una clasificacin ayuda depende de la percatacin y de la David9). Estos aspectos metodolgicos
ms exacta de los individuos afectados. percepcin de las manifestaciones ms probablemente contribuyen a la amplia
El enfoque transdiagnstico tambin tempranas de los sntomas psicticos, y gama de estimaciones de experiencias
puede tener ventajas importantes para la aun ms de la disponibilidad de familias psicticas en la poblacin general.
investigacin cientfica. En la investiga- que apoyan y de redes sociales slidas en Los datos parece indicar que las alte-
cin realizada por nuestro grupo emplean- torno a los individuos jvenes con ries- raciones neurocognitivas, la prdida de la
do la dimensin transdiagnstica de la psi- go6. Otro aspecto relevante para el clculo regulacin en el procesamiento descen-
cosis, se observ un grado de especificidad de las llamadas tasas de transicin es el dente y los sesgos de razonamiento pue-
en la relaciones entre los diferentes tipos trazado de diferenciaciones entre el sur- de ser muy relevantes para el desarrollo
de trauma en la infancia y las dimensiones gimiento de sntomas psicticos (que de- de las experiencias psicticas incluso en
sintomticas de psicosis en la edad adulta, notan el inicio del periodo de psicosis no poblaciones que no buscan ayuda, y se
lo que seala que diferentes vas pueden tratada) y el inicio del trastorno psictico. pueden utilizar tcnicas de anlisis de
intervenir en la relacin entre el trauma en La afirmacin de que los servicios de imgenes refinadas para descubrirlas10.
la infancia y la psicosis3. Tarde o temprano intervencin iniciales reducen la duracin Estas pueden incluso servir de marca-

dores importantes sobre el inicio de la para la esquizofrenia a un fenotipo inter- 1. Van Os J, Reininghaus U. World Psychia-
enfermedad. Sin embargo, es prematuro medio en poblaciones no sintomticas try 2016;15:118-24.
decir cun especficos son estos tipos de hasta ahora ha sido contradictoria12. 2. Frances A. Br J Psychiatry 2009;195:391-
hallazgos para los trastornos de la gama La importancia del fenotipo trans- 2.
3. Ajnakina O, Trotta A, Oakley-Hannibal E
psictica y en qu grado se aplican a otros diagnstico y expansivo de la psicosis en
et al. Psychol Med 2016;46:317-26.
trastornos mentales. relacin con el diagnostico, la etiologa, 4. Jones HJ, Stergiakouli E, Tansey KE et al.
Ciertamente, la evidencia basada en la prevalencia y el bosquejo de la orien- JAMA Psychiatry 2016;73:221-8.
estudios de familia parece indicar que las tacin futura para la investigacin es en 5. Drake RJ, Haley CJ, Akhtar S et al. Br J
experiencias psicticas leves estn influi- realidad digna de notar. Sin embargo, sin Psychiatry 2000;177:511-5.
das por factores de riesgo genticos. En un umbral claramente establecido y cien- 6. Morgan C, Abdul-Al R, Lappin JM et al.
teora esto puede ofrecer una perspectiva tficamente validado que defina lo patol- Br J Psychiatry 2006;189:446-52.
singular para crear una prueba de detec- gico, as como marcadores indicativos de 7. Valmaggia LR, Byrne M, Day F et al. Br
cin basada en la composicin gentica. susceptibilidad a la enfermedad, el lmite J Psychiatry 2015;207:130-4.
De hecho, de un modo similar al carcter entre lo normal y lo psicopatolgico se- 8. Ajnakina O, Morgan C, Oduola S et al.
afirmado del fenotipo expansivo de la psi- guir siendo debatido. Manuscript in preparation.
9. David AS. Psychol Med 2010;40:1935-
cosis, el riesgo gentico para la psicosis
Anthony S. David, Olesya Ajnakina 42.
est distribuido en una gama continua en 10. Drakesmith M, Caeyenberghs K, Dutt A et
Department of Psychosis Studies, Institute
cuyo extremo ms alto se hallan los indi- al. Hum Brain Mapp 2015;36:2629-43.
of Psychiatry, Psychology & Neuroscience,
viduos afectados y luego le siguen sus fa- Kings College London, London, UK 11. Bigdeli TB, Bacanu SA, Webb BT et al.
miliares sanos11. Aunque estos resultados Schizophr Bull 2013;12:12.
apoyan la premisa de poder detectar a los The authors are supported by the National 12. Voineskos AN, Felsky D, Wheeler AL et
Institute for Health Research (NIHR) Biome-
que tienen riesgo con base en su constitu- dical Research Centre at South London and al. Schizophr Bull (in press).
cin gentica, las tentativas recientes de Maudsley NHS Foundation Trust and Kings
vincular la puntuacin del riesgo gentico College London. DOI:10.1002/wps.20327
Experiencias psicticas y su significado

El trmino experiencias psicticas ansiedad en la mayora de la personas con cluida la esquizofrenia. Se ha demostra-
por lo general alude a formas subumbral experiencias psicticas, aun en aquellas do esto tanto en estudios de la poblacin
de alucinaciones y delirios. Sin embargo, del cuartil ms alto. Morgan et al3 demos- general5 como en el grupo con UHR6. Un
este trmino se usa de manera variable y traron que un 46% de su muestra de la metanlisis de la investigacin del UHR
a veces designa sntomas psicticos (es poblacin con experiencias psicticas no revel que el riesgo de trastorno psictico
decir, fenmenos positivos de umbral tena una trastorno mental comn, y un era del 22% al cabo de un ao despus
completo), en ocasiones incluso snto- extenso estudio alemn de la poblacin de la identificacin y aumentaba al 36%
mas positivos subumbral y umbral com- general revel que solo un 43% de los despus de 3 aos6. Por consiguiente, si
pleto. van OS y Reininghaus1 utilizan el individuos con experiencias psicticas al bien van Os y Reininghaus aducen que
trmino experiencias psicticas leves inicio tena al menos tres sntomas de de- los individuos de la poblacin con expe-
para exponer sus puntos de vista sobre presin 3,5 aos ms tarde (obsrvese que riencias psicticas tienen ms probabili-
las experiencias psicticas a lo largo del un mnimo de tres sntomas depresivos no dades de presentar un trastorno afectivo
fenotipo expansivo de la psicosis. Aqu necesariamente es diagnstico). por ansiedad que un trastorno psictico,
presentamos una perspectiva clnica del De hecho, muchos de los estudios estos fenmenos en realidad pronostican
paradigma de riesgo ultra alto (UHR) que citados por van Os y Reininghaus como trastornos psicticos con mucha mayor
pretende identificar a las personas con evidencia de su afirmacin estn anali- potencia5. Esto se debe a que los trastor-
alto riesgo de trastorno psictico por la zando una interrogante de investigacin nos afectivos y por ansiedad son muchos
presentacin de experiencias psicticas y diferente, es decir, la prevalencia de ex- ms frecuentes que los trastornos psic-
la bsqueda de ayuda y alteracin funcio- periencias psicticas en personas con ticos y a menudo ocurren ante la falta de
nal que las acompaa. trastornos afectivos y por ansiedad. De experiencias psicticas4. En congruencia
van Os y Reininghaus afirman que la hecho, individuos con un trastorno men- con esto, como lo sealan van Os y Rei-
mayora de los individuos con experien- tal comn tienen ms probabilidades de ninghaus, la evidencia derivada de un es-
cias psicticas tienen un diagnstico ac- presentar experiencias psicticas que sus tudio dans de cohortes natales demostr
tual, principalmente de un trastorno afec- homlogos sin trastorno psiquitrico4, y que las experiencias psicticas a los 11-
tivo o por ansiedad1. No creemos que tales experiencias en los trastornos afecti- 12 aos de edad se relacionaban conside-
esto sea el caso. Por ejemplo, Varghese vos y por ansiedad pronostican una evolu- rablemente con un antecedente familiar
et al2 detectaron que el trastorno depre- cin de la enfermedad ms grave4. de un trastorno psictico, pero no con un
sivo mayor no estaba presente en la ma- Si bien las experiencias psicticas no trastorno mental habitual. En consecuen-
yora de los individuos con experiencias siempre se relacionan con un trastorno cia, as como el grupo UHR seala que es
psicticas, incluidos aquellos con pun- mental en la poblacin general, algunas relativamente especfico para los trastor-
tuaciones del cuartil ms alto para estas personas con experiencias psicticas tie- nos psicticos (en comparacin con los
experiencias. As mismo, no se present nen ms riesgo de trastorno psictico, in- trastornos no psicticos)7, esto tambin

ocurre con las experiencias psicticas en al fenotipo transdiagnstico); y c) al- propios pacientes identifican como dianas
la poblacin general. gunas pueden no estas relacionadas con importantes.
As que, cmo entenderemos estas algn trastorno clnico y es posible que Coprender ms acerca del grupo con
experiencias psicticas? Es importante re- nunca sean objeto de atencin clnica. UHR y lo que pronostica diferentes tra-
conocer que no todos los sntomas psic- Este tercer grupo explica el hallazgo de yectorias es un reto persistente para la in-
ticos positivos son los mismos. La inves- que muchos individuos con experiencias vestigacin en este campo. Los sntomas
tigacin previa ha identificado modelos psicticas no tienen un trastorno clnico. negativos y las disfunciones negativas pa-
de experiencia psictica de cuatro facto- Es importante tambin tomar en cuen- recen pronosticar un funcionamiento a lar-
res (persecucin, experiencias anmalas, ta el carcter dinmico de los sntomas. go plazo deficiente en el grupo con UHR10.
alucinaciones y creencias paranormales/ Los individuos con experiencias psicti- As mismo, en la poblacin general, los
pensamiento mgico)8 y de cinco factores cas y trastorno mentales habituales pue- sntomas negativos y una peor cognicin
(alucinaciones, delirios, paranoia, gran- den todava tener riesgo de un trastorno se asocian a un funcionamiento deficiente
diosidad, creencias paranormales) 9. La psictico. Los sntomas afectivos y por en las personas con experiencias psicoti-
persecucin, las experiencias anmalas y ansiedad son frecuentes en el prdromo cas11. Por ltimo, debemos poder distinguir
las alucinaciones tienen ms probabilida- de esquizofrenia y los individuos que estos y otros riesgos tanto en la poblacin
des de asociarse a angustia y discapaci- cumplen los criterios del UHR a menudo general como en el grupo con UHR inde-
dad que las creencias paranormales y el tienen un trastorno afectivo o por ansie- pendientemente de si el desenlace sea un
pensamiento mgico8. Adems, el tipo de dad concomitante7. En la poblacin de trastorno psictico o no psictico.
experiencia puede desempear un papel UHR, los trastornos afectivos o por an- Los enfoques en el muestreo de la
en determinar si un individuo presenta un siedad pueden persistir con el tiempo, a poblacin general y con UHR se pueden
trastorno psictico y un trastorno mental menudo ante la presentacin de experien- complementar entre s en el anlisis de
ms frecuente. El hallazgo de que la ma- cias psicticas persistentes, sin que el in- las experiencias psicticas, su etiopatoge-
yora de los individuos con experiencias dividuo alguna vez llegue a desarrollar el nia, las relaciones con posibles factores
psicticas no tienen un trastorno mental trastorno psictico franco. Esto parece in- mediadores (como sntomas negativos,
puede deberse a que tienen las creencias dicar que las experiencias psicticas son cognicin, malos tratos en la infancia y
paranormales y el pensamiento mgico parte de estas enfermedades neurticas toxicomanas) y sus significaciones clni-
ms benignos. Esto an no se ha inves- (el grupo transdiagnstico o de snto- cas. El artculo de van Os y Reininghaus
tigado. mas incidentales). Para las personas con estimula el pensamiento en este campo
Existen otros factores que probable- experiencias psicticas y tambin trastor- y son bienvenidos el debate y el anlisis
mente son predictores significativos de si nos afectivos o por ansiedad no es posible riguroso y continuados.
un individuo presentar un trastorno cl- determinar la direccin de la causalidad.
nico o no, y si ese trastorno es esquizofre- Las personas con experiencias psic- Alison R. Yung1, Ashleigh Lin2
nia, otro trastorno psictico o un trastor- ticas que se presentan al mismo tiempo 1
University of Manchester, Institute of Brain,
no mental comn. Estos son intensidad, que sntomas afectivos y por ansiedad Behaviour and Mental Health, and Greater
persistencia y frecuencia de los sntomas, pueden buscar ayuda, y van Os y Rei- Manchester West NHS Mental Health Foun-
angustia relacionada, modo de atribucin, ninghaus sostienen que estas personas dation Trust, Manchester, UK; 2Telethon Kids
la presentacin de sntomas negativos y se clasificarn incorrectamente como Institute, University of Western Australia,
Perth, Australia
disfuncin cognitiva, antecedente de UHR. No estamos de acuerdo con esto.
malos tratos a menores y caractersticas Estos individuos cumplirn los criterios 1. Van Os J, Reininghaus U. World Psychia-
demogrficas (como privacin social y de UHR y tienen alto riesgo de un trastor- try 2016;15:118-24.
riesgo gentico). Es probable que estos no psictico franco. Tambin tienen ries- 2. Varghese D, Scott J, Welham J et al. Schi-
factores influyan entre s. go de persistencia o recidiva de trastorno zophr Bull 2011;37:389-93.
En congruencia con esto, van Os y afectivo y por ansiedad, de alteracin 3. Morgan C, Reininghaus U, Reichenberg A
Reininghaus postulan que algunas ex- en el funcionamiento psicosocial y de et al. Br J Psychiatry 2014;204:346-53.
periencias psicticas se relacionan y son experiencias psicticas persistentes. As 4. Wigman JTW, van Nierop M, Vollebergh
factores de riesgo para trastornos psic- mismo, es verdad que pueden no tener W et al. Schizophr Bull 2012;38:247-57.
5. Kaymaz N, Drukker M, Lieb R et al. Psy-
ticos (el fenotipo expandido especifico riesgo de algn trastorno, y los sntomas
chol Med 2012;42:2239-53.
de psicosis), si bien algunas son inespe- y el funcionamiento podran resolverse 6. Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR et al.
cficas y representan riesgos tanto para en el trascurso del tiempo7. Reconocemos Arch Gen Psychiatry 2012;69:220-9.
trastornos psicticos como no psicticos que el grupo con UHR es heterogneo. 7. Lin A, Wood SJ, Nelson B et al. Am J Psy-
(el fenotipo transdiagnstico de la psi- El enfoque clnico para tratar este grupo chiatry 2015;172:249-58.
cosis). Esto es similar a un modelo que consiste en tratar los sntomas actuales y 8. Yung AR, Nelson B, Baker K et al. Aust N
hemos descrito con anterioridad8, donde reducir la angustia. La psicoterapia cog- Z J Psychiatry 2009;43:118-28.
planteamos tres grupos. Proponemos que: nitiva conductual es til tanto para tratar 9. Wigman JTW, Vollebergh W, Jacob N et
a) algunas experiencias psicticas pueden los sntomas afectivos como la ansiedad al. Psychiatry Res 2012;197:353-5.
indicar vulnerabilidad subyacente a la es- y ayudar a las personas a lidiar mejor con 10. Yung AR, Cotter J, Wood SJ et al. Psychol
Med 2015;45:3453-65.
quizofrenia (especficas de la psicosis); b) las experiencias psicticas. Por consi-
11. Kelleher I, Clarke MC, Rawdon C et al.
algunas pueden ser incidentales a los guiente puede verse como un tratamien- Schizophr Bull 2013;39:1018-26.
trastornos mentales comunes como an- to transdiagnstico en el que el trata-
siedad y depresin (de un modo similar miento se enfoca en los problemas que los DOI:10.1002/wps.20328

Tiempo oportuno para un cambio de paradigma en psiquiatra
No hay duda de que varias personas, ros 3 aos, principalmente trastornos de tercios de estos individuos no presenta
sobre todo durante su infancia y adoles- la gama de la esquizofrenia6,7, aunque la psicosis franca y algunos de ellos se res-
cencia, tienen algn tipo de experiencias transicin psictica muy probablemente tablecen por completo. En estos casos, el
similares a las psicticas, y que solo una se evit en algunos pacientes al llevarlos tratamiento temprano puede haber sido
minora de ellas evoluciona a una enfer- a servicios de intervencin oportuna. til no solo para sus sntomas psicoticoi-
medad psiquitrica importante. Estamos Sin embargo, la gran duda siempre des, sino tambin para las dems dimen-
completamente de acuerdo con van Os y fue: cundo las experiencias psicoticoi- siones de sntomas.
Reininghaus1, aunque todava no est cla- des realmente pronostican la transicin Reconocer la continuidad tambin
ra la prevalencia de las experiencias psi- ulterior a la psicosis, cundo son snto- ofrece una posibilidad de desestigmatiza-
coticoides en la poblacin, pues dependen mas de otro trastorno mental y cundo cin. Educar a los pacientes, a sus cerca-
en alto grado de aspectos metodolgicos, son solo fenmenos inocuos y transito- nos significativos y a la poblacin general
como la definicin de estas experiencias, rios? sobre la continuidad de los problemas de
el tipo de prevalencia (por ejemplo, anual La investigacin sobre la deteccin salud mental a menudo trae consigo un
o de por vida) notificada, la representa- temprana ha establecido una serie muy gran alivio y abre la puerta para la re-
tividad de la muestra del estudio y el elaborada de criterios para esta prediccin velacin de los interesados y una mejor
grupo de edad investigado, el mtodo de y continuamente est tratando de refinar- comprensin por parte de los no afecta-
evaluacin (por lo general cuestionarios los6-8: los individuos o uno de sus allega- dos (o no todava). Al mismo tiempo, es
de autoevaluacin o entrevistas normali- dos significativos deben estar angustiados un paso que se aleja de la psiquiatra pa-
zadas administradas por el lego, que no y buscar ayuda; no deben pertenecer a triarcal antigua en la cual no se educaba
permiten la verificacin de explicaciones un grupo de edad con riesgo; al mismo a los pacientes sobre sus diagnsticos y
alternativas de las experiencias psicticas tiempo tienen que mostrar experiencias riesgos.
o evaluar el grado de certeza) y la consi- psicoticoides como alucinaciones atenua- Sin embargo, si reconocemos que
deracin de factores que influyen como el das, contenido de pensamiento inusual o los sntomas mentales (no solamente los
abuso de cannabis2,3. suspicacia por arriba de una determinado psicticos) suelen ser continuos tanto
La continuidad de la psicosis no umbral de gravedad; o deben tener sn- temporal como fenomenolgicamente
es una excepcin en medicina. Sabemos tomas psicticos plenamente declarados y cruzan las fronteras de las categoras
muy bien que muchas personas a veces durante menos de una semana; o deben tradicionales, significa esto realmente
estn deprimidas o ansiosas sin que desa- mostrar un riesgo gentico en combi- que necesitamos nuevos enfoques diag-
rrollen alguna vez un trastorno depresivo nacin con una disfuncin social nota- nsticos?
o por ansiedad, y que muchas personas a ble reciente o, en algunos estudios, con Las categoras diagnosticas fiables,
veces tienen tos sin llegar a presentar una signos prodrmicos inespecficos recin claramente definidas, trajeron consigo
enfermedad pulmonar grave. presentados9; y, lo que es ms importante, grandes avances en la psiquiatra de
Por lo que respecta a la continuidad la evaluacin del riesgo se basa en ex- investigacin y clnicos hace algunas
de la psicosis, G. Huber4 ya en la dcada menes minuciosos por psiquiatras y psi- dcadas. Sin embargo, son realmente
de los 80 describi los vorpostensynto- clogos especializados especficamente entidades vlidas estas categoras? Su-
me (sntomas precursores), sntomas capacitados. Cada vez ms se incluyen ponemos que tenemos que admitir que
bsicos y prodrmicos que anteceden al factores predictores adicionales, como no lo son. Lo que fue un avance hace
brote de psicosis franca, y ms tarde re- sntomas negativos (leves) o disfuncin algunas dcadas ya no est satisfaciendo
produjimos estos hallazgos en una mues- neurocognitivas. ms, pues la investigacin en psiquia-
tra extensa y representativa con Hfner y Bien conscientes del hecho de que la tra ha logrado avances importantes en
otros ms5. experiencias psicticas pueden ser fen- el nterin que nos permiten entrar en un
Con base en estos hallazgos y la ini- menos transdiagnsticos, a los pacien- proceso en el que otras especialidades
ciativa de P. McGory de evaluar en forma tes en los servicios de deteccin temprana de la medicina como la medicina inter-
prospectiva este inicio insidioso de psico- se les suele diagnosticar de acuerdo con na han entrado mucho antes. Nuestros
sis, se estableci la deteccin temprana de los criterios que cumplen (principalmente colegas all estn mucho ms all de de-
la psicosis6. Por consiguiente, reconocer como portadores de trastornos depresivos rivar diagnsticos con base solo en los
la continuidad de la psicosis ha abierto las o por ansiedad) y, adems de esto, se les sntomas presentes, como diferentes cla-
puestas para su deteccin temprana. Mu- educa en torno a su potencial riesgo de ses de tos, aspectos del esputo, etc., sino
chos centros en el mundo mientras tanto avanzar para desarrollar alguna especie que han aprendido tambin a utilizar los
han demostrado que se puede pronosticar de trastorno psictico. As que, no hay biomarcadores de sus pacientes por
la transicin a la psicosis franca con una una clasificacin incorrecta como estado medio de radiografas, anlisis bacterio-
precisin relativamente considerable me- de riesgo ultraelevado, como lo sealan lgicos, etc. y de esta manera han apren-
diante la evaluacin cuidadosa de estos van Os y Reininghaus1, sino que se toma dido que el mismo sntoma puede tener
signos y sntomas tempranos en indivi- en cuenta el carcter transdiagnstico de causas completamente diferentes, lo cual
duos que buscan ayuda: aproximadamen- las experiencias psicoticoides, lo cual es representa la base para sus diagnsticos
te 37% de los que cumplen los criterios exactamente lo que piden van Os y Rei- (por ejemplo, neumona, tuberculosis o
de riesgo presentan psicosis en los prime- ninghaus. Por fortuna, alrededor de dos cncer de pulmn).

La psiquiatra mientras tanto tambin especficos, definidos de antemano, tra- Anita Riecher-Rssler, Erich Studerus
ha desarrollado su potencial de identificar dicionales y artificiales en cierta medida. Center for Gender Research and Early Detec-
trastornar basados en las causas o al me- Pensar en silos raras veces ha trado con- tion, University of Basel Psychiatric Clinics,
Basel, Switzerland
nos en los mecanismos patognicos sos- sigo avances.
pechados ms que solo en los sntomas Nuevos mtodos estadsticos, por 1. van Os J, Reininghaus U. World Psychia-
presentes. El reto radica ahora en utilizar ejemplo, modelos de mezclas variables try 2016;15:118-24.
los hallazgos emergentes de la investi- latentes10 o aprendizaje automtico no 2. Rssler W, Riecher-Rssler A, Angst J et
gacin para identificar nuevas entidades supervisado11 podran permitir estos nue- al. Schizophr Res 2007;92:1-14.
nosolgicas vlidas y etiolgicamente vos enfoques transdiagnsticos, libres de 3. Schultze-Lutter F, Renner F, Paruch J et al.
definidas. Para este fin, se han de utilizar suposiciones, multidominio, que no solo Psychopathology 2014;47:194-201.
datos de gentica, estudios de diagnsti- estn basados en la psicopatologa sino 4. Huber G, Gross G. Rec Prog Med 1989;
co por neuroimgenes, neurocognicin, principalmente en factores etiopatogni- 80:646-52.
neurofisiologa, neuroendocrinologa, in- cos: neurobiolgicos al igual que psico- 5. Hfner H, Riecher-Rssler A, Maurer K
munologa, etc., pero tambin datos sobre sociales. et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
1992;242:109-18.
las influencias patognicas psicosociales Por consiguiente, expandiendo las re-
6. Fusar-Poli P, Borgwardt S, Bechdolf A et
como los factores ambientales estresantes comendaciones de van Os y Reininghaus al. JAMA Psychiatry 2013;70:107-20.
y detonantes8. proponemos un cambio de paradigma an 7. Schultze-Lutter F, Michel C, Schmidt SJ
A fin de derivar tales entidades nuevas ms radical en psiquiatra. Cabe esperar et al. Eur Psychiatry 2015;30:405-16.
etiolgicamente validas, la investigacin que nuestra disciplina y nuestros pacien- 8. Riecher-Rssler A, McGorry P (eds). Ear-
tiene que estar libre de las suposiciones tes, en el futuro, se puedan beneficiar de ly detection and intervention in psychosis.
preconcebidas y especificaciones y debe tales enfoques nuevos de muchas formas: State of the art and future perspectives.
estar puramente impulsada por datos en a) en la poblacin general, un concepto Basel: Karger, 2016.
un paso inicial. Es necesario integrar toms dimensional de los sntomas menta- 9. Riecher-Rssler A, Gschwandtner U, As-
das las modalidades de evaluacin antes les fomentara la desestigmatizacin y la ton J et al. Acta Psychiatr Scand 2007;115:
114-25.
sealadas. Se deben utilizar como primer deteccin oportuna; b) en investigacin,
10. Miettunen J, Nordstrom T, Kaakinen M et
paso enfoques dimensionales ms que case podran identificar entidades patolgi- al. Psychol Med 2016;46:457-67.
tegricos, a fin de evitar la prdida de da- cas ms vlidas y etiolgicamente defini- 11. Wiecki TV, Poland J, Frank MJ. Clin Psy-
tos. As mismo, es necesario derivar datos das; c) en el mbito clnico, estas nuevas chol Sci 2015;3:378-99.
de poblaciones extensas con problemas entidades cabe esperar que permitiran
mentales y no de categoras de pacientes tratamientos ms orientados a las causas. DOI:10.1002/wps.20329
Conceptuacin de los trastornos psicticos:

no hay que cortar por lo sano
Hay que simplificar las cosas tan- Para tratar de abordar estas dificul- psicticos verdaderos en individuos con
to como sea posible, pero no ms (A. tades van Os and Reininghaus2 sinteti- un trastorno psictico definido; b) puesto
Einstein) zan los hallazgos de diversos campos que los sntomas psicticos varan con los
y proponen que es mejor conceptuar la sntomas de depresin y ansiedad tanto
Desde su introduccin hace dos si- psicosis como un fenotipo continuo que en poblaciones clnicas como generales,
glos, el trmino psicosis se ha con- comprende experiencias psicoticoides representan un solo fenotipo; y c) existen
ceptuado de diversas maneras, pero en leves en la poblacin general (fenotipo factores etiolgicos en comn en toda la
general se define por una alteracin de expandido) y que se contina a travs amplitud del fenotipo expandido trans-
las pruebas de realidad caracterizada por dela dicotoma kraepeliniana (fenotipo diagnstico y que por tanto lo validan.
delirios, alucinaciones o trastornos de la transdiagnstico) y que esta continuidad Cada uno de estos postulados se basa
cognicin. Existen varias limitaciones en transdiagnstica se observa a los niveles en una lectura no crtica de la lectura. La
nuestra conceptuacin actual de las psico- clnico y subclnico. Sostienen que hay afirmacin de que fenmenos similares
sis1, entre ellas: a) limites no claros entre ms a respaldo a su proposicin citan- a la psicosis detectados en la poblacin
los trastornos (por ejemplo, entre trastor- do factores etiolgicos en comn (muy general son similares a las experiencias
no bipolar psictico, trastorno psicoafec- notablemente el trauma en la infancia) a psicticas en el contexto clnico ignora
tivo y esquizofrenia); b) enorme hetero- travs de este fenotipo expandido trans- diferenciaciones entre imgenes y aluci-
geneidad clnica inexplicable dentro de diagnstico. Est justificado un anlisis naciones, o entre ideas sobrevaluadas y
los trastornos psicticos individuales; c) cuidadoso de los postulados de su hip- delirios. Esta premisa adems esta soca-
la presentacin simultnea frecuente de tesis y sus implicaciones. vada por el hecho de que los datos de la
sntomas afectivos y psicticos; y d) re- Existen tres premisas en las cuales se poblacin general casi siempre son obte-
laciones deficientemente descritas entre basa esta hiptesis: a) experiencias simi- nidos por entrevistadores inexpertos que
fenmenos psicticos asintomticos en la lares a la psicosis en la poblacin general utilizan instrumentos imprecisos como
poblacin general y trastornos psicticos son anlogas y fenomenolgica y tempo- la Entrevista Diagnostica Internacional
definidos. ralmente continuas con los fenmenos Compuesta (CIDI)3. Utilizar la CIDI para

evaluar de manera fiable la depresin en Existe de hecho un vigoroso debate para guiar el tratamiento colaborativo ba-
la poblacin general tambin es proble- entre los miembros del Grupo de Trabajo sado en la medicin.
mtico4. de Trastornos Psicticos sobre los mritos El articulo por van Os and Reinin-
Saltar a la conclusin de que la pre- de incluir un sndrome de psicosis gene- ghaus apunta a una reevaluacin decisiva
sentacin simultnea de sntomas afecti- ral en el DSM-5, y una mayora conside- de nuestra conceptuacin de trastornos
vos y psicticos en una gama de trastor- rable identific una base insuficiente para psicticos. No obstante, las premisas e
nos psiquitricos implica que todos estos hacerlo. El grupo reconoci que existen implicaciones especficas de su modelo
trastornos son parte de un sndrome de individuos en la poblacin general que de psicosis como un fenotipo transdiag-
psicosis general singular no est justifi- muestran sntomas psicticos leves o pa- nstico y expansivo en la poblacin ge-
cado y se contrapone a la gran cantidad recidos a la psicosis y que un subgrupo neral, no resisten al escrutinio. Si bien
de datos que indican la utilidad de las ca- de estos individuos tiene alto riesgo de nuestro constructo actual del sndrome de
tegoras diagnsticas actuales. As mis- presentar un trastorno psictico. Se ob- psicosis es inadecuado, no queremos ac-
mo, los autores ignoran su propia nota de serv que una definicin del sndrome tuar con demasiado celo. Reemplazar un
cautela5 en el sentido de que la eviden- de psicosis atenuado defina mejor a este constructo imperfecto pero til con uno
cia de una dimensin de psicosis general grupo como riesgo sustancialmente ma- ms defectuoso y menos valido es un re-
sigue restringindose a los trastornos de yor, y los datos continan respaldando la troceso12. Los cambios en el DSM-5 (re-
la gama de la esquizofrenia aqu estudia- validez y la utilidad de este constructo11. visiones en la ICD-11 probablemente ser
dos y que no detectamos evidencia que En congruencia con el carcter mul- similares) parecen representar nuestro
justificara reemplazar constructos diag- tidimensional de los trastornos psicti- mejor avance: mejoran la utilidad clnica
nsticos especficos de psicosis con un cos5,8,9, el cambio ms importante en el y a la vez proporcionan una plataforma
sndrome de psicosis general. DSM-5 fue la delimitacin de los domi- ms til para integrar la informacin ge-
La afirmacin de que los factores etio- nios de sntomas distintivos entre todos ntica y otra neurobiolgica emergentes.
lgicos son comunes en toda la amplitud los trastornos psicticos: distorsin de la
y profundidad del fenotipo transdiagns- realidad (delirios, alucinaciones), snto- Rajiv Tandon
tico expandido se basa en citas demasiado mas negativos, desorganizacin, altera- University of Florida, Gainesville, FL, USA
selectiva de la literatura. Por ejemplo, el cin cognitiva, sntomas motores (por
riesgo gentico para la esquizofrenia no ejemplo, catatonia) y sntomas afectivos 1. Tandon R, Nasrallah HA, Keshavan MS.
se correlaciona bien con las experiencias (depresin, mana). Medir la gravedad re- Schizophr Res 2009;110:1-23.
similares a la psicosis en la poblacin lativa de estas dimensiones de sntomas 2. Van Os J, Reininghaus U. World Psychia-
general6. As mismo, compartir algunos a travs del curso de la enfermedad en try 2016;15:118-24.
3. Lawrie SM, ODonovan MC, Saks E et al.
factores de riesgo no denota una entidad el contexto del tratamiento puede pro-
Lancet Psychiatry 2016;3:367-74.
clnica singular. porcionar informacin til para el profe- 4. Kurdyak PA, Gnam WH. Can J Psychiatry
Como lo seal uno de los autores7, sional clnico en torno a la ndole de la 2005; 50:851-6.
se hizo un esfuerzo importante en la ela- enfermedad en un paciente especfico y 5. Reininghaus U, Priebe S, Bentall RP.
boracin del DSM-5 para abordar las para evaluar la repercusin especifica del Schizophr Bull 2013;39:884-95.
limitaciones en nuestra caracterizacin tratamiento en diferentes aspectos de la 6. Jones HJ, Stergiakouli E, Tansey KE et al.
actual de los trastornos psicticos. Las enfermedad del paciente. En la Seccin JAMA Psychiatry 2016;73:221-8.
revisiones relevantes en el DSM-5 com- 3 del manual del DSM-5 se proporciona 7. Van Os J. Shanghai Arch Psychiatry
prenden eliminacin de los subtipos ca- una escala de evaluacin de 0-4 con pun- 2015;27:82-6.
ractersticos de la esquizofrenia8, aadir tos de anclaje para cada uno de los ocho 8. Tandon R, Gaebel W, Barch DM et al.
dimensiones psicopatolgicas singulares9, apartados (delirios, alucinaciones, snto- Schizophr Res 2013;150:3-10.
provisin de una escala para medir cada mas negativos, alteraciones cognitivas, 9. Barch DM, Bustillo J, Gaebel Wet al.
Schizophr Res 2013;150:15-20.
una de estas dimensiones en todos los desorganizacin, catatonia, depresin y
10. Tsuang MT, van Os J, Tandon R et al.
trastornos psicticos, una definicin ms manas) pata evaluar estas seis dimen- Schizophr Res 2013;15:31-5.
precisa del lmite entre la esquizofrenia y siones. Como una escala de evaluacin 11. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Bonoldi I et
el trastorno esquizoafectivo y la adicin simple, debiera alentar a los profesiona- al. JAMA Psychiatry 2016;73:211-20.
de una nueva categora de sndrome de les clnicos a evaluar en forma explcita 12. Lawrie SM, Hall J, McIntosh AM et al. Br
psicosis atenuado como un trastorno y rastrear los cambios en la gravedad de J Psychiatry 2010;19:423-5.
para el estudio adicional de la seccin 3 estas dimensiones en cada paciente con
del manual10. esquizofrenia y utilizar esta informacin DOI:10.1002/wps.20338

ESTUDIO DE INVESTIGACIN
Anlisis basado en la poblacin de los contactos

para atencin mdica en fallecidos por suicidio:
identificacin de las oportunidades para estrategias
de prevencin del suicidio ms dirigidas
Ayal Schaffer1,2, Mark Sinyor1,2, Paul Kurdyak2,3, Simone Vigod2,4, Jitender Sareen5,6, Catherine Reis1,
Diane Green7, James Bolton8,9, Anne Rhodes10-13, Sophie Grigoriadis1,2, John Cairney14, Amy Cheung1,2
1
Department of Psychiatry, Sunnibrook Health Sciences Centre, Toronto, Canada; 2Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, University of Toronto,
Toronto, Canada; 3Health Systems Research, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Canada; 4Department of Psychiatry, Womens College Hospital,
Toronto, Canada; 5University of Manitoba, Winnipeg, Canada; 6Winnipeg Regional Health Authority Adult Mental Health Program, Winnipeg, Canada;
7
Institute for Clinical Evaluative Sciences, Toronto, Canada; 8Department of Psychiatry, University of Manitoba, Winnipeg, Canada; 9Mood and Anxiety
Disorders Program, Health Sciences Centre, Winnipeg, Canada; 10Department of Psychiatry and Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto,
Toronto, Canada; 11Offord Centre for Child Studies, Hamilton, Canada; 12McMaster University, Hamilton, Canada; 13Institute for Clinical Evaluative Sciences,
Toronto, Canada; 14Department of Family Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada
El objetivo de este estudio fue detallar la naturaleza y las correlaciones de los contactos para atencin mdica psiquitrica y no psiquitrica antes de la muerte
por suicidio. Llevamos a cabo una extraccin sistemtica de datos de registros de la Oficina del Forense Principal de Ontario para cada persona que muri por
suicidio en la ciudad de Toronto entre 1998 y 2011. Datos de 2835 muertes por suicidio fueron vinculados a datos administrativos de salud de las provincias para
identificar el contacto para atencin mdica durante los 12 meses previos al suicidio. Las subpoblaciones de fallecidos por suicidio con base en el antecedente y
el tipo de contacto para atencin mdica psiquitrica hasta la fecha de la muerte fueron calculados y se analizaron las covariables mediante un modelo de riesgos
proporcionales de Cox. De los fallecidos por suicidio, un 91,7% tuvo algn tipo de contacto para atencin mdica el ao previo a la muerte, un 66,4% tuvo un
contacto para atencin psiquitrica y el 25,3% tuvo slo contactos para atencin mdica no psiquitrica. El tipo ms frecuente de contacto psiquitrico fue una
consulta en atencin primaria ambulatoria (54,0%), seguida de una consulta psiquitrica ambulatoria (39,8%) y una consulta en el servicio de urgencias (31,1%),
as como una hospitalizacin psiquitrica (21,0%). La mediana de tiempo transcurrido desde el ltimo contacto psiquitrico hasta la muerte fue 18 das (rango
intercuartlico 5-63). El contacto psiquitrico se relacion en grado significativo con gnero femenino, edad de 25 a 64 aos, falta de un factor psicosocial estre-
sante, diagnstico de esquizofrenia o trastorno bipolar, tentativa de suicidio previa, mtodo de autointoxicacin y falta de una nota de suicidio. Las diferencias
significativas entre las subpoblaciones de fallecidos por suicidio, con base en el antecedente y el motivo de sus contactos para atencin mdica parecen indicar la
necesidad de dirigir las estrategias de prevencin de suicidio en los mbitos extrahospitalario y clnico. El predominio de los contactos para atencin psiquitrica
ambulatoria, a menudo cercanos a la fecha de la muerte, respaldan la importancia de concentrar los esfuerzos en integrar la evaluacin del riesgo y las vas de
atencin en toda la atencin clnica primaria y especializada sistemtica, y no slo en los contextos de atencin aguda.
Palabras clave: Suicidio, contactos para atencin mdica, anlisis basado en la poblacin, atencin primaria ambulatoria, atencin psiquitrica, estrategias de
prevencin del suicidio.
Al menos 800.000 personas en todo el mundo mueren por contacto con la atencin psiquitrica durante el ao previo a su
suicidio cada ao, con una tasa estimada de 11,4 por 100.000 por muerte10-15, y los servicios de salud mental especializados son el
ao1. El suicidio da por resultado prdidas personales y sociales punto de acceso ms frecuente en quienes tienen contacto con
devastadoras, con costos emocionales y econmicos inmensos2. atencin mdica psiquitrica8,14,16.
No existe un perfil especfico de una persona que muera por Se dispone de escasos datos exhaustivos sobre los factores
suicidio, y muchos factores interconectados pueden dar lugar a relacionados con algn contacto por la salud mental o con tipos
este desenlace trgico, pero las enfermedades mentales suelen de contacto psiquitricos especficos. Adems, si bien el tipo
ser parte central y estn presentes en ms de un 90% de los ca- ms frecuente de cualquier contacto para atencin psiquitrica
sos3,4. El riesgo absoluto de suicidio en personas que tienen un durante el ao previo a la muerte por suicidio es con los mdicos
contacto con los servicios de atencin psiquitrica especializada de atencin primaria16-19, slo una porcin de las consultas impli-
en el curso de la vida se estima en un orden del 6% al 7% en can una evaluacin de la seguridad de los pacientes o tienen un
hombres y del 4% al 5% en las mujeres5. enfoque psiquitrico documentado16,20,21, y son escasos los datos
Dentro del sistema de atencin mdica existen diversos en que se analiza el rol de los mdicos de atencin primaria en
posibles puntos de contacto diferentes antes de la muerte por la atencin a individuos con riesgo de suicidio8,14. Se ha comu-
suicidio. Se puede obtener acceso a la atencin psiquitrica a nicado que las mujeres y los adultos mayores tienen ms proba-
travs de la atencin primaria, los servicios psiquitricos am- bilidades de haber tenido contacto con un mdico de atencin
bulatorios, los servicios de urgencias o las unidades de atencin primaria o los servicios de salud mental antes del suicidio, pero
intrahospitalaria6-9. Los datos existentes parecen indicar que me- la mayor parte de los dems factores demogrficos y clnicos
nos del 50% de las personas que mueren por suicidio tienen un posibles no han recibido suficiente estudio8,14,22.

