Medicina Legal de Costa Rica

Print version ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica vol.21 n.1 Heredia Mar. 2004

La calidad en la atención médica

Est. Milena Molina Astúa *

Est. Luis Diego Quesada Mena *

Est. Daniel Ulate Gómez *

Est. Sindy Vargas Abarca *

La calidad en la atención médica

Resumen

La calidad está recibiendo una creciente atención en todo el mundo y se debe a que está
presente en lo esencial de toda actividad humana. Es por ello, que se ha tenido la
presión urgente de convertir y desarrollar los servicios de salud hacia mejores niveles
de calidad y competitividad, principalmente en servicios como gineco-obstetricia, en los
que el médico debe de ganar la confianza plena de la paciente. Ginecología y obstetricia
son áreas en las que se debe de cuidar el pudor femenino para que la paciente se sienta
satisfecha durante su atención médica.

La búsqueda de la calidad del servicio representa un desafío o incluso una prioridad

estratégica para los profesionales en salud del nuevo milenio.

Palabras claves:

Calidad, principios de calidad, cliente-paciente, satisfacción, eficiencia-eficacia,

Ministerio de Salud, CCSS, Programa de Reforma del Sector Salud.

Quality in medical attention

Summary

Quality is receiving a growing attention all around the world because it is essential in
every human activity. For this reason, we have the urgent need to change and develop all
health services to better grades of quality and competitive attention, specially in services
such as gyneco-obstetric, where the physician must have the patient’ s complete trust.
Gynecology and obstetric are fields of medicine where it is necessary take care of female
shyness in order to make the patient feel satisfied during her medical attention.

The search for quality in the services represent a challenge, and also a strategic priority
for health professionals of new millennium.

Keywords:
Quality, quality principles, patient-client, satisfaction, efficiency-efficacy, Health Ministry,
CCSS, Reform Program in Health Sector.

Calidad

La raíz del término calidad es de origen griego Kalós, venía a significar conjuntamente
bueno y bello y de ambos modos fue trasladado al latín como Qualitas, la cual los
diccionarios la definen como el conjunto de cualidades que contribuyen en la manera de
ser de una persona o cosa.

Actualmente podemos definir "calidad como la totalidad de funciones, características o

comportamientos de un bien producido o de un servicio prestado, que les hace capaces
de satisfacer las necesidades de los consumidores." Se trata de un concepto subjetivo
dado que cada individuo puede tener su propia apreciación o su particular juicio de valor
acerca del producto o servicio en cuestión"1.

Sin embargo, buscando una manera más clara del término y relacionándolo con la salud
pública tenemos que calidad se refiere a diferentes aspectos de la actividad de una
organización: el producto o servicio, el proceso, la producción o sistema de prestación
del servicio o bien, es el grado de satisfacción que ofrecen las características del
producto con relación a las exigencias del cliente.

La calidad de atención se basa en ofrecer un servicio o producto de acuerdo a los

requerimientos del paciente más allá de los que éste puede o espera.

6
Es satisfacer las necesidades del cliente de manera consciente en todos los aspectos.

La calidad asistencial es un acto que consiste en conseguir una atención sanitaria

óptima, logrando el mejor resultado con el mínimo riesgo iatrogénico, para la máxima
satisfacción del cliente en el proceso. Debe tener tres elementos en cuenta:

Científico-técnico
Interpersonal
Entorno

Principios de calidad2

La calidad es un bien en sí misma

La calidad es un valor vital y de utilidad
La calidad es un derecho
La calidad es un imperativo ético, un deber

Las dimensiones de la calidad asistencial5

Eficacia: Algunos autores la definen como la relación entre los objetivos previstos y los
conseguidos en condiciones ideales o experimentales.

Eficiencia: Relación entre el impacto real de un servicio o programa y su coste de

producción. Un servicio es eficiente si consigue el máximo logro con el mínimo número
de recursos posible, o con los recursos disponibles.

