GPC Artritis

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Gua Clnica Artritis Reumatoide, Minsal 2013-2014
Ministerio de Salud. Gua Clnica AUGE Artritis Reumatoide. Santiago: Minsal, 2013.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN:
Fecha 1 edicin: Junio 2007

Fecha de actualizacin: 2013-2014
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NDICE
Fecha 1 edicin: Junio 2007 .......................................................................................................................................................................... 2
FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE .................................................................................. 6
RECOMENDACIONES CLAVE ................................................................................................................................................................................... 8
1. INTRODUCCIN ...................................................................................................................................................................................................... 12
1.1. Definicin y epidemiologa de la Artritis Reumatoide (AR) ............................................................................................. 12
1.2. Alcance de la gua ...................................................................................................................................................................................... 14
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ................................................................ 14
b. Usuarios a los que est dirigida la gua .............................................................................................................................. 14
1.3. Declaracin de intencin ...................................................................................................................................................................... 15
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................................................ 16
3. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 17
3.1. Sospecha diagnstica.............................................................................................................................................................................. 17
Criterios de clasificacin de la EULAR / ACR de 2010 .................................................................................................... 17
Profesional encargado de la confirmacin diagnstica ................................................................................................ 21
3.2. Confirmacin diagnstica..................................................................................................................................................................... 21
3.3. Evaluacin inicial de paciente con diagnstico reciente de AR ................................................................................... 23
4. TRATAMIENTO ........................................................................................................................................................................................................ 29
4.1. Tratamiento Farmacolgico de la AR ............................................................................................................................................ 29
4.1.1. Analgsicos .................................................................................................................................................................................. 30
4.1.2. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) ................................................................................................................ 30
4.1.3. Corticoides ................................................................................................................................................................................... 32
4.2. Frmacos modificadores de la enfermedad (FARMES) ...................................................................................................... 34
4.2.1. Metotrexato ................................................................................................................................................................................ 34
4.2.2. Sulfasalazina ............................................................................................................................................................................... 35
4.2.3. Hidroxicloroquina (HCQ) ...................................................................................................................................................... 35
4.2.4. Azatioprina ................................................................................................................................................................................... 35
4.2.5. Ciclosporina ................................................................................................................................................................................. 36
4.2.6. Ciclofosfamida ........................................................................................................................................................................... 36
4.3. Agentes biolgicos.................................................................................................................................................................................... 38
4.3.1. Infliximab ...................................................................................................................................................................................... 38

4
4.3.2. Etanercept .................................................................................................................................................................................... 38

4.3.3. Adalimumab ................................................................................................................................................................................ 38
4.3.4. Abatacept ..................................................................................................................................................................................... 40
4.3.5. Golimumab ................................................................................................................................................................................... 41
4.3.6. Certolizumab .............................................................................................................................................................................. 41
4.3.7. Tocilizumab.................................................................................................................................................................................. 42
4.3.8. Rituximab ...................................................................................................................................................................................... 43
4.3.9. Tofacitinib ..................................................................................................................................................................................... 43
Tabla resumen agentes biolgicos............................................................................................................................................. 45
4.4. Tratamiento no farmacolgico de la AR ...................................................................................................................................... 47
4.1.1. Educacin ...................................................................................................................................................................................... 47
4.1.2. Reposo y ejercicio .................................................................................................................................................................... 47
4.1.3. Impacto del ejercicio fsico ............................................................................................................................................... 47
4.1.4. Terapia ocupacional ............................................................................................................................................................... 49
4.1.5. Otras modalidades no farmacolgicas ....................................................................................................................... 49
Acupuntura ......................................................................................................................................................................................... 49
Estimulacin Elctrica Transcutnea (TENS) ................................................................................................................. 50
Termoterapia..................................................................................................................................................................................... 50
Ultrasonido ......................................................................................................................................................................................... 50
LASER (Terapia con lser de baja intensidad LLLT).................................................................................................... 51
4.1.6. Recomendaciones.................................................................................................................................................................... 51
5. Seguimiento ............................................................................................................................................................................................................ 52
6. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 53
6.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barrera para la implementacin de las
recomendaciones................................................................................................................................................................................................ 53
6.2. Indicadores de procesos ........................................................................................................................................................................ 53
Deteccin precoz: ................................................................................................................................................................................. 53
Tratamiento con FARMEs en ventana de oportunidad: ................................................................................................. 53
Tratamiento con FARMEs ................................................................................................................................................................. 54
Remisin ..................................................................................................................................................................................................... 54
6.3. Diseminacin ................................................................................................................................................................................................ 54

5

7. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................ 55
7.1 Grupo de trabajo ......................................................................................................................................................................................... 55
Coordinacin y asesora metodolgica de la gua ............................................................................................................ 55
Grupo de Expertos ................................................................................................................................................................................ 55
Asesora metodolgica ...................................................................................................................................................................... 56
Gua Clnica Artritis Reumatoide ao 2007 .......................................................................................................................... 56
7.2. Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................................ 57
Fuente de financiamiento................................................................................................................................................................ 58
7.3. Revisin sistemtica de la literatura ............................................................................................................................................. 58
7.4. Formulacin de las recomendaciones .......................................................................................................................................... 60
7.5. Validacin de la gua ................................................................................................................................................................................ 60
7.6. Vigencia y actualizacin de la gua ................................................................................................................................................. 60
ANEXO 1. Abreviaturas y Glosario de trminos....................................................................................................................................... 61
ANEXO 2. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ........................................................................................................ 62
ANEXO 3. Rehabilitacin de Base Comunitaria (RBC): Estrategia de intervencin Para Personas con Artritis
Reumatoidea (Ar)....................................................................................................................................................................................................... 64
BIBLIOGRAFA ............................................................................................................................................................................................................... 71
6
FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE

CRITERIOS PARA DERIVACIN DE PACIENTES CON SOSPECHA DE ARTRITIS REUMATOIDE
Pesquisa en examen preventivo anual,

Consulta espontnea
65 aos y ms
Dolor msculo-esqueltico
Articular No Articular
Sugerente de Artritis No sugerente de artritis
- VHS > 30
- PCR elevada
Derivar al especialista reumatlogo/internista Tratar en APS y control en 6 meses

7

Confirmacin Diagnstica
Evaluacin Inicial: Actividad Clnica y Gravedad
Tratamiento farmacolgico Tratamiento No farmacolgico
Formas leves Formas moderadas y graves
Hidroxicloroquina Alivio del dolor y

Metotrexato
Sulfazalasina Control de la inflamacin:
Prednisona 10 mg
Leflunomida AINE
Sulfasalazina Analgsicos
Combinaciones
Evaluacin peridica:
MTX + HQ + SSZ
Respuesta teraputica
MTX + LF
Efectos adversos
MTX + otro FARME
Riesgo de infecciones
Comorbilidad
Terapias biolgicas
Monoterapia o Asociado a
MTX
8
RECOMENDACIONES CLAVE
Sospecha Diagnstica
Recomendacin Grado de Recomendacin
Se recomienda que en todo paciente mayor de 15 aos que consulte por

dolor msculo esqueltico se pregunte dirigidamente por dolor articular,
inflamacin y por rigidez matinal de ms de 30 minutos de duracin. La
C
presencia de estos sntomas sugiere la presencia de Artritis Reumatoide.
Se recomienda que todo paciente adulto, en el que tenga sospecha

diagnstica de AR (criterios de AR precoz o AR establecida), sea derivado
para confirmacin diagnstica por mdico reumatlogo, o en su defecto,
C
mdico internista
Se recomienda que la derivacin sea precoz y la evaluacin por especialista

sea realizada idealmente en un plazo no mayor a 90 das desde el A
momento de la sospecha
Diagnstico y Clasificacin
Se recomienda utilizar los criterios de clasificacin de la EULAR/ACR de

2010 para el diagnstico y clasificacin temprana de Artritis Reumatoide
A
Una vez realizado el diagnstico de Artritis Reumatoide, se debe realizar

una evaluacin de la actividad clnica y el dao que la enfermedad ha C
producido en el paciente
Se recomienda la utilizacin de instrumentos para evaluar la actividad

clnica (DAS28, SDAI, CDAI), estado funcional (HAQ-DI), dao estructural C
articular de la enfermedad.
Se recomienda la evaluacin de compromiso extraarticular de la AR y la

presencia de comorbilidad. A
9

Evaluacin dao articular
En todo paciente con el diagnstico de AR confirmado se recomienda

realizar radiografas de manos y pies en proyecciones AP y oblicuas,
columna cervical AP, lateral y en flexin mxima. Radiografas de tres
A
articulaciones pueden ser necesarias dependiendo de cada paciente.
Durante el seguimiento del paciente con AR, se recomienda repetir las

radiografas de las articulaciones comprometidas 1 vez por ao
C
En artritis temprana, es de utilidades uso de Ultrasonido y/o RNM para la

deteccin precoz de sinusitis y erosiones.
B
Tratamiento Farmacolgico
AINEs
Recomendaciones Grado de Recomendacin
En todo paciente con diagnstico de AR se recomienda iniciar su

tratamiento especfico desde el momento de la confirmacin del A
diagnstico
Los analgsicos y AINEs son medicamentos que ofrecen ayuda sintomtica

para el dolor y/o la inflamacin. No se recomienda usarlos como frmaco A
nico y no remplazan a los FARMEs
En pacientes con alto riesgo de efectos adversos gastrointestinales se

recomienda el uso combinado de un AINE Cox-1 asociado con un inhibidor C
de la bomba de protones, o un AINE Cox -2
En pacientes con alto riesgo cardiovascular, se recomiendo el uso de AINEs

y evitar el uso de Cox-2
C
10
Corticoides
Se recomienda el uso de corticoides orales para el manejo del dolor e

inflamacin articular. Se recomienda utilizarlos en la menor dosis posible,
idealmente menos o igual a 10 mg/da, por el menor tiempo posible. No
A
deben ser usados como monoterapia
En todo paciente usuario de corticoides se recomienda prevenir o tratar la

osteoporosis. Debe utilizarse calcio y vitamina D, asociado a bifosfontos C
en aquellos con baja densidad mineral sea
FARMEs
Todos los pacientes con AR deben ser tratados con FARMEs en monoterapia
o una combinacin de estos
A
Considerando la eficacia, seguridad y costo, en la mayora de los casos el

Metrotexato es la primera eleccin
C
Agentes Biolgicos
Se recomienda la utilizacin de agentes biolgicos en aquellos pacientes

con mala respuesta clnica o intolerancia al uso adecuado de dosis y
tiempo de al menos 2 FARMEs (uno de ellos debe ser Metrotexato o
A
Leflunomida)
En caso de pacientes que presenten factores de mal pronstico, se

recomienda la utilizacin de agentes biolgicos en aquellos con mala
respuesta clnica o intolerancia al uso adecuado de dosis y tiempo de 1
C
FARMEs
11

Tratamiento no farmacolgico
Ejercicio fsico
Se recomienda que todos los pacientes con AR reciban indicaciones de

ejercicios, lo cual debe ser personalizado de acuerdo a las caractersticas A
de su enfermedad
Se recomienda el entrenamiento de la capacidad aerbica combinado con

el entrenamiento de la fuerza muscular y preservar rangos articulares A
como prctica de rutina en los pacientes con AR
Terapia Ocupacional y Rehabilitacin
Se recomienda que todo paciente con AR tenga acceso a sesiones anuales

de tratamiento con terapeuta ocupacional. En ellas se debiesen reforzar
aspectos educativos de proteccin articular aplicada a las rutinas y
A
actividades cotidianas, adecuaciones ergonmicas y del puesto de trabajo
Se recomienda la prescripcin y entrenamiento en uso de rtesis o frulas

que puedan ser necesarias para el mejoramiento de la calidad de vida de C
estos pacientes
Se recomienda que todo paciente con AR sea derivado a rehabilitacin

integral con fisiatra, kinesilogo y terapeuta ocupacional.
C
Educacin
Se recomienda entregar a todo paciente con AR educacin apropiada

respecto de su enfermedad y los frmacos de uso habitual. Ello podr ser
realizado en forma individual o grupal, por mdicos, enfermeras u otros
BP
profesionales de la salud capacitados en el tema.
12
1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin y epidemiologa de la Artritis Reumatoide (AR)
Definicin
La artritis reumatoide (AR) en una enfermedad inflamatoria sistmica, crnica, auto-immune de

etiologa desconocida; su principal rgano blanco es la membrana sinovial. Se caracteriza por
inflamacin poliarticular y simtrica de pequeas y grandes articulaciones, con posible
compromiso sistmico extra-articular en cualquier momento de su evolucin (1). Los pacientes
experimentan dolor crnico y discapacidad; sin tratamiento, la esperanza de vida se reduce. Es
imprescindible identificar a los pacientes de manera precoz, para el control de la inflamacin,
permitiendo prevenir la destruccin articular y discapacidad (2) .
El dolor y la inflamacin dan lugar a una rpida prdida del tejido muscular en torno a la
articulacin afectada, lo que contribuye a la prdida de la funcin articular. Si la inflamacin de la
membrana sinovial no se puede suprimir, el resultado ser la aparicin de dao articular erosivo,
el que est relacionado con la intensidad y la duracin de la inflamacin. Tambin se debe
considerar que otras estructuras tienen revestimientos sinoviales, tales como las vainas de los
tendones, y la inflamacin de stos pueden resultar en la rotura del tendn.
Desde las fases iniciales de la enfermedad, la artritis reumatoide afecta de manera significativa a
las actividades diarias de las personas que la padecen, no solo en sus aspectos fsicos, como son
las actividades ocupacionales o de recreo, sino tambin en los aspectos sociales, psicolgicos y
econmicos (3) .
Los sntomas de la AR tienen un impacto en el individuo incluso antes del diagnstico, ya que es
una enfermedad de comienzo insidioso y pueden pasar meses antes de que el paciente busque la
consulta mdica. Una vez que el diagnstico se ha establecido y el paciente comprende el
significado de la enfermedad, comienza un periodo de adaptacin que tambin incluye a su
entorno (4) . En la mayora de los estudios realizados se observa una mejora significativa en las
puntuaciones del Health Assessment Questionnaire (HAQ) tras el primer ao de la enfermedad, lo
que posiblemente se relaciona con la mejora del cuadro clnico, pero tambin por los procesos
de adaptacin (3) .
Aunque el curso de la enfermedad es heterognea y variable dentro de los dos primeros aos
desde el diagnstico los pacientes suelen experimentar discapacidad moderada, y despus de 10
aos el 30% son discapacitados severamente y aproximadamente un tercio de los pacientes deja
13

de trabajar en los dos aos siguientes del inicio de la enfermedad. Tambin se observa una
reduccin en la esperanza de vida en los pacientes con AR (5).
Si se les pide a las personas con AR singularizar un sntoma que causa mayor dificultad, este es el
dolor. Estudios revelan que las puntuaciones en las escalas de dolor durante el primer ao son
superiores a las alcanzadas en la enfermedad establecida, lo que sugiere un proceso psicolgico
de adaptacin y de tolerancia al dolor que debe ser tomado en cuenta (4) .
Esto genera una dificultad con el entorno, sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad
cuando los signos y sntomas externos pueden ser mnimos, y por lo tanto pueden llevar a las
personas con AR al aislamiento y depresin. Tambin puede ser difcil para las personas aceptar
el padecer AR y aceptar que sus planes para el futuro pueden tener considerables
modificaciones (5) .
La aparicin de la AR vara segn los pases y regiones del mundo. Se ha observado una
disminucin en pases que se han caracterizado por altas tasas de incidencia y prevalencia de la
AR. Sin embargo, el escaso nmero de estudios para la mayora de las regiones del mundo y la
falta de estudios de incidencia para los pases en desarrollo, limita la comprensin de la
epidemiologa de la AR en todo el mundo (6) .
La enfermedad afecta de manera predominante a las mujeres y se ha reportado una relacin de 3

y hasta 8 veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres (7).
A nivel nacional, contamos con el indicador de los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
(AVISA), que mide la prdida de salud producto de la enfermedad, ya sea por discapacidad o
muerte prematura, expresada en una unidad de medida comn: el tiempo medido en aos. Esta
caracterstica permite cuantificar y adicionar el impacto de cada una de estas condiciones,
logrando un indicador que se utiliza para la identificacin de los problemas de salud prioritarios.
El nico estudio a nivel poblacional realizado en Chile estim la prevalencia de la enfermedad en

0.46% (IC 95% 0.24 a 0.8). Considerando estos ltimos valores y poblacin del censo del ao
2002, ello implicara que el nmero de individuos con AR en Chile estara entre 27.000 y 90.000
pacientes.
En el ltimo estudio de carga enfermedad, realizado en Chile el 2007, la artritis reumatoide

aparece entre los 25 primeros problemas de salud en mujeres como causa de AVISA en el tramo
de edad entre los 45 y 74 aos (8).
Considerando su alta frecuencia, su cronicidad y el significativo impacto individual y social que la

enfermedad tiene, es una prioridad sanitaria establecer un plan de diagnstico y tratamiento
estandarizado de acuerdo a la mejor evidencia cientfica disponible, lo que permitir optimizar el
14
uso de los recursos y debiera minimizar el impacto personal y social de la enfermedad.

