Monografía

revistachilenadeanestesia.cl

DOI: 10.25237/revchilanestv5115061100

Tecnologías y estrategias de ventilación mecánica

en anestesia para pacientes pediátricos
Technologies and strategies for mechanical ventilation in pediatric patient’s
anesthesia
Verónica Maureira Moreno1,2,*, Anamaría Correa Bustillos1,2
1
Cátedra de Anestesiología, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.
2
Unidad de Anestesiología Hospital Carlos Van Buren. Valparaíso, Chile.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Fecha de recepción: 26 de mayo de 2022 / Fecha de aceptación 28 de mayo de 2022

ABSTRACT

Safe mechanical ventilation in pediatric anesthesia includes the use of protective ventilatory strategies. In anesthesia, the evi-
dence-based literature is scarce and derives from intensive care and adult patients. New technologies, monitoring and knowledge
of applied pathophysiology allow these data to be extrapolated. The technological advance in ventilators of the new anesthesia
machines has allowed its use in smaller patients with greater safety, deploying more ventilatory modes for use in the operating
room. The programming of the ventilator must be done looking for physiological objectives according to the stage of the child’s
development, step of anesthesia and surgery, in a dynamic and individualized way. This narrative review aims to summarize the
available evidence about intraoperative pediatric mechanical ventilation and provide practical clinical recommendations aimed at
optimizing the performance of the anesthesia machine, applying safe ventilatory strategies in pediatric patients.

Key words: Anesthetic machines, mechanical ventilation, pediatric anesthesia, intraoperative care, pulmonary ventilation.

RESUMEN

Una ventilación mecánica segura en anestesia pediátrica incluye el uso de estrategias ventilatorias protectoras. En anestesia la
literatura basada en la evidencia al respecto es escasa, deriva del intensivo y del paciente adulto. Las nuevas tecnologías, moni-
torización y el conocimiento de la fisiopatología aplicada, permiten extrapolar estos datos. El desarrollo del avance tecnológico
de los ventiladores de las nuevas máquinas de anestesia, ha permitido su uso en pacientes cada vez más pequeños y con mayor
seguridad, desplegando más modos ventilatorios para uso en pabellón. La programación del ventilador debe ser buscando
objetivos fisiológicos según la etapa del desarrollo del niño, la etapa del proceso anestésico y la cirugía, de manera dinámica
e individualizada. La presente revisión narrativa pretende resumir la evidencia disponible sobre ventilación mecánica pediátrica
intraoperatoria y entregar recomendaciones clínicas prácticas orientadas a optimizar las prestaciones de la máquina de anestesia,
aplicando estrategias ventilatorias seguras en el paciente pediátrico.

Palabras clave: Máquinas de anestesia, ventilación mecánica, anestesia pediátrica, cuidados intraoperatorios, ventilación pul-
monar.

veronica.maureira@uv.cl
*ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7539-6087

492 Rev. Chil. Anest. 2022; 51 (4): 492-501

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Introducción ministro de gases y su objetivo primordial es entregar una mez-

