Investigaciones Andina

ISSN: 0124-8146
investigaciones@funandi.edu.co
Fundación Universitaria del Área Andina
Colombia

Laza Vásquez, Celmira

LA CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA
Investigaciones Andina, vol. 8, núm. 12, 2006
Fundación Universitaria del Área Andina
Pereira, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=239017506002

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 FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

LA CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA
Celmira Laza Vásquez*.

RResumen
Los modelos causales en Epidemiología son los sistemas conceptuales y teóri-
cos sobre los cuales se ha estructurado la investigación y el desarrollo de la
Epidemiología como ciencia. Mediante éstos se ha abordado el estudio del
objeto disciplinar de la Epidemiología.

Durante la historia de la Epidemiología, dos modelos han imperado en dife-

rentes momentos de la historia. Éstos se han relacionado con el paradigma de
salud dominante, los intereses políticos y económicos de la clase dominante, y
la configuración y problemáticas de salud específicas para cada momento his-
tórico.
Así, durante el siglo XIX, la unicausalidad, con las teorías del Miasma y del
Germen, dominaban el panorama sanitario, y desde el siglo XX hasta nues-
tros días, se ha impuesto el modelo multicausal para la explicación de la enfer-
medad en las poblaciones.

Finalmente, frente a las limitantes de este último modelo causal, se han plan-
teado varias propuestas alternativas para la explicación y comprensión del
proceso salud-enfermedad. Entre éstas se encuentra el modelo de la Eco-
epidemiología y el Modelo Histórico-social.

Palabras clave: Causa, causalidad, epidemiología, unicausalidad,

multicausalidad, caja negra eco-epidemiología, modelo histórico-social.

* Enfermera. Especialista en Epidemiología General. Docente-investigadora Centro de investigación y desarro-