Eficiencia clínica: Está subordinada a la actuación del profesional, que no debe emplear
recursos innecesarios. Su evaluación se realiza por medio de auditorias que son equipos
técnicos que revisan la documentación clínica. Pueden ser equipos internos al hospital o
institución o un equipo externo que realiza auditorias.
Accesibilidad: Facilidad con que se obtienen, en cualquier momento, los servicios
sanitarios, a pesar de posibles barrera económicas, geográficas, de organización,
psíquicas y culturales.

Disponibilidad: Grado en que los servicios sanitarios se hallan en estado operativo. La

disponibilidad incluye la accesibilidad.

Calidad científico-técnica: Nivel de aplicación de los conocimientos y la tecnología

disponible en la actualidad (actualización constante de conocimientos: formación
continuada).

Aceptabilidad, aquí también se incluye:

La satisfacción del cliente: Grado de cumplimiento de sus expectativas en cuánto a la

atención recibida y los resultados de la misma. Incluye la satisfacción con la
organización, la asistencia recibida, los profesionales y los resultados de la atención
sanitaria.

Cooperación del paciente: Grado en que el paciente cumple el plan de atención. Depende
de la relación que se establece entre el paciente y el profesional. Es un componente de
gran importancia en la atención médica ambulatoria.

Continuidad: Tratamiento del paciente como un todo en un sistema de atención

integrado. Los servicios deben ser continuos y coordinados para que el plan de
cuidados de un paciente progrese sin interrupciones.

Competencia profesional: Capacidad del profesional de utilizar plenamente sus

conocimientos en su tarea de proporcionar salud y satisfacción a los usuarios. Se refiere
tanto a la función operacional y a la relacional, tanto del profesional sanitario como de la
organización.

Seguridad: Balance positivo de la relación beneficios / riesgos.

Máxima satisfacción del cliente

Cliente: Persona a la que el programa o institución atiende, es el consumidor final de los

productos o servicios de la organización, es por ello que el término cliente-paciente se
puede usar indistintamente pues al final tiene la misma repercusión, ya que cada
institución o programa de salud necesita definir cuál es el sector de la población que va
a atender, cuáles son sus características, necesidades y expectativas para saber qué
servicios ofrecer y cómo ofrecerlos.

Dichas necesidades y expectativas del cliente se dan a conocer a través del lenguaje
verbal o no verbal. (encuestas, sugerencias, observaciones). Lo cual nos permitirá saber
qué piensa el cliente del servicio brindado.

La satisfacción implica una experiencia racional o cognitiva percibida entre aspiraciones

y logros, derivada de la comparación entre las expectativas y el comportamiento del
producto o servicio.6

Elementos de la calidad de atención

Disponibilidad y oferta de insumos

Información al cliente
Capacidad técnica del prestador de servicios
Relaciones interpersonales con el cliente
Organización de servicios
Situación en Costa Rica

Costa Rica cuenta con índices de salud muy satisfactorios, producto del esfuerzo
colectivo a lo largo de muchos años. Sin embargo, tras esa imagen se esconden
problemas que pueden empañar la figura que se ha alcanzado hasta hoy; algunos
ejemplos de ello son: la tendencia creciente de los gastos en salud, sin cambios en los
indicadores y en la productividad de los servicios de salud. Además, existe la necesidad
de hacer más racional la utilización de los recursos y garantizar cobertura universal con
calidad y equidad, reduciendo la insatisfacción de las personas por el servicio que
reciben. Hoy en día, nuestro país tiene múltiples quejas a cerca de la atención que
reciben en la consulta externa de centros médicos públicos, por lo que se convierte en
una interrogante el hecho de saber si en nuestros servicios de salud se brinda una
atención de calidad, principalmente en los servicios de ginecoobstetricia. Todos estos
factores afectan al sector salud y requieren de un proceso profundo de reforma y
modernización.

Con el propósito de enfrentar las debilidades del sector salud, actualmente se está
implantando un Plan de Modernización que incluye: la readecuación del modelo de
atención basado en las prioridades de salud de la población, el fortalecimiento de la
capacidad financiera de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en la
recaudación y asignación de recursos, el fortalecimiento de la capacidad de gestión de
servicios descentralizados del primer nivel de atención y los hospitales de la CCSS y el
establecimiento de reformas en el nivel central y regional para la implantación de
medidas de descentralización.

