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    Neumonia Nosocomial

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    La neumonía nosocomial (NAH) y la neumonía asociada al ventilador (NAV) constituyen un problema importante de salud pública debido a su elevada morbilidad y mortalidad, así como al aumento del gasto sanitario que generan. Existen herramientas como la puntuación CPIS y los niveles de procalcitonina que pueden ayudar a diagnosticar estas infecciones, aunque se recomienda utilizar solo criterios clínicos para decidir el tratamiento antibiótico. Los esquemas terapéuticos deben basarse

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    Neumonia Nosocomial

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    La neumonía nosocomial (NAH) y la neumonía asociada al ventilador (NAV) constituyen un problema importante de salud pública debido a su elevada morbilidad y mortalidad, así como al aumento del gasto sanitario que generan. Existen herramientas como la puntuación CPIS y los niveles de procalcitonina que pueden ayudar a diagnosticar estas infecciones, aunque se recomienda utilizar solo criterios clínicos para decidir el tratamiento antibiótico. Los esquemas terapéuticos deben basarse

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    La neumonía nosocomial (NAH) y la neumonía asociada al ventilador (NAV) constituyen un problema importante de salud pública debido a su elevada morbilidad y mortalidad, así como al aumento del gasto sanitario que generan. Existen herramientas como la puntuación CPIS y los niveles de procalcitonina que pueden ayudar a diagnosticar estas infecciones, aunque se recomienda utilizar solo criterios clínicos para decidir el tratamiento antibiótico. Los esquemas terapéuticos deben basarse

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    La neumonía nosocomial (NAH) y la neumonía asociada al ventilador (NAV) constituyen un problema importante de salud pública debido a su elevada morbilidad y mortalidad, así como al aumento del gasto sanitario que generan. Existen herramientas como la puntuación CPIS y los niveles de procalcitonina que pueden ayudar a diagnosticar estas infecciones, aunque se recomienda utilizar solo criterios clínicos para decidir el tratamiento antibiótico. Los esquemas terapéuticos deben basarse

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    Neumonía Nosocomial

    Malena Viola
    Especialista en Medicina Interna
    Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
    Neumonía adquirida en el Hospital (NAH)
    y Neumonía Asociada al Ventilador (NAV)

    Constituyen un problema importante de salud.

    Elevada morbilidad y mortalidad.

    Consumo de recursos sanitarios e incremento del gasto.

    J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520


    NAH/NAV

    NAH: Neumonía que se produce 48 horas luego del ingreso al


    Hospital.

    NAV: Neumonía que ocurre 48 horas luego de la intubación


    endotraqueal.

    Inicio precoz: Ocurre en las primeras 96hs de estancia hospitalaria.

    Inicio tardío: Ocurre luego de las 96hs de estancia de estancia hospitalaria.

    Kalil. CID 2016:63 (1 September)- e61


    PREVENCIÓN
    Baja adherencia en lavado de manos en trabajadores de la
    salud: 40%.
    Lavado y/o desinfección por parte del personal sanitario, antes
    yEnfermeras:
    después del40% Médicos:
    contacto 25%.
    con los pacientes.3

    El uso de soluciones con alcohol incrementó la adherencia (48


    a 66%) y disminuyó la tasa de infecciones nosocomiales (17 a
    9.9%). 1,2

    1. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.


    2. Pittet Lancet 2000 Oct 14;356(9238):1307-12.
    3. L.A. Díaz et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(4):188-195
    J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520
    HERRAMIENTAS
    COMPLEMENTARIAS
    Puntuación de Infección Pulmonar
    modificada (CPIS)

    Zylberman y col. REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x Suplemento N° 1. Noviembre 2016


    CPIS S 72% y E 42%

    Fábregas (Thorax 1999;54:867–873)


    Herramientas complementarias

    CPIS Procalcitonina PCR

    Se recomienda utilizar solamente criterios clínicos para decidir


    iniciar tratamiento antibiótico. (Recomendación débil, Evidencia de baja
    calidad).
    Kalil. CID 2016:63 (1 September)
    Métodos microbiológicos para
    diagnosticar NAH/NAV

    INVASIVOS NO INVASIVOS

    Lavado broncoalveolar (BAL) Expectoración espontánea


    Broncoscopio protegido (PSB) Esputo inducido
    Muestreo a ciegas (mini-BAL) Aspiración nasotraqueal
    Aspiración endotraqueal

    Kalil. CID 2016:63 (1 September)


    Respirology (2009) 14 (Suppl. 2) S10 – S22
    Método no invasivo con cultivos semicuantitativos.
    (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

    Método invasivo cuantitativo podría disminuir la exposición de ATB.


