Nota de Internacion Utin 3 Brayan

Cama T3
Neumologa
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NOTA DE INTERNACION POR INTERNO

DOMINGO 24.09.20l7 Hora: 16:30
Paciente de sexo masculino, de 24 aos de edad, soltero, estudiante, Procedente
y Residente de La Paz, en su primera internacin en el servicio de Neumologa,
ingresa por el servicio de emergencias.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Diagnosticado de micosis de piel en la cara, a los 10 aos, recibi
tratamiento sin remisiones posteriores.
Niega antecedentes de enfermedades anteriores, intervenciones quirrgicas,
alergias o transfusiones.
Alergia a medicamentos: no refiere.
Consumo de bebidas alcohlicas desde los 22 aos de edad, con aumento de la
frecuencia de 1 vez a la semana, desde hace 1 ao. Ultima vez que consumi
hace 3 semanas.
Tabaco: no refiere.
COMBE (+) El abuelo fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar, hace 1 ao
recibi tratamiento antituberculoso 1 ao.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clnico de 8 das de evolucin caracterizado por
presentar disuria, polaquiuria, por lo que consumi infusiones de manzanilla con
leve mejora, hace 1 semana presento alzas trmicas no cuantificadas; sudoracin
nocturna, disnea de medianos esfuerzos y tos mucosa escasa, hiporexia y malestar
general. Motivo por lo que acudi al hospital de clnicas donde fue internado,
presentando deposiciones liquidas amarillentas en dos oportunidades en cantidad
de 20 ml aproximadamente, recibi tratamiento con ciprofloxacino, sin mejora e
incremento de la dificultad respiratoria, acudi a muestro instituto donde tras
valoracin se decide su internacin.
EXAMEN FSICO
Paciente en mal estado general, afebril, en posicin semiflowler, piel y mucosas
rosadas hidratadas, vigil, orientado en las tres esferas mentales.
Signos vitales y antropometra
PA: 90/50 mmHg
FC: 120/minuto
FR: 44/min
Peso: 60 Kg
Talla: 160 cm
IMC: 22 kg/m2
SpO2 con O2: 80%
sin aporte.
Temperatura axilar:
35,9C
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Cabeza: Simtrica sin tumoraciones, ojos con pupilas eucricas fotoreactivas,

escleras blancas. Nariz: aleteo nasal, tabique nasal sin desviaciones. Boca:
labios y mucosa oral hidratada, lengua saburral, piezas dentarias en regular
estado de conservacin, sin focos de caries.
Cuello: Simtrico, largo, sin ingurgitacin yugular, uso de musculatura accesoria
de la respiracin.
Trax: Simtrico, con movimientos respiratorios incrementados en frecuencia.
Pulmones: se auscultan, estertores crepitantes aislados en ambas regiones sub
escapulares e infra claviculares. Cardiovascular: se palpa levantamiento
paraesternal izquierdo alto, latido paraesternal izquierdo bajo, R2 reforzado
ruidos cardacos ritmicos, taquicardicos, no se ausculta soplos.
Abdomen: Plano distendido a expensas de gases, depresible, no doloroso a la
palpacin superficial y profunda, ruidos hidroareos normoactivos. No se palpan
organomegalias. Genitourinario: puntos ureterales superior y medio bilateral
negativos, Giordano negativo. Extremidades: con tono y trofismo conservado,
movimientos activos y pasivos conservados, edemas (-), signos de Homans y Ollow
(-), llenado capilar de 3 segundos, pulsos pedios conservados. Neurolgico:
Vigil, lenguaje coherente, orientado en las tres esferas, tiempo, espacio y
persona; obedece rdenes simples y complejas, sin signos de irritacin menngea,
ni focalizacin al momento. Glasgow 4-5-6/15.
Radiografa de trax (24.09.17) Campos pulmonares se observa imagen micronodular,
de distribucin apico caudal, bilateral, Adems se observa imagen en vidrio
esmerilado en bilateral en ambos campos pulmonares.
Cuenta con Laboratorios hemograma (21.09.17) GB: 6.900xmm3, Segmentados: 83%, Ht:
49% Hb: 15.6 g/dl, Grupo sanguneo O Rh positivo. Bioqumica Glicemia: 107 mg/dL,
Creatinina 1.1 mg/dl, Urea: 17, perfil heptico alterado: BT: 1.8 mg/dl, BD: 0.9
mg/dl, BI: 0.9 mg/dl, FA: 309.0 U/Il. Coagulograma alterado: actividad
protrombinica 65%. Electrolitos alterado: Hiponatremia Na: 132 mmol/l, K: 3.3
mmol/L, Cloro: 96 mmol/L.
Examen de orina (22.09.17) patolgico Albuminuria: 30 mg/dl, Sangre trazas,
moderad cantidad de bacterias.
Ecografa de rastreo abdominal (22.09.17) concluye. Ileo intestinal, suboclusion
intestinal.
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
- Neumona a focos mltiples adquirida en la comunidad.
- Tuberculosis Miliar Probable.
- Insuficiencia respiratoria secundaria.
- Hipocoagulacion secundario a hepatopata.
- Enolismo crnico
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COMENTARIO: En efecto se trata de un paciente con diagnstico de bronquiectasias

secundarias complicadas con infeccin. Se realiza la siguiente revisin, las
bronquiectasias son dilataciones anmalas e irreversibles de los bronquios
cartilaginosos de tamao mediano, que se acompaan de destruccin de los
componentes muscular y elstico de la pared bronquial, y que se asocian con
infeccin bronquial crnica. Las lesiones estructurales de la pared bronquial
predisponen a la infeccin y a un grado variable de alteracin ventilatoria de
predominio obstructivo. Las bronquiectasias no deben confundirse con las
dilataciones bronquiales reversibles secundarias a procesos inflamatorios agudos.
Las bronquiectasias no deben considerarse en s mismas como una enfermedad, sino
que son el resultado final de una variedad heterognea de procesos patolgicos,
los cuales tienen en comn el favorecer la reaccin inflamatoria local, la
destruccin de los componentes estructurales de la pared bronquial y el retraso
en la eliminacin de las secreciones respiratorias.
Las infecciones siguen siendo la causa ms frecuente de bronquiectasias, en
nuestro paciente el agente etiolgico probablemente sea Pseudomona aureginosa o
haemophilus influenzae por lo tanto se podra incluir como tratamiento emprico
levofloxacino.

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Cabeza: Simtrica sin tumoraciones, ojos con pupilas eucricas fotoreactivas,

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COMENTARIO: En efecto se trata de un paciente con diagnstico de bronquiectasias

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