Existe un extenso grupo de personas que mueren por suici- aproximadamente dos aos despus de la muerte, mientras se
dio sin tener algn contacto reciente con la atencin psiqui- completan las investigaciones.
trica. Este grupo est incluso menos estudiado, y los datos dis- Se utiliz un procedimiento de extraccin de datos normali-
ponibles que describen y comparan los grupos con contacto zado, para obtener datos sobre: a) caractersticas sociodemogrfi-
y sin contacto, estn limitados por los tamaos pequeos de cas, como edad, gnero sexual, estado conyugal y circunstancias
las muestras y por muestras no representativas23,24. Por defi- de vida; b) factores estresantes recientes, tales como empleo/
nicin, los estudios de este grupo deben sustentarse en series finanzas, conflictos interpersonales, rupturas de relaciones, mi-
de datos basadas en la poblacin para la identificacin de los gracin, mdico/salud, polica/legal y duelo; c) variables clni-
fallecidos por suicidio, ya que las bases de datos administra- cas, tales como diagnstico de trastorno bipolar o esquizofrenia,
tivas de atencin mdica, como las de las organizaciones para tentativas previas de suicidio y la existencia de algn trastorno
mantenimiento de la salud y otras fuentes similares, no estn mdico concomitante; y d) detalles del suicidio, tales como m-
designadas para captar en grado suficiente los datos sobre las todo, lugar de muerte y existencia de una nota de suicidio. Se
personas que no reciben tratamiento. podra registrar ms de un mtodo de suicidio si se identific ms
Los grupos basados en la poblacin que difieren en exis- de una causa independiente de muerte (por ejemplo, auto-intoxi-
tencia, tipo, frecuencia y fecha reciente de los contactos con cacin y asfixia). Los detalles en relacin con la tentativa de con-
la atencin mdica antes del suicidio, representan poblaciones ducta suicida previa no estuvieron sistemticamente disponibles
con riesgo de suicidio potencialmente diferentes que precisaran en los datos forenses; por consiguiente, tuvimos que basarnos en
diferentes estrategias de prevencin del suicidio25-27. Una mejor una tentativa de suicidio previa segn lo determin el forense,
comprensin de las diferencias sociodemogrficas, clnicas y sin aclarar si la conducta se habra caracterizado mejor dentro
relacionadas con el suicidio entre estos grupos puede servir para de la nocin del autodao deliberado, la auto-lesin no suicida
aportar informacin para la implementacin y evaluacin de las u otros factores descriptores de la conducta suicida.
estrategias de prevencin del suicidio dirigidas3,28,29. Dos investigadores del estudio (MS y AS) proporcionaron
Analizamos una extensa muestra demogrfica de personas capacitacin in situ al personal de investigacin y estuvieron
fallecidas por suicidio, con el fin de detallar la ndole y las co- en contacto continuo para abordar cualquier duda y llegar a un
rrelaciones de los contactos para atencin mdica psiquitrica consenso en relacin con la codificacin de los casos ms com-
y no psiquitrica, antes de la muerte por suicidio. Nuestra in- plejos. Los datos sociodemogrficos y los detalles del suicidio
tencin fue abordar una serie de limitaciones en la literatura al estuvieron disponibles en ms del 99% de los informes de inves-
utilizar datos demogrficos que combinasen informacin per- tigacin. La informacin sobre variables clnicas y de factores
sonal detallada de individuos fallecidos por suicidio, con datos estresantes se obtiene principalmente por el forense para ayudar
de administracin de atencin mdica que captasen todos los a la investigacin de la causa y los detalles de la muerte, dado
tipos de contactos para atencin psiquitrica y no psiquitrica que estas variables estn sujetas a falta de informacin que no
(y donde no existi tal contacto) dentro de la atencin primaria siempre se relaciona por un contacto psiquitrico previo. Las
y la especializada. incluimos en los anlisis pero interpretamos con cautela los re-
sultados. Estudios previos en los que se utilizan datos del forense
sobre el trastorno bipolar o la esquizofrenia30,31 han sealado la
MTODOS fiabilidad adecuada del diagnstico, pero optamos por no con-
siderar otros diagnsticos (por ejemplo, depresin, ansiedad,
Datos de la Oficina del Forense Principal de Ontario trastornos de la personalidad), debido a problemas de fiabilidad
a consecuencia de informacin inespecfica en los registros del
La Oficina del Forense Principal de Ontario (OCC) investiga forense.
todas las muertes por suicidio en Toronto, Canad. Llevamos a
cabo una extraccin sistemtica de datos de registros en el OCC Datos administrativos en torno a la salud
de cada persona que falleci por suicidio en la ciudad de Toronto
(poblacin aproximada de 2,5 millones) de 1998 a 2011 (3.091 Los datos administrativos de las provincias en torno a la sa-
muertes por suicidio). lud mantenidos en el Instituto de Ciencias Evaluativas Clnicas
La OCC interviene en todas las muertes sbitas o inespe- (ICES) proporcionan informacin exacta y completa sobre los
radas y realiza una investigacin para determinar la causa, que residentes de Ontario (excepto la poblacin de prisiones y los
puede ser suicidio, segn una norma de un alto grado de pro- aborgenes residentes en reservas) y su contacto con mdicos del
babilidad. Los registros forenses recopilan toda la informacin sistema de atencin sanitaria, que comprende las consultas am-
relevante en un informe de investigacin y hacen una bsqueda bulatorias a mdicos, las consultas en los servicios de urgencia
de confluencia de mltiples fuentes independientes, tales como y los ingresos hospitalarios.
informe de polica, evidencia obtenida en la escena de la muerte Las series de datos a las que se tuvo acceso para este estudio
(por ejemplo, una nota de suicidio), certificado de muerte, exa- fueron: a) base de datos de personas registradas para obtener
men posmortem (informe de patologa), informe toxicolgico la informacin personal bsica; b) Plan de Seguros de Salud
(solamente para las muertes por auto-intoxicacin), informacin de Ontario para las consultas de mdicos y los cdigos de fac-
colateral obtenida de entrevistas con familia u otras personas, turacin (que comprenden cdigos especficos de salud mental
registros de mdicos-clnicos y en algunos casos, una indagacin para la salud primaria) y para las consultas en los servicios de
completa. Los datos de la OCC no estn disponibles durante urgencias antes del 2002; c) Sistema Nacional de Notificacin de

Atencin Mdica Ambulatoria para las consultas en los servicios de la igualacin probabilstica de nombre, gnero sexual, fecha
de urgencia desde 2002; d) Base de Datos de Resmenes de Al- de nacimiento, fecha de muerte y cdigo postal del domicilio
tas del Instituto Canadiense para Informacin de la Salud para (primeros tres caracteres), ya que los registros de la OCC no
las hospitalizaciones con un diagnstico primario de trastorno contienen nmeros de tarjetas de salud, que son la base para la
mental al alta; y e) Sistema de Notificacin de Salud Mental de identificacin dentro de los datos administrativos de salud. La
Ontario para las hospitalizaciones psiquitricas subsiguientes vinculacin insatisfactoria ocurre cuando existe informacin in-
a octubre de 2005. Esta serie de datos permitieron un anlisis suficiente sobre las variables de vinculacin claves de cualquiera
retrospectivo a un ao de todos los aos en el estudio. de la serie de datos para establecer una compatibilidad definitiva.
Se defini a priori una serie de contactos con los servicios Se obtuvo la vinculacin satisfactoria para un 94,7% de los
mdicos psiquitricos y no psiquitricos. Las consultas a mdi- casos. La tasa de vinculacin mostr un incremento dbil en la
cos de atencin primaria relacionados con la salud mental fueron tendencia en el curso de los aos (R2 = 0,335; p = 0,031), con
definidas como cualquier reclamacin del Plan de Seguros de un rango del 88,7% al 97,7%. Otro 3,0% de los casos se excluy
Salud de Ontario con un cdigo diagnstico de salud mental/ del anlisis despus de la verificacin de la calidad, debido a
adiccin o un cdigo de cuota para atencin psiquitrica pri- discrepancias entre los datos del ICES y del forense sobre edad
maria o psicoterapia llenado por un mdico designado como un (en ms de tres aos), gnero sexual o fecha de muerte (en ms
mdico de familia en la base de datos de mdicos del ICES. En de dos das), o debido a que la fecha de muerte fue previa a un
esta definicin se utiliz un algoritmo existente validado en el contacto registrado de atencin mdica. Esto dio por resulta-
ICES32, lo cual da lugar a una sensibilidad del 96,1% y una espe- do una muestra analizable de 2.835 fallecimientos por suicidio
cificidad del 93,1% en comparacin con los datos resumidos del (91,7% del total de muertes por suicidio).
registro. Todas las dems reclamaciones del Plan de Seguros de Se efectu una comparacin del anlisis y de los grupos ex-
Salud de Ontario por atencin mdica fueron definidos como no cluidos. Los fallecidos antes de los 25 aos de edad (p = 0,031)
relacionados con un problema mental. Un contacto psiquitrico y aquellos con un factor estresante relacionado con la migracin
ambulatorio se defini por una reclamacin de Plan de Seguro (p 0,001), un diagnstico de trastorno bipolar (p = 0,046), una
de Salud de Ontario del paciente ambulatorio establecida por un tentativa de suicidio previa (p = 0,002) y un diagnstico mdico
psiquiatra (definida por la especialidad principal de la base de (p 0,001) tuvieron significativamente ms probabilidades de
datos de mdicos de ICES). excluirse.
Una consulta al servicio de urgencias a consecuencia de un
problema mental se defini mediante una de tres maneras: a) Contactos para atencin psiquitrica y no psiquitrica
antes del 2002, como una reclamacin en el Plan de Seguro de
Salud de Ontario, con un cdigo de diagnstico de salud mental/ Un contacto para atencin psiquitrica en los 12 meses pre-
adiccin o un cdigo de servicio de salud mental facturado en vios a la fecha del suicidio se defini como uno o ms de lo
el contexto del servicio de urgencias; b) desde el 2002, dentro siguiente: a) un contacto con un mdico de atencin primaria
del Sistema Nacional de Notificacin de Atencin Ambulatoria, ambulatoria relacionado con un problema mental; b) un contacto
como una consulta en el servicio de urgencias con un cdigo con atencin psiquitrica ambulatoria; c) una consulta en el ser-
diagnstico de salud mental/adiccin (cdigos de ICD-9 290- vicio de urgencias relacionada con un problema mental; o d) una
319 o cdigos de ICD-10 F00-F99); c) desde el 2002, como hospitalizacin relacionada con un trastorno mental. Cada uno
una consulta en los servicios de urgencias que implic una con- de estos contactos psiquitricos tambin se analiz por separado.
ducta relacionada con suicidio con base en la codificacin en el Se defini un contacto no relacionado con la salud mental
Sistema de Nacional de Notificacin Mdica Ambulatoria de como uno o ms de los siguientes: a) un contacto con un m-
intoxicacin o lesin autoinflingida (cdigos de ICD-9 E950-9 dico de atencin primaria ambulatoria no relacionado con la
o cdigos de ICD-10 X60-X84)33,334. Todas las dems consultas salud mental; b) un contacto con una especialidad diferente a
de los servicios de urgencias que no cumplieron los criterios la atencin primaria o a la psiquiatra, definida segn la base
anteriores se definieron como no relacionadas con problemas de datos de mdicos del ICES; c) una consulta en el servicio de
mentales. urgencias no relacionada con la salud mental; o d) una hospi-
La hospitalizacin relacionada con problemas mentales se talizacin no relacionada con la salud mental. Las consultas en
defini como cualquier registro en el Instituto Canadiense de In- los servicios de urgencias o las hospitalizaciones que incluyeron
formacin sobre la salud - Base de Datos de Resmenes de Alta, un componente de salud no mental y de atencin psiquitrica se
con un cdigo diagnstico de salud mental/adiccin (cdigos consideraron relacionadas con la salud mental.
de ICD-9 290-319 o cdigos de ICD-10 F00-F99), o cualquier
registro de alta del Servicio de Notificacin de Salud Mental de Anlisis estadstico
Ontario despus de octubre de 2005. Todas las dems hospitali-
zaciones se definieron como no relacionadas con la salud mental. Entre la muestra analizable de 2835 muertes por suicidio,
se describi la proporcin de sujetos con un contacto para aten-
Vinculacin de los datos de la OCC y el ICES cin mdica psiquitrica, slo un contacto para atencin no psi-
quitrica, o ningn tipo de contacto en los 12 meses previos
Estas series de datos se vincularon utilizando identificadores al suicidio. En anlisis bifactoriales se compararon caracters-
codificados nicos y analizados en el ICES. Por cada persona ticas sociodemogrficas, variables clnicas, factores estresantes
que falleci a causa de suicidio, tratamos de vincular a travs recientes y detalles de suicidio entre los sujetos con cualquier

Tabla 1. Comparacin de personas que fallecieron por suicidio segn tipo de contacto para atencin mdica en el ao previo en Toronto, Canad,
1998-2011
Cualquier contacto Slo contacto no Ningn contacto Valor de la

psiquitrico (N = 1883) psiquitrico (N = 716) (N = 236) prueba (F/c2) df p
Caractersticas sociodemogrficas
Edad (media en aos DE) 47,0 16,5 50,4 20,5 41,0 14,7 27,19 2 < 0,0001
Edad (%)
24 aos 7,4 12,4 14,8 109,23 4 < 0,0001
25-64 aos 77,4 60,6 80,5
65 aos 15,2 27,0 4,7
Gnero sexual (% hombres) 64,9 79,6 84,7 79,12 2 < 0,0001
Estado conyugal (%)
Soltero/no disponible 54,6 49,6 65,3 25,46 4 < 0,0001
Divorciado, separado o viudo 20,8 19,3 17,4
Casado, incluido derecho comn 24,5 31,1 17,4
Circunstancias de vida (%)
Solo 44,2 37,8 48,3 22,54 4 0,0002
Familia/amigos 49,1 58,1 44,9
Otros 6,6 4,1 6,8
Factores estresantes recientes
Duelo (%) 5,6 5,3 6,8 0,74 2 0,6915
Empleo/econmico (%) 15,7 21,4 31,4 39,51 2 < 0,0001
Relacin (%) 8,2 8,9 9,7 0,9 2 0,6382
Conflicto interpersonal (%) 16,1 18,6 17,8 2,33 2 0,3116
Salud mdica (%) 10,4 20,7 4,7 64,39 2 < 0,0001
Polica/legal (%) 6,8 6,6 7,6 0,34 2 0,8454
Inmigracin (%) 1,0 0,8 x 3,12 2 0,2097
Cualquier factor estresante presente (%) 46,5 61,9 59,3 55,3 2 < 0,0001
Variables clnicas
Dignstico de trastorno bipolar (%) 8,6 1,4 x 55,28 2 < 0,0001
Diagnstico de esquizofrenia (%) 9,7 1,1 x 68,28 2 < 0,0001
Tentativa previa de suicidio (%) 36,6 12,2 8,9 201,03 2 < 0,0001
Diagnstico mdico (%) 34,1 41,9 9,3 83,96 2 < 0,0001
Detalles del suicidio
Mtodo de muerte (%)
Ahorcamiento 26,7 32,8 37,3 133,67 12 < 0,0001
Auto-intoxicacin 24,4 13,7 8,5
Cada/salto de altura 23,5 22,8 25,4
Colisin con metro/tren/automvil 8,8 4,1 5,1
Otros tipos de asfixia 6,9 8,5 11,9
Disparo 3,1 9,6 4,2
Otros 6,6 8,5 7,6
Lugar de la muerte (%)
En el propio domicilio 61,7 68,4 64,8 34,81 8 < 0,0001
Otra residencia 2,7 2,4 5,1
Espacio exterior 12,0 11,0 16,1
Metro/va del tren 7,8 3,5 5,1
Otros 15,9 14,7 8,9
Nota de suicidio (% afirmativo) 29,4 35,8 33,1 10,21 2 0,0061
Datos-x con N 5 que se han suprimido debido a lmites de privacidad; las diferencias significativas se resaltan en negritas
contacto psiquitrico, contacto solamente no psiquitrico o nin- modelos de ecuacin de estimacin generalizada con el fin de
gn contacto. evaluar las interrelaciones de cualquier contacto psiquitrico en
Se realiz luego la regresin logstica multifactorial para el ao previo al suicidio. Las variables que se evaluaron com-
cualquier contacto psiquitrico en el ao previo utilizando prendieron edad, gnero sexual, estado conyugal, circunstancias

Tabla 2. Regresin logstica multifactorial para cualquier contacto psiquitrico en el ao previo en personas que fallecieron por suicidio
Oportunidades Lmite de confianza Lmite de confianza

relativas, ajustadas inferior superior p
Gnero: masculino frente a femenino 0,535 0,43285 0,6613 < 0,0001

Edad al morir: 10 a 24 frente a 25 a 64 0,5639 0,41137 0,7729 0,0004
Edad al morir: 65 y ms frente a 25 a 64 0,7422 0,5683 0,9694 0,0287
Cualquier factor estresante: s frente a no 0,6638 0,47935 0,9193 0,0136
Diagnstico de trastorno bipolar: s frente a no 5,0475 2,85056 8,9378 < 0,0001
Diagnstico de esquizofrenia: s frente a no 6,6147 3,6734 11,9112 < 0,0001
Tentativa de suicidio previa: s frente a no 3,6598 2,89332 4,6293 < 0,0001
Mtodo de muerte: autointoxicacin frente a ahorcamiento 1,575 1,1871 2,0898 0,0016
Dej nota de suicidio: s frente a no 0,8214 0,67917 0,9935 0,0427
Las diferencias significativas se resaltan en negritas
de vida, tentativa de suicidio reciente y previa, diagnstico de Se obtuvieron los cocientes de riesgos instantneos ajustados
trastorno bipolar, diagnstico de esquizofrenia, diagnstico m- y no ajustados para las covariables iniciales. Este modelo tam-
dico reciente, mtodo de muerte, lugar de muerte y redaccin bin se aplic tomando en cuenta el ao de muerte como una
de una nota de suicidio. Se activaron los modelos con y sin ao covariable.
de muerte para evaluar una tendencia secular en los resultados y Para las personas con contacto previo, tambin se inform
se obtuvieron las oportunidades relativas brutas y ajustadas para la frecuencia de cada tipo de contacto para atencin psiquitrica
las variables independientes. como una media, una mediana y un rango.
Se describi tambin la proporcin de sujetos con cada tipo
especfico de contacto para atencin psiquitrica en los 12 me- Aprobacin tica y privacidad
ses previos al suicidio. Los contactos psiquitricos luego fueron
clasificados como agudos (consulta en el servicio de urgencias u El OCC otorg la aprobacin para este estudio y proporcio-
hospitalizacin) o ambulatorios (consulta psiquitrica ambulato- n un acceso completo a sus registros a fin de completar este
ria o de atencin primaria ambulatoria) y en anlisis bifactoriales estudio. El estudio fue aprobado por la Junta de tica de Inves-
se compar a sujetos con cualquier atencin psiquitrica agu- tigacin en el Centro de Ciencias de la Salud de Sunnybrook, en
da por contraposicin a aquellos con slo atencin psiquitrica Toronto, Canad. Hubo un apego completo a los procedimientos
ambulatoria. Los anlisis secundarios adicionales compararon de privacidad estrictos utilizados por la OCC y el ICES.
cuatro subgrupos de sujetos que tenan: a) una consulta psiqui-
trica intrahospitalaria o en el servicio de urgencias; b) consultas
psiquitricas en el servicio de urgencias pero sin hospitalizacin; RESULTADOS
c) consultas psiquitricas o de atencin primaria ambulatorias
por problema mental pero sin atencin aguda; o d) slo consultas De los 2835 individuos que fallecieron por suicidio, un total
y atencin primaria ambulatoria por problemas mentales. de un 91,7% tuvo algn tipo de contacto psiquitrico durante el
Para aquellos con un contacto psiquitrico previo, se calcu- ao previo a la muerte por suicidio. La mayora (66,4%) tuvo
laron la media, la mediana y los periodos categricos de tiempo un contacto psiquitrico y el 25,3% tuvo nicamente contactos
transcurrido desde el ltimo contacto psiquitrico hasta la fecha no relacionados con algn trastorno mental.
de la muerte para alguno y cada tipo de contacto psiquitrico. En la Tabla 1 se resumen los anlisis bifactoriales para los
Se gener una curva de tiempo a episodio para alguno y para tres grupos basndose en el contacto durante el ao previo a la
cada tipo de contacto psiquitrico. Estructuramos esto de una muerte por suicidio; a) sujetos con un contacto psiquitrico; b)
manera similar a los datos de Ahmedani et al8 a fin de facilitar sujetos con slo un contacto no psiquitrico; y c) sujetos sin
la comparacin entre la serie de datos. ningn contacto psiquitrico o no psiquitrico.
Luego analizamos el tiempo transcurrido desde el ltimo Todas las variables significativas fueron ingresadas en una
contacto psiquitrico (cualquier tipo) hasta la muerte por suici- regresin logstica multifactorial para cualquier contacto psi-
dio en sujetos que tenan al menos un contacto. La relacin entre quitrico en el ao previo. La Tabla 2 muestra los hallazgos
las covariables iniciales y el tiempo transcurrido desde el ltimo significativos de esta regresin. El contacto psiquitrico en el
contacto psiquitrico de cualquier tipo hasta la fecha del suici- ao previo se relacion significativamente con el gnero sexual
dio se model utilizando un modelo de riesgos proporcionales femenino, la edad de 25 a 64 aos, la falta de un factor psi-
de Cox para obtener cocientes de riesgos instantneos brutos y cosocial estresante identificado, diagnstico de esquizofrenia,
ajustados. Se evalu la suposicin de los riesgos instantneos diagnstico de trastorno bipolar, tentativa de suicidio previa,
proporcionales y se aadieron variables dependientes del tiempo mtodo de suicidio por autointoxicacin y la falta de una nota
al modelo bsico para el diagnstico mdico, el diagnstico de de suicidio. No hubo tendencias seculares importantes relacio-
esquizofrenia, las circunstancias de vida y el mtodo de muerte. nadas con algn contacto psiquitrico, a no ser por un efecto

Tabla 3. Comparacin de personas que murieron por suicidio segn tipo de contacto con atencin psiquitrica (atencin aguda frente a ambula-
toria) en el ao previo
Acceso a atencin Acceso slo a

psiquitrica aguda atencin psiquitrica Ningn contacto Valor de la
(N = 882) ambulatoria (N = 1001) (N=952) prueba (F/c2) df p
Caractersticas sociodemogrficas
Edad (aos DE) 44,5 15,6 49,2 16,9 48,1 19,6 18,38 2 < 0,0001
Edad (%)
24 aos 9,8 5,4 13,0 75,75 4 < 0,0001
25-64 aos 79,4 75,6 65,5
65 aos 10,9 19,0 21,4
Gnero sexual (% hombres) 65,9 64,1 80,9 77,56 2 < 0,0001
Estado conyugal (%)
Soltero/no disponible 59,2 50,6 53,5 19,61 4 0,0006
Divorciado, separado o viudo 20,0 21,6 18,8
Casado, incluido derecho comn 20,9 27,8 27,7
Circunstancias de vida (%)
Solo 44,1 44,3 40,4 25,52 4 < 0,0001
Familia/amigos 46,9 51,0 54,8
Otros 8,8 4,6 4,7
Factores estresantes recientes
Duelo (%) 5,1 6,0 5,7 0,72 2 0,6992
Empleo/econmico (%) 14,1 17,2 23,8 30,79 2 < 0,0001
Relacin (%) 8,3 8,1 9,1 0,77 2 0,6804
Conflicto interpersonal (%) 14,7 17,4 18,4 4,59 2 0,1008
Salud mdica (%) 7,3 13,2 16,7 37,91 2 < 0,0001
Polica/legal (%) 6,8 6,8 6,8 0 2 0,9993
Inmigracin (%) 1,4 0,6 1,2 2,93 2 0,2309
Cualquier factor estresante presente (%) 41,4 51,0 61,2 72,37 2 < 0,0001
Variables clnicas
Dignstico de trastorno bipolar (%) 10,8 6,7 1,5 68,64 2 < 0,0001
Diagnstico de esquizofrenia (%) 13,4 6,4 1,4 103,72 2 < 0,0001
Tentativa previa de suicidio (%) 49,5 25,3 11,3 36,68 2 < 0,0001
Diagnstico mdico (%) 29,9 37,8 33,8 12,83 2 0,0016
Detalles del suicidio
Mtodo de muerte (%)
Ahorcamiento 25,1 28,1 33,9 144,21 12 < 0,0001
Auto-intoxicacin 24,1 24,7 12,4
Cada/salto de altura 25,7 21,6 23,4
Colisin con metro/tren/automvil 11,8 6,1 4,3
Otros tipos de asfixia 4,9 8,6 9,3
Disparo 3,1 3,1 3,9
Otros 5,3 7,9 12,7
Lugar de la muerte (%)
En el propio domicilio 52,7 69,6 67,5 87,73 8 < 0,0001
Otra residencia 2,8 2,5 3,0
Espacio exterior 13,6 10,6 12,3
Metro/va del tren 10,5 5,3 3,9
Otros 20,3 12,0 13,2
Nota de suicidio (% afirmativo) 24,6 33,6 35,1 27,13 2 < 0,0001
Las diferencias significativas se resaltan en negritas
para el ao 2001 frente a 1998 (OR ajustada = 1,86; IC del 95%; Dentro del grupo que tuvo un contacto psiquitrico, el tipo
1,14-3,03; p = 0,014), que probablemente fue explicada por un ms frecuente de contacto fue una consulta de atencin primaria
cambio en la fuente de datos para las consultas en los servicios ambulatoria por un problema mental (54,0%), seguido de una
de urgencia en el ao 2000. consulta psiquitrica ambulatoria (39,8%), una consulta en el

Tabla 4. Nmero de contactos psiquitricos y relacin con la fecha del ltimo contacto psiquitrico en personas que fallecieron por suicidio
Consulta en Consulta Consulta Cualquier

atencin primaria psiquitrica en el servicio Consulta contacto
ambulatoria ambulatoria de urgencias intrahospitalariaa psiquitrico
(N = 1531) (N=1127) (N=690) (N=596) (N=1883)b
Nmero de contactos para atencin psiquitrica

Media DE 6,5 9,9 11,4 15,1 2,4 2,8 1,9 1,4
Mediana (rango) 3 (1-153) 6 (1-134) 1 (1-24) 1 (1-12)
Tiempo transcurrido desde el ltimo contacto
psiquitrico hasta la muerte
Media de tiempo, das (DE) 87,3 (94,8) 66,5 (86,4) 87,4 (99,1) 99,9 (98,7) 52,6 (77,4)
Mediana de tiempo, das (IQR) 47 (14-134) 26 (8-86) 42 (9-138) 62,5 (16,5-168,5) 18 (5-63)
0 a 24 horas, N (%) 12 (0,8) 14 (1,2) 26 (3,8) 31 (5,2) 65 (3,5)
1 a 7 das, N (%) 219 (14,3) 246 (21,8) 127 (18,4) 76 (12,8) 541 (28,7)
8 a 30 das, N (%) 390 (25,5) 337 (29,9) 138 (20,0) 103 (17,3) 561 (29,8)
31 a 90 das, N (%) 383 (25,0) 256 (22,7) 156 (22,6) 144 (24,2) 357 (18,9)
> 90 das, N (%) 527 (34,4) 274 (24,3) 243 (35,2) 242 (40,6) 359 (19,1)
a
Hospitalizaciones que siguieron inmediatamente a una consulta en el servicio de urgencias fueron excluidas cuando el diagnstico principal no estuvo
relacionado con algn problema mental o si al parecer estuvo directamente relacionado con el episodio de suicidio.
b
Utiliza el tipo de consulta que tiene el periodo ms breve antes de la muerte
servicio de urgencias por un problema mental (31,1%) y una tico de trastorno bipolar (HR ajustado = 1,935; IC del 95%:
hospitalizacin psiquitrica (21,0%). 1,634-2,291; p 0,0001), un diagnstico de esquizofrenia (HR
Los contactos psiquitricos tambin se dividieron en aten- ajustado = 1,531; IC del 95%: 1,270-1,846; p 0,0001), una
cin aguda (consultas en los servicios de urgencias y hospitali- tentativa de suicidio previa (HR ajustado = 1,768; IC del 95%:
zaciones) y atencin ambulatoria (consultas psiquitricas o de 1,596-1,958; p0,0001) y para las personas que fallecieron en
atencin primaria ambulatoria). La Tabla 3 muestra la compara- el hospital (HR ajustado = 1,891; IC del 95%: 1,168-3,060; p
cin entre los subgrupos que tuvieron acceso a alguna atencin = 0,0095).
psiquitrica aguda (N = 882), los que tuvieron acceso nica-
mente a la atencin psiquitrica ambulatoria (N = 1001) y los
que no tuvieron ningn contacto psiquitrico de algn tipo (N = DISCUSIN
952). El subgrupo de atencin aguda fue ms joven, tuvo menos
probabilidades de estar casado o de tener algn factor psico- A nuestro entender, este es el estudio ms extenso que se
social estresante identificado, ms probabilidades de presentar haya realizado hasta el momento, que informe de manera ex-
una enfermedad psiquitrica importante o tentativa de suicidio haustiva la naturaleza y las correlaciones de los contactos psi-
previa y menos probabilidades de morir en el domicilio o de quitricos y no psiquitricos antes de la muerte por suicidio en
haber redactado una nota de suicidio. una muestra basada en la poblacin. Un hallazgo clave es que
En la Tabla 4 se muestra el nmero de contactos psiquitri- de los 2.835 fallecidos por suicidio, un 66,4% tuvo un contacto
cos y el tiempo clasificado desde el ltimo contacto psiquitri- para atencin psiquitrica durante el ao previo a la muerte. Se
co (cualquiera, o segn tipo) hasta la muerte por suicidio. En identific un enfoque psiquitrico en un contacto con un mdico
la figura 1 se muestran los porcentajes semanales acumulados de atencin primaria como el tipo de contacto especfico ms
de sujetos que recibieron atencin psiquitrica (alguno y segn frecuente (54,0%), seguido en orden descendente de frecuencia
tipo) en el ao previo a la muerte por suicidio. por una consulta psiquitrica ambulatoria (39,8%), una consulta
El modelo de riesgos proporcionales de Cox revel que el psiquitrica en el servicio de urgencias (31,1%) y una hospi-
tiempo transcurrido desde el ltimo contacto hasta la fecha de talizacin psiquitrica (21,0%). Hubo una serie de diferencias
la muerte por suicidio es significativamente ms prolongado en sociodemogrficas, clnicas y especficas de suicidio asociadas
los hombres (cociente de riesgos instantneos ajustados, HR = al antecedente, tipo y fecha de contactos para atencin mdica
0,785; IC del 95%: 0,708-0,871; p 0,0001). Personas de 10 a antes del suicidio.
24 aos de edad (HR ajustado = 1,426; IC del 95%: 1,183-1,720; La probabilidad de cualquier contacto de atencin psiqui-
p = 0,0002) y fallecidos por suicidio sin un factor psicosocial trica se consider ms alta en este estudio que en las estimacio-
estresante identificado (HR ajustado = 0,759; IC del 95%: 0,634- nes previas10-15. Esto se explica mejor por nuestra inclusin de
0,908; p = 0,003). un mtodo validado para identificar un enfoque en la atencin
Se identific un tiempo ms breve desde el ltimo contac- psiquitrica dentro de un contacto con un mdico de atencin
to hasta la muerte por suicidio para las personas con diagns- primaria, sobre todo porque este tipo de contacto fue el ms fre-

100
Porcentaje que recibi servicios de atencin mdica

80
60
40
20
0
52 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0
Semanas previas a la muerte por suicidio
Atencin psiquitrica intrahospitalaria Atencin psiquitrica en el servicio de urgencias
Atencin psiquitrica ambulatoria Atencin psiquitrica en atencin primaria ambulatoria
Cualquier contacto psiquitrico Cualquier consulta
Figura 1. Porcentaje semanal acumulado de sujetos que recibieron servicios de atencin mdica en el ao previo a la muerte por suicidio, segn
el tipo de consulta.
cuente. Asimismo, nuestra muestra se deriv exclusivamente de temtica, en vez de visualizar las estrategias de prevencin de
un contexto urbano con barreras limitadas dentro de un modelo suicidio como nicamente relevantes en los entornos de atencin
de atencin mdica universal que promueve la centralidad de la aguda de alto riesgo. Tales estrategias debieran incluir la gua
atencin mdica primaria. Cualquier contacto por un trastorno basada en evidencia sobre la deteccin ms apropiada del riesgo
mental se correlacion de manera significativa y positiva con de suicidio en el contexto ambulatorio y vas de atencin para
el gnero femenino, edad de 25 a 64 al morir, falta de un factor los diferentes grados de riesgo1,46.
estresante psicosocial reciente identificado, diagnstico de tras- Nuestros resultados apoyan de manera indirecta datos fin-
torno bipolar, diagnstico de esquizofrenia, tentativa de suicidio landeses que indican que la prominencia de los servicios psi-
previa, autointoxicacin como mtodo de suicidio y la falta de quitricos ambulatorios es una variable clave del sistema de
una nota de suicidio. La edad, el gnero sexual y los efectos de salud mental que se asocia a tasas ms bajas de suicidio39. Sin
la esquizofrenia reproducen los hallazgos previos11-14,35, y en ge- embargo, la dificultad radica en la percepcin y la realidad de
neral los resultados mejoran nuestra comprensin de los factores que el suicidio sigue siendo un desenlace infrecuente, de manera
relacionados con el contacto para tratamiento antes del suicidio. que si bien muchas personas que mueren por suicidio procura-
Estos hallazgos tienen una serie de implicaciones. En primer ron atencin en contextos ambulatorios, la mayor parte de las
lugar, el hecho de que una mayora considerable de personas personas que reciben atencin ambulatoria no van a morir por
recibieron alguna forma de atencin psiquitrica definida en tr- suicidio. Detectamos que el grupo de fallecidos por suicidio que
minos ms generales habla de la gran oportunidad inherente a las tuvieron acceso nicamente a atencin psiquitrica ambulatoria
intervenciones de prevencin de suicidio en el mbito clnico. tena ms edad, ms probabilidades de ser solteros y de tener un
En segundo lugar, la mejor caracterizacin de la subpoblacin factor de enfermedad mdica estresante o un diagnstico mdico
que recibi atencin psiquitrica permite dirigir potencialmente concomitante, lo cual puede impulsar un enfoque ms mdico en
mejor las intervenciones para la prevencin de suicidio a travs las consultas en los servicios psiquitricos ambulatorios.
del contacto clnico36-38. El tratamiento psiquitrico claramente Existe un amplio consenso de que las iniciativas exhaustivas
ha demostrado reducir el riesgo de suicidios4,27,39-43; sin embargo, para la prevencin del suicidio se benefician de las interven-
se podra proporcionar una base ms slida para las intervencio- ciones basadas en los mbitos extrahospitalarios y clnicos36,47.
nes clnicas dirigidas mediante una mejor caracterizacin de los Para el 33,6% de las personas que no tuvieron un contacto para
grupos diferenciados segn tipo, frecuencia y tiempo reciente tratamiento psiquitrico en el ao previo, las medidas basadas en
de los contactos para atencin de problemas mentales antes del la poblacin, como la educacin pblica, las campaas anti-es-
suicidio44,45. En tercer lugar, nuestro hallazgo de que los tipos tigma, la autoayuda en internet, las lneas telefnicas de atencin
ms frecuentes de contacto ocurren en la atencin ambulatoria a crisis que capacitan a las personas de primer contacto, y la
refuerza considerablemente la importancia de disear e integrar restriccin de los medios de base amplia son primordiales40,47.
estrategias de prevencin del suicidio en atencin mdica sis- Si grupos especficos como hombres, jvenes y adultos mayo-

res tienen significativamente menos probabilidades de tener fue resultado de problemas del sistema, en relacin con la fal-
acceso al tratamiento psiquitrico antes del suicidio, entonces ta de acceso o si no busc atencin mdica el individuo7. Por
las intervenciones basadas en la poblacin debieran tomar en consiguiente, nuestro estudio se debiera comprender como un
cuenta estos grupos demogrficos especficos como poblaciones anlisis descriptivo que debe ir seguido de estudios que mejoren
decisivamente importantes a las cuales dirigir las intervenciones la prestacin y el contenido de la atencin.
preventivas. En segundo lugar, se utilizaron datos del forense para iden-
Tambin observamos que cerca de un cuarto de todos los tificar los estudios. Si bien esto proporciona informacin de-
decesos por suicidio slo tuvieron contacto con un mdico no tallada sobre el suicidio, la determinacin del suicidio como
psiquitrico, lo cual podra comprender una consulta de atencin la causa de muerte es inherentemente compleja y puede estar
primaria sin un enfoque psiquitrico, o contacto con otras espe- sujeta a la influencia de contactos psiquitricos, y es probable
cialidades mdicas. Las personas que slo tuvieron un contacto que una pequea proporcin de los fallecimientos sean clasifi-
no psiquitrico eran significativamente mayores (27% mayores cados incorrectamente en cada direccin. Los estudios previos
de 65 aos) y tuvieron ms probabilidades de ser varones, ca- sobre validacin de datos del forense han identificado que la
sados, de vivir con otras personas y de tener un factor mdico infranotificacin del suicidio es mayor que la sobrenotificacin,
estresante reciente o cualquier tipo de factor estresante identifi- y que las tasas globales son muy bajas, lo que indica que los
cado. La existencia de tal grupo extenso que slo se observ en resultados probablemente son muy vlidos, pero pueden no ser
el contexto de la atencin no psiquitrica, resalta la importancia representativos del 100% de los suicidios48,49.
de aleccionar a las personas que establecen el primer contacto Asimismo, datos administrativos relacionados con la salud
y de la educacin del mdico general para la identificacin del mantenidos en el ICES se han utilizado ampliamente para mu-
riesgo de suicidio, a travs de medidas de deteccin sencillas1,46. chos estudios psiquitricos, y la principal limitacin es el vnculo
El hallazgo de que no slo los factores mdicos estresantes, sino satisfactorio con las fuentes de datos externas. Nuestra cohorte
tambin los factores psicosociales estresantes se relacionaron de anlisis estuvo constituida por un 91,7% de todas las muertes
con el contacto no psiquitrico, resalta el poderoso vnculo del por suicidio, lo cual est bien dentro del rango aceptable, pero
estrs y los sntomas fsicos que estn dirigiendo a las personas indica que no se incluyeron las numerosas muertes por suicidio
hacia los mdicos, pero no necesariamente con sus necesidades en nuestro anlisis. Los fallecidos antes de los 25 aos de edad
de salud mental como una prioridad declarada o identificada. y los que tenan un factor estresante relacionado con migracin
Un anlisis del tiempo transcurrido desde el ltimo contacto tuvieron significativamente ms probabilidades de excluirse de
psiquitrico hasta la fecha de la defuncin revel una propor- nuestro anlisis y comprenden subgrupos pequeos pero impor-
cin relativamente uniforme de personas que tuvieron su ltimo tantes que estn menos bien representados en nuestros datos.
contacto durante la semana previa a la muerte, el mes previo a En tercer lugar, los datos del ICES slo captaron los servicios
la muerte y uno o dos meses previos a la muerte. La mediana clnicos basados en los mdicos y por consiguiente no tenemos
de tiempo transcurrido entre cualquier tipo de ltimo contacto informacin sobre otras fuentes importantes de atencin psi-
psiquitrico hasta la muerte, fue de 18 das. Por consiguiente, si quitrica proporcionadas por psiclogos, trabajadoras sociales,
bien la tasa de suicidio claramente es ms alta durante el perio- el sistema de educacin, las organizaciones sociales y otras ms.
do inmediatamente subsiguiente a un contacto para tratamiento, Si bien esto es claramente un vaco, la naturaleza del sistema de
y se correlaciona significativamente con una serie de factores atencin mdica canadiense es que los servicios basados en el
clnicos como diagnstico, tentativa de suicidio previa y edad, mdico son cubiertos a travs de la atencin a la salud universal,
los anlisis del tiempo transcurrido hasta el episodio, revelan un en tanto que otras fuentes deben pagarse mediante desembolso,
nmero considerable que tienen una clara brecha entre la fecha a travs de planes de seguros basados en el empleador, o por
del ltimo contacto y su muerte. Entre los tipos especficos de instituciones como escuelas o universidades. La va tpica de
contactos para atencin psiquitrica, la mediana de tiempo ms la prestacin de atencin mdica sera que cualquier persona
extensa desde el ltimo contacto hasta la muerte fue para los en que se identifiquen necesidades de atencin psiquitrica im-
ingresos hospitalarios (62,5 das), y un 64,8% de las muertes portantes o cualquier indicio de riesgo de suicidio, se remita a
ocurrieron despus de 30 das tras el ltimo contacto intrahos- alguna forma de servicios basados en el mdico.
pitalario, de un modo similar a otros estudios10. Los ingresos Por ltimo, en el estudio slo se analizaron los suicidios en
intrahospitalarios son el tipo ms frecuente de contacto y la fre- personas que vivan en la ciudad de Toronto, un extenso centro
cuencia se relacion inversamente con el tiempo transcurrido urbano con amplios recursos de salud mental. Se desconoce si
desde el ltimo contacto hasta la muerte, pero, no obstante, estos los resultados seran aplicables en otros contextos no canadien-
resultados resaltan la importancia de no enfocarse exclusiva- ses o rurales.
mente en la relevancia de hospitalizaciones muy recientes, que En conclusin, dos tercios de las personas que murieron
identifican altos periodos de riesgo pero son menos frecuentes. por suicidio tuvieron contactos para atencin psiquitrica du-
Los resultados de este estudio se debieran interpretar en el rante el ao previo a la muerte, y con ms frecuencia, atencin
contexto de algunas limitaciones. En primer lugar, se desconoca ambulatoria primaria y de especialidad. Nuestros datos pare-
la ndole precisa de la atencin clnica proporcionada durante cen indicar que las estrategias de prevencin del suicidio en
los diversos tipos de contactos para tratamiento y, por tanto, el mbito clnico se debieran ajustar al predominio de oportu-
desconocemos si los pacientes se haban identificado como por- nidades dentro de la atencin ambulatoria. En un tercio de los
tadores de un mayor riesgo de suicidio y si se utilizaron algunas fallecidos que no establecen algn contacto para tratamiento
intervenciones. Asimismo, no sabemos si la falta de atencin psiquitrico, y que tienen ms probabilidades de ser hombres

y jvenes o adultos mayores, las oportunidades para la preven- 11. Law YW, Wong PW, Yip PS. Suicide with psychiatric diagnosis
cin del suicidio en el mbito extrahospitalario representan una and without utilization of psychiatric service. BMC Public Health
fuente decisiva de prevencin del suicidio y se debe designar 2010;10:431.
e implementar teniendo en cuenta a los ms necesitados. En 12. Owens C, Booth N, Briscoe M et al. Suicide outside the care of
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Los autores agradecen a J. Edwards, J. Lindsell, A. Stephen 16. Hochman E, Shelef L, Mann JJ et al. Primary health care utilization
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(MOHLTC). Las opiniones, los resultados y las conclusiones
among youth, in utilization of mental health services in the year pre-
que se comunican en este artculo son de los autores e inde- ceding suicide in Taiwan. Community Ment Health J 2012;48:771-80.
pendientes de las fuentes de financiacin. No debe inferirse o 20. Pearson A, Saini P, Da Cruz D et al. Primary care contact prior
pretenderse que estn respaldadas por el ICES o el MOHLTC de to suicide in individuals with mental illness. Br J Gen Pract
Ontario. Partes de este estudio estn basadas en datos e informa- 2009;59:825-32.
cin recopilada y proporcionada por el Instituto Canadiense de 21. Juurlink DN, Herrmann N, Szalai JP et al. Medical illness and the
Informacin para la Salud (CIHI). Sin embargo, los anlisis, las risk of suicide in the elderly. Arch Intern Med 2004;164:1179-84.
conclusiones, las opiniones y las declaraciones expresadas aqu 22. Schaffer A, Flint AJ, Smith E et al. Correlates of suicidality among
son de los autores y no necesariamente del CIHI. patients with psychotic depression. Suicide Life Threat Behav
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Realmente influye la transicin menopusica