cla de ellos con una fracción inspirada de O2 (FiO2) ajustable a

L
a ventilación mecánica (VM) es un procedimiento invasivo las necesidades del paciente y una concentración de anesté-
de apoyo a la función ventilatoria, que debe dominar todo sicos volátiles en proporciones precisas para alcanzar el nivel
anestesiólogo que atienda a pacientes pediátricos. de profundidad anestésica deseado, de manera segura y costo
Existe amplia literatura que valida su uso en pacientes críti- efectiva. Están diseñadas para sostener la ventilación tanto es-
cos adultos, siendo ésta más limitada en el paciente pediátrico pontánea como mecánica a presión positiva.
y en anestesia. En ambos casos las recomendaciones suelen ser Los tipos de ventiladores o generadores de flujo de anes-
una extensión de las unidades de cuidados intensivos (UCI). tesia incluyen, los de concertina, pistón, turbina y reflector de
En pabellón y UCI, hay diferencias en los equipos disponi- volumen. Cada diseño tiene sus propias ventajas y limitaciones.
bles para ventilar a los pacientes. En el ámbito quirúrgico, la Mientras que los ventiladores de UCI (de turbina o inyector
mayoría de las anestesias y procedimientos comprenden una de flujo) son un sistema abierto de ventilación, con un flujo
VM por períodos cortos de tiempo, con cambios significativos continuo de gas, tanto en inspiración como en espiración.
de la compliance pulmonar por manipulación quirúrgica, su- En la actualidad, los ventiladores de anestesia soportan
mado al uso de bloqueadores neuromusculares, que obligan a una amplia variedad de modos de ventilación similares a los de
utilizar modos ventilatorios controlados. UCI e incluyen los modos espontáneos, controlados, asistido/
Las máquinas de anestesia han evolucionado significativa- controlado, ventilación mandatoria sincronizada intermitente;
mente en la última década, mejorando las prestaciones del ven- todos los cuales pueden ser utilizados en pacientes pediátricos
tilador, su monitorización y las tecnologías asociadas. Y aunque quirúrgicos.
comparten elementos similares, la variación entre ellas es cada vez
mayor, por lo cual, es necesario que los anestesiólogos conozcan
sus características antes de utilizarlas, particularmente en pacien- Avances tecnológicos y de monitorización en las
tes pediátricos, los que por su anatomía y fisiología en desarrollo máquinas de anestesia que impactan en la seguridad
presentan aspectos distintivos a considerar para realizar una VM
segura, sobretodo en neonatos y lactantes menores, siendo la mo- 1. Autochequeo, medición de la compliance y test de fu-
nitorización de la VM y de la función respiratoria un punto crítico. gas del circuito respiratorio
Un estudio reciente en Francia demuestra que existe una Actualmente, las máquinas de anestesia realizan un che-
gran heterogeneidad del manejo ventilatorio durante la aneste- queo automatizado previo a su uso. Se constata el correcto fun-
sia en el grupo etario pediátrico[1]. cionamiento de sus sensores y dispositivos internos, se evalúa
El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia disponi- la “compliance del sistema respiratorio” y se realiza un test de
ble sobre VM pediátrica intraoperatoria y entregar recomenda- fugas. Estos procesos tienen como objetivos entre otros, ga-
ciones clínicas prácticas orientadas a optimizar las prestaciones rantizar la entrega de Volúmenes corrientes (Vt) pequeños de
de la máquina de anestesia, aplicando estrategias ventilatorias manera fidedigna (hasta 5 ml en PCV y 10 a 20 ml en VCV), lo
seguras en un paciente pediátrico. La monitorización de la VM cual ha permitido ventilar a neonatos y lactantes pequeños con
será abordada en una próxima revisión. mayor seguridad que en el pasado[2],[3]. La compliance, defini-
da como cambio de volumen por unidad de presión, es medida
en el circuito respiratorio interno de la máquina de anestesia,
Metodología con las tubuladuras extendidas al largo de trabajo; pieza en Y,
filtros y línea de capnografía instaladas, durante y posterior a la
Se realizó una búsqueda iterativa de evidencia científica presurización del gas en su interior. El volumen de gas que fluc-
publicada en la base de datos electrónica MEDLINE/pubMed. túa por efecto de la presión en el circuito se compensa para que
Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual de literatura el Vt inspirado (Vti) sea lo más cercano al programado[4],[5].
relacionada. Los cambios de compliance por sobre la del circuito respiratorio
corresponderán a los cambios de compliance pulmonar estática
Estrategia de búsqueda o dinámica intraoperatoria que sufra el paciente[6].
Las máquinas suelen tolerar y compensar fugas menores a
Se definen los elementos críticos para generar una respues- 250 ml/min, a ≥ 30 cm H2O de presión. Si el gas tomado del
ta clínica estructurada, aplicando formato PICO, para definir los analizador de gases no es redireccionado al circuito respirato-
términos en lenguaje controlado y así las palabras clave. Para la rio, debería ser compensado para no afectar significativamente
búsqueda adicional, se utiliza lenguaje natural. el Vti en pacientes < 20 kg. En casos de fugas significativas
Incluyendo todo tipo de estudios en población humana. generadas en el paciente como las provocadas por tubos endo-
De la búsqueda, se obtiene un listado de artículos que son traqueales sin cuff, o por el uso de mascarillas laríngeas (ML),
seleccionados por los autores en forma independiente según la pérdida de aire probablemente no será suficientemente com-
resumen y título. pensada, no se alcanzará el PEEP y el Vt se verá reducido, sobre
todo si la compliance está disminuida o existe un incremento en
la resistencia como en el broncoespasmo. El ventilador FLOW-i
I. Máquinas de anestesia y ventilación mecánica Maquet (reflector de volumen) que se entiende como un reser-
intraoperatoria en pediatría vorio activo de gas con inyector independiente, compensa las
fugas con oxígeno casi al 100%, pasando a funcionar como un
Las máquinas de anestesia son un sistema complejo de su- circuito abierto como los ventiladores de UCI[7].

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Figura 1. Esquema de la ventilación mécanica.

2. Flujo de gas fresco (FGF) y Vt el FGF. Por el contrario, si manejamos máquinas antiguas que
Las máquinas de anestesia de nueva generación o bien des- tienen constantes de tiempo de varios minutos, tendremos que
acoplan el flujo de gas fresco del volumen corriente inspirado accionar el FLUSH de oxígeno o incrementar el FGF a niveles
(ej. Pistón), o bien compensan el flujo de gas fresco al calcular la máximos, para que los cambios se produzcan de forma más
cantidad de gas que hay que entregar como Vt (ej. concertinas rápida[3].
turbinas). Este avance, impide que el aumento del flujo de gas La constante de tiempo de los ventiladores de UCI es prác-
fresco incremente el Vti y aumente la presión en la vía aérea ticamente despreciable.
durante la ventilación con presión positiva, lo cual puede ser
muy deletéreo en pacientes con Vt pequeños, como neonatos 4. Sensores de flujo
o lactantes[7],[8].
En la actualidad los sensores de flujo se ubican a la salida
3. Disminución de la constante de tiempo del circuito de las ramas inspiratorias y espiratorias del circuito respiratorio.
Contando con ambos sensores y comparando las mediciones
Las máquinas modernas poseen un volumen del circuito res- de volumen inspiratorio y exhalatorio se pueden pesquisar fácil-
piratorio menor que las más antiguas y por ende, la constante mente las fugas. Las mediciones de volumen tidal espirado (Vte)
de tiempo del circuito anestésico (τ), definido como el tiempo pequeños son más confiables (5 ml PCV, 20 ml en VCV y par-
necesario para completar el 63% del cambio en la composición ticularmente 10 ml en la máquina Primus Infinity de Drager)[3].
del gas del circuito aportado al paciente, cuando se modifica Lamentablemente, las mediciones de Vte (en rango neonatal)
la concentración de gas fresco, también se ha reducido (con tienen un porcentaje de variabilidad considerable frente a las
tres (τ) se alcanza el 95% del equilibrio). Así para tratar una mediciones de Vte proximales a la boca del paciente realizada
hipoxemia debemos incrementar la FiO2 y aumentar un poco por los ventiladores de UCI, en particular cuando se producen