En resumen, el manejo y supresin de la inflamacin en las primeras etapas de la enfermedad,

puede dar lugar a una mejora sustancial, y en ocasiones remisin clnica, en las articulaciones y
los otros componentes del sistema musculo esqueltico afectados (6).
1.2. Alcance de la gua
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

La presente gua se refiere a todos los pacientes mayores de 15 aos. Esta gua de prctica
clnica aborda desde la sospecha de pacientes con AR, el diagnstico definitivo, evaluacin
inicial, tratamiento y seguimiento.
b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Esta gua va dirigida a todos los profesionales de la salud que intervienen en el tratamiento
activo de estos pacientes. Dentro de los cuales se encuentran:
1. Mdicos generales
2. Mdicos de familia
3. Reumatlogos
4. Mdicos Internistas
5. Geriatras
6. Fisiatras
7. Enfermeras
8. Kinesilogos
9. Terapeutas Ocupacionales
10. Pacientes
15

1.3. Declaracin de intencin
Esta gua ha sido elaborada con la intencin de establecer estndares generales de cuidado para
pacientes portadores de AR. El tratamiento adecuado para cada paciente individual debe ser
determinado por profesionales competentes en base a la informacin clnica de cada caso en
particular. Los tratamientos estn sujetos a cambio segn la evolucin de la enfermedad y
conforme al avance del conocimiento cientfico. En el mismo sentido, es importante hacer notar
que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso para cada
paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las

recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y no es necesario investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Muchas prcticas actuales sobre las que no
existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y
quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia
no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el
aporte de recursos.
16
2. OBJETIVOS
Objetivos generales de la GPC:
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes adultos con Artritis Reumatoide a
nivel nacional.
Preservar y mejorar la funcionalidad y calidad de vida en las personas con Artritis Reumatoide.
Objetivos especficos:
Reducir los sntomas y signos en los pacientes con AR
Reducir la discapacidad en los pacientes con AR, de acuerdo a lo establecido por la estrategia
nacional de salud 2011-2020
Lograr la inclusin y participacin del paciente en la comunidad.
Mejorar la sobrevida de los pacientes con Artritis Reumatoide
Hacer recomendaciones para la prevencin y el manejo de la comorbilidad asociada en el

paciente con AR.
17

3. RECOMENDACIONES
3.1. Sospecha diagnstica
Cules son los principales signos, sntomas y exmenes de laboratorio que sugieren la sospecha
diagnstico de la AR en el adulto?
La artritis reumatoide se debe sospechar en personas que presentan dolor articular persistente e
inflamacin que afecta al menos tres articulaciones, se presenta de manera simtrica en las
articulaciones metacarpo falngicas o metatarso falngicas, y / o con rigidez matutina que dura
ms de 30 minutos (9) (10) (nivel de evidencia 4).
Dentro de los exmenes de laboratorio, se recomienda solicitar la medicin de Factor

Reumatoide (FR) en personas en las cuales al examen fsico se sospeche AR. Se debe considerar la
medicin de anticuerpos anti-CCP en aquellas personas con sospecha alta de AR con resultados
negativos de FR (5).
Segn un meta anlisis, los resultados de anticuerpos anti-CCP son ms especficos que el FR
para el diagnstico de la artritis reumatoide y pueden predecir mejor la enfermedad erosiva (11)
(nivel de evidencia 1).
Cules son los criterios de clasificacin de la AR?
Existen criterios de clasificacin de la AR, que han mostrado buena sensibilidad y especificidad
para diagnosticar casos de AR en fases avanzadas, como los criterios de clasificacin de la ACR de
1987. Sin embargo, aunque estos criterios fueron bien aceptados como un punto de partida para
la definicin de la enfermedad, y para intentar discriminar pacientes con AR establecida de
aquellos que padecan otra enfermedad reumtica, no son vlidos para identificar pacientes que
podran beneficiarse de una intervencin precoz y eficaz. Por este motivo se han desarrollado los
criterios de clasificacin EULAR/ACR de 2010 (12) (nivel de evidencia 2).
Criterios de clasificacin de la EULAR / ACR de 2010
El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo

(EULAR) han desarrollado nuevos criterios de clasificacin con la finalidad de que faciliten
el estudio de pacientes en estadios precoces de la enfermedad.
18
Para su desarrollo, se estudi la contribucin de distintas variables clnicas y de laboratorio,

y el peso relativo de cada una, como predictores del inicio de tratamiento con frmacos
modificadores de la enfermedad (FARMEs) en pacientes con artritis indiferenciada precoz.
La decisin del mdico de iniciar tratamiento con FARMEs se us como indicador de que el
paciente tena riesgo de desarrollar artritis erosiva y/o persistente. Se emplearon datos de
3115 pacientes de cohortes de artritis de reciente comienzo. En una segunda fase un panel
de expertos aport casos reales de pacientes con artritis indiferenciada precoz con
cualquier grado de probabilidad de desarrollar AR, y se identificaron los dominios y
categoras importantes en la determinacin de la probabilidad de desarrollar AR. La
importancia relativa o peso de estas variables se determin mediante un programa
informtico. Se calcul un ndice individual de la probabilidad de desarrollar AR de 0 a 100.
En una tercera fase, el grupo de trabajo integr los hallazgos de las dos fases previas,
perfeccion el sistema y determin el punto de corte ptimo para la clasificacin de AR
definida (12)(nivel evidencia 2).
Dos aos despus de su publicacin, los criterios ACR 2010 / EULAR fueron ampliamente
probados en la comunidad. Son sensibles para detectar los casos de AR entre distintas
poblaciones objetivo (13) (nivel evidencia 1).
Criterios para la Clasificacin 2010 del American College of Rheumatology/European

League Against Rheumatism (ACR/EULAR) para Artritis Reumatoide (12).
19

Puntuacin
Poblacin objetivo Quin debe hacerse la prueba? Pacientes que:

1. tienen al menos una articulacin con sinovitis clnica definitiva (inflamacin)*
2. con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad
Criterios de clasificacin para la AR. Algoritmo basado en puntuacin: sumar la

puntuacin de las categoras A-D: una puntuacin de > 6/10 es necesaria para la
clasificacin de un paciente con AR definitiva
A. Compromiso articular
1 articulacin grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de articulaciones grandes)# 2
4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3
> 10 articulaciones (al menos 1 articulacin pequea)** 5

B. Serologa (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la
FR negativo y ACPA negativo 0
FR dbil positivo o ACPA dbil positivo 2
FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo 3
C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificacin)
PCR Normal y VSG normal 0
PCR anormal o VSG anormal 1
D. Duracin de los sntomas
<6 semanas 0
> 6 semanas 1
* Los criterios tienen por objeto la clasificacin de nuevos pacientes. Adems, los pacientes con enfermedad erosiva tpica de artritis reumatoide (AR)
con una historia compatible con cumplimiento previo de los criterios de 2010 se deben clasificar como AR. Los pacientes con enfermedad de larga
duracin, incluidos aquellos cuya enfermedad est inactiva (con o sin tratamiento), que basados en datos disponibles en forma retrospectiva, y que
cumplan los criterios 2010 deben ser clasificados como AR.
Los diagnsticos diferenciales varan entre los pacientes con diferentes presentaciones, pero pueden incluir condiciones tales como lupus eritematoso
sistmico, artritis psorisica, y gota. Si no est claro sobre el diagnstico diferencial relevante a considerar, un reumatlogo experto debe ser
consultado.
Aunque los pacientes con una puntuacin de <6/10 no pueden clasificarse como AR, su condicin puede ser reevaluada y los criterios pueden cumplirse
acumulativamente con el tiempo.
La afectacin articular se refiere a cualquier articulacin tumefacta o dolorosa en el examen, que puede ser confirmada por evidencia en imgenes de
sinovitis. Las articulaciones interfalngicas distales, las primeras articulaciones carpometacarpianas y las primeras articulaciones metatarsofalngicas
estn excluidas de la evaluacin. Las categoras de distribucin articular se clasifican de acuerdo a la ubicacin y el nmero de articulaciones afectadas,
con la colocacin en la categora ms alta posible, basndose en el patrn de afectacin articular.
20
"Articulaciones grandes" se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

# "Articulaciones pequeas" se refiere a articulaciones metacarpofalngicas, articulaciones interfalngicas proximales, de la segunda a quinta
articulaciones metatarsofalngicas, articulaciones interfalngicas del pulgar, y las muecas.
** En esta categora, por lo menos una de las articulaciones implicadas deben ser una pequea articulacin; las otras articulaciones pueden incluir
cualquier combinacin de grandes y pequeas articulaciones adicionales, as como otras articulaciones que no figuren especficamente en el listado
previo (por ejemplo, temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular, etc.)
Negativo se refiere a los valores de IU que son menores o igual al lmite superior normal (LSN) en la prueba de laboratorio; positivas dbiles se refiere a
los valores de IU que son ms altos que el lmite normal superior, pero </= 3 veces el LSN de la prueba del laboratorio; positiva fuerte se refiere a los
valores de IU que son ms de 3 veces el lmite normal superior para la prueba del laboratorio. Cuando la informacin del factor reumatoide (FR) slo est
disponible como positivo o negativo, un resultado positivo debe ser clasificado como dbil positivo de FR.ACPA = anticuerpos anti-protena.
Citrulinados.
Normal/anormal est determinado por las normas de laboratorio local. PCRP = protena C-reactiva; VSG = velocidad de sedimentacin globular.
Duracin de los sntomas del paciente se refiere al auto-informe de la duracin de los signos o sntomas de sinovitis (por ejemplo, dolor, hinchazn,
sensibilidad al tacto), de las articulaciones que estn afectados clnicamente en el momento de la evaluacin, independientemente del estado de
tratamiento.
Qu diagnsticos diferenciales deben ser considerados para la sospecha?
La artritis puede ser parte del curso de varias enfermedades, que, por lo tanto, deben tenerse en
cuenta en el diagnstico diferencial con la AR. Expertos sealan que es obligacin del mdico
que evala inicialmente al paciente con sintomatologa, considerar y evaluar los diagnsticos
diferenciales. Entre los estudios de imgenes, la ecografa msculo esqueltica tiene valor a la
hora de establecer el diagnstico diferencial (14) (15) (16) (Nivel evidencia 2).
Tabla de Diagnsticos Diferenciales AR (17)
Grupo de Enfermedades Enfermedades
Viral (Dengue, VIH, Parvovirus, CMV, Hepatitis) Bacterianas (N.gonorhoeae, S.

Infecciosas
aureus), mycobacteriu, fngicas, etc.
Artritis reactiva (Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia), Espondilitis
Espondiloartritits
Anquilosante, Artritis psoriatica, Artritis Enteropticas.
Enfermedades LES, polimiositis/dermatomiositis, esclerosis mltiple, Sndrome de Sjorgen,
reumticas sistmicas Sndrome de Behcet, Polimialgia reumtica, Vasculitis sistmicas.
Artritis por micro
Gota, Pseudogota, etc.
cristales
Desordenes Endocrinos Hipotiroidismo, Hipertiroidismo.
Neoplasias Metstasis, Linfoma, Sndrome paraneoplsico, etc.
Otras Osteoartritis, Hemocromatosis, Amiloidosis, Sarcoidosis, Angioedema.
21

Profesional encargado de la confirmacin diagnstica
La British Society for Rheumatology y British Health Professionals in Rheumatology, en su

Gua Clnica para el manejo de la artritis reumatoide, del ao 2006, recomiendan que los
pacientes con sospecha de sinovitis temprana deben ser derivados rpidamente a un
equipo multidisciplinario, que incluya reumatlogo y equipo de atencin primaria y
secundaria (9) (nivel de evidencia 4).
El diagnstico definitivo debera ser realizado por Mdico Internista capacitado o por
Reumatlogo
Grado de
Recomendacin
Recomendacin
Se recomienda que en todo paciente mayor de 15 aos que consulte por

dolor msculo esqueltico se pregunte dirigidamente por dolor articular,
C
inflamacin y por rigidez matinal de ms de 30 minutos de duracin. La
presencia de estos sntomas sugiere la presencia de Artritis Reumatoide.
Se recomienda que todo paciente adulto, en el que tenga sospecha

diagnostica de AR (criterios de AR precoz o AR establecida), sea derivado
C
para confirmacin diagnstica por mdico reumatlogo, o en su defecto,
mdico internista.
Se recomienda que la derivacin sea precoz y la evaluacin por especialista

sea realizada idealmente en un plazo no mayor a 90 das desde el A
momento de la sospecha.
3.2. Confirmacin diagnstica

Cules son los mtodos diagnsticos de evaluacin que permiten el diagnstico de AR?
Historia clnica
Entre los elementos clnicos mencionados para el diagnstico de AR, hay algunos que pueden ser
tiles para el diagnstico precoz de la enfermedad. As, se estima que la duracin de los sntomas
tiene un valor predictor positivo. Cuando estos sntomas duran 6 ms semanas, discrimina
entre artritis autolimitada y persistente con una sensibilidad de 88% y una especificidad de 52%
(18) (nivel evidencia 2).
22
Un elemento central para la sospecha de AR es la duracin de la rigidez matinal. En los estudios

que dieron origen a los criterios de clasificacin de la ACR en que se compararon pacientes con
AR establecida vs pacientes sin AR, se estim una sensibilidad de 81% y una especificidad de
57% para la rigidez matinal de ms de 30 minutos de duracin (19).
Anamnesis y examen fsico.
Es un elemento clave para la sospecha de AR en pacientes que consultan por dolor.
Visser y colaboradores han publicado criterios para estimar la probabilidad de que los pacientes
con artritis de reciente comienzo desarrollen una enfermedad autolimitada, persistente no
erosiva, o persistente destructiva. Estos criterios se basan en 7 variables (18):
1. duracin de los sntomas en la primera visita
2. rigidez matutina mayor o igual a 30 minuto
3. artritis de 3 ms articulaciones
4. dolor a la compresin lateral de las articulaciones Metatarsofalngicas
5. presencia de FR
6. presencia de anticuerpos anti-CCP
En la tabla siguiente (18) se presenta la utilidad diagnstica de diferentes elementos del examen
clnico.
Caractersticas diagnsticas de diferentes elementos del examen fsico para discriminar artritis
auto limitada de persistente.
Elemento clnico Sensibilidad % Especificidad %
Artritis en 3 ms grupos articulares 63 73
Artritis de las articulaciones de las manos 76 56
Dolor a la compresin de MCFs 48 84
Artritis simtrica 65 63
Dolor a la compresin de articulaciones MTFs 40 84
Ndulos subcutneos 2 99
23

