Ansiedad y Alimentación, Mitos y Realidades.

Esquema

1. Introducción
1.1.Hablar de la alimentación y su evolución en la historia
1.2. hablar de las emociones brevemente como aliadas en el ser humano
1.3. Arrojar las interrogantes: ¿Por qué y cómo nos da hambre? ¿Es la
ansiedad igual al hambre?, ¿Puedo sentir hambre al tener ansiedad?
2. Definición de Hambre y saciedad
2.1.Fisiología del hambre y la saciedad
3. Definición de ansiedad
3.1. Los trastornos de ansiedad y su fisiopatología
4. Concluciones
4.1.Recalcar las respuestas ante las interrogantes planteadas inicialmente
5. Recomendaciones finales y palabras finales.
Ansiedad y Alimentación, Mitos y Realidades.
Definición de Hambre y saciedad
Fisiología del hambre y la saciedad

1. Hambre, Apetito y saciedad.

La sensación de hambre está asociada con varias sensaciones objetivas, como las
contracciones rítmicas del estómago y la agitación que impulsan la búsqueda de alimentos.
El apetito es un deseo de un alimento concreto y ayuda a determinar la calidad de la
alimentación. Si la búsqueda del alimento surte efecto, aparece una sensación de saciedad.
Todas estas sensaciones dependen de factores ambientales y culturales y también de centros
concretos del encéfalo, en particular, del hipotálamo.
El Hipotalamo aloja los centros del hambre y de la saciedad. Los nucleos laterales del
hipotalamo actúan como centro de la alimentación, porque cuando se estimulan, excitan un
apetito voraz (hiperfagia).por el contrario, la destrucción del hipotalamo lateral anula el deseo
del alimento y propicia una inanición progresiva, estado caracterizado por un adelgazamiento
notable, debilidad muscular, y metabolismo reducido.
Los nucleos ventromediales del hipotalamo sirven, en cambio, como centro de la saciedad y
se cree que confieren una sensación de placer nutricional que inhibe el centro de la
alimentación. La estimulación eléctrica de esta región puede inducir una saciedad completa
e incluso, cuando se ofrecen alimentos muy apetitosos, el animal los rechaza (afagia). Al
contrario, la destrucción de os nucleos ventromediales motiva una alimentación voraz y
continua hasta que el animal alcanza una obesidad extrema, cuadriplicando e n ocasiones su
peso.
El hipotalamo recibe, además, señales nerviosas del tubo digestivo que proporciona
información sensitiva acerca del llenado gástrico, señales químicas de los nutrientes de la
sangre (glucosa, aminoácidos y acidos grasos) que indican la saciedad, y señales de las
hormonas gastrointestinales y de la corteza cerebral (visión, olfato y gusto) que modifican la
conducta alimentaria. Los centro hipotalámicos de la alimentación y de la saciedad contienen
muchos receptores para los neutransmisores y hormonas que ajustan la conducta
alimentaria, a si ismo la mecánica real de la alimentación (masticación y deglución) esta
controlado por centros del tronco encefálico.
los centros superiores al hipotalamo tambien intervienen de forma decisiva para controlar la
alimentación,en particular el apetito. Estos centros son, en especial, la amígdala y la corteza
prefrontal, íntimamente relacionados con el hipotalamo.
(CUADRO 71-2 NEUROTRANSMISORES)
Factores que regulan la cantidad de alimentos que se ingieren:
El llenado gastrointestinal inhibe la alimentación (cuando se distiende el tubo digestivo, sobre
todo el estomago y el duodeno, las señales inhibitorias de estiramiento se transmiten, en
esencia por vía vagal, al centro de alimentación para suprimir su actividad y reducir el deseo
de comida)
Factores humorales y hormonales que suprimen la alimentación: colecistocinina, glucagón e
insulina. (la hormona gastrointestinal colecistocinina, que se libera principalmente tras la
entrada de la grasa en el duodeno ejercen un efecto directo y poderoso sobre los centros de
la alimentación y reduce la ingestión de alimentos)
Los receptores bucales miden el consumo de alimentos (factores bucales relacionados con
la alimentación como la masticación, la deglución y el gusto miden el alimento a su paso por
la boca y una vez que ha pasado determinada cantidad se inhibe los centros hipotalámicos
de la alimentación)
Obesidad psicógena:
Según estudios con enfermos obesos, un gran número de casos se debe a factores
psicógenos. Uno de los factores psicógenos que más facilitan la obesidad es la idea tan
común de que los hábitos de alimentación sanos exigen tres comidas diarias y una sensación
de saciedad con cada comida. Algunos padres con excesivo celo de fuerzan estos habitos en
sus hijos pequeños, que continúan practicándolos toda la vida. Ademas, muchas personas
engordan durante o después de situaciones de estrés, como el fallecimiento de unos de los
padres, una enfermedad grave o incluso una depresión. Al parecer, la alimentación supone
una forma de liberar tensión.

EL COMPORTAMIENTO INGESTIVO El comportamiento ingestivo es un proceso fisiológico-