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cambios intraoperatorios significativos de la compliance diná- II. ¿Qué modo ventilatorio es más seguro para utilizar en
mica del paciente[9]. Para corregir esta variabilidad, algunos niños?
ventiladores de máquinas de anestesia (GE) para uso pediátri-
co, utilizan un sensor de flujo externo, posicionado distal a la Un modo ventilatorio seguro debe considerar, el tipo de
pieza en Y, cercano a la vía aérea del paciente. Adicionalmente, paciente, sus comorbilidades, la intervención quirúrgica a rea-
las mediciones de flujo proximal tienen un mejor control sobre lizar, el dispositivo de vía aérea elegido y el tipo de ventilador
señales de ruido y mejoran la respuesta de sincronización del mecánico con que contamos con el objetivo de cumplir las me-
ventilador al esfuerzo inspiratorio del paciente durante la respi- tas fisiológicas. Sin embargo, sabemos que la VM induce una
ración espontánea asistida. Sin embargo, el espacio muerto adi- injuria pulmonar (VILI) que puede contribuir en morbilidad y
cional y el riesgo de desconexión pueden limitar los beneficios mortalidad, por lo que se han establecido estrategias ventilato-
de este método[3]. rias protectoras en UCI[10] que se han extrapolado a la VM en
Algunas máquinas también emplean sensores para cons- anestesia.
truir las ondas de flujo, las curvas y bucles o ambas, similares al Revisaremos a continuación los modos ventilatorios más
monitoreo respiratorio de los ventiladores de UCI. La informa- frecuentemente utilizados en anestesia pediátrica y sus aspec-
ción que entregan es clave para la correcta ventilación de los tos distintivos.
pacientes y se hacen imprescindibles ante situaciones de venti- Modos espontáneos: El esfuerzo respiratorio es realizado
lación complicadas. continuamente por el paciente, con o sin soporte (“ayuda”) del
ventilador.
5. Rango de trigger Ventilar implica un trabajo respiratorio o WOB (work of
Entendemos como trigger el umbral del ventilador para re- breathing) que requiere un gasto de energía[11]. El WOB es
conocer y responder a la respiración espontánea. Para sincroni- proporcional a la fuerza generada para vencer la resistencia y
zar el esfuerzo respiratorio del paciente con el soporte ejercido las fuerzas elásticas que se oponen a la expansión pulmonar y
por el ventilador, se requiere en el caso de pacientes pediátri- al flujo de gas que se moviliza[12],[13] y se expresa como:
cos un trigger de flujo muy sensible, tan bajos como 0,2 L en
RNPT[6]. En la actualidad el rango de trigger es muy amplio, WOB = Presión x Volumen o como el área bajo la curva de
habitualmente comienza en 0,2 L (Care Station 650, Avance la curva Presión -Volumen.
CS2, Aysis de GE) o en 0,3 L (Primus, Perseus y Zeus de Drager)
permitiendo las prestaciones de PSV y modos asistidos (SIMV + 2/3 del WOB es para vencer fuerzas elásticas y estáticas del
PS) en pacientes pediátricos. Los triggers gatillados por presión pulmón y tórax; y 1/3 para superar la resistencia friccional[11].
negativa se utilizan en UCI, cada vez menos y deben ser de -1 En un paciente con anestesia general, en ventilación espon-
cmH2O en lactantes y niños pequeños. tánea aumenta el WOB, debido a cambios en la compliance
pulmonar, aparición de atelectasias, alteración de la función
6. Potencia de insuflación del ventilador[5] diafragmática y uso de dispositivos de vía aérea, lo que genera
La potencia del ventilador de las máquinas anestesia, debe mayor reducción de la capacidad residual funcional (CRF) y de
ser capaz de ejercer un flujo inspiratorio máximo o pico, ade- la ventilación minuto.
cuado incluso en caso de compliance baja o resistencia elevada. Por tanto, una primera estrategia ventilatoria sería reducir
Estas condiciones son relativamente frecuentes en pacientes el WOB utilizado modos como presión soporte (PSV) y presión
pediátricos en pabellón. Esta tecnología corresponde a las tur- positiva continua de la vía respiratoria (CPAP), lo que ha de-
binas e inyectores de algunas máquinas de anestesia o ventila- mostrado optimizar la ventilación y disminuir las complicacio-
dores de UCI. nes asociadas.