El diagnstico definitivo de la AR requiere una serie de pruebas. EULAR (nivel evidencia 4)
recomienda que en cada paciente con artritis temprana, se deben medir los siguientes factores
que predicen la enfermedad persistente y erosiva:
VHS o PCR
niveles de FR
anti-CCP
3.3. Evaluacin inicial de paciente con diagnstico reciente de AR
Evaluacin del dao articular
El curso o evolucin de la AR es variable, pero la gran mayora tienen un curso progresivo con
destruccin de las articulaciones comprometidas. En los dos primeros aos de evolucin de la
enfermedad se produce un dao articular severo e irreversible (10) (nivel de evidencia 4).
Por ello, la evaluacin del dao articular es un elemento de importancia en el diagnstico,

pronstico y evolucin de la enfermedad. El dao o destruccin articular puede ser evaluada:
clnicamente: por reduccin en el rango de movilidad articular, inestabilidad articular, mal

alineamiento, subluxacin, crujido secundario a prdida de cartlago articular (en general son
alteraciones ms bien tardas), o
radiolgicamente: osteopenia yuxtaarticular, prdida del espacio articular, erosiones,

desarrollo de subluxaciones (20).
Imgenes
El Grupo de Trabajo RACGP sugiere el uso de la radiografa simple como indicador pronstico y el
seguimiento de la progresin de la enfermedad. As como tambin sugiere el uso del anlisis del
lquido sinovial, incluyendo el recuento celular, frmula leucocitaria, sensibilidad qumica
mltiple y depsito de cristales (21) (nivel evidencia 4). Las pruebas recomendadas son tiles
para aumentar la certeza diagnstica, para la exclusin de otras formas de artritis, la prediccin
de pacientes con probabilidad de progresar a enfermedad erosiva, y el seguimiento de la
progresin de la enfermedad.
24
Existe evidencia para sugerir que el ultrasonido, y resonancia nuclear magntica (RNM)
complementan al examen clnico para la deteccin de sinovitis (22) (nivel evidencia 1), y que son
ms sensibles para la deteccin de erosiones y otras seales inflamatorias y de dao, que los
radiografas convencionales (23) (nivel evidencia 1). Por otra parte hay datos que evalan la RNM
para el diagnstico y pronstico de la AR temprana que son actualmente insuficientes para
justificar el uso generalizado de esta tecnologa para estos fines, aunque para el edema seo, la
RNM puede ser predictivo de la progresin de la enfermedad en ciertas poblaciones (24) (nivel
evidencia 1). Aun as, la importancia a largo plazo de sus resultados, y la limitada disponibilidad
de estos estudios, restringe su utilidad, dejando la deteccin de sinovitis en el examen clnico
como gold estndar (5).As tambin, la evidencia sugiere que el ultrasonido Doppler puede ser til
para evaluar la actividad de la enfermedad y pueden tener valor predictivo en la evolucin
radiolgica (25) (nivel evidencia 2).
Diversos estudios (26) (nivel evidencia 4), han demostrado que la mayora de los pacientes tienen
un dao radiolgico significativo en los 2 primeros aos de la enfermedad, y es en este periodo
cuando el dao estructural avanza con ms rapidez.
Cuanto antes se comienza el tratamiento, mayor es la probabilidad de controlar el proceso

inflamatorio y reducir el dao estructural, esto se ha denominado ventana teraputica de
oportunidad (27) (nivel evidencia 4).
Evaluacin del Dolor
En lo que respecta a la evaluacin del dolor, se recomienda que sea evaluado por el propio
enfermo. Se recomienda su medicin con una escala visual anloga (EVA). Las mediciones se
acompaarn con descriptores numricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos que
marquen ningn dolor (0) y mximo dolor (10) (Figura 1) (3) (28) (nivel evidencia 4).
Figura 1.
25

Los pacientes con AR de larga data ya no responden bien al tratamiento en comparacin con los
pacientes con enfermedad diagnosticada precozmente; el uso precoz FARMEs, y la actividad de la
enfermedad tambin tienen efectos sobre la respuesta del paciente al tratamiento. Esto tiene
implicancias para la interpretacin de los resultados y para las expectativas clnicas de los
pacientes con AR (29)(nivel evidencia 1).
Exmenes solicitados en evaluacin inicial:
VHS y/o PCR
Factor reumatodeo (FR)
Anticuerpo anti Pptido Citrulinado Cclico (anti CCP)
ANA
Hemograma
Glicemia
Creatininemia, exmenes de funcin heptica (AST, ALT, fosfatasas alcalinas, GGT), orina
completa. La evaluacin de la funcin renal y heptica es necesaria ya que muchos frmacos
antirreumticos pueden tener toxicidad renal o heptica y pueden estar contraindicados si
hay deterioro de estos rganos.
Anlisis de lquido sinovial ante duda diagnstica (30).
Determinacin de anticuerpos contra VIH, VHB y VHC
Estos exmenes se consideran los mnimos requeridos; sin embargo, se podrn realizar otros que
el mdico tratante considere necesarios de acuerdo a su juicio clnico.
Adems en la evaluacin general del paciente se recomienda:
Investigar posibles enfermedades asociadas o concomitantes (31) (nivel de evidencia 2),
Factores psicosociales que pudieran dificultar o impedir el adecuado tratamiento,
Establecer y explicar al paciente los objetivos teraputicos a corto y mediano plazo,
Proponer un plan de manejo general, incluyendo aspectos educativos, de apoyo psicolgico,

tratamiento no farmacolgico, farmacolgico y derivaciones, segn corresponda a las
necesidades del paciente.
26
Escalas de evaluacin de la actividad de la enfermedad.

Una vez establecido el diagnstico de AR, sus factores de pronstico, y el estudio de

comorbilidades, es importante caracterizar los parmetros tiles para el seguimiento adecuado
de la actividad de la enfermedad.
Se han realizados escalas que han sido validadas para medir el ndice y estado de la AR. El
utilizado en Chile con mayor frecuencia es el DAS28 (siglas de su nombre en ingls, Disease
Activity Score).
DAS28
Esta escala fue desarrollada con el objetivo de medir la actividad de la enfermedad en pacientes
con AR diagnosticada. A lo largo del tiempo, ha sido validada en mltiples estudios clnicos en
combinacin con los criterios de respuesta a tratamiento propuestos por EULAR. Este score mide
dolor y edema en 28 articulaciones, entre los cuales incluye hombros, codos, muecas,
articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas proximal y rodillas. A continuacin una
ilustracin de los puntos a evaluar:
Figura 2. DAS28: Articulaciones evaluadas
Para poder aplicar el DAS28, es necesario contar los siguientes 4 elementos:

1) El nmero de articulaciones con dolor de las 28 articulaciones medidas
2) El nmero de las articulaciones con edema de las 28 articulaciones medidas
3) La velocidad de eritrosedimentacin o VSH del paciente
4) La valoracin del estado de salud y la actividad de la enfermedad estimados por el propio
paciente en una escala visual de 100 mm, en la que los valores ms altos significan mayor
actividad o peor estado de salud.
27

Luego de la aplicacin de la formula, el DAS28 resulta en un numero entre 0 a 10, lo que indica la
actividad actual de la enfermedad. Segn los ltimos ensayos internacionales, actualmente se
acepta que un DAS28 >5.1 significa una alta actividad de AR, mientras que un DAS28 < 3.2 indica
una baja actividad de la enfermedad. La remisin de la AR se define como DAS28 < a 2.6.
SDAI (Simplified Disease Activity Index)
El SDAI, es un ndice desarrollado para la valoracin de la actividad de la artritis reactiva. La

ventaja de esta escala es que no necesita ninguna frmula matemtica compleja para su
determinacin. Se calcula mediante la suma del nmero de articulaciones dolorosas y
tumefactas, con ndices reducidos de 28 articulaciones, valoracin de la actividad de pacientes y
mdicos (medidos de 0 a 10) y la concentracin de PCR en mg/dl. La inclusin de la PCR en vez de
la VHS es debido a que la primera es una medida de inflamacin ms precisa que la segunda, se
ha relacionado con el dao estructural de manera ms consistente y esta menos influid por otras
variables como la anemia o el factor reumatoide (12) .
Frmula:
SDAI = NAD28 + NAT28 + EGP + EGM + PCR(mg/dl)
En la que el SDAI (ndice simplificado de actividad) es igual a la suma del nmero de

articulaciones dolorosas y tumefactas (ambas del recuento de 28 articulaciones) ms la
valoracin global del paciente, la del mdico y el valor de la protena C-reactiva en miligramos
por litro.
Actualmente, se habla de remisin de la enfermedad con un score menor o igual a 3,3, actividad
baja con un score menor a 11, actividad moderada entre 11 a 26 y actividad alta mayor o igual a
26.
Evaluacin de la discapacidad fsica
La discapacidad funcional auto percibida se evala mediante cuestionarios especficos validados

a nivel internacional. Estos cuestionarios se basan en la opinin que tiene el propio paciente
sobre su enfermedad. Evalan dimensiones de la salud que se ven ms afectadas por la AR, entre
las cuales destacan la discapacidad en relacin con la funcin fsica y el dolor Existen varios
cuestionarios con este propsito, entre los cuales se encuentran el HAQ, el Modified Health
Assessment Questionnarie (MHAQ) (versin reducida del HAQ) o el Arthritis Impact Measurement
Scales. (AIMS). Debido a su amplia difusin, validacin y aceptacin a nivel internacional, el ms
utilizado en la actualidad es el HAQ.
28
El HAQ es un cuestionario auto administrado por los propios pacientes, consta de 20 tems que
evala la discapacidad fsica auto percibida de la AR para diversas actividades bsicas de la vida
diaria. Se agrupan en 8 reas. Se agrega cuestionario en anexos de esta GPC.
1) Vestirse y asearse
2) Levantarse
3) Comer
4) Caminar y pasear
5) Higiene personal
6) Alcanzar objetos muy elevados o bajos
7) Agarrar objetos
8) Otras actividades
Grado de
Recomendacin
Recomendacin
Se recomienda utilizar los criterios de clasificacin de la EULAR/ACR de 2010 para el
A
diagnstico y clasificacin temprana de Artritis Reumatoide
Una vez realizado el diagnstico de Artritis Reumatoide, se debe realizar una

evaluacin de la actividad clnica y el dao que la enfermedad ha producido en el C
paciente
Se recomienda la utilizacin de instrumentos para evaluar la actividad clnica

(DAS28, SDAI, CDAI), estado funcional (HAQ-DI), dao estructural articular de la C
enfermedad.
Se recomienda la evaluacin de compromiso extra articular de la AR y la presencia

A
de comorbilidad.
29

4. TRATAMIENTO
La meta teraputica debiera ser la remisin de la enfermedad y si ello no es posible, intentar el

mnimo grado de inflamacin posible (32). Para el logro de estos objetivos teraputicos se
requiere el uso coordinado y juicioso de diferentes opciones teraputicas, tanto farmacolgicas,
como no farmacolgicas.
Objetivos de tratamiento (33):
Disminuir dolor
Controlar la inflamacin articular
Mejorar la movilidad articular
Evitar la prdida de la capacidad funcional
Evitar la progresin radiolgica
Mejorar la calidad de vida
Incurrir en un mnimo de efectos adversos
Prevenir y controlar la comorbilidad
Reducir le mortalidad
4.1. Tratamiento Farmacolgico de la AR
Tratamiento Precoz
Se demostr que el dao articular comienza a principios de la AR (principalmente los primeros 2

aos) y que el tratamiento precoz con frmacos antireumatoideos modificadores de la
enfermedad (FARMEs) es la base de mejores prcticas para el manejo de la enfermedad (10) (9)
(34) (nivel evidencia 4). Los FARMEs suprimen el proceso inflamatorio, tambin se demostrado
que reducen la velocidad de cambio erosivo de la enfermedad. Por lo tanto, pueden alterar el
curso de la enfermedad, retrasando la progresin natural de la AR y mejorando la calidad de vida.
Tres guas internacionales de prctica clnica recomiendan que los pacientes inicien la terapia
modificadora de la enfermedad tan pronto sea posible, una vez realiz el diagnstico definitivo
30
de AR (9)(10) (34) (nivel evidencia 4). La EULAR sostiene el concepto de una "ventana de
oportunidad" para un tratamiento eficaz, que puede ser tan corto como 3-4 meses.
Por lo tanto, el diagnstico precoz y el tratamiento de la AR se presentan como una importante

oportunidad para alterar el curso de esta enfermedad.
4.1.1. Analgsicos
Los analgsicos en la AR slo deben utilizarse como complemento de los frmacos anti-
inflamatorios no esteroidales (AINE) y la terapia FARMEs. Hay evidencia de que tanto el
paracetamol y la codena son eficaces para reducir el dolor en RA. Sin embargo, estos
ensayos se llevaron a cabo hace ms de 25 aos, se realizaron en un nmero pequeo de
pacientes y un corto periodo de duracin (34) (nivel evidencia 4).
El paracetamol tiene un excelente perfil de seguridad y sigue siendo el analgsico de

eleccin, sobre todo en pacientes que presentan dolor de leve a moderado (21).
Los analgsicos simples se pueden aadir de forma segura a los medicamentos anti-
inflamatorios ms especficos y pueden permitir una reduccin de la dosis de AINE
requerida
Una Revisin Sistemtica de la Cochrane del ao 2011, demuestra que los opioides
dbiles, entre los cuales se incluyen codena y tramadol, ofrecen una mejora clnica
estadsticamente significativa con respecto al alivio del dolor, medido en un periodo de 6
semanas de tratamiento. Los efectos adversos fueron frecuentes, lo que limita el uso de
estos frmacos de forma prolongada.
4.1.2. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs)

Los AINEs son de uso habitual en el tratamiento de la AR, ya sea como una ayuda
sintomtica mientras se realiza y confirma el diagnstico, o durante el tratamiento de
mantencin como coadyuvantes en el manejo del dolor y la inflamacin. Es importante
sealar que ellos no alteran el curso de la enfermedad, por lo que no deben usarse como
tratamiento nico y nunca sustituyen a los FARMEs.
Diferentes estudios han evaluado el beneficio comparativo del paracetamol con los AINEs.
En una RS que incluy 4 estudios de cross-over los AINEs fueron preferidos por los
pacientes o el investigador ms frecuentemente que el paracetamol. En el estudio con
mayor tamao de muestra, 37% de los pacientes prefirieron el ibuprofeno y 13% el
paracetamol (35) (nivel de evidencia 1). Con respecto a los efectos adversos, se report una
tasa mayor en los pacientes con AINEs en comparacin a los pacientes con paracetamol.
31

Se consideran factores de mayor riesgo para presentar eventos GI serios la edad >65 aos,
historia de ulcera pptica previa, historia de sangramiento GI, o enfermedad cardiovascular.
Los pacientes con AR que presentan un factor de riesgo tienen aproximadamente un
riesgo de 1% detener un evento serio al utilizar AINEs (perforacin, ulcera o
sangramiento) en 6 meses. Si tienen los 4 factores, el riesgo aumenta a 9% en 6 meses (36)
Se ha demostrado que los efectos adversos gastrointestinales asociados a los AINEs,

especficamente los COX 1 no disminuyen con la asociacin de antagonistas de los
receptores H2, mientras que si disminuyen con la utilizacin de un inhibidor de la bomba de
protones, especialmente el riesgo de presentar lceras endoscpicas y/o sintomticas (37)
En el ltimo tiempo han aparecido una nueva generacin de antinflamatorios, los COX 2.
Actualmente en Chile, los frmacos autorizados para el uso crnico son el celecoxib y el
etoricoxib. Su eficacia y seguridad ha sido evaluada en numerosos ECAs y algunas RS. En
ellas (38) (nivel de evidencia 1) se ha demostrado que la efectividad del celecoxib es
comparable a la de los otros AINEs, y que la diferencia fundamental est en su seguridad.
La tasa de abandonos debidos a EAGI fue 46% ms baja en los tratados con celecoxib. Por
otro lado, la incidencia de lceras detectadas por endoscopa fue 71% ms baja. Esta
mayor seguridad GI se vio significativamente disminuida en aquellos pacientes que usaban
concomitantemente aspirina en dosis de proteccin cardiovascular.
Un aspecto aun en discusiones la seguridad cardiovascular de los Coxibs. Diferentes

estudios han mostrado que se asocian a un riesgo similar de eventos cardiovasculares que
los AINEs tradicionales, por lo que su uso debiera evitarse o ser particularmente cuidados o
en pacientes de mayor riesgo cardiovascular (ancianos, hipertensos, insuficiencia cardiaca,
polifarmacia, ERC, etc.)
Actualmente, se recomienda utilizar los AINEs en la dosis efectiva ms baja posible, al igual
que los COX-2. Se debera bajar la dosis cada vez que sea posible. Si se logra una buena
respuesta con los FARMEs, se debera intentar retirar el uso crnico de AINEs (21) (nivel
evidencia 4)
Finalmente, para declarar fracaso teraputico en el uso de AINEs para el manejo del dolor
en pacientes con AR, el paciente debe utilizar la dosis mxima del frmaco mnimo una
semana seguida (3)(5) (nivel evidencia 4)
32
Diferentes tipos de AINEs y dosis recomendadas en pacientes con AR