psicológico que cursa con la búsqueda, adquisición e ingestión de nutrientes HAMBRE
Conjunto de sensaciones provocadas por la disminución de los depósitos de nutrientes
APETITO Deseo de ingerir un tipo de alimento. Es un estado afectivo que se acompaña de
placer y no depende de una necesidad SACIEDAD Estado afectivo alcanzado cuando se ha
satisfecho el hambre y el deseo de ingerir alimentos
Control de la ingesta en el HOMBRE (civilizado) Proceso intelectualizado (cultural)
Disponibilidad continua Hábitos sociales (3 comidas al día) Sensaciones: NO son
completamente indispensables Los mecanismos de ingesta en el hombre solo se igualan a
los del animal en casos extremos.
CONDUCTA INGESTIVA La conducta alimentaria Está regulada por el encéfalo, intestino y
metabolismo energético Tiene como fin mantener y construir nuestro cuerpo Obtener energía
para el movimiento y la termorregulación Está sujeta a un análisis fisiológico
FISIOLOGÍA DE LA CONDUCTA INGESTIVA Brobeck (1943) Lesiones en el hipotálamo
ventromedial provoca ingesta excesiva y obesidad Lesionando el hipotálamo lateral, produce
afagia y pérdida de peso
INTRODUCCIÓN El hambre es la motivación que nos induce a ingerir alimentos, los cuales
aportan los nutrimentos que requiere el organismo. El proceso de la ingestión de alimento o
alimentación, se puede dividir en las siguientes fases: 1. Fase de inicio. Se basa tanto en el
estado interno del organismo, como en el valor incentivo de la meta alimenticia por alcanzar
(alimento por consumir), lo cual origina cambios en la corteza cerebral que permiten la
selección de un programa motor óptimo para la fase de procuración de nutrimentos. 2. Fase
de consumo. Se caracteriza por una acción estereotipada con movimientos rítmicos y ajustes
autonómicos que incluyen la secreción de saliva, ácido clorhídrico, insulina y otras respuestas
reguladoras. 3. Fase de término. Se explica principalmente por la acción de las diversas
señales de llenado gástrico y de saciedad (1).
Si nos planteamos la pregunta ¿para qué sentimos hambre?, las respuestas son: cubrir las
necesidades de nutrimentos para sobrevivir, mantener la estructura y funciones celulares y
proveer energía para realizar trabajo útil (1). Los mecanismos fisiológicos y moleculares de
la ingestión de alimentos son muy complejos y aún no bien comprendidos (2). Ahora si nos
preguntamos ¿cómo se genera la sensación de hambre?, la respuesta no es simple, y se
puede analizar desde los siguientes puntos de vista: a) Psico-social y cultural. Los humanos
a diferencia de otros seres vivos utilizan un reloj externo en la rutina diaria, incluyendo horario
para dormir y comer, este tiempo externo dispara la sensación de hambre. Otros factores que
influyen en la alimentación son la disponibilidad de alimentos, la oportunidad para ingerirlos
y sus propiedades organolépticas como olor, sabor y textura. Las personas seleccionan sus
alimentos con base a lo que han aprendido de las características de alimentos saludables o
dañinos (1-4). b) Biológico. Se han postulado diversas teorías basadas en aspectos
biológicos, encaminadas a explicar cómo es que se origina la sensación de hambre.
Cannon y Washburn propusieron la “teoría de la contracción del estómago”, la cual
postula que sentimos hambre cuando se contrae el estómago. La teoría se desechó
debido a que personas sin estómago manifestaban la sensación de hambre. La teoría
glucostática de Mayer postuló que la sensación de hambre inicia cuando el nivel
sanguíneo de glucosa desciende ligeramente (5). La teoría de la insulina. Afirma que
sentimos hambre cuando los niveles circulantes de insulina sufren un incremento súbito.
La teoría lipostática de Kennedy postuló la existencia de receptores hipotalámicos que
detectan elevación del nivel plasmático de ácidos grasos y en respuesta se desencadena
la señal de hambre. El hipotálamo detecta la cantidad de grasa corporal, que de ser
abundante genera señales de inhibición del hambre (6). La teoría de producción de calor
propone que sentimos hambre cuando baja la temperatura corporal (5). En la última
década se ha generado abundante información acerca de los mecanismos involucrados
en la regulación de la ingestión de alimentos, se ha postulado la existencia de un sistema
neuroendocrino regulador del hambre y la saciedad. Los mecanismos que regulan la
homeostasis y el balance energético en los organismos superiores incluyen señales
moleculares centrales y periféricas, tales como hormonas gastrointestinales, citocinas,
intermediarios metabólicos y nutrimentos (2, 7).

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE REGULACIÓN DE HAMBRE Y SACIEDAD El