7. Analizador de gases Aplicación clínica: Utilice apoyo a la ventilación espontánea con

El analizador de oxígeno es la única protección contra una CPAP y PSV.
mezcla hipóxica en la sección de baja presión de las máquinas • Espontáneo con bolsa: En neonatos y lactantes se sugie-
de anestesia. Siempre se debe establecer la alarma de FIO2 baja, re una ventilación manual gentil, con hasta 10 cm de H2O
en particular cuando se utiliza anestesia con flujos bajos. para evitar la distensión gástrica, regulada por válvula APL.
En la actualidad, la monitorización de la concentración de El volumen de la bolsa debe ser elegido según el tipo de
O2 se realiza en el brazo inspiratorio o en la pieza en “Y”, co- paciente. Neonatos 0,5 L; lactantes y niños < 30 kg 1 L y
nectado a una alarma que debe activarse antes de 30 seg si niños > 30 kg bolsa de 3L.
la FIO2 cae por debajo del valor programado (nunca inferior a • CPAP: Un nivel de 5 cmH2O de CPAP durante la inducción
18% a 21%). Las celdas galvánicas han sido reemplazadas por y la emergencia en niños sanos demostró prevenir la reduc-
sensores de O2 paramagnético, porque requieren de calibración ción de CRF, aparición de atelectasias, incluido hasta 1 h en
menos frecuente, tienen un mejor funcionamiento y mayor du- el posoperatorio y reducir la necesidad de MR en el intrao-
rabilidad[3]. peratorio[14],[5].
El analizador de gases informa además el ETO2, dato rele- Importancia: Prevenir desreclutamiento pulmonar. Facilitar
vante para asegurar una preoxigenación efectiva previo a ma- la inducción/ventilación en pacientes con vía aérea patoló-
niobras de intubación en pacientes con vía aérea difícil u otras gica, como la presencia de laringo y broncomalacia o que
con riesgo de hipoxemia, como la desconexión del circuito de estén con VMNI en preoperatorio.
anestesia para cambios de posición o aspiración del tubo endo- Aplicaciones clínicas: En la inducción y el despertar con un
traqueal. buen sello de la máscara facial (MF) o ventilación espontá-

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nea con tubo endotraqueal y ML. tencia) y de la presión de ventilación.