No selectivo Cox-2 selectivo Cox-2 especfico

AINE Dosis diaria AINE Dosis diaria AINE Dosis diaria
Diclofenaco 150 mg Nimesulida 100 a 200 mg Celecoxib 200 a 400 mg
Ibuprofeno 1200 a 2400 mg Meloxicam 7.5 a 15 mg Etoricoxib 60 mg a 120 mg
Indometacina 75 a 150 mg
Ketoprofeno 150 a 200 mg
Naproxeno 500a 1000mg
Piroxicam 10 a 20 mg
Grado de
Recomendaciones
Recomendacin
En todo paciente don diagnstico de AR se recomienda iniciar su tratamiento
especfico desde el momento de la confirmacin del diagnstico A
Los analgsicos y AINEs son medicamentos que ofrecen ayuda sintomtica
para el dolor y/o la inflamacin. No se recomienda usarlos como frmaco A
nico y no remplazan a los FARMEs
En pacientes con alto riesgo de efectos adversos gastrointestinales se
recomienda el uso combinado de un AINE Cox-1 asociado con un inhibidor de C
la bomba de protones, o un AINE Cox -2
En pacientes con alto riesgo cardiovascular, se recomiendo el uso de AINEs y
evitar el uso de Cox-2 c
4.1.3. Corticoides
Los corticoides tienen acciones analgsicas y antiinflamatorias comprobadas en la AR. Sin
embargo, sus mltiples efectos colaterales hacen recomendable su uso por el menor
tiempo posible y en la menor dosis posible, idealmente menor o igual a 10mg/da.
Una RS demostr la efectividad de los glucocorticoides para ser utilizados como terapia
puente. Se evidenci que la adicin de los CG al tratamiento modificador de la enfermedad,
ya sea en monoterapia o combinacin de FARME, produce beneficios clnicos en relacin a
la inflamacin articular y la capacidad de enlentecer la progresin del dao radiolgico
articular. Segn esta revisin, la dosis a la cual se deben adicionar los GC debe ser baja, es
decir < 7,5 mg/da. En pacientes con AR de larga data, ms de 15 aos, la dosis
recomendada de GC para combinar con FARME es 15 mg/da.
Los glucocorticoides a dosis bajas deben ser considerados como parte de la estrategia de
tratamiento inicial, en combinacin con uno o ms FARMEs por un mximo de 6 meses,
pero se deben disminuir tan rpidamente como sea clnicamente factible. EULAR
recomienda, que deben ser considerados como parte de la estrategia teraputica inicial y
33

sugiere que se utilice slo como terapia puente y limitar su uso a un mximo de 6 meses
Expertos internacionales recomiendan que la dosificacin de los glucocorticoides

depender en todo momento de la patologa de base que indique su prescripcin y de la
actividad clnico-biolgica de esta. Siempre que sea posible, se recomienda partir a dosis
nica diaria a primera hora de la maana. La dosis se reducir de forma progresiva (pasando
las dosis fraccionadas a toma nica antes de la disminucin de dosis) hasta la supresin de
la medicacin (3) (nivel evidencia 4).
El uso de corticoides se asocia a varios posibles eventos adversos. Entre ellos, la perdida
acelerada de masa sea es de particular preocupacin. La evidencia actual avala el uso de
suplementacin con calcio y vitamina D para prevenir la aparicin de osteoporosis inducida
por corticoides (40) (nivel de evidencia 1) .
Dosis recomendadas de Corticoides para pacientes con AR
Prednisona Metilprednisolona Hidrocortisona Betametasona Dexametasona Deflazacort

10 mg 4 mg 20 mg 0,75 mg 0,75 mg 6 mg
Tabla X. Clasificacin de los corticoides segn tiempos de accin
Tiempo de accin Corticoide
Hidrocortisona
Accin corta
Cortisona
Prednisona,
Accin intermedia Prednisolona.
Metilprednisona
Betametasona
Accin prolongada
Dexametasona

Se recomienda el uso de corticoides orales para el manejo del dolor e
inflamacin articular. Se recomienda utilizarlos en la menor dosis
A
posible, idealmente menos o igual a 10mg/da, por el menor tiempo
posible. No deben ser usados como monoterapia
En todo paciente usuario de corticoides se recomienda prevenir o
tratar la osteoporosis. Debe utilizarse calcio y vitamina D, asociado a C
bifosfontos en aquellos con baja densidad mineral sea
34
4.2. Frmacos modificadores de la enfermedad (FARMES)

Los FARMEs son frmacos capaces de prevenir o al menos reducir el dao articular producido por
la enfermedad, y de esa manera preservar al mximo la funcin articular. Si bien an se estudia la
mejor opcin teraputica, es un hecho establecido que el tratamiento adecuado de la AR requiere
del uso precoz de FARMEs, los cuales avalado por mltiples ensayos clnicos y algunas revisiones
sistemticas.
Los FARMEs tienen por funcin reducir los signos y sntomas de artritis reumatoide, mejorar la
funcin fsica y marcadores de laboratorio de actividad de la enfermedad, y reducir la progresin
radiogrfica de la enfermedad (30) .Los FARMEs que se utilizan actualmente para artritis
reumatoide incluyen, metotrexato (MTX), leflunomida (LEF), sulfasalazina (SSZ), ciclosporina A,
hidroxicloroquina (HCQ), sales de oro intramuscular y penicilamina (41).
El fracaso de un FARME en particular pudiera implicar el uso de un FARME diferente o una

combinacin de FARMEs. Como no existe consenso respecto de la mejor opcin y ello depende en
parte de las caractersticas clnicas de la enfermedad en el paciente individual, las decisiones
deben ser tomadas de acuerdo al juicio clnico del mdico tratante.
La decisin de cul FARME usar fue evaluada de manera estructurada por un grupo de expertos
de la Sociedad Francesa de Reumatologa, quienes realizaron un consenso estructurado usando
escenarios clnicos de pacientes con diferentes niveles de severidad y actividad de la
enfermedad. La pregunta a responder fue cul es la monoterapia de eleccin para pacientes
con artritis temprana nunca tratados con FARMEs?, y se les solicitaba elegir las 2 mejores
opciones para cada situacin. En la mayora de las situaciones la primera eleccin fue el
metotrexato, seguido de cerca por la Leflunomida, especialmente cuando ya haba evidencias de
dao al inicio. La sulfasalazina fue recomendada solo en aquellas situaciones sin dao estructural
y cuando la actividad era baja o moderada. En aquellas situaciones de menor severidad (sin dao
estructural, factor reumatoide negativo y bajo nivel de actividad) el frmaco de eleccin fue la
hidroxicloroquina. En el otro extremo del espectro, cuando haba dao estructural, factor
reumatoide positivo y la actividad de la enfermedad era alta, el metotrexato fue la primera
eleccin, seguido por un frmaco anti-TNF alfa (42).
4.2.1. Metotrexato
El metotrexato (MTX) debe ser parte de la estrategia inicial de tratamiento en pacientes
con artritis reumatoide activa (39) (nivel evidencia 4). Una revisin sistemtica realizada
con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de los frmacos antirreumticos
modificadores de la enfermedad sintticos (FARME) en adultos con AR demostr la
efectividad del MTXcomo monoterapia para el tratamiento de los pacientes con AR, as
35

como tambin en combinacin con glucocorticoides, otros FARMEs convencionales y
agentes biolgicos (43) (nivel evidencia 1), por lo que contina sirviendo como un
medicamento clave para el tratamiento de estos pacientes.
Como enfermedad activa, se entiende DAS28 > 3,2, lo que implica que algunos pacientes
con baja actividad de la enfermedad (DAS28 < 3,2) puede no necesitar MTX y se puede
utilizar otros FARMES convencionales alternativos (39) (nivel evidencia 4). El efecto
mximo de MTX se logra slo despus de 4-6 meses; la dosis ptima (25-30 mg), debe
mantenerse durante al menos 8 semanas (44) (nivel evidencia 1)
4.2.2. Sulfasalazina
EULAR recomienda que en los casos de contraindicacin o intolerancia temprana al MTX, la
leflunomida y/o sulfasalazina deben ser consideradas como parte de
la primera estrategia de tratamiento. Actualmente, la sulfasalazina es la ms utilizada. Si
bien el MTX por lo general se tolera bastante bien, especialmente con la administracin de
suplementos de cido flico (45) (nivel evidencia 1) (46), pueden existir problemas de
seguridad y contraindicaciones al MTX, entre los cuales se incluyen enfermedad heptica,
pulmonar o renal(46) (47) (nivel evidencia 1).
Sulfasalazina se considera una droga segura durante el embarazo (48) (nivel evidencia 4).
4.2.3. Hidroxicloroquina (HCQ)

Los antimalricos han sido usados en el tratamiento de la AR por muchos aos. Su eficacia
y toxicidad a corto plazo fue evaluada en una revisin sistemtica que incorpor 4 ECR y en
la que se observ un beneficio significativo para varios de los resultados de inters. Los
abandonos fueron ms frecuentes en los tratados con placebo, la mayora por falta de
eficacia. No hubo diferencias en los abandonos debido a EA. De acuerdo a lo anterior, si bien
la magnitud de la eficacia de la HCQ es menor comparada con otros FARMES, es una droga
relativamente segura, por lo que an se mantiene como opcin teraputica.
4.2.4. Azatioprina
La azatioprina es un inmunosupresor usado frecuentemente en patologas reumatolgicas.
Se han demostrado mayores efectos adversos al ser comparado con otros frmacos, por lo
que generalmente es utilizado solamente en casos de AR severa. Sus efectos a corto plazo
fueron evaluados en una revisin sistemtica que incluy a todos los ECR publicados hasta
Agosto del 2000 en que se comparar azatioprina con placebo (49) (nivel de evidencia 1).
Se observ un beneficio estadsticamente significativo para los tratados con azatioprina en
cuanto al nmero de articulaciones sensibles. Los abandonos por EA fueron mayores en el
grupo de los tratados con azatioprina OR=4.56 (IC 95% 1.16, 17.85). Si bien esta evidencia
apoya la eficacia, se basa en pocos estudios, con pocos pacientes, lo que asociado a un
36
perfil de EA importantes hacen que no sea un frmaco recomendable por sobre otros
FARMEs.
4.2.5. Ciclosporina
Una revisin sistemtica de ECAs compara la efectividad de la Ciclosporina vs placebo. En
esta se demostr una disminucin estadsticamente significativa en el nmero de
articulaciones sensibles en los tratados con Ciclosporina. Tambin hubo beneficios
significativos respecto del dolor e ndice funcional. Los efectos adversos fueron mayores en
los tratados con Ciclosporina.
4.2.6. Ciclofosfamida
Los efectos a corto plazo de la Ciclofosfamida fueron evaluados en una revisin
sistemtica que incluyo ECA y ECC que comparaban C iclofosfamida vs placebo o drogas
activas (50) (nivel evidencia 1). Al comparar con placebo, se observ un beneficio
estadsticamente significativo en el nmero de articulaciones sensibles y dolorosas. Uno de
los estudios report datos sobre desarrollo de nuevas erosiones: para ciclofosfamida vs
placebo fue OR 0.17 (IC95%0.05 a 0.57). Los tratados con placebo eran 6 veces ms
probable que abandonaran por falta de eficacia que los tratados con ciclofosfamida. Los
abandonos por EA fueron mayores en los tratados con ciclofosfamida (OR=2.9), siendo los
ms frecuentes cistitis hemorrgica, nauseas, vmitos, leucopenia, trombocitopenia,
alopecia, amenorrea e infecciones por herpes zoster. De acuerdo a esta revisin su eficacia
puede ser similar a los antimalricos o SSZ, pero menos efectiva que MTX. Considerando su
mayor tasa de EA hace que su relacin beneficio/riesgos se a limitada y por tanto su uso
excepcional. Se usa especialmente para complicaciones extra seas de la AR.
37

Frmacos Modificadores de la Enfermedad utilizados en la AR
Frmaco Dosis EA Embarazo Seguimiento
Metotrexato 7.5-25 mg dosis Toxicidad heptica, Contraindicado Hemograma,

nica semanal mdula sea, transaminasas
neumonitis,
mucositis, GI
Antimalricos Hidroxicloroquina Toxicidad ocular, GI, Precaucin Evaluacin

200-400 mg/ hasta hiperpigmentacin, oftalmolgica
6.5 mg/kg/d miopata basal y
posteriormente
anual
Sulfasalazina 500 mg/d Citopenias, GI, Precaucin Hemograma,

incrementando a un heptica, rash, funcin heptica
mximo de 3 g/d oligoespermia
Azatioprina 50-100 mg/d, dosis Toxicidad mdula Precaucin Hemograma,

mxima sea, heptica, pruebas
2.5 mg/kg/d pancreatitis, hepticas
hipersensibilidad,
infecciones
Ciclosporina 2.5-5 mg/kg/d HTA, hirsutismo, GI, Contraindicado Hemograma,

infecciones creatinina,
oportunistas
EA: efectos adversos; GI: gastrointestinal; HTA: hipertensin arterial
Grado de
Recomendaciones
Recomendacin
Todos los pacientes con AR deben ser tratados con FARMEs en monoterapia
A
o una combinacin de estos
Considerando la eficacia, seguridad y costo, en la mayora de los casos el

C
Metrotexato es la primera eleccin
38
4.3. Agentes biolgicos

A pesar del uso adecuado de FARME, y de incluso de la combinacin de FARMEs, en algunos

pacientes la AR no logra ser controlada y contina produciendo dolor, inflamacin, dao
anatmico y deterioro en la calidad de vida. En este ltimo tiempo, un nuevo grupo de frmacos
para el tratamiento de la AR ha sido aprobado. Los agentes biolgicos han demostrado un
importante efecto sobre los mecanismos de inflamacin y dao articular.
4.3.1. Infliximab
Este frmaco corresponde a un anticuerpo monoclonal, que se une a las formas solubles y
de transmembrana del TNFalfa, lo que impide que este ltimo se una a sus receptores. Una
RS incluy estudios en los que se compar Infliximab 1,3, 5 10mg/Kg. con Metotrexato
(MTX)vs MTX solo, o sin MTX vs placebo, con duracin mnima de 6 meses (51) (nivel
evidencia 1). A los 6 meses de tratamiento, los pacientes tratados con Infliximab
mostraron mejores tasas de respuesta ACR 20, 50 y 70 que los pacientes del grupo control.
El total de abandonos as como los abandonos por falta de eficacia fueron menores en los
tratados con Infliximab. Los abandonos por eventos adversos u otras razones fueron
similares en los que recibieron Infliximab y los controles. Por otro lado, tambin hubo
evidencia de menor deterioro radiolgico e incluso mejora en el dao, en los tratados con
Infliximab. De acuerdo a la informacin disponible, la dosis habitual recomendada es de
3mg/Kg al inicio del tratamiento, semana 2 y 6, continuando luego con infusiones cada 8
semanas.
4.3.2. Etanercept
Este agente biolgico corresponde a una protena difusin. Una RS incorpor ECAs que
compararon: 1) Etanercept (10 mg 25 mg 2 vece sala semana) con Metotrexato (MTX) vs
MTX solo 2) Etanercept vs MTX, 3) Etanercept vs placebo. A los 6 meses, los ndices de
respuesta ACR 20, ACR 50 y ACR 70 tuvieron una diferencia estadsticamente significativa y
clnicamente importante con Etanercept 25 mg sbc/2 veces por semana. De los tratados
Etanercept, 64 % lograron una respuesta ACR 20 vs 15% de los controles. ACR 70 fue
logrado por 15% de los tratados con Etanercept vs 1% de los controles (NNT7). Tambin
hubo beneficios objetivos sobre el dao articular. De los tratados con Etanercept 72% no
tuvo progresin del dao vs 60% de los tratados con MTX (52) (nivel evidencia 1).
4.3.3. Adalimumab
Corresponde a un anticuerpo monoclonal humano que se une al TNFalfa. Se administra por
va subcutnea en dosis de 40 mg cada 2 semanas. Una RS de ECAs compar la efectividad
de Adalimumab ms Metotrexato (u otro FARMEs) Vs Placebo ms Metotrexato (u otro
39

FARMEs) y Adalimumab vs placebo. Para la comparacin 1, los pacientes tratados con
Adalimumab 40 mg cada 2 semanas durante 52 semanas tenan 2.4, 4.37 y 5.15 veces ms
probabilidades de alcanzar respuesta ACR 20, 50, y 70 respectivamente. (RR 2.46, IC 95%
1.87-3.22), (RR 4.37 IC 95% 2.77-6.91), y (RR 5.15 IC 95%, 2.60-10.22). Tanto
Adalimumab 40 mg cada 2 semanas, como 20 mg semanal mostraron una disminucin
significativa de la progresin del dao radiolgico. La mayora de los estudios usaban MTX
como FARME asociado. El A dalimumab como monoterapia tambin fue efectivo, pero el
tamao del efecto fue menor que cuando se us en combinacin con algn FARME. En
cuanto a la s e g u n d a comparacin, con Adalimumab 40 mg cada 2 semanas, e l RR de
lograr una respuesta ACR 20, 50, y 70 a las 24/26 semanas fue de 1.91 (1.17-3.10), 2.84
(1.58-5.12), y 7.33 (2.25-33.90) respectivamente (53) (nivel evidencia 1).
La seguridad reportada en esta revisin sistemtica entre Adalimumab y los grupos de

comparacin fue similar. Los que recibieron Adalimumab desarrollaron AAN (+) con mayor
frecuencia. Esta meta-anlisis confirma la eficacia y seguridad del A dalimumab, so bre
t o d o cuando es u t i l i z a d o junto a MTX, especialmente al disminuir la progresin del
dao radiolgico.
El uso de los tratamientos anti-TNF alfa se asocia a diversos eventos adversos. Uno de ellos
es la reactivacin de una TBC latente. Por ello, todo paciente en el que se plantee el uso de
este tipo de frmacos deben ser clnicamente evaluado, incluyendo test de PPD y
radiografa de trax.
Una pregunta frecuente es si existen diferencias de eficacia entre los diferentes

antagonistas del TNFalfa. Una revisin sistemtica incluy ECAs en que se comparaba la
eficacia de agregar al tratamiento con MTX un anti TNFalfa vs placebo. De acuerdo a sus
resultados, la eficacia fue similar para los 3 frmacos anti TNFalfa. La eficacia comparable
tambin puede ser observada en cuanto a valores de NNT similares para los distintos tipos
de respuesta en la siguiente tabla:
40
NNTs (IC95%) para obtener diferentes respuestas