    Kalil. CID 2016:63 (1 September)

    Berton DC Cochrane Database of Systematic Reviews 2014


    J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520
    NAH/NAV Tratamiento

    Todos los hospitales deben generar periódicamente


    antibiogramas locales.

    Tratamiento de acuerdo a la distribución local de patógenos


    asociados y su sensibilidad a los antimicrobianos.

    Incluir cobertura para Staphylococcus aureus, Pseudomonas


    aeruginosa, y otros bacilos gramnegativos en todos los
    esquemas empíricos. (Recomendación fuerte, evidencia de muy baja
    calidad).

    Kalil et al CID 2016:63 (1 September)


    Arthur LE. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016
    Zylberman y col. REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x Suplemento N° 1. Noviembre 2016
    ¿Tiene factores de riesgo para gérmenes
    multiresistentes?

    Internación previa dentro de los 90 días previos


    SAMR/ Pseudomonas previo
    Bronquiectasias/ EPOC
    Uso de ATB 90 días previos
    Inmunosupresión DRIP SCORE
    S 82% E 81% VPN 90% VPP 68%

    Diálisis
    IBP/ anti H2
    Alimentación enteral
    Webb AAC 2016
    Metersky, Resp 2016
    Waterer, Resp 2016
    ¿Tiene factores de riesgo para gérmenes
    multiresistentes? (NAV)

    Cobertura para SAMR: Vancomicina o Linezolid


    (Recomendacióndébil, evidencia de muy baja calidad).

    Doble cobertura para Pseudomonas


    (Recomendacióndébil, evidencia de baja calidad).

    Zylberman y col. REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x Suplemento N° 1. Noviembre 2016


    NAH Tratamiento

    ¿Uso de ATB EV en los 90 días previos?

    Alto riesgo de mortalidad (necesidad de asistencia respiratoria y/o shock


    séptico)

    Cobertura para SAMR: Vancocimina o Linezolid

    Doble cobertura anti Pseudomonas

    Kalil et al CID 2016:63 (1 September)


    Scott ACP 2017
    Tratamiento desescalonado

    Reducción del espectro o del número de antibióticos


    basándose en los resultados de los cultivos microbiológicos.

    Esta estrategia ha conseguido en varios estudios una


    disminución en el uso de antibióticos, sin un incremento
    significativo en la tasa de recurrencias o mortalidad.

    J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520


    Niederman. SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 1 2006
    1. Goh Ohji International Journal of Infectious Diseases 49 (2016) 71–79
    2. Manabe European Respiratory Journal 2016
    Duración del tratamiento

    Chest. 2013 Dec;144(6):1759-1767.


    Duración tratamiento
    RECOMENDACIONES

    7-10 días: NAV y NH Tempranas

    14 días: BGN NF (P. aeruginosa, A. baumanii) Y SAMR.


    Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520

    Tratamiento óptimo para NAV y NH: 7días


    Kalil. CID 2016:63 (1 September)

    Pugh R, Grant C, Cooke RPD, Dempsey G.


    Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.
    Bouadma Lancet 2010; 375: 463–74
    Schuetz JAMA, February 20, 2013—Vol 309, No. 7
    CONCLUSIONES

    Implementar medidas preventivas

    Todos los hospitales deben generar periódicamente


    antibiogramas locales.

    Tratamiento empírico y desescalonado

    Duración 7-10 días

    Utilidad de la PCT en la duración del tratamiento


    Muchas Gracias

    malenaviola@hotmail.com

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