llo y Facultad de Enfermería. Fundación Universitaria del Área Andina. Sede Bogotá.
 medades y, por esta razón, su estudio
Introducción incluye todos aquellos eventos relacio-
nados directa o indirectamente con la sa-
La Epidemiología como ciencia, que se lud, comprendiendo este concepto en
ha ido consolidando a lo largo de su his- forma amplia4.
toria desde su nacimiento, se ha estruc-
turado sobre la investigación de los pro- Para alcanzar sus objetivos mediante la
cesos salud enfermedad en las pobla- investigación, la Epidemiología se ha ci-
ciones como objeto disciplinario propio. mentado en los modelos de causalidad,
Según Lilienfel (1986), la epidemiología los cuales han evolucionado según las
“estudia los patrones de distribución de necesidades de la humanidad en cada
la enfermedades en las poblaciones hu- momento de la historia de ésta. Así, se
manas, así como los factores que influ- describen tres modelos de causalidad
yen sobre dichos patrones” 1 . Para que han utilizado los epidemiólogos a
Forst, “la epidemiología es esencial- lo largo de la historia. Cada uno fueron
mente una ciencia inductiva, interesa- consecuencias de momentos históricos
da no sólo en describir la distribución y del paradigma de salud imperante en
de la enfermedad, sino igualmente, o cada época.
aún más, en conformarla dentro de una
filosofía consecuente” 2 . Así, la Este artículo pretende realizar una revi-
epidemiología puede considerarse sión de los modelos causales que se han
como una serie ordenada de razona- utilizado y de los que aún se utilizan,
mientos relacionados con inferencias así como las ‘nuevas’ propuestas para
biológicas derivadas de observaciones la investigación epidemiológica.
sobre la ocurrencia de enfermedades y
de los fenómenos relacionados en gru- Causa y causalidad
pos de población humana. en Epidemiología
En la actualidad, la epidemiología para Antes de exponer los modelos causales
López, Garrido y Hernández (2000), se epidemiológicos, es pertinente hacer
considera “una rama de la Salud Públi- referencia a las definiciones de causa y
ca que tiene como propósito describir y causalidad; así como algunas conside-
explicar la dinámica de la salud raciones respecto a estos términos. El
poblacional, identificar los elementos concepto y la definición de la causalidad
que la componen y comprender las fuer- hoy en día suscitan el debate continuo
zas que la gobiernan, a fin de intervenir entre filósofos y epistemólogos. La im-
en el curso de su desarrollo natural. Para portancia de la causalidad en la
esto, la investigación epidemiológica se Epidemiología radica en que sobre este
interesa por la distribución, frecuencia sistema conceptual teórico se estructu-
y determinantes de las condiciones de ra el desarrollo de la ciencia, ya que es-
salud en las poblaciones humanas, así tos son los modelos mediante los cuales
como las modalidades y el impacto de se realiza el abordaje para el estudio del
las respuestas sociales instauradas para objeto disciplinar. Es por esta razón que
atenderlas”3. En este sentido, para estos para la investigación epidemiológica y
autores, el término de condiciones de sa- para los epidemiólogos, debe asumirse
lud no se limita a la ocurrencia de enfer- una definición de trabajo.
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Causa puede definirse como algo que Los modelos de causalidad han variado
trae consigo un efecto o un resultado. En a lo largo de la historia. Susser y Susser
salud, la causa es identificada con los (1996) describen tres eras de la
términos de etiología, patogénesis o Epidemiología, las cuales están muy re-
mecanismos. La relación causal ha sido lacionadas con los modelos causales y
considerada como “la existente entre los paradigmas de salud imperantes en
dos categorías de eventos, en la cual cada momento de la historia. Cada teo-
se observa un camino en la frecuencia ría causal de la enfermedad refleja un
o en la cualidad de uno que sigue a la paradigma diferente que gobernó en
alteración del otro. En ciertos casos se cada época, teniendo en cuenta que los