humano es un organismo heterótrofo, que obtiene sus alimentos del medio ambiente, por
lo que requiere de un sistema muy bien organizado que regule la ingestión de alimentos,
el mantenimiento del balance energético y la conservación del peso corporal (Figura 1).
Cuando este sistema falla, se presentan patologías como son la desnutrición y la
obesidad. El hipotálamo es la región donde se integra una compleja red de vías
neuronales que regulan el hambre y la saciedad. Cuando se dañan experimentalmente
los núcleos hipotalámicos ventromedial y paraventricular se originan hiperfagia y
obesidad, en tanto que el daño del hipotálamo lateral produce anorexia severa y pérdida
de peso corporal. El núcleo hipotalámico ventromedial es el centro de la saciedad, en
tanto que el hipotálamo lateral es considerado el centro del hambre (2). El sistema
nervioso central (SNC) recibe información del estado energético en que se encuentra el
organismo y en consecuencia envía señales hacia los diversos órganos y sistemas
periféricos para lograr un balance energético óptimo a corto y a largo plazo. Las múltiples
señales que integran el sistema de regulación neuroendocrina de la alimentación se han
agrupado con base a criterios tales como el sitio donde se originan, ya sea en el SNC o
en órganos y tejidos periféricos, dividiéndolas en dos grandes grupos: señales centrales
y señales periféricas. Con base a la duración de su acción se clasifican en señales de
corto plazo y de largo plazo.
REGULACIÓN A CORTO PLAZO DE HAMBRE Y SACIEDAD Sistema anabólico
Aproximadamente 10 a 15 minutos previos al inicio de cada alimento, participan múltiples
factores que inducen la ingesta alimenticia, como son: a) Factores neurosensoriales El
inicio de la alimentación implica la existencia de circuitos de comunicación neuronal entre
el hipotálamo, el tálamo, la amígdala, el hipocampo y varias áreas de la corteza cerebral
que proyectan aferencias sobre neuronas productoras de señales moleculares centrales
que integran la conducta alimenticia (4,8). Receptores externos. Son receptores sensitivos
que permiten la comunicación con el medio ambiente externo, son determinantes en la
elección y consumo de alimentos. Participan tanto para estimular como para inhibir la
ingesta de alimentos (9). Visión. El aspecto y color de los alimentos induce a un individuo
a consumirlos o no. Con base a conductas aprendidas y experiencias previas se ingieren
los alimentos con buena apariencia, que se sabe son comestibles y no tóxicos. Olfato. Es
esencial para la conducta alimenticia, sirve para localizar la comida, valorar la
palatabilidad, el estado de conservación, la presencia de toxinas y elementos extra- ños
(9). Gusto. Es el factor de mayor influencia sobre la conducta alimenticia. En general se
prefieren los alimentos dulces, salados y agrios sobre los amargos, porque lo amargo se
asocia con sustancias tóxicas como los alcaloides. Los reflejos de salivación, masticación
y deglución se encargan de favorecer la ingesta de alimentos, mientras que los receptores
de las papilas gustativas detectan el sabor y consistencia de los mismos (4,8). Los
receptores orales detectan la cantidad de alimento consumida y envían señales de
inhibición a los centros hipotalámicos para que cese la ingesta. b) Factores
gastrointestinales El factor gastrointestinal más importante que genera la sensación de
hambre es la contracción rítmica gástrica.
c) Factores metabólicos Nivel de glucemia. Existe un descenso de la glucemia del
12%(10-15 mg/dL) momentos previos al inicio de la sensación de hambre, al parecer
ocasionado por incremento de la insulina plasmática, mediada por el nervio vago y en
respuesta a una señal central originada en las células glucosensibles del hipotálamo
lateral y del núcleo ventromedial, que al detectar el descenso de la glucemia inician
descargas con mayor frecuencia (9,10). Índice metabólico. Previo al inicio de la
alimentación espontánea existe una disminución en la oxidación de carbohidratos
detectada por las células glucosensibles hipotalámicas, que inducen la ingesta alimenticia
y aumentan la oxidación de los carbohidratos (9). La inhibición del metabolismo de
glucosa o de los lípidos, incrementa la expresión de la hormona concentradora de la
melanina (MCH), un péptido orexígeno que se produce en el hipotálamo lateral (10-12).
d) Señales moleculares periféricas Ghrelina. Es un péptido producido predominantemente
en el estómago que estimula el apetito a corto y largo plazo. Los efectos de ghrelina se
presentan en la sección de regulación a largo plazo. Hormonas tiroideas (HT). Estimulan
el metabolismo basal originando un balance energético negativo, asociado a la pérdida
de grasa corporal y a la reducción de los niveles circulantes de leptina e insulina. En
pacientes con hipertiroidismo o cuando se administran HT se observa hiperfagia y
adelgazamiento. Por el contrario, los pacientes con hipotiroidismo presentan hipofagia y
ganancia de peso. Glucocorticoides (GC). Son hormonas que incrementan la ingesta de
alimentos. Tienen efecto antagónico a la insulina y leptina sobre los péptidos
anorexígenos hipotalámicos (13). Los GC tienen acción anabólica en el SNC y catabólica
en órganos y tejidos periféricos (14). La Enfermedad de Addison, con deficiencia de GC,
cursa con anorexia. Por el contrario, el Síndrome de Cushing con sobreproducción de GC,
se caracteriza por hiperfagia (15). e) Señales moleculares centrales: Neurotransmisores
Serotonina. También conocida como 5-hidroxitriptamina (5-HT). Se produce en los
núcleos caudales del tallo cerebral y tiene efectos anorexígenos en especial para
alimentos ricos en carbohidratos. La 5-HT participa en la fase de término de la
alimentación actuando de manera sinérgica con las señales periféricas postprandiales
como es la elevación de colecistocinina en el hipotálamo (16). Noradrenalina (NA). Se
sintetiza en el tallo cerebral en las neuronas del complejo dorsal del vago (CDV) y del
locus coeruleos (LC). La NA tiene acciones anabólicas actuando sobre los receptores α2
adrenérgicos contenidos en el NPV, que estimulan el apetito con preferencia hacia los
carbohidratos. Por el contrario, la activación de los receptores α1 y β suprimen el apetito
y favorecen la actividad catabólica. La leptina inhibe la liberación de NA en el NDV y el
LC (17). El incremento de las señales noradrenérgicas en el NPV y otras áreas
hipotalámicas contribuyen a la hiperfagia que se observa en situaciones en las que existe
deficiencia de leptina. Endocanabinoides. El organismo humano produce los
endocanabinoides anandamida y 2-araquidonoil glicerol, que son análogos del
tetrahidrocanabinol presente en la marihuana. Los endocanabinoides se localizan en el
hipotálamo e inducen el hambre actuando en su propio sistema de receptores (CB1) (18-
20). Sistema catabólico El tamaño de la porción de alimento ingerida en cada tiempo de
comida y la fase de término de la alimentación están controladas a corto plazo por las
señales de llenado y saciedad y a largo plazo por la leptina que a su vez depende de los
depósitos corporales de grasa. Cuando el SNC recibe señales de aumento en la reserva
grasa (adiposidad), la señal de saciedad de colecistocinina se vuelve más efectiva para
producir el término de la alimentación y disminuir la ingesta de alimentos, lo contrario