Sector Salud

Su misión es "Garantizar que la producción social de la salud se realice de manera

eficiente y contribuya a mantener y mejorar la calidad de vida de la población y el
desarrollo del país, bajo los principios de equidad, solidaridad y universalidad". El
Ministerio de Salud como institución rectora del sector salud le corresponde la
planificación estratégica del sector; la vigilancia de la salud; la investigación científica y
tecnológica; y la regulación de los servicios de salud. Además, estratégicamente
desarrolla programas de alimentación y nutrición, salud ambiental y promoción de la
salud.

La readecuación del modelo de atención pretende garantizar a los costarricenses, bajo

un concepto de universalidad y solidaridad, el derecho a la atención básica para
protegerlo del riesgo de enfermar, así como facilitarle las condiciones básicas para el
pleno desarrollo de sus potencialidades y el logro de sus aspiraciones. La estrategia
para la implantación del modelo incluye: la creación de 90 áreas de salud con servicios
de salud básicos e integrales, con énfasis en las acciones de promoción y prevención, a
cargo de Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) y de un equipo de
apoyo conformado por profesionales y técnicos en nutrición, registros y estadísticas de
salud, trabajo social, medicina familiar y comunitaria, Psicología, microbiología,
farmacia, enfermería y odontología.3

Instituciones del sector salud

Ministerio de Salud
Caja Costarricense de Seguro Social
Instituto Nacional de Seguros
Acueductos y Alcantarillados

Ministerio de salud

Misión: Garantizar que la producción social de la salud se realice en forma eficiente y

eficaz, mediante el ejercicio de la Rectoría, con plena participación de los actores
sociales para contribuir a mantener y mejorar la calidad de vida de la población y el
desarrollo del país, bajo los principios de equidad, solidaridad y universalidad.

La función estratégica de regulación esta asentada en los procesos de normalización,

control y evaluación de aquellas áreas del quehacer en salud que determinan los costos
y la calidad de atención. Los suministros, incluyendo en éstos los medicamentos y
equipos.

Los recursos humanos en salud, incluyendo aspectos de formación, capacitación,

incentivos laborales, salarios, distribución geográfica. Los procesos de protección y
control del ambiente humano.

La garantía de calidad en la atención en salud que obliga a establecer estándares para la

medición de la calidad y apoyar esfuerzos sistemáticos y continuos para alcanzar
niveles cada vez más altos de calidad y equidad en la atención en salud. Con el
propósito de que "las diferencias entre los niveles de calidad proporcionados por
diferentes tipos de prestadores de servicios de salud, sean minimizados para proteger
efectiva y eficientemente la salud de las personas en cualquier tipo de servicios de salud
y en cualquier región del país".4

Caja Costarricense del Seguro Social5

Misión: Proporcionar los servicios de salud en forma integral al individuo, la familia y la

comunidad, y otorgar la protección económica, social y de pensiones, conforme la
legislación vigente, a la población costarricense, mediante: el respeto a las personas y a
los principios filosóficos de la seguridad social: universalidad, solidaridad, unidad,
igualdad, obligatoriedad y equidad.

El fomento de los principios éticos, la mística, el compromiso y la excelencia en el

trabajo en los funcionarios de la Institución.
La orientación de los servicios a la satisfacción de los clientes.
La capacitación continua y la motivación de los funcionarios.
La gestión innovadora, con apertura al cambio, para lograr mayor eficiencia y calidad en
la prestación de servicios.
El aseguramiento de la sostenibilidad financiera, mediante un sistema efectivo de
recaudación.
La promoción de la investigación y el desarrollo de las ciencias de la salud y de la
gestión administrativa.