en la salud mental? Hallazgos del estudio prospectivo
a largo plazo de Zrich
Wulf Rssler1,2, Vladeta Ajdacic-Gross1, Anita Riecher-Rssler3, Jules Angst1, Michael P. Hengartner4
1
Department of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatics, University of Zurich, Zurich, Switzerland; 2Institute of Psychiatry, Laboratory of Neuroscience
(LIM 27), University of Sao Paulo, Brazil; 3University of Basel Psychiatric Clinics, Center for Gender Research and Early Detection, Basel, Switzerland;
4
Department of Applied Psychology, Zurich University of Applied Sciences, Zurich, Switzerland
En el estudio prospectivo a largo plazo de Zrich volvimos a analizar la relacin hipottica entre los problemas de salud mental en las mujeres y la transicin hacia
las etapas menopusicas. Ciento sesenta y ocho mujeres de una cohorte demogrfica de una poblacin de Suiza fueron objeto de seguimiento prospectivo desde los
21 a los 50 aos. A la edad de 50, la presentacin de sofocos y sudaciones nocturnas y alteraciones del sueo fueron significativamente ms frecuentes en mujeres
premenopusicas y posmenopusicas. La irritabilidad y el nerviosismo se incrementaron slo en las mujeres perimenopusicas, pero esta relacin contribuy a
puntuaciones de rasgos de neuroticismo a los 30 aos. Las transiciones a la perimenopausia o a la posmenopausia no se relacionaron con cambios en las tasas de
prevalencia de episodio depresivo mayor o trastornos por ansiedad segn el DSM, o la evolucin de los sndromes psicopatolgicos segn se evalu mediante la
Lista de Cotejo de Sntomas 90 - Revisada. Las interrelaciones nulas persistieron cuando se efectu el ajuste con respecto a la duracin del periodo de reproduccin
o la edad a la que ocurri la menopausia. Antecediendo a los problemas de salud mental entre los 21 y los 41 aos, el aumento de las puntuaciones de rasgos de
neuroticismo a los 30 aos, y los problemas psicosociales concomitantes se relacionaron significativamente entre los 41 y los 50. Dependiendo del punto umbral
seleccionado, la dicotomizacin arbitraria de un desenlace de depresin continua produjo interrelaciones falsas con la transicin menopusica. Llegamos a la
conclusin de que los problemas de salud mental entre los 41 y los 50 aos probablemente no estn directamente relacionados con la transicin menopusica y
que las interrelaciones previamente comunicadas podran ser positivas falsas, debido a dicotomizaciones inadecuadas, sesgo de notificacin, ajustes mltiples no
revelados o sobreajuste.
Palabras clave: Menopausia, depresin, psicopatologa, positivos falsos, neuroticismo, problemas psicosociales
La transicin menopusica suele comenzar a mediados de y hormona luteinizante15, algunos estudios longitudinales bien
la dcada de los 40 y persiste en promedio hasta cinco aos. realizados no han revelado ninguna correlacin con las hormo-
La media de edad del periodo menstrual final (menopausia) en nas sexuales femeninas14,16. Por consiguiente, en la actualidad
pases occidentales es 50 aos, aproximadamente1. la literatura indica que no hay una relacin constante entre las
La transicin menopusica es una poca en la vida de una concentraciones circulantes de estradiol y FSH y la depresin3,17.
mujer que se caracteriza por diversos cambios fsicos y psicol- Un aumento de los sntomas afectivos se ha atribuido par-
gicos2. Las fluctuaciones y la disminucin de las concentraciones cialmente a los mltiples cambios psicosociales que a menudo
de hormonas ovricas pueden ocasionar sntomas fsicos como ocurren en la vida de las mujeres durante ese periodo, tales como
sofocos, sudaciones nocturnas, atrofia urogenital con incontinen- alteraciones en la estructura familiar, prdidas y transiciones
cia, sequedad vaginal, disfuncin sexual, osteoporosis y cambios de rol, sucesos estresantes en la vida y una falta de apoyo so-
metablicos. cial6,10,18,19. Adems, la relacin entre la transicin menopusica
Se ha considerado que la transicin menopusica tambin es y la depresin al parecer est muy influida por los trastornos
una poca de ms riesgo de problemas de salud mental, sobre todo mentales precedentes5,12,14. Esto implica que los sntomas depre-
depresin3,4. Aunque la mayor parte de los estudios de cohortes sivos durante la transicin menopusica podran representar la
prospectivas no han logrado revelar interrelaciones estadstica y presentacin repetida de trastornos preexistentes o reflejar una
prcticamente significativas entre las transiciones menopusicas vulnerabilidad general a la presentacin de problemas de salud
y los problemas de salud mental5-9 (vase tambin Vesco et al.10), mental durante sucesos estresantes en la vida1. En este sentido,
algunas investigaciones recientes han sealado que existe una aunque el rasgo de personalidad de neuroticismo se ha comu-
relacin. En estos estudios longitudinales, todos realizados en nicado una y otra vez como un factor de riesgo crucial para los
Estados Unidos, se ha comunicado que la transicin menopu- problemas de salud mental y la disfuncin psicosocial20-22, hasta
sica comprende un incremento del riesgo no slo de sntomas ahora en ningn estudio de la interrelacin psicopatologa-me-
de depresin11-13, sino tambin de trastorno depresivo mayor14,15. nopausia se ha incluido tal rasgo.
Aunque el aumento de los sntomas de depresin podra pa- Casi todos los estudios efectuados hasta el momento sobre
recer relacionarse con cambios hormonales durante la transicin este tema han adolecido de limitaciones importantes. En concre-
menopusica, sobre todo el descenso y la fluctuacin de las con- to, todos los estudios longitudinales que han comunicado una
centraciones de estradiol y los incrementos correspondientes en repercusin importante de la transicin menopusica sobre los
las concentraciones de hormona estimulante del folculo (FSH) sntomas depresivos, han abordado la depresin como una varia-

ble dicotmica (es decir, ausente por contraposicin a presente), Para el presente estudio, incluimos slo mujeres que haban
aun cuando existe evidencia convincente de que la depresin23,24 participado de manera constante hasta el 2008 (de 50 aos de
y los trastornos mentales en general25 tienen una distribucin edad) y que todava estaban menstruando en 1999 (a los 41 aos
continua en la naturaleza. Por otra parte, muchos estudios se de edad), para excluir casos de menopausia prematura. Esto ge-
han enfocado exclusivamente en la depresin y han abordado ner un tamao de muestra final de 168 sujetos.
solo intervalos breves (es decir, 5-10 aos) que no han permitido
abordar la cuestin de los problemas de salud mental preceden- Instrumentos y medidas
tes. Adems, a nuestro entender, en ninguna investigacin se ha
evaluado el efecto prospectivo del neuroticismo sobre los pro- Toda la informacin en torno a la menstruacin y la meno-
blemas de salud mental atribuidos a la transicin menopusica. pausia se obtuvo durante las entrevistas en 1999 y 2008, cuando
Utilizamos los datos del estudio de Zrich, un estudio de- las participantes tenan 41 y 50 aos de edad, respectivamente.
mogrfico longitudinal que abarc un periodo de 30 aos y para Las entrevistas fueron realizadas de acuerdo con la Entrevista
el que se alist a participantes a partir de los 20 aos de edad. Psicopatolgica Estructurada y Evaluacin de las Consecuen-
Se estudiaron las siguientes interrogantes: a) Aumenta la gra- cias Sociales de la Alteracin Psicolgica para la Epidemiologa
vedad de los sndromes psicopatolgicos durante la transicin (SPIKE)27. Esta entrevista semiestructurada, creada para encues-
menopusica? b) Existe un incremento de las tasas de preva- tas epidemiolgicas en la investigacin psiquitrica, evala datos
lencia de episodio de depresin mayor o trastornos por ansiedad en torno a caractersticas sociodemogrficas, psicopatolgicas,
diagnosticados conforme al DSM? c) Si ocurre un cambio en toxicomanas, medicacin, utilizacin de servicios de atencin
la salud mental durante la transicin menopusica, est rela- mdica, alteracin y actividades sociales. Su confiabilidad y va-
cionado con una vulnerabilidad preexistente a los trastornos lidez se han comunicado en otra parte28.
mentales, un rasgo de personalidad de neuroticismo, problemas El antecedente de menopausia se evalu de manera exhaus-
psicosociales concomitantes o edad avanzada? d) Es posible tiva en la ltima entrevista en 2008. Definimos como posme-
que el tratamiento de la depresin como una variable dicotmica nopusicas a las mujeres cuya ltima menstruacin haba ocu-
produzca resultados positivos falsos? rrido ms de 12 meses antes. Definimos como perimenopusicas
a las mujeres cuya ltima menstruacin haba ocurrido en los
ltimos 12 meses y que no haban menstruado en los dos meses
MTODOS precedentes, y aquellas cuyo ltimo ciclo menstrual haba ocu-
rrido menos de un mes antes y que informaron irregularidades
Muestreo y procedimiento menstruales. Definimos como premenopusicas a las mujeres
cuya menstruacin ms reciente haba ocurrido en el mes previo
El estudio de Zrich comprendi una cohorte de 4547 suje- y que no haban presentado irregularidades menstruales durante
tos (2201 varones y 2346 mujeres) representativa del cantn de los ltimos 12 meses.
Zrich en Suiza, quienes fueron objeto de evaluacin en 1978 Se evaluaron los siguientes sntomas segn la escala SPIKE
mediante la Lista de Cotejo de Sntomas 90 - Revisada (SCL- durante las entrevistas realizadas en el 2008, y fueron incluidas
90-R)26 cuando tenan 19 aos de edad (si eran hombres) o 20 en nuestro anlisis: sofocos o sudaciones nocturnas, alteraciones
aos (si eran mujeres). del sueo, depresin del estado de nimo, irritabilidad o nervio-
Se obtuvieron muestras de los participantes masculinos y sismo, ansiedad o pnico, cansancio fsico y mental, problemas
femeninos mediante diferentes enfoques. En Suiza, toda perso- sexuales, incontinencia urinaria, sequedad vaginal y dolor arti-
na del gnero masculino debe realizar una prueba de deteccin cular. Las participantes evaluaron los problemas relacionados
militar a los 19 aos de edad. Con el consentimiento de las auto- con cada uno de estos sntomas utilizando una escala de Likert
ridades militares, pero independientemente de su procedimiento de cinco puntos que fluctu de 1 (nada) a 5 (extremadamen-
de evaluacin, realizamos al azar una evaluacin del 50% de te).
todos los conscriptos del gnero masculino del cantn de Zrich Tambin evaluamos los trastornos mentales a travs de la
en este grupo de edad. La tasa de renuencia fue de un 0,3%. Se SCL-90-R en la cual el problema por cada sntoma se evalu
identific a las participantes del gnero femenino del registro de acuerdo con una escala de Likert de cinco puntos, que fluc-
electoral completo del cantn de Zrich. De nuevo, un 50% de tu de 1 (nada), hasta 5 (extremadamente). Abarcamos el
ellas fueron seleccionadas de manera aleatoria y recibieron cues- periodo de cuatro semanas ms reciente en cada entrevista. Los
tionarios por correo; el 75% respondi. 90 apartados de la lista de cotejo se agruparon en nueve subes-
Seleccionamos una submuestra de 591 sujetos para la en- calas (ansiedad, depresin, hostilidad, sensibilidad interperso-
trevista y dos tercios consistieron en individuos con puntuacin nal, obsesin-compulsin, ideacin paranoide, ansiedad fbica,
alta (definida por el centil 85 o ms del ndice de gravedad glo- psicoticismo y somatizacin), calculndose la puntuacin en
bal de la SCL-90-R) y un tercio que consisti en una muestra cada subescala como el promedio de las puntuaciones en los
aleatoria de aquellos con puntuaciones inferiores al centil 85. apartados correspondientes (por tanto, con una fluctuacin de
En conjunto, se efectuaron siete rondas de entrevistas: en 1979 1 a 5). Se evalu la vulnerabilidad psicopatolgica utilizando
(292 hombres y 299 mujeres), 1981 (220 hombres y 236 mu- la media del ndice de gravedad global en la SCL-90-R de cada
jeres), 1986 (225 hombres y 232 mujeres), 1988 (200 hombres individuo entre 1979 y 1999. La SCL-90-R ha demostrado una
y 224 mujeres), 1993 (192 hombres y 215 mujeres), 1999 (162 buena congruencia interna y una fiabilidad de prueba y repeti-
hombres y 205 mujeres) y 2008 (144 hombres y 191 mujeres). cin de la prueba29,30.

Se evalu la personalidad mediante el Inventario de Persona- Tabla 1. Relaciones transversales entre el estado de menopausia y los
lidad de Freiburg31 en 1988, cuando las mujeres tenan 30 aos sntomas evaluados mediante SPIKE a los 50 aos de edad
de edad. Utilizamos una subescala empricamente derivada de
Estado OR
neuroticismo que consta de 16 apartados, la cual ha resultado
menopusico (IC del 95%) p R2
tener una validez y fiabilidad satisfactorias32,33.
En cada entrevista, se evalu la prevalencia de episodio de Sofocos, sudaciones Perimenopusico 2,79 (1,33, 5,84) 0,007 0,067
depresin mayor y trastornos por ansiedad durante 12 meses, nocturnas Posmenopusico 3,04 (1,35, 8,86) 0,007
con base en la informacin proporcionada por la escala SPIKE. Alteraciones del sueo Perimenopusico 2,26 (1,00, 5,10) 0,049 0,040
Los criterios para episodio depresivo mayor, agorafobia, fobia Posmenopusico 2,58 (1,07, 6,25) 0,035
social, fobia especfica y trastorno obsesivo-compulsivo fueron
nimo deprimido Perimenopusico 1,40 (0,60, 3,25) 0,433 0,005
los del DSM-III-R, en tanto que los criterios para el trastorno por Posmenopusico 1,29 (0,50, 3,28) 0,599
ansiedad generalizada y trastorno por pnico, fueron los corres-
Irritabilidad y Perimenopusico 2,34 (1,02, 5,35) 0,044 0,044
pondientes al DSM-III (vase ms informacin en Angst et al34).
nerviosismo Posmenopusico 1,08 (0,41, 2,84) 0,871
La evaluacin del problema psicosocial se bas en el ma-
lestar percibido por las participantes, que se expres utilizando Ansiedad, pnico Perimenopusico 1,45 (0,47, 4,46) 0,518 0,05
Posmenopusico 1,49 (0,44, 5,09) 0,523
una escala de Likert de cinco puntos que fluctu de 1 (nada) a
5 (extremadamente) en seis dominios psicosociales: empleo, Cansancio fsico y Perimenopusico 2,00 (0,84, 4,74) 0,117 0,021
situacin econmica, amistades, salud, pareja y familia. Debido mental Posmenopusico 1,61 (0,61, 4,20) 0,333
a que la intercorrelacin de estas seis variables fue considerable, Problemas sexuales Perimenopusico 1,25 (0,52, 3,04) 0,617 0,007
utilizamos una variable nica obtenida mediante el clculo de la Posmenopusico 1,59 (0,61, 4,13) 0,340
puntuacin media para los seis dominios. Incontinencia urinaria Perimenopusico 3,14 (0,65, 15,24) 0,041 0,156
Posmenopusico 4,32 (0,85, 21,91) 0,077
Anlisis estadstico Sequedad vaginal Perimenopusico 1,56 (0,65, 3,72) 0,316 0,039
Posmenopusico 2,86 (1,14, 7,20) 0,025
Llevamos a cabo una serie de anlisis de regresin logstica Dolor articular Perimenopusico 1,51 (0,57, 3,98) 0,409 0,041
ordinal e ingresamos los diversos sntomas de menopausia en es- Posmenopusico 0,69 (0,21, 2,25) 0,544
cala de cinco puntos por separado como la variable dependiente
y el antecedente de menopausia como la variable predictora. Las SPIKE, Entrevista Psicopatolgica Estructurada y Evaluacin de las Consecuen-
estimaciones de la varianza explicadas fueron comunicadas de cias Sociales de Alteraciones Psicolgicas para Epidemiologa
acuerdo con la seudo R2 de Nagelkerke. El estado premenopusico fue la categora de referencia
Todas las dems interrelaciones se analizaron en forma longi-
tudinal, utilizando variables medidas en 1999 (41 aos de edad)
y 2008 (50 aos de edad). Para este fin, utilizamos una serie de
ecuaciones de estimacin generalizadas. Estos anlisis fueron psicopatolgica, adaptamos una serie de modelos de predictores
introducidos para ajustar los modelos de regresin que explican mltiples en la cual todos los factores predictores interesantes
las correlaciones intra-sujeto, lo cual es una parte inherente de fueron ingresados simultneamente como efectos principales. Los
los estudios longitudinales que se basan en medidas repetidas.35 anlisis en que se evalu el efecto de la dicotomizacin fueron
La psicopatologa y los trastornos mentales fueron ingresados ponderados para compensar por la prdida de potencia.
como la variable dependiente. Debido a la distribucin con ten- Todos los anlisis estadsticos fueron realizados con el pro-
dencia a la derecha de los sndromes psicopatolgicos continuos grama SPSS versin 20 para Macintosh.
de la SCL-90-R, una distribucin gamma con una funcin de en-
lace logartmico se adapt mejor a nuestros datos. Los modelos
con variables dependientes dicotmicas (es decir, diagnsticos RESULTADOS
de episodio depresivo mayor y trastornos por ansiedad) fueron
ajustados con una distribucin binomial y una funcin de enlace De las 168 mujeres que todava estaban menstruando con re-
logit. Para reducir los efectos de las observaciones influyentes, gularidad a los 41 aos de edad en 1999, 54 (32,1%) se tomaron
utilizamos un estimador robusto de la matriz de covarianza de en cuenta en 2008 (a los 50 aos de edad) como premenopusi-
estimados de parmetros. Se ingres el antecedente de meno- cas, 65 (38,7%) perimenopusicas y 45 (26,8%) posmenopusi-
pausia como una variable predictora. cas. Las restantes cuatro mujeres (2,4%) no se pudieron asignar
Para todas las ecuaciones de estimacin generalizada, adems a ninguno de estos grupos debido a la falta de datos.
del ajuste con respecto a correlaciones intra-sujeto, el tiempo se A los 50 aos de edad, cuando se evalu el antecedente de
incluy como un efecto entre sujetos, con el fin de tomar en cuenta menopausia, las tasas de prevalencia de episodio depresivo
la influencia del envejecimiento a medida que las participantes mayor durante 12 meses en mujeres premenopusicas, perime-
avanzaron de los 41 a los 50 aos de edad. Este es un procedi- nopusicas y posmenopusicas fueron 18,5%, 13,8% y 11,1%,
miento comn en el anlisis de datos longitudinales, cuando se respectivamente, en tanto que las tasas de prevalencia de tras-
presume que las variables aumentan o disminuyen en el curso tornos por ansiedad en 12 meses fueron 24,1%, 23,1% y 22,2%,
del tiempo.36 Por ltimo, para evaluar los efectos de las varia- respectivamente. Las tasas de prevalencia en el curso de la vida
bles interpuestas como problemas psicosociales y vulnerabilidad en las mujeres premenopusicas, perimenopusicas y posme-

Tabla 2. Relaciones longitudinales entre el estado de menopausia y el Tabla 3. Relaciones longitudinales entre el estado de menopausia y la
cambio en las tasas de prevalencia de trastornos mentales segn DSM- evolucin de los sndromes psicopatolgicos en la SCL-90-R en el cur-
III-R/DSM-III en el curso del tiempo a medida que las participantes so del tiempo a medida que los participantes avanzaron de 41 a 50 aos
avanzaron de 41 a 50 aos
Estado
Estado menopusico
menopusico 1999 2008 b (IC del 95%) p
1999 2008 OR (IC del 95%) p
Ansiedad Pre Pre Referencia
Episodio de depresin mayor Pre Pre Referencia Pre Peri 0,027 (0,157, 0,210) 0,774
Pre Peri 0,71 (0,34. 1,51) 0,375 Pre Post 0,091 (0,283, 0,101) 0,352
Pre Post 0,57 (0,24, 1,37) 0,209 Depresin Pre Pre Referencia
Trastornos por ansiedad Pre Pre Referencia Pre Peri 0,090 (0,131, 0,311) 0,426
Pre Peri 1,10 (0,55, 2,20) 0,788 Pre Post 0,000 (0,220, 0,220) 0,998
Pre Post 0,92 (0,43, 1,97) ,824 Hostilidad Pre Pre Referencia
Pre Peri 0,052 (0,086, 0,191) 0,460
Episodio depresivo mayor, agorafobia, fobia social, fobia especfica y trastor- Pre Post 0,071 (0,187, 0,045) 0,228
no obsesivo-compulsivo fueron diagnosticados de acuerdo con los criterios del Sensibilidad interpersonal Pre Pre Referencia
DSM-III-R y el trastorno por ansiedad generalizada y el trastorno por pnico, de Pre Peri 0,051 (0,146, 0,248) 0,612
acuerdo con los criterios del DSM-III Pre Post 0,003 (0,226, 0,221) 0,982
Obsesivo-compulsivo Pre Pre Referencia
Pre Peri 0,029 (0,182, 0,240) 0,789
nopusicas fueron 53,7%, 55,4% y 42,2%, respectivamente,
Pre Post 0,045 (0,271, 0,182) 0,700
para el episodio depresivo mayor, y 63,0%, 63,1% y 60,0%,
respectivamente, para los trastornos por ansiedad. Ninguna de Ideacin paranoide Pre Pre Referencia
Pre Peri 0,005 (0,199, 0,189) 0,958
las diferencias en las tasas de prevalencia para los tres grupos
Pre Post 0,063 (0,268, 0,141) 0,543
alcanz la significacin estadstica de acuerdo con las pruebas
de 2 de Pearson (p > 0,10 para todas). Ansiedad fbica Pre Pre Referencia
Las relaciones transversales entre los sntomas menopusi- Pre Peri 0,026 (0,085, 0,137) 0,644
Pre Post 0,005 (0,139, 0,128) 0,937
cos y el antecedente de menopausia a los 50 aos de edad se
presentan en la tabla 1. La presentacin de sofocos o de sudacio- Psicoticismo Pre Pre Referencia
nes nocturnas aument significativamente en mujeres clasificadas Pre Peri 0,009 (0,140, 0,121) 0,887
como perimenopusicas y posmenopusicas (OR = 2,79 y OR = Pre Post 0,031 (0,163, 0,102) 0,651
3,04, respectivamente) cuando se compar con las mujeres pre- Somatizacin Pre Pre Referencia
menopusicas. Los trastornos del sueo fueron tambin ms fre- Pre Peri 0,066 (0,084, 0,217) 0,388
cuentes en las mujeres perimenopusicas y posmenopusicas (OR Pre Post 0,066 (0,253, 0,120) 0,486
= 2,26 y OR = 2,58, respectivamente), en tanto que la irritabilidad
SCL-90-R: Lista de Cotejo de Sntomas 90 - Revisada
o el nerviosismo aumentaron significativamente slo en mujeres
perimenopusicas (OR = 2,34). La sequedad vaginal aument
significativamente slo en las mujeres posmenopusicas (OR =
2,86). Las estimaciones de la varianza explicada en estas varia- Las relaciones longitudinales entre el antecedente de me-
bles fluctuaron de un 3,9% para la sequedad vaginal a un 6,7% nopausia y la prevalencia de trastornos mentales entre los 41
para los sofocos y las sudaciones nocturnas (lo que corresponde y los 50 aos de edad se muestran en la Tabla 2. Ninguna re-
a magnitudes de efecto pequeas a medianas). Ni la depresin lacin alcanz la significacin estadstica. En otras palabras,
del estado de nimo ni la ansiedad o el pnico (R2 = 0,005 para los aumentos o las disminuciones en las tasas de prevalencia
ambas) se relacionaron con el antecedente de menopausia. de episodio depresivo mayor o trastorno por ansiedad entre
Cuando se aadi el neuroticismo al anlisis, la transicin a los 41 y los 50 aos no fueron diferentes en las mujeres que
la perimenopausia ya no se relacion con irritabilidad o nervio- permanecieron premenopusicas en el curso del tiempo y aque-
sismo, pero s ocurri as con el neuroticismo (para un incremen- llas que efectuaron una transicin de la premenopausia a la
to de desviacin estndar en el neuroticismo: OR = 1,67; IC del perimenopausia, o de la premenopausia a la posmenopausia.
95%: 1,16-2,39; p = 0,006). En consecuencia, el neuroticismo Esta interrelacin nula se mantuvo cuando se efectu el ajuste
segn se evalu a los 30 aos de edad, explic por completo la con respecto a vulnerabilidad psicopatolgica precedente, du-
relacin entre la transicin a la perimenopausia y la irritabilidad racin del periodo de reproduccin o edad a la que se present
o nerviosismo a los 50 aos de edad. En contraste con el estado la menopausia. En cambio, los anlisis de sensibilidad reve-
menopusico, el neuroticismo a los 30 aos de edad tambin laron que un rasgo de personalidad de neuroticismo, segn se
pronostic intensamente la presentacin de depresin del nimo evalu a los 30 aos de edad, pronostic en grado significativo
(OR = 1,94; IC del 95%: 1,33-2,82; p = 0,001) y la ansiedad y los aumentos en la prevalencia de episodio depresivo mayor
el pnico (OR = 1,81; IC del 95%: 1,15-2,83; p = 0,010) a los (OR = 1,37; p = 0,045) y trastornos por ansiedad (OR = 1,93;
50 aos de edad. p = 0,001).

Tabla 4. Relaciones longitudinales entre estado de menopausia, covariables importantes y evolucin de los sndromes psicopatolgicos en la
SCL-90-R en el curso del tiempo a medida que las participantes avanzaron de 41 a 50 aos
Predictores 2 de Wald (df) p
Ansiedad Estado de menopausia (41-50) 0,185 (2) 0,912

Vulnerabilidad psicopatolgica (21-41) 71,854 (1) <0,001
Problemas psicosociales (41-50) 8,936 (1) 0,003
Efectos del envejecimiento (41-50) 0,023 (1) 0,880
Depresin Estado de menopausia (41-50) 1,648 (2) 0,439
Problemas psicosociales (41-50) 46,843 (1) <0,001
Hostilidad Estado de menopausia (41-50) 1,137 (2) 0,566
Sensibilidad interpersonal Estado de menopausia (41-50) 0,351 (2) 0,839
Efectos del envejecimiento (41-50) 13,010 (1) <0,001
Obsesividad-compulsividad Estado de menopausia (41-50) 0,064 (2) 0,968
Ideacin paranoide Estado de menopausia (41-50) 1,072 (2) 0,585
Ansiedad fbica Estado de menopausia (41-50) 0,017 (2) 0,992
Psicoticismo Estado de menopausia (41-50) 1,299 (2) 0,522
Somatizacin Estado de menopausia (41-50) 2,044 (2) 0,360
SCL 90-R: Lista de Cotejo 90 - Revisada
En la tabla 3 se muestran las interrelaciones longitudinales taron de 41 a 50 aos de edad, se muestran en la Tabla 4. De
entre el antecedente de menopausia y los sndromes psicopato- nuevo, los cambios en el antecedente de menopausia no se re-
lgicos. Ninguna puntuacin de sndrome aument o disminuy lacionaron con la evolucin de los trastornos mentales. Por el
en grado significativo en el curso del tiempo en relacin con el contrario, la vulnerabilidad psicopatolgica precedente, es decir,
antecedente de menopausia. Estos hallazgos nulos no se debie- la gravedad de los sndromes psicopatolgicos precedentes entre
ron slo a la falta de potencia estadstica, pues las magnitudes los 21 y 41 aos de edad, se asoci en grado significativo a todos
del efecto tambin fueron prcticamente insignificantes (d < 0,2 los sndromes. Cuando el neuroticismo segn se evalu a los 30
para todas). Las interrelaciones nulas persistieron despus del aos de edad fue incluido en el anlisis, explic del mismo modo
ajuste con respecto a la duracin del periodo de reproduccin o aumentos significativos en todos los sndromes psicopatolgicos
la edad a la que ocurri la menopausia. entre los 41 y 50 aos (p < 0,001 para todos). Los problemas
Las interrelaciones longitudinales entre estado menopusico, psicosociales concomitantes tambin se relacionaron con la evo-
covariables importantes y evolucin de los trastornos mentales lucin de todos los sndromes en el curso del tiempo, excepto
en el curso del tiempo a medida que las participantes aumen- para la ansiedad fbica. El avance de la edad se relacion en

Tabla 5. Efecto de la dicotomizacin y la seleccin de umbrales arbitrarios para la depresin segn SCL-90-R, ajustados con respecto a la vul-
nerabilidad psicopatolgica precedente
Umbral en escala de 1,0 a 5,0 Estado menopusico OR IC del 95% p
Depresin 1,5 Posmenopusico 0,85 0,60, 1,22 0,382

Perimenopusico 1,05 0,74, 1,50 0,770
Premenopusico Referencia
Perimenopusico 1,57 1,04, 2,38 0,033
Perimenopusico 1,29 0,78, 2,12 0,319
Perimenopusico 0,79 0,43, 1,46 0,452
Continuamente Estado menopusico Puntuacin media IC del 95% p
Escala de depresin de 1,0 a 5,0 Posmenopusico 1,78 1,67, 1,89 0,255

Perimenopusico 1,81 1,70, 1,91
Premenopusico 1,74 1,64, 1,86
grado significativo con la evolucin de la hostilidad, la sensibi- ficaron slo en las mujeres perimenopusicas. Sin embargo, la
lidad interpersonal y la ideacin paranoide. relacin entre irritabilidad-nerviosismo y la perimenopausia fue
La tabla 5 muestra cmo la seleccin de puntuaciones um- completamente explicable por el neuroticismo a los 30 aos, lo
bral especficas para la depresin dicotmica podra influir en que parece indicar que el sntoma fue desencadenado por esa
las oportunidades relativas. En relacin con la premenopausia, vulnerabilidad de la personalidad.
observamos un efecto significativo de la transicin a la perimeno- Nuestros anlisis longitudinales revelaron adems que los
pausia (OR = 1,57; p = 0,033) slo cuando el umbral de depresin cambios en el estado menopusico no se relacionaron con la
segn la SCL-90-R se estableci en 2,0. Para todos los dems evolucin de los sndromes psicopatolgicos o la prevalencia
puntos umbral (es decir, 1,5, 2,5 y 3,0), no se detect nin- del episodio depresivo mayor o los trastornos por ansiedad entre
guna interrelacin positiva estadsticamente significativa con la los 41 y los 50 aos de edad. Sin embargo, la evolucin de los
transicin a la perimenopausia. De hecho, cuando el umbral se sndromes psicopatolgicos se relacion con la vulnerabilidad
estableci en 3,0, las oportunidades relativas fueron negativas psicopatolgica antes de los 41 aos, as como al mismo tiempo
para la transicin a la posmenopausia, en comparacin con la que los problemas psicosociales. Este hallazgo resalta la impor-
fase premenopusica (OR = 0,29; p = 0,032), lo que indica que tancia de efectuar el ajuste para estas covariables, al estudiar el
quienes llegaron a la posmenopausia tuvieron menos riesgo de efecto de la menopausia sobre la salud mental. Notablemente,
depresin. Segn se seal antes, cuando se model la depresin cuando el neuroticismo, segn se evala a los 30 aos de edad,
como una variable continua, no se detectaron diferencias (p = se incluy en el anlisis, tambin pronostic de manera signifi-
0,255). Asimismo, todas las diferencias medias entre las fases de cativa un aumento de los trastornos mentales entre los 41 y los
la menopausia fueron prcticamente no significativas (d < 0,01 50 aos de edad. Este resultado indica que el neuroticismo es un
para todas), lo que indica que una falta de significacin estadstica marcador fiable de la vulnerabilidad persistente a los trastornos
no fue solo el resultado de una potencia insuficiente, sino ms mentales22,38 y es congruente con la evidencia emergente en torno
bien un resultado nulo y claro de ninguna significacin prctica37. a que el neuroticismo tiene una superposicin gentica sustan-
cial con la depresin, los trastornos interiorizantes e incluso los
trastornos mentales en general39-41.
DISCUSIN En algunos estudios longitudinales recientes se ha informado
que la presentacin de depresin se relaciona con la transicin
Este es el primer estudio extrahospitalario prospectivo que de la premenopausia a la perimenopausia11,13,15,42. Dos estudios
abarca 30 aos y que se enfoca en una amplia gama de proble- tambin han identificado ms sntomas en la fase posmenopu-
mas psicopatolgicos, psicosociales y fsicos que supuestamente sica, por contraposicin a la premenopusica11,14. Por otra parte,
se relacionan con la transicin menopusica. otros estudios longitudinales diversos no han detectado un incre-
A los 50 aos de edad, los sofocos y las sudaciones noctur- mento estadstica y prcticamente significativo en los sntomas
nas y los trastornos del sueo fueron ms frecuentes en mujeres de salud mental en relacin con la transicin menopusica5-9,43,44.
perimenopusicas y posmenopusicas que en las premenopu- Los factores metodolgicos probablemente explican mejor estas
sicas, en tanto que la irritabilidad o el nerviosismo se intensi- discrepancias entre los estudios.

En primer lugar, y lo que tiene gran importancia, todos los Es ms, los estudios que comunican hallazgos positivos tam-
estudios longitudinales recientes que han descrito relaciones po- bin debieran proporcionar evidencia convincente de su signi-
sitivas entre la depresin y el estado menopusico, han utilizado ficacin prctica37. Cuando se estudian muestras extensas (por
variables dicotmicas o dicotomizadas, es decir, depresin frente ejemplo, N > 400), la significacin estadstica puede lograrse
a ninguna depresin12-15,42. Cuando los trastornos mentales se fcilmente, aun para los efectos triviales. Un ejemplo de una pe-
reducen a presentes por contraposicin a ausentes, no se pueden quea magnitud de efecto que gener una significacin estads-
tomar en cuenta los incrementos o las reducciones de la grave- tica en una muestra muy grande (N = 67.434) puede encontrarse
dad de los sntomas en el curso del tiempo. Asimismo, dado en un metanlisis reciente54 que inform un efecto protector de
que los trastornos mentales tienen un carcter dimensional25, una edad mayor en la menopausia con respecto a la depresin,
tratarlos categricamente produce un sesgo grave, tanto desde atribuida a una exposicin ms prolongada a estrgenos end-
el punto de vista metodolgico16 como conceptual45. Segn lo genos. En este metanlisis, las oportunidades relativas para un
demostraron nuestros datos, la dicotomizacin de variables con- incremento de dos aos fueron solo de 0,98 (IC del 95%: 0,96-
tinuas puede producir sesgos graves y, por tanto, se ha de evi- 0,99), lo cual representa una diferencia en las oportunidades de
tar46-48. La mayora de los investigadores clnicos probablemente solo un 2%. Esta magnitud de efecto probablemente es irrele-
no se percatan de que cuando ocurre una dicotomizacin en el vante55 y es probable que su significacin estadstica sea solo un
extremo bajo de un constructo continuo subyacente (lo que suele resultado del enorme tamao de la muestra56.
ser el caso cuando los instrumentos de deteccin continua son Varios autores han postulado que un antecedente de depre-
dicotomizados), las oportunidades relativas resultantes pueden sin en el curso de la vida es el factor predictor ms importante
exagerarse mucho49. de depresin durante la transicin menopusica5,12,14. Nuestros
Otra limitacin importante de algunos estudios previos es resultados indican que, aunque una vulnerabilidad psicopatol-
que infirieron el primer inicio de la depresin binaria a partir de gica precedente, segn se expresa a travs de altas puntuaciones
una sola evaluacin retrospectiva del antecedente de depresin en el neuroticismo, es un factor predictor importante de trastor-
en el curso de la vida13,15. Puesto que en la actualidad est bien nos mentales entre los 41 y los 50 aos de edad, las etapas me-
documentado que las evaluaciones retrospectivas en el curso de nopusicas en s no lo son. Las personas que tienen puntuaciones
la vida subestiman burdamente la verdadera prevalencia en el altas en neuroticismo son ms susceptibles a los efectos negati-
curso de la vida de los trastornos mentales34,50,51, sealamos que vos del estrs diario y los sucesos crticos en la vida57-59. En con-
esta estimacin de primer inicio puede estar sesgada, y que secuencia, si los sntomas afectivos negativos ocurren durante
muchas mujeres que son clasificadas bajo la categora de ningn la transicin menopusica, podran reflejar las dificultades que
antecedente de depresin al inicio de los estudios anteriores, tienen las mujeres vulnerables para hacer frente y adaptarse a
de hecho ya han experimentado episodios de depresin que no los cambios del desarrollo que acompaan a esta transicin. Por
recuerdan o que niegan (vase tambin Andrews et al)52. consiguiente, se ha aducido que los sntomas psicopatolgicos
Otros sesgos evidentemente estuvieron implcitos en estudios durante la menopausia podran ser desencadenados por tensiones
previos. Por ejemplo, Freeman et al.12 informaron que la transi- sociales, como los sucesos estresantes en la vida, ms que por
cin a la menopausia se relacionaba positivamente con puntua- cambios hormonales1,43. Nuestros datos respaldan esta nocin y
ciones dicotomizadas en la Escala de Depresin del Centro para revelan que los problemas psicosociales concomitantes de los
Estudios Epidemiolgicos (CES-D) (OR = 2,89; p = 0,01), pero 41 a los 50 aos, estn muy correlacionados con ms trastornos
por la tendencia negativamente relacionada con el diagnstico mentales durante este periodo, independientemente de la etapa
de depresin (OR = 0,24; p = 0,21). Esto es sorprendente, pues menopusica o de la vulnerabilidad psicopatolgica precedente.
las altas puntuaciones en las que CES-D debieran indicar proba- Reconocemos algunas limitaciones de nuestro estudio. En
bles diagnsticos de depresin mayor53. Asimismo, en su anlisis primer lugar, el tamao de nuestra muestra al inicio fue mode-
bifactorial, las transiciones perimenopusicas tempranas (OR = rado y luego se redujo ms a travs de la desercin. En segundo
1,33; p = 0,10) y tardas (OR = 1,79; p = 0,10) no se relaciona- lugar, el estudio de Zrich no fue concebido especficamente
ron en grado significativo con la depresin. Ms bien, despus para analizar la transicin menopusica en las mujeres. En con-
de mltiples ajustes y probable sobreajuste de sus anlisis de secuencia, podramos no proporcionar una evaluacin muy de-
regresin, alcanzaron el grado de significacin de p < 0,05 para tallada de esta transicin. Por otra parte, la informacin sobre las
la transicin temprana (OR = 1,55; p = 0,010) al igual que para variables psicopatolgicas o psicosociales que se aplicaron en
la tarda (OR = 2,89; p = 0,01). Por otra parte, en sus anlisis el presente estudio, se bas en mediciones realizadas en 1999 y
repetidos de datos restringidos a mujeres sin ningn anteceden- 2008. Esta brecha de tiempo entre estas entrevistas fue amplia y
te de depresin,15 estos autores hicieron referencia al anlisis el antecedente menopusico se evalu slo dos veces. En tercer
bifactorial no ajustado (OR = 2,50; p = 0,01), omitiendo sealar lugar, no se llev a cabo ninguna evaluacin hormonal.
que el anlisis multifactorial ajustado no habra producido un No obstante, en congruencia con los tres anlisis exhaus-
resultado significativo para un diagnstico de depresin mayor tivos1,2,60, nuestros datos indican que los problemas de salud
(OR = 1,60; p = 0,34). De igual manera, Cohen et al.13 afirmaron mental entre los 41 y los 50 aos no estn directamente relacio-
que la transicin menopusica aument en grado significativo el nados con la transicin menopusica. Todos los estudios longi-
riesgo de depresin dicotomizada solo despus que efectuaron tudinales que han detectado relaciones entre la psicopatologa
el ajuste con respecto a edad al ingresar en el estudio y los su- y la transicin menopusica han utilizado variables binarias o
cesos vitales adversos, pero no demostraron interrelaciones no dicotomizadas, lo cual es problemtico desde el punto de vista
ajustadas en su estudio. metodolgico46 y conceptual45. Segn lo demostraron nuestros

datos, una dicotomizacin de variables continuas puede producir lation to endocrine levels over time: observations from the Seattle
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El estudio CHANGE: no superioridad de la asesora sobre

estilo de vida ms coordinacin del tratamiento ms
tratamiento habitual en comparacin con solo tratamiento
habitual en la reduccin del riesgo de enfermedades
cardiovasculares en adultos con trastornos de la gama
de la esquizofrenia y obesidad abdominal
Helene Speyer1,2, Hans Christian Brix Nrgaard3,4, Merete Birk3, Mette Karlsen1, Ane Storch Jakobsen1,2,
Kamila Pedersen3,5, Carsten Hjorthj1, Charlotta Pisinger6, Christian Gluud7, Ole Mors3, Jesper Krogh1,
Merete Nordentoft1,2
Mental Health Centre Copenhagen, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark; 2Institute of Clinical Medicine, Faculty of Health Sciences,
1
University of Copenhagen, Denmark; 3Psychosis Research Unit, Aarhus University Hospital, Risskov, Denmark; 4Department of Clinical Medicine, Aarhus
University, Aarhus, Denmark; 5Centre for Health Sciences Education, Aarhus University, Aarhus, Denmark; 6Research Centre for Prevention and Health,
Department 8-85, Glostrup University Hospital, Glostrup, Denmark; 7Copenhagen Trial Unit, Centre for Clinical Intervention Research, Rigshospitalet,
Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark.
La esperanza de vida en pacientes con esquizofrenia se reduce 20 aos para los hombres y 15 aos para las mujeres en comparacin con la poblacin general.
Alrededor de un 60% de la mortalidad excesiva se debe a las enfermedades fsicas y predominan las enfermedades cardiovasculares. El estudio CHANGE fue un
estudio multicntrico, aleatorizado, con grupo paralelo, de superioridad, con anonimato para la evaluacin del criterio de valoracin, cuyo propsito fue evaluar
la eficacia de una intervencin dirigida a mejorar el riesgo cardiovascular y de esta manera potencialmente reducir la mortalidad. Un total de 428 pacientes con
trastornos de la gama de la esquizofrenia y obesidad abdominal fueron alistados y distribuidos centralmente de manera aleatoria en una proporcin de 1:1:1 a 12
meses de asesora sobre estilo de vida ms coordinacin del tratamiento ms tratamiento habitual (N=138), o coordinacin del tratamiento ms tratamiento habitual
(N=142) o solo tratamiento habitual (N=148). La variable principal fue el riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 aos evaluado despus del tratamiento y
normalizado a la edad de 60. En el seguimiento, la media del riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 aos fue 8,4 6,7% en el grupo que recibi asesora
sobre estilo de vida, 8,5 7,5% en el grupo con coordinacin del tratamiento y 8,0 6,5% en el grupo con tratamiento habitual (p=0,41). No detectamos efectos
de la intervencin para cualesquiera variables secundarias o exploradoras que comprendieron aptitud cardiorrespiratoria, actividad fsica, peso corporal, dieta
y tabaquismo. En conclusin, el estudio CHANGE no apoy la superioridad de la asesora sobre estilo de vida individual o la coordinacin del tratamiento en
comparacin con el tratamiento habitual para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con trastornos de la gama de la esquizofrenia y obesidad abdominal.
Palabras clave: Esquizofrenia, obesidad abdominal, estudio CHANGE, asesora sobre estilo de vida, coordinacin del tratamiento, riesgo cardiovascular, aptitud
cardiorrespiratoria, actividad fsica.
(World Psychiatry 2016;14:155165)
La brecha en la esperanza de vida entre pacientes con es- si se abordan de manera adecuada, podra mejorar la esperanza
quizofrenia y la poblacin general 20 aos ms breve para de vida para los pacientes con esquizofrenia.
hombres y 15 aos ms breve para mujeres1,2 es un problema En varios estudios clnicos12-14 se ha informado un efecto
importante para la salud pblica. Aproximadamente un 60% de de la modificacin del estilo de vida en esta poblacin, lo que
la mortalidad prematura en la esquizofrenia se debe a enferme- indica que son posibles la reduccin de peso y el cese del taba-
dades fsicas3 y las enfermedades cardiovasculares explican la quismo. Sin embargo, todava hay lagunas en el conocimiento
mayor parte de ellas4. actual. La seleccin de la variable ptima para los estudios di-
Diversos factores contribuyen a la aparicin temprana y fre- rigidos a reducir el riesgo cardiovascular sigue siendo difcil:
cuente de enfermedades cardiovasculares en esta poblacin, ta- la reduccin de peso o la prevencin del aumento de peso es
les como vulnerabilidad gentica5, efectos adversos metablicos la variable ms utilizada, pero la correlacin entre la reduccin
de los antipsicticos6,7, tratamiento insuficiente de la comorbi- de peso y la mortalidad contina siendo cuestionable15. Para
lidad somtica8 y estilo de vida no saludable9. De estos factores superar esto, se han propuesto variables sustitutivas compuestas
de riesgo, la medicacin con antipsicticos puede considerarse a fin de evaluar el riesgo de enfermedades cardiovasculares16.
parcialmente modificable, por cuanto la reduccin de las do- Asimismo, puesto que la patogenia de las enfermedades cardio-
sis o el cambio de las prescripciones solo da por resultado una vasculares es multifactorial, se necesitan estrategias para reducir
mejora moderada de los factores de riesgo metablicos10,11. El mltiples conductas de riesgo concomitantes17. Tambin estn
tratamiento insuficiente de la comorbilidad somtica y el estilo justificadas las intervenciones con seguimiento a largo plazo, ya
de vida no saludable son potencialmente modificables del todo y, que no hay motivos para creer que los cambios en los factores