sucede cuando el cerebro recibe señales de disminución de la adiposidad. a) Factores
gastrointestinales postabsortivos En conjunto los receptores sensitivos localizados en las
paredes del estómago y del intestino se encargan de limitar el tamaño de la porción
durante cada tiempo de comida. La distensión de las paredes gastrointestinales es la
señal intrínseca más importante para la terminación de la ingesta. Receptores mecánicos.
Cuando el bolo alimenticio ingresa al estómago y al intestino delgado, se activan los
receptores de estiramiento o distensión lo cual genera un potencial de acción en el
receptor que luego se transmite a través del nervio vago hacia el núcleo del tracto solitario
(NTS), que a su vez hace relevos hacia el núcleo ventromedial (NVM) para generar la
respuesta de saciedad. Receptores químicos. Están presentes en el tracto gastrointestinal
(TGI), responden a sustancias químicas que contactan la mucosa, por ejemplo, los
productos de la digestión de los alimentos como: monosacáridos, ácidos grasos,
aminoácidos y péptidos. Esto genera un potencial de acción en el receptor que se conduce
a través de las aferencias del nervio vago para integrarse en el NTS y sus relevos
hipotalámicos para producir el efecto de saciedad (10). Concentración de nutrimentos.
Las proteínas son los nutrimentos con mayor efecto de saciedad. El mecanismo inductor
de la saciedad se asocia con los niveles de 5-HT, ya que en humanos cuando se infunde
triptófano (precursor de 5-HT) se suprime la ingesta alimenticia. Además, los aminoácidos
regulan la ingesta alimenticia mediante una acción directa en el SNC o a través de
receptores localizados en el hígado y en la vena porta (10). La regulación de la saciedad
por los carbohidratos está relacionada con el aumento de la glucemia que inhibe el
hambre a corto plazo. El mecanismo es mediado por la liberación de insulina dependiente
de glucosa. La insulina a su vez inhibe a los péptidos orexígenos hipotalámicos (9).
Finalmente, los lípidos tienen un efecto muy pobre sobre la saciedad (10).
b) Factores metabólicos Índice metabólico. El incremento en la utilización de la glucosa
es una señal de terminación de la alimentación (10). Concentración de metabolitos. La
oleiletanolamida (OEA), un análogo natural del endocanabinoide anandamida, produce
una señal periférica potente y persistente para disminuir la ingesta de alimentos. La OEA
suprime el apetito y reduce la actividad motora. La secreción de OEA se aumenta con la
ingesta y se disminuye con el ayuno (18). c) Señales moleculares periféricas Al conjunto
de moléculas señal que se producen en el TGI se les ha denominado colectivamente
señales periféricas de saciedad (tabla 2). Muchas de estas moléculas y sus receptores
también se secretan en las áreas hipotalámicas que regulan la conducta alimenticia.
Colecistocinina (CCK). Es el péptido inductor de saciedad mejor estudiado. Fue
descubierta en 1936 por Ivy y Olberg, quienes acuñaron el término de colecistocinina
debido a que estimulaba la contracción de la vesícula biliar. En 1963 Jorpes y Mutt
descubrieron que la pancreozimina (PZ) estimulaba la secreción de enzimas pancreáticas
y era idéntica a la CCK, por este motivo se le dio el nombre de CCK/PZ. En la actualidad
el nombre oficial es CCK (21-23). La CCK se secreta por las células “I” de la mucosa del
duodeno y del yeyuno en respuesta a la presencia de grasas y carbohidratos parcialmente
digeridos provenientes del estómago. Se produce como un péptido precursor de 33
aminoácidos, que se modifica postraduccionalmente para dar lugar a un péptido de tan
solo 8 aminoácidos, actúa en sus receptores CCK-A localizados en las terminales
nerviosas vagales y en el SNC. La CCK produce contracción de la vesícula biliar,
liberación de enzimas pancreáticas, inhibición moderada de la motilidad y vaciamiento
gástrico, disminuyendo el tamaño de la porción alimenticia e induciendo la saciedad. La
CCK disminuye el tamaño de la ingesta alimenticia en ratas, primates y seres humanos
(24-26). Su efecto sobre la saciedad dura aproximadamente 90 minutos (22). La secreción
de CCK se activa por la presencia de productos de la degradación de grasas, péptidos,
aminoácidos y en menor proporción por los carbohidratos de la dieta y se inhibe por la
concentración intestinal de proteasas pancreáticas (tripsina y quimotripsina) y bilis
después de un alimento. La CCK produce contracción del píloro, ocasionando distensión
gástrica que activa las aferencias vagales que hacen relevo en el NTS para finalmente
estimular al centro de la saciedad (NVM). Además, la CCK se une directamente a las
aferencias gástricas del nervio vago y a receptores localizados en el área postrema
adyacente al NTS en la base del cuarto ventrículo, que producen un efecto similar (24,26).
Enterostatina. Es un pentapéptido producido en la luz intestinal que deriva de la escisión
de la procolipasa mediante la tripsina. Sus efectos más conocidos son: inhibición selectiva
de la ingesta de grasas y disminución del peso corporal cuando se administra
crónicamente en animales. Los alimentos ricos en grasa estimulan la secreción de
enterostatina (10, 27, 28). Péptidos similares al glucagón (GLP). Se sintetizan por las
células “L” del íleon, tanto el GLP-1 y el GLP-2 son liberados mediante la actividad de la
enzima proconvertasa 1 (PC1). El ARNm del receptor de GLP-1 se localiza en páncreas,
pulmón, riñón, estómago, corazón y SNC (29,30). Los principales efectos del GLP-1 son
los siguientes: inhibir el vaciamiento gástrico en seres humanos y estimular la saciedad
(31-33); inhibir la ingesta alimenticia actuando a través de sus receptores localizados en
los nervios aferentes del hígado y del TGI y centralmente en el núcleo paraventricular
(NPV) del hipotálamo de manera independiente a la leptina (34,35); estimula la secreción
de la insulina e inhibe la secreción de glucagón pancreático, reduciendo la
gluconeogénesis hepática. Los factores que estimulan la secreción de GLP-1 son:
presencia de nutrimentos en el intestino (en especial glucosa), el péptido insulinotrópico
dependiente de glucosa (GIP), el péptido liberador de gastrina (GRP) y los que la inhiben
son la somatostatina y la galanina. Amilina. Es una hormona peptídica cosecretada con
insulina en las células β pancreáticas, ejerce una acción complementaria a los efectos de
la insulina sobre el nivel de glucosa. La amilina administrada periféricamente en ratas,
suprime la ingesta alimenticia y tiene un efecto sinérgico con la CCK para inducir la
saciedad. El mecanismo de regulación de la saciedad mediado por amilina parece ser
central, ya que la vagotomía hepática y subdiafragmática no modifican el efecto anoréxico
de la amilina. Por otro lado, la inyección intrahipotalámica de amilina ocasiona elevación
de dopamina y 5-HT en el cuerpo estriado, núcleo acumbens y NTS, sugiriendo un papel
importante de estos neurotransmisores en el efecto de saciedad de amilina (36). Péptido
liberador de gastrina (GRP). Es un péptido producido por células endocrinas en la mucosa
gástrica. Es un péptido homólogo de la bombesina producida por glándulas localizadas
en la piel de los anfibios (10,37). El GRP en humanos aumenta la liberación de gastrina y
disminuye el vaciamiento gástrico. A nivel central disminuye el apetito y la ingesta (10,36).