ACR20 ACR50 ACR70
Adalimumab
40mgc/2sem 5 (3-9) 7.64 (1.02-57.18) 9 (3-38)
Adalimumab ms MTX
24sem 1.9
52sem 5.4
Etanercept
25mg 2 v/sem 2 3 7
Infliximab
3 mg/Kg 2.94 3.57 5.88

10mg/Kg 3.33 4.76 12.5
4.3.4. Abatacept
El Abatacept es un modulador de coestimulacin selectivo, inhibiendo a las celular T. Fue
aprobado por la FDA en el ao 2005 para el uso en pacientes con AR que han fracasado al
tratamiento con FARMEs (Metrotexato) y a los agentes biolgicos antagonistas de TNF-a.
Una RS del ao 2010 incluyo un total de 2908 pacientes con AR. Comparado versus
placebo, se demostr que el grupo en tratamiento con Abatacept tenan el doble de
probabilidades (2.2 veces) de alcanzar ACR 50 en el plazo de 1 ao (RR 2.21, IC 95% 1.73 a
2.82), con una diferencia absoluta de riesgo de 21% (IC 95%, 16% a 27%) entre los 2
grupos. El nmero necesario a tratar para lograr ACR 50 fue de 5 (IC 95%, 4 a 7). Se
demostr una importante mejora en la funcionalidad fsica de los pacientes y en el grupo
en tratamiento con Abatacept se demostr una reduccin en la actividad de la enfermedad
y en el dolor en comparacin con el grupo tratado con placebo (54) (nivel evidencia 1).
Un ECA incluido en esta RS encontr que el Abatacept disminuye, con significancia

estadstica, la progresin radiogrfica de la enfermedad luego de 12 meses de
seguimiento.
Actualmente, los expertos refieren que existe un moderado nivel de evidencia que muestra
la efectividad del Abatacept en la Artritis Reumatoide. Este medicamento no se debe
utilizar en combinacin con otro agente biolgico para el tratamiento de esta enfermedad.
El perfil de seguridad parece aceptable por el momento, pero es necesario ms estudios y
aos de seguimiento para un mejor perfil.
41

4.3.5. Golimumab
Golimumab es un frmaco perteneciente al grupo de los anticuerpos monoclonales, acta
como antagonista del TNF-a. Su uso para el tratamiento de la AR fue aprobado por la FDA
en el ao 2009.
Una revisin sistemtica del ao 2010 incluyo 1231 pacientes en tratamiento con
Golimumab y 483 pacientes con placebo. La dosis fue de 50 mg cada 4 semanas. Un grupo
de pacientes recibi Golimumab ms Metrotexato, mientras que el grupo control recibo
Placebo ms Metrotexato. Luego de la comparacin de ambos grupos, se encontr que los
pacientes que reciben Golimumab tienen 2.6 veces ms probabilidades que alcancen ACR
50 (RR 2.6 IC 95% 1.3 a 4.9, P= 0.005) comparado con el grupo placebo. El nmero necesario
a tratar fue de 5 (IC 95%, 2 a 20). En cuanto al perfil de seguridad, no hubo diferencia
estadsticamente significativa (RR 1.1, IC 95% 0.9 a 1.2, P= 0.44). La tasa de abandono fue
superior en el grupo en tratamiento con Golimumab comparado con el grupo placebo. (RR
0.5, IC 95% 0.3 a 0.8, p= 0.005). Esta revisin sistemtica demostr que los pacientes
tratados con Golimumab tienen significativamente ms probabilidades de alcanzar
remisin de la enfermedad y de mejorar su habilidad funcional comparada con el grupo
placebo. Por otro lado, se evidenci que no hubo diferencia estadsticamente significativa
entre Golimumab y Placebo en relacin a efectos adversos severos, infecciones,
infecciones serias, infeccin pulmonar, tuberculosis, cncer, abandono debido a efectos
adversos y muerte (55) (nivel evidencia 1).
En resumen, esta RS demostr que actualmente existe evidencia de alta calidad para
recomendar el uso de Golimumab en dosis aprobadas por la FDA (50 mg cada 4 semanas)
junto a Metrotexato en comparacin con placebo.
4.3.6. Certolizumab
Certolizumab es un anticuerpo monoclonal para el TNF-a. Fue aprobado para el manejo de
pacientes con AR el ao 2008 por la FDA.
Una revisin sistemtica del ao 2011 (5 ECAs), que incluyo 4488, investig sobre el uso de
Certolizumab en pacientes con AR. El tiempo de seguimiento vario entre 12 a 52 semanas,
el rango de dosis de Certolizumab fue entre 50mg a 400mg sc. En dos ECAs el control fue
placebo ms Metrotexato mientras que en los otros 3 fue solamente placebo. Luego de 24
semanas, en pacientes con dosis de 200 mg de Certolizumab se observ una mejora
estadsticamente significativa en comparacin con pacientes en el grupo placebo. Se
evidenci que pacientes en tratamiento tienen 6 veces ms probabilidades de alcanzar
ACR 50 en comparacin con pacientes tratados con placebo (RR 6.01, IC 95%, 3.84 a 9.40),
con un beneficio absoluto de 29% (IC 95%, 25% a 34%), con un nmero necesario a tratar
42
de 4 pacientes (3 a 5) y una diferencia de media en el HAQ de -0.39 (IC 95%, -0.45 a -0.32).
Luego de 52 semanas de seguimiento los resultados fueros muy similares. En ambos casos,
los efectos adversos fueron ms frecuentes en el grupo en tratamiento con Cerolizumab
(OR 2.02, IC 95% 1.24 a 3.30). Dentro de los efectos adversos ms comunes que
presentaron pacientes con dosis 200 mg de Certolizumab fueron: Infeccin de va
respiratoria alta (OR 2.21, IC 95% 1.15 a 4.25), hipertensin (OR 2.81, IC 95% 1.38 a 5.57) y
rinonasofaringitis (OR 2.71, IC 95% 1.30 a 5.66) (56) (nivel evidencia 1).
En resumen, existe evidencia de alta calidad que demuestra la efectividad clnica del uso
de Cerolizumab en pacientes con AR, en relacin a ACR50%, DAS-28 y al puntaje HAQ),
pero se demostr una aumento estadsticamente significativo de los efectos adverso, por
lo que su utilizacin depender del caso en particular y del criterio mdico.
4.3.7. Tocilizumab
El Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que se une al receptor celular de la
Interleucina-6. Fue aprobado por la FDA en el ao 2010 para el tratamiento de pacientes
con AR.
Para evaluar la efectividad y seguridad del Tocilizumab, se llev a cabo Una revisin
sistemtica en el ao 2010 (ocho ECAs) Esta RS incluy un total de 3334 pacientes: 2233
recibieron Tocilizumab y 1101 placebo/control. De estos 2233 pacientes, 1561 fueron
tratados con la dosis aprobada, es decir 8 mg/kg de Tocilizumab cada 4 semanas. En la gran
mayora de los ECAs incluidos, el tratamiento base con Metrotexato u otro FARMEs se
mantuvo, tanto para el grupo control como l con la intervencin (57) (nivel evidencia 1).
Los pacientes que recibieron Tocilizumab ms Mtx/FARMEs tienen 3.79 veces ms

probabilidades de mejora segn el criterio ACR 50% (RR 3.79, IC 95% 2.39 a 6.0)
comparado con el grupo que slo recibi Mtx/FARMEs. En relacin al cambio en el recuento
de articulaciones edematosas y dolorosas desde el inicio del tratamiento, los pacientes
con Tocilizumab, en promedio, presentaron 6 articulaciones edematosas menos (MD -5.92,
IC 95%, -6.94 a -4.90) y 10 articulaciones dolorosas menos (MD -10.48, IC 95%, -14.94 a -
6.03) que el grupo control. Se evidenci que los pacientes en tratamiento con Tocilizumab
tenan 11 veces ms probabilidades de alcanzar remisin segn DAS28 (<2.6) (RR 10.63, IC
95%, 6.90 a 16.38), 1.8 veces ms probabilidades de alcanzar una disminucin clnica
significativa segn HAQ (RR 1.77, IC 95% a.53 a 2.04) 13 veces ms probabilidades de una
respuesta buena segn EULAR (RR 12.94, IC 95% 5.77 a 29.01) y 1.2 veces ms
probabilidades de presentar cualquier efecto adverso. (RR 1.14 IC 95% 1.07 a 1.21). Solo un
ECA incluyo evaluacin radiogrfica y report que el Tocilizumab retrasa la progresin del
dao radiolgico en pacientes con AR.
43

El efecto adverso ms frecuente reportado fue dislipidemia. En resumen, existe evidencia
de buena calidad que demuestra la efectividad de este frmaco, especialmente en la
mejora funcional de la enfermedad. En la actualidad es utilizado en pacientes en los cuales
el MTX como monoterapia ha fallado, y en algunos casos cuando ha fallado algn anti TNF-
a. Hay que tener en consideracin los efectos adversos, entre los cuales est el aumento de
riesgo de infecciones, dislipidemia y otros.
4.3.8. Rituximab
El Rituximab es un anticuerpo monoclonal que se une al antgeno CD20 de los linfocitos B.
Fue aprobado por la FDA en el ao 1997, originalmente para el tratamiento de Linfoma No
Hodgkin.
Una revisin sistemtica del ao 2011 incluyo 5 ECA. Esta revisin se realiz para evaluar la
efectividad y seguridad del Rituximab para el tratamiento de AR. Se incluy un total de
2430 pacientes en total con 24 semanas de seguimiento. En esta RS se encontr una
respuesta ACR50 en el 40% de los pacientes tratados con RXT vs 19% en el grupo control
(OR 3.1, IC 95% 2.5 a 4.0) y el NNT 5 (4-6). En relacin a un DAS28 < 2.6, un 17% de los
pacientes con RXT lo alcanzaron al cabo de 24 semanas vs solamente un 5% en el grupo
placebo, con una diferencia de riesgo absoluta 12% y NNT de 9 (5-15) (OR 3.5, IC 95% 2.4 a
5.2). La frecuencia de pacientes con buena respuesta EULAR luego de 24 semanas de
tratamiento fue del 17% en los pacientes en tratamiento con RXT vs. 3% en el grupo
tratado con placebo, con una diferencia de riesgo absoluta del 14% y NNT 8 (5-15) (OR 5.2,
IC 95%, 3.2 a 8.7). La mejora en la funcin fsica de los pacientes, medida mediante
mejora en el HAQ > 0.2 a las 24 semanas del primer ciclo de tratamiento con RXT fue del
74% frente al 57% en el grupo placebo, con una diferencia de riesgo absoluto de 21% y
NNT 6 (4-8) (OR 2.3 IC 95% 1.7 a 3.1) (58) (nivel evidencia 1).
4.3.9. Tofacitinib
El Tofacitinib es un frmaco de la familia de los inhibidores de la Janus Quinasas (JAK)
aprobada en noviembre del 2012 para el tratamiento de pacientes adultos con AR
moderada a severa, quienes hayan mostrado intolerancia o mala respuesta al Metrotexato.
Una revisin sistemtica publicada el ao 2014 (59) (nivel evidencia 1) incluy 10 ECA.
Compar la efectividad del Tofacitinib 5 mg, 10 mg (con o sin Metrotexato) comparado con
placebo.
44
Esta RS utiliz un total de 10 ECA para demostrar la efectividad del Tofacitinib ms terapia
de base o Tofacitinib solo Vs Placebo ms terapia de base o placebo slo. Los outcomes
medidos fueron ACR20, DAS28 y efectos adversos.
ACR20 a las 12 semanas: Se observ con 6 ECA, 1691 pacientes, que los pacientes en
tratamiento con Tofacitinib ms la terapia de base tienen 2 veces ms probabilidades de
alcanzar ACR 20 que los pacientes en tratamiento con la terapia de base ms placebo. (RR
2.07, IC 95%: 1.8 a 2.38)
ACR20 a las 12 semanas (Tofacitinib vs placebo): 3 ECA, con un total de 573 pacientes
compararon monoterapia con Tofacitinib vs Placebo. A las 12 semanas se observ que los
pacientes en tratamiento con Tofacitinib tenan aproximadamente 2.5 veces ms
probabilidades de alcanzar ACR20 comparado con los pacientes en tratamiento con
placebo. (RR 2.65, IC 95%; 2.06 a 3.39).
Se analiz la seguridad del Tofacitinib mediante la medicin de EA, dentro de los cuales se
incluy desordenes gastrointestinales, infecciones, desordenes del SNC, lesiones de piel,
desordenes musculo esquelticos entro otros. El anlisis de 7ECA demostr que no existe
una significancia estadstica entre Tofacitinib 10 mg ms terapia de base en comparacin
con terapia de base ms placebo.
Grado de
Recomendaciones
Recomendacin
Se recomienda la utilizacin de agentes biolgicos en aquellos pacientes A
con mala respuesta clnica o intolerancia al uso adecuado de dosis y tiempo
de al menos 2 FARMEs (uno de ellos debe ser Metrotexato o Leflunomida)
En caso de pacientes que presenten factores de mal pronstico, se C
recomienda la utilizacin de agentes biolgicos en aquellos con mala
respuesta clnica o intolerancia al uso adecuado de dosis y tiempo de 1
FARMEs
45

Tabla resumen agentes biolgicos
Va de Dosis Efectos Adversos

Medicamento Clasificacin Embarazo
Administracin Recomendada ms Comunes
Infliximab Anticuerpo Infusin 3 mg/kg IV Categora B - Cefalea

Monoclonal Intravenosa (IV) al inicio, y a las - Reacciones
Anti TNF-a semanas 2 y 6. a la infusin
Luego cada 8 - Dolor torcico
semanas - Hipertensin
- Infecciones
- Reactivacin
de TBC latente
Etanercept Protena de Subcutneo (SC) 50 mg SC Categora B - Reacciones en
fusin cada 7 das el sitio de
Anti TNF-a inyeccin
- Cefaleas
- Infecciones
- Reactivacin
de TBC latente
Adalimumab Anticuerpo Subcutneo (SC) 40 mg SC Categora B - Reacciones en

Monoclonal cada 14 das. el sitio de
Anti TNF-a inyeccin
- Parestesias
- Infecciones
- Reactivacin
de TBC latente
Golimumab Anticuerpo Subcutneo (SC) 50 mg SC Categora B - Infecciones
Monoclonal cada 30 das respiratorias
Anti TNF-a - Infecciones
bacterianas,
virales, y
fngicas
- Hipertensin
- Reactivacin
de TBC latente
Certolizumab Anticuerpo Subcutneo (SC) Dosis inicial: Categora B - Infecciones
Monoclonal 400 mg SC bacterianas
Anti TNF-a en la semana 0, - Trastornos
2 y 4. eosinoflicos
- Leucopenia
Dosis de - Cefalea
mantenimiento: - Reactivacin
200 mg SC cada de TBC latente
2 semanas,
400 mg cada 4
semanas
Tocilizumab Anticuerpo Infusin Comenzar con 4 Categora C - Infecciones
Monoclonal intravenosa (IV) mg/kg y luego respiratorias
inhibidor 8 mg/kg IV cada - Cefalea
46
Interleukina IL- 4 semanas, - Hipertensin