debe suponer la posibilidad de la alte- paradigmas, según Kuhn9, “son los con-
ración y se puede justificar la clasifi- ceptos de la causa que dominan una
cación presuntiva de una asociación ciencia en particular en un período par-
causal”5. ticular” y que estos sólo pueden ser re-
emplazados por las “revoluciones cien-
Rothman y Greenland (2005), refieren tíficas”. A esto, Susser M10 agrega que
que “se define una cau sa de un evento no sólo por verdaderas “revoluciones
de enfermedad específico como un científicas” se reemplazaron los
evento antecedente, la condición o la paradigmas de salud, sino también por
característica que eran necesarios para desgaste simple y por fuerzas externas
la ocurrencia de la enfermedad al mo- como los cambios sociales y económicos,
mento en que ocurrió. En otras pala- los cuales son capaces de empujar el es-
bras, una causa de un evento de enfer- tado de conocimientos en una ciencia
medad es un evento, la condición o la más allá de sus límites.
característica que precedían al evento
de la enfermedad y sin la cual el even- Estas tres eras son:
to de la enfermedad podría no haber
ocurrido”6. 1. La era de las estadísticas higiénicas
con su paradigma de la nube tóxica,
Según Susser M7 (2001), la causalidad
2. la era de la epidemiología de la enfer-
“describe la propiedad de ser causal, la
medad contagiosa con su paradigma
presencia de la causa, o de las ideas so-
de la teoría del microbio y;
bre la naturaleza de las relaciones de la
causa y el efecto. Ésta puede causar la 3. la era de la epidemiología de la enfer-
relación para provocar a cualquiera la medad crónica con su paradigma de
producción de un efecto, o más. Las cau- la caja negra11.
sas causan o ocasionan un efecto”.
A continuación se describirán cada era
Los criterios para la causalidad, según y paradigma planteado por estas auto-
esta misma autora, pueden ser agrupa- ras, teniendo en cuenta el contexto his-
dos al menos en cinco categorías que tórico en el cual aparece, se desarrolla y
son: la fuerza y la precisión (en la causa fue reemplazado; además de las carac-
y el efecto); la regularidad (replicabi- terísticas de éstos. También se hará re-
lidad y supervivencia), el rendimiento ferencia a los nuevos paradigmas, de la
profético y las coherencias o credibili- llamada época post moderna de la
dad de las causas8. Epidemiología.
I. La era de las estadísticas higiénicas La Teoría del Miasma, que se consolida
con su paradigma de la nube tóxica como modelo conceptual unicausal de
la explicación de la enfermedad, apare-
y la era de la epidemiología de la en-
ce durante la Revolución Industrial en
fermedad contagiosa con su paradig- Europa en los comienzos del siglo XIX.
ma de la teoría del microbio. Durante este período se describen las
condiciones inhumanas de trabajo, la vi-
Se relacionan, de forma intencional, és- vienda miserable y el hacinamiento en
tas eras en un solo apartado, ya que en las ciudades; y por tanto la terrible si-
ambas eras reinaron dos paradigmas tuación de la población que resultó de
que tenían en común la unicausalidad todo ello. Para las condiciones de los
como forma de estudiar e investigar los barrios pobres, la hipótesis de la nube
procesos morbosos en la poblaciones. tóxica puso en tela de juicio el envene-
namiento por emanaciones de la tierra,
Lilienfel y Lilienfeld (1983), refieren que el agua y el aire. Las causas ambienta-
durante la primera época del siglo XVIII se les fueron pensadas como manifestacio-
desarrolló una explicación para el origen de nes múltiples de la morbimortalidad, y
las epidemias: la “teoría miasmática”. Ésta las estadísticas higiénicas se fueron co-
se basó en la idea de que cuando el aire es leccionando como pruebas indiferen-
de ‘mala calidad’, situación que no se defi- ciadas, o sea, que estaban más relacio-
nió con exactitud, pero que se suponía de- nadas a la morbimortalidada en conjun-
berse a la descomposición de la materia or- to que a las enfermedades específicas.
gánica, las personas que respiraban ese aire