Definición de ansiedad
Los trastornos de ansiedad y su fisiopatología

Introducción
La ansiedad es la más común y universal de las emociones. Es sinónimo de congoja,
preocupación, desasosiego ante acontecimientos futuros o situaciones de incertidumbre.
Es la anticipación temerosa de peligro inminente acompañada de un sentimiento intenso
y displacentero o de síntomas físicos ubicados en cualquier región de la geografía
corporal. Implica el presentimiento de que algo grave le va a ocurrir al sujeto.
Se afirma a menudo que el tipo de vida de la sociedad actual tecnológica, urbanizada y
competitiva genera mucha ansiedad. Sin embargo ansiedad ha habido siempre en toda
época. Es impensable la vida sin ella. Cierto grado de ansiedad está presente en nuestras
vidas cotidianas. Existe una ansiedad normal, ligada a las situaciones que vivimos, que
cumple una función adaptativa y prepara al individuo para la ejecución de tareas o alerta
frente a posibles amenazas. Sin embargo, la ansiedad puede ser patológica cuando no
se presenta como respuesta proporcionada frente a un estímulo o si su intensidad y
duración exceden de los límites aceptables. En tales condiciones pierde su función de
adaptación y se convierte en un problema para el individuo.
Durante las tres últimas décadas , hemos sido testigos del considerable progreso que ha
tenido lugar en el tratamiento y comprensión de los trastornos de ansiedad, que son los
más comunes de todas las enfermedades psiquiátricas Claramente nuestros horizontes
se amplían rápidamente , la neuroquímica abre puertas esperanzadoras, la genética y la
imaginería cerebral están descifrando los complejos entresijos de la fisiopatología de la
ansiedad y la psicofarmocología nos brinda nuevas moléculas con
6
mecanismos innovadores y fácil manejo. Estos avances han posibilitado también las
intervenciones eficaces no solo por parte del especialista sino también del médico de
atención primaria y en general del médico no psiquiatra que constituye realmente el
principal interlocutor del paciente con alteraciones emocionales y que debe estar
capacitado no solo para comprender y identificar los trastornos emocionales de su
clientela sino además para comprometerse en una auténtica actividad terapéutica.
Los trastornos de ansiedad son tan frecuentes en atención primaria que se calcula que
uno de cada diez pacientes que se atienden diariamente lo presentan. De hecho son más
comunes que la diabetes.
El diagnóstico de los trastornos de ansiedad presenta algunas dificultades puesto que el
cuadro clínico muestra en primer plano una sintomatología somática, mientras las quejas
psíquicas solo logran aflorar cuando el médico las pesquisa. Otras veces el trastorno esta
subyacente en una enfermedad orgánica o psiquiátrica.
Por otro lado, las personas que padecen sintomatología ansiosa, aún cuando les provoca
sufrimiento y discapacidad están temerosas de hablarlo con el profesional de salud por
que suele considerarle como producto de una debilidad de carácter. Sin embargo, todo
médico puede diagnosticar y tratar estos trastornos sin recurrir a técnicas sofisticadas;
solo se requiere de una buena relación medico-paciente, escuchar con atención,
preguntar diligentemente e indicar medidas educativas, farmacológicas y psicosociales
sencillas.
La ansiedad es una experiencia emocional que todos estamos familiarizados con ella,
pero no por eso fácil de definir. La ansiedad es un fenómeno normal que lleva al
conocimiento del propio ser, que moviliza las operaciones defensivas del organismo, es
base para el aprendizaje, estimula el desarrollo de la personalidad, motiva el logro de
metas y contribuye a mantener un elevado nivel de trabajo y conducta. En exceso, la
ansiedad es nociva, maladaptativa, compromete la eficacia y conduce a las
enfermedades.
DIFERENTES SIGNIFICADOS DE ANSIEDAD
ANSIEDAD Y ANGUSTIA: Vocablos sinónimos. ESTRES Y ANSIEDAD: El estrés es
siempre la respuesta a un estresor, en tanto que ansiedad puede ser parte del estrés o
ser un trastorno independiente. ANSIEDAD Y MIEDO: Ansiedad es la sensación de un
peligro amenazador en que la causa no esta totalmente reconocida por la persona y en el
miedo se reconoce el peligro real. ANSIEDAD COMO SENTIMIENTO: Experiencia
subjetiva normal. ANSIEDAD COMO SINTOMA: La ansiedad es un síntoma psicológico
que aparece en diferentes enfermedades psiquiátricas. ANSIEDAD COMO SINDROME:
Conjunto de síntomas mentales, físicos y conductuales asociado a distintas etiologías.
ANSIEDAD COMO ENFERMEDAD: Es un trastorno primario, con su propia
etiopatogenia, evolución, pronóstico y tratamiento.