de riesgo metablico ocurran ms rpido en pacientes con tras- El Comit tico Dans (H-4-2012-051) y la Agencia de Pro-
tornos mentales graves que en la poblacin general18. Tambin teccin de Datos Danesa (nmero de referencia 01689 RHP-
son importantes los seguimientos despus que la intervencin 2012-007) aprobaron el estudio.
ha concluido, ya que el efecto de la modificacin del estilo de Los pacientes participantes fueron distribuidos de manera
vida tiende a desvanecerse, y una reduccin de peso intencional aleatoria en una proporcin de 1:1:1 a asesora sobre estilo de
puede ir seguida de un aumento de peso no saludable en la ma- vida ms coordinacin de tratamiento ms tratamiento habitual
yora de los participantes en estudios conductuales19. Por ltimo, (intervencin de CHANGE), o coordinacin de tratamiento ms
es decisivo evaluar la validez externa de los estudios, la cual tratamiento habitual o tratamiento habitual. La distribucin alea-
podra alterarse por el alistamiento de pacientes con una mayor toria se estratific de acuerdo con centro (Copenhague/Aarhus),
disponibilidad al cambio y un menor grado de obstculos en las gnero sexual y un riesgo inicial alto/bajo de enfermedades
modificaciones del estilo de vida como la alteracin cognitiva, cardiovasculares. Se defini el riesgo elevado de acuerdo con
la ansiedad y la toxicomana que en la poblacin clnica con puntos umbral de un estudio de poblacin dans24, utilizando la
enfermedades mentales graves como un todo. Esto se puede puntuacin de riesgo de Copenhague16 con edad normalizada a
minimizar mediante diseos pragmticos, con escasos criterios 60 aos.
de exclusin20. La distribucin aleatoria fue centralizada y realizada por la
El estudio CHANGE fue concebido para abordar las lagunas Unidad de Estudios de Copenhague utilizando una secuencia
antes sealadas. Llevamos a cabo un estudio pragmtico alea- computarizada con tamaos de bloques alternantes (9, 12 y 15)
torizado para explorar si la asesora sobre estilo de vida durante desconocidos por los investigadores. Despus de la inclusin
12 meses ms la coordinacin del tratamiento ms el tratamiento de un paciente en el estudio, uno de los asesores sobre estilo
habitual, en comparacin con la coordinacin del tratamiento de vida (vase adelante) contactaba a la Unidad de Estudio de
ms el tratamiento habitual y con el tratamiento habitual solo, Copenhague con un identificador singular del paciente ms las
podran reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 variables de estratificacin y reciba a cambio la asignacin del
aos en pacientes con trastornos de la gama de la esquizofrenia paciente. Los evaluadores de las variables, los estadsticos y
y obesidad abdominal. todos los investigadores que participaron en el estudio descono-
can la asignacin de los participantes, pero los pacientes y los
profesionales sanitarios que proporcionaban las intervenciones
MTODOS s la conocan.
Diseo y participantes en el estudio Intervenciones
El estudio CHANGE fue un estudio multicntrico, iniciado Asesora sobre estilo de vida
por investigadores, con financiacin independiente, aleatoriza-
do, con grupo paralelo, de superioridad y con evaluacin an- La asesora sobre estilo de vida se defini como la afiliacin
nima del criterio principal de valoracin. Los pacientes fueron a un miembro del equipo de CHANGE, ofreciendo una interven-
alistados de zonas de captacin bien definidas en dos ciudades cin basada en manual, ajustada, dirigida a la inactividad fsica,
danesas importantes (Aarhus y Copenhague). El protocolo del hbitos alimentarios no saludables y tabaquismo, y facilitando
estudio fue publicado en 2015 sin que se efectuasen cambios a el contacto con el mdico general del paciente para garantizar el
la versin original21. tratamiento mdico de los trastornos somticos concomitantes.
Los pacientes fueron elegibles si tenan 18 o ms aos de El marco terico de la asesora en el estilo de vida se bas en
edad, si haban recibido un diagnstico de esquizofrenia (F20), la teora de etapas de cambio25, entrevista motivacional26 y un
trastorno esquizoafectivo (F25) o trastorno por delirio persisten- mtodo asertivo adaptado al tratamiento asertivo extrahospita-
te (F22), de acuerdo con la ICD-10 segn se verific mediante lario27. Las entrevistas motivacionales son un mtodo que ayuda
los Esquemas para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra a los pacientes a expresar sus propios deseos de cambiar; el en-
(SCAN)22 y si tenan un permetro de la cintura (medido entre foque asertivo permite al personal ser respetuosamente activo y
la cresta iliaca y la costilla ms baja) superior a 88 cm para las persistente en el seguimiento e implementar servicios de mensa-
mujeres y 102 cm para los hombres23. jes breves, llamadas telefnicas, visitas a domicilio y reuniones
El cuidador habitual informaba verbalmente a los pacientes en la zona local. Estos mtodos fueron incorporados en cuatro
elegibles y, si aceptaban, se les remita al personal de investi- manuales con descripciones detalladas de las intervenciones que
gacin del estudio CHANGE por va telefnica o por correo abordaban cuatro estrategias: coordinacin del tratamiento, cese
electrnico. Se program una reunin inicial en el centro de in- del tabaquismo, alimentacin saludable y actividad fsica. Los
vestigacin, la clnica ambulatoria o en el domicilio del paciente. manuales se proporcionan en el documento que describe el pro-
A todos los participantes se les proporcion informacin verbal tocolo del estudio21.
y por escrito sobre el estudio. Se excluy a quienes comunicaron El asesor ofreca visitas a domicilio con exploracin siste-
una gestacin en curso o los que no pudieron proporcionar con- mtica de posibilidades de actividad fsica en la vida cotidiana,
sentimiento informado. Si el paciente aceptaba la participacin que fuesen realistas y atractivas para el paciente. Los cambios
en el estudio, firmaba una forma de consentimiento con conoci- en la alimentacin implicaban el anlisis concreto de los hbitos
miento de causa y se programaba una cita para la obtencin de alimentarios del paciente, la adquisicin de alimento y prcticas
los datos iniciales. de cocina, as como la identificacin de posibilidades econmi-

camente realistas, fciles y atractivas para el cambio. Durante las do con la necesidad del individuo. La primera reunin con el
visitas a domicilio, el asesor participaba en las actividades (por paciente consisti en una charla sobre salud general en torno al
ejemplo, actividad fsica o compra de alimento), si lo solicitaba bienestar fsico y una evaluacin de los resultados de pruebas de
el paciente, para brindar apoyo a los cambios en el estilo de la exploracin fsica realizada al inicio. Se prest especial aten-
vida. Las redes personales y profesionales fueron incluidas de cin a los sntomas de enfermedad pulmonar obstructiva, diabetes
ser posible en los planes individuales. El programa de cese del y enfermedades cardiovasculares. El coordinador del tratamien-
tabaquismo se adapt del publicado por la Sociedad de Cncer to utiliz un organigrama para planificar el curso subsiguiente.
Danesa28 y se ajust a cada paciente, a fin de despertar e intensi- Adems de la coordinacin del tratamiento antes descrita, los
ficar la motivacin y mantener el cese del tabaquismo. pacientes en este grupo continuaron con el tratamiento habitual.
A los pacientes se les ofreci afiliacin al miembro del equi-
po durante un ao, con un mnimo de una reunin personal cada Tratamiento habitual
semana de duracin variable, a menudo una hora. El apoyo adi-
cional poda ser proporcionado por mensajes de texto, llamadas Los tres grupos de pacientes recibieron tratamiento habi-
telefnicas y mensajes de correo electrnico. La proporcin de tual para los obesos con esquizofrenia. En Dinamarca todas las
asesor a participante fue 1:15. personas tienen un mdico general y pueden consultarlo gra-
A cada participante se le motiv para escoger si el enfoque tuitamente cuando es necesario. Los pacientes de los servicios
deba ser en una o ms de las cuatro posibles intervenciones, y secundarios de salud mental permanecen afiliados a su mdico
el asesor sobre estilo de vida apoyaba al paciente para estable- general, quien es responsable de tratar los resultados anorma-
cer metas individuales. El personal tena acceso a los resultados les de una deteccin anual obligatoria de los factores de riesgo
iniciales con respecto a la aptitud cardiorrespiratoria, el volu- metablicos. No se hizo ningn esfuerzo adicional formalizado
men espiratorio forzado, medidas antropomtricas y variables con respecto a la asesora sobre estilo de vida o tratamiento de
metablicas, y utilizaba stas en su primera consulta con cada trastornos fsicos en el grupo con tratamiento habitual. Los re-
paciente para planificar las medidas subsiguientes. sultados de la valoracin inicial estuvieron disponibles si los
Los asesores sobre estilo de vida llevaron a cabo registro solicitaba el paciente o quien usualmente lo atenda y, si alguno
escrito de todos los contactos con los pacientes, incluidas las de los resultados era cuestin de consideracin urgente, el equi-
cancelaciones. Se clasificaron todas las sesiones de asesora, po de investigacin de CHANGE contactaba al personal en la
segn el campo de enfoque de cada consulta, en coordinacin clnica psiquitrica ambulatoria.
del tratamiento, cese del tabaquismo, dieta saludable o actividad
fsica. Evaluaciones del criterio de valoracin
Los asesores sobre el estilo de vida eran profesionales sani-
tarios (ergoterapeutas, fisioterapeutas o dietistas) con experien- El criterio principal de valoracin fue el riesgo de enferme-
cia clnica en psiquiatra. Recibieron un curso de cinco das en dades cardiovasculares a 10 aos, evaluado despus del trata-
entrevista motivacional, un curso de cinco das sobre cese del miento y normalizado a los 60 aos. Utilizamos la puntuacin
tabaquismo, un curso de un da en evaluacin y tratamiento de de riesgo de Copenhague, la cual est basada en datos de dos
trastornos del estilo de vida y un curso de dos das en dietas salu- extensos estudios epidemiolgicos en la regin de Copenhague16
dables, todos basados en las directrices de la Autoridad Sanitaria y es recomendado por la Sociedad Europea de Cardiologa para
Danesa. Durante el estudio, los asesores sobre estilo de vida la deteccin del riesgo cardiovascular29. Esta variable combinada
tuvieron sesiones semanales con supervisin para garantizar la incorpora factores no modificables y modificables. Los factores
fidelidad al programa. Adems de la intervencin antes descrita, no modificables son gnero sexual, antecedente familiar de en-
a los pacientes del grupo CHANGE se les ofreci coordinacin fermedades cardiovasculares (definido como padres que sufrie-
del tratamiento (vase adelante) y se continu el tratamiento ron una complicacin cardiovascular mortal o no mortal, antes
habitual. de los 55 aos para los padres o de 60 aos para las madres), y
cardiopata previa (definida como infarto de miocardio o ateros-
Coordinacin del tratamiento clerosis verificada de las arterias coronarias). Los factores modi-
ficables fueron: tabaquismo (definido como tabaquismo diario:
La coordinacin del tratamiento se incorpor en el grupo con s/no), diabetes mellitus (definida como hemoglobina A1c >48
CHANGE y se implement como un aspecto adicional al trata- mmol/mol o administracin de frmacos antiglucmicos a con-
miento habitual en el grupo con coordinacin del tratamiento. La secuencia del diagnstico confirmado previo: s/no), colesterol
intervencin se bas en manual. El coordinador del tratamiento, total, colesterol de las lipoprotenas de gran densidad (HDL),
una enfermera psiquitrica capacitada, facilitaba el contacto con presin arterial sistlica e ndice de masa corporal. Se defini
la atencin primaria, a fin de garantizar que los pacientes reci- el riesgo absoluto como la probabilidad de una complicacin
biesen tratamiento ptimo de los problemas de salud fsica. Cada clnica (cardiopata isqumica, infarto del miocardio, accidente
coordinador de tratamiento tuvo 30 a 40 participantes asignados cerebrovascular o muerte) que ocurri a una persona en los pri-
a la vez. La afiliacin al coordinador del tratamiento se ofreci meros 10 aos. Calculamos el riesgo para cada paciente, inde-
durante un ao. pendientemente de la edad, como si la edad fuese 60, un mtodo
El contacto de los coordinadores del tratamiento con los pa- recomendado por las Directrices Europeas sobre Prevencin de
cientes comprendi reuniones personales, llamadas telefnicas y Enfermedades Cardiovasculares en el Ejercicio Clnico29 para
mensajes de texto. La frecuencia del contacto se ajust de acuer- evaluar el riesgo en individuos jvenes.

Evaluados para elegibilidad (N = 513)
Excluidos (N = 85)
No cumplieron criterios de inclusin (N = 14)
Rechazaron participar (N = 41)
Otros motivos (N = 30)
Aleatorizados (N = 428)
Asignados a la intervencin Asignados a coordinacin Asignados a tratamiento

CHANGE (N = 138) del tratamiento (N = 142) habitual (N = 148)
Se perdi seguimiento (N = 18) Se perdi el seguimiento (N = 21) Se perdi el seguimiento (N = 21)

Fallecidos (N = 1) Fallecieron (N = 1) Fallecidos (N = 3)
Rechazaron participar (N = 13) Rechazaron participar (N = 12) Rechazaron participar (N = 6)
Otros motivos (N = 4) Otros motivos (N = 9) Otros motivos (N = 12)
Analizados sin imputacin (N = 120) Analizados sin imputacin (N = 120) Analizados sin imputacin (N = 127)
Analizados con imputacin (N = 138) Analizados con imputacin (N = 142) Analizados con imputacin (N = 148)
Figura 1. Diagrama de flujo que muestra el proceso de alistamiento y seguimiento.
El criterio secundario de valoracin clave fue la aptitud car- coordinacin del tratamiento, y en un 2,5% en el grupo con
diorrespiratoria (la captacin mxima de oxgeno del paciente coordinacin de tratamiento en comparacin con el grupo con
se midi utilizando una prueba de ejercicio cardiopulmonar en tratamiento habitual. Dado que planebamos comparar los tres
bicicleta). Otros criterios secundarios fueron: volumen espira- grupos, redujimos nuestro nivel alfa a 0,05/3 = 0,0167. Permi-
torio forzado (medido con el espirmetro Easy-one), permetro tiendo una potencia del 90%, estimamos el alistamiento de 150
de la cintura, presin arterial sistlica (promedio de tres valores participantes para cada grupo con intervencin, un total de 450
medidos en el brazo derecho en posicin sedente, despus de 10 participantes. Este clculo se bas en una desviacin estndar
minutos de reposo y antes de la prueba en bicicleta), frecuencia del 5,9% de la puntuacin de riesgo de Copenhague, segn se
cardiaca en reposo, hemoglobina A1c, colesterol de las HDL y muestra en el estudio-Inter9924.
no-HDL y actividad fsica moderada y vigorosa autonotificada El anlisis del criterio principal de valoracin fue por inten-
(utilizando la Escala de Actividad Fsica)30. cin de tratar. Se utiliz imputacin mltiple para gestionar los
Los desenlaces exploratorios fueron: peso corporal, ndice datos faltantes. Las imputaciones se basaron en un modelo de
de masa corporal, triglicridos, protena C-reactiva de gran sen- regresin lineal con 100 imputaciones y 20 iteraciones. Como
sibilidad, tiempo autonotificado de sedentarismo30, tabaquismo predictores en el modelo de imputacin, seleccionamos variables
diario (utilizando la prueba de Fagerstrm para la Dependencia de una lista predefinida (edad, gnero sexual, puntuacin de la
a la Nicotina)31, alimentacin (utilizando la Puntuacin de Ca- Evaluacin Global de Funcionamiento, duracin de la enferme-
lidad Alimentaria)32, sntomas positivos y negativos (evaluados dad, dosis diaria de medicacin antipsictica en equivalente de
utilizando la Escala para la Evaluacin de Sntomas Positivos33 clorpromazina y centro de investigacin) y fueron predictores
y la Escala para la Evaluacin de Sntomas Negativos)34, cog- significativos de la variable de valoracin o predictores de deser-
nicin (evaluada con la Evaluacin Breve de la Cognicin en la cin (p < 0,05 en un modelo unifactorial). Estas variables, junto
Esquizofrenia)35, calidad de vida (evaluada con la Evaluacin con el valor inicial de la variable y el grupo de aleatorizacin,
Breve de Calidad de Vida de Manchester36 y el Cuestionario de fueron utilizadas como predictores para todas las imputaciones si
Cinco Dimensiones QOL)37, funcionamiento psicosocial (explo- tenan valores faltantes inferiores al 5%. Luego, las variables pre-
rado mediante la Evaluacin Global de Funcionamiento)38, salud dictoras con valores faltantes fueron imputadas simultneamente
percibida39 y estrs percibido40. junto con las variables del criterio de valoracin. Para el criterio
principal de valoracin, se imputaron los valores compuestos.
Anlisis estadstico Se utiliz el anlisis de la covarianza (ANCOVA) para cal-
cular cualesquiera diferencias significativas entre los tres grupos
Esperbamos que las intervenciones experimentales re- de intervencin, utilizando el valor inicial de cada medida y las
dujesen la puntuacin del riesgo de Copenhague en un 2,5% tres variables de estratificacin (gnero sexual, centro de investi-
en el grupo con CHANGE, en comparacin con el grupo con gacin y riesgo inicial de enfermedad cardiovascular) como co-

Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas y clnicas iniciales
CHANGE CARE TAU Total

(N = 138) (N = 142) (N = 148) (N = 428)
Edad (aos, media DE) 37,8 12,6 39,5 12,8 38,5 11,8 38,6 12,4
Gnero (femenino, %) 55,1 57,7 54,7 56,1
Estado laboral (sin empleo, %) 86,9 95,0 94,6 92,0
Viven en albergue con apoyo (%) 8,7 15,5 16,9 13,8
Evaluacin global del funcionamiento (media DE) 44,5 11,3 42,9 9,8 43,7 9,1 43,7 7,5
Riesgo de enfermedades cardiovasculares (alto, %) 5,8 7,0 5,9 6,3
Permetro de la cintura (cm, media DE) 113,7 15,8 115,3 14,6 114,8 14,2 114,6 14,8
ndice de masa corporal (media DE) 34,1 6,0 34,2 5,9 34,2 6,1 34,2 6,0
Presin arterial sistlica (mmHg media DE) 126,5 12,8 128,0 13,4 128,3 16,0 127,6 14,2
Colesterol de las HDL (mmol/l, media DE) 1,2 0,4 1,2 0,.4 1,2 0,4 1,2 0,4
Colesterol no HDL (mmol/l, media DE) 3,8 1,1 3,4 1,2 3,8 1,1 3,8 1,1
Hemoglobina A1c (mmol/mol, media DE) 39,1 8,7 38,3 9,1 37,7 9,5 38,3 9,1
Diabetes (%) 18,6 17,0 9,5 15,0
Hipercolesterolemia (>5 mmol/l %) 46,4 52,1 47,3 48,6
Hipertensin (>140 mmHg, %) 14,5 16,9 15,5 15,7
Aptitud cardiorrespiratoria (ml O2/kg/min, media DE) 17,3 4,6 17,4 5,8 17,4 6,1 17,4 5,5
Tabaquismo diario (%) 52,9 52,1 50,7 52,1
Dependencia de sustancia (ICD-10, %) 5,8 2,8 3,4 4,0
Alto consumo de alcohol (%) 8,0 8,5 4,1 6,8
Esquizofrenia (ICD-10, %) 90,6 91,5 83,1 88,0
Duracin de la enfermedad (aos, media DE) 17,2 11,3 18,6 11,0 16,7 10,4 17,5 10,9
Dosis diaria de antipsictico en equivalentes a clorpromazina 453,4 398,8 502,3 389,5 464,7 406,0 473,5 397,9
(mg, media DE)
Utilizacin de antidepresivo (%) 46,4 42,2 39,2 44,2
Utilizacin de estabilizadores afectivos (%) 8,7 13,4 9,5 10,5
Sntomas positivos (puntuacin global en SAPS, media DE) 2,2 1,6 2,3 1,6 2,0 1,7 2,2 1,6
Sntomas negativos (puntuacin global en SANS, media DE) 2,5 1,1 2,6 1,1 2,5 1,3 2,6 1,2
Cognicin (puntuacin compuesta en BACS, media DE) 231,3 51,3 221,5 45,5 222,7 51,5 225,1 49,6
CARE, coordinacin del tratamiento; TAU, tratamiento habitual; HDL, lipoprotenas de alta densidad; HbA1c, hemoglobina A1c; SAPS, Escala para la
Evaluacin de Sntomas Positivos; SANS, Escala para la Evaluacin de Sntomas Positivos; BACS, Evaluacin breve de la Cognicin en la Esquizofrenia.
El consumo de alcohol considerable se defini como >14 unidades de alcohol por semana para los hombres y >7 para las mujeres.
variables. Todas las distribuciones fueron evaluadas en cuanto a Los anlisis de sensibilidad comprendieron un anlisis de
su normalidad utilizando la inspeccin visual de los histogramas casos completos, eliminacin de los resultados atpicos (defi-
y los grficos Q-Q (cuantil-cuantil). Si no tenan una distribucin nidos como residuales normalizadas superiores a las tres des-
normal, las variables fueron objeto de transformacin logartmica, viaciones estndar), un anlisis por protocolo que defini como
y si no dio resultado, se utiliz una prueba no paramtrica. Para violacin del protocolo a participantes que no tuvieron un solo
las variables dicotmicas, llevamos a cabo regresiones logsticas contacto y un segundo anlisis por protocolo, que incluy a los
mltiples con el tratamiento habitual como referencia y las varia- participantes con un mnimo del 50% de reuniones personales
bles de estratificacin como covariables, despus de haber impu- planeadas en el grupo con CHANGE. Este segundo anlisis por
tado valores faltantes utilizando un modelo de regresin logstica. protocolo probablemente produzca sesgo de seleccin impor-
Todas las pruebas fueron bilaterales. Para el criterio principal tante, ya que el grupo con CHANGE incluira a los participan-
de valoracin, los valores de la p fueron ajustados con el mtodo tes con el mximo grado de motivacin. Por consiguiente, slo
de Bonferroni (nivel alfa=0,05/3=0,0167). Tuvimos varios cri- se consider significativo para informar resultados negativos
terios de valoracin secundarios exploradores y la correlacin de este anlisis.
de Bonferroni adicional habra sido demasiado conservadora,
ya que este mtodo exige presuponer una independencia entre
las variables, lo cual no era aceptable en nuestro estudio. Por RESULTADOS
consiguiente, los valores de la p para las variables secundarias
exploradoras se presentan sin ajuste y se interpretan de la ma- La Figura 1 ilustra el flujo de pacientes a travs del estudio.
nera siguiente: ningn efecto de la intervencin experimental si Entre diciembre de 2012 y mayo de 2014, 428 participantes
p 0,05; un posible efecto positivo si p < 0,05 pero > 0,001; un fueron asignados para recibir la intervencin de CHANGE (N =
indicio slido de un efecto positivo si p < 0,001. 138) o coordinacin del tratamiento ms tratamiento habitual (N

Tabla 2. Resultados de los criterios principales y secundarios de valoracin
CHANGE CARE TAU F P
Criterio principal de valoracin

Riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 aos (%)
Media DEa 8,4 6,7 8,5 7,5 8,0 6,5 1,04 0,41
Media ajustada DEb 8,3 0,3 8,6 0,3 8,1 0,3
Criterios secundarios de valoracin
Aptitud cardiorrespiratoria (ml de O2/min/kg)
Media DEa 18,1 5,5 18,0 6,8 18,2 6,7 0,86 0,54
Media ajustada EDb 18,1 0,4 17,9 0,4 18,3 0,4
Volumen espiratorio forzado (l/seg)
Media DEa 3,1 0,8 3,1 0,8 3,0 1,0 0,23 0,26
Permetro de la cintura (cm)
Media DEa 113,9 16,8 115,8 16,3 115,0 15,0 0,26 0,79
Presin arterial sistlica (mmHg)
Media DEa 128,7 13,9 127,6 13,8 129,1 14,1 1,12 0,39
Frecuencia cardiaca en reposo (latidos/min)
Media DEa 86,4 14,9 87,5 15,5 86,0 14,1 0,56 0,61
HbA1c (mmol/mol)
Media DEa 38,4 9,7 38,7 10,6 36,7 6,9 3,65 0,07
Colesterol de HDL (mmol/l)
Media DEa 1,2 0,4 1,2 0,4 1,2 0,4 1,24 0,34
Colesterol no HDL (mmol/l)
Media DEa 3,8 1,1 3,9 1,2 3,8 1,1 0,29 0,77
Actividad fsica moderada-vigorosa (horas/semana)
Media DEa 2,5 4,0 3,1 4,4 2,5 4,0 0,99 0,43
CARE, Coordinacin del tratamiento; TAU, tratamiento habitual; HDL, lipoprotenas de gran densidad; HbA1c, hemoglobina A1c.
Despus de imputacin mltiple. bAjustada para gnero, centro de investigacin y riesgo inicial de enfermedades cardiovasculares.
a
= 142), o tratamiento habitual solo (N=148). De acuerdo con el y un 15% tena diagnstico de diabetes. No hubo diferencias
protocolo, procuramos incluir 450 pacientes, pero tuvimos que entre los grupos de intervencin, aparte de una proporcin ms
detenernos antes, debido a la falta de remisiones. alta de participantes que vivan en albergues con apoyo (16,9%
La proporcin de retencin fue del 86,0% para la muestra frente a 8,7%) y una proporcin ms pequea que tena diabetes
como un todo. No hubo ninguna diferencia en las tasas de de- (9,5% frente a 18,6%) en el grupo con tratamiento habitual en
serciones entre los tres grupos (p = 0,68). Trescientos sesenta comparacin con el grupo con CHANGE.
y cinco participantes (85,3%) proporcionaron informacin que En el grupo con CHANGE, el nmero medio de reuniones
hizo posible un clculo del criterio principal de valoracin en personales fue 24,6 14,5; un 60,0% de los participantes acu-
el seguimiento. No hubo diferencias entre quienes desertaron y di a 21 o ms de las 42 reuniones personales planificadas; un
quienes concluyeron el estudio por lo que respecta a las carac- 97,8% tuvo al menos una reunin personal con su asesor. Los
tersticas metablicas o psicomtricas iniciales o el patrn de 73 fumadores cotidianos asignados al grupo CHANGE recibie-
medicacin, excepto que una proporcin ms pequea de los pri- ron una media de 11,2 9,3 sesiones enfocadas en el cese del
meros recibi tratamiento antidepresivo (30,0% frente a 46,0%). tabaquismo. Para el grupo como un todo, hubo una media de
La Tabla 1 muestra las caractersticas sociodemogrficas y 19,5 13,1 reuniones enfocadas en actividad fsica, 6,3 6,6
clnicas de los pacientes. Incluimos un poco ms de mujeres y en la coordinacin del tratamiento y 15,8 11,2 en alimentacin
la edad promedio fue 38,6 12,4 aos. A la mayora de los pa- saludable.
cientes se les diagnostic esquizofrenia (88,0%). La mayora no En la Tabla 2 se muestran los resultados de los criterios
tena empleo (92,0%) y una pequea proporcin viva en alber- principales y secundarios de valoracin. La media del riesgo de
gues con apoyo (13,8%). Hubo un 52,1% de fumadores diarios enfermedad cardiovascular a 10 aos normalizada para la edad

Tabla 3. Resultados de variables exploradoras
CHANGE CARE TAU F P
Peso (kg)
Media DEa 103,1 23,8 103,7 21,2 102,9 21,7 1,91 0,18
Media ajustada EEb 102,2 0,7 103,8 0,7 103,6 0,7
ndice de masa corporal
Media DEa 33,9 5,9 34,5 6,3 34,4 6,3 1,88 0,19
Triglicridos (mmol/l)
Media DEa 2,0 1,2 2,2 1,5 2,2 1,5 1,25 0,34
Hs-CRP (mg/l)
Media DEa 3,1 2,7 3,4 2,8 3,1 2,9 0,73 0,59
Tiempo de sedentarismo (horas/da)
Media DEa 9,9 3,6 10,5 3,4 9,9 3,5 1,23 0,36
Tabaquismo diario (s/no) 0,65 (CHANGE vs. TAU);
0,79 (CARE vs. TAU)
%a 49,0 49,0 50,0
% (ajustado)b 49,0 49,0 50,0
Ingesta de fruta (g/semana)
Media DEa 393,1 268,5 439,8 270,7 421,4 258,1 1,39 0,31
Ingesta de verduras (g/semana)
Media DEa 507,5 338,8 475,7 325,1 479,3 307,7 1,25 0,34
Ingesta de pescado (g/semana)
Media DEa 138,1 14,5 145,0 13,9 140,8 14,4 0,35 0,73
Ingesta de lpidos saturados (s/no) 0,08 (CHANGE vs. TAU);
0,33 (CARE vs. TAU)
%a 52,0 62,0 66,0
% (ajustado)b 55,0 59,0 65,0
Sntomas positivos (puntuacin global en SAPS)
Media DEa 1,7 1,6 1,7 1,6 1,8 1,6 1,44 0,29
Sntomas negativos (puntuacin global en SANS)
Media DEa 2,1 1,2 2,0 1,2 2,0 1,2 0,74 0,52
Cognicin (puntuacin compuesta en BACS)
Media DEa 244,3 50,1 235,8 50,2 242,0 49,5 2,54 0,12
Calidad de vida (puntuacin en MANSA)
Media DEa 4,7 0,8 4,7 0,8 4,7 0,8 0,74 0,52
fue de 8,4 6,7% en el grupo con CHANGE, 8,5 7,5% en el del tratamiento y 7,4 5,3% en el grupo con tratamiento habi-
grupo con coordinacin del tratamiento y 8,0 6,5% en el grupo tual (p = 0,46). Despus de descartar los atpicos, detectamos
con tratamiento habitual (F2.428=1,04, p=0,41). que fue de 7,9 5,2% en el grupo con CHANGE, 7,6 4,9%
Los anlisis de sensibilidad del criterio principal de valora- en el grupo con coordinacin del tratamiento y 7,1 4,1% en el
cin utilizando casos completos, o descartando los atpicos, no grupo con tratamiento habitual (p = 0,18). Despus de excluir
modific los resultados. Al analizar los casos completos, obser- a los participantes de CHANGE que tena menos de la mitad
vamos que la media del riesgo de enfermedades cardiovascu- de las 42 sesiones planificadas, observamos que la media del
lares a 10 aos normalizado para la edad fue 8,5 7,0% en el riesgo fue 8,6 7,7% en el grupo con CHANGE, 8,6 7,8%
grupo con CHANGE, 8,6 7,8 en el grupo con coordinacin en el grupo con coordinacin del tratamiento y 7,4 5,3% en

Tabla 3. Resultados de variables exploradoras
CHANGE CARE TAU F P
Calidad de vida (puntuacin en EuroQ OL)

Media DEa 1,4 0,3 1,4 0,3 1,3 0,3 1,14 0,36
Puntuacin total en GAF
Media DEa 49,4 11,2 47,6 9,8 47,8 9,4 1,19 0,35
Salud percibida
Media DEa 2,8 1,0 2,8 0,9 2,7 0,8 0,33 0,74
Estrs percibido
Media DEa 26,8 7,8 27,0 7,4 25,5 7,4 1,68 0,26
CARE, coordinacin del tratamiento; TAU, tratamiento habitual; Hs-CRP, protena C reactiva de gran sensibilidad; SAPS, Escala para la Valoracin de
Sntomas Positivos; SANS, Escala para la Valoracin de Sntomas Negativos; BACS, Evaluacin Breve de la cognicin en la esquizofrenia; MANSA,
Evaluacin Breve de la Calidad de Vida de Manchester; GAF, Evaluacin Global del Funcionamiento.
a
Despus de mltiples imputaciones. bAjustada segn gnero, centro de investigacin y riesgo inicial de enfermedades cardiovasculares.
Para las variables dicotmicas, se calcul una media de diferencia en los cocientes de riesgo utilizando los cocientes de riesgo en el grupo con TAU como
referencia.
el grupo con tratamiento habitual (p = 0,65). Igualmente, el DISCUSIN

anlisis por protocolo tras retirar a los tres participantes que
no tuvieron ningn contacto con el asesor no modific los re- Planteamos la hiptesis de que una intervencin multidomi-
sultados. nio, adaptada, proporcionada por personal asesor en un contexto
No hubo diferencias entre los seis grupos con respecto a extrahospitalario, conducira a una reduccin significativa del
alguno de los criterios secundarios de valoracin. Las medias riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con trastor-
para la aptitud cardiorrespiratoria, nuestro criterio secundario nos de la gama de la esquizofrenia y obesidad abdominal. Sin
de valoracin clave, fueron 18,1 5,5 ml O2/min/kg en el grupo embargo, los hallazgos de este estudio parecen indicar que ni la
con CHANGE, 18,0 6,8 ml O2/min/kg en el grupo con coor- intervencin CHANGE ni la coordinacin del tratamiento fue-
dinacin del tratamiento y 18,2 6,7 ml O2/min/kg en el grupo ron superiores al tratamiento estndar para reducir el riesgo de
con tratamiento habitual (F2.428 = 0,86, p = 0,54). enfermedades cardiovasculares a 10 aos.
Los anlisis no revelaron diferencias significativas entre los A nuestro entender, CHANGE es el primer estudio en evaluar
tres grupos en ninguna de las variables exploradoras (Tabla 3). el efecto de las intervenciones en el estilo de vida sobre una pun-
Por lo que respecta al peso corporal, las medias fueron 103,1 tuacin combinada que estima el riesgo de enfermedades cardio-
23,8 kg en el grupo con CHANGE, 103,7 21,2 kg en el grupo vasculares en pacientes con trastornos de la gama esquizofrnica.
con coordinacin del tratamiento y 102,9 21,7 en el grupo con Un estudio estadounidense haba explorado la repercusin de
tratamiento habitual (F2.428 = 1,91; p = 0,18). La proporcin de la coordinacin del tratamiento en pacientes con enfermedades
fumadores diarios fue 49,0% en el grupo con coordinacin del mentales graves, utilizando una puntuacin de riesgo cardiovas-
tratamiento y 50% en el grupo con tratamiento habitual (grupo cular combinada, detectando un efecto significativo41. Nuestros
con CHANGE frente al grupo con tratamiento habitual: p = 0,65; resultados negativos podran ser explicables por el mejor acceso
grupo con coordinacin del tratamiento frente a grupo con trata- a la atencin primaria en Dinamarca. Pocos de nuestros partici-
miento habitual: p = 0,79). pantes tenan valores iniciales de lpidos o de presin arterial que
Cinco pacientes fallecieron durante el estudio. La distribu- indicaran una necesidad de cambio en la medicacin, de acuerdo
cin puede verse en el organigrama (Figura 1). Las causas de con las directrices actuales para la prevencin cardiovascular42, y
muerte fueron cncer (N = 2), suicidio (N = 1) e inexplicable slo dos tenan valores de hemoglobina A1c por arriba del um-
(N = 2). Las hospitalizaciones por causas psiquitricas contri- bral para la diabetes, sin haber tenido un diagnstico y haberse
buyeron con un 18,8% en el grupo con CHANGE, un 33,8% tratado de antemano. Eso podra ser el resultado de un estudio
en el grupo con coordinacin del tratamiento y un 24,3% en obligatorio satisfactorio de los lpidos sanguneos en la base de
el grupo con tratamiento habitual; la diferencia entre el grupo datos de esquizofrenia danesa, lo que fomenta que todos los
con coordinacin del tratamiento y el grupo con CHANGE fue mdicos clnicos de los tres grupos de intervencin tratasen los
estadsticamente significativa (p = 0,004). Las hospitalizaciones factores de riesgo. En consecuencia, la posibilidad de generalizar
somticas representaron un 12,3% en el grupo con CHANGE, los resultados de la coordinacin del tratamiento podran verse
un 17,6% en el grupo con coordinacin del tratamiento y un limitados a pases con sistemas de atencin a la salud similares.
16,2% en el grupo de control (p = 0,40). Asimismo, no podemos descartar que la seleccin de un subgru-

po con trastornos concomitantes somticos ms graves podra de contacto personal cada semana. En quinto lugar, tuvimos un
haber modificado nuestros resultados a favor de la intervencin mtodo multifactico que permiti al personal trabajar en todos
de coordinacin del tratamiento o CHANGE. los factores de riesgo documentados. En sexto lugar, nuestra
Para nuestro criterio secundario de valoracin clave, la ap- medida de criterio de valoracin combinado integr los resulta-
titud cardiorrespiratoria, pocos estudios han evaluado el efecto dos, aun cuando podran ser heterogneos. En sptimo lugar, al
de las intervenciones en el estilo de vida en pacientes con es- comparar la asesora sobre estilo de vida con la coordinacin del
quizofrenia, pero han informado hallazgos promisorios43-45. Los tratamiento, pudimos diferenciar entre el efecto de los cambios
estudios en que se evala el efecto de intervenciones conductua- de estilo de vida y el de la vigilancia suficiente y tratamiento
les para reducir los factores de riesgo metablico han mostrado de la comorbilidad somtica. En octavo lugar, todos los con-
resultados contradictorios17. La reduccin de peso es la variable tactos con los pacientes fueron registrados. En noveno lugar, se
que ms se ha utilizado46-55 y se informa que la evidencia es favo- desarroll la intervencin para que fuese sostenible utilizando
rable17, aunque se carece de estudios a largo plazo18. Los estudios posibilidades de bajo presupuesto en los barrios.
en que se explora el efecto de las intervenciones conductuales a Las medidas ideales del criterio de valoracin para los es-
menudo utilizan dislipidemia46,47,49,52, hemoglobina A1c46,56 pre- tudios dirigidos a disminuir la mortalidad por enfermedades
sin arterial46,49,52,56,57 como criterios de valoracin secundarios, cardiovasculares desde luego son las duras, como la muerte.
y en la actualidad la evidencia es escasa e inadecuada17. En con- Sin embargo, esperar a los anlisis de sobrevida es demasiado
secuencia, nuestros resultados no son congruentes con los de dilatado y costoso para la mayora de los estudios, por lo que
estudios previos por lo que respecta a la reduccin de peso y la quedan las variables sustitutivas como la segunda mejor opcin.
aptitud cardiorrespiratoria, lo cual podra explicarse por las ca- En la actualidad no se dispone de una norma de referencia para
ractersticas clnicas de nuestra muestra y el tipo de intervencin. las variables sustitutivas en estudios dirigidos a mejorar la salud
Las caractersticas clnicas de la muestra que alistamos refle- cardiovascular, y las variables que escogimos para este estudio
jan nuestros criterios de inclusin y exclusin. Nuestra muestra tienen fortalezas y limitaciones. Las fortalezas radican en que
podra ser diferente de la de estudios previos, ya que procuramos utilizamos una puntuacin combinada que incluye varios fac-
optimizar la validez externa contando con pocos criterios de tores de riesgo bien documentados. La puntuacin consisti en
exclusin segn fuese posible, siendo asertivos en el proceso de factores de riesgos modificables y no modificables. Esto puede
alistamiento y ofreciendo una intervencin sin elementos obli- observarse como una debilidad, ya que significa que una inter-
gatorios, a fin de evitar la exclusin de las personas gravemente vencin podra afectar a todos los factores de riesgo modifica-
enfermas (muchos estudios excluyen a pacientes con comor- bles y a la vez, no afectar a la medida del criterio de valoracin
bilidad somtica, toxicomanas o ideacin suicida), y sesgo de combinado. Este no fue un problema en el estudio CHANGE,
voluntario. ya que no hubo indicios de reducciones significativas, incluso
Los mtodos utilizados para la intervencin reflejan las va- en factores de riesgo modificables separados. Por el contrario,
riables y los criterios de valoracin seleccionados. Dado que las consideramos nuestra seleccin de la medida del criterio prin-
enfermedades cardiovasculares son multifactoriales, considera- cipal de valoracin como una fortaleza, ya que construir una
mos que las intervenciones complejas debieran ser el enfoque puntuacin de riesgo sin factores de riesgo no modificables no
correcto. Sin embargo, una gran parte de los estudios previos se generara una estimacin precisa del riesgo. No obstante, una
han enfocado en conductas de un solo riesgo, por ejemplo dieta debilidad es la falta de validacin de la medida sustitutiva en una
o tabaquismo o inactividad fsica. Nuestra intervencin fue he- poblacin con esquizofrenia. De hecho, la investigacin publi-
terognea, ya que todo paciente tuvo la libertad de seleccionar el cada despus del inicio de este estudio ha cuestionado la posibi-
rea de enfoque para la intervencin, en un dilogo con el asesor. lidad de generalizar las puntuaciones de riesgo cardiovascular a
Esto podra haber limitado nuestra posibilidad de demostrar un las personas con enfermedades mentales graves58.
efecto en las variables metablicas individuales y, por tanto, Como no logramos alistar el nmero planificado de parti-
haber reducido nuestra potencia. cipantes (alistamos 428 pacientes, en tanto que se esperaban
Pese a una alta proporcin de retencin (86,0%), el anli- 450), no podemos descartar un riesgo de infrapotencia, lo que
sis por protocolo demostr que slo un 60,0% de los pacientes aumenta el riesgo de errores de tipo II. Sin embargo, observamos
distribuidos de manera aleatoria al grupo CHANGE acudi al que es improbable que la inclusin de 22 participantes adiciona-
menos a la mitad de las reuniones programadas cada semana, les habra modificado considerablemente nuestros resultados, y
lo que indica que ofrecer una mayor frecuencia de sesiones o todava tenemos una potencia del 87,2% por lo que respecta a
una menor carga de casos dudosamente dara lugar a resultados nuestro criterio principal de valoracin, la que parece ser acep-
diferentes. table, en comparacin con casi todos los estudios.
El estudio CHANGE tiene varias fortalezas. En primer lugar, La falta de efecto sobre las conductas de riesgo individuales
el diseo tuvo una distribucin aleatoria central; las valoraciones se debiera interpretar con cautela, debido a la potencia insu-
de los criterios de valoracin fueron con anonimato, gestin de ficiente. Asimismo, las herramientas existentes que miden los
datos y anlisis de datos; y financiacin independiente. En se- cambios en el estilo de vida no se han validado en una poblacin
gundo lugar, planificamos la magnitud de nuestra muestra para con esquizofrenia, donde la alteracin cognitiva y los sntomas
evitar errores sustanciales de tipo II. En tercer lugar, utilizamos psicticos podran alterar la validez. Dado que la autonotifica-
un modelo terico basado en manual, bien descrito y basado en cin podra estar sujeta a problemas de recuerdo (introduciendo
evidencia. En cuarto lugar, implementamos una intervencin de errores aleatorios y por tanto aumentando el riesgo de errores de
gran intensidad, ofreciendo un enfoque asertivo con un mnimo tipo II) y sesgo de conveniencia social (que conduce a errores