se enfermaban”12. El nacimiento y consolidación del Esta-
do moderno en Europa y con ello la idea
Sin embargo, según Terris (1998), duran- de que la riqueza principal de una na-
te el siglo XIX en la Epidemiología “el ción es su pueblo, aliada al acto objetivo
debate teórico de la giró en torno a si las que el poder político es el poder de los
enfermedades eran causadas por conta- ejércitos, hace que sea necesario contar
gio o por miasma. Hasta 1874 los parti- al pueblo y al ejército, o sea, al Estado.
darios de esta última tesis eran los que El pueblo como elemento productivo y
dominaban; su teoría era aceptada. La el ejercito como elemento beligerante
versión del misma versus el contagio, precisan contarse, no sólo de número
según este autor, era una pugna políti- sino también de la salud. Éstas son las
ca. Los defensores de la hipótesis del bases de la Aritmética política de
contagio eran conservadores y reaccio- William Petty y de la Estadística médica
narios, representantes del antiguo régi- de Jhon Graunt14 desarrolladas durante
men, que con el tiempo demostraron el siglo 17. En esta era también se desta-
haber sostenido la posición correcta. Los can los trabajos sobre las estadísticas hi-
liberales y radicales, como Virchow, giénicas en morbilidad y la mortalidad
Villarm y Alison, que atribuían la enfer- en la población adelantados por William
medad a la pobreza y a otras condicio- Farr en Inglaterra en 1839 15 y de
nes sociales, y los propugnadores del Alexander Louis en 182516.
miasma, como Farr y Simon resultaron
haber estado equivocados en su oposi- Durante esta época se implementaron
ción a la teoría del contagio”13 . diferentes medidas para la disminución
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de los mortales efectos de la nube tóxica llo de la teoría del germen fue el realiza-
sobre las poblaciones. La construcción do por Bassi (1816), mediante el estudio
de los drenajes cerrados, la implemen- de la muscardina, una enfermedad del
tación de los sistemas de alcantarillas y gusano de seda, a través del cual “com-
la recogida de basuras de las vivienda, probó por experimentación cuidadosa
fueron entre otras algunas de las medi- que la enfermedad podía producirse por
das efectivas contra la nube tóxica del pequeños organismos que crecían den-
miasma. Sin embargo, éstas no pudie- tro del huésped” y posteriormente,
ron disipar la pobreza de los nuevos Bretonneau (1826) demostró “un claro
pobres urbanos que migraron del cam- concepto de que las enfermedades trans-
po a las ciudades para emplearse en las misibles son específicas y que esta espe-
nacientes industrias. Por esto tomó ma- cificidad está determinada en gran me-
yor fuerza el concepto que sostenía, que dida por la naturaleza de la causa mor-
las condiciones de pobreza en que vivían bosa”18. Finalmente, Grove (1851), decla-
y las terribles condiciones de trabajo de raba que “si se examinamos una epide-
la población, eran las causas de las en- mia o enfermedad infecciosa, sea de
fermedades y no solamente la nube plantas, de animales o del hombre, en-
miamática que los cubría. Defensores contramos que la esencia de la afección
de esta teoría fueron Edwin Chadwick es algo que tiene poder de reproducirse
y Federico Engels. A esta hipótesis tam- en su propia especie” y estimó que esa
bién aportaron el trabajo de John Simon facultad de reproducción como “indicio
(1858), quien relacionó las condiciones de la existencia de un germen, clasificó
de trabajo con el aumento de la mortali- los agentes morbosos entre las cosas vi-
dad en los obreros en Inglaterra. vas y dedujo que era imposible explicar
epidemias e infecciones sobre una base
Sin embargo, a pesar de lo eficaces de química, en vista de que en ningún pro-
las medidas tomadas durante este perío- ceso químico puro había una multipli-
do, la teoría del miasma no pudo resis- cación de los agentes”19.
tir los embates ante los avances de la
microbiología. Se iniciaba la Era de la A pesar de que el microscopio fue inven-