6 segn - Aumento de
respuesta ALT
clnica.
No se
recomienda
dosis superiores
Subcutneo a 800 mg.
(SC) - Reacciones en
162 mg SC el sitio de
Cada 14 das. inyeccin
Abatacept Protena de Infusin Segn peso del Categora C - Cefalea
fusin Intravenosa paciente: - Nuseas
inhibidor de (IV) - Menos de 60 - Tos
coestimulacin Kg - Dispepsia
de linfocitos T 500 mg - Infecciones
- Entre 60 y
100
Kg : 750 mg
- Ms de 100
Kg
1000 mg, IV
Al inicio, y a las
semanas 2 y 4.
Luego cada 4
semanas
Subcutneo - Reacciones en
(SC) el sitio de
inyeccin
125 mg SC
cada 7 das
Rituximab Anticuerpo Infusin 1 gr, por 2 dosis, Categora C - Reacciones a
Monoclonal Intravenosa IV, separadas la infusin:
inhibidor (IV) por 14 das. alergia, fiebre,
linfocitos B nuseas,
Repetir segn cefalea
criterio clnico, - Alteraciones
entre 6 y 12 hematolgicas
meses despus.
Tofacitinib Inhibidor de la Oral (VO) 5 mg VO, dos Categora C - Infecciones
Janus Quinasas veces al da bacterianas
(JAK) - Sinusitis
- Reactivacin
TBC latente
- Dislipidemia
47

4.4. Tratamiento no farmacolgico de la AR
4.1.1. Educacin
Se trata de una enfermedad crnica, por lo que un aspecto importante es que el paciente
acepte su enfermedad, aprenda a vivir con ella y se transforme en un colaborador activo en
su tratamiento y la toma de decisiones. Cuando el tratamiento no logra un completo
control de la enfermedad es frecuente que los pacientes tengan problemas emocionales;
por ello, el rol del equipo de salud educando al paciente su grupo familiar as como dando
apoyo durante el proceso de la enfermedad, son primordiales (60) (nivel evidencia 2). El ao
2003 se public un Meta-anlisis sobre los efectos de las intervenciones educacionales
(61) (nivel evidencia 1). De acuerdo a sus resultados, la educacin y consejo de los
pacientes, si bien tiene un efecto pequeo, es beneficiosa en cuanto a reducir el dolor y la
discapacidad asociada a la enfermedad. Otro meta-anlisis ms reciente concluy tambin
que los programas de educacin tienen un efecto pequeo y a corto plazo en resultados
como la discapacidad, recuento articular, evaluacin global por el paciente, estado
psicolgico y depresin (62) (nivel evidencia 1). Por otro lado, no existen efectos negativos
de la educacin, por lo que se transforma en una medida fundamental para el tratamiento
de estos pacientes.
4.1.2. Reposo y ejercicio

El equilibrio entre la importancia del ejercicio y el reposo en el tratamiento de la AR se ha
modificado en las ltimas dcadas. El dolor y la inflamacin producidas por la AR llevan al
paciente a reducir su actividad. El reposo prolongado provoca atrofia muscular y rigidez
articular. Adems interfiere en la nutricin del cartlago.
4.1.3. Impacto del ejercicio fsico

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica, sistmica inflamatoria de las
articulaciones perifricas que causa discapacidad dolorosa y reduce la funcin fsica de los
pacientes, con un impacto negativo importante sobre la salud relacionada con la calidad de
vida (CVRS). En la actualidad el ejercicio fsico constituye una importante intervencin
teraputica en pacientes con AR previniendo el deterioro muscular; manteniendo rangos
articulares; aumentando la funcin y flexibilidad articular, disminuyendo el dolor,
aumentando la capacidad aerbica, aumentando equilibrio y disminuyendo los riesgos de
cada (63) (nivel evidencia 4) .Esto ltimo, se debe a la mejor de la funcin neuromuscular,
lo cual es de particular inters debido al importante riesgo de fracturas causadas por la
osteoporosis presente en pacientes con AR (23) (nivel evidencia 1).
48
El tratamiento con ejercicios, incluyendo ejercicios aerbicos y/o de fortalecimiento en

combinacin con terapias farmacolgicas, disminuyen los sntomas de dolor y fatiga

adems de mejorar calidad de vida en pacientes con artritis reumatoide (64) (65) (66) (nivel
evidencia 1).
Una revisin sistemtica (RS) de 30 ECA evalu el efecto de terapia con ejercicios
dinmicos en mejorar la movilidad articular, fuerza muscular, capacidad aerbica y
funcionalidad diaria en pacientes con AR (67) (nivel evidencia 1). Paralelamente se
evalu la ocurrencia de efectos indeseables. Los diferentes estudios mostraron beneficios
al aumentar la capacidad aerbica y fuerza muscular, sin que se observaran efectos
adversos (aumento del dolor o de la actividad de la enfermedad) (68) (nivel evidencia 1).
Asimismo los ejercicios para fortalecer la musculatura (ya sea isotnicos, isomtricos o
isokinticos) realizados 1 2 veces por semana tambin se ha demostrado que mejoran la
fuerza muscular y la funcionalidad, sin aumentar el riesgo de efectos adversos o
complicaciones (23) (nivel evidencia 1). (69) (nivel evidencia 2)
Sin embargo, un aspecto importante a considerar es la intensidad de los ejercicios a

realizar. Los programas de ejercicio deben ser cuidadosamente adaptados al individuo,
especialmente en pacientes con gran dao subyacente o enfermedad cardiovascular pre-
existentes (65)(nivel evidencia 1).
Un estudio ms reciente realizado en los Pases Bajos, recopil todas las revisiones
sistemticas, meta-anlisis y estudios randomizados encontrados hasta junio del 2007.
Destaca de este estudio, que el ejercicio fsico, en particular, el ejercicio con suficiente
intensidad (alta intensidad) era efectivo para la funcionalidad, capacidad aerbica y fuerza
muscular, adems de ser seguro para los pacientes con AR (70) (nivel evidencia 1).
El impacto a largo plazo de los efectos del ejercicio fsico, no se ha evaluado ampliamente
y sigue siendo controvertido. El mantenimiento de un programa estructurado de actividad
fsica despus de la intervencin inicial parece ser crtica para beneficios a largo plazo,
debido a que los efectos del desentrenamiento ocurren tempranamente (23) (nivel
evidencia 1).
El mantenimiento de un programa estructurado de actividad fsica despus de la

intervencin parece ser crtica para beneficios a largo plazo, debido a que los efectos del
desentrenamiento ocurren tempranamente (23) (nivel evidencia 1). Sobre la base de esta
evidencia, en Chile se cuenta en la Atencin Primaria de Salud con los Centros de
Rehabilitacin de Base Comunitaria que cuenta con Kinesilogo y Terapeuta Ocupacional
que puede hacer posible el apoyo en la comunidad de este tipo de paciente. Dicha terapia
49

mejora la auto-eficacia/auto-gestin (manejo de la enfermedad), el conocimiento de la
enfermedad (educacin) y adems facilita el desarrollo de las redes sociales y de apoyo
(71) nivel evidencia 2) (72) (nivel evidencia 1) (anexo 3)
4.1.4. Terapia ocupacional

Las aproximaciones clnicas de terapia ocupacional evaluadas a partir de su evidencia
incluyen: entrenamiento de la funcin motora y articulatoria de extremidades superiores,
entrenamiento de habilidades para el desempeo, educacin sobre pautas de proteccin
articular y tcnicas de conservacin de la energa aplicadas en actividades cotidianas,
prescripcin, educacin y consejera en uso de ayudas tcnicas y adaptaciones para
facilitacin de actividades cotidianas y terapia ocupacional multicomponente (combinando
todas las modalidades teraputicas previamente referidas).
Una revisin sistemtica publicada el 2002 demostr relativa evidencia sobre la

efectividad de la terapia ocupacional multicomponente para el mejoramiento de la
capacidad funcional de las personas con AR (73) (nivel evidencia 1).
Un ECA del ao 2009, realizado en personas con AR laboralmente activos con riesgo de
discapacidad, mostr que terapia ocupacional multicomponente sumada a adecuaciones
ergonmicas y del puesto de trabajo mejor la capacidad funcional y los resultados
relacionados con su desempeo laboral (74) (nivel evidencia 1).
Una revisin sobre terapia ocupacional en el tratamiento de la AR identific 38 estudios

relevantes. De acuerdo a la evaluacin de los resultados combinados, se puede concluir que
existe slida evidencia respecto de la eficacia de la educacin sobre pautas de proteccin
articular y tcnicas de conservacin de la energa aplicadas en actividades cotidianas ,en
reducir la rigidez matinal, las deformaciones articulares (75) (nivel evidencia 1) y
mejoramiento de la capacidad funcional de los pacientes con AR (76) (nivel evidencia 1) .
Las ayudas tcnicas, rtesis y frulas presentan evidencia en la reduccin del dolor (73)
(nivel evidencia 1), y se refiere evidencia controversial respecto de su impacto en la
facilitar la realizacin de las actividades de la vida diaria.
4.1.5. Otras modalidades no farmacolgicas

Acupuntura
Una revisin sistemtica de 2 ensayos clnicos aleatorizados (ECA) no demostr
beneficios significativos con la acupuntura y con electro acupuntura, por lo que no
hay respaldo para recomendar el uso de la acupuntura como parte de un programa
de manejo habitual de la AR.
50
Estimulacin Elctrica Transcutnea (TENS)

Estudios ms recientes, concluyen que el uso de TENS (Transcutaneous electrical

nerve stimulation) podra ser beneficioso (70) (nivel evidencia 1).
Un Meta-anlisis que incluy 3 ECA evalu la utilidad de 2 formas de aplicacin del

TENS: de tipo convencional (TENS-C) y de tipo acupuntura (TENS-A). Sus resultados
son contradictorios. Comparado con placebo, el TENS-A (pero no el TENS-C) reduce
la intensidad del dolor y mejora la potencia muscular. Por otro lado, el TENS-C tiene
una mejor evaluacin global por el paciente que el TENS-A (77)(nivel evidencia 1).
Termoterapia
La termoterapia, entendida como el uso de calor o fro superficial es frecuentemente
usada como tratamiento coadyuvante en padecimientos msculo esqueltico.
Un meta-anlisis evalu el beneficio de diferentes opciones de termoterapia en

pacientes adultos con AR (78) (nivel evidencia 1) incluyendo 7 ECA con un total de
328 pacientes. No se observaron efectos significativos de las aplicaciones de calor o
frio en medidas de evaluacin objetiva de la enfermedad, como inflamacin articular,
uso de medicamentos, rango de movilidad, fuerza para empuar y funcin de la
mano.
Tampoco se observaron efectos perjudiciales de la terapia. Algunos de los estudios

que usaron baos de parafina mostraron un pequeo beneficio, en particular cuando
ello es asociado a ejercicio. Estudios ms recientes, concluyen que en la aplicacin
de calor y fro en pacientes con AR podra ser beneficioso (23) (70) (nivel evidencia 1)
Ultrasonido
Diferentes estudios demuestran los efectos fisiolgicos y potencial accin anti-
inflamatoria del ultrasonido (79) (nivel evidencia 4). Sin embargo, su real utilidad en
pacientes con AR no ha sido demostrada. Una revisin sistemtica (80) (nivel
evidencia 1) evalu 2 estudios con un total de 80 pacientes. De acuerdo a sus
resultados, el US aument la fuerza para empuar, la flexin dorsal de la mueca,
redujo la duracin de la rigidez matinal, el nmero de articulaciones dolorosas e
inflamadas. Si bien los efectos beneficiosos parecen reales, los resultados deben ser
vistos con cautela por el reducido nmero de estudios y sujetos involucrados, as
como a la pobre calidad metodolgica de los estudios.
51

LASER (Terapia con lser de baja intensidad LLLT)
La evidencia en relacin a los efectos de la terapia lser en pacientes con AR es
controversial. Una revisin sistemtica combin los resultados de 5 ECA comparado
con placebo, el LLLT redujo el dolor en 70%, disminuyo la rigidez matinal 27.5
minutos (IC 95%: 2.9 a 52 minutos) y aumento la flexibilidad de la mano en 1.3 cm.
(IC 95%: 0.8 a 1.7 cm.). Otros resultados, como la capacidad funcional, rango de
movilidad e inflamacin no fueron diferentes entre los grupos. Tampoco se observ
diferencias en subgrupos segn dosis de lser, longitud de onda, sitio de aplicacin o
duracin del tratamiento (81) (nivel evidencia 1). De acuerdo a lo anterior, esta
modalidad teraputica pudiera reducir el dolor y rigidez matinal a corto plazo, pero
su efecto es pequeo.
En un estudio clnico controlado randomizado del 2010, se evalu la efectividad de la

terapia laser de baja intensidad (Low level Laser Therapy LLLT) en las manos de
pacientes con AR. Este estudio concluy que la terapia con lser estudiada para el
tratamiento de las manos entre los pacientes con artritis reumatoide no fue efectiva
4.1.6. Recomendaciones
Grado de
Recomendacin
Recomendacin
Se recomienda que todo paciente con AR sea derivado a sesiones anuales con
Terapeuta Ocupacional. En ellas se recomienda reforzar aspectos educativos A
de proteccin articular.
Se recomienda la prescripcin y entrenamiento en el uso de rtesis o frulas

necesarias en el tratamiento de pacientes con AR diagnosticada. C
Se recomienda los pacientes con AR reciban un programa de ejercicios que al

menos incluyan ejercicios aerbicos, de fuerza con bandas elsticas y
ejercicios de potenciacin de manos. Los programas debieran ser C
sistemticos, 3 veces por semana asociados a educacin.
Se recomienda realizar un programa de ejercicios personalizado segn las
C
caractersticas de cada paciente
De tener la posibilidad, se recomienda que los pacientes con AR sean
derivados a un Centro de Rehabilitacin con kinesilogo y terapeuta C
ocupacional
Se recomienda educar a todo paciente con AR sobre la enfermedad y su
tratamiento. Esta educacin podr ser realizada de forma individual o grupal, A
por mdicos, enfermeras u otro profesional de la salud capacitado
52
5. Seguimiento
Cules son los tiempos de control y manejo de la AR estando activa y/o inactiva la enfermedad?
Los pacientes con AR requieren un seguimiento estricto por su mdico tratante, tanto para ver la
evolucin de la enfermedad como para evaluar posible efectos adversos a los frmacos
utilizados. Actualmente se recomienda que el seguimiento en AR activa debera ser cada 1-3
meses, mientras si se trata de AR inactiva, o con el objetivo teraputico alcanzado, este plazo
podra cada ser 6 a 12 meses.
Segn EULAR, el objetivo teraputico se debera alcanzar los primeros 6 meses de tratamiento
farmacolgico. En cada control se debera incluir un recuento formal de articulaciones dolorosas
o edematosas, al igual que la aplicacin de los criterios ACR-EULAR.
Es importante recordar que la eficacia mxima del tratamiento se alcanza recin a los 6 meses de
tratamiento continuado, incluso con los agentes biolgicos.
Los exmenes solicitados en cada control dependern del caso en particular del paciente.
53

6. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
6.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barrera para la

implementacin de las recomendaciones.
En esta patologa en especial, es necesario que los profesionales mdicos no especialistas en el

diagnstico y tratamiento de la AR se encuentren capacitados para sospechar y derivar
oportunamente a estos pacientes, especialmente en el sistema pblico de salud. Los mdicos
internistas deben estar capacitados en hacer el diagnstico y tratamiento de estos pacientes.
Esto se debe a que en Chile no todos los hospitales del pas cuentan con especialista
Reumatlogo como parte de su staff.
En Chile aun no todos hospitales cuentan con Centros de Rehabilitacin Comunitaria, piedra
angular en el tratamiento no farmacolgico de los pacientes con AR. Esta barrera hace imposible
que todos los pacientes puedan acceder a los CRC, por lo que llevar a cabo las recomendaciones
que ocurren en estos lugares se dificulta en algunas regiones del pas.
Adems, las siguientes barreras se pueden observan para la implementacin de esta gua:
a) Barreras por falta de difusin/conocimiento de la gua: Podran existir barreras por

desconocimiento del material por parte del equipo de salud, al igual que poca familiaridad
con el concepto de Guas de Prctica Clnica.
b) Barreras en el mbito de la actitud: Podra existir poca conformidad de parte de los

profesionales con las recomendaciones realizadas en esta Gua.
6.2. Indicadores de procesos
Deteccin precoz:
Porcentaje de pacientes con artritis de comienzo reciente (artritis cuya duracin desde el
momento de inicio de sntomas referido por el paciente es inferior a 6 meses) sobre el total
de pacientes nuevos con artritis.
Tratamiento con FARMEs en ventana de oportunidad:

Porcentaje de personas con diagnstico de AR que inician un FARMEs (incluidos en la gua)
en los 6 primeros meses del inicio de los sntomas de la enfermedad sobre el total de
pacientes con AR de nuevo diagnstico a lo largo de un ao
54
Tratamiento con FARMEs