El programa de reforma del sector salud

Como parte del proceso de reforma del Estado, este programa busca corregir y mejorar
la capacidad operativa de las Instituciones en este sector, e introducir modificaciones al
modelo de prestación de servicios de salud y a su funcionamiento. Implica un amplio
proceso de desarrollo institucional a nivel sectorial, cuyo propósito es garantizar el
ejercicio de la rectoría del sector por el Ministerio de Salud.

Para lograr esos propósitos, plantea ocho componentes, o proyectos pilares: 7

Rectoría y fortalecimiento del Ministerio de Salud

Readecuación del modelo de atención
Fortalecimiento institucional de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)
Fortalecimiento institucional del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en
Nutrición y Salud (INCIENSA)
Financiamiento
Sistema de información
Sistema de suministros
Fondo Nacional de Formación y Capacitación en Salud
Servicios de ginecología y obstetricia

La ginecoobstetricia es una de las especialidades médicas que ha sido pionera en la

incorporación de estrategias para la prevención y combate de enfermedades propias de
la mujer. Algunas técnicas como la citología vaginal, la colposcopía, la endoscopía
pélvica, el manejo de problemas de estática pélvica así como la atención de las
adolescentes embarazadas. Los hospitales públicos cuentan con camas para
internamiento para cirugías ginecológicas, partos, cesáreas y pacientes catalogadas
como de alto riesgo. Además, cuentan con departamentos de perinatología, monitoreo,
unidades de ultrasonido, salas de parto y cirugía y consulta externa.

Materiales y métodos

Para nuestra investigación se contó con una población de 94 pacientes de la consulta

externa de ginecología y obstetricia de un hospital público del área metropolitana en San
José, Costa Rica durante el mes de octubre del 2003; se les aplicó un cuestionario
anónimo compuesto por 13 preguntas de respuesta cerrada y una pregunta de respuesta
abierta. A continuación los resultados más importantes.

Resultados
Discusión

Se encontró que la mayoría de las pacientes consideran que la atención el día de la cita
fue puntual. Esto es un hallazgo bastante positivo; no obstante, es bueno recalcar que
este fue el punto que más presentó respuestas negativas por parte de las usuarias, un
22.3% de las encuestadas manifestaron que su atención no fue puntual, esto va en
contra de lo ya revisado como quinto elemento importante en la calidad asistencial,
donde se comenta que uno de los principales factores para garantizar una adecuada
organización de los servicios en pro de una mayor satisfacción, es disminuir los tiempos
de espera.

Otro resultado muy satisfactorio fue que la amplia mayoría de las pacientes coinciden en
que el médico fue cortés y respetuoso en el trato brindado ( 94.6% ) Es digno de hacer
notar que prácticamente todas las pacientes que hicieron comentarios en la encuesta
tocaron el tema referente a la calidad de la atención con respecto al ámbito de la empatía
que debe existir de parte del médico hacia ellas. Muchas hicieron críticas sobre los
médicos, argumentando que no parece que estuvieran interesados en lo que les están
diciendo y que no tienen una manera respetuosa de hablarles. Otras enfocaron sus
comentarios para elogiar la atención brindada por quienes las atendieron y cuánto
significó para ellas en lo que a su bienestar se refiere. Las relaciones interpersonales
(interacción social y psicológica) son importantes como criterio del acto asistencial
entre el médico y el paciente como reflejo de satisfacción y por lo tanto, de calidad del
servicio dado. En cuanto a la información dada a las pacientes, un 81.9% manifestó que
se le explicó adecuadamente el procedimiento realizado y un 86% expresó que el médico
le dio indicaciones acerca del tratamiento a seguir. Los resultados mostraron que la
mayoría de los médicos se tomaron el tiempo para explicarle a las pacientes su
enfermedad y sus implicaciones en el manejo, y que también, se preocuparon porque
realmente comprendieran lo que les estaban diciendo. Esto significa que los médicos
están informando adecuadamente y evitando fallas en los tratamientos por falta de
comunicación, pues como se ha visto, "muchas veces el médico da información
excesiva y termina por saturar al paciente, o da información muy técnica que no es
adecuada en relación al nivel educativo del paciente", que no siempre es el más
adecuado. Sin embargo, a este aspecto se le debe dar todavía más énfasis en la consulta
para el bienestar de las pacientes ya que, uno de los principios de la bioética es el
derecho de los pacientes a ser informados, de lo que se les va a realizar con la
posibilidad de negarse (consentimiento bien informado).