III. NEUROBIOLOGIA DE LA ANSIEDAD

Existe un sistema neuronal establecido tempranamente en la filogenia responsable de
preservar la vida a través de reacciones de lucha o de huida, de la alimentación y la
actividad sexual, que a la vez están vinculadas con emociones como cólera, miedo,
ansiedad y amor. El sistema límbico se ha identificado como la estructura responsable de
estas reacciones comandada y coordinada por la amígdala y el locus ceruleus.
Para una mejor comprensión sobre las bases neurobiológicas de la ansiedad
describiremos las estructuras anatómicas y mecanismos químicos involucrados en la
ansiedad.
ESTRUCTURAS NEUROANATOMICAS DE LA ANSIEDAD
1. LA AMIGDALA
Es una estructura idealmente localizada en el lóbulo temporal para coordinar y regular las
reacciones de alarma, involucradas en el miedo y la ansiedad. Envía proyecciones a
estructuras cortico-subcorticales como la corteza prefrontal y sensorial, hipocampo,
corteza olfatoria, estriatum, núcleo acumbens (implicado en el condicionamiento de
recompensa), núcleos de la estría terminalis (vía importante del factor liberador de
corticotropina asociado al condicionamiento), hipotálamo, tálamo; y además, a estructuras
del tallo como los núcleos dorsales del vago (importante para el control regulatorio
cardiovascular), los núcleos parabranquiales (regulación de la respiración), el locus
ceruleus, núcleos dopaminérgicos A8, A9 y A10 localizados en el área tegmental ventral
(importante para el condicionamiento de recompensa). Como se puede deducir, las
proyecciones se dirigen a los sistemas neurohumorales, autonómicos y
musculoesqueléticos asociados con los mecanismos de respuesta a la ansiedad y el
miedo. La amígdala sería también un centro regulador, evaluando los informes
exteroceptivos e interoceptivos e iniciando respuestas viscerales y conductuales de
alarma (Goddard A., Charney D.). Su función estaría mediada por receptores
noradrénérgicos, benzodiacepínicos y 5HT-1A.
Su función estaría mediada por receptores noradrénérgicos, benzodiacepínicos y 5HT-
1A.
2. LOCUS CERULEUS
Está localizado en el puente cerca del cuarto ventrículo, es el principal núcleo conteniendo
norepinefrina en el cerebro y su acción está regulada por receptores GABA-
benzodiacepínicos y serotoninérgicos con efecto inhibitorio y por el péptido intestinal
vasoactivo (VIP), factor liberador de corticotropina, la substancia P y acetilcolina, con
efecto activador. Recibe información de los sistemas que monitorean el ambiente interno
y externo. La información interoceptiva es canalizada a través de varios núcleos del tallo
cerebral, como el núcleo paragigantocelularis y el núcleo prepositus hipogloso. La
información exteroceptiva ingresa por la corteza insular, orbital e infralímbica
(proyecciones glutamatérgicas). El locus ceruleus envía eferencias a la amígdala,
hipocampo, hipotálamo, corteza y médula espinal, todos implicados en el comportamiento
del miedo y la ansiedad (Goddard A., Charney D.). Por todo esto se convierte en un centro
importantísimo de respuesta ante cambios del medio interno y externo. Se activa por
reducción de la presión sanguínea y del volumen sanguíneo, cambios de la
termorregulación, hipercapnia, hipoglicemia, distensión de vejiga, estomago y colon,
estímulos sensoriales nocivos y por amenaza, lo que lo convierte en un centro de alerta
para la supervivencia de los individuos.
3. TALAMO
Se localiza en el centro del diencéfalo y funciona como una estación de relevo que
canaliza los estímulos ambientales a toda la corteza. En situaciones de peligro retransmite
las señales sensoriales hacia la amígdala y cuando se lesiona no se presenta reacción
de miedo esperada ante un estímulo acústico.
4. HIPOTALAMO
Es un complejo de núcleos y el segundo componente del diencéfalo, localizado
rostralmente desde la región óptica hasta los cuerpos mamilares. Está involucrado en la
activación simpática (hipotálamo lateral) y de la liberación neuroendocrina y
neuropéptidica (los núcleos paraventriculares y supraópticos liberan al factor liberador de
corticotropina, vasopresina y oxitocina) inducida por el estrés.
5. SUBSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL
Parece estar ligada a la respuesta al miedo. Un peligro inminente (el ataque de un animal)
es trasmitida desde la amígdala, desarrollando un comportamiento defensivo a través de
la substancia gris periacueductal lateral; mientras que un peligro menor (el animal
rondando) provoca un comportamiento de "congelamiento" por la vía de la substancia gris
periacueductal ventrolateral (Goddard y Charney).
6. HIPOCAMPO
El sistema hipocampal tiene conexiones con estructuras límbicas y áreas sensoriales
corticales. Tiene alta densidad de receptores 5HT-1A y se cree juega un papel importante
en la ansiedad tomando en cuenta que los agonistas de estos receptores como la
buspirona logran controlarla.
7. CORTEZA ORBITOFRONTAL
Esta estructura con la recepción de información sensorial y con sus ricas interacciones
recíprocas con las estructuras límbicas juega un papel importante en la interpretación de
los eventos emocionalmente significativos, seleccionando y planeando el comportamiento
de respuesta ante una amenaza, así como también monitoreando la efectividad de esas
respuestas. La presencia de altas concentraciones de receptores 5HT-2 en esta región
plantea la posibilidad de su involucramiento en la interpretación del material emocional.
MODELO NEUROANATOMICO DE LA ANSIEDAD
En la ansiedad participan estructuras corticosubcorticales (Cuadro 5) de la siguiente
manera: La entrada sensorial de un estimulo condicionado de amenaza corre a través del
tálamo anterior al núcleo lateral de la amígdala y luego es transferido al núcleo central de
amígdala, el cual se comporta como el punto central de diseminación de la información,
coordinando la respuesta autonómica y de comportamiento.
Su conexión con distintas estructuras dar lugar a las siguientes reacciones:
1. Con el striatum hay a una activación motoresquelética para "huir o atacar".
2. Con el núcleo parabranquial se aumenta la frecuencia respiratoria.
3. Con el núcleo lateral hipotalámico se activa el sistema nervioso simpático.
4. Con el locus ceruleus resulta en un aumento de la liberación de norepinefrina,
contribuyendo al incremento de la presión arterial, frecuencia cardíaca, sudoración,
piloerección y dilatación pupilar. Su conexión con el núcleo paraventricular del hipotálamo
da lugar a la liberación de neuropéptidos y adrenocorticoides como una respuesta
hormonal al estrés
5. Con la región gris periacueductal se desarrolla un comportamiento defensivo y posturas
de congelamiento.
6. Con el núcleo dorsal del vago, que a la vez recibe estímulos del locus ceruleus y del
hipotálamo, se produce activación del sistema parasimpático, incrementando la
frecuencia urinaria y defecatoria, y dando lugar a bradicardia y ulceras gastrointestinales.
7. Con el núcleo trigémino y facial motor se produce la expresión facial de miedo y
ansiedad (Goddard y Charney