sistemticos), habran sido preferibles mediciones ms directas ses in people with schizophrenia, depression and bipolar disorder.
como los actgrafos, pero no se consideraron en este estudio World Psychiatry 2015;14:119-36.
debido a motivos logsticos. 8. Laursen TM, Nordentoft M. Heart disease treatment and mortality
En conclusin, el estudio CHANGE proporciona evidencia in schizophrenia and bipolar disorder2changes in the Danish popu-
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frenia y obesidad abdominal. Ofrecer intervenciones en el estilo 11. Correll CU, Joffe BI, Rosen LM et al. Cardiovascular and cerebro-
de vida a este grupo podra parecer una obligacin moral, pero, vascular risk factors and events associated with second-generation
visto desde el punto de vista de la falta de resultados beneficio- antipsychotic compared to antidepressant use in a non-elderly adult
sos y el cumplimiento moderado con las reuniones semanales sample: results from a claims-based inception cohort study. World
con los asesores, es tambin imperativo plantearse si este es el Psychiatry 2015;14:56-63.
12. Daumit GL, Dickerson FB, Wang N-Y et al. A behavioral wei-
enfoque correcto para mejorar la vida de pacientes con esqui-
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Diabetes mellitus en personas con esquizofrenia,

trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor:
un anlisis sistemtico y un metanlisis a gran escala
Davy Vancampfort1,2, Christoph U. Correll3,4, Britta Galling3, Michel Probst1, Marc De Hert2,
Philip B. Ward5, Simon Rosenbaum5, Fiona Gaughran6, John Lally6, Brendon Stubbs6-8
1
KU Leuven - University of Leuven, Department of Rehabilitation Sciences, Leuven, Belgium; 2KU Leuven - University of Leuven, Z.org KU Leuven, Kortenberg,
Belgium; 3Zucker Hillside Hospital, Glen Oaks, NY, USA; 4Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Hempstead, NY, USA; 5School of Psychiatry and Ingham
Institute of Applied Medical Research, University of New South Wales, Sydney, Australia; 6Department of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, Kings
College London, London, UK; 7Physiotherapy Department, South London and Maudsley NHS Foundation Trust, London, UK; 8Health Service and Population
Research Department, Institute of Psychiatry, Kings College London, London, UK
La diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) es muy predictora de enfermedades cardiovasculares y puede tener repercusiones en la salud muy nocivas para las personas
con enfermedades mentales graves (EMG), es decir esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno depresivo mayor. Este metanlisis tiene como propsito: a) describir
las frecuencias combinadas de DMT2 en personas con EMG; b) analizar la influencia de variables demogrficas, enfermedades y tratamiento as como mtodos
de evaluacin de la DMT2, y c) describir la prevalencia de la DMT2 en estudios en los que se compara directamente a personas con cada diagnstico de EMG
especfico y muestras de la poblacin general. La prevalencia combinada de DMT2 ajustada mediante el procedimiento de recorte y llenado (trim and fill) en
438.245 personas con EMG fue del 11,3% (IC del 95%: 10,0% - 12,6%). En participantes sin antipsictico previo, la prevalencia de DMT2 fue de un 2,9% (IC del
95%: 1,7%-4,8%). No hubo diferencias significativas en los subgrupos diagnsticos. En un metanlisis comparativo se estableci que las personas con mltiples
episodios de EMG (N = 133.470) tuvieron significativamente ms probabilidades de presentar DMT2 que los testigos equiparables (N=5, 622,664): riesgo relativo,
RR = 1,85; IC del 95%: 1,45 2,37; p < 0,001. La prevalencia de DMT2 estuvo constantemente elevada en cada uno de los tres subgrupos diagnsticos principales
en comparacin con los controles equiparados. Se observaron prevalencias de DMT2 ms altas en mujeres con EMG en comparacin con hombres (RR = 1,43;
IC del 95%: 1,20 1,69; p < 0,001). El antecedente de mltiples episodios (por contraposicin a un primer episodio) fue el nico predictor significativo de DMT2
en un anlisis de metarregresin multifactorial (r2 = 0,52; p < 0,001). La prevalencia de DMT2 fue ms alta en pacientes a los que se prescribi antipsicticos,
excepto por aripiprazol y amisulprida. Es necesaria la deteccin sistemtica y el tratamiento interdisciplinario de la DMT2. Deben tomarse en cuenta los riesgos
de DMT2 que conllevan los medicamentos antipsicticos individuales al seleccionar las opciones de tratamiento.
Palabras clave: Diabetes mellitus, enfermedades mentales graves, esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, antipsicticos
(World Psychiatry 2016;14:166174)
Las personas con enfermedades mentales graves (EMG) de- todos los subgrupos diagnsticos principales de EMG, y es in-
finidas como esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno depre- suficiente la informacin en torno a la prevalencia de DMT2 en
sivo mayor (TDM) tienen un riesgo de muerte prematura dos personas con EMG a las que se prescribe diferentes clases de
a tres tantos mayor que el de la poblacin general1,2. Esta brecha medicamentos antipsicticos.
de mortalidad se traduce en un acortamiento de la esperanza de Los anlisis combinados a gran escala en la poblacin con
vida de 10 a 20 aos3,4 y al parecer se est ensanchando5. La EMG son relevantes, ya que hacen posible la investigacin de
causa ms importante de esta esperanza de vida abreviada son factores de riesgo para grandes nmeros de estudios y partici-
las enfermedades cardiovasculares (ECV)6. Los principales fac- pantes, y distinguen factores de riesgo para la DMT2 asociados
tores de riesgo son la utilizacin de medicacin antipsictica y a EMG especficas de los independientes de estas enfermeda-
un estilo de vida no saludable7 y estos riesgos se complican por des. La combinacin de datos sobre las principales categoras
los obstculos para el acceso a la atencin mdica8-12. diagnsticas permite la investigacin del efecto de las variables
La diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) es un factor de riesgo demogrficas (gnero sexual, edad, duracin de la enfermedad,
principal para ECV. Confiere un riesgo excesivo de aproximada- contexto de estudio, regin geogrfica) y tratamientos (sobre
mente dos tantos para la cardiopata isqumica, los principales todo estabilizadores afectivos y antipsicticos prescritos para
subtipos de accidente cerebrovascular y las muertes atribuidas trastornos psicticos y no psicticos). Si se observa la estratifi-
a otras causas vasculares13,14. La prevencin y el tratamiento de cacin del riesgo, esto podra guiar a los profesionales clnicos
la DMT2 exigen tenerlas muy en cuenta en el ejercicio clni- en la vigilancia y el tratamiento.
co, sobre todo en poblaciones con ms riesgo de enfermedades Dadas las lagunas antes sealadas en la literatura, llevamos
cardiovasculares y una mortalidad prematura concomitante15,16. a cabo un anlisis sistemtico a gran escala y un metanlisis de
Metanlisis recientes17-20 demostraron que todos los sub- las prevalencias combinadas de DMT2 en personas con esqui-
grupos diagnsticos de EMG tienen ms riesgo de presentar zofrenia o trastornos psicticos relacionados, trastorno bipolar o
DMT2 que la poblacin general. Sin embargo, en la actualidad TDM. Nuestro propsito fue: a) describir las frecuencias combi-
son inexistentes los datos metanalticos en que se comparan los nadas de DMT2 en personas con EMG; b) analizar la influencia
riesgos de DMT2 para diferentes diagnsticos psiquitricos. Por de variables demogrficas, de enfermedades y de tratamiento
otra parte, no se dispone de datos metanalticos que combinen as como mtodos de evaluacin de la DMT2; y c) describir la

prevalencia de la DMT2 en estudios que comparan directamente tica de la Q (la cual siempre se presenta al final de la descripcin
a personas con cada diagnstico especfico de EMG y muestras de los resultados como un valor de la p segundo o final).
de la poblacin general. Calculamos el riesgo relativo (RR) para investigar la preva-
lencia de la DMT2 dentro y a travs de los subgrupos de EMG,
y estos ltimos solo en los estudios en los que se compararon
MTODOS directamente los subgrupos diagnsticos. Adems, comparamos
la prevalencia de DMT2 entre las personas con esquizofrenia,
Criterios de inclusin y exclusin trastorno bipolar y TDM y los grupos de control de la poblacin
general que fueron equiparados en cuanto a edad y genero se-
Este anlisis sistemtico se llev a cabo de acuerdo con las xual, utilizando datos de estudios en los cuales se compararon
directrices para Metanlisis de Estudios de Observacin en Epi- directamente. En los dos anlisis se incluyeron solo las compara-
demiologa (MOOSE)21 y en congruencia con la norma de los ciones de grupos de EMG especificas o un grupo se EMG con un
Apartados de Notificacin Preferidos para los Anlisis Sistem- grupo de poblacin general equiparada que se hubiese realizado
ticos y Metanlisis (PRISMA)22. dentro del mismo estudio, a fin de minimizar la variabilidad de
Incluimos estudios de observacin (estudios transversales, las frecuencias de DMT2 debidas a muestreo diferente y proce-
retrospectivos y prospectivos) y estudios aleatorizados contro- dimientos de evaluacin.
lados en adultos con un diagnstico psiquitrico de esquizofre- Adems, en toda la serie de datos llevamos a cabo anlisis
nia o trastornos psicticos afines, trastorno bipolar o TDM de de subgrupos para investigar diferencias entre los tres principa-
acuerdo con el DSM-IV-TR o la ICD-10, independientemente les subgrupos diagnsticos, enfermedades de primer episodio
del contexto clnico (intrahospitalario, ambulatorio o contexto frente a mltiples episodios, hombres frente a mujeres, estudios
mixto extrahospitalario), que informaron prevalencias de DMT2 basados en la poblacin frente a no basados en la poblacin,
definidas en el estudio. y diferencias a travs de clases de medicacin (antipsicticos,
Excluimos los estudios restringidos a pacientes con o sin antidepresivos, estabilizadores afectivos) y regiones geogrficas.
enfermedades cardiovasculares. Cuando fue necesario, estable- A fin de reducir la heterogeneidad, no calculamos las diferencias
cimos contacto con los autores primarios o para correspondencia diagnsticas y de gnero entre los estudios, pero combinamos
de los estudios a fin de confirmar en legibilidad y con el fin de nicamente datos de estudios que comparaban estas diferencias
obtener los datos necesarios para el anlisis si no estaban dispo- al nivel de paciente. As mismo, realizamos anlisis de meta-
nibles en el artculo publicado. rregresin para investigar posibles factores moderadores (edad,
porcentaje de hombres, duracin de enfermedad, prevalencia de
Criterios de bsqueda, seleccin de estudio tabaquismo y mtodos de evaluacin de la DMT2) con el pro-
y evaluacin critica grama Metanlisis Exhaustivo (versin 3).
El sesgo de publicacin se evalu utilizando el mtodo de
Dos revisores independientes (DV, BS) realizaron una bs- regresin de Egger23 y la prueba de Begg-Mazumdar24, con un
queda en Medline, Psyc-ARTICLES, Embase y CINAHL desde valor de la p < 0,05 que indic la existencia de sesgo. Cuando
el inicio de la base de datos hasta el 1 de agosto de 2015, sin hallamos sesgo de publicacin, llevamos a cabo un anlisis ajus-
restricciones de idioma. Las palabras clave utilizadas fueron tado mediante recorte y llenado (trim and fill)25 para descartar
diabetes O glucosa Y enfermedades mentales graves O los estudios pequeos ms extremos del lado positivo de la grfi-
enfermedades mentales graves O esquizofrenia O psicosis ca de embudo, y recalculamos en forma iterativa la magnitud del
O trastorno bipolar O depresin O trastorno depresivo efecto, hasta que la grfica de embudo fue simtrica alrededor
en el ttulo, el resumen o en los campos de trminos del ndice. de la (nueva) magnitud de efecto.
Tambin se realizaron bsquedas manuales utilizando las listas
de referencia de los artculos identificados y anlisis sistemticos
recientes. RESULTADOS
Despus de eliminar los duplicados, los revisores hicieron
una evaluacin de ttulos y resmenes de todos los artculos Resultados de la bsqueda y participantes incluidos
potencialmente elegibles. Ambos aplicaron los criterios de ele-
gibilidad, y se elabor una lista de artculos de texto completo a Despus de excluir los duplicados y los impactos irrelevan-
travs de consenso. En seguida, los dos revisores evaluaron los tes, nuestra investigacin gener 323 publicaciones, de las cua-
textos completos de estos artculos y se estableci la lista final de les 118 (incluidas 135 prevalencias de DMT2) cumplieron los
artculos incluidos mediante un consenso. Se cont con un tercer criterios de inclusin (Figura 1). El primer autor cuenta con una
revisor (CC) para la mediacin durante todo este proceso. La lista de los estudios incluidos y excluidos (con los motivos) para
evaluacin metodolgica comprendi evaluacin de sesgo (fac- quien la solicite.
tores de confusin, datos superpuestos, sesgo de publicacin). La muestra final comprendi 438.245 personas nicas con
EMG y 5.622.664 controles equiparados. Los tamaos de las
Anlisis estadsticos muestras fluctuaron desde 12 hasta 143.943 participantes, con
una mediana de tamao de la muestra de 270. La media de edad
Debido a la heterogeneidad prevista, se utiliz un metanlisis de los participantes con EMG fue 44,3 aos (rango 23,1-77,6
de efectos aleatorios. Se midi la heterogeneidad con la estads- aos); 56,8% eran hombres (rango 0-100); 69% eran caucsicos

Registros evaluados despus de DMT2 (pruebas de la sangre, autonotificacin, graficas). En la
eliminar duplicados y tabla 2 se presentan las metarregresiones separadas.
artculos irrelevantes (n = 323) No hubo diferencias significativas entre los diversos con-
Registros excluidos a nivel de
ttulo/resumen (n = 125)
textos de tratamiento y en la obtencin de datos antes frente a
Causas: solo en pacientes despus del ao 2000. No hubo ninguna diferencia en la pre-
con diabetes (n = 98), anlisis (n = 13), valencia de DMT2 entre los estudios basados en la poblacin
resumen del congreso (n = 8), y los no basados en la poblacin. En contraste, se observ una
no se obtuvo ningn texto completo
(n = 5), diabetes de tipo 1 (n = 1)
prevalencia de DMT2 ms alta en estudios basados en datos cl-
nicos obtenidos de anlisis de archivos y de expedientes frente a
Artculos de texto completo
evaluados para elegibilidad (n = 198) los estudios de autonotificacin. Se detect una tendencia hacia
Textos completos excluidos (n = 90) ms DMT2 en los estudios retrospectivos frente a los estudios
Causas: no hubo tasa de prevalencia de autonotificacin. Se detect una tendencia hacia ms DMT2
de DMT2 disponible o no se obtuvo
en los estudios retrospectivos por contraposicin a los estudios
(n = 17), ningn diagnstico de EMG
validado (n = 16), solo tasas de incidencia transversales (p = 0,054) y por contraposicin a los prospectivos
(n = 16), imbricacin con artculos (p = 0,053).
incluidos (n = 11), limitados a nios
y adolescentes (n = 11), criterio de Subgrupos diagnsticos
exclusin de factores de riesgo de ECV
(n = 7), criterios de inclusin de factores
de riesgo de ECV y ningn control En la tabla 1 se presentan las prevalencias combinadas de
(n = 5), no se obtuvieron datos DMT2 para los diferentes subgrupos diagnsticos. Los meta-
demogrficos (n = 5), no limitados nlisis de riesgo relativo establecieron que no hubo diferencia
a EMG, diabetes gestacional (n = 2) significativa en la DMT2 en los estudios en que se compar
Artculos de texto completo
incluidos en el metanlisis (n = 118) directamente la esquizofrenia sola (14,1%; IC del 95%: 9,8% -
20,2%; Q = 5; p = 0,51; N = 4,963) frente a trastornos de la gama
Figura 1. Diagrama de flujo de la estrategia de investigacin. DMT2,
de la esquizofrenia (entre ellos trastorno esquizoafectivo, tras-
diabetes mellitus de tipo 2, EMG enfermedades mentales graves; ECV, torno esquizofreniforme y psicosis relacionadas) (18,3%; IC del
enfermedades cardiovasculares. 95%: 14,9% - 22,2%; Q = 2,1; p = 0,34: N = 694) (tres estudios;
oportunidades relativas, OR = 0,80; IC del 95%: 0,52 1,25; z
= -0,97; p = 0,33; Q = 2,66, p = 0,26, I2 = 24,9).
(rango 0-100; 37 estudios). La media de la duracin de la enfer- Lo mismo fue aplicable para la comparacin de la esquizo-
medad fue 16,1 aos, (rango 0 a 35 aos; 29 estudios). Treinta frenia (13,7%; IC del 95%: 8,2% - 22,1%; Q =131, p <0,01; N
y un estudios (N = 77.028) informaron tasas de tabaquismo y = 6,005) frente a trastorno bipolar (13,7%, IC del 95%: 9,2% -
un 44,5% (IC del 95%: 29,2% - 60,4%) de los participantes 20,0%, Q = 46, p < 0,01; N = 3,138) (seis estudios; OR = 1,22;
incluidos fumaba. IC del 95%: 0,84 1,77, z = 1,08, p = 0,28; Q = 17,1, p = 0,004,
I2 = 70,8); y de esquizofrenia (13,7%; IC del 95%: 11,6% -
Prevalencia de la DMT2 16,1%; Q = 0,3, p =0,58; N = 893) frente a TDM (11,1%; IC del
95%: 9,2% - 13,3%; N = 911) (dos estudios; OR = 1,27; IC del
La media ponderada estimada de la prevalencia de DMT2 en 95%:0,96 1,68; z = 1,66; p = 0,10; Q = 6,0; p 0,80, I2 = 0).
438.245 personas con EMG fue del 10,2% (IC del 95%: 9,1%- Fueron insuficientes los estudios en que se compar directamen-
11,4%; Q = 14228,7; p = < 0,001). La prueba de Begg-Mazum- te la prevalencia de DMT2 en pacientes con trastorno bipolar
dar (tau de Kendall = 0,15; p = 0,009) y la prueba de Egger frente a TDM.
(sesgo = -5,39; IC del 95%: -7,33 a -3,45, p < 0,001) indic la La comparacin de la DMT2 en personas con primer episo-
existencia de sesgo de publicacin. Tras la aplicacin del mtodo dio frente a mltiples episodios dentro de los diferentes subgru-
de recorte y llenado, efectuando el ajuste para 13 estudios, la pos diagnsticos (vase tabla 1) demostr que los pacientes con
prevalencia de la DMT2 fue de un 11,3% (IC del 95%: 10,0% esquizofrenia de primer episodio (4,0, IC del 95%: 2,5% - 6,2%)
- 12,6%). tuvieron una prevalencia de DMT2 significativamente ms baja
que aquellos con esquizofrenia de mltiples episodios (13,1%;
Anlisis de subgrupos y factores predictores de DMT2 IC del 95%: 11,7% - 14,8%; z = -3,89; p < 0,001). No se cont
con datos para los pacientes con trastorno bipolar o TDM de
Contexto y diseo del estudio primer episodio, lo que impidi una comparacin con los que
tuvieron mltiples episodios.
En la Tabla 1 se resumen las prevalencias combinadas para
los diferentes contextos de tratamiento (pacientes hospitalizados, Variables demogrficas
pacientes ambulatorios, pacientes extrahospitalarios, contextos
mixtos), los diseos de estudio (estudios transversales, retros- Un metanlisis de riesgo relativo para los 29 estudios (in-
pectivos y prospectivos y basados en la poblacin frente a no cluidas 32 comparaciones) que compararon completamente las
basados en la poblacin), la media del ao de obtencin de datos frecuencias de DMT2 en los hombres (N = 35.400) frente a
(antes o despus del ao 2000), mtodos de evaluacin de la las mujeres (N = 33.283) con EMG revel una prevalencia de

Tabla 1. Anlisis por subgrupos de factores moderadores de diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) en personas con enfermedades mentales graves
Metanlisis Heterogeneidad
Prevalencia Valor de p para
Nmero combinada la diferencia Valor
de estudios de DMT2 (%) IC del 95% intergrupal I2 Q de la p
Diseo de estudio
Transversales 70 9,2 7,9-10,8 0,03 97,2 2504,2 < 0,001
Retrospectivos 43 12,3 10,3-4,8 99,3 6436,5 < 0,001
Prospectivos 21 8,5 6,2-11,5 98,7 1575,0 < 0,001
Basados o no basados en la poblacin
Basados en la poblacin 58 10,0 8,5-11,6 0,70 99,6 13491,3 < 0,001
No basados en la poblacin 76 10,4 8,9-12,2 84,6 486,0 < 0,001
Contexto de estudio
Mixto 37 8,7 7,1-10,5 0,26 99,5 7179,8 < 0,001
Intrahospitalario 37 11,3 9,3-13,8 93,5 553,7 < 0,001
Ambulatorio 36 11,5 9,3-14,1 97,1 1229,7 < 0,001
Poblacin 21 9,7 7,4-12,4 98,4 1221,7 < 0,001
Mtodo de evaluacin de la diabetes
Pruebas sanguneas 34 10,5 9,8-11,2 < 0,001 79,3 159,3 < 0,001
Autoinforme 26 9,3 8,8-9,8 97,4 980,9 < 0,001
Grficos y expedientes 53 13,0 11,0-15,2 99,5 11051,8 < 0,001
Mediana de ao de obtencin de datos
Antes del 2000 18 9,5 6,9-12,8 0,95 97,7 728,6 < 0,001
2000 o despus 116 10,2 9,0-11,6 99,1 13469,1 < 0,001
Diagnstico
Mixto 18 11,2 8,5-14,6 0,003 99,6 4011,7 < 0,001
Trastorno depresivo mayor 20 6,4 4,8-8,4 97,8 869,4 < 0,001
Trastorno bipolar 17 9,2 6,8-12,4 96,6 466,8 < 0,001
Gama de la esquizofrenia 22 11,8 9,0-15,2 99,0 5151,0 < 0,001
Solo esquizofrenia 57 11,5 9,8-13,5 94,7 394,2 < 0,001
Episodio
Esquizofrenia de primer episodio 14 4,0 2,5-6,2 < 0,001 62,2 34,4 0,001
Esquizofrenia de mltiples episodios 67 13,1 11,7-14,8 98,9 6011,1 < 0,001
Gnero sexual
Masculino 31 7,9 5,9-10,3 < 0,01 97,0 1037,5 < 0,001
Femenino 31 11,3 8,6-14,7 97,5 1239,8 < 0,001
Regin geogrfica
Norteamrica 58 12,5 10,9-14,3 0,007 99,0 6026,7 < 0,001
Europa 32 7,7 6,3-9,3 98,7 2486,6 < 0,001
Asia 28 10,6 8,5-13,1 93,1 393,9 < 0,001
Australia 5 9,2 5,7-14,5 90,6 42,7 0,034
Sudamrica 5 8,6 4,8-15,1 61,7 10,4 0,006
frica 2 7,0 3,1-15,0 86,6 7,5 0,65
Oriente Medio 2 10,2 4,8-20,3 0 0,2 0,33
Utilizacin de medicacin antipsictica
Sin antipsictico 10 2,9 1,7-4,8 < 0,001 78,0 41,0 < 0,001
Clozapina 9 15,5 11,0-21,3 38,4 13,0 0,11
Olanzapina 9 10,6 7,0-15,7 2,5 8,2 0,41
Risperidona 9 13,2 8,8-19,4 54,2 17,4 0,026
Quetiapina 7 16,0 9,9-24,7 0 2,5 0,87
Aripiprazol 3 6,7 1,5-25,0 0 0,3 0,87
Amisulprida 2 3,9 0,5-25,0 0 0,6 0,44
Antipsicticos atpicos 11 10,6 7,0-15,7 57,8 23,7 0,008
Las diferencias intergrupales significativas se resaltan en negritas. Para las variables dicotmicas, se calcul una media de diferencia en los cocientes de
riesgo utilizando los cocientes de riesgo en el grupo con TAU como referencia.

DMT2 ms alta en las mujeres (RR = 1,43; IC del 95%. 1,20- 0,001; 38 estudios). No hubo ninguna diferencia significativa en
1,69; p < 0,001). la DMT2 en pacientes con primer episodio (4,4%, IC del 95%:
En la tabla 1 se muestran las prevalencias combinadas de 2,5% - 7,6%; Q = 2, p = 0,4) por contraposicin a testigos (0,9%,
DMT2 por regin geogrfica. La prevalencia de DMT2 fue sig- IC del 95%: 0,03% - 2,4%; Q = 3, p = 0,3) (RR = 4,64; IC del
nificativamente ms alta en Norteamrica (12,5%; IC del 95%: 95%: 0,73 29,3, p = 0,10; Q = 1302,0, p = 0,23; tres estudios).
10,9%-14,3%; 58 estudios) que en Europa (7,7%; IC del 95%: En comparacin con controles sanos, el riesgo relativo de
6,3%-9,3%; 32 estudios) (p < 0,001). No se observaron otras DMT2 fue 2,04 en pacientes con esquizofrenia o trastornos psi-
diferencias geogrficas significativas. cticos relacionados (N = 115.538; IC del 95%: 1,69-2,49, p <
Los anlisis de metarregresin separados (vase tabla 2) re- 0,001; Q = 1302,0; p < 0,001, I2 = 97,8; 29 estudios); 1,89 en
velaron que las frecuencias de DMT2 ms altas fueron mode- pacientes con trastorno bipolar (N = 4,688; IC del 95%: 1,29-
radas por la edad mayor, la duracin ms prolongada de la en- 2,77, p < 0,001; Q = 2,2; p = 0,34, I2 = 7,3; seis estudios) y 1,43
fermedad y el antecedente de primer episodio frente a mltiples en pacientes con TDM (N = 10,895; IC del 95%: 0,88-2,25, p =
episodios, pero no por gnero sexual, grupo tnico y antecedente 0,029; Q = 2,15, p = 0,34; tres estudios).
de tabaquismo.
Cuando todos los predictores demogrficos significativos
fueron ingresados en un modelo de metarregresin multifacto- DISCUSIN
rial, el antecedente de mltiples episodios frente a primer episo-
dio ( = 1,889; IC del 95%: 0,1445 3,6335, z = 2,12, p = 0,03) A nuestro entender, este es el primer metanlisis de la DMT2
sigui siendo el nico moderador significativo de la varianza de que incluye y compara datos de las tres principales EMG, es de-
DMT2. El modelo multifactorial final contribuy con un poco cir, esquizofrenia y trastornos psicticos afines, trastorno bipolar
ms de la mitad a la heterogeneidad entre los estudios en la y TDM. Aproximadamente uno de cada 10 individuos con EMG
frecuencia de DMT2 (r2 = 0,52, p < 0,001). (11,3%; IC del 95%: 10,0%-12,6%) tenan DMT2, y el riesgo re-
lativo para DMT2 en personas con mltiples episodios con EMG
Uso de medicacin fue casi el doble (RR = 1,85; IC del 95%: 1,45-2,37) que el de
muestras de comparacin de la poblacin general equiparadas.
Los anlisis de metarregresin separados (Tabla 2) demos- Las prevalencias de DMT2 por lo general estuvieron eleva-
traron que la duracin del tratamiento, el porcentaje de uso de das para cada uno de los tres subgrupos diagnsticos en compa-
antidepresivo y el porcentaje de utilizacin de litio, pero no el racin con la poblacin general y los metanlisis comparativos
porcentaje de empleo de otros estabilizadores afectivos, fueron no revelaron diferencias significativas en esquizofrenia, trastor-
mediadores significativos de la prevalencia de DMT2. nos de la gama de la esquizofrenia, trastorno bipolar y TDM.
Veinte artculos, incluidos 64 anlisis, informaron sobre an- Por consiguiente, es probable que otros factores independientes
tipsicticos (monoterapia) y frecuencias de DMT2. La prevalen- influyan en la frecuencia de DMT2, tales como hiperglucemia
cia de DMT2 fue ms baja en los participantes sin tratamiento subsiguiente a la utilizacin de medicacin psicoactiva26 y la
previo con antipsictico (2,9%; IC del 95%: 1,7% - 4,8%). Con exposicin a largo plazo a conductas de estilo de vida no salu-
excepcin de aripiprazol y amisulprida, todos los antipsicticos dables27,28, as como posibles factores genticos que vinculan el
individuales tuvieron un riesgo de DMT2 significativamente riesgo psiquitrico y el mdico29.
mayor (p < 0,05) en comparacin con los participantes sin an- Demostramos por primera vez en un metanlisis a gran es-
tipsictico previo (Tabla 1). Con excepcin de un riesgo ms alto cala que el riesgo de DMT2 de hecho aumentaba conforme se
para la quetiapina frente a la olanzapina (p = 0,04), no hallamos incrementaba la duracin del tratamiento, lo cual se respald
ninguna diferencia en el perfil de riesgo entre los medicamentos adems con un modelo de metarregresin multifactorial en el
individuales. El riesgo de DMT2 en personas tratadas con clo- cual el antecedente de mltiples episodios sigui siendo un
zapina tuvo la tendencia (p = 0,05) a ser ms alto que el riesgo predictor significativo singular, que contribuy con la mitad a
que en las personas tratadas con olanzapina. la varianza. Tambin observamos un aumento significativo en
la prevalencia de DMT2 en Norteamrica por contraposicin
Riesgo relativo (RR) de DMT2 en subgrupos diagnsticos a Europa, en congruencia con las prevalencias de la poblacin
en comparacin con controles de la poblacin general general30, lo que indica una repercusin combinada de factores
de riesgos genticos, de estilo de vida o ambientales.
Treinta y cuatro estudios proporcionaron datos sobre las El conocimiento de los factores que se asocian a un conside-
prevalencias de DMT2 que compararon a pacientes con ml- rable riesgo de DMT2 puede ayudar a identificar a los individuos
tiples episodios con sujetos de control sanos, y tres estudios con mxima necesidad de vigilancia intensiva e intervencin. En
compararon pacientes con esquizofrenia de primer episodio contraste con los estudios de la poblacin general31, descubrimos
con controles. En un metanlisis combinado del riesgo relativo, que las mujeres con EMG tenan un riesgo ms alto de presentar
en comparacin con los controles de la poblacin general (N DMT2 que los hombres. Este hallazgo justifica ms investiga-
= 5.622.664; 6,2%; IC del 95%: 4,8% - 8,0%; Q = 18.592, p cin, pero puede estar relacionado con una mayor propensin a
< 0,01), las personas con mltiples episodios con EMG (N = la obesidad y a la obesidad central en mujeres con EMG en com-
133.470; 12,2%, IC del 95%: 9,7 -15,2%; Q = 6,166, p < 0,01) paracin con los hombres32, puesto que la obesidad central es
tuvieron un incremento significativo en el riesgo de DMT2 (RR un factor de riesgo significativo para la hiperglucemia. Por otra
= 1,85; IC del 95%: 1,45 2,37; p < 0,001; Q = 1302,0; p < parte, solo una minora de los estudios analizados proporcion

Tabla 2. Metarregresiones de factores moderadores de diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) en personas con enfermedades mentales graves
Nmero de
comparaciones IC del 95% Valor de p R2
Diseo (frente a retrospectivo) 0,02

Transversal 113 20,35 20,72 0,007 0,054
Prospectivo 64 20,51 21,04 0,008 0,053
Basado en la poblacin (s/no) 134 0,002 0,34 0,33 0,99 0,00
Contexto (frente a mixto) 0,02
Pacientes hospitalizados 74 0,32 0,12 0,77 0,15
Pacientes ambulatorios 73 0,30 0,15 0,76 0,19
Pacientes extrahospitalarios 58 0,19 0,32 0,70 0,47
Valoracin de DMT2 (frene a autoinforme)
Pruebas sanguneas 60 0,02 0,53 0,49 0,92
Grficos 87 0,63 0,18 1,07 0,006
Datos de publicacin (antes del 2000 o no) 134 0,08 0,56 0,40 0,75 0,00
Primer episodio (s/no) 81 1,31 0,80 1,81 <0,001 0,19
Media de edad (aos) 118 0,05 0,03 0,07 <0,001 0,18
Gnero (% de hombres) 123 0,25 20,37 0,88 0,42 0,01
Grupo tnico (% de caucsicos) 37 0,65 21,48 0,17 0,12 0,07
Duracin de la enfermedad (aos) 29 0,03 0,007 0,06 0,01 0,15
Tabaquismo (% de fumadores) 31 0,24 1,83 1,35 0,77 0,01
Duracin de tratamiento (aos) 9 0,07 0,03 0,10 <0,001 0,72
Utilizacin de antidepresivos (%) 16 2,82 1,08 4,55 0,001 0,44
Utilizacin de litio (%) 11 3,07 1,46 4,68 <0,001 0,65
Utilizacin de otros estabilizadores afectivos (%) 13 0,47 2,09 1,14 0,57 0,06
Regin geogrfica frente a Norteamrica
Europa 90 0,55 0,96 0,13 0,009
Asia 86 0,23 0,67 0,22 0,31
Australia 63 0,30 1,15 0,55 0,49
Sudamrica 63 0,48 1,44 0,48 0,32
frica 60 0,59 1,93 0,75 0,39
Medio Oriente 60 0,19 1,49 1,12 0,78
Los valores de p significativos se resaltan en negritas.
informacin sobre la media de edad entre mujeres y hombres, y los antipsicticos se relacionaron con un aumento significativo
es posible que las mujeres con esquizofrenia tuviesen ms edad, en el riesgo de DMT2 en comparacin con los pacientes que
lo cual pudo haber confundido los resultados. nunca haban recibido antipsictico. Las variaciones en el riesgo
Nuestros resultados tambin demuestran que la prevalencia de anomalas de la glucosa son evidentes en la literatura, y el
de DMT2 fue ms alta en individuos con esquizofrenia de ml- mximo riesgo se relaciona con la clozapina, la olanzapina y la
tiples episodios en comparacin con las personas que tuvieron quetiapina en estudios muy bien diseados25,34,35. En el metan-
su primer episodio. El metanlisis actual se suma a la evidencia lisis actual, la quetiapina (y una tendencia para la clozapina) se
de que un diagnstico de primer episodio es un predictor singu- relacion con un riesgo aun mayor de DMT2 que la utilizacin
lar de una menor prevalencia de DMT2 independientemente de de olanzapina. Sin embargo, este hallazgo se debiera interpre-
la media de edad, un hallazgo que tambin result evidente en tar con cautela, ya que no se pueden excluir efectos de orden,
un anlisis reciente de las prevalencias de sndrome metablico por cuanto los pacientes que adquirieron un notable riesgo de
de pacientes con las mismas tres EMG principales33. Nuestros DMT2 o presentaron incluso DMT2 franca con un compuesto
resultados apuntan hacia la necesidad de adoptar un enfoque de de ms riesgo, como la olanzapina, podran haber cambiado a
preintervencin/intervencin temprana a fin de reducir el riesgo otro antipsictico, incluida la quetiapina, lo que puede llevar a
cardiometablico en personas con EMG. Se necesita ms investi- una atribucin incorrecta del riesgo.
gacin para explorar los mecanismos subyacentes a este aumento Por ltimo, como es de esperar, el autoinforme de los pa-
del riesgo de DMT2 con la transicin de la enfermedad desde un cientes gener numricamente las prevalencias de DMT2 ms
episodio inicial hasta un trastorno de mltiples episodios. bajas; la prevalencia de DMT2 fue significativamente ms baja
Nuestros datos confirman la evidencia previa de que la uti- en comparacin con los datos del anlisis de los grficos. Es pro-
lizacin de medicacin psicoactiva, como antidepresivos, litio bable que este hallazgo se deba al hecho de que en los estudios
y frmacos antipsicticos26, se asocia a una mayor prevalencia con anlisis de grficos, se efectu seguimiento retrospectivo
de DMT2. Con excepcin de aripiprazol y amisulprida, todos a los pacientes por un periodo ms prolongado, extendiendo el

periodo de deteccin. En congruencia con esta interpretacin, es ptima y en la ltima dcada solo se ha logrado una leve
hubo una tendencia de los estudios retrospectivos a asociarse a mejora12. Las bajas tasas de deteccin de glucosa (44,3%; IC
prevalencias de DMT2 ms altas que los prospectivos. del 95%: 36,3%-52,4%)12 pueden reflejar obstculos tanto del
paciente como profesionales. Los obstculos profesionales para
Implicaciones clnicas la deteccin en los contextos psiquitricos a su vez pueden re-
flejar la falta de claridad sobre en quin recae la responsabilidad
Nuestro metanlisis resalt las diferencias geogrficas en la clnica de la deteccin, la falta de comprensin con respecto a
DMT2, reflejando las diferentes prevalencias en la poblacin ge- qu y cundo se debiera medir, la incertidumbre con respecto
neral, lo que indica la posible influencia del estilo de vida y otros a cmo interpretar los resultados y la falta de acceso al equipo
factores ambientales con o sin diferencias de riesgo gentico. necesario41, as como la comunicacin incompleta entre atencin
En consecuencia, tomando en cuenta el aumento observado en primaria y secundaria. Si la deteccin sistemtica no sigue las
los riesgos de DMT2, en el tratamiento interdisciplinario de las recomendaciones detalladas y sin el empleo de pruebas diagns-
personas con EMG debiera ser una prioridad clave la deteccin ticas aceptables y exactas, la verdadera prevalencia de DMT2 en
y el esfuerzo por minimizar los factores de riesgo (incluidos los pacientes con EMG permanecer desconocida y subestimada.
factores relacionados con el estilo de vida adverso y la seleccin Aun despus de establecer un diagnstico de DMT2, a mu-
especfica de medicacin antipsictica)36-39. chas personas con trastornos mentales no se les ofrece tratamien-
Nuestros datos claramente demuestran que las personas to oportuno42. En consecuencia, se debe esclarecer que la detec-
con EMG debieran valorarse como un grupo con alto riesgo cin sistemtica solo es el primer paso. Los centros psiquitricos
homogneo e importante que necesita deteccin proactiva de debieran cooperar con los centros de diabetes para establecer las
la DMT2. Es muy importante documentar el riesgo inicial de vas de atencin compartida, y garantizar un enfoque integra-
DMT2 en la presentacin inicial, de manera que se pueda vigilar do para las personas con enfermedades mentales y DMT2. Tal
cualquier cambio subsiguiente durante el tratamiento. Los an- enfoque reflejara los llamados recientes para que se desglose
tecedentes personales patolgicos y la exploracin fsica debie- el enfoque de silo tradicional en la atencin mdica fsica y
ran, como mnimo, constar de: a) antecedente de enfermedades psiquitrica, en congruencia con la Declaracin de Vidas Activas
cardiovasculares previas, DMT2 u otras enfermedades afines; Saludables (www.iphys.org) internacionalmente aprobada.
b) antecedente familiar de enfermedades cardiovasculares pre- Las personas con DMT2 diagnosticada debieran atenderse
maturas, DMT2 u otras afecciones relacionadas; c) tabaquismo, con regularidad por un equipo multidisciplinario que comprenda
hbitos alimentarios y de actividad fsica; d) peso y estatura mdicos, enfermeras especializadas en diabetes, fisioterapeutas
para poder calcular el ndice de masa corporal, y permetro de o fisilogos del ejercicio y dietistas, para que asesoren no solo
la cintura; e) glucemia en ayunas o hemoglobina A1c (HBA1c); en torno a la diabetes sino tambin sobre otros factores de riesgo
f) presin arterial (medida dos veces y tomando el promedio) y y trastornos mdicos concomitantes. Cuando se detecta DMT2,
g) antecedentes de medicacin previa39. las personas con EMG posiblemente precisan tratamiento farma-
Puesto que existen diferencias en las prevalencias de DMT2 colgico adicional, pero es improbable que este sea significati-
para los mtodos de evaluacin, se recomienda que se hagan vamente diferente del de la poblacin general. Sin embargo, los
determinaciones de glucemia en ayunas (en condiciones idea- mdicos deben tener presente que cualquier agravamiento de la
les incluso pruebas de tolerancia a la glucosa oral como norma salud mental puede dar por resultado alteraciones en el control
de referencia) antes de la prescripcin inicial de medicacin de la DMT2 y el tratamiento exhaustivo puede precisar un ajuste
antipsictica. La frecuencia de pruebas del metabolismo de la en el plan de tratamiento de la diabetes.
glucosa depender de los antecedentes personales patolgicos
del paciente y de la prevalencia de los factores de riesgo ini- Limitaciones
ciales. En las personas con medicacin antipsictica que tienen
pruebas iniciales normales, es recomendable que se repitan las Aunque este es el metanlisis ms exhaustivo y detallado de
determinaciones a las 12 semanas despus de haber iniciado la DMT2 en personas con EMG que se haya realizado hasta el
el tratamiento y al menos cada ao a partir de entonces, con momento, reconocemos algunas limitaciones que en gran parte
evaluaciones ms frecuentes en pacientes con alto riesgo, por reflejan problemas en los datos primarios.
ejemplo, los que tienen un aumento significativo del peso, dia- En primer lugar, solo en un nmero limitado de estudios se
betes posparto o un antecedente de diabetes en un familiar en evalu la DMT2 utilizando una prueba de tolerancia a la glucosa
primer grado40. En los pacientes con DMT2 (y en aquellos con oral como la norma de referencia. Existen problemas inherentes
prediabetes), se ha de determinar la glucosa sangunea en ayu- en utilizar los anlisis de grficos en relacin con el sesgo de
nas y la HBA1c con ms frecuencia (aproximadamente cada 3 seleccin y la fiabilidad y validez del diagnstico de DMT2. En
a 6 meses). Un examen anual deber comprender la medicin segundo lugar, puesto que los hallazgos de nuestro estudio se
de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, la basaron principalmente en datos transversales ms que longitu-
tasa de filtrado glomerular y el cociente albumina/creatinina, un dinales, la direccionalidad de la asociacin entre la utilizacin
examen de fondo de ojo, en condiciones ideales con fotografas de la medicacin y el riesgo de DMT2 observado no se puede
del fondo de ojo, y un examen de los pies para el diagnstico de deducir con certeza; es decir, es posible que las personas con
signos tempranos de complicaciones41. factores de riesgo metablicos inherentemente ms altos tengan
A pesar de lo indispensable que es detectar DMT2, la dems probabilidades de recibir antipsicticos. As mismo, dado
teccin de DMT2 y de factores de riesgo para ECV todava no que muchos de los estudios comunicaron datos transversales,