epidemiología de la enfermedad con- tado a principios del siglo XVII, éste no
tagiosa y su paradigma: la Teoría del influyó de forma importante en la en la
microbio en los años finales del siglo formulación de la teoría del microbio.
XIX. Dos hechos fueron determinantes según
Lilienfeld y Lilienfeld (1986): la creencia
“La idea de que la enfermedad es cau- de que las enfermedades tenían un pe-
sada por un contagio viviente necesaria- ríodo de incubación y la práctica exten-
mente dependía del desarrollo de otros dida de la inoculación antivariólica20.
dos conceptos: la especificidad tanto de
las enfermedades como de sus causas y Sin embrago Najera (1998), afirma que
la existencia de organismos microscópi- la consolidación de la teoría del germen
cos”17. Estos dos conceptos no estaban se debió, además de los trabajos realiza-
presente en la teoría del miasma, la cual dos por Finlay, Chagas, Baker, Casal y
no refería especificidad en la enferme- Carrión a finales del siglo XIX que lo-
dad ni la causa del miasma. Un trabajo graron demostrar la especificidad de los
importante que contribuyó al desarro- agentes contagiosos causales de las en-
fermedades infecciosas; a que con la éxito el que creó él interés y no la exis-
Revolución Industrial las enfermedades tencia del problema23.
contagiosas se convirtieron en el gran
problema de salud para la población. Con el modelo de unicausalidad estable-
Éstas fueron el resultado de las condicio- cido con las teorías del miasma y poste-
nes deficientes de vida y de trabajo, de riormente con la teoría del microbio o del
hacinamiento y de falta de saneamiento germen, la Epidemiología “adoptó un
en los tugurios creados por los trabaja- modelo de causalidad que reproducía el
dores pobres en las ciudades de la física, y en el que un solo efecto es el
industrializadas. Sin embargo, en este resultado de una sola causa, siguiendo
momento de la historia sólo se hablaba conexiones lineales”24. Como consecuen-
de microorganismo infecciosos y de las cia de lo anterior, la Epidemiología vol-
enfermedades que éstos causaban, con- vió a utilizarse casi exclusivamente como
figurándose éstas con el carácter promi- un mero apoyo en el estudio de las enfer-
nente en los círculos políticos y de salud. medades infecciosas y dejó de lado la
importancia de los factores sociales im-
Así, se relegaron al olvido los factores plicados en presentación de las enferme-
sociales que se relacionaban con la ocu- dades en las poblaciones.
rrencia de las enfermedades contagiosas.
Según Najera, esto tenía una fuerte Susser y Susser (1996), con relación a las
intencionalidad política: todo el mundo limitaciones de la teoría del microbio,
estaba tratando de descubrir aquellos ésta resultó una perspectiva angosta, al
agentes biológicos nuevos, los “social- explicar las enfermedades por una cau-
mente neutros”, los microbios.21. Para sa específica y al excluir la dinámica so-
ejemplificar lo anterior, se cita la Prime- cial de la enfermedad y reemplazarla por
ra Conferencia Sanitaria Internacional un enfoque único sobre el control de los
celebrada en París en 1851, en la cual se agentes infecciosos mediante el desarro-
debatió si las enfermedades eran llo de vacunas, el aislamiento de los in-
miasmáticas o contagiosas, y en donde dividuos infectados y la cura mediante
salieron a flote consideraciones políticas quimioterapia y antibióticos25.
relacionadas con la imposición de barre-
ras comerciales por parte de algunos De Almeida Filho26 (1992), refiere que la
países europeos. En esta conferencia se teoría del germen aportó al descubri-
concluyó que las enfermedades eran miento de soluciones técnicas para la
contagiosas, que los gérmenes estaban mayor parte de las enfermedades trans-
presentes en la causalidad de éstas y se misibles, sin embargo ésta se mostró in-
desplazó el enfoque de la prevención al suficiente para dar cuenta de los nuevos
cambio de las condiciones socio sanita- problemas que afrontaba la Salud Públi-
rias hacia el desarrollo de las vacunas22. ca en ese momento histórico.