ESTRUCTURAS NEUROANATOMICAS QUE PARTICIPAN EN

LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1. AMIGDALA

2. LOCUS CERULEUS

3. TALAMO

4. HIPOTALAMO

5. SUBSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL

6. HIPOCAMPO

7. CORTEZA ORBITO-FRONTAL

MECANISMOS NEUROBIOLOGICOS INVOLUCRADOS EN LOS TRASTORNOS

DE ANSIEDAD
A. HIPERACTIVIDAD ADRENERGICA
Numerosos estudios avalan el protagonismo del sistema noradrenérgico en la
neurobiología de la ansiedad:
1. La estimulación eléctrica del locus ceruleus en el mono provoca reacción de miedo
similar a la que tiene lugar durante la exposición a la amenaza real en el hábitat natural.
2. Niveles altos de noradrenalina, adrenalina y sus metabolitos se han encontrados en
sujetos sanos luego de un estrés emocional. Los síndromes de abstinencia de opiáceos
y alcohol, así como la abrupta suspensión de antidepresivos se asocian a sintomatología
ansiosa intensa y aumento del metohidroxifenilglicol (MHPG) en el liquido cefalorraquídeo
y en la orina.
3. La yohimbina es una droga que bloquea los alfa-2 adrenorreceptores presinápticos lo
que produce un aumento en la liberación de noradrenalina. Si la yohimbina se administra
a pacientes con trastornos por pánico les causa ataques de pánico, a la vez que les
produce elevación de la presión arterial, taquicardia y aumento de los niveles de MHPG y
cortisol. Por otro lado la clonidina un agonista alfa-2 adrenérgico, reduce la actividad del
locus ceruleus y es capaz de bloquear los ataques de pánico en pacientes con trastorno
por pánico. Ambos hechos evidencian una anormalidad adrenérgica en la etiología del
trastorno por pánico.
4. En la fobia social se encuentra una hipersensibilidad de los receptores beta-
adrenérgicos. Los síntomas de ansiedad que se presentan en este trastorno incluyen
sudoración, enrojecimiento de la cara y temblor, que están mediados por la activación de
de receptores beta-adrenérgicos periféricos. El uso de beta-bloqueadores ayudan al
control de estos síntomas (Shiloh, Nutt, Weizman).
5. El isoproterenol, un selectivo agonista beta-adrenérgico cerebral, provoca ataques de
pánico en pacientes que adolecen de trastorno por pánico. Fármacos inhibidores de la
recaptura de serotonina tienen efecto panicolítico demostrado y su mecanismo sería a
través de provocar una "down regulation" de los receptores beta-adrenérgicos (Shiloh,
Nutt, Weizman).
6. Animales expuestos a estrés severo en lo que se ha llamado "modelo de estrés
inescapable" (perros sometidos a shock eléctricos manteniéndoseles sujetos sin
oportunidad de escapar, al dejarlos libres, recibiendo nuevas cargas eléctricas, los
animales no intentan escaparse) provoca masiva liberación de noradrenalina en el locus
ceruleus y amígdala, que puede ser prevenida con el uso de clonidina, etanol, opiáceos y
benzodiacepinas. Este modelo ha dado muchas luces en el estudio de pacientes con
trastorno de estrés postraumático, quienes presentan sintomatología ansiosa severa,
aprendizaje de comportamientos maladaptativo y la preferencia de estos pacientes a
abusar precisamente de las substancias antes mencionadas.
7. Hipersensibilidad de quimiorreceptores. El hecho que el lactato provoque en el trastorno
por pánico una exagerada respuesta de ansiedad y no así en la fobia social y que el CO2
induzca ataques de pánico en los dos trastornos, pero con menor intensidad y frecuencia
en la fobia social, plantea la posibilidad de una hipersensibilización diferente de los
quimiorreceptores para ambas enfermedades, que provocaría una hiperactivación de
locus ceruleus (Shiloh, Nutt, Weizman).
B. HIPOSENSIBILIDAD DE LOS RECEPTORES GABA-BENZODICEPINICOS
Hay dos tipos de receptores GABA, el A y el B. El GABA-A es un complejo receptor
macromolelcular postsináptico que incluye un canal de cloro y funcionalmente asociado a
receptores benzodiacepínicos. Abundan en el sistema límbico, cerebelo, striatum y
corteza. Cuando el receptor GABA-A es activado se incrementa el flujo de cloro,
disminuyendo la excitabilidad neuronal y finalmente provocando una acción inhibitoria. El
receptor GABA-B es presináptico y al ser estimulado inhibe la liberación de GABA y
algunos aminoácidos excitatorios.
Las benzodiacepinas y el etanol, con demostrado efecto ansiolítico, se unen al receptor
benzodiacepínico, el cual está localizado en la subunidad alfa del receptor GABA-A. El
acido valproico, es un fármaco GABAérgico que ha demostrado efectividad en el manejo
de los trastornos por pánico.
En los pacientes con trastorno por pánico presentan ataques de pánico al administrarle
flumazenil, un antagonista de los receptores benzodiacepínicos; a la vez, éstos pacientes
son menos sensibles al diacepan, sugiriendo una hiposensibilidad de los receptores
GABA-benzodiacepínicos a nivel del locus ceruleus (Shiloh, Nutt, Weizman).
C. DISFUNCION SEROTONINERGICA
Existen muchas investigaciones que comprueban la participación de la serotonina en la
génesis de los trastornos de ansiedad, especialmente en los trastornos por pánico, fobia
social y trastorno obsesivo-compulsivo y la más clara evidencia es la efectividad
terapéutica de los inhibidores de la recaptura de serotonina en estos trastornos.
Aunque la serotonina ciertamente juega un papel importante en la ansiedad, en éste
momento es difícil especificar si el problema es un déficit o un exceso de este
neurotrasmisor o se trata de una alteración en la sensibilidad de los múltiples receptores
serotoninérgicos pre y postsinápticos (5HT 1A, 2A, 2C, 1D vinculados con la ansiedad),
que al estar ubicados en distintas regiones del cerebro daría lugar a una variedad de
alteraciones. En seguida damos a conocer las investigaciones que al respecto se han
hecho y los posibles mecanismos neuroquímicos involucrados en la producción de los
trastornos de ansiedad.
1. HIPERACTIVIDAD SEROTONINERGICA
a. Hipersensibilidad de los receptores 5HT. Substancias como la fenfluramina, agonista
serotoninérgico y la m-clorophenilpiperazina (m-CPP), un agente liberador de serotonina,
provocan ansiedad en pacientes con trastorno por pánico. En este trastorno se piensa
que existe una hipersensibilidad de los receptores 5-HT1D, que tienen efecto inhibitorio
de las neuronas GABAérgica y consecuentemente estimula la actividad de locus ceruleus.
Sin embargo, investigaciones realizadas en la fobia social, utilizando la fenfluramina y la
m-CPP se demuestran más bien una hipersensibilidad de los receptores 5HT-2 y no de
los 5-HT-1. Al administrarse fenfluramina y m-CPP en pacientes con fobia social se
provoca ansiedad, pero no se afecta la liberación de prolactina, que está bajo la
responsabilidad de los receptores 5HT-1. Estas variantes podrían ser explicadas a la luz
de diferencias de los subtipos de los receptores serotoninérgicos (ej. 5HT-1A, 5HT-1B,
5HT-1D, 5HT-2A, 5HT-2C, etc.) (Shiloh, Nutt, Weizman).
Algunos investigaciones sugieren que en el trastorno de ansiedad generalizada existe una
hipersensibilidad de los receptores 5HT-2A y 5HT-2C, ya que antagonistas de los
primeros como la amitriptilina y la clomipramina y desensibilizadores de los segundos
como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y los inhibidores de la MAO,
utilizados a largo plazo, tienen efectos ansiolíticos (Nutt, Argyropoulos).
b. Hiperactividad serotoninérgica en la corteza prefrontal. En los pacientes con ansiedad
se sospecha también una "down regulation" de los receptores presinápticos 5-HT1A de la
corteza prefrontal, que provocaría un aumento en la liberación de serotonina que induce
un efecto inhibitorio sobre las proyecciones GABAérgicas que va de la corteza al locus
ceruleus, provocando un "encendido" de éste. El uso a largo plazo de un ansiolítico como
la buspirona, un parcial agonista de los receptores pre y postsinápticos de 5-HT1A,
produce una "up regulation" presináptico produciendo una disminución de la liberación de
serotonina en el espacio intersináptico y también porque parcialmente inhibe la unión de
la serotonina a su receptor post- sináptico. Cuando referimos que la buspirona es un
agonista parcial queremos decir que tiene cierta actividad agonista, pero menos eficaz
que el ligando estimulante natural, en este caso la serotonina. La buspirona al ocupar el
receptor postsináptico desplaza o inhibe la unión de la 5-HT con los receptores,
disminuyendo la estimulación. En consecuencia, la buspirona, al disminuir la actividad
serotoninérgica hace que se libere GABA y por lo tanto inhiba al locus ceruleus (Shiloh,
Nutt, Weizman).
2. HIPOACTIVIDAD SEROTONINERGICA
Existe una proyección de neuronas serotoninérgicas del rafe al locus ceruleus, que
ejercen sobre él un efecto inhibitorio (Antón-Dones y col.). Una anormal disminución de la
actividad serotoninérgica daría lugar a una activación del locus ceruleus y por ende a la
producción de síntomas de ansiedad. Se ha demostrado también una disminución de los
niveles de serotonina en el plasma y en líquido cefalorraquídeo en trastorno de pánico y
en el trastorno de ansiedad generalizada (Ayuso) y fármacos que aumentan la serotonina
como los IRSS son efectivos en la mayoría de trastornos de ansiedad.
3. LA SEROTONINA CON EFECTO ANSIOGENICO Y ANSIOLITICO
Graeff y colaboradores han propuesto que existen al menos dos distintas vías
involucradas en la ansiedad, que tienen efectos opuestos. Una, es la vía ascendente que
va de los núcleos dorsales del rafe a la amígdala y la corteza prefrontal que provoca el
miedo condicionado y la otras que va de los núcleos dorsales del rafe a la substancia
periacueductal que inhibe el miedo no condicionado. En la primera, una hiperactividad
serotoninérgica sería responsable de la fobia social y un déficit en la segunda, del
trastorno por pánico. En la primera la serotonina es ansiogénica y en la segunda
ansiolítica. El efecto final de los inhibidores de la recaptura de serotonina dependería
entonces de la relativa importancia de cada vía en la etiología de los trastornos de
ansiedad (Shiloh, Nutt, Weizman).
4. DESBALANCE SEROTONINA/DOPAMINA
En condiciones normales la serotonina estimula los heterorreceptores 5-HT1D, 5HT2A,
5HT2C localizado en las fibras nerviosas dopaminérgicas, con la consecuente inhibición
de la liberación de dopamina del botón presináptico hacia el espacio intersináptico. Se
asume un estado de hiposerotoninergia en el trastorno obsesivo-compulsivo que provoca
un aumento de dopamina en el espacio intersináptico en la conexión de las fibras de los
núcleos del rafe a las fibras dopaminérgicas de la substancia negra (con sus conexiones
de ganglios basales) que da lugar a los síntomas compulsivos, y que por su vinculación
con la corteza prefrontal, a través del cíngulo, produce los síntomas obsesivos (Shiloh,
Nutt, Weizman).
D. DISFUNCION DOPAMINERGICA
Existen evidencias indirectas de que en la fobia social hay una disminuida actividad de
dopamina:
1. Efectividad de fármacos dopaminérgicos como el buprópion en su tratamiento.
2. Desarrollo de síntomas de ansiedad social después de tratamiento con agentes
bloqueadores de dopamina.
3. Mayor frecuencia de trastornos de fobia social en la enfermedad de Parkinson.
4. Baja actividad dopaminérgica en ratones "tímidos" (Shiloh, Nutt, Weizman).
E. DISFUNCION DEL FACTOR LIBERADOR DE CORTICOTROPINA
El factor liberador de corticotropina (CRF) se encuentra distribuido en amígdala,
hipocampo, corteza prefrontal, cíngulo, locus ceruleus, tálamo, substancia periacueductal
y cerebelo, todas ellas implicadas en el estrés. La inyección intravenosa de CRF provoca
ansiedad y aumenta la actividad del locus ceruleus. La inyección de CRF en la amígdala
produce miedo intenso. La administración de CRF aumenta la actividad noradrenérgica y
viceversa. Estos hallazgos son indicativos de la participación del CRF en los trastornos
de ansiedad.
F. HIPERSENSIBILIDAD DE LOS RECEPTORES DE LA COLECISTOQUININA
Este neurotrasmisor interactúa extensamente con los sistemas GABAérgicos,
serotoninérgicos y noradrenérgicos y se piensa que juega un rol de modulación en la
ansiedad. Inyecciones de pentagastrina, un agonista del receptor de colecistoquinina de
tipo B, en pacientes sufriendo de ansiedad generalizada induce ataques de pánico, mayor
que los controles sanos, pero menor que en pacientes con trastorno por pánico (Nutt,
Argyropoulos, Forshall).
CUADRO 6