Porcentaje de pacientes con diagnstico de AR que reciben FME sobre el total de pacientes
diagnosticados de AR en seguimiento.
Remisin
Porcentaje de personas con diagnstico de AR y que estn en remisin a los doce meses de
seguimiento sobre el total de pacientes con diagnstico de AR. La remisin se definir
segn los criterios del EULAR
6.3. Diseminacin
Esta gua estada disponible ntegramente en la pgina web del Ministerio de Salud,
www.minsal.cl, en la seccin AUGE. Se remplazara la versin anterior de la GPC.
Versin de consulta rpida: Disponible en la pgina web del Ministerio de Salud

Versin para pacientes: No existe
Punto de vista de los pacientes
Durante todas las reuniones de trabajo, desde la elaboracin de las preguntas clnicas hasta la
reunin de formulacin de recomendaciones, participaron dos representantes de una de las
corporaciones que rene pacientes con AR en Chile, la Corporacin Volar. En estas reuniones los
participantes pudieron opinar sobre distintos temas que abarca esta gua.
Impacto en los recursos

No se evalo el posible impacto econmico asociado a las recomendaciones de la Gua de
Prctica Clnica.
55

7. DESARROLLO DE LA GUA
7.1 Grupo de trabajo
Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud

reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden
ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de
los integrantes de la lista.
Grupo Elaborador de Gua de Prctica Clnica Artritis Reumatoide ao 2013-2014
Coordinacin y asesora metodolgica de la gua

Ignacio Pineda Viviani Mdico Cirujano
Secretaria Tcnica AUGE
Ministerio de Salud
Paloma Herrera Omenga Kinesiloga

Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud
Grupo de Expertos
Nelcy Jimnez Zeran Kinesiloga
Representante del Colegio de Kinesilogos
Claudia Torres Ramos Kinesiloga

Centro Comunitario de Rehabilitacin
Oscar Neira Quiroga Reumatlogo

Hospital del Salvador
Representante de la Sociedad Chilena de Reumatologa
Miguel Gutirrez Torres Mdico Reumatlogo

Pontifica Universidad Catlica de Chile
Marta Aliste Silva Mdico Reumatlogo

Facultad de Medicina Universidad de Chile
Jean Gajardo Gauregui Terapeuta ocupacional

Representante del Colegio de terapeutas Ocupacionales
56
Viviana Estrada Castro Kinesiloga

Universidad de Talca
Beatriz Heyermann Gajardo Mdico Cirujano

Divisin de Gestin de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud
Vernica Medina Urrutia Enfermera

Fondo Nacional de Salud, FONASA
Ministerio de Salud
Daniela Berroeta Mdico Cirujano

Mauriziano Programa del Adulto Mayor
Ministerio de Salud
Ruth Atenas Presidenta Corporacin de pacientes con AR, Volar
Patricia Espinoza Faune Representante de Corporacin de pacientes con AR, Volar
Asesora metodolgica
Mara Francisca Rodrguez Mdico Cirujano
Camus Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud
Patricia Kraemer Gomez Documentalista

Secretaria Tcnica AUGE
Ministerio de Salud
Mara Dolores Toh Torm Mdico Neonatlogo

Jefa Departamento Secretaria AUGE
Ministerio de Salud
Gua Clnica Artritis Reumatoide ao 2007

Pablo Riedemann Reumatlogo, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera.
Gonzlez
Miguel Gutirrez Torres Reumatlogo, Facultad de Medicina, Universidad

Catlica de Chile, Presidente de la Sociedad de Reumatologa
Francisco Radrign Araya Reumatlogo, Facultad de Medicina, Universidad Catlica de Chile,

Hospital Sotero del Ro
57

Viviana Estrada Castro Kinesiloga Asesora Programa del Adulto Mayor
MINSAL
Alicia Villalobos Courtin Enfermera, Encargada Programa de Salud del Adulto Mayor
Subsecretaria de Salud Pblica, Responsable de coordinarla
elaboracin de la gua
7.2. Declaracin de conflictos de inters
Todos los participantes en el grupo elaborador de esta nueva versin de la gua de prctica clnica
firmaron una declaracin de conflictos de inters. Las situaciones de conflicto de inters incluyen
la existencia de conflictos reales, aparentes o potenciales. Se considera que existe conflicto de
inters real cuando el participante o su pareja (cnyuge u otra persona con la cual el participante
mantiene una relacin personal de naturaleza semejante), o la unidad administrativa para la cual
trabaja el experto, tienen un inters financiero o de otra ndole que podra afectar indebidamente
a la posicin del experto, en lo concerniente al asunto que se est considerando. El conflicto
aparente de inters ocurre cuando un inters, que no necesariamente influir en el experto,
podra dar lugar a que otros cuestionasen la objetividad de ste. Un conflicto potencial de inters
existe cuando una persona razonable se pregunta si debe o no informar acerca de un inters.
Jean Gajardo, Terapeuta Ocupacional: declara haber recibido honorarios para dictar
conferencias relacionadas con AR, a travs de la Sociedad Chilena de Geriatra y Gerontologa, en
la Universidad Mayor y en la Universidad de Chile. Adems declara haber recibido apoyo
econmico y/o invitaciones a actividades cientficas como apoyo en su cargo de profesor
asistente en la Universidad de Chile.
Marta Aliste, Mdico Reumatlogo: declara haber recibido apoyo econmico o invitaciones a
participar en actividades cientficas, especficamente a EULAR Madrid 2013 (Laboratorio Roche) y
a PANLAR 2012 Punta Cana (Laboratorio Abbvie)
Miguel Gutirrez, Mdico Reumatlogo: declara haber recibido honorarios para dictar
conferencias por laboratorio Pfizer, Laboratorio Bristol-Myers Squibb y Laboratorio Roche,
adems de haber recibido apoyo econmico e invitacin para asistir a congresos por parte de
estos mismos laboratorios. Ha recibido fondos para realizar investigaciones por parte de
laboratorio Bristol-Myers Squibb y por parte de laboratorio Pfizer. Ha realizado consultoras
pagadas para Roche, Pfizer y Bristol-Myers Squibb.
Oscar Neira, Mdico Reumatlogo: declara haber recibido honorarios por parte de Laboratorio
Pfizer para dictar conferencias. Declara haber recibido apoyo econmico o invitaciones a
actividades cientficas por parte de los siguientes laboratorios: Pfizer, Abbvie, Bristol-Myers
Squibb, GlaxoSmithKline, MSD y Roche. Ha recibi honorarios por consultoras por parte de los
siguientes laboratorios: Pfizer, Bristol-Myers Squibb y GlaxoSmithKline
58
El resto de los participantes declaro no tener conflictos de inters.

El grupo elaborador debati sobre estos posibles conflictos de inters y de cmo podran verse
afectadas las recomendaciones realizadas por estos profesionales. Se decidi mantener a los
especialistas en los procesos de elaboracin de la pregunta clnica y en la elaboracin de
recomendaciones ya que se lleg a la conclusin de que no estos conflictos de inters no
suponen una contraindicacin absoluta o limitante para su participacin en el proceso de
actualizacin de ese documento.
Fuente de financiamiento
El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con

fondos estatales.
7.3. Revisin sistemtica de la literatura
Para la elaboracin de la propuesta de esta gua de manejo de la Artritis Reumatoide se llev a

cabo una revisin sistemtica de la bibliografa mediante una estrategia diseada previamente
para este propsito.
En una primera etapa, durante el ao 2003 el MINSAL licit la evaluacin de la evidencia

cientfica relativo a la patologa, estudio que fue realizado por la Escuela de Salud Pblica de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. El informe final de dicha evaluacin Estudio del
anlisis de la informacin cientfica para el desarrollo de protocolos AUGE. Artritis Reumatoide.
Cdigo N30, fue usado como documento inicial de referencia.
Considerando que la revisin bibliogrfica para dicho informe incluy publicaciones solo hasta
Octubre del ao 2003, de manera adicional se realiz una bsqueda bibliogrfica complementaria
para el periodo entre Octubre del 2003 hasta el 30 de Agosto del 2005. La bsqueda estuvo
restringida a meta-anlisis o revisiones sistemticas de procedimientos diagnsticos y
tratamientos en AR del adulto.
En una segunda etapa, se realiz una bsqueda exhaustiva de guas de prctica clnica publicadas.
Los criterios de inclusin fueron pacientes adultos con Artritis Reumatoide, y los trminos de
bsqueda fueron rheumatoid artritis AND guidelines OR practice guidelines. Dicha bsqueda
permiti la identificacin de las siguientes guas:
Holbrook AM (Chair) for Ontario Musculoskeletal Therapy Review Panel. Ontario Treatment
59

Guidelines for Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis, and Acute Musculoskeletal Injury.
Toronto. Queen's Printer of Ontario, 2000.(16)
Management of Early Rheumatoid Artritis. A National Clinical Guideline. Scottish

Intercollegiate Guidelines Network. December 2000. (83)
Magalhaes I, Cautelar G, Ximenes A, Barros M. Consenso Brasileiro para o Diagnostico e

Tratamento Da Artrite Rematoide. Revista Brasilea de Reumatologa 2002; 42:355-361
(84).
Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 update. American College
of Rheumatology Subcomit on Rheumatoid Arthritis Guidelines Artritis & Rheum 2002;
46:328-346 (32).
Ledingham J, Deighton C. Update on the British Society of Rheumatology guideline for

prescribing TNFa blockers in adult with rheumatoid arthritis (update of previous guideline
of April 2001). Rheumatology 2005; 44: 157-163 (85).
Kennedy T, McCabe C, Struthers G, et al: BSR guidelines on standard of care for persons
with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2005; 44: 553-556 (86).
Revisin sistemtica de la literatura para actualizacin de la Gua Clnica 2013-2014:
La actualizacin de esta gua estuvo basada en una bsqueda exhaustiva de la literatura mdica
de los temas abordados en el presente documento. La revisin se realiz mediante una estrategia
de bsqueda explcita. En una primera etapa se revis la gua, identificando las reas necesarias a
actualizar. Para cada una de estas reas se desarroll una pregunta clnica. Para responder a
estas preguntas se realiz una bsqueda sistemtica de evidencia en las bases de datos
Cochrane, Dare, Medline, y Tripdatabase
Criterios de inclusin: Guas de Prctica Clnica, revisiones sistemticas, ensayos clnicos

randomizados, estudios de cohorte, grupo y controles, revisiones narrativas y estudios
observacionales.
Tiempo: Guas y estudios publicados entre el ao 2002 y el 2012
Idioma: Espaol e Ingls.
Poblacin: Pacientes mayores de 15 aos con sospecha o diagnostico confirmado de AR.
Los resultados iniciales de la bsqueda de evidencia para cada pregunta clnica fueron filtrados,
60
mediante la lectura de los abstracts, excluyendo aquellos artculos ya contenidos en revisiones

sistemticas o metaanlisis, o poco pertinentes a la pregunta clnica.
Se identificaron 7 Guas de Prctica Clnica que fueron utilizadas para la actualizacin de este
documento.
Evaluacin de calidad
El anlisis de la evidencia de las Guas Clnicas consultadas, se realiz mediante los criterios
adaptados a partir del instrumento AGREE II (Appraisal Instrument for Clinical Guidelines).
La evaluacin de las Revisiones Sistemticas se realiz mediante los criterios adaptados a partir
del instrumento CASPe.
7.4. Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones fueron definidas en base a la evidencia disponible que las sustenta,
mediante consenso simple del grupo elaborador (expertos y pacientes) en una nica reunin
presencial. El nivel y grado de recomendacin se asign en base a la tabla propuesta por la
Secretara Tcnica AUGE. Adems, junto con la revisin de la evidencia, se tom en consideracin
los riesgos y beneficios de cada accin clnica recomendada, segn en la experiencia del grupo
elaborador.
7.5. Validacin de la gua

Esta gua fuer revisada por el grupo elaborador previa su publicacin
7.6. Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos
Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como
mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
61

ANEXO 1. Abreviaturas y Glosario de trminos
AINE Antinflamatorios No Esteroidales

ANA anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anti-CCP Anticuerpos Antipptidos Cclicos Citrulinados
APS Atencin Primaria de la Salud
AR Artritis Reumatoide
AVISA Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
DAS28 Disease Activity Score (Escala de actividad de la enfermedad)
EA Efectos Adversos
ECA Ensayo Clnico Randomizado
FARME Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad
FR Factor Reumatoide
GC Glucocorticoides
GPC Gua de Prctica Clnica
HAQ Health Assessment Questionnaire
HCQ Hidroxicloroquina
LF Leflunomida
MFC Articulaciones Metacarpofalngicas
MTF articulaciones Metatarsofalngicas
MTX Metrotexato
NNT Nmero Necesario de Tratar
OR Odds Ratio
PCR Protena C Reactiva
RR Riesgo Relativo
RS Revisin Sistemtica
SSZ Sulfasalazina
VHS Velocidad eritrosedimentacion
62
ANEXO 2. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

Niveles de Evidencia
Nivel de evidencia Descripcin

Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados, revisiones sistemticas,
1 Metaanlisis, Ensayos aleatorizados, Informes de evaluacin de tecnologas
sanitarias
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin
2
aleatoria
3 Estudios descriptivos, series de casos, reporte de casos.
4 Opinin de expertos
Grados de Recomendacion
Grado de
Descripcin
Recomendacin
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
En intervenciones, Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados
Revisiones sistemticas; Informes de evaluacin de tecnologas sanitarias; en
A
factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en
pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la
prueba y ciego.
Recomendada basada en estudios de calidad moderada.
En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras
formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios
B
cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin
anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas,
estudios con gold estndar pero con limitaciones metodolgicas
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios
C descriptivos, series de casos, reportes de casos, otros estudios no controlados o
con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar
BP Recomendaciones basadas en la experiencia y prctica del grupo de expertos
Informacin insuficiente
Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de
I beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe
consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por
la prctica
63

Revisin sistemtica de la literatura: Es una revisin exhaustiva de la literatura acerca de una
pregunta claramente definida, que se realiza utilizando una metodologa sistemtica y explcita
para identificar, seleccionar y evaluar crticamente las investigaciones relevantes y para
recolectar y analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma
Metaanlisis o Revisiones Sistemticas Cuantitativas: Cuando mediante el uso de tcnicas

estadsticas, se combinan cuantitativamente los resultados de los estudios incluidos en la
revisin sistemtica en un slo estimador puntual.
Una revisin sistemtica puede no tener un metanlisis.