Para Terris (1998), la consolidación de II. La era de la epidemiología de

esta teoría se debió también a la posibi- la enfermedad crónica con su pa-
lidad que los epidemiólogos de esta épo- radigma de la caja negra
ca podían hacer algo respecto a la rela-
ción del manejo de los gérmenes y de La Segunda Guerra Mundial sirve como
las enfermedades infecciosas; y fue este momento histórico para el origen de la
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era de la enfermedad crónica y el para- fermedad que se evidenciaron en este

digma de la caja negra. Posterior a la momento histórico. Y es frente a esta
terminación de la guerra, el aumento en necesidad de la Epidemiología de con-
el mundo desarrollado de la mortalidad tar con un marco teórico mediante el cual
por enfermedades crónicas había supe- se pudiera estudiar esta nueva proble-
rado la mortalidad por las enfermeda- mática de la salud en las poblaciones,
des contagiosas. que se impone en la investigación
epidemiológica el modelo multicausal.
La evidencia aportada por Goldberger Éste se enmarca en un sistema lógico
en los estudios realizados sobre la Pela- causa, que propone una noción de ries-
gra entre 1917 y 1923, en los cuales de- go, definida simplemente como un jue-
mostró que ésta era una enfermedad go de probabilidades de instalación de
causada por deficiencia nutricional o de enfermedades, dada una serie finita de
tipo carencial y no por causa infecciosa, factores de exposición. Este traduce la
abrió la discusión sobre la estrechez del lógica causal en términos probabilísticos.
modelo unicausal para el estudio de las “En este proceso se rechaza la conside-
enfermedades no infecciosas o crónicas. ración de asociaciones puras y comple-
tas, postulando que en la vida y en la
Otros autores como Terris, Buck y Najera sociedad se deben esperar relaciones
(1998), más que hablar del inicio de una parciales y complejas entre fenóme-
nueva era o paradigma, plantean una nos”28.
transición de la epidemiología antigua
a la nueva que se inicia a principios del Según Rothman y Greenland (2005), el
siglo XX, cuando ya había una modelo de multicausalidad implica que
epidemiología de las enfermedades in- “una enfermedad en particular puede
fecciosas bien establecida, para después ser causada por más de un mecanismo
pasar a una aplicación más amplia de la causal, y cada mecanismo causal
epidemiología a los problemas de salud. involucra la acción conjunta de múlti-
Para estos autores, esta transmisión se ples causas componentes”29.
inicia como un movimiento real en 1943
con John Ryle, al exponer el concepto de En 1970, Brian MacMahon introduce y
medicina social como “una transición a formaliza la “Red de causalidad” y pos-
la epidemiología de las enfermedades no teriormente una versión más acabada de
infecciosas”. Este movimiento comen- ésta, el de la ‘caja negra’. La existencia
zó a percatarse que los aspectos sociales de la ‘caja negra’ hace relación a la me-
de la mayoría de las enfermedades eran táfora general de identidad contenida,
más importantes que el agente específi- cuyos procesos interiores son escondi-
co que las causaba, o que el hecho de que dos al telespectador. En este modelo se
fueran clasificadas como infecciosas o no propone que “las relaciones establecidas
infecciosas27. entre las condiciones participantes en el
proceso (denominadas causas, o efectos,
En ambas posiciones, es válido como se según su lugar en la red) son tan com-
refería anteriormente, lo expresado por plejas, que forman una unidad imposi-
Susser sobre las revoluciones científicas ble de conocer completamente”30 . Éste
y el desgaste en el paradigma imperante, hace alusión a la representación de un
para la explicación de la salud y la en- fenómeno cuyos procesos internos están
ocultos al observador, y sugiere que la radigma del riesgo, todavía largamente
epidemiología debe limitarse a la bús- hegemónico en el estudio de la situación
queda de aquellas partes de la red en las de salud, tiene serias limitaciones para
que es posible intervenir efectivamente, enfrentar estos desafíos. Una de ellas es
rompiendo la cadena causal y haciendo la individualización del riesgo, o sea, el
innecesario conocer todos los factores hecho de privilegiar el estudio de los
intervinientes en el origen de la enferme- riesgos vinculados a las características de
dad31. Así, una de las ventajas de este los individuos, ignorando las influencias
modelo es la posibilidad de aplicar medi- sociales y ambientales que afectan la sa-
das correctivas eficaces, aún en ausencia lud de las poblaciones. Otra limitación
de explicaciones etiológicas completas. es la idea que el riesgo está determina-
do individualmente, o sea, que los “esti-
A pesar que el modelo de la red causal los de vida” y los “comportamientos”
ha sido el gran aporte de la epidemio- son materia de opción individual inde-
logía, ya que ayudó a enfrentar el desa- pendientes del contexto social.
fío de las nuevas epidemias de enferme-
dades crónicas, abrió el camino para el El predominio del enfoque individual en
desarrollo y la aplicación de métodos el análisis de los problemas de salud no
estadísticos con un nivel de complejidad es solamente un problema epistemo-ló-
impensable en épocas previas como es gico o científico-técnico, sino que expre-
el caso del análisis multivariado, sus sa concepciones más profundas sobre las
limitantes son varias. La imposibilidad relaciones entre el individuo y la socie-
para distinguir entre los determinantes dad. Estas concepciones suelen reducir
individuales y los poblacionales de la la sociedad a un mero epifenómeno, la
enfermedad (entre las causas de los ca- suma de disposiciones, creencias, decisio-
sos individuales y las causas de la inci- nes y acciones de los individuos que a ella
dencia); la deficiente comprensión de los pertenecen. Aún cuando aparecen varia-
eventos que se investigan, al no ser ne- bles sociales, económicas y culturales en
cesario conocer todo el proceso, y que el estos estudios, habitualmente son trata-
seguimiento mecánico de este modelo das como si fueran atributos de indivi-
consiste en la búsqueda desenfrenada de duos y no de grupos o sociedades.
‘factores de riesgo’ sin esquemas expli-
cativos sólidos, hace parecer a los estu- Para finalizar, es interesante el debate
dios epidemiológicos como una colec- que sobre este modelo teórico ofrecen
ción infinita de factores que, en última Susser y Susser (1996), en el cual afirman
instancia, explican muy poco los oríge- al referirse a sus limitantes que “Los pro-
nes de las enfermedades. blemas de salud impulsados por los pro-
blemas sociales señalan a la ubicación de
Según el documento “Organización de los apuros subyacentes. El paradigma
la actividad científica para el desarrollo de la Caja Negra no solamente no aclara
de la salud en América Latina y el Cari- la fuerza social o su relación para la sa-
be” de la Organización Panamericana de lud. El enfoque sobre poblaciones está
la Salud (OPS, 1998) 32, el modelo en general dirigido a las personas indi-
multicausal evolucionó hacia lo que hoy viduales dentro de ellos. La prevención
se conoce como enfoque de riesgo, lo en el nivel social, conceptualizado como
cual presenta serias limitaciones. El pa- intervenir con personas individuales en
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masa, es anulada a menudo cuando la los estados de salud en la población. De