MECANISMOS NEUROBIOLOGICOS IMPLICADOS EN LA ETIOPATOGENIA

DE LOS TRASTORNO DE ANSIEDAD

1. HIPERACTIVIDAD ADRENERGICA

a. Aumento de la liberación de noradrenalina por el locus cerúleus.

b. Hipersensibilidad de los receptores B-adrenérgicos.

c. Hiposensibilidad de los receptores GABA-benzodiacepínicos.

d. Hipersensibilidad de quimiorreceptores del lactato y del CO2.

2. DISFUNCION SEROTONINERGICA

a. Hipersensibilidad de los receptores 5HT del locus ceruleus.

b. "Down regultation" de los receptores 5HT1 presinápticos de la corteza prefrontal.

c. Hiperactividad serotoninérgica de la vía rafe- amígdala-corteza prefrontal.

d. Hipoactividad serotoninérgica: vía rafé -substancia gris periacueductal.

e. Disminución de los niveles de serotonina en LCR.

3. DISFUNCION DOPAMINERGICA

a. Hiperactividad dopaminérgica a través de una hiposerotoninergia en la vía rafé-substancia gris en

los trastornos obsesivos compulsivos.

b. Hipoactividad dopaminérgica (evidencias indirectas) en la fobia social.

4. HIPERACTIVIDAD DEL FCR

5. HIPERSENSIBILIDAD DE LOS RECEPTORES DE COLECISTOQUININA