Un metanlisis siempre requiere una revisin sistemtica.
64
ANEXO 3. Rehabilitacin de Base Comunitaria (RBC): Estrategia de

intervencin Para Personas con Artritis Reumatoidea (Ar).
Contextualizacin de la RBC
Durante las ltimas dcadas, los sistemas de salud a nivel mundial han presentado cambios en su
estructura y lineamientos generales, lo que representa una revolucin del pensamiento en salud,
promoviendo cambios principalmente a nivel poltico, tcnico y en la asignacin de recursos.
Dentro del marco de la Atencin Primaria de Salud, como modelo estratgico instaurado, uno de
los espacios en los que ms trabajo se debe poner es en el de valorar, reconocer y recuperar las
experiencias, los saberes acumulados y las prcticas de salud comunitaria (87)
En 1994, la Oficina Internacional del Trabajo (OIT), la Organizacin de las Naciones Unidas para la
Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) definen
el enfoque de la Rehabilitacin Basada en Comunidad, el cual se constituye ascomo una
estrategia y no como un modelo en s, ya que no existe una nica manera de desarrollar el
programa sino que deberser ejecutado de acuerdo a las condiciones especficas de la
comunidad con la que se trabaja. Surge como alternativa al modelo tradicional de organizacin
de los servicios de rehabilitacin, a travs de la oportuna entrega de servicios de promocin y
prevencin en salud (88).
Las intervenciones de rehabilitacin comunitaria se ponen en marcha desde la comunidad y

deben constituir un proceso integral, con una mirada biopsicosocial cuyos objetivos se centran
principalmente en entregar herramientas para conseguir la disminucin del impacto que tiene la
discapacidad en la independencia de las actividades de la vida diaria y en el entorno familiar y
social, potenciando la inclusin social de la persona en situacin de discapacidad. Estas
estrategias son elaboradas desde una perspectiva que incluye la reduccin de la pobreza, el
desarrollo comunitario, la igualdad de oportunidades, la integracin social, la atencin sanitaria y
la rehabilitacin. Es importante destacar que este proceso no es de exclusiva responsabilidad del
sector salud, razn por la cual es inevitable el trabajo con las redes sociales e intersectoriales,
para establecer la va con las otras instituciones que deben completar la rehabilitacin, escuela,
oficinas de inclusin laboral, grupos de apoyo, etc (89) (90) (91).
El objetivo principal de la RBC es que las personas en situacin de discapacidad alcancen la

mxima independencia posible para realizar sus actividades de la vida diaria, integrndose
plenamente a la sociedad mediante la participacin de sus actividades sociales, educativas y/o
65

productivas existentes en su comunidad. El eje central de RBC es la participacin social en salud.
Por lo tanto no solo entrega herramienta fsicas sino que tambin aborda mbitos emocionales y
sociales de los usuarios con patologas crnicas (91).
En el ao 2003, se empieza a incorporar en Chile, la estrategia de Rehabilitacin de Base

Comunitaria desde la poltica pblica tomando como base los ejes conceptuales entregados por
la reforma de salud (91).
Comienza as la implementacin en Chile de la estrategia de RBC, la cual se establece bajo el

alero de la Atencin Primaria de Salud, constituyndose en el eje del desarrollo central de la
rehabilitacin en el pas. Se conforman as los Centros Comunitarios de Rehabilitacin. Es en el
ao 2007, que desde el presupuesto de salud se asignan recursos del sector para el desarrollo de
estrategias de rehabilitacin. El desafo fue impulsar un proceso armnico sin perder de vista la
inmensa brecha que se deba cubrir tanto en recursos humanos como estructurales. Es as como
se mejora la eficiencia de las prestaciones de salud, entregando una mejor calidad de vida de los
usuarios de rehabilitacin (89).
Caracterizacinn de la persona usuario con AR: reas de Impacto funcional.
Los sujetos con AR tienen una evolucin clnica de deterioro progresivo por el tipo de
compromiso y por la incapacidad que puede inducir. La AR afecta diferentes esferas de la vida
cotidiana del paciente, en este sentido, es un claro ejemplo del modelo biopsicosocial de
enfermedad ya que genera un impacto en el mbito fsico, social, emocional, familiar y laboral,
por lo que su atencin demanda de grupos interdisciplinarios que asistan al individuo en las
distintos dimensiones de afeccin (92).
Las reas en las que se percibe una mayor alteracin son en su identidad (mbito privado y
pblico), sus actividades de la vida diaria (AVD), la calidad de vida, el dolor, la fatiga fsica y
mental, la disminucin de la actividad, la depresin, la prdida de la confianza y la motivacin, la
frustracin, la auto-conciencia o vergenza por deformidades, el efecto sobre las relaciones y la
vida familiar. Los usuarios se preocuparn por su futuro (aumento de dolor y discapacidad), la
ineficacia de los tratamientos, dificultades para llevar a cabo actividades cotidianas, a tener una
vida sexual activa, trabajar y sus consecuencias financieras (91).
Adems de las manifestaciones fsicas antes descritas; las emociones continuas expresadas por
los pacientes con AR son de duelo y de ira por la prdida de la capacidad de hacer las cosas
66
debiendo hacer cambios necesarios en el estilo de vida, el coraje de enfrentar el dolor todos los
das y las prdidas aparentes, el miedo al futuro y de los efectos secundarios de medicamentos, la
frustracin y la depresin (92).
Dentro de las manifestaciones psico-emocionales, es importante destacar que la depresin en la

AR es 2 a 3 veces mayor que en la poblacin general (93). La depresin en la AR est relacionada
con: dolor, incapacidad funcional, incapacidad laboral, falta de adherencia al tratamiento, falta
de apoyo social, bajo confianza en la capacidad para controlar los sntomas, altas tensiones
diarias (93) (94) (95) Los problemas psicosociales producidos en las personas con AR (en el mbito
familiar, educacional, laboral, vivienda, acontecimientos de la vida, hbitos de estilo de vida, red
social y apoyo) aumentan la carga de la enfermedad, incluyendo mayores sntomas de ansiedad y
depresin, y podra afectar a la adherencia del tratamiento mdico (96).
Con respecto a las manifestaciones sociales en los pacientes con AR se vern influenciadas por el
nivel individual de motivacin y participacin. El impacto fsico y psicolgico de la artritis, como
el dolor, la reduccin de la fuerza muscular, la fatiga y la reduccin de la autoestima, puede
obstaculizar tanto el deseo como la capacidad de participar en actividades recreativas (97) (98))
(99)
En relacin al rea laboral, la afectacin puede ocurrir tempranamente en la AR (97). Es el mbito

que tiene mayor repercusin en el plano econmico del paciente y su unidad familiar. El impacto
del dolor se percibe con mayor preocupacin en aquellos pacientes que trabajan y deben cumplir
un horario laboral determinado. El dolor aparece como primer condicionante del ausentismo
laboral (100).
Las personas con AR manifiestan situaciones psicosociales ms estresantes, especialmente en

mbitos como finanzas personales y apoyo social (101).
Intervencin en RBC
El programa de ejercicios y el resto de las actividades programadas deben estar orientados en

igual sentido a la RBC, conformando sesiones de ejercicio entretenidas, con marcado
reconocimiento de los avances, sin caer en la competitividad, incentivando lazos con el grupo y
reforzamiento positivo de las conductas deseadas. La efectividad del plan dependeren gran
67

medida del cambio en la capacidad funcional muscular y cardiorrespiratoria; su efecto perdurable
ocurrirsolamente con la prctica habitual de un ejercicio fsico sistemtico y adecuado a las
capacidades personales.
Los principales objetivos de la RBC en usuarios con AR son:
Objetivo General
Prevenir la aparicin de limitaciones funcionales y/o mantener su funcionalidad, mejorando as

su calidad de vida.
Objetivos Especficos
Disminuir el dolor
Mantener o recuperar la movilidad articular.
Aumentar la fuerza y la resistencia muscular (prevenir atrofia muscular por desuso).
Aumentar la densidad mineral sea o evitar su prdida.
Mantener o aumentar la flexibilidad.
Reeducar marcha y postura.
Proporcionar acondicionamiento cardiovascular.
Entrenar el equilibrio y la coordinacin.
Favorecer la estimulacin de memoria, atencin y concentracin.
Entrenar Actividades de la Vida Diaria (AVD).
Disminuir o controlar el aumento del peso corporal.
Valorar el uso de rtesis y/o ayudas tcnicas
Proporcionar una actividad recreativa.
Mejorar la socializacin de algunos pacientes.
Educar sobre su patologa.
Establecer y/o mantener redes de apoyo.
Lograr inclusin social, comunitaria, familiar, educativa y/o laboral.
Es importante destacar que los diferentes objetivos propuestos sern dispuestos por el
Kinesilogo (a) responsable de la ejecucin de las actividades, segn las diferentes fases de
afeccin en las que se encuentren los usuarios con AR (fase de inicio, de estado y avanzada)
(102)(103).
68
Planificacin de la Intervencin en la estrategia de RBC

La terapia de rehabilitacin otorgada bajo el modelo de RBC mejora la auto-eficacia/auto-

gestin (manejo de la enfermedad), el conocimiento de la enfermedad (educacin) y adems
facilita el desarrollo de las redes sociales y de apoyo (71) (72).
El trabajo de rehabilitacin debe ser sistemtico, con un equipo de intervencin multidisciplinaria

que tenga la posibilidad de interactuar con acciones coordinadas para lograr actuar en las
necesidades del paciente (92).
Pese a que la intervencin en Rehabilitacin Comunitaria se sustenta en el trabajo de grupo, la

prescripcin de la intervencin debe ser realizada en forma individual y especfica para cada
persona con AR y estardeterminada de acuerdo a los antecedentes mrbidos y a la evaluacin
realizada en cada uno de ellos (104).
El ejercicio en la AR, rinde efectos positivos sobre la movilidad articular, la fuerza muscular, la
capacidad aerbica, la masa sea y, lo que es ms importante, la capacidad y la independencia
funcionales, entre otras. El beneficio suele ser apreciable a las 4-8 semanas de ejecucin (102).
El ejercicio correcto no aumenta el dolor ni la actividad inflamatoria, sino ms bien al contrario,

por lo que un programa de ejercicios debe formar parte del tratamiento rutinario del paciente,
que debe aprenderlos y mantenerlos continuadamente en su domicilio (102,104).
Los ejercicios realizados en la pauta de intervencin deben ser practicados y supervisados en su

etapa inicial por el profesional a cargo (Kinesilogo (a)); en lo sucesivo el usuario deberseguirlos
por s mismo, descansando lo mnimo necesario en brotes agudos de dolor, inflamacin y
limitacin, para hacerlo inmediatamente en la cantidad que fue prescrita (102).
Consideraciones:
El programa de ejercicios y el resto de las actividades programadas deben potenciar el

mantenimiento general de las capacidades de los usuarios con AR, evitando caer en
terapias localizadas. Adems, se deben realizar en grupo (teniendo presente las
condiciones propias de cada individuo) ya que la terapia individual relega completamente
todo aspecto relacional y recreativo. El trabajo en grupo favorece la interrelacin entre los
participantes, la colaboracin, el contacto corporal y la empata. Por consiguiente los
69

beneficios que se consiguen a travs de la actividad fsica no slo repercuten en el plano
fisiolgico sino que trascienden tambin al plano psico-emocional y social (103).
Las actividades deben estar orientadas a ser sesiones de ejercicio entretenidas y
recreativas, con marcado reconocimiento de los avances, sin caer en la competitividad,
incentivando lazos con el grupo y reforzamiento positivo de las conductas deseadas. Su
efecto perdurable ocurrir solamente con la prctica habitual de un ejercicio fsico
sistemtico y adecuado a las capacidades personales (104). En relacin al espacio, debe
realizarse en una sala (o al aire libre, segn indicacin) bien iluminada y a temperatura
adecuada, sin la existencia de objetos dispersos en el suelo. Se puede incorporar msica y
materiales manipulables (pelotas, globos, pauelo, aros, bastones, bandas elsticas,
botellas, cintas, sillas, etc.) los cuales permiten realizar un trabajo ms adaptable, creativo
y agradable (103).
Prescripcin de la Actividad Fsica en usuarios con AR: Principios Bsicos.
La prescripcin de la actividad fsica a realizar se sustenta en los siguientes componentes (91):
- Intensidad: Para obtener beneficios en la salud de las personas con AR, es necesario realizar
una actividad fsica de moderada a intensa. El ejercicio fsico, en particular, el ejercicio con
suficiente intensidad es efectivo para favorecer la funcionalidad, capacidad aerbica y la
fuerza muscular, adems de ser seguro para los pacientes con AR. Es necesario tener en
cuenta que en aquellos usuarios que tienen un dao articular previo significativo, el ejercicio
de alta intensidad puede acelerar el dao radiolgico en ellas (70) (104) (105).
- Frecuencia: el ejercicio fsico realizado 1 2 veces por semana mejora la funcionalidad de los
usuarios con AR (98) (106).
- Duracin: Debe privilegiarse la duracin frente a la intensidad, que debiera no ser inferior a 30
minutos de actividad aerbica diaria. Personas sedentarias pueden no tolerar perodos de
duracin de 30 minutos de actividad aerbica, por lo que puede dividirse en 23 etapas dentro
de la misma sesin intercalando otros ejercicios (104). El tiempo de intervencin de los
programas de ejercicios de RBC, a partir del cual se pueden obtener resultados, oscila entre las
6 semanas y 12 semanas (3 meses) de entrenamiento, logrando mayores incrementos de la
capacidad funcional, aerbica, movilidad articular y fuerza muscular (71)(106)(107).
- Tipo de Ejercicio: Para los pacientes con diagnstico de AR se recomienda el ejercicio aerbico
regular y / o ejercicios de fortalecimiento de alta intensidad, este ltimo puede ser isotnico,
isomtrico o isokintico, lo cual mejora la funcionalidad (98). Los ejercicios de resistencia son
seguros y otorgan una mejora clnica significativa en la capacidad funcional, articular y
70
discapacidad; con una tendencia de mayor efectividad en ejercicios de resistencia 80% de la

carga mxima (65).
Dentro de las actividades que se deben realizar en los programas de Rehabilitacin Comunitaria
se encuentran (108) (106):
Ejercicios de Facilitacin Grupal (Juego de Integracin / Dinmicas Interactivas)

Ejercicios de estimulacin de Memoria: sensorial, a corto plazo, de trabajo y a largo plazo
(secuencias-repeticiones-atencin-observacin).
Ejercicios de Flexibilizacin.
Ejercicios de Coordinacin y Equilibrio.
Ejercicios de Fortalecimiento y Resistencia.
Educacin (relacionadas con la patologa, Beneficios de la actividad fsica en usuarios con AR,
Tcnicas de higiene postural, dpticos y trpticos informativos, etc.) y Consejeras
(Autocuidado, Como afecta las AR en Actividades de la Vida Diaria de los afectados, etc.).
Ejercicios de Relajacin (Relajacin Segmentaria, Sensitiva, de Estrella)
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facilitacion-grupal.aspx

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Gua Clnica Artritis Reumatoide, Minsal 2013-2014

Fecha 1 edicin: Junio 2007

Gua Clnica Artritis Reumatoide, Minsal 2013-2014

Fecha 1 edicin: Junio 2007 .......................................................................................................................................................................... 2

FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE .................................................................................. 6

RECOMENDACIONES CLAVE ................................................................................................................................................................................... 8

1.1. Definicin y epidemiologa de la Artritis Reumatoide (AR) ............................................................................................. 12

1.2. Alcance de la gua ...................................................................................................................................................................................... 14

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ................................................................ 14

b. Usuarios a los que est dirigida la gua .............................................................................................................................. 14

1.3. Declaracin de intencin ...................................................................................................................................................................... 15

3.1. Sospecha diagnstica.............................................................................................................................................................................. 17

Criterios de clasificacin de la EULAR / ACR de 2010 .................................................................................................... 17

Profesional encargado de la confirmacin diagnstica ................................................................................................ 21

3.2. Confirmacin diagnstica..................................................................................................................................................................... 21

3.3. Evaluacin inicial de paciente con diagnstico reciente de AR ................................................................................... 23

4.1. Tratamiento Farmacolgico de la AR ............................................................................................................................................ 29

4.1.1. Analgsicos .................................................................................................................................................................................. 30

4.1.2. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) ................................................................................................................ 30

4.1.3. Corticoides ................................................................................................................................................................................... 32

4.2. Frmacos modificadores de la enfermedad (FARMES) ...................................................................................................... 34

4.2.1. Metotrexato ................................................................................................................................................................................ 34

4.2.2. Sulfasalazina ............................................................................................................................................................................... 35

4.2.3. Hidroxicloroquina (HCQ) ...................................................................................................................................................... 35

4.2.4. Azatioprina ................................................................................................................................................................................... 35

4.2.5. Ciclosporina ................................................................................................................................................................................. 36

4.2.6. Ciclofosfamida ........................................................................................................................................................................... 36

4.3. Agentes biolgicos.................................................................................................................................................................................... 38

4.3.1. Infliximab ...................................................................................................................................................................................... 38

4.3.2. Etanercept .................................................................................................................................................................................... 38

4.3.3. Adalimumab ................................................................................................................................................................................ 38

4.3.4. Abatacept ..................................................................................................................................................................................... 40

4.3.5. Golimumab ................................................................................................................................................................................... 41

4.3.6. Certolizumab .............................................................................................................................................................................. 41

4.3.8. Rituximab ...................................................................................................................................................................................... 43

4.3.9. Tofacitinib ..................................................................................................................................................................................... 43

Tabla resumen agentes biolgicos............................................................................................................................................. 45

4.4. Tratamiento no farmacolgico de la AR ...................................................................................................................................... 47

4.1.1. Educacin ...................................................................................................................................................................................... 47

4.1.2. Reposo y ejercicio .................................................................................................................................................................... 47

4.1.3. Impacto del ejercicio fsico ............................................................................................................................................... 47

4.1.4. Terapia ocupacional ............................................................................................................................................................... 49

4.1.5. Otras modalidades no farmacolgicas ....................................................................................................................... 49

Estimulacin Elctrica Transcutnea (TENS) ................................................................................................................. 50

LASER (Terapia con lser de baja intensidad LLLT).................................................................................................... 51

6. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 53

6.2. Indicadores de procesos ........................................................................................................................................................................ 53

Deteccin precoz: ................................................................................................................................................................................. 53

Tratamiento con FARMEs en ventana de oportunidad: ................................................................................................. 53

Tratamiento con FARMEs ................................................................................................................................................................. 54

6.3. Diseminacin ................................................................................................................................................................................................ 54

Gua Clnica Artritis Reumatoide, Minsal 2013-2014

7.1 Grupo de trabajo ......................................................................................................................................................................................... 55

Coordinacin y asesora metodolgica de la gua ............................................................................................................ 55

Grupo de Expertos ................................................................................................................................................................................ 55

Asesora metodolgica ...................................................................................................................................................................... 56

Gua Clnica Artritis Reumatoide ao 2007 .......................................................................................................................... 56