es posible que a las personas con EMG con un supuesto riesgo 3. Chang CK, Hayes RD, Perera G et al. Life expectancy at birth for
especfico de anomalas de la glucosa se les prescribiesen pre- people with serious mental illness from a secondary mental health
ferentemente antipsicticos que supuestamente tienen menos care case register in London, UK. PLoS One 2011;6:e19590.
4. Lawrence D, Hancock KJ, Kisely S. The gap in life expectancy
riesgo, como el aripiprazol y la amisulprida.
from preventable physical illness in psychiatric patients in Western
En tercer lugar, variables como los subtipos clnicos de tras- Australia: retrospective analysis of population based registers. BMJ
torno depresivo mayor y trastorno bipolar no fueron comunica- 2013;346:f2539.
das ni controladas. En cuarto lugar, una amenaza a la validez de 5. Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in
cualquier metanlisis es el sesgo de publicacin y la heteroge- schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1123-31.
neidad, que se identificaron en casi todos nuestros anlisis. No 6. Hoang U, Goldacre MJ, Stewart R. Avoidable mortality in people
obstante, hicimos el ajuste con respecto al sesgo de publicacin with schizophrenia or bipolar disorder in England. Acta Psychiatr
utilizando el anlisis mediante recorte y llenado y pudimos ex- Scand 2013;127:195-201.
plicar ms de la mitad de la heterogeneidad entre los estudios 7. De Hert M, Correll CU, Bobes J et al. Physical illness in patients
with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications
en nuestro anlisis de metarregresin multifactorial. En quinto and disparities in health care. World Psychiatry 2011;10:52-77.
lugar, hubo datos inadecuados sobre las conductas relacionadas 8. Mitchell AJ, Lord O. Do deficits in cardiac care influence high
con el estilo de vida, lo que impidi la evaluacin metanaltica mortality rates in schizophrenia? A systematic review and pooled
de estos factores como variables moderadoras o intermediarias. analysis. J Psychopharmacol 2010;24(Suppl. 4):69-80.
9. Mitchell AJ, Lord O, Malone D. Differences in the prescribing of
Investigacin futura medication for physical disorders in individuals with v. without
mental illness: meta-analysis. Br J Psychiatry 2012;201:435-43.
Puesto que cada vez se utilizan ms los medicamentos antip- 10. Mitchell AJ, Malone D, Doebbeling CC. Quality of medical care
for people with and without comorbid mental illness and substance
sicticos como tratamientos de primera opcin para el trastorno
misuse: systematic review of comparative studies. Br J Psychiatry
bipolar43 y el trastorno depresivo mayor44, se necesita ms in- 2009;194:491-9.
vestigacin sobre los mecanismos subyacentes para la presen- 11. De Hert M, Vancampfort D, Correll CU et al. Guidelines for scree-
tacin de hiperglucemia despus de iniciada la farmacoterapia. ning and monitoring of cardiometabolic risk in schizophrenia: sys-
As mismo, en estudios futuros se debiera analizar si diferentes tematic evaluation. Br J Psychiatry 2011;199:99-105.
subtipos clnicos de depresin (es decir, melanclica, psictica, 12. Mitchell AJ, Delaffon V, Vancampfort D et al. Guideline concordant
atpica o indiferenciada) y trastorno bipolar (por ejemplo, tipo 1 monitoring of metabolic risk in people treated with antipsychotic
o 2), estados afectivos especficos (maniacos, depresivos, mix- medication: systematic review and meta-analysis of screening prac-
tices. Psychol Med 2012;42:125-47.
tos o eutmicos) o diferentes antidepresivos o estabilizadores
13. Sarwar N, Gao P, Seshasai SR et al. Diabetes mellitus, fasting blood
afectivos moderan significativamente el riesgo de DMT2. Por glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative
ejemplo, estudios previos45 revelaron que algunos antidepresi- meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375:2215-
vos, en algunas circunstancias, pueden reducir la hiperglucemia, 22.
normalizar la homeostasia de la glucosa y tambin incrementar 14. Murray CJ, Vos T, Lozano R et al. Disability-adjusted life years
la sensibilidad a la insulina, en tanto que otros, incluidos los (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a
antidepresivos tricclicos, pueden exacerbar la disfuncin gluc- systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
mica o tener escaso efecto sobre la homeostasis de la glucosa46,47. Lancet 2012;380:2197-223.
Adems, la fisiopatologa subyacente a la relacin entre las 15. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL et al. Diabetes and cardiovas-
cular disease: statement for health professionals from the American
EMG y la DMT2 es compleja y no est bien dilucidada, por
Heart Association. Circulation 1999;100:1134-46.
lo que precisa ms investigacin. Evidencia emergente48 pare- 16. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification
ce indicar que las EMG y la DMT2 tienen en comn algunas of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and
caractersticas fisiopatolgicas, tales como disfuncin hipotal- classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organi-
mica-hipofisaria-suprarrenal y mitocondrial, neuroinflamacin, zation, 1999.
enlaces genticos comunes e interacciones epigenticas. 17. Vancampfort D, Wampers M, Mitchell AJ et al. A meta-analysis
En la investigacin futura se debiera evaluar exhaustiva- of cardiometabolic abnormalities in drug nave, first-episode and
mente factores de riesgo de la DMT2 y evaluar el esquema de multi-episode patients with schizophrenia versus general population
controls. World Psychiatry 2013;12:240-50.
vigilancia ptimo y las intervenciones. Por ltimo, es preciso
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PUNTOS DE VISTA
El cese de tabaquismo debiera ser una parte integral

del tratamiento de las enfermedades mentales
El tratamiento de las personas con enfermedades mentales gra- mostrado que los fumadores con enfermedades tienen el mismo
ves finalmente est comenzando a incorporar el cese del tabaquis- inters en dejar de fumar (aproximadamente un 70%) que la
mo1. Por qu se ha tardado tanto esto? En parte, el retraso refleja poblacin general7.
las creencias ampliamente prevalecientes de que el tabaquismo Mito: Las personas con enfermedades mentales no pueden
es beneficioso para estos pacientes, ms las inquietudes de que dejar de fumar. Respuesta: Las tasas de suspensin son bajas
la suspensin del tabaquismo pueda exacerbar las enfermedades para todos los fumadores, fluctan del 3% al 5% para los intentos
mentales subyacentes. El cambio se deriva en parte de la evidencia de suspensin sin ayuda a 16%-30% para los estudios de frma-
emergente en torno a los efectos generales de utilizar el tabaco cos con asesora intensa y seguimiento. Probablemente la tasa
combustible en general, y la enorme diferencia que conlleva el ta- de cese en la vida real para los fumadores que reciben asesora
baquismo en el nmero de personas con trastornos de la conducta. y medicamentos para dejar de fumar es ms probable que se
Pese a una disminucin mundial gradual de la prevalencia del acerque a 10%-15%8. Pese a esta tasa desalentadoramente baja,
tabaquismo, el tabaco sigue siendo el asesino nmero 1 en el mun- despus de intentos repetidos de suspensin muchos fumadores
do (aproximadamente 5 millones de muerte por ao) y en pases dejan de fumar; en Estados Unidos existen ahora ms ex fuma-
desarrollados como Estados Unidos (540.000 muertes anuales). dores que los activos. Las tasas de suspensin para los fumadores
As mismo, muchas personas padecen enfermedades atribuibles al con trastornos de la salud mental reflejan los resultados de la
tabaco como enfermedades pulmonares y cardiacas crnicas. Tan poblacin general, aunque con una tasa de xito un poco menor9.
solo en Estados Unidos, esto asciende a cerca de 14 millones de Mito: La suspensin del tabaquismo agrava el restableci-
individuos2. Adems de los vnculos bien conocidos con el cncer miento tras enfermedades mentales y tambin la perspectiva de
de pulmn, la cardiopata y la enfermedad pulmonar obstructiva sobriedad de personas con trastornos de toxicomana. Respuesta:
crnica, el tabaquismo tambin conlleva un aumento del riesgo Como se seal antes, dejar de fumar puede tener un efecto
de partos prematuros, enfermedad de Alzheimer, muchos tipos de saludable sobre estos trastornos.
cncer bucofarngeos y digestivos, cataratas y osteoporosis. Ningn Mito: El cese del tabaquismo es un problema de escasa prio-
otro factor de riesgo se acerca como causa de muerte y enfermedad. ridad. Respuesta: La urgencia en torno a las manifestaciones
Dado que las personas con enfermedades mentales no slo agudas de las enfermedades psiquitricas a menudo deja fuera
tienen ms probabilidades de fumar sino tambin fuman con consideraciones a ms largo alcance. Sin embargo, dado que
ms frecuencia, tienen una morbilidad desproporcionada. Las el tabaquismo es la principal causa de muerte de las personas
personas con problemas de salud en la conducta contribuyen con enfermedades mentales, la atencin al cese del tabaquismo
con un 25% a la poblacin adulta, pero consumen un 40% de los debiera ser una meta primordial a largo plazo.
cigarrillos que se expenden en Estados Unidos3. Estas personas Durante muchas dcadas estos mitos han estado arraigados
mueren mucho antes que la poblacin general y las estimaciones en la cultura del tratamiento psiquitrico y han dado por resul-
fluctan entre ocho y 20 aos de prdida de vida4. La mayor tado que se ignore el consumo de tabaco. El tabaquismo fue
parte de las causas de muertes tempranas provienen de trastornos tolerado e incluso recompensado en contextos de tratamiento,
atribuibles al tabaquismo, por ejemplo, enfermedades pulmona- y los propios profesionales clnicos de la salud mental tenan
res y cardiacas crnicas, diabetes y cncer de pulmn. tasas ms altas de tabaquismo que los profesionales clnicos en
Aunque la prevalencia mundial del tabaquismo del adulto otras especialidades mdicas1.
disminuy entre 1980 y 2012 de un 41% a un 31% para los El cese del tabaquismo es la opcin ms saludable que un
hombres, y del 11% al 6% para las mujeres, debido al creci- paciente puede elegir, y los beneficios para la salud aumentan
miento de la poblacin, el nmero actual de fumadores en el no importa a qu edad ocurra el cese. Una persona que deja de
mundo aument durante esa poca de 718 millones a cerca de fumar a los 25-34 aos gana 10 aos de vida adicionales. Las
966 millones. En general, la prevalencia del tabaquismo para las cifras correspondientes para los grupos de mayor edad son 9
personas con enfermedades mentales es dos a tres veces ms alta aos ganados a los 35-44 aos de edad, ocho aos ganados a los
que para la poblacin general. Las tasas son mximas en per- 45-54 aos y cuatro aos ganados a los 55-64 aos10.
sonas con esquizofrenia y trastorno bipolar. Las disminuciones Incluso los fumadores muy viejos viven ms tiempo en com-
recientes en el tabaquismo en Estados Unidos no incluyeron a paracin con los que continan fumando. Al cabo de un ao
las personas con enfermedades mentales, quienes luego se vie- de suspender el tabaquismo, el riesgo de cardiopata isqumica
ron privadas de los beneficios importantes para la salud que se solo asciende a la mitad que el correspondiente a los que siguen
generan de reducir las tasas de tabaquismo5. fumando y al cabo de 15 aos llega al de las personas que nunca
Los siguientes mitos en torno al tabaquismo y las enfermeda- han fumado. Dentro de los primeros cinco aos, el riesgo de un
des mentales han sido refutados por estudios recientes6: accidente cerebrovascular disminuye al de aquel que nunca ha
Mito: El consumo de tabaco es una automedicacin necesa- fumado; en los primeros 10 aos, el riesgo de cncer de pulmn
ria. Respuesta: Muchos sntomas que se alivian con el tabaquis- disminuye a la mitad del de los fumadores persistentes.
mo son de hecho sntomas de retirada de la nicotina. Asimismo, Ms all de las vidas ms saludables y las duraciones de vida
algunos de los estudios que argumentan algn beneficio son sos- ms prolongadas, tiene beneficios especficos para las personas
pechosos, ya que estn patrocinados por la industria del tabaco. con enfermedades mentales graves. Dado que algunos compo-
Mito: Las personas con enfermedades mentales no estn nentes del humo del tabaco (pero no la nicotina) aceleran el
interesadas en dejar de fumar. Respuesta: Los estudios han de- catabolismo de la mayor parte de los frmacos antipsicticos y

muchos antidepresivos, las concentraciones teraputicas de los en la poblacin, ms duracin ms prolongada de la asesora y
frmacos establecidas en los hospitales en que se prohbe fumar farmacoterapia que la recomendada para la poblacin general13.
se vuelven subteraputicas cuando se reanuda el tabaquismo. Dado que el tabaquismo es un riesgo para la salud enorme en
Adems puesto que en muchos pases el tabaquismo se est es- personas con enfermedades mentales graves, la cuestin es no si
tigmatizando, el tabaquismo persistente plantea una barrera para el cese del tabaquismo debiera convertirse en una parte integral
integrar a las personas con enfermedades mentales a la sociedad. del tratamiento, sino con cunta rapidez se debiera llevar a cabo
Otra inquietud son los costos: a medida que aumentan el grava- la integracin. Modificar los hbitos de ejercicio prolongados es
men al tabaco, el costo de adquirir cigarrillos consume una ma- muy difcil y la industria poderosa del tabaco continuar comer-
yor porcin de los presupuestos por lo general limitados de estas cializando sus productos de manera intensiva. Asimismo, hay
personas. Por otra parte, un metanlisis reciente demostr que el varios aspectos relevantes todava no resueltos, como el cociente
cese del tabaquismo desencadena menos depresin, ansiedad y riesgo/beneficio del cigarrillo electrnico y el perfil de riesgo de
estrs, as como un aumento de un estado de nimo positivo y de los medicamentos centrales para el cese de tabaquismo como la
la calidad de vida. Estos beneficios son igualmente aplicables a vareniciclina. Aunque puede ser confortante percatarse de que
aquellos con y sin enfermedades mentales, y las magnitudes de las disminuciones del tabaquismo seguirn ocurriendo en todas
efecto son similares o mayores que las del tratamiento antidepre- las poblaciones, la verdad es que toda oportunidad pasada por
sivos para los trastornos afectivos y por ansiedad11. alto para acelerar esta disminucin se traduce en muerte y dis-
A medida que se acumula evidencia en torno a los daos del capacidad innecesarias.
tabaquismo y las ventajas de la suspensin, la cultura del trata-
miento psiquitrico est evolucionando desde una de descuido Steven A. Schroeder
bien intencionado pero no recomendable a una que admite el Department of Medicine, University of California at San Francisco,
cese del tabaquismo. Ejemplos de este cambio son el movimien- San Francisco, CA, USA
to de los hospitales psiquitricos estatales de Estados Unidos
desde un 20% con prohibicin del tabaquismo en 2005 hasta 1. Schroeder SA, Morris CD. Annu Rev Public Health 2010;31:297-314.
83% en el 2011; el uso creciente de las lneas telefnicas para 2. Rostron BL, Chang CM, Pechacek TF. JAMA Intern Med
dejar de fumar por parte de los fumadores con trastornos de la 2014;174:1922-8.
salud mental; y la adopcin real o pendiente del cese del taba- 3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
quismo como una poltica central por las organizaciones pro- Adults with mental illness or substance use disorder account for 40
fesionales y de defensa como la American Psychiatric Nurses percent of all cigarettes smoked. Rockville: Substance Abuse and
Mental Health Services Administration, 2013.
Association, la American Psychiatric Association, la American
4. Chesney E, Goodwin GM, Fazel S. World Psychiatry 2014;13:153-60.
Psychological Associaton y la National Alliance for mental Ill-
5. Cook BL, Wayne GF, Kafali EN et al. JAMA 2014;311:172-82.
ness. Adems, la administracin de servicios de toxicomanas 6. Prochaska JJ. N Engl J Med 2011;365:196-8.
y salud mental, el organismo federal de Estados Unidos ms 7. Hall SM, Prochaska JJ. Annu Rev Clin Psychol 2009;5:409-31.
extenso enfocado en pacientes con problemas de salud conduc- 8. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Treating tobacco use and de-
tual, ha integrado el cese de tabaquismo en sus metas centrales12. pendence 2008: update. Rockville: Public Health Service, 2008.
Los enfoque clnicos al cese del tabaquismo reflejan los utili- 9. Ziedonis D, Hitsman B, Beckham JC et al. Nicotine Tob Res
zados en la poblacin general, siguiendo el principio de que ms 2008;10:1691-715.
es mejor8. Estos comprenden asesora clnica, entrevistas motiva- 10. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V et al. N Engl J Med
cionales y lo que es igualmente importante y mejor si se com- 2013;368:341-50.
bina la asesora (que incluye las lneas telefnicas para dejar de 11. Taylor G, McNeill A, Girling A et al. BMJ 2014;348:g1151.
fumar sin cargo) y una de los siete medicamentos aprobados para 12. Santhosh L, Meriwether M, Saucedo C et al. Am J Publ Health
el cese del tabaquismo (cinco formas de tratamiento de reemplazo 2014;104:796-802.
de nicotina, bupropin y vareniciclina). Adems, ha habido varios 13. Williams JM, Zimmermann MH, Steinberg ML et al. Adm Policy
programas enfocados especficamente en personas con enferme- Ment Health 2011;38:368-83.
dades mentales graves, que a menudo incluyen asesora entre
compaeros, participacin de personal clnico, servicios sociales DOI:10.1002/wps.20332
Actividad fsica y salud mental: la evidencia est creciendo

La actividad fsica debiera verse como un proceso continuo guiente, no debiramos ser demasiados prescriptivos en torno a
que flucta desde prcticamente ningn movimiento siquiera (por los tipos de actividad que recomendamos para la salud mental.
ejemplo, conducta sedentaria o permanecer sentado) hasta la ac- En la literatura expansiva sobre la actividad fsica y la salud
tividad fsica leve (por ejemplo, ambulacin leve) y la actividad mental, investigadores han abordado los efectos de los episodios
fsica moderada a enrgica, MVPA (por ejemplo, ejercicio, prac- simples y los programas de actividad fsica. Adems, se ha estudia-
ticar deportes, conducir en bicicleta al trabajo). Aunque a menudo do una amplia variedad de desenlaces psicolgicos, entre ellos, los
la MVPA y el ejercicio que se consideran asociados a una me- efectos sobre el estado de nimo, la autoestima, el funcionamiento
jor salud mental, no debiramos descartar los cambios positivos cognitivo y su disminucin, la depresin y la calidad de vida.
que pueden ocurrir con descender en la gama continua. Tambin El ejercicio te hace sentir bien es una suposicin comn y
es importante sealar que las personas tienen muy amplias dife- alude a los efectos psicolgicos con frecuencia comunicados de los
rencias para los tipos de actividad en los que desean participar. episodios nicos de actividad fsica, como el caminar o el ejercicio
Algunas de las ventajas de la salud mental pueden relacionarse estructurado. Aunque est bien documentada la mejora del estado
con hacer algo que las personas desean y disfrutan. Por conside nimo, esto puede depender de la intensidad del ejercicio que

se lleva a cabo. Si bien los grados ms moderados a menudo dan Los resultados del estudio TREAD7 tambin dieron por re-
por resultado la notificacin de un estado de nimo placentero y sultado dudas comunicadas en los medios en torno al ejercicio
positivo, las formas ms intensas de ejercicio pueden dar lugar a para la depresin. Este fue un RCT de dos grupos en el que
una sensacin desagradable, o que tales sensaciones desaparece- ambos recibieron el tratamiento habitual por el mdico general
rn con el tiempo despus del ejercicio2. Tales hallazgos tienen para la depresin y el grupo con la intervencin tambin tuvo
implicaciones para promover la actividad fsica. Si deseamos que sesiones adicionales con un asesor en actividad fsica. Los dos
ms personas realicen actividades fsicas durante su vida, es mejor grupos tuvieron menores puntuaciones de depresin en el curso
evitar los grados muy altos de intensidad de ejercicio. del tiempo, pero no hubo ninguna ventaja para el grupo con la
A menudo se considera que la actividad fsica, como el de- intervencin de actividad fsica. Los autores sealaron que los
porte, puede intensificar la autoestima. Sin embargo, la naturale- profesionales clnicos y las autoridades sanitarias debieran aler-
za de la participacin afectar a si aumenta o incluso disminuye tar a las personas con depresin en el sentido de que los consejos
la autoestima. Es probable que los cambios en la autoestima para aumentar la actividad fsica no aumentaran sus probabili-
general a travs de la actividad fsica se deban a cambios en los dades de restablecerse de la depresin. Sin embargo, esta con-
aspectos del yo fsico, tales como mejoras en las destrezas y en clusin estuvo mal orientada porque no hubo una lista de espera
la competencia, la imagen corporal y la actitud fsica. De hecho, o un grupo de control sin tratamiento con el cual compararlo.
la relacin entre la actividad fsica y la autoestima general es Se ha utilizado la actividad fsica en intervenciones concebidas
pequea (magnitud de efecto en metanlisis d=0,23)2, pero en el para reducir la dependencia al alcohol y otras drogas y para me-
dominio de la propia vala fsica o incluso de la imagen corporal jorar el cese del tabaquismo. Sin bien, la evidencia es compleja,
se esperaran que esta interrelaciones fuesen mayores. apoya un rol para la actividad fsica en poblaciones que a menudo
El argumento de que la actividad fsica puede afectar po- tienen una escasa actitud fsica o trastornos concomitantes como
sitivamente al funcionamiento cognitivo es poderoso. Se ha depresin. Adems, existe evidencia considerable que vincula la
utilizado para recomendar ms actividad fsica en escuelas, lo actividad fsica con mejores desenlaces en cuanto al sueo8.
mismo que en adultos mayores, para mitigar o evitar la disfun- Las fuertes compulsiones al ejercicio, a veces referidas como
cin cognitiva. Un metanlisis de estudios clnicos aleatorizados adicin o dependencia al ejercicio se han sealado en psi-
(RCT) en que se analizan los estudios sobre los programas de quiatra9. La dependencia en el ejercicio se caracteriza por una
ejercicios en adultos de 55 a 80 aos revel que el ejercicio con- frecuencia de un mnimo de una sesin de ejercicio por da, un
llevaba un mejor funcionamiento cognitivo, sobre todo para las patrn de ejercicio diario o semanal estereotpico, el recono-
tareas que implican un funcionamiento ejecutivo ms complejo3. cimiento de que el ejercicio es compulsivo y de sntomas de
Un metanlisis de estudios prospectivos revel que las medidas retirada cuando se interrumpe la rutina normal, y la reinstaura-
iniciales de actividad fsica pronosticaban el riesgo de demencia cin del patrn normal al cabo de uno o dos das despus de la
general y de enfermedad de Alzheimer4: los grupos ms activos suspensin. La prevalencia de la dependencia al ejercicio en la
mostraron una reduccin del 28% en el riesgo de demencia y una poblacin, no obstante, probablemente es muy baja.
reduccin de un 45% en el riesgo de enfermedad de Alzheimer Para resumir, la actividad fsica es una conducta de salud
en comparacin con los menos activos. importante muy recomendada para la prevencin y el trata-
Dishman et al5 evaluaron si es posible afirmar que hay un miento de varias enfermedades no transmisibles. La conducta
vnculo causal entre la actividad fsica y la disminucin cogniti- en s es multifactica y puede comprender menos sedentarismo,
va. Utilizaron los cinco factores de fortaleza de la interrelacin, ms actividad de intensidad leve as como MVPA tradicional.
secuenciacin temporal, constancia, dosis-respuesta y plausibili- La evidencia concerniente a los efectos sobre la salud mental
dad. Se lleg a la conclusin de que cada vez hay ms evidencia es amplia, pero todava est creciendo. Las interrelaciones son
indicativa de un vnculo causal entre la actividad fsica y la claras, pero se necesita saber ms sobre la eficacia clnica en
disminucin del riesgo de disfuncin cognitiva. Sin embargo, algunos grupos de poblacin y trastornos, as como sobre los
mecanismos causales subyacentes que intervienen en lo que las
todava se necesita una gran cantidad de investigacin para au-
sociedades antiguas siempre han sabido, es decir, que el mo-
mentar nuestra confianza en que esta conclusin es rigurosa.
vimiento es bueno para la persona y que la pereza se asocia a
El campo de actividad fsica y salud mental ms ampliamente
una salud mental y fsica deficiente.
estudiado es el relativo a la depresin. Esto se ha investigado
como un efecto afectivo leve transitorio o en poblaciones con Stuart Biddle
depresin clnica o riesgo de ella. Por ejemplo, Dishman et al5 Institute of Sport, Exercise & Active Living, Victoria University, Mel-
informaron una disminucin de 20%-33% en las probabilidades bourne, Australia
de depresin para grupos activos en estudios de cohortes prospec-
tivas. Si bien la evidencia casi siempre ha sealado efectos tiles 1. Ekkekakis P. Cogn Emot 2003;17:213-39.
de la actividad fsica sobre la depresin, la cobertura de medios 2. Spence JC, McGannon KR, Poon P. J Sport Exerc Psychol
o la promocin de hallazgos por las revistas cientficas, a veces 2005;27:311-34.
ha sido menos positiva. Por ejemplo, el encabezamiento del BMJ 3. Colcombe S, Kramer AF. Psychol Sci 2003;14:125-30.
en 2001 sealaba que el ejercicio no era eficaz para el tratamiento 4. Hamer M, Chida Y. Psychol Med 2009;39:3-11.
de la depresin. Esto se bas en un metanlisis de 14 estudios6. 5. Dishman RK, Heath GW, Lee I-M. Physical activity epidemiology,
No obstante, el metanlisis demostr una gran magnitud de efecto 2nd ed. Champaign: Human Kinetics, 2013.
6. Lawlor DA, Hopker SW. BMJ 2001;322:763.
(-1,1) para el ejercicio en comparacin con ningn tratamiento.
7. Chalder M, Wiles NJ, Campbell J et al. BMJ 2012;344:e2758.
Los autores sealaron que la eficacia del ejercicio para reducir
8. Faulkner GEJ, Taylor AH (eds). Exercise, health and mental health.
los sntomas de depresin no se puede determinar debido a la Emerging relationships. London: Routledge, 2005.
falta de investigacin de buena calidad en poblaciones clnicas 9. Veale DMW. Br J Addict 1987;82:735-40.
con seguimiento adecuado. Sin embargo, los resultados fueron
similares a los de otros tratamientos de la depresin. DOI:10.1002/wps.20331

Tienen utilidad clnica las neuroimgenes en sujetos con
alto riesgo de psicosis?
Aunque la cantidad masiva de hallazgos de las neuroim- obtener muestras extensas de datos sobre alto riesgo. Estas series
genes transversales ha mejorado nuestra comprensin de los de datos se han de analizar luego tomando en cuenta la evidencia
procesos fisiopatolgicos subyacentes a la psicosis emergente, previamente documentada que conduce a las estrategias basadas
las implicaciones clnicas de estos hallazgos han permanecido en hiptesis, ms que tratar de encontrar la aguja en el pajar.
escasas. Para analizar adecuadamente la utilidad clnica de las Una estrategia inicial y probablemente la ms directa estriba
neuroimgenes en la prediccin del inicio de psicosis, se ne- en el seguimiento sistemtico de la evidencia reproducida de es-
cesita un anlisis longitudinal de los cambios cerebrales en el tudios transversales previos en la psicosis crnica. Un ejemplo
curso del tiempo con medidas normalizadas. Sin embargo, tales agradable de esta estrategia se ha proporcionado en una muestra
diseos de estudio exigen grandes esfuerzos, tanto de parte de de 243 sujetos con alto riesgo, obtenida del proyecto NAPLS.
los participantes como de los investigadores. Este estudio, en que se utilizan imgenes de resonancia magntica
En algunos estudios en que se rastrea el volumen de la sus- funcionales fMRI) en estado de reposo, se enfoc en la conecti-
tancia gris en el curso del tiempo, se han observado reducciones vidad tlamo-cortical, en virtud de que esta va previamente se ha
en la corteza frontal, temporal, parietal y cerebelosa en sujetos implicado en la psicosis documentada7. En concreto, se explor
con alto riesgo, que han desarrollado psicosis1. En comparacin si la conectividad tlamo-cortical difera entre los sujetos con alto
con la evolucin longitudinal de las personas que avanzan a la riesgo y los controles sanos y si la desconectividad era ms gra-
psicosis y las que no lo hacen, algunos estudios han detectado ve en los sujetos con alto riesgo con una transicin ulterior. Los
una disminucin de los volmenes de la sustancia gris en las hallazgos revelaron hipoconectividad entre el tlamo y las regio-
regiones frontal2, temporal e insular del cerebro en las primeras, nes prefrontal y cerebelosa, as como hiperconectividad entre el
en tanto que otros estudios no se han comunicado diferencias3. tlamo y las regiones sensorio-motoras. Los dos patrones fueron
Tomando en cuenta las alteraciones de la sustancia blanca, un ms prominentes en sujetos con alto riesgo que evolucionaron a la
estudio longitudinal revel una disminucin progresiva en la psicosis y se correlacionaron significativamente con la gravedad
anisotropa fraccional en la corteza frontal izquierda de sujetos de los sntomas prodrmicos. Este hallazgo ahora tiene que eva-
con alto riesgo que presentaron psicosis que no fue evidente en luarse en estudios longitudinales para demostrar si la conectividad
los individuos que no realizaron la transicin4. Asimismo, se talmica tiene implicaciones en el pronstico del riesgo de evolu-
dispone de un estudio con tomografa por emisin de positrones cin a la psicosis plenamente declarada. Por lo dems, teniendo
(PET) en que se explora la funcin dopaminrgica estriatal pre- presente que el Proyecto del Conectoma Humano8 parece indicar
sinptica en los individuos, a medida que avanzan de una fase que los trastornos psiquitricos tienen en comn patrones super-
prodrmica al primer episodio de psicosis, el cual revel un au- puestos de desconectividad, es importante comparar la conectivi-
mento progresivo en la capacidad de sntesis de dopamina por el dad tlamo-cortical en forma longitudinal en pacientes con alto
cuerpo estriatal conforme los pacientes desarrollaban psicosis5. riesgo de evolucionar a la psicosis, con la de otras enfermedades
Sin embargo, algunas limitaciones impiden por el momento psiquitricas, a fin de valorar su especificidad.
transferir estos hallazgos a las aplicaciones clnicas. El primer pro- Otro enfoque radica en transferir los hallazgos de la investi-
blema es que casi todos los estudios no tienen suficiente potencia. gacin en animales. Un ejemplo concreto lo proporciona el mo-
El estudio ms extenso publicado hasta ahora, del proyecto NA- delo de roedor de metilazoximetanol acetato (MAM), que indica
PLS (North American Prodrome Longitudinal Study), reciente- que el aumento de la funcin del hipocampo (secundario a una
mente revel una tasa ms pronunciada de prdida de la sustancia prdida de la funcin interneuronal) subyace al incremento de
gris en las regiones frontales del cerebro de 35 individuos con alto las concentraciones elevadas de dopamina estriatal asociadas a
riesgo que evolucionaron a la psicosis, en comparacin con 239 la psicosis9. Aunque se precisa cautela al transferir los hallazgos
sujetos sin la transicin6, pero la baja tasa de transicin (14,6%) de animales a seres humanos, un anlisis reciente demostr que
cuestiona si estos individuos tenan realmente riesgo. los hallazgos de los estudios por neuroimgenes en sujetos con
Otra cuestin debatida es la heterogeneidad clnica de las alto riesgo en general son congruentes con el modelo MAM10.
muestras de alto riesgo. Esto se debe a los diferentes criterios de Guiadas por este modelo, investigaciones transversales recientes
alto riesgo en los diferentes centros. En consecuencia, un siguiente en muestras de alto riesgo estn tratando de relacionar las me-
paso importante radica en desarrollar instrumentos clnicos norma- didas funcionales con las qumicas dentro de la red hipocmpi-
lizados para definir el estado de alto riesgo y un consenso sobre ca-mesenceflica-estriatal, que cabe esperar, proporcionarn una
lo que estamos tratando de predecir. Otro punto importante es el matriz para las investigaciones longitudinales.
enfoque en anlisis unifactoriales a nivel de grupo. Esta estrategia Sin embargo, para abordar las alteraciones a nivel de la red
compara cada vxel por separado en los diferentes grupos y por cerebral, como por ejemplo dentro del circuito hipocmpico-me-
tanto no est tomando en cuenta alteraciones de patrones distri- senceflico-estriatal, se necesitan enfoques de conectividad ms
buidos en el cerebro, lo cual es decisivo, dado que la psicosis muy refinados. La modulacin computacional basada en la informa-
probablemente se caracteriza por una conectividad anormal (red). cin biofsica permite unificar diferentes aspectos de la infor-
Por fortuna, se han implementado enormes iniciativas en este macin del nivel molecular al de sistemas y con ello, ayuda a
campo para abordar las limitaciones ya sealadas. Los estudios formular hiptesis fisiopatolgicas ms exhaustivas. Una tcnica
multicntricos que en la actualidad se estn realizando tales computacional adecuada para evaluar la hiptesis mecanicista
como PRONIA (Personalised Prognostics Tools for Early Psy- sobre los procesos fisiopatolgicos (especficas de sujetos) es la
chosis Management), PSYSCAN (Translating Neuroimaging modelacin causal dinmica. Los estudios transversales ya han
Findings From Research Into Clinical Practice) y NAPLS po- indicado que el potencial de esta modelacin en la prediccin
drn superar las dificultades de los estudios con infrapotencia, al del inicio de la psicosis y tambin las respuestas al tratamiento11.
En concreto, la conectividad fronto-parietal durante el procesa- muchos retos en el futuro, el campo ahora est avanzando hacia
miento de la memoria de trabajo se redujo progresivamente de la realizacin de grandes estudios multicntricos para superar
testigos sanos a sujetos con alto riesgo, ms hacia la psicosis algunas de estas limitaciones. Tales colaboraciones, en combina-
de primer episodio, en tanto que este acoplamiento regres a cin con los enfoques clnicos y analticos estandarizados, sern
los grados no distinguibles de los testigos en los pacientes con necesarias para aprovechar todo el potencial de los estudios de
primer episodio tratado con antipsicticos. diagnstico por neuroimgenes y finalmente evaluar su utilidad
Es necesario hacer predicciones clnicas tiles a nivel de un clnica para los servicios de atencin a la psicosis.
solo sujeto. Aunque los enfoques computacionales basados en
modelos son promisorios, an tiene que demostrarse si permiten Stefan Borgwardt, Andr Schmidt
la toma de decisiones individuales. Otra herramienta documen- Department of Psychiatry, University of Basel, Basel, Switzerland, De-
tada para este fin es la aplicacin de los mtodos de aprendizaje partment of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, Kings College
London, London, UK
con mquina. Estos enfoques cada vez se utilizan ms para ana-
lizar diferentes etapas de la psicosis utilizando datos de imge- A. Schmidt es apoyado econmicamente por la Fundacin para la Cien-
nes estructurales y funcionales. Koutsouleris et al.12 utilizaron cia Nacional Suiza (beca nmero P2ZHP3_155184).
un anlisis de mquina de vector de soporte con volmenes de
sustancia gris y pudieron separar a las personas que evoluciona- 1. Pantelis C, Velakoulis D, McGorry PD et al. Lancet 2003;361:281-8.
ron a la psicosis de las que no evolucionaron, en dos muestras 2. Sun D, Phillips L, Velakoulis D et al. Schizophr Res 2009;108:85-92.
independientes con una precisin del 80%. 3. Bois C, Levita L, Ripp I et al. Schizophr Res 2015;165:45-51.
Un estudio reciente tambin ha indicado que la evaluacin 4. Carletti F,Woolley JB, Bhattacharyya S et al. Schizophr Bull
de la integridad de la sustancia blanca puede pronosticar la res- 2012;38:1170-9.
5. Howes O, Bose S, Turkheimer F et al. Mol Psychiatry 2011;16:885-6.
puesta al tratamiento en la psicosis del primer episodio13. A lo
6. Cannon TD, Chung Y, He G et al. Biol Psychiatry 2015;77:147-57.
largo de esta lnea, un estudio multicntrico en curso que se
7. Woodward ND, Karbasforoushan H, Heckers S. Am J Psychiatry
llama OPTiMiSE (Optimizacin del Tratamiento y Manejo de 2012;169: 1092-9.
la Esquizofrenia en Europa), efectuado en pacientes que nunca 8. Van Essen DC, Barch DM. World Psychiatry 2015;14:154-7.
han recibido antipsicticos y que tienen un primer episodio de 9. Lodge DJ, Grace AA. Trends Pharmacol Sci 2011;32:507-13.
esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme, est evaluando si 10. Modinos G, Allen P, Grace AA et al. Trends Neurosci 2015;38:129-
las medidas de MRI pueden ser tiles para identificar factores 38.
predictores de la respuesta al tratamiento. 11. Schmidt A, Smieskova R, Aston J et al. JAMA Psychiatry
En conclusin, los estudios por neuroimgenes han mejo- 2013;70:903-12.
rado nuestra comprensin de los mecanismos neurobiolgicos 12. Koutsouleris N, Riecher-Rossler A, Meisenzahl EM et al. Schi-
subyacentes a la psicosis. Sin embargo, los diseos de estudio zophr Bull 2015;41:471-82.
transversal con insuficiente potencia sin estrategias basadas en 13. Reis Marques T, Taylor H, Chaddock C et al. Brain 2014;137:172-82.
hiptesis hasta ahora han impedido el logro de la prediccin del
inicio de la psicosis basndose en neuroimgenes. Aunque hay DOI:10.1002/wps.20333
Identificacin de firmas multimodales asociadas a agrupamientos

de sntomas: el ejemplo del proyecto IMAGEMEND
Los trastornos mentales son una de las principales causas tres trastornos esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno por
de discapacidad en todo el mundo. Esto es atribuible en parte dficit de atencin con hiperactividad (ADHD) que muestran
a las dificultades persistentes en definir marcadores biolgicos una implicacin gentica, ambiental y clnica significativas.
que puedan ayudar al diagnstico y tratamiento de individuos Aqu bosquejamos las premisas conceptuales y el diseo orga-
con estos trastornos. A fin de avanzar necesitamos abordar las nizativo del proyecto. Los detalles en las muestras, las medidas
dificultades conceptuales y experimentales que comprenden: y los enfoques de bioinformtica utilizados pueden consultarse
a) determinacin imprecisa de los procesos fisiopatolgicos en http://www.imagemend.eu/.
cientficos; b) cohortes de pacientes con potencia insuficiente; El primer elemento esencial del proyecto es su enfoque
c) sondas farmacolgicas no informativas, dada la deficiente transdiagnstico. Mltiples lneas de evidencia respaldan la
diferenciacin en el mecanismo de accin de los compuestos nocin de que los procesos fisiopatolgicos relevantes a los
existentes; d) la complejidad logstica de las investigaciones trastornos mentales pueden estar ms directamente vinculados
multicntricas necesarias para establecer la posibilidad de ge- a agrupaciones de sntomas que trascienden lmites diagns-
neralizacin y reproduccin; e) la potencia predictora y expli- ticos ms que sndromes especficos1. El objetivo del estudio
cadora limitada de los marcadores individuales; f) inquietudes es identificar firmas multimodales asociadas a los conglome-
en torno a la viabilidad estadstica, logstica y financiera de los rados de sntomas, utilizando un enfoque impulsado por los
algoritmos complejos en la atencin sistemtica. datos que aproveche la potencia del biorrecurso colaborativo
El proyecto IMAGEMEND (Imgenes de la Gentica para del consorcio. Sin embargo, los diagnsticos clnicos actuales
los Trastornos Mentales) proporciona una plataforma para son conocidos por los profesionales clnicos y los pacientes
abordar estas dificultades. Integra a 14 centros de nueve pases y tambin constituyen la base de la planificacin del trata-
(Australia, Alemania, Islandia, Italia, Noruega, Suiza, Pases miento actual y la autorizacin de frmacos. Teniendo esto
Bajos, Reino Unido y Estados Unidos). El flujo de trabajo est presente, el estudio tambin evaluar si los diagnsticos de
organizado en paquetes de trabajo dirigidos. El enfoque es en esquizofrenia, trastorno bipolar y ADHD, conforme al DSM

e ICD pueden asociarse a firmas multimodales que puedan El proyecto emplear y tomar como referencia diversos m-
tener utilidad clnica. todos computacionales, entre ellos, aprendizaje automtico (por
Un segundo elemento esencial del proyecto es el enfoque ejemplo, mquinas de vector de soporte y aprendizaje utilizan-
multimodal a nivel de sistemas. Tres modalidades de inves- do informacin privilegiada). El objetivo principal es analizar
tigacin, es decir, neuroimgenes, gentica y exposiciones el efecto de incrementar la complejidad de la aportacin de da-
ambientales, han hecho contribuciones importantes a nuestra tos sobre el desempeo de algoritmos predictores y determinar
comprensin de los trastornos mentales. Las neuroimgenes combinaciones ptimas. Luego se evaluarn los algoritmos que
han documentado que la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el mejor desempeo tengan para determinar su reproducibilidad y
ADHD son trastornos cerebrales que implican redes neurales es- estabilidad longitudinal.
tructurales y funcionales1-4. Se ha demostrado que las alteracio- El paquete de trabajo de traduccin utilizar firmas multi-
nes en estas redes tienen relevancia diagnstica para diferenciar modales diagnsticas y predictoras identificadas para desarrollar
a los pacientes de los testigos5 y para pronosticar el desenlace6 y nuevas tcnicas que ayuden al diagnstico y a la seleccin del
la respuesta al tratamiento5. Las exposiciones ambientales, como tratamiento. El formato ms probable de estos productos ser un
radicar en una zona urbana8 y la variacin gentica9 que aumen- programa con una interfaz de fcil uso, que utilizar imgenes y
tan el riesgo de enfermedad, tambin alteran la organizacin de otros datos proporcionados por los profesionales clnicos, a fin
las redes neurales. IMAGEMEND evala la hiptesis de que de generar estimaciones de probabilidad de diagnstico o evolu-
diferentes combinaciones de medidas de estas modalidades de cin de la respuesta al tratamiento. Asimismo, las herramientas
investigacin (es decir, firmas multimodales) pueden definirse y teraputicas comprendern un programa clnico de imgenes de
utilizarse para delimitar cohortes de pacientes ms homogneas resonancia magntica funcional en tiempo real, con una nueva
y biolgicamente informadas. interfaz que permite la seleccin relacionada con la enfermedad
Los asociados del consorcio ya han contribuido datos sode paradigmas de retroalimentacin y definicin automtica de
bre un total de 12.667 individuos, de los cuales, a 1493 se les regiones y redes enceflicas para la capacitacin individualizada
ha diagnosticado esquizofrenia, a 1184 trastorno bipolar y a mediante neurorretroalimentacin.
400 ADHD, en tanto que 8554 son testigos sanos detectados. Para resumir, IMAGEMEND es una iniciativa colaborativa
El biorrecurso tambin incluye datos de familiares (N=1036) y extensa para identificar firmas multimodales clnicamente rele-
de grupos de individuos derivados de la poblacin. Este ltimo vantes con base en la comprensin de los procesos fisiopatolgi-
grupo comprende una muestra de la poblacin de 2000 jvenes cos a nivel de sistemas, y la transferencia de este conocimiento
participantes que han sido objeto de evaluacin y seguimiento a herramientas para el avance de la atencin clnica a los tras-
durante dos aos. La muestra se ha caracterizado utilizando va- tornos mentales.
rias escalas de psicopatologa, que permiten la caracterizacin
de los jvenes a lo largo de mltiples dimensiones de riesgo. La Sophia Frangou1, Emanuel Schwarz2, Andreas
disponibilidad de datos genotpicos permite la estimacin de Meyer-Lindenberg1 y el IMAGEMEND Consortium
las puntuaciones polignicas10 con base en estudios genticos
1
Clinical Neuroscience Studies Center, Department of Psychiatry, Icahn
School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA; 2Central
disponibles sobre esquizofrenia, trastorno bipolar y ADHD. En Institute of Mental Health, Mannheim, Germany
todo el proyecto se aadir genotipificacin, neuroimgenes y
datos clnicos, para crear uno de los recursos multimodales ms S. Frangou y E. Schwarz han contribuido en igual proporcin a este
extensos en psiquiatra. artculo. El proyecto ha recibido financiacin del Programa Marco Sp-
El proyecto evaluar firmas multimodales especficas de timo de la Comunidad Europea (FP7/2007-2013) bajo el acuerdo de
fase, que son relevantes para la evolucin hacia las enfermeda- beca nmero 602450.
des, al diagnstico diferencial y el pronstico, y a la respuesta y
1. Frangou S. Schizophr Bull 2014;40:523-31.
tolerabilidad del tratamiento, ya que cada uno de esos factores
2. Kempton MJ, Salvador Z, Munafo MR et al. Arch Gen Psychiatry
puede asociarse a marcadores fisiopatolgicos y biolgicos cua- 2011;68:675-90.
litativamente diferentes. Por consiguiente, el paquete de trabajo 3. Haijma SV, Van Haren N, Cahn Wet al. Schizophr Bull 2013;39:1129-
de marcador presintomtico pretende identificar firmas multi- 38.
modales para predecir la conversin sindrmica en individuos 4. Valera EM, Faraone SV, Murray KE et al. Biol Psychiatry
con alto riesgo y por tanto, allana el camino para intervenciones 2007;61:1361-9.
preventivas. El paquete de trabajo de marcador diagnstico 5. Schnack HG, Nieuwenhuis M, van Haren NE et al. Neuroimage
se enfoca en firmar multimodales vinculadas a constructos 2014;84:299-306.
diagnsticos actuales o a procesos fisiopatolgicos indepen- 6. Mourao-Miranda J, Reinders AA, Rocha-Rego V et al. Psychol Med
dientes del diagnstico. El paquete de trabajo de marcador 2012;42:1037-47.
predictor se dirige a los marcadores biolgicos que rastrean la 7. Sarpal DK, Robinson DG, Lencz T et al. JAMA Psychiatry 2015;72:5-
respuesta, las recadas y los efectos secundarios en poblaciones 13.
de pacientes a gran escala, para quienes ya se dispone de datos 8. Lederbogen F, Kirsch P, Haddad L et al. Nature 2011;474:498-501.
longitudinales (hasta cuatro aos) dentro del consorcio. Todos 9. Esslinger C, Walter H, Kirsch P et al. Science 2009;324:605.
los participantes han recibido tratamiento naturalista, ya que 10. International Schizophrenia Consortium, Purcell SM, Wray NR et al.
cualesquiera herramientas clnicas desarrolladas por el estudio Nature 2009;460:748-52.
tienen como propsito utilizarse en contextos clnicos de la
vida real. DOI:10.1002/wps.20334