meta es una entidad sociable con sus esta forma, la epidemiología social va
propias leyes y dinámicas”33. más allá del análisis de factores de ries-
go individuales e incluye el estudio del
III. Los paradigmas en la era post mo- contexto social en el cual se produce el
derna en la investigación epidemio- fenómeno salud-enfermedad.
lógica: Eco-Epidemiología y el mo-
Una preocupación constante y vigente
delo Histórico-Social en el paisaje sanitario mundial, es la pre-
sencia de desigualdades, particularmen-
Frente a las limitaciones del paradigma te desigualdades sociales en salud. La
de la ‘caja negra’ para explicar y com- epidemiología social permite incorporar
prender los procesos de salud-enferme- en el enfoque etiológico tradicional de
dad en las poblaciones y teniendo en la salud pública, la experiencia social de
cuenta los cambios en la configuración las poblaciones y por lo tanto permite
de este proceso, en la actualidad se han un mejor entendimiento de cómo, dón-
planteado varios modelos teóricos de y por qué, las desigualdades afectan
causales para dar respuestas a las exi- la salud. En tal sentido, la epidemiología
gencias que la salud pública hace a la social puede aportar significativamente
epidemiología. al proceso de gestión sanitaria y la re-
ducción de las inequidades en salud34.
Estos modelos teóricos tiene como ante-
cedentes los movimientos de la medici- Eco-Epidemiología
na social y la epidemiología social. El
estudio de las condiciones sociales y de “La Epidemiología, ciencia de las pobla-
cómo éstas influyen y determinan la si- ciones, tiene su esencia ecológica en el
tuación sanitaria de las poblaciones, ha sentido biológico original de organismos
sido siempre un tema de interés y rele- en un multinivel de ambiente interac-
vancia para la salud pública en general. tivo: su tema son los infortunios huma-
En años recientes ha nacido un vínculo nos y su prevención y control. El centro
más fuerte entre la epidemiología y las de mi crítica es que el estudio de los ries-
ciencias sociales, estimulado por la ne- gos múltiples, limitado al nivel indivi-
cesidad de reconocer y documentar el dual bajo el paradigma de la caja negra,
amplio espectro de los determinantes de no se las arregla con las nuevas deman-
la salud, desde los factores biológicos das que enfrenta la epidemio-logía. En
individuales hasta los que expresan las mi opinión, la epidemiología de factor
condiciones sociales en que viven las de riesgo debe cambiar. El enfoque del
poblaciones, dando nacimiento a la lla- paradigma es demasiado angosto para
mada epidemiología social. La preocu- poder con un futuro que ya se está
pación principal de la epidemiología aproximando sobre nosotros”35.
social es el estudio de cómo la sociedad
y las diferentes formas de organización La anterior afirmación es parte de la jus-
social influencian la salud y el bienestar tificación de Mervin y Ezra Susser al for-
de los individuos y las poblaciones. En malizar el modelo teórico de la
particular, estudia la frecuencia, la dis- Ecoepidemiología. Además de lo ante-
tribución y los determinantes sociales de rior, esta propuesta también es justifica-
da en que la epidemiología moderna de el modelo histórico-social sistematizado
factor de riesgo, en su forma pura, no por Noamar De Almeida Filho39 (1992),
explota ni la profundidad ni la precisión que señala “es engañoso aplicar mecá-
de los microniveles, tampoco la ampli- nicamente un modelo que concede el
tud de los macroniveles. La Epidemio- mismo peso a factores que, por su natu-
logía de factor de riesgo tiene poca esti- raleza, deben ser diferentes. La adop-
ma por las estructuras sociales y la di- ción mecánica de la multicausalidad ha
námica social que los abarcan (una pa- desvirtuado el carácter social de la en-
radoja que es nuestra herencia de los fermedad y cuestiona que el compo-
orígenes ancestrales en el enfoque indi- nente biológico de los procesos de sa-
vidual de la práctica de la medicina)36. lud colectiva siempre tenga un carác-
ter determinante, por lo cual propone
En este modelo se “establece que los fe- reexaminar estos fenómenos a la luz de
nómenos colectivos de salud funcionan su determinación histórica, económi-
parecido a una “Caja china”, en donde ca y política. El propósito principal de
los sistemas de determinación epidemio- la investigación epidemiológica debe
lógicos se encuentran separados y orga- ser la explicación de la distribución
nizados jerárquicamente, de forma tal desigual de las enfermedades entre las
que un sistema abarca varios subsiste- diversas clases sociales, en donde se
mas, compuestos a su vez por subsis-te- encuentra la determinación de la sa-
mas de menor jerarquía”37. lud-enfermedad”.