También, las pacientes refirieron en un 17% de los casos, que no se les atendió con
privacidad y además, muchas de ellas se quejaron del hecho de que las puertas de los
consultorios permanezcan abiertas durante su atención, por lo cual sienten vergüenza
de tocar ciertos temas acerca de su vida sexual y de que muchas personas los podrían
escuchar. Este porcentaje es preocupante, por el hecho de que altera la percepción, por
demás buena, de muchas pacientes acerca de la calidad del servicio recibido. Además,
como es de esperar, en un servicio de ginecología y obstetricia es donde más se va a
exigir privacidad en la atención.

Una de las principales quejas de las pacientes en el cuestionario, fue el hecho de que no
se les permita consultar siempre con el mismo médico; ellas manifiestan que no pueden
entablar una relación con su médico, y que en algunas ocasiones, al cambiar de médico
también cambia el manejo de su patología, lo que en la mayoría de los casos las hace
sentir inseguras. Esto debe tratar de cambiarse, pues como se sabe: "Los servicios
deben ser continuos y coordinados para que el plan de cuidados de un paciente
progrese sin interrupciones".

Finalmente, los resultados son claros en cuanto a que las pacientes opinan que en
términos generales la calidad de la atención de la consulta externa es buena, menos de
la cuarta parte creen que es regular, un porcentaje muchísimo menor cree que es mala y
sólo una paciente no quiso opinar.

Conclusiones

El conocimiento de la opinión del paciente sobre los servicios recibidos es una vía para mejorar la
calidad de las prestaciones y la propia imagen del centro. La satisfacción del usuario es el objetivo y
resultado de la asistencia sanitaria y una medida útil de su calidad.

La relación médico-paciente es importante como criterio del acto asistencial, como reflejo de
satisfacción y por lo tanto, de calidad del servicio dado; constituye lo que se conoce como el "arte"
de la medicina que es de igual importancia que su parte científica.

El consentimiento bien informado constituye un derecho fundamental de todo paciente y por ende,
su puesta en práctica garantiza una mayor satisfacción de los usuarios y al mismo tiempo, una
mayor calidad de la atención médica.

Con base en el concepto de calidad aplicado a la atención médica, definido como: "la capacidad que
con distinto grado, puede tener una organización o un acto concreto de asistencia sanitaria, para
satisfacer las necesidades de los consumidores de servicios de salud"; se puede decir que el
servicio de ginecología y obstetricia del hospital analizado cumple con el punto evaluado en la
presente investigación.

"La calidad asistencial es: conseguir una atención sanitaria óptima, lograr el mejor resultado con el
mínimo riesgo iatrogénico y la máxima satisfacción del cliente en el proceso". Por lo tanto, ya que el
presente trabajo se orientó en valorar la calidad de los servicios de salud con base en la satisfacción
de las usuarias, quedan otros puntos que podrán ser evaluados en posteriores estudios.

A pesar del buen resultado de la investigación, no hay que pasar por alto que se deben hacer
mejoras en todos los campos pero, principalmente en cuanto al tiempo de espera el día de la cita, el
derecho al consentimiento bien informado y el derecho a tener una atención con privacidad, los
cuales fueron los aspectos que más respuestas negativas evidenciaron en la encuesta.

"Garantía de calidad es un proceso continuo de revisión de estructura, procesos y resultados de la

atención en salud, de acuerdo con los adelantos recientes de las ciencias médicas, para alcanzar un
resultado óptimo deseado", por eso, le corresponderá a los servicios de ginecología y obstetricia la
labor de tomar las medidas necesarias para que se mantenga la calidad de la atención y a la vez,
trabajar en los puntos débiles para garantizar una mejora a futuro.