CARTAS AL EDITOR
El legado del desastre de Chernbil para la salud mental

a 30 aos
Hace 30 aos, el 26 de abril de 1986, la planta nuclear de las tasas elevadas de trastornos mentales frecuentes e ideacin
Chernbil explot y emiti toneladas de radionclidos a la at- suicida5, y estudios sobre anomalas neurocognitivas en los li-
msfera exponiendo a millones de personas en Ucrania y en los quidadores ucranianos6. Sin embargo, en gran contraste con los
pases circunvecinos a las consecuencias. Finalmente, 350.000 estudios sobre cncer de Chernbil, los resultados comunicados
personas que vivan cerca de la planta se reubicaron de manera en los ltimos estudios de Ucrania no han sido modificados por
permanente y 600.000 miembros del personal militar y civil de un panel internacional de expertos.
toda la Unin Sovitica fueron alistados como trabajadores para En congruencia con los hallazgos de estudios previos reali-
limpieza (localmente referidos como los liquidadores). Para el vi- zados en Gomel (Belarus) y Bryansk (Rusia), en dos artculos
gsimo aniversario (2006), aproximadamente 6000 nios menores recientes se analizaron datos de encuestas de la poblacin general
de 18 aos en 1986 tuvieron un diagnstico de cncer de tiroides que se llevaron a cabo antes de 2011 y se descubri una menor
de tipo papilar1, una enfermedad por lo dems infrecuente. En el satisfaccin con la vida y bienestar socioeconmico de residentes
vigesimoquinto aniversario (2011) se descubri que los liquida- en zonas con grados de radiacin ligeramente elevados (aunque
dores tienen tasas ms altas de leucemia, otras enfermedades ma- dentro de los lmites normales de la radiacin de fondo natural) en
lignas hematolgicas, cncer de tiroides y cataratas2. Sin embargo, comparacin con las otras regiones. Los autores tambin estima-
desde una perspectiva de salud pblica, la mayor repercusin del ron que estas adversidades socioeconmicas tuvieron una repercu-
desastre de Chernbil durante todos los aos ha sido en la salud sin negativa considerable sobre el producto interno bruto global
mental, especficamente depresin mayor, trastornos por ansiedad, de Ucrania7,8. Los autores infirieron que estas diferencias eran una
trastorno por estrs postraumtico (PTSD), sntomas relacionados consecuencia de percepciones de riesgo negativas en torno a la
con el estrs y sntomas fsicos sin una explicacin mdica3. Los radiacin, aunque estas percepciones no se midieron directamen-
segmentos ms vulnerables de la poblacin han sido mujeres de la te. A nuestro entender, no se han publicado otras encuestas en la
regin de Chernbil que estaban embarazadas o que tenan nios poblacin general con muestras fiables de las regiones afectadas.
pequeos en 1986, y los liquidadores, sobre todo los que trabaja- En nuestro anlisis a los 25 aos, puntualizamos que los ha-
ron en el lugar en abril a octubre de 1986. llazgos relativos al funcionamiento cognitivo de nios expuestos
Los efectos sobre la salud mental se debieron en parte a un in utero o durante la lactancia eran incongruentes, y parecan in-
sentido exagerado del peligro para la salud que representaba la dicar que cualesquiera planes para la vigilancia continuada de su
supuesta exposicin a la radiacin, y que fue impulsado por la salud deba comprender medidas neurocognitivas y psicolgicas,
comunidad mdica local y los funcionarios de gobierno. A liquida- as como indicadores de temperamento social y laboral. Esta co-
dores, evacuados y personas que vivan en regiones contaminadas horte est en la actualidad tiene de 30 a 35 aos. No se ha aclarado
oficialmente se les calific como enfermos o vctimas de Cher- ningn nuevo aspecto sobre este tema tan debatido. Sostenemos
nbil, trminos que fueron adoptados por los medios de comuni- que la evidencia ms fiable, directa y transparente apunta a nin-
cacin masiva. Ser reconocido como una vctima de Chernbil, guna repercusin significativa de la exposicin de esta cohorte
calificaba a las personas a la compensacin econmica, mdica y a la radiacin (de bajo nivel). Sin embargo, seguimos recomen-
educativa lo cual, en combinacin con la vigilancia continuada por dando un estudio a largo plazo sobre el bienestar biopsicosocial y
las organizaciones locales e internacionales, puede haber tenido neuropsiquitrico de esta cohorte en comparacin con controles
un efecto yatrgeno sobre el bienestar psicolgico1. demogrficamente similares. Esto es muy decisivo, en virtud de
En nuestro anlisis a 25 aos de las repercusiones de Cher- que la exposicin en las primeras etapas de la infancia a un estrs
nbil en la salud mental3, llegamos a la conclusin de que las importante, el cual muchos de estos nios experimentaron como
consecuencias psicolgicas, sobre todo para las madres y los resultado de las inquietudes de sus madres y mdicos sobre su
liquidadores, seguan siendo un problema, y que la atencin a salud y esperanza de vida, es un factor de riesgo bien documenta-
la salud mental en las regiones afectadas no era adecuada para do para los trastornos mentales de inicio en la edad adulta. Tam-
satisfacer sus necesidades. Dada la considerable literatura sobre bin es indispensable que tal estudio a largo plazo sea realizado
comorbilidad de la salud mental y fsica, tambin hicimos un en forma colaborativa con expertos internacionales y cientficos
llamado a la vigilancia para que se realizaran estudios mdicos a locales, como fue el caso de nuestra propia investigacin, y que
largo plazo, con el propsito de integrar medidas de salud mental la divulgacin de los hallazgos del estudio sea realizada por las
en sus protocolos de evaluacin. A nuestro entender, las ltimas autoridades locales responsables del bienestar de la poblacin.
recomendaciones an no se han aceptado del todo. Es infortunado que no se haya publicado un solo estudio de
Entre los aniversarios 25 y 30, con una sola excepcin, no se intervencin en la salud mental relacionada con Chernbil. Por
realiz ningn estudio epidemiolgico nuevo sobre las conse- otra parte, es importante resaltar que la mayora de las personas
cuencias de la salud mental a largo plazo de Chernbil. Ms bien, que otros y nosotros hemos estudiado en relacin con Chernbil
las publicaciones recientes estn basadas en datos obtenidos an- no tuvieron un diagnstico psiquitrico o un incremento de los
tes de 2011. La excepcin es un estudio de registro de salud en sntomas psiquitricos. De hecho, lo que ha estado faltando en la
Tallin, Estonia, que revel un aumento de los diagnsticos clni- investigacin previa es un nfasis en comprender la resistencia a la
cos de trastornos del sistema nervioso y autodao intencional en adversidad. La importancia de identificar y tratar a individuos psi-
liquidadores, en comparacin con controles4. Otra investigacin colgicamente vulnerables despus del desastre es incontroverti-
recin publicada sobre los liquidadores comprende una encues- ble. Sin embargo, tambin es importante no sobreestimar el efecto,
ta en Tallin que confirm los hallazgos en Ucrania, en torno a ya que esto puede contribuir adems a una cultura de victimismo.

Hay una inquietud creciente en Ucrania en torno a los efectos of Psychiatry and Preventive Medicine, Stony Brook University,
neuropsiquitricos de la guerra en la frontera oriental sobre el Stony Brook, NY, USA; 3Ukrainian Psychiatric Association, Kiev,
personal de combate. Es importante determinar si las tasas de Ukraine
PTSD en este personal (sobre todo soldados de combate que
son los hijos de liquidadores y la cohorte in utero expuesta en 1. The Chernobyl Forum: 2003-2005. Chernobyls legacy: health,
environmental and socio economic impacts. Vienna: International
Chernbil que creci en una atmsfera temida de estrs por
Atomic Energy Agency, 2006.
Chernbil) son similares a los comunicados por otros pases.
2. Cardis E,HatchM. ClinOncol (RColl Radiol) 2011;23:251-60.
La cooperacin internacional en un estudio de la salud a largo 3. Bromet EJ, Havenaar JM, Guey LT. Clin Oncol (R Coll Radiol)
plazo y los efectos sobre la salud mental de Chernbil puede ser 2011;23:297-305.
no slo relevante para establecer los acuerdos sobre los desen- 4. Rahu K, Bromet EJ, Hakulinen Tet al. BMJ Open 2014;4:e004516.
laces neurocognitivos de nios expuestos en general, sino que 5. Laidra K, Rahu K, Tekkel M et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epide-
puede esclarecer si su exposicin a una edad temprana al estrs miol 2015;11:1753-60.
es un factor de riesgo para la respuesta de inadaptacin al estrs 6. Loganovsky KN, Zdanevich NA. CNS Spectrums 2013;18:95-102.
extremo a una edad ms avanzada. 7. Lehmann H, Wadsworth J. J Health Econ 2011;30:843-57.
8. Danzer AM, Danzer N. J Public Econ (in press).
Johan M. Havenaar1, Evelyn J. Bromet2, Semyon Gluzman3
1
North Coast Area Health Service, Lismore, Australia; 2Department DOI:10.1002/wps.20335
Tratamiento de problemas intensificado (PM+): Estudio

preliminar de una intervencin psicolgica transdiagnstica
de la WHO en Pakistn afectado por conflicto blico
Las consecuencias de los conflictos blicos y los desastres Llevamos a cabo un estudio aleatorizado controlado (RCT)
naturales en la salud mental son considerables y de amplio al- preliminar con anonimato unitario para explorar la factibilidad
cance1,2. Existe una necesidad urgente de intervenciones por y aceptabilidad de intervencin en Peshawar. Se compar PM+
personal no especialista que permitan abordar una gama de pro- con el tratamiento intensificado usual, que consisti en el trata-
blemas de salud mental3. El tratamiento de problemas intensifi- miento por el mdico de atencin primaria que recibi un da
cado (PM+) de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO) es de capacitacin bsica en el tratamiento de trastornos mentales
una intervencin psicolgica transdiagnstica breve que utiliza comunes. El estudio fue realizado entre marzo y mayo de 2014
estrategias basadas en evidencia para resolver problemas, activar en dos centros de atencin primaria en Consejo de la Unin Gul-
la conducta, fortalecer el apoyo social y controlar el estrs4. bahar, una localidad periurbana de bajos ingresos ubicada en el
Adaptamos el formato de tratamiento individual de esta distrito de Peshawar. Los participantes eran personas de 18 o ms
intervencin para Peshawar, Pakistn, afectada por conflicto aos de edad que proporcionaban atencin primaria, remitidos
blico. Consisti en cinco sesiones en persona, con una carac- para deteccin por el mdico de atencin primaria. La deteccin
terstica clave de ser asequible en casi todos los contextos, pues sistemtica fue realizada por miembros capacitados del equipo de
la pueden ofrecer no slo especialistas, sino tambin no espe- investigacin despus del consentimiento informado para alistar
cialistas supervisados sin capacitacin previa o experiencia en la a las personas con sufrimiento y alteracin notable. Los partici-
prestacin de cuidados psiquitricos. Utilizamos un modelo de pantes invitados calificados: a) dos o ms en el Cuestionario de
aprendizaje (aprendizaje en el trabajo) para el aleccionamiento y Salud General (GHQ-12)6, un cuestionario de 12 apartados de
la supervisin de profesionales no especialistas5, lo cual implic problemas psicolgicos generales, con una escala de cuatro pun-
un programa de instruccin inicial de seis das por un capacita- tos que fluctuaba de 0 a 3 calificada de manera bimodal, cuando
dor maestro a los especialistas locales en salud mental, quienes a se utiliz como un instrumento de deteccin (posible rango 0-12),
su vez proporcionaron un programa de aleccionamiento de ocho y b) 17 o ms en el Esquema de Evaluacin de Discapacidad
das a seis profesionales no especialistas. La capacitacin tanto de la WHO (WHODAS 2.0)7, un instrumento para la deteccin
de supervisores como de no especialistas fue seguida de cuatro de alteracin funcional en el que se miden 12 apartados en una
semanas de prctica bajo la supervisin de los capacitadores escala que flucta de 1 a 5 (posible rango 12-60). Excluimos a
locales. Los propios capacitadores locales fueron supervisados individuos con inminente riesgo de suicidio, alteracin cognitiva
tres veces por semana, a travs de llamadas de audio por el capa- grave (por ejemplo, discapacidad intelectual grave o demencia)
citador maestro, adquiriendo las habilidades en la intervencin, o que expresaron necesidades agudas/riesgos de proteccin (por
as como en el aleccionamiento y la supervisin. Asesores in- ejemplo, abandono reciente por el esposo y su familia). Tambin
dependientes evaluaron la competencia de todos los no especia- excluimos a individuos que informaron haber experimentado un
listas utilizando una herramienta de evaluacin de competencia episodio traumtico mayor durante el ltimo mes e individuos
que evala las destrezas de ayuda bsicas y la utilizacin de con trastorno mental grave (trastornos psicticos, dependencia
estrategias de PM+ a travs de la observacin de juego de roles a sustancias). Los individuos que cumplieron los criterios de ex-
especialmente diseados. Se evalu la competencia utilizando clusin fueron remitidos a centros especializados, dependiendo
una escala de cinco puntos. En total, cuatro de seis alcanzaron de sus necesidades.
puntuaciones que indican competencia en todas las destrezas de Se obtuvieron aprobaciones ticas por el Consejo de Anlisis
ayuda bsicas y cinco de seis alcanzaron todas las puntuaciones de tica del Lady Reading Hospital, Peshawar, y el Comit de
de competencia en estrategias de PM+. Despus del entrena- Anlisis tico de la OMS. Tambin se obtuvo aprobacin por la
miento y la supervisin adicionales, los no especialistas demos- administracin de atencin primaria distrital. Se entrevist a los
traron una eficiencia adecuada en las destrezas necesarias. participantes despus del consentimiento por escrito voluntario.
De 1286 personas atendidas por un mdico durante el perio- adecuada, una desercin baja y una distribucin aleatoria equili-
do de estudio, 94 fueron remitidas para deteccin, 85 cumplieron brada, proporcionan evidencia de que los RCT son factibles en
los criterios de estudio, 81 fueron accesibles y 60 consintieron en tales contextos. La distribucin de la intervencin a travs de
participar en el estudio. La distribucin aleatoria a la interven- personas no especialistas sin experiencia previa en la atencin a
cin PM+ o el tratamiento usual intensificado fue realizada por problemas de salud mental y los resultados alentadores demues-
un investigador independiente que no particip en el proyecto, tran la factibilidad de un enfoque de cambio en las tareas, y son
utilizando el programa computarizado en una base de 1:1, estra- congruentes con los estudios previos9,10. Los resultados de este
tificado segn gnero sexual. En nueve de los 60 (15%) cinco estudio preliminar debieran fomentar la adaptacin adicional y
del grupo con intervencin y cuatro del grupo de control se per- los RCT a gran escala de potencia plena para esta nueva inter-
di el seguimiento. Los grupos estuvieron bien equilibrados al vencin psicolgica transdiagnstica4.
inicio por lo que respecta a las variables demogrficas y clnicas.
El criterio principal de valoracin, evaluado por evaluadores Atif Rahman1,2, Naila Riez3, Katie S. Dawson4, Syed Usman
independientes, fue el sufrimiento psicolgico, medido median- Hamdani2, Anna Chiumento1, Marit Sijbrandij5, Fareed
te el GHQ-12 en el que las puntuaciones fueron la suma total Minhas6, Richard A. Bryant4, Khalid Saeed7, Mark van Om-
meren8, Saeed Farooq3
de 12 apartados (posible rango 0-36). Otros desenlaces fueron: 1
University of Liverpool, Liverpool, UK; 2Human Development Re-
funcionamiento, medido utilizando la versin del instrumento search Foundation, Islamabad, Pakistan; 3Lady Reading Hospital, Pes-
de evaluacin administrado por entrevistador, de 12 apartados hawar, Pakistan; 4University of New South Wales, Sydney, Australia;
de WHODAS 2.0; y sntomas de estrs postraumtico utilizan- 5
VU University Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands; 6Institute of
do la Lista de Cotejo de PTSD para el DSM-5 (PCL-5)8, que Psychiatry, Rawalpindi, Pakistan; 7Mental Health and Substance Abuse
es una lista de cotejo de 20 apartados que se corresponden con Unit, Regional Office for the Eastern Mediterranean Region, World
los 20 sntomas de PTSD de DSM-5 en la ltima semana, con Health Organization, Cairo, Egypt; 8Department of Mental Health and
apartados evaluados en una escala de 0-4 (posible rango 0-80). Substance Abuse, World Health Organization, Geneva, Switzerland
La intervencin tuvo una captacin alta y 22 de 30 (73%) Los autores son los nicos responsables de los puntos de vista expresa-
completaron todas las sesiones. El grupo con la intervencin dos en esta carta, que no necesariamente representan los puntos de vista,
mostr mejoramiento en el funcionamiento (media de puntua- decisiones o polticas de las instituciones a las cuales estn afiliados. Los
ciones en WHODAS 2.0 reducidas de 17,7 9,2 a 6,6 6,1 autores agradecen a M. Dherani y D. Wang por su asesora estadstica. M.
frente a 17,0 10,5 a 11,3 10,4 en controles) y en sntomas van Ommeren y S. Farooq son los ltimos autores conjuntos. El estudio
de estrs postraumtico (media de puntuaciones en PCL-5 re- fue financiado por la Oficina de Asistencia a Desastres en el Extranjero.
ducidas desde 34,2 20,1 hasta 9,8 9,1 frente a 32,3 17,1 a
19,5 18,5 en testigos). Debido a la distribucin sesgada y a la 1. Steel Z, Chey T, Silove D et al. JAMA 2009;302:537-49.
heterogeneidad de la varianza del criterio de valoracin, se llev 2. Van Ommeren M, Saxena S, Saraceno B. BMJ 2005;330:1160-1.
a cabo la regresin lineal logartmica. Despus del ajuste con 3. World Health Organization. mhGAP Mental Health Gap Action
respecto a las puntuaciones iniciales, los resultados demostraron Programme. Geneva: World Health Organization, 2008.
una reduccin del 90% en la media geomtrica dentro del grupo 4. Dawson K, Bryant R, Harper Met al. World Psychiatry 2015;14:354-8.
de intervencin (IC del 95%: 90,4% - 91,7%; p=0,04) en las 5. Murray LK, Dorsey S, Bolton P et al. Int J Ment Health Syst
2011;5:30.
puntuaciones en WHODAS 2.0 y una reduccin de 92% (IC del
6. Goldberg DW. A users guide to the General Health Questionnaire.
95%: 91,2%-92,3%; p=0,02) en los sntomas de estrs postrau-
Windsor: NFER-Nelson, 1988.
mtico. No hubo ningn cambio significativo en las puntuacio-
7. World Health Organization. Measuring health and disability: ma-
nes en GHQ-12. En la evaluacin cualitativa de una submuestra nual for WHO Disability Assessment Schedule WHODAS 2.0.
de participantes y personal de atencin primaria, descubrimos Geneva: World Health Organization, 2010.
que la intervencin fue percibida como til y se integr satisfac- 8. Weathers FW, Litz BT, Keane TM et al. The PTSD Checklist for
toriamente en centros de atencin primaria. DSM-5 (PCL-5). www.ptsd.va.gov.
Dado que este fue un estudio preliminar con un tamao de 9. van Ginneken N, Tharyan P, Lewin S et al. Cochrane Database Syst
muestra pequeo, alistada a travs de la remisin por un m- Rev 2013;11:CD009149.
dico de atencin primaria, y que no se realiz ningn clculo 10. R ahman A, Fisher J, Bower P et al. BullWorld Health Organ
de potencia, los hallazgos y su posibilidad de generalizacin 2013;91:593-601.
justifican una interpretacin cautelosa. Sin embargo, una ejecu-
cin satisfactoria en contextos difciles, con tasa de alistamiento DOI:10.1002/wps.20312
Tratamiento del trastorno por estrs postraumtico mediante

la activacin de recursos en Camboya
Existe la necesidad de tratamientos psicoteraputicos de bajo y ofreciendo ayuda psicolgica gratuita a civiles traumatizados.
umbral eficaces en contextos subsiguientes a conflictos blicos1. Cambodia es uno de los pases menos desarrollados en Asia
Sin embargo, la investigacin sistemtica de desenlaces in situ y afronta muchos problemas (por ejemplo, tasas deficientes
todava es extremadamente infrecuente. Para abordar este proble- de salud y educacin, xodo rural e inestabilidad poltica). La
ma, integramos procedimientos de investigacin rigurosos en un morbilidad psiquitrica en Cambodia es considerable. Se ha ob-
programa humanitario, el llamado Proyecto Mekong, y llevamos servado que un 53,4% de la poblacin camboyana padece un
a cabo un estudio aleatorizado controlado para el tratamiento del trastorno mental y los ms frecuentes son la ansiedad y el PTSD
trastorno por estrs postraumtico (PTSD) en Cambodia. En resu- (40,0% y 28,4%, respectivamente)2. En consecuencia, aunque en
men, el Proyecto Mekong tiene como propsito establecer servicios las ltimas dcadas ha vuelto al pas alguna estabilidad, existen
psicoteraputicos independientes en varios pases del sudeste asi- necesidades de atencin psiquitrica urgentes, como la necesi-
tico, a travs de capacitacin sistemtica del personal mdico local dad de servicios psiquitricos individualizados.
Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia de un tratamiento al tamao de la muestra necesario para alcanzar una potencia
psicoteraputico no confrontativo para el PTSD. El tratamiento de 0,80. Los datos fueron analizados mediante modelos de re-
comprende dos principios de tratamiento principales descritos gresin lineal general, efectuando el control con respecto a la
en los manuales de tratamiento: terapia de trauma orientada a gravedad de los sntomas iniciales. La tasa de desercin durante
recursos e instalacin de recursos con desensibilizacin de movi- la intervencin fue muy baja (N = 2, una en cada grupo). Por
mientos oculares y reprocesamiento (EMDR) (en resumen: RO- consiguiente, slo se analizaron los datos (N = 84).
TATE). ROTATE tiene como objetivo fortalecer las capacidades La mayor parte de los tipos frecuentes de trauma fueron ac-
de resistencia a la adversidad y adaptacin al activar recursos cidentes de trnsito (24%), violencia domstica (23%) y abuso
personales positivos y en gran parte se basa en principios psico- sexual (16%). Los pacientes que recibieron ROTATE mostraron
dinmicos de las relaciones teraputicas. Comprende diversos reducciones significativas de PTSD en comparacin con los de
mtodos imaginativos de activacin de los recursos3,4 as como la lista de espera (medias ajustadas iniciales despus del tra-
el desarrollo e instalacin de recursos, una tcnica de EMDR, tamiento: 1,39; IC del 95%: 1,23-1,54 para ROTATE, y 2,86,
que tiene como objeto desarrollar en forma sistemtica y anclar IC del 95%: 2,66-3,06 para la lista de espera, p< 0,00001). La
recursos que utilizan una estimulacin bilateral alternante5. RO- magnitud del efecto intergrupal fue considerable (d = 2,59). La
TATE tiene varias ventajas, a saber: a) puede aplicarse sin riesgo, magnitud del efecto intragrupal tambin fue considerable para
incluso a estados traumticos complejos sin efectos secundarios ROTATE (d=4,43), en tanto que fue moderada en el grupo de
importantes observados hasta ahora; b) en vez de solo enfocarse control (d=0,52). No se informaron daos.
en los sntomas de PTSD, tambin considera la comorbilidad Llegamos a la conclusin de que un tratamiento enfocado en
mental que se suele observar en estos pacientes, notablemente la estabilizacin ms que en la confrontacin, al establecer una
depresin y ansiedad; c) es muy aceptable para pacientes de pa- relacin paciente-terapeuta segura, aplicar tcnicas de estabili-
ses no occidentales, ya que los recursos de curacin tradicional, zacin y poner nfasis en los propios recursos del paciente, sig-
como las estrategias de atencin plena, se pueden integrar en un nificativamente redujo los sntomas de PTSD, en comparacin
marco global de activacin de recursos; d) sus elementos bsicos con una lista de espera.
fcilmente pueden ensearse, incluso a paraprofesionales. Las fortalezas de nuestro estudio son las siguientes: a) fue
Nuestro estudio fue realizado en cooperacin con la Univer- realizada in situ por psiclogos locales, lo que signific que la
sidad Royal de Phnom Penh y se ubic en la ciudad de Phnom comunicacin entre terapeutas y pacientes fue natural y no se
Penh y la provincia de Kandal cercana. Pacientes ambulatorios que necesitaron intrpretes; b) terapeutas y pacientes tenan antece-
buscaban ayuda y que resultaron positivos para PTSD (Lista de dentes culturales similares, de manera que se pudieron tomar en
Cotejo PTSD 44)6 fueron elegibles para participar. Permitimos la cuenta las interpretaciones especficas de la cultura, un factor
presentacin concomitante de trastornos de la salud mental, excep- que se ha identificado como decisivo en el trabajo teraputico
to por psicosis, trastorno cerebral orgnico, trastorno cognitivo, de- con pacientes camboyanos9; c) psiclogos fueron capacitados en
mencia, tendencia suicida aguda y necesidad aguda de tratamiento. ROTATE, lo cual cabe esperar que facilita el acceso del paciente
En general, se evalu a 800 pacientes para determinar su a un tratamiento psicolgico en un pas que tiene problemas de
elegibilidad, de los cuales 86 (media de edad 27 aos, 61% mu- atencin a la salud mental insuficientes.
jeres) cumplieron los criterios de seleccin y fueron asignados Realizar un estudio aleatorizado controlado en un pas en
al azar a cinco sesiones por semana de ROTATE (N =5 3) o a vas de desarrollo es difcil. No obstante, pudimos demostrar que
un grupo de control en lista de espera por cinco semanas (N = la implementacin de tal estudio fue posible y que esta forma
33). Los sntomas se midieron antes y despus de la interven- especfica de terapia del trauma fue bien aceptada por terapeutas
cin (o periodo de espera). Se realizaron evaluaciones a travs y pacientes. Nuestros resultados son preliminares pero promiso-
de la entrevista personal por un investigador que desconoca la rios. Se necesita ms investigacin para corroborar los hallazgos.
asignacin del tratamiento. A todos los pacientes del grupo de
Christiane Steinert1, Peter J. Bumke2, Rosa L. Hollekamp1,
control se les ofreci tratamiento despus del final del periodo Astrid Larisch1, Falk Leichsenring1, Helga Mattheb3, Sek
de espera. El criterio principal de valoracin fue un cambio en Sisokhom4, Ute Sodemann2, Markus Stingl1, Ret Thearom4,
los sntomas de PTSD en la versin indochina del Cuestionario Hana Vojtova5, Wolfgang Wller6, Johannes Kruse1,7
de Trauma de Harvard (HTQ)7. La escala de PTSD del HPQ 1
Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, University of
comprende 16 apartados que reflejan los criterios del DSM-IV Giessen, Giessen, Germany, 2Trauma Aid Germany, Berlin, Germany,
para el diagnstico de PTSD. Los criterios secundarios de va- 3
Psychotraumatology Institute Europe, Duisburg, Germany; 4Departm-
loracin fueron depresin, ansiedad y funcionamiento social. ment of Psychology, Royal University of Phnom Penh, Phnom Penh,
Todos los instrumentos aplicados han sido validados para la po- Cambodia; 5Slovak Institute for Psychotraumatology and EMDR, Tren-
blacin camboyana7. El tratamiento fue proporcionado por seis cin, Slovakia, and Center for Neuropsychiatric Research of Traumatic
psiclogos camboyanos que haban completado un curso de tres Stress, Charles University, Prague, Czech. Republic; 6Hospital for Psy-
aos en terapia de trauma como parte del proyecto Mekong. chosomatic Medicine and Psychotherapy, Rhein-Klinik, Bad Honnef,
Con base en hallazgos previos de terapias psicolgicas para Germany, 7Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy,
University of Marburg, Marburg, Germany
PTSD8, esperbamos que ROTATE fuese superior a la lista de
espera con una magnitud de efecto intergrupal de un mnimo de Este estudio fue realizado como parte de un proyecto en ODA (Asistencia
d=0,65 en el criterio principal de valoracin. Para detectar esta al Desarrollo Oficial, Proyecto 2010.1572.6, Programa para el Tratamiento
diferencia con una potencia de 0,80 a una = 0,05, prueba bila- de Trauma en Tailandia, Burma, Cambodia e Indonesia, Mekong Projekt)
teral, se necesitaban 2 x 40 pacientes. Lamentablemente, el con- y fue apoyado econmicamente por el Ministerio Federal Alemn para
cepto de distribucin al azar, sobre todo la asignacin aleatoria la Cooperacin Econmica y el Desarrollo y la rama alemana del EM-
a una lista de espera, fue muy difcil para algunos pacientes. En DR-Europa. Los autores agradecen a todos los pacientes participantes en
el estudio. Los terapeutas responsables de tratar a los pacientes fueron O.
consecuencia, la distribucin aleatoria fracas en 38 pacientes,
Plaktin, S. Samchet, Y. Sothearty, P. Bunna, T. Nary y E. Nil.
lo que dio por resultado una proporcin de asignacin desequi-
librada (1,6:1), con una sobrerrepresentacin de los asignados 1. Tol WA, Barbui C, Galappatti A et al. Lancet 2011;378:1581-91.
al azar a tratamiento. El estudio se suspendi cuando se lleg 2. de Jong JT, Komproe IH, Van Ommeren M. Lancet 2003;361:2128-30.

3. Reddemann L. Psychodynamic imaginative trauma therapy, PITT 7. Mollica RF, Caspi-Yavin Y, Bollini P et al. J Nerv Ment Dis
Manual. Stuttgart: Klett-Cotta, 2011. 1992;180:111-6.
4. Wller W, Leichsenring F, Leweke F et al. Bull Menninger Clin 8. B i s s o n J , A n d r e w M . C o c h r a n e D a t a b a s e S y s t R e v
2012;76:69-93. 2007:CD003388.
5. Korn DL, Leeds AM. J Clin Psychol 2002;58:1465-87. 9. Hinton DE, Otto MW. Cogn Behav Pract 2006;13:249-60.
6. Blanchard EB, Jones-Alexander J, Buckley TC et al. Behav Res
DOI:10.1002/wps.20303
Ther 1996;34:669-73.
Alta morbilidad del trastorno por estrs postraumtico subumbral

segn el DSM-5 en veteranos militares estadounidenses
Una proporcin considerable de individuos en todo el mundo Salud del Paciente-4 para los trastornos mentales en el curso de
presenta trastorno por estrs postraumtico (PTSD) tras la exposi- la vida y activos, respectivamente, la Prueba de Fagerstrm para
cin a sucesos traumticos1-3. Aunque se ha estudiado ampliamente la Dependencia a la Nicotina y la Encuesta de Salud de Formato
la epidemiologia del PTSD1-3, en pocos estudios se ha analizado el Breve-8 (SF-8) para el funcionamiento mental y fsico10.
PTSD subumbral, definido como la experimentacin de sntomas Se utilizaron las respuestas a PCL-5 en el curso de la vida para
de PTSD clnicamente importantes pero que no cumplen todos crear una variable de tres grupos: a) sntomas de PTSD nulos o es-
los criterios diagnsticos para el trastorno. Dado que el campo casos (definidos como la aceptacin de 1 criterio B-E del PTSD
de la psiquiatra cada vez se desplaza ms hacia una perspectiva con una gravedad moderada o mayor); b) PTSD subumbral se-
dimensional de los trastornos mentales, es importante comprender gn el DSM-5 (definido como la aceptacin de dos o tres criterios
la morbilidad de las manifestaciones subumbral de estos trastornos. B-E, o los cuatro criterios B-E pero no una duracin de un mes de
La prevalencia del PTSD subumbral en el curso de la vida los sntomas o alteracin funcional); y c) probable PTSD segn
ha fluctuado de un 3,6% a un 25,5%2,4-6. Aunque no es un diag- el DSM-5 en el curso de la vida (definido como cumplimiento de
nostico formal, el PTSD subumbral se asocia a un incremento en los criterios A-G para el PTSD). Se cre una variable equivalente
las tasas de trastornos psiquitricos concomitantes, tendencia al de tres niveles para los sntomas de PTSD despus de un mes, con
suicidio y problemas de salud fsica, en comparacin con indivi- una puntuacin 38 en la PCL-5 para distinguir entre el PTSD
duos expuestos a trauma sin PTSD subumbral o umbral2,4-6. Sin subumbral y probable ante la falta de duracin de sntomas en el
embargo, hasta el momento solo en dos estudios se ha analizado mes pasado y evaluacin de la alteracin funcional en la NHRVS.
la epidemiologia del PTSD subumbral segn se define utilizando La prevalencia ponderada del PTSD segn el DSM-5 subumbral
el DSM-5. Los primeros datos analizados de las Encuestas Mun- en el mes pasado se calcul en toda la muestra (N = 1478; en seis
diales de Salud Mental de la Organizacin Mundial de la Salud sujetos faltaron datos). Se llevaron a cabo otros anlisis solo en
revelaron que la prevalencia del PTSD subumbral fluctuaba de veteranos expuestos a trauma (N = 1268). Se realizaron anlisis
un 0,7% a un 4,6%, lo que dependa de la definicin utilizada. de regresin logstica y multifactorial de la covarianza para ana-
Adems, los individuos con PTSD subumbral tuvieron 2,5 a 5 lizar las relaciones de PTSD probable y subumbral con trastornos
veces ms probabilidades de presentar un trastorno afectivo o psiquitricos concomitantes y puntuaciones en SF-8. Se ajustaron
por ansiedad concomitante en comparacin con los testigos ex- los anlisis para las variables sociodemogrficas, el antecedente
puestos a trauma7. Este estudio se vio limitado por la operaciona- de veteranos de combate, el nmero de traumas en el curso de la
lizacin del PTSD, la cual se deriv de un mdulo de DSM-4 y vida y cualquier trastorno mental de por vida.
no incluy los nuevos sntomas del DSM-5. El segundo estudio La prevalencia del PTSD subumbral en el curso de la vida y
de una muestra nacional de veteranos de Vietnam revel que en el mes previo fue del 22,1% y el 13,5%, respectivamente, y
la prevalencia del PTSD subumbral actual fluctuaba del 1,9% mayor que la prevalencia del PTSD probable en el curso de la
al 5,7% y que la comorbilidad entre el PTSD subumbral del vida (8,0%) y en el mes previo (4,5%). La prevalencia del PTSD
DSM-5 y los trastornos concomitantes fluctuaban de un 0,7% a subumbral en el curso de la vida fue mayor en mujeres que en
un 30,9%8. Si bien estos estudios aclaran aspectos importantes hombres (30,3% frente a 21,2%; 2 = 10,3, p = 0,006) y aunque
de la prevalencia y las correlaciones del PTSD subumbral segn la prevalencia del PTSD probable en el curso de la vida disminuy
el DSM-5, se necesitan ms datos basados en la poblacin para entre los grupos de edad (del 20,8% en las personas de 18 a 34
comprender mejor la morbilidad de este trastorno. aos al 1,9% en las personas de 75 o ms aos), la prevalencia del
Analizamos datos del Estudio Nacional de la Salud y Resis- PTSD subumbral se mantuvo relativamente estable en todos los
tencia a la adversidad en Veteranos (NHRVS), una cohorte con- grupos excepto en el de 75 o ms aos de edad (21,1% a 26,6%).
tempornea representativa a nivel nacional de veteranos militares El PTSD subumbral en el curso de la vida se relacion con
estadounidenses, para evaluar la prevalencia y las correlaciones una mayor probabilidad de desenlaces psiquitricos en el cur-
clnicas del PTSD subumbral de acuerdo con el DSM-5. El NHR- so de la vida (es decir, trastorno depresivo mayor, trastorno por
VS, realizado en el 2013, realiz una encuesta a 1484 veteranos de ansiedad social, trastorno por alcoholismo y toxicomana) y en
20 o ms aos de edad. Se obtuvo la muestra de KnowledgePanel, curso (es decir, trastorno depresivo mayor y trastorno por ansie-
un panel de investigacin de encuestas representativas a nivel na- dad generalizada, ideacin suicida), excepto la dependencia a la
cional que representa cerca del 98% de los hogares estadouniden- nicotina en relacin con los veteranos que notificaron sntomas
ses. Se aplicaron ponderaciones despus de la estratificacin para nulos o escasos (oportunidades relativas ajustadas, rango de AOR
permitir la posibilidad de generalizar los resultados a la poblacin de 1,7 para el trastorno por alcoholismo en el curso de la vida a
de veteranos estadounidenses. Se evaluaron los constructos del 4,9 para el trastorno por ansiedad generalizada activo). Los vete-
estudio con las siguientes herramientas: Deteccin de Antecedente ranos con probable PTSD tuvieron una probabilidad de todos los
de Trauma, Lista de Cotejo de PTSD del DSM-5 (PCL-5)9, Mini desenlaces mayor que la de los veteranos con sntomas nulos o
Entrevista Neuropsiquitrica Internacional y Cuestionario de la escasos, y estas relaciones fueron numricamente ms importan-

tes en magnitud en relacin con el grupo con PTSD subumbral cine, New Haven, CT, USA; 4Departments of Psychiatry, Psychology,
(rango de AOR desde 1,9 para la dependencia a la nicotina en el and Community Health Sciences, University of Manitoba, Winnipeg,
curso de la vida hasta 19,3 para el trastorno por ansiedad genera- Canada; 5U.S. Department of Veterans Affairs National Center for
lizada). Aunque los individuos con PTSD probable informaron Posttraumatic Stress Disorder, VA Boston Healthcare System, and Di-
vision of Psychiatry, Boston University School of Medicine, Boston,
un funcionamiento ms deficiente (rango de la d de 0,31 para la MA, USA; 6Department of Psychology, University of North Carolina
evaluacin de la salud a 1,45 para la salud mental), los veteranos at Greensboro, Greensboro, NC, USA; 7U.S. Department of Veterans
con PTSD subumbral tambin comunicaron un funcionamiento Affairs National Center for Posttraumatic Stress Disorder, VA Connec-
significativamente peor que los veteranos con sntomas de PTSD ticut Healthcare System, West Haven, CT, USA
nulos o escasos en todas las medidas del SF-8 (rango de la d de
El estudio Nacional sobre la Salud y la Resistencia a la Adversidad en
0,12 para la evaluacin de la salud a 0,41 para la salud mental y el Veteranos fue financiado por el Centro Nacional para Trastorno por
funcionamiento social). Se observ un patrn similar de hallazgos Estrs Postraumtico del Departamento de Asuntos de Veteranos de
en los anlisis del PTSD subumbral y probable en el mes previo. Estados Unidos y por una donacin privada.
Los resultados de este estudio parecen indicar que una pro-
porcin notablemente alta de veteranos estadounidenses apro- 1. Keane TM, Marshall AD, Taft CT. Annu Rev Clin Psychol
ximadamente uno de cada tres experimentan sntomas de PTSD 2006;2:161-97.
clnicamente importantes en el curso de la vida. Adems, sealan 2. Pietrzak RH, Goldstein RB, Southwick SM et al. J Anxiety Disord
que el PTSD subumbral se relaciona con una mayor morbilidad 2011;25:456-65.
de trastornos psiquitricos concomitantes, as como disminu- 3. Wisco BE, Marx BP, Wolf EJ et al. J Clin Psychiatry 2014;75:1338-46.
ciones del funcionamiento mental y fsico. Si bien en el campo 4. Marshall RD, Olfson M, Hellman F et al. Am J Psychiatry
2001;158:1467-73.
no se ha llegado a un consenso en torno a la operacionalizacin 5. Jakupcak M, Hoerster KD, Varra A et al. J Nerv Ment Dis
del PTSD subumbral, estos resultados subrayan la importancia 2011;199:272-5.
de esfuerzos de evaluacin, prevencin y tratamiento dirigidos 6. Pietrzak RH, Goldstein MB, Malley JC et al. Depress Anxiety
a los veteranos y a otros individuos afectados por trauma con 2009;26;739-44.
sntomas de PTSD por debajo del umbral diagnstico. 7. McLaughlin KA, Koenen KC, Friedman MJ et al. Biol Psychiatry
2015;77:375-84.
Natalie P. Mota1, Jack Tsai2,3, Jitender Sareen4, Brian P. 8. Marmar CR, Schlenger W, Henn-Haase C et al. JAMA Psychiatry
Marx5, Blair E. Wisco6, Ilan Harpaz-Rotem3,7, Steven M. 2015;72:875-81.
Southwick3,7, John H. Krystal3,7, Robert H. Pietrzak3,7 9. Weathers FW, Litz BT, Keane TM et al. The PTSD Checklist for
Department of Clinical Health Psychology, University of Manitoba,
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DSM-5 (PCL-5). www.ptsd.va.gov.
Winnipeg, Canada; 2U.S. Department of Veterans Affairs, New England 10. Pietrzak RH, Cook JM. Depress Anxiety 2013;30:432-3.
Mental Illness Research, Education, and Clinical Center, West Haven,
CT, USA; 3Department of Psychiatry, Yale University School of Medi- DOI:10.1002/wps.20313
Datos masivos en la salud mental: un futuro fragmentado difcil