Susser y Susser38 (1996), asumen un sis- Para esta epidemióloga, “El proceso sa-
tema como un concepto abstracto, que lud-enfermedad pasa a ser considera-
permite que un juego de los factores re- do un proceso social concreto. El es-
lacionados sea descrito con relación a fuerzo de naturalización de los eventos
una estructura coherente o la función ligados a la salud es rechazado,
coherente. Cada sistema puede ser des- acentuándose la historicidad de tales
crito en sus propios términos. Cada uno fenómenos y el carácter económico y
define los límites de un nivel especial de político de sus determinaciones. Para
la organización y la estructura dentro de esa interpretación, por más completo
sus límites. Por lo tanto, un juego de los que sea el conocimiento sobre las cau-
factores que hacen un sistema puede ser sas biológicas de una determinada en-
identificado. Su coherencia implica un fermedad, la única posibilidad de negar
título de la perseverancia y la estabili- su carácter social sería admitir su ocu-
dad. Esta estabilidad coexiste, sin em- rrencia y resolución en sujetos bajo un
bargo, con la capacidad para el cambio, régimen de absoluto aislamiento. Este
porque los factores contenidos en un sis- carácter histórico y social de las enfer-
tema se relacionan y el cambio y la acti- medades se expresa por la imposibilidad
vidad en un sector vulneran y afectan de la distribución homogénea o perfec-
otros sectores. tamente aleatoria de las patologías en las
poblaciones. De esta forma, el tema prin-
Modelo Histórico-social cipal de la investigación epidemiológica
deberá ser la distribución desigual de
Otra propuesta alternativa opuesta al de enfermedades entre los diversos grupos
‘caja negra’ multicausal, el denominado de la sociedad”40.
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lógicas que pretendían identificar “la

Conclusión causa” de “una enfermedad o proble-
ma”, no fueran útiles.
Los modelos causales presentados en
este artículo, dan cuenta de la historia y El planteamiento de la nueva forma de
los incansables esfuerzos de los entender la causalidad, supuso una re-
epidemiólogos en diferentes momentos volución mucho mayor de lo que a pri-
de la humanidad, no sólo por brindar mera vista pudiera apreciarse. Sin em-
un marco teórico para la explicación de bargo, la teoría de la multicausalidad no
la enfermedad, inicialmente, y del pro- supone más que el primer intento de
ceso salud-enfermedad en las poblacio- adaptación a una realidad dialéctica que
nes posteriormente; sino también de for- cada día se hace más evidente.
mular medidas para solucionar estos
problemas en las poblaciones. Todo esto, Las nuevas propuestas en la era post
en medio de una pugna frecuente entre moderna de la epidemiología, intentan
ciencia y los intereses políticos y econó- dar respuesta a la explicación del pro-
micos de la clase dominante. ceso salud-enfermedad de una reali-
dad dialéctica y compleja; en la cual,
Los modelos unicausales dejaron de como ha expresado Najera (1983) “es
imperar en el ámbito epidemiológico cada vez más obvio que los cambios y
porque cada vez era más evidente la las estructuras sociopolíticas influyen
interrelación compleja entre numerosos tan directamente en mucho de los pro-
factores como conjunto de causas de los blemas epidemiológicos que pueden
problemas de salud. Lo anterior provo- resultar como causa única o fundamen-
có que las simplistas cadenas epidemio- tal”41.
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20 Lilienfeld y Liliefeld. Fundamentos de la Epidemiología. México: Fondo Educa-
tivo Interamericano, 1986. p. 20.
21 Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la epidemiología. Pro-
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