• PSV: Modo de soporte parcial de la respiración ciclado por En este modo se obtiene una curva de Presión - tiempo cua-
flujo, limitado por presión y gatillado por el paciente. Es ne- drada y una curva de flujo - tiempo desacelerada o en aleta
cesario configurar la sensibilidad de trigger para sincronizar de tiburón[4] (Figura 2).
el ventilador a los esfuerzos respiratorios del paciente; la El PCV, históricamente ha sido de elección en anestesia pe-
rampa que es el tiempo requerido para alcanzar la presión diátrica, dado que los ventiladores de las máquinas de anestesia
pico (velocidad de flujo en seg); la presión positiva al final tradicionales no han sido diseñados para entregar Vt peque-
de la espiración (PEEP) y la presión de soporte (PS), que será ños[4].
la presión sobre el PEEP necesaria para obtener un Volumen Su uso favorece el reclutamiento pulmonar ya que ingresa
corriente (Vt) adecuado. La PS es inversamente proporcional una presión inspiratoria máxima y un rápido incremento del flu-
a la edad y al esfuerzo respiratorio del paciente. La frecuen- jo que luego desacelera, lo que hace posible ventilar sistemas
cia respiratoria (FR) es determinada por el paciente. de alta resistencia en menor tiempo y permite llegar a más al-
veolos distales al disminuir el flujo turbulento, como en neona-
La mayoría de los ventiladores permiten programar una FR tos y niños pequeños con tubos endotraqueales < 4,5 o en caso
de respaldo en apnea como medida de seguridad[4],[5]. de broncoespasmo[2],[6].
En UCI, la PSV es usada para mejorar la sincronía entre el Mantiene los volúmenes a pesar de las fugas (tubos sin cuff,
ventilador y el paciente, lo que facilita el weaning[5]. En el esce- uso de ML). Previene el barotrauma ya que la presión es limita-
nario de pabellón, puede ser usada en cualquier paciente inde- da.
pendiente del tamaño, si el trigger lo permite. Este modo tiene Su desventaja es la pérdida del volumen garantizado y por
ventajas, como: facilitar la emergencia apoyando la ventilación tanto, cualquier cambio de la compliance dinámica o estática
minuto[4], reduciendo el WOB y mejorando el retorno venoso, podría alterar el Vt esperado, lo que genera una limitación de
mientras esperamos la eliminación de gases en el despertar. este modo ventilatorio sobre todo si queremos mantener una
Previene atelectasias y desreclutamiento. ventilación protectora. Por tanto, el Vt debe ser medido acucio-
En nuestra práctica clínica una vez finalizada la cirugía reco- samente.
mendamos establecer el menor trigger posible para pesquisar el Aplicaciones clínicas: Uso en neonato y < 3 kg. Al realizar
esfuerzo respiratorio inicial del paciente y posteriormente, ajus- maniobras de reclutamiento (MR), uso en situación de fuga, en
tarlo por edad[15]. Se recomienda programar un soporte inicial caso de broncoespasmo y ventilación monopulmonar. En pre-
de 10 cm H2O para pacientes de peso > 10 kg y de 15 cm H2O sencia de reducción de compliance estática (p. ej. neumonía,
para pacientes < 10 kg[6], que se irá retirando en la medida que neumotórax) o dinámica (por ej. cirujano se apoya en tórax,
el paciente realice mayor esfuerzo respiratorio[6]. neumoperitoneo) verificar el Vte[3].
En pacientes con mascarillas laríngeas (LMA ProSeal Nº 1,5 • Modo controlado por Volumen (VCV). Modo mandatorio ci-
-3) la PSV ha demostrado mejor oxigenación que la CPAP, me- clado por tiempo, cuyo objetivo es controlar el Vt y el Volu-
nor nivel de presión positiva para el mismo target de Vt y menos men minuto. El flujo es constante durante el Ti. La PIP se al-
fugas[4]. canza al final del tiempo inspiratorio. El Vt está garantizado,
Las recomendaciones del Paediatric Mechanical Ventilation dentro del rango de presión máxima. La Pº pico varía según
Consensus Conference[16] establecen con alto nivel de acuer- las variaciones de la compliance, hasta el límite máximo de
do, que cuando se restablece el drive respiratorio la PSV pue- Pº establecida, como por ejemplo con la tos, lo que puede
de ser considerada. La PSV puede ser utilizada en ventilación generar barotrauma, por lo que, se debe limitar la presión
espontánea o como un modo mixto de asistencia ventilatoria máxima como medida de seguridad[5].
asociada a un modo controlado. Se puede programar una pausa inspiratoria para medir la Pº
Aplicaciones clínicas: Uso en destete del ventilador y cuan- plateau o meseta al final del tiempo inspiratorio que repre-
do se utilice ML en ventilación espontánea. senta la presión en equilibrio del pulmón; y medir la driving
pressure con las cuales se puede monitorizar los cambios de
Modos controlados por el ventilador (CMV)[4],[5] compliance estática/dinámica y los cambios de resistencia
(Figura 1). La driving pressure fundamentalmente refleja el
El ventilador controla todas las ventilaciones ya que el pa- grado de estiramiento pulmonar durante un ciclo respirato-
ciente no realiza esfuerzo respiratorio debido a la abolición de rio y en ese contexto tiene relación con el strain dinámico
la ventilación por la anestesia general o sedación profunda, y pulmonar.
por el uso de bloqueadores neuromusculares. Existen las moda- Además, como libera un Vt fijo, su compensación ante fu-
lidades de control Presión y control Volumen. gas es limitada. En VCV el análisis de los cambios en la fi-
• Modo controlado por Presión (PCV): Modo ciclado por tiem- siología respiratoria es más preciso, analizando las curvas y
po, cuyo objetivo es controlar la presión de ventilación. En- bucles derivadas del monitoreo respiratorio en esta modali-
trega flujo de gas hasta alcanzar la Presión inspiratoria pico dad.
programada (PIP), la cual es sostenida durante toda la fase Aplicaciones clínicas: Ampliamente utilizado en VM protec-
inspiratoria gracias a que el flujo es desacelerado. Durante tora, excepto en pacientes que necesiten VT < 20 ml y siste-
la fase exhalatoria la presión cae hasta el nivel de PEEP[5]. mas con fuga, por lo que se recomienda tubo endotraqueal
La PIP programada debería ser la suficiente para alcanzar un con cuff. Utilizar en situaciones de cambio de compliance
Vt adecuado. En algunos ventiladores se fija la delta pressu- intraoperatorias[3],[4].
re (DP) sobre el PEEP (PIP = DP + PEEP). • Volumen garantizado o Autoflow. Modo dual control pre-
El Vt es función del sistema respiratorio (compliance y resis- sión ciclado por tiempo y con Vt garantizado. Incorpora lo

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Figura 2. Principales curvas en Modo Control Presión y Volumen Control.

A la izq. PCV. La curva de presión-tiempo es cuadrada (línea negra continua), es decir, la Pº es sostenida hasta al final del Ti; durante la espiración la
Pº cae hasta el nivel del PEEP (5 cmH2O); mientras la curva de flujo inspiratorio es decreciente en el tiempo o en aleta de tiburón. El volumen pulmonar
sobre la CRF es representado por el área bajo la curva de la línea entrecortada roja. La relación I:E es aproximadamente 1:2. A la der. VCV. La curva
de presión (línea negra continua) alcanza el punto de máxima presión al término del Ti. La presión plateau se mide tras realizar una pausa inspiratoria.
La driving pressure es la diferencia entre la Pº meseta y la PEEP. La diferencia entre la Pº meseta y PIP representa el componente resistivo al flujo. El
volumen pulmonar sobre la CRF está representado en el área bajo la curva de la línea entrecortada roja. El flujo (línea entera azul) constante en VCV
está determinado por la relación entre el Vt establecido y el Ti, que cesa durante la pausa inspiratoria (cero flujo), luego de la cual se da paso al flujo
espiratorio. La relación I:E es aproximadamente 1:2.