El trmino datos masivos ha sido un trmino de moda en los datos biomdicos y conductuales. No obstante, a medida que
casi todo posible campo durante los ltimos aos. La integra- trascurrieron los aos, los datos masivos permanecieron todava
cin rpida de cantidades masivas de informacin de diversas como si hubiesen recin nacido: una promesa que no logr res-
fuentes aliment la esperanza de una nueva era tambin en las puestas integradoras significativas a las neurociencias.
ciencias de la salud. Despus de su repercusin en otros cam- Si bien los datos masivos se basan en fuentes mltiples y
pos (por ejemplo, comercializacin y comercio), muchos autores diferentes de informacin, la amplia disponibilidad de tecnolo-
plantearon la hiptesis de que al fusionar en forma dinmica gas mviles sin duda es uno de los factores ms importantes que
diversas series de datos y un proceso de extraccin, se obten- reforz su potencial. Los dispositivos mviles con centenares
dra conclusiones innovadoras en casi toda especialidad mdica. de sensores y procesadores potentes son portados de manera
Esto supuestamente representara un cambio de paradigma en la ubicua todos los das por un nmero cada vez mayor de perso-
forma en que se realiza la investigacin y, en consecuencia, un nas para propsitos mltiples y continuos. Estos gradualmente
cambio espectacular en el ejercicio clnico1. estn superando al uso de las computadoras personales como
Las neurociencias no fueron ajenas a esta onda de a veces una fuente de informacin para datos masivos. Adems, cada
ambiciosa de expectativas en torno al potencial de los datos vez hay una preferencia de los consumidores a integrar las tec-
masivos, dada la necesidad creciente de cubrir el vaco entre nologas mviles y los datos que pueden ofrecer en su propia
estructura/funcin cerebral y comportamiento. Esta complejidad atencin a la salud personal. Las actividades fsicas, los patrones
precisa una perspectiva holstica exhaustiva a fin de comprender de sueo y las series de datos para rastrear ubicacin se obtiene
plenamente la evolucin de una enfermedad2. Sin embargo, una fcilmente de telfonos inteligentes cada vez ms econmicos
de las limitaciones ms importantes en la investigacin del cere- o de portales ms nuevos, discretos y asequibles. Las grandes
bro es que hasta ahora ha generado resultados parciales, diversos corporaciones tecnolgicas no pasaron por alto esta oportunidad,
y no generalizables, los cuales difcilmente pueden transferirse ofreciendo una serie de dispositivos y servicios en nube que
de manera directa al ejercicio clnico. Por otra parte, la investi- podra almacenar e integrar todos los datos de salud generados
gacin en psiquiatra no ha podido vincular la taxonoma actual (por ejemplo, Apples Health, Google Fit). As mismo, algunas
y el funcionamiento del cerebro3, de manera que la psiquiatra de estas compaa crecieron progresivamente interesadas en la
al parecer est destinada a permanecer como una de las escasas investigacin de la salud a travs de sus plataformas promisorias
ramas de la medicina en la cual la nosologa no se relaciona con (Apple Research Kit y Google Study kit, respectivamente).
la etiologa. Por consiguiente, la promesa de los datos masivos Estas tecnologas pueden ofrecer muchas ventajas con res-
pareciera como una mano en un guante para obtener la imagen pecto a los mtodos de investigacin tradicionales en salud
completa de los trastornos psiquitricos y llenar la brecha entre mental. Por ejemplo, las evaluaciones momentneas ecolgicas
permiten una obtencin de datos continua y en tiempo real en A fin de obtener resultados significativos del potencial pro-
los propios entornos del sujeto4. Adems, las interacciones de metido de los datos masivos, parece que la fragmentacin es un
los usuarios con sus dispositivos mviles y sus sensores res- pequeo problema tcnico en comparacin con los otros pro-
pectivos podran proporcionar informacin objetiva y pasiva en blemas relevantes, como los aspectos ticos y sociolgicos. Sin
torno a sus patrones de comportamiento5. En teora esta clase embargo, teniendo en cuenta que el objetivo final de la promesa
de informacin tiene el potencial de ayudar a disear estrategias de los datos masivos es integrar datos de mltiples fuentes y que
profilcticas ms nuevas as como permitir tratamientos perso- las tecnologas mviles desempean un papel decisivo en este
nalizados6. Por otra parte, la integracin de datos conductuales proceso, no se debiera subestimar la fragmentacin. Este proble-
y biomdicos (es decir, gentica, biomarcadores, neuroimge- ma se puede superar a la larga, siempre y cuando se realice un
nes, etc.) y el anlisis de estas series de datos finalmente podra verdadero esfuerzo tanto por parte del pblico como del sector
permitir el desarrollo de nuevos modelos predictores y la iden- privado para colaborar de manera altruista hacia una ciencia de
tificacin de factores etiopatognicos antes no sospechados y salud abierta, que en ltima instancia podra mejorar la inves-
posiblemente nuevas dianas de tratamiento7. tigacin de la salud y en consecuencia tener una repercusin
Sin embargo, en la prctica, persisten grandes dificultades en importante en la salud pblica.
el camino a transferir las promesas antes sealadas a la realidad
junto con los obstculos esperados de edad y nivel educativo. Diego Hidalgo-Mazzei, Andrea Murru, Mara Reinares,
Un problema que afecta no solo a las ciencias conductuales, sino Eduard Vieta, Francesc Colom
tambin a las tecnologas mviles, podra brindar un componente Bipolar Disorder Program, Department of Psychiatry and Psychology,
esencial de los datos masivos, es el de la fragmentacin. La frag- Institute of Neuroscience, Hospital Clinic, University of Barcelona,
mentacin del mercado de los sistemas operativos mviles en la IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, Catalonia, Spain
actualidad (Android, iOS, Windows Phone, Blackberry, etc.) y El Dr. Hidalgo-Mazzeil es respaldado por una beca Emili Letang del
la propiedad de telfonos inteligentes representa todava un as- Hospital Clnico de Barcelona. F. Colom es financiado por el Ministerio
pecto no abordado y creciente en el campo. De acuerdo con la Espaol de Economa y Competitividad, Instituto Carlos III, a travs
International Telecommunications Union, en 2015, alrededor del de un contrato posdoctoral Miguel Servet II y una FIS (PI 12/00910)
95% de la poblacin mundial tena una suscripcin a un telfono
mvil-celular pero menos del 50% de estos dispositivos estaban 1. Mayer-Schnberger V, Cukier K. Big Data: a revolution that will
conectados a internet8. Entre los usuarios de telfonos inteligentes, transform how we live, work, and think. London: Murray, 2013.
Android e iOS en conjunto tienen 96,4% de la participacin en el 2. Monteith S, Glenn T, Geddes J et al. Int J Bipolar Disord 2015;3:21.
mercado segn la corporacin internacional de datos y un 78% 3. Cuthbert BN. World Psychiatry 2014;13:28-35.
de esta cantidad pertenece a Android9. La fragmentacin en el 4. Bauer S, Moessner M. J Ment Health 2012;21:355-63.
mercado de los dispositivos porttiles es mucho ms problemtica, 5. Faurholt-Jepsen M, Vinberg M, Frost Met al. BMC Psychiatry
y ms de 20 compaas ofrecen estos productos, las cuales conti- 2014;14:309.
nuamente alimentan informacin a bases de datos independientes. 6. Glenn T, Monteith S. Curr Psychiatry Rep 2014;16:523.
De ah que el futuro promisorio de los componentes de los 7. McIntyre RS, Cha DS, Jerrell JM et al. Bipolar Disord 2014;16:531-47.
datos masivos proporcionados por los dispositivos mviles podra 8. International Telecommunication Union. ICT facts and figures
verse gravemente dificultado por el objetivo de las compaas de The world in 2015. www.itu.int.
vender sus propios productos con datos obtenidos a travs de las 9. International Data Corporation. Smartphone OS market share, Q1
plataformas no abiertas. En otras palabras, cualquier telfono inteli- 2015. www.idc.com.
gente o dispositivo porttil proporciona informacin relevante para 10. Chiauzzi E, Rodarte C, DasMahapatra P. BMC Med 2015;13:77.
bases de datos que son propiedad de estas compaas, no dispo-
nibles para ser exportados o integrados con informacin clnica10. DOI:10.1002/wps.20307
Trastornos por ansiedad especficos y riesgos subsiguientes

de trastorno bipolar: un estudio a nivel nacional
Los trastornos por ansiedad son muy frecuentes en las perso- ca entre el 1 de enero de 1955 y el 31 de noviembre de 2006.
nas con trastorno bipolar1 y agravan considerablemente la evolu- Identificamos a todos los pacientes con diagnstico de trastorno
cin de la enfermedad as como la respuesta al tratamiento2-4. Los bipolar (ICD-8; 296.19 y 296.39; ICD-10: F30.00-F31.90) con
trastornos por ansiedad suelen anteceder al inicio del trastorno base en el Registro Central Psiquitrico Dans8 y el Registro
bipolar2,5,6 y por tanto podran representar marcadores de riesgo Nacional de Hospitales Daneses9. Luego seleccionamos los diag-
para el trastorno bipolar subsiguiente. Sin embargo, los trastor- nsticos individuales y parentales de trastornos por ansiedad que
nos por ansiedad son heterogneos y son escasos los estudios a condujeron a un contacto intrahospitalario y ambulatorio (ICD-
gran escala que delimitan su relacin con el trastorno bipolar. 10; F40.00-F40.20, F41.00-F41.10, F42.00-F42.99, F43.10;
Llevamos a cabo un estudio extenso basado en la poblacin que abarcaban agorafobia, trastorno por ansiedad generalizada
a fin de determinar cules trastornos por ansiedad especficos au- (GAD), trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por pnico,
mentan el riesgo de que se presente un trastorno bipolar. As mis- trastorno por estrs postraumtico, fobia especfica y fobia so-
mo, evaluamos si los pacientes con trastornos por ansiedad tienen cial) y antecedentes de casos psiquitricos en general (cdigos
ms probabilidades de evolucionar desde un trastorno unipolar al de ICD-8: 290-315; cdigos de ICD-10: F00-F99).
bipolar y cules trastornos por ansiedad especficos de los padres Se analizaron los datos mediante anlisis de sobrevida ha-
aumentan el riesgo de trastorno bipolar en su descendencia. ciendo a seguimiento de los miembros de la cohorte a partir de
Utilizando el Sistema de Registro Civil Dans7, selecciona- su quinto cumpleaos o 1 de enero de 1995 hasta el inicio de
mos una cohorte de 3.379.205 personas nacidas en Dinamar- trastorno bipolar, fecha de muerte, fecha de emigracin desde

Dinamarca o 31 de diciembre de 2012, lo que ocurriese pri- con riesgo, lo que corresponde a una tasa de incidencia bruta de
mero. En los anlisis de incidencia, determinamos el riesgo de 69,61 por 10.000 aos-persona. De aquellas que evolucionaron
trastorno bipolar en pacientes con trastornos por ansiedad en al trastorno bipolar, un 14% haba tenido un diagnstico previo
comparacin con la poblacin general, utilizando el modelo de de un trastorno por ansiedad, lo que corresponde a una tasa de
regresin lineal logartmica de Poisson segn se implement en incidencia de transicin ajustada de 1,22 (IC del 95%: 1,11-
el programa SAS, versin 9.3 (Instituto SAS, Cary, NC, USA) 1,33). Entre los trastornos por ansiedad especficos, solo GAD
y ajustados con respecto a ao calendario, edad, gnero sexual, (IRR = 1,28; IC del 95%: 1,06-1,52) y el trastorno por pnico
lugar de residencia en la fecha de nacimiento y la interaccin (IRR = 1,26; IC del 95%: 1,07-1,46) se asociaron a un incre-
de edad con gnero sexual. Despus evaluamos si los trastornos mento del riesgo de transicin. El trastorno bipolar en los padres
por ansiedad tambin se relacionaban con un mayor riesgo de (IRR = 2,64; IC del 95%: 2,29-3,04) y el trastorno por ansiedad
trastorno bipolar en personas con un antecedente de caso psi- en los padres (IRR= 1,20; IC del 95%: 0,99-1,45) incrementaron
quitrico. Por ltimo, evaluamos si algn trastorno por ansiedad adems el riesgo de transicin en la descendencia.
especfico contribuy al riesgo de trastorno bipolar por encima Los resultados de este estudio prospectivo muestran un incre-
de los trastornos por ansiedad en general. mento de nueve tantos en el riesgo de trastorno bipolar en pacien-
En los anlisis enfocados en el riesgo de transicin desde la tes con trastorno por ansiedad en comparacin con la poblacin
depresin unipolar hasta el trastorno bipolar, se efectu segui- general. El efecto de los trastornos por ansiedad especficos al pa-
miento a los miembros de la cohorte desde su primer contacto de- recer fueron diferenciales, ya que el GAD y el trastorno por pnico
bido a depresin (cdigo ICD-8: 296.09, 269.29, 296.89, 269.99, aumentaron el riesgo de trastorno bipolar ms que los trastornos
298.09, 298.19, 300.49 y 301.19; cdigo ICD-10: F32.00-F32.9, por ansiedad en general. As mismo, los pacientes con trastornos
F33.00-F33.99, F34.10-F34.90 y F38.00-F39.99) o el 1 de enero por ansiedad concomitantes tuvieron ms probabilidades de evo-
de 1995 hasta el primer ingreso hospitalario, trastorno bipolar, lucionar desde el trastorno unipolar al trastorno bipolar. Los tras-
fecha de muerte, dato de emigracin de Dinamarca o 31 de di- tornos por ansiedad se vincularon a un mayor riesgo de trastorno
ciembre de 2012, lo que hubiese ocurrido primero. Comparamos bipolar entre las generaciones: se observ que los trastornos por
las tasas de transicin para los trastornos por ansiedad especficos ansiedad en los padres aumentaron significativamente el riesgo de
con los trastornos por ansiedad en general. El efecto de los tras- la descendencia de tener un diagnstico de trastorno bipolar y de
tornos por ansiedad parentales se determin utilizando un modelo evolucionar desde el trastorno unipolar hasta el bipolar. Aunque
jerrquico con ajuste simultneo para ao calendario, edad, gnero no es posible una relacin causal directa, estas relaciones podran
sexual, lugar de residencia al momento del nacimiento y la inte- tener implicaciones importantes para el ejercicio clnico. La detec-
raccin de la edad con el gnero sexual. Se calcul el cociente de cin sistemtica del trastorno por ansiedad podra permitir la iden-
tasas de incidencia (IRR) utilizando la estimacin de la probabi- tificacin de individuos con alto riesgo que podran beneficiarse
lidad logartmica. Los valores de p y los intervalos de confianza de la vigilancia cuidadosa del estado de nimo y posiblemente
(IC) del 95% se basaron en las pruebas del ndice de probabilidad. intervenciones dirigidas (por ejemplo, personas con trastornos pos
Entre las 3.167.632 de personas con seguimiento desde 1995 ansiedad cuyos padres tienen un trastorno bipolar).
hasta 2012, a 9283 se les diagnostic trastorno bipolar durante
los 49.148.258 aos-persona con riesgo. De estos pacientes, a Sandra M. Meier1,2, Rudolf Uher3,4, Ole Mors2,5, Sren Dal-
un 8,0% se le haba diagnosticado previamente un trastorno por sgaard1,2, Trine Munk-Olsen1,2, Thomas M. Laursen1,2, Ma-
nuel Mattheisen2,6, Merete Nordentoft2,7, Preben B. Morten-
ansiedad, lo que corresponde a un IRR bruto de 13,03 (IC del sen1,2, Barbara Pavlova3,4
95%: 12,10-13,78) y un IRR ajustado de 9,11 (IC del 95%: 8,44- 1
National Centre for Register-Based Research, Aarhus University,
9,82) para los pacientes con trastornos por ansiedad en compara- Aarhus, Denmark; 2Lundbeck Foundation Initiative for Integrative
cin con la poblacin general. Todos los trastornos por ansiedad Psychiatric Research, Denmark; 3Department of Psychiatry, Dalhousie
especficos aumentaron el riesgo de trastorno bipolar, con GAD University, Halifax, NS, Canada; 4Nova Scotia Health Authority, Hali-
(IRR = 12.20; IC del 95%: 10,47-14,11) y trastorno por pnico fax, NS, Canada; 5Research Department P, Aarhus University Hospital,
(IRR = 10,25; IC del 95%: 9,01-11,59) lo que aument el riesgo Risskov, Denmark; 6Department of Biomedicine, Aarhus University,
ms que los trastornos por ansiedad en general. En la subcohorte Aarhus, Denmark; 7Mental Health Center Copenhagen, University of
restringida a personas con trastornos mentales, un diagnstico Copenhagen, Copenhagen, Denmark
de trastorno por ansiedad todava se asoci a un mayor riesgo de
1. Pavlova B, Perlis RH, Alda Met al. Lancet Psychiatry 2015;2:710-7.
trastorno bipolar (1,41; IC del 95%: 1,31-1,53).
2. Sala R, Goldstein BI, Morcillo C et al. J Psychiatr Res 2012;46:865-72.
Los padres de 180 pacientes con diagnsticos de trastorno 3. Coryell W, Solomon DA, Fiedorowicz JG et al. Am J Psychiatry
bipolar tuvieron contactos por trastornos por ansiedad, lo que dio 2009;166:1238-43.
lugar a un IRR ajustado de 2,72 (IC del 95%: 2,39-3,08) en com- 4. Azorin JM, Kaladjian A, Adida Met al. Psychopathology
paracin con la poblacin general. El riesgo relacionado con los 2009;42:380-6.
trastornos por ansiedad en los padres fue significativamente ms 5. Duffy A, Horrocks J, Doucette S et al. Br J Psychiatry 2014;204:122-8.
alto que el relacionado con un diagnostico parental de cualquier 6. Skjelstad DV, Malt UF, Holte A. J Affect Disord 2011;132:333-43.
trastorno mental (IRR = 2,16; IC del 95%: 2,06-2,27) diferente 7. Pedersen CB, Gotzsche H, Moller JO et al. Dan Med Bull
al trastorno bipolar (IRR = 7,91; IC el 95%: 7,23-8,64). La ago- 2006;53:441-9.
rafobia parental (IRR = 3,80; IC del 95%: 2,54-5,43) y la fobia 8. Mors O, Perto GP, Mortensen PB. Scand J Public Health
social (IRR = 3,52; IC del 95%: 2,27-5,17) fueron los trastornos 2011;39:54-7.
por ansiedad que incrementaron el riesgo ms que cualesquiera 9. Andersen TF, Madsen M, Jorgensen J et al. Dan Med Bull
otros trastornos mentales en los padres. 1999;46:263-8.
De las personas con diagnstico inicial de depresin, un 4,7%
evolucion al trastorno bipolar durante los 548.370 aos-persona DOI:10.1002/wps.20314

Rastreando a Emil Kraepelin en el archivo del premio Nobel
El historiador medico E. Ackerknecht1 plante que las ten- miento por Kraepelin que mereciera el premio Nobel. En cam-
dencias de la medicina del Siglo XX se ilustran por los nombres bio, Weygandt puso al frente a Wagner-Jauregg por su trabajo
de quienes recibieron el premio Nobel de fisiologa o medicina. en torno a la inoculacin del paludismo.
Si nos apegamos a esta suposicin, dnde queda la psiquiatra? Cabe hacer notar que tanto Wagner-Jauregg como Moniz
Hasta la fecha, se han otorgado tres premios Nobel a psiquia- ya no se consideraran como dignos del premio Nobel desde
tras o en reconocimiento de tratamientos psiquitricos: J. Wag- la perspectiva de hoy da. Sin embargo, la importancia de sus
ner-Jauregg recibi el premio en 1927 por su descubrimiento contribuciones result evidente para el comit del Premio Nobel.
de la utilidad teraputica de la inoculacin de paludismo en el Una tcnica innovadora ms que un trabajo exitoso gradual o
tratamiento de la demencia paralitica2, A. E. Moniz en 1949 por un logro de toda una vida parecan ser la raz del reconcomiendo
su descubrimiento de la utilidad teraputica de la lobotoma en del Premio Nobel. De hecho, M. Sakel tambin recibi mucha
determinadas psicosis3 y E. Kandel en 2000 por su investigacin atencin por su tratamiento con choque insulnico, ampliamente
sobre la base fisiolgica del almacenamiento de la memoria en utilizado en pacientes con esquizofrenia en la dcada de los 30, y
las neuronas. sus nominadores lo compararon con Wagner-Jauregg, aduciendo
Conforme pasamos por las cartas de nominacin en el archi- que haba tenido una influencia por lo menos en el mismo grado,
vo del remio Nobel en Suecia, notamos que algunos acadmicos y que el tratamiento con choque insulnico tena una aplicacin
se alteraban por el hecho de que tan pocos cientficos dentro del mucho ms amplia que el tratamiento de la fiebre paldica. Otros
campo de la psiquiatra hubiesen recibido el honor. En 1958, fuertes candidatos fueron U. Cerletti y L. Bini, quienes introdu-
el psiquiatra alemn K. Kolle, por ejemplo, declar en una no- jeron la electroterapia convulsiva a finales de los 30.
minacin para K. Jaspers: El ao pasado expres mi irritacin En resumen, los patrocinadores del premio Nobel para Krae-
por el hecho de que adems de Wagner-Jauregg ningn otro pelin estaban llenos de elogios por sus observaciones clnicas
psiquiatra clnico se haya considerado digno del premio. Para sistemticas y clasificaciones, estudios experimentales de los
dar ejemplos histricos de los candidatos pasados por alto, Kolle procesos mentales y por vincular la psiquiatra a la salud p-
mencion a E. Kraepelin. blica y a la higiene racial. Sin embargo, las nominaciones per-
De hecho, Kraepelin fue nominado para el premio Nobel en manecieron tibias ante la falta de resultados prcticos claros o
ocho ocasiones durante un periodo de 17 aos. Los nominadores evidencia slida. Los nominadores utilizaron frases inespecficas
eran R. Gaupp de Tubinga en 1909, E. Meyer de Konigsberg en tales como Kraepelin ha modificado por completo las normas
1911, E. Beuler de Zrich en 1917, de nuevo R. Gaupp en 1918, de la psiquiatra, lo cual al final no lo convierte en un candidato
O. Bumke de Leipzig y una vez ms Bleuler en 1923, G. Minga- principal. Lo que es peor, algunos de los nominadores despus
zzini de Roma en 1925 y W. Weygandt de Hamburgo en 1926. de alabar a Kraepelin promovan a otros candidatos. Esto explica
R. Gaupp declar que Kraepelin no solo haba revolucio- el resultado negativo final.
nado la psiquiatra cientfica en la teora y en la prctica, sino
tambin que su compromiso en relacin con el movimiento de Nils Hansson, Heiner Fangerau
Department of History, Theory and Ethics of Medicine, Heinrich-Hei-
temperancia y sus ideas sobre cmo proteger a la raza alemana
ne-University Dusseldorf, Dusseldorf, Germany
deban tomarse en cuenta. E. Bleuler adujo que Kraepelin se las
haba arreglado para formar una base para la psiquiatra cient- Los documentos sobre E. Kraepelin en el archivo del Premio Nobel fue-
fica al recortar escaleras en la montaa de manera que todos ron proporcionados amablemente por el Comit Nobel para Fisiologa
los profesionales clnicos se pudiesen beneficiar de su trabajo. o Medicina, Medicinska Nobelinstitutet, Solna, Suecia.
W. Weygandt afirm que la psiquiatra como un todo haba
sido un desastre catico antes de Kraepelin y que este haba
1. Ackerknecht EH. A short history of medicine. New York: Johns
introducido los mtodos de la psicologa experimental para fo- Hopkins University Press, 1968.
mentar la comprensin de las enfermedades mentales en una 2. Bynum W. Lancet 2010;376:1534-5.
forma previamente no imaginada. Sin embargo, la nominacin 3. Hansson N, Schlich T. J Neurosurgery 2015;122:976-9.
de Weygandt tuvo un giro inesperado que tambin estuvo oculto
en otras nominaciones: no pudo identificar ni un solo descubri- DOI:10.1002/wps.20315
Correccin
Se nos ha informado que en la bibliografa del artculo Compromiso del tratamiento de individuos que presentan enfermedades mentales:
anlisis y actualizacin, por Dixon et al, publicado en el nmero de febrero de 2016 de World Psychiatry, el autor de la cita bibliogrfica
8 se enunci incorrectamente. La cita correcta es Steward KD. Factors contributing to engagement during the initial stages of treatment
for psychosis. Qual Health Res 2012;23:336-47.

NOTICIAS DE LA WPA
Mejorando la salud mental de mujeres y nias:

los psiquiatras como asociados para el cambio
La WPA ha establecido fomentar el con su posicin social, posicin econ- salud mental. En el sector salud, respalda-
avance de la psiquiatra y la salud men- mica y por tanto su participacin como r los servicios clnicos y de salud pblica
tal para todos los ciudadanos del mun- miembros valiosos de la sociedad. Desde sensibles al gnero, y la investigacin con
do. Como una asociacin mundial, se la concepcin, las experiencias de vida de informacin en torno al gnero para reco-
encuentra en una posicin singular para mujeres y nias difieren de la de hom- pilar evidencia local y vigilar y evaluar
respaldar las iniciativas de sus Asociacio- bres y nios. Las principales diferencias las intervenciones.
nes Integrantes y trabajar en colaboracin reflejan discrepancias en oportunidades, La WPA trabajar con socios locales
con asociaciones regionales y otras orga- responsabilidades y roles en la vida. Estas e internacionales en regiones con desven-
nizaciones internacionales. tienen consecuencias en todos los aspec- tajas especficas para identificar necesida-
Su capacidad para fomentar el cambio tos de la salud, incluida la salud mental5. des, desarrollar proyectos y evaluar los
sostenible y el mejoramiento depende de Pasar por alto las necesidades de salud resultados de su sustentabilidad. Los con-
dos factores principales. Uno es su capaci- mental de las mujeres tiene efectos noci- textos para la accin comprenden grupos
dad para colaborar satisfactoriamente con vos importantes en el funcionamiento de de la poblacin, escuelas, atencin mdi-
otras organizaciones. El otro es su poten- las mujeres y sus familias y el bienestar ca primaria y servicios de salud materna e
cial para comprometer a los psiquiatras de de la siguiente generacin, as como en la infantil. La WPA alentar a los psiquiatras
todo el mundo a afrontar los nuevos desa- cohesin social. M. French Gates escribi y a otros profesionales de la salud men-
fos. El conocimiento de los psiquiatras es recientemente en la revista Science que tal a utilizar su experiencia en diversos
esencial para promover una buena salud y el campo de desarrollo necesita tomar contextos para promover enfoques parti-
ofrecer atencin medica integral. Nuestros con ms seriedad las desigualdades de cipativos en la salud y la salud metal y
pacientes y sus familias los necesitan para gnero y el empoderamiento de las muje- facilitar el trabajo psiquitrico de no espe-
trabajar junto con ellos y otros asociados res. Ayudar a las mujeres y a las nias a cialistas en una amplia gama de contextos
en el ejercicio clnico, la enseanza, la in- realizar su propia potencia para avanzar el estrahospitalarios11. Las necesidades im-
vestigacin y la defensa de sus derechos1. bienestar de sus familias, sus poblaciones portantes son las consecuencias psicol-
La WPA y sus asociaciones integrantes y sus sociedades6. gicas de la violencia, incluida la violencia
necesitan intervenir centralmente en los La participacin y el empoderamiento domstica, la mutilacin de genitales, la
debates nacionales e internacionales, nor- subyacentes, segn lo recomienda tam- violacin y el trfico de mujeres y nias
mativas e iniciativas en salud mental. bin UN Women, son componentes de para la prostitucin, la mejora de la salud
Cada tres aos la WPA reevala las una buena salud mental7 y bienestar8. Las mental en el periodo perinatal; el aisla-
prioridades dentro de su estrategia. Los estrategias para promover la salud mental miento de mujeres como cuidadoras, las
planes de accin reciente se han enfocado en mujeres y nias y atacar los problemas muertes por suicidio en mujeres jvenes
en definir las necesidades para el avance de salud mental son un enfoque importan- de pases con bajos y medianos ingresos;
en la psiquiatra y la salud mental, en edu- te en modificar las actitudes sociales y la y las necesidades de mujeres y nias en
cacin y psiquiatra y en la justicia social inversin9, lo cual exige la colaboracin poblaciones desplazadas y en urgencias.
y salud mental2,3. Aprovechando todas es- de mltiples interesados. Los retos para la salud mental que
tas iniciativas, la prioridad para la accin El programa de la WPA apoyar la afrontan las mujeres y los hombres son
en el periodo de 2017-2020 ser la salud promocin de la salud mental en muje- diferentes. Por este motivo las necesi-
mental de mujeres y nias, sobre todo res y nias as como la prevencin y el dades de mujeres y nias se consideran
las que viven en la adversidad causada tratamiento de las enfermedades menta- por separado. El hecho de que la WPA
por pobreza, guerra, desastres naturales les. Exigir necesariamente un enfoque est desarrollando un programa en salud
y exposicin a violencia interpersonal y intersectoral10. Colaborar en iniciativas mental para las mujeres no descuida las
abusos de derechos humanos4. La salud locales e internacionales para abordar de- necesidades de salud mental de hombres
mental es integral para la salud global de rechos humanos, educacin, participacin y nios. Por el contrario, deseamos com-
las mujeres y est conectada ntimamen- social y econmica, seguridad y libertad prender y aprovechar las necesidades in-
te con sus roles centrales en el desarrollo de discriminacin, como un primer paso terrelacionadas de mujeres y nias, hom-
de las sociedades civiles y la salud y el esencial para mejorar la salud mental. bres y nios y desarrollar intervenciones
funcionamiento de sus familias. Es una La WPA trabajar con asociados para que funcionen entre los gneros lo mismo
prioridad descuidada en salud, desarrollo proporcionar informacin no sesgada en que sean tiles as como aquellas que son
infantil y desarrollo econmico, sobre torno a la magnitud y a las caractersticas especficas de gnero.
todo pero no exclusivamente en los pases de los problemas en diferentes contextos Este programa ser complementado
con bajos y medianos ingresos5. y a nivel mundial y las intervenciones que con otro que se enfoque en mejorar las
La salud mental de mujeres y nias pueden utilizar los servicios de salud y condiciones de las personas que viven
esta ntima e intrincadamente entrelazada sociales y otros sectores para promover la con enfermedades mentales crnicas

y discapacidades, y sus cuidadores, en contribuir al establecimiento y logro de es- 5. Fisher J, Herrman H, Cabral de Mello M
hospitales mentales y en otros contextos. tas metas en pases con bajos y medianos et al. In: Patel V, Minas H, Cohen A et
Ambos se construirn sobre una serie de ingresos, e iniciativas equivalentes en gru- al (eds). Global mental health. New York:
Oxford University Press, 2013:354-84.
principios para la prevencin y el trata- pos con desventaja en contextos de altos
6. Gates M. Science 2014;345:1273-5.
miento de los trastornos mentales y la ingresos. Mis colegas y yo estamos vidos 7. Herrman H, Swartz L. Lancet 2007;370:
promocin de la salud mental12, en con- de recibir comentarios y recomendaciones 1195-7.
gruencia con los propsitos de las WPA. en torno a cmo, en conjunto, podemos de- 8. Horton R. Lancet 2014;384:1732.
Sern respaldados por actividades en una sarrollar estos programas. 9. Leeder S. Med J Australia 2015;206:277-
serie de temas importantes para el futuro 8.
de la psiquiatra y el mejoramiento de la Helen Herrman 10. Rondon M. World Psychiatry 2013;12:
salud mental en las mujeres, hombres y President Elect, World Psychiatric Association 275-6.
nios de todo el mundo. 11. Rahman A, Fisher J, Bower P et al. Bull
1. Wallcraft J, Amering M, Freidin J et al. World Health Organ 2013;91:593-601.
Estos planes ganan impulso de la aten-
World Psychiatry 2011;10:229-36. 12. Saxena M, Funk M, Chisholm D. World
cin internacional enfocada en la necesidad 2. Bhugra D. World Psychiatry 2014;13:328. Psychiatry 2014;13:107-9.
de incluir la salud de mujeres (y nios)8 y la 3. Bhugra D. World Psychiatry 2015;14:254. 13. Thornicroft G, Patel V. BMJ 2014;349:5.
salud mental13 entre las nuevas metas para 4. Garcia-Moreno C, Watts C. Bull World
el desarrollo sustentable. La WPA puede Health Organ 2011;89:2. DOI:10.1002/wps.20316
Secciones Cientficas de la WPA:

actualizacin sobre las actividades
Las Secciones Cientficas estn sur- esperar que esto ayude a promover la co- lugar en Rumana, Taiwn y Filipinas y se
giendo como un componente esencial de laboracin adicional y los vnculos entre estn planificando actividades similares
la WPA y desempean un papel funda- las Secciones. para los prximos congresos en Turqua
mental en promover y difundir el cono- Durante los aos 2014-2015 ha habi- y Sudfrica durante este ao.
cimiento cientfico alrededor del mundo. do un incremento notable en el nmero Los jefes y miembros de la seccin
El nmero actual de secciones se ha inde reuniones copatrocinadas por la WPA, tambin estn contribuyendo ampliamen-
crementado a 72, y durante el 2015 las actividades interseccionales conjuntas y te a la revista oficial de la WPA World
nuevas aprobadas fueron Secciones sobre otros logros interseccionales relaciona- Psychiatry6-13. Su inters y participacin
Psiquiatra Positiva, Investigacin del Es- dos1,2. Las Secciones Cientficas tambin en el desarrollo del captulo sobre tras-
trs, y Psiquiatras en Etapas Iniciales de han continuado desarrollando cursos de tornos mentales de la ICD-11 es otra
su Carrera. La inclusin de Psiquiatras en capacitacin y produciendo declaraciones contribucin constante al campo psiqui-
Etapas Iniciales de su Carrera est resul- de postura. Entre estas ltimas cabe hacer trico14-17.
tado ser un paso importante hacia la par- notar la Declaracin de Postura sobre Es- Los programas que promueven el in-
ticipacin de los psiquiatras jvenes en piritualidad y Religin en psiquiatra, pu- ters de los estudiantes de medicina en el
el funcionamiento de la WPA y tambin blicada en el nmero de febrero de 2016 campo de la psiquiatra como una espe-
para el desarrollo de sus habilidades de de World Psychiatry3. cialidad futura tambin han sido el foco
liderazgo con el fin de mejorar sus capa- El Plan de Accin de la WPA para del trabajo actual de las Secciones. Las
cidades organizativas. 2014-2017 4,5 ha sido otro punto focal Secciones sobre Educacin y Psiquiatras
Dado que las Secciones continan para muchas actividades de las Seccio- en Etapas Iniciales de su Carrera, en con-
teniendo sus elecciones cada tres aos, nes durante este trienio. Las Secciones creto, han intervenido en formular un plan
es alentador sealar que los miembros han adaptado el tema de la promocin en con el siguiente propsito: a) preparar una
nuevos y ms jvenes estn siendo ele- la salud mental como una prioridad en su declaracin de la WPA sobre Promocin
gidos para puestos de funcionarios. Esto trabajo, junto con el inicio de diversos de la psiquiatra como una especialidad
en realidad refleja su vido deseo y entu- programas en los campos de la promocin mdica inspiradora e introduccin de la
siasmo por sus contribuciones futuras al de la salud mental y la psiquiatra pre- psiquiatra como una carrera futura pros-
trabajo de la WPA. El Comit Operati- ventiva al producir materiales educativos pectiva para los estudiantes de medicina;
vo de las Secciones en la actualidad est para la pgina web de la WPA. b) establecer programas para promover
analizando los reglamentos relacionados La colaboracin interseccional ha la psiquiatra en la educacin mdica de
con el funcionamiento de las Secciones continuado siendo una actividad enfoca- pregrado, explorando formas innovadoras
y va a someter sus recomendaciones al da para varias Secciones durante el trienio de lograr la participacin de estudiantes
Comit de Planificacin. As mismo, ha actual. La organizacin de los foros inde medicina en la psiquiatra y haciendo
habido algunos debates en torno al tra- terseccionales y los programas educativos alusin a ejemplos de buen ejercicio cl-
bajo futuro de las Secciones, tales como interseccionales ha sido un procedimiento nico; c) preparar materiales educativos
el agrupamiento de Secciones con base constante en los congresos regionales e generales para los estudiantes de medici-
en intereses y actividades comunes. Cabe internacionales de la WPA que tuvieron na introduciendo la psiquiatra como una

disciplina medica esencial; d) preparar un Afzal Javed 10. Economou M, Peppou LE, Souliotis K et
WPA Secretary for Sections al. World Psychiatry 2014;13:324.
bosquejo de los temas que deben incor- 11. Fulford KWM. World Psychiatry 2014;13:
porarse en los programas de pregrado. Se 1. Javed A. World Psychiatry 2014;13:205. 54-5.
espera que este trabajo se concluir y se 2. Javed A. World Psychiatry 2015;14:255-6. 12. Stanghellini G, Fiorillo A. World Psychia-
resaltar en las deliberaciones cientficas 3. Moreira-Almeida A, Sharma A, Janse try 2015;14:107-8.
de las conferencias internacionales de la van Rensburg B et al.World Psychiatry 13. K asper S, Dold M. World Psychiatry
WPA 2016, con una discusin de mesa 2016;15:87-8. 2015;14:304-5.
redonda propuesta en Ciudad del Cabo 4. Bhugra D. World Psychiatry 2014;13:328. 14. Del Vecchio V. World Psychiatry 2014;13:
sobre los avances en este campo. 5. Bhugra D. World Psychiatry 2015;14:254. 102-4.
6. Carli V, Howen CW, Wasserman C et al. 15. Luciano M. World Psychiatry 2014;13:
Se prev que el entusiasmo actual
World Psychiatry 2014;13:78-86. 206-8.
del liderazgo de las Secciones y su tra- 16. Sampogna G. World Psychiatry 2015;14:
7. Bertelli MO, Salvador-Carulla L, Scuticchio
bajo dedicado continuarn aadiendo D et al. World Psychiatry 2014;13:93-4. 110-2.
ms contribuciones al avance del co- 8. Moussaoui D. World Psychiatry 2014;13: 17. Luciano M. World Psychiatry 2015;14:
nocimiento cientfico y el desarrollo 203-4. 375-6.
de enfoques innovadores en la prctica 9. Fountoulakis KN, Moller H-J. World Psy-
psiquitrica. chiatry 2014;13:201-2. DOI:10.1002/wps.20317

WPAWorld Psychiatry
Volumen 15, Nmero 2, 2016

Edicin en Espaol
EDITORIALES La psicosis como un fenotipo continuo en la poblacin 129

Malos tratos a menores, apego y trastornos mentales: 89 general: la delgada lnea entre lo normal y lo patolgico
relaciones mediadoras A.S. David, O. Ajnakina
D. Cicchetti, C. Doyle Experiencias psicticas y su significado 130
A.R. Yung, A. Lin
Hospitalizaciones ms breves a costa de la calidad? 91
Experiencias de la psiquiatra intrahospitalaria Tiempo oportuno para un cambio de paradigma 131
en la era posthospitalaria en psiquiatra
T.K.J. Craig A. Riecher-Rssler, E. Studerus
Conceptuacin de los trastornos psicticos: 133
ARTCULOS ESPECIALES no actuar con demasiado celo
Adversidades en la infancia y psicosis: evidencia, retos 93 R. Tandon
e implicaciones
ESTUDIOS DE INVESTIGACIN
C. Morgan, C. Gayer-Anderson Anlisis demogrfico de los contactos para atencin 135
Comprendiendo la experiencia de desgaste profesional: 103 mdica en fallecidos por suicidio: identificacin de las
investigacin reciente y sus implicaciones oportunidades para estrategias de prevencin del
para la psiquiatra suicidio ms dirigidas
C. Maslach, M.P. Leiter A. Schaffer, M. Sinyor, P. Kurdyak y col.
Realmente influye la transicin menopusica en la 146
PERSPECTIVAS salud mental? Hallazgos del estudio prospectivo
El borrador de las directrices diagnsticas para 112 a largo plazo de Zrich
los trastornos mentales y conductuales de la ICD-11 W. Rssler, V. Ajdacic-Gross, A. Riecher-Rssler y col.
est disponible para anlisis y comentarios El estudio CHANGE: no superioridad de la asesora 155
G.M. Reed, M.B. First, M.E. Medina-Mora y col. sobre estilo de vida ms coordinacin del tratamiento
Puede el trastorno de ansiedad por separacin 113 ms tratamiento habitual en comparacin con solo
escapar a su apego a la infancia? tratamiento habitual en la reduccin del riesgo de
D. Silove, V. Manicavasagar, S. Pinis enfermedades cardiovasculares en adultos con trastornos
de la gama de la esquizofrenia y obesidad abdominal
Los mltiples rostros del narcisismo 115 H. Speyer, H.C.B. Nrgaard, M. Birk y col.
G.O. Gabbard, H. Crisp-Han
Diabetes mellitus en personas con esquizofrenia, 166
Es tiempo para una comisin global en torno a los 116 trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor:
centros psiquitricos un anlisis sistemtico y un metanlisis a gran escala
A. Cohen, S. Chatterjee, H. Minas D. Vancampfort, C.U. Correll, B. Galling y col.
FRUM UN FENOTIPO EXPANDIDO DE PSICOSIS PERSPECTIVAS

EN LA POBLACIN GENERAL: EVIDENCIA Y RETOS El cese de tabaquismo debiera ser una parte integral 175
La psicosis como un fenotipo transdiagnstico y 118 del tratamiento de las enfermedades mentales
expandido en la poblacin general S.A. Schroeder
J. Van Os, U. Reininghaus Actividad fsica y salud mental: la evidencia est creciendo 176
S. Biddle
Comentarios
Que la psicosis se concepte mejor como un proceso 125 Tienen utilidad clnica las neuroimgenes en sujetos 178
continuo o en categoras es una cuestin emprica, con alto riesgo de psicosis?
World Psychiatry
prctica y poltica S. Borgwardt, A. Schmidt

S.M. Lawrie Identificacin de firmas multimodales asociadas a 179
agrupamientos de sntomas: el ejemplo del proyecto
Error epistemolgico y la ilusin de la continuidad 126 IMAGEMEND
fenomenolgica S. Frangou, E. Schwarz, A. Meyer-Lindenberg y col.
J. Parnas, M.G. Henriksen
Descripciones causales y fenmenos psicticos 127 CARTAS AL EDITOR 181
P. Bebbington NOTICIAS DE LA WPA 190

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WPAWorld Psychiatry

Volumen 14, Nmero 2, 2016

REVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIN MUNDIAL DE PSIQUIATRA (WPA)

Volumen 14, Nmero 2 2016

EDITORIALES La psicosis como un fenotipo continuo en la poblacin 129

FRUM UN FENOTIPO EXPANDIDO DE PSICOSIS PUNTOS DE VISTA

prctica y poltica S. Borgwardt, A. Schmidt

Volumen 14, Nmero 2 2016

Traduccin ntegra de la Edicin Original

Copyright World Psychiatric Association

Reservados todos los derechos.

Barcelona Madrid Buenos Aires Mxico D.F.

Malos tratos a menores, apego y trastornos mentales:

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 89

90 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

Hospitalizaciones ms breves a costa de la calidad?

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 91

92 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

Adversidades en la infancia y psicosis:

(World Psychiatry 2016;14:93-102)

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 93

Efecto sumario global,

Read et al10 2005 66 Pacientes hospitalizados Abuso sexual 48% F, 28% M

94 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 95

96 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 97

98 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

Hay una serie de procesos psicolgicos por medio de los

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 99

100 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 101

102 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

Comprendiendo la experiencia de burnout:

(World Psychiatry 2016;14:103-111)

104 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 105

106 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 107

108 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 109

110 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 111

El borrador de las directrices diagnsticas

112 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

Puede el trastorno de ansiedad por separacin escapar a

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 113

114 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

Los mltiples rostros del narcisismo

Es tiempo para una comisin global en torno a las

116 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 117

La psicosis como un fenotipo transdiagnstico y expandido

(World Psychiatry 2016;14:118-124)

118 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

Psicosis Gama transdiagnstica Psicosis

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 119

120 World Psychiatry (Ed Esp) 14:2

MODELOS DE LA GRAVEDAD C TRASTORNOS MENTALES

World Psychiatry (Ed Esp) 14:2 121