mejor de la VCV y PCV[5]. raciones con soporte de presión (PS) por encima de la PEEP
Se programa: PIM; PEEP, Vt con un mínimo de 20 ml, el Ti y para ayudar a superar la resistencia y trabajo respiratorio
FR. asociado a la respiración espontánea a través del tubo en-
El ventilador de la máquina de anestesia es capaz de proce- dotraqueal. El modo SIMV se encuentra también en modo
sar la información de los cambios de compliance o resisten- control presión[2].
cia, respiración a respiración y determinar la menor presión Ha ido perdiendo utilidad en intensivo pediátrico por el ries-
de trabajo posible durante el Ti para alcanzar el Vt prefijado. go de asincronías, ya que los ciclos son gatillados por tiem-
En consecuencia, la onda de Pº es cuadrada como en PCV po y en consecuencia la espiración comienza al término del
y la curva flujo-tiempo, desacelerada. Los cambios de Pº re- Ti programado.
queridos son escalonados tanto hacia el alza como hacia la
baja. Estrategias protectoras
El volumen entregado varía en unas pocas ventilaciones
hasta lograr el Vt que está garantizado siempre que no exis- Neonatos y lactantes, tienen una CRF disminuida, una ca-
tan fugas. pacidad de cierre que excede la CRF y alto consumo de O2, que
Este modo parece ser más efectivo en prematuros y neo- en el contexto de pabellón y la anestesia general predisponen
natos de término, reduciendo la DBP, neumotórax, he- a atelectasias e hipoxemia en el 68% a 100% de los niños con
morragia intraventricular severa, hipocarbia, leucomalacia anestesia general[18].
periventricular y disminuyendo la duración de la VM(17), Inmediatamente, luego de la inducción con anestésicos vo-
sin embargo, en anestesia la literatura no ha mostrado los látiles o propofol se produce una reducción de la CRF de 15% -
outcomes de su uso. 20% en adultos, lo que es más marcado en lactantes, alterando
Aplicaciones clínicas: Ampliamente utilizado, excepto en la relación V/Q y la compliance pulmonar[19].
paciente que necesite Vt < 20 ml y sin fuga significativa. En UCI se han generado estrategias de VM protectora, es-
• Modos de Ventilación Mandatoria intermitente: SIMV con o pecialmente en paciente con SDRA que consisten en minimizar
sin PSV. Modo ventilatorio asistido de flujo continuo ciclado la injuria pulmonar generada por la VM ( VILI), que consideran
por tiempo y limitados por presión. Se aplica una PIP sin- la prevención de: atelectrauma, barotrauma, volutrauma y bio-
cronizada con las propias respiraciones del paciente a una trauma[10],[20].
frecuencia respiratoria programada. Para las respiraciones En niños sanos, independiente del modo ventilatorio esco-
más allá de la frecuencia establecida, se proporcionan respi- gido, se recomienda resguardar las medidas protectoras reco-

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mendadas[16],[20]: Como conceptos relevantes incorporados a los nuevos ven-

VT target de 6-10 ml/kg (no usar Vt mayor a 10 ml/kg). tiladores, destacamos:
Limitar la presión peak inspiratoria (< 30 cmH2O) y driving Tiempo Inspiratorio. Ti. Este tiempo es la resultante entre
pressure (< 10 cmH2O). Monitorizar variaciones del Vt. la compliance y resistencia (Ct: Re x Comp) y corresponde al
Uso de PEEP (4-8 cmH2O). tiempo necesario en alcanzar el equilibrio entre presión alveo-
Uso de maniobras de reclutamiento (presión sostenida de lar y vía aérea. Con tres Ct se alcanza el 95% del equilibrio,
30 cmH2O por 10 a 30 segundos o un un incremento gra- que corresponde al Ti a programar. En pacientes con mayor
dual del PEEP segun paciente). resistencia de la vía aérea, se requieren Ti largos (por ejemplo,
Evitar FIO2 de 1,0, a menos que exista una emergencia. displasia broncopulmonar). En pacientes con menor distensibi-
lidad se requieren Ti más cortos, por ejemplo, enfermedad por
Respecto de las maniobras de reclutamiento (MR), definidas membrana hialina, bronconeumonía aguda.
como una PIM sostenida sobre la presión crítica de apertura Relación Inspiración/Espiración (I:E). Se basa en el flujo es-
alveolar durante un período de tiempo, seguido de PEEP; éstas piratorio, el cual debe llegar a cero en la curva flujo/tiempo.
mejorarían la aireación pulmonar, la mecánica ventilatoria, su Deriva del Ti sumado a la FR. Lo normal es que la espiración sea
compliance y ayudarían a la prevención de atelectasias y mejo- mayor que la inspiración (1:2). No se recomienda programar
rar la transferencia de O2[19]. Lo que ha sido demostrado por relación I:E 1:1.
diferentes medios diagnósticos, incluido el seguimiento con PEEP. Presión positiva programada al final de la espiración.
ultrasonografía en niños anestesiados, demostrando que MR Es un importante componente de la ventilación pulmonar pro-
seguidas de un PEEP de 8 cmH2O, antes del neumoperitoneo tectora. Mantiene la distensión alveolar en un pulmón reclu-
previenen el colapso pulmonar y desarrollo de atelectasias[21]. tado. No hay evidencia científica que sugiera un nivel óptimo
Para realizarlas en forma segura, además de respetar los de PEEP en niños sanos anestesiados[20]. Se sugiere iniciar con
criterios fisiológicos generales, debemos tener en consideración 5 cmH2O (rango 4 y 8 cmH2O) y reevaluar según la mecánica
no superar las presiones máximas recomendadas: en niños 30 respiratoria[20].
cmH2O en pulmón sano[21],[22]; 40 cm H2O en SDR y en RNPT Presión Inspiratoria Pico (PIP). En PCV, luego del asegura-
20 cmH2O con un techo de 25 cm. H2O[22]. miento de la vía aérea, se debe verificar que con la presión
programada se logre una expansión torácica simétrica, particu-
Programando el ventilador (Tabla 1) larmente en neonatos en que el Vte es menos preciso. En VCV,
parte de esta presión es el reflejo del componente resistivo ele-
En la Tabla 1, se señala la programación inicial del ventila- vado producto TOT de menor diámetro y no refleja la presión
dor. alveolar.

Tabla 1. Programación VM intraoperatoria inicial según rango etario

Paciente Neonato lactante < 1año/Pre-escolar Escolar/adolescentes
Peso < 4 kg Lactante (4 - 10 kg) Prescolar (10 Peso ideal (> 40 kg)
- < 40 kg)
FIO2/SpO2 Inducción: 1,0 Inducción 0,8 Inducción 0,8
Mantención 0,35 - 0,45; ajustar Mantención 0,35 - 0,45; ajustar Mantención 0,35 - 0,45; ajustar
para SpO2 RNT 92% y 95% para SpO2 97 a < 100% para SpO2 97 a < 100%
RNPT 90%-95% Despertar 0,8 Despertar 0,8
Despertar 1,0
Modo ventilatorio Inducción: CPAP Inducción: CPAP (5 cm H2O) Inducción: CPAP (5 cm H2O)
Mantención: VCV, PCV, PCV VG Mantención: VCV, PCV, PCV VG Mantención: VCV, PCV, PCV VG
o AF, PSV o AF, PSV o AF, PSV
Despertar: PSV, CPAP Despertar: PSV, CPAP Despertar: PSV, CPAP
Vt ml/kg (peso ideal > 2 años) 4-6 6 - 8; no usar Vt > 10 6 - 8; no usar Vt > 10
FR (x min) 30 - 40 Lactante: 20 - 40 12 - 20
Prescolar: 15 -25
PEEP (cm H2O) 3-5 4-8 (titulado) 4-8 (titulado)
> 8 si ↓ compliance > 8 si ↓ compliance
Maniobras de reclutamiento SI SI SI
Pº máxima 25 cm H2O Pº máxima 28 - 30 cm H2O Pº máxima 30 - 40 cm H2O
Ti (seg) 0,3 - 0,4 Lactante 0,4 - 0,7 0,9 - 1,2
Prescolar 0,7 - 0,9
PIM (cm H2O) Máximo 25 - 28 Máximo 25 - 30 Máximo 25 - 35
Trigger (L/min) 0,2 - 0,5 Lactantes 0,25 - 0,5 1-2
Prescolar 0,5 - 2

498
 Monografía

III. La composición del gas respiratorio tricular[13],[29].

y su monitorización Las recomendaciones de ventilación mecánica, publicadas
en el 2017, promueven niveles normales de PaCO2 en niños
Fracción Inspirada de Oxígeno - SpO2 sanos (35-45 mmHg) que se deben conseguir con la estrategia
ventilatoria y utilizar hipercapnia permisiva en casos particulares
Los cambios anatomo - fisiológicos asociados al desarrollo con un target de pH > 7,2 como por ejemplo en HDC[4],[16].
del niño, sumados a los cambios inducidos por la anestesia en La capnografía representa indirectamente la medición de
la función pulmonar, predisponen a mayor incidencia de even- la PaCO2, que sigue siendo el gold standard y que mantiene
tos respiratorios en la población pediátrica, como ha quedado una diferencia con el ETCO2 que no debiese ser mayor de ±
refrendado en el estudio APRICOT de 2017, donde la presencia 5,2 mmHg[30]. Dentro de las limitaciones en la población pe-
de eventos críticos respiratorios es más frecuente en infantes y diátrica, destaca la pérdida del plateau alveolar en la curva de
preescolares, con una incidencia de 3,1%[23]. monitoreo, la cual puede ser debida a varios factores, como:
Estos eventos son causa de morbilidad y mortalidad en el efecto de dilución del CO2 por aumento del Vd del circuito
anestesia pediátrica, y por lo mismo la entrega de altas concen- respiratorio, cuando la relación Vd/Vt es > 0,3; excesiva fuga
traciones de O2 intraoperatorias es una práctica frecuente en peritubo endotraqueal, alta FR, excesivo flujo de aspiración de
estos pacientes[19]. la muestra del capnógrafo, tiempo de respuesta del capnógrafo
Una encuesta practicada a anestesiólogos en UK el 2019 inapropiada[31].
muestra una variabilidad en la administración de O2 tanto en la Ante estas limitaciones, se recomienda realizar un análi-
inducción, mantención y durante la extubación[24]; mostrando sis de gases en sangre si se requiere un control agudo de la
la utilización de una estrategia de oxigenación con FIO2 más PaCO2[4].
alta para neonatos, con el objetivo de prevenir la hipoxia en
esta población[24], la cual está asociada a anormalidades del
neurodesarrollo, muerte y NEC[25],[26]. La modificación de la IV. Limitantes
FIO2 se realizó utilizando mezclas O2 con aire u N2O[24].
Sin embargo, la exposición a FIO2 elevadas en neonatos Espacio Muerto (Vd)
prematuros puede generar retinopatía, incremento de radicales
libres y displasia broncopulmonar[20]. Además, FIO2 altas han El Vd no participa del intercambio gaseoso, e incluye el aire
mostrado inducir cambios en la compliance pulmonar, presen- en la vía aérea y los alvéolos no ventilados. En el paciente en
cia de atelectasias, disbalance en relación V/Q y menor CRF. VM, se debe adicionar el volumen en el circuito distal a la pieza
Un reciente estudio en niños sanos compara FIO2 > 0,8 en en Y[32], que tiene un flujo bidireccional sin intercambio gaseo-
la inducción y extubación, manteniendo FIO2 0,8 en la manten- so[4]. Este Vd puede aumentar, debido a la conexión de filtros,
ción vs FIO2 0,8 inducción y extubación, con FIO2 0,35 durante alargadores, etc., entre el tubo y la pieza en Y, que pueden
la mantención; mostrando una pérdida del volumen pulmonar variar entre los 8 y 55 ml según el elemento usado[33]. El au-
y una ventilación heterogénea, que se mantiene hasta el primer mento inapropiado del Vd puede generar hipercapnia, reinha-
día posoperatorio en el grupo FIO2 > 0,8[20],[27]. lación CO2 e hipoxia, debido a que los volúmenes involucrados
En consecuencia, la FIO2 “segura” debiese ser titulada e pueden ser mayores que el Vt del niño si no son considerados.
individualizada, a la mínima requerida por el paciente, monito- Por lo tanto, en pacientes pediátricos se debe minimizar el
rizando no solo la FIO2, sino el ETO2 y la SpO2, para alcanzar el Vd para un efectivo intercambio de gas y seleccionar el dis-
target requerido, en un rango de PaO2 óptima[3],[4]. Por ejem- positivo adecuado según el tamaño del paciente, limitando el
plo, realizando incrementos de la reserva de O2 en situaciones aparato de espacio muerto a no más de 1/3 del Vt o lo más bajo
de hipoventilación como en la inducción y el despertar, no ex- posible[32],[33], lo que además permite una capnografía más
cediendo una FIO2 0,8[28], y reduciendo la FIO2 en pacientes fidedigna. En lactantes < 5 kg tener precaución de no adicionar
sanos a 30%-35% durante la mantención anestésica, una vez piezas extra, particularmente cuando se utilizan flujos bajos. En
asegurada la vía aérea y estabilizada la ventilación[19],[28]. esta población, se recomienda el uso de humidificador activo
Esto se resume en el concepto de “oxigenación protecto- en UCI. En anestesia se puede utilizar un HME sin muestreo de
ra”, donde debemos evitar la hiperoxia, tanto como la hipoxia. capnografía y un filtro tipo HEPA en la rama espiratoria del cir-
Estableciendo en neonatos de término un rango de SpO2 ópti- cuito respiratorio, lo que adicionará no más de 2 ml de espacio
ma, con O2 suplementario, entre 94%-98% y en RNPT entre muerto[32]. En general, los HME que no adicionan la línea de
90%-95%[26]. capnografía, suman menos espacio muerto[32].
Pacientes con cardiopatías cianóticas, hernia diafragmática
congénita (HDC) y otras comorbilidades, deberán ser maneja- Resistencias y obstrucciones
dos particularmente según la patología.
Los dispositivos HME con y sin filtro bacteriano son amplia-
Importancia del CO2/Capnografía mente usados en anestesia por su costo efectividad, fácil uso,
capacidad de filtro de bacterias e intercambio de humedad y
Cambios en la ventilación producen aumentos o disminu- calor[32].
ción de la PaCO2, y generan cambios ácido-base, con relevante Además de adicionar Vd, contribuyen a aumentar la resis-
impacto en la fisiología cardiaca, pulmonar y cerebral, entre tencia al flujo y el WOB, incluyendo el riesgo de atrapamiento
otras. Por ejemplo, la hipocapnia en prematuros puede deter- aéreo al final de la espiración. En un modo VCV se observará un
minar la presencia de isquemia cerebral y leucomalacia periven- incremento de la PIP incluso hasta superar la alarma de presión

499
Monografía

máxima. Mientras en PCV se observará una caída del Vt y de la pan.14378 PMID:34902201

ventilación pulmonar, gatillando las alarmas correspondientes[3]. 4. Feldman JM. Optimal ventilation of the anesthetized pediatric
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cionado acompañado del avance de las tecnologías y del cono- ACO.0000000000000527 PMID:28938301
cimiento de la fisiopatología respiratoria asociado al desarrollo 6. García-Fernández J, Castro L, Javier Belda F. Ventilating the
del niño, siendo el grupo de mayor desafío los recién nacidos y newborn and child. Vol. 21. Curr Anaesth Crit Care. 2010;21(5-
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No existe un modo ventilatorio único recomendable, más 7. Hendrickx JF, De Wolf AM. The Anesthesia Workstation: quo
bien debemos conocer las limitaciones y ventajas de cada uno Vadis? Anesth Analg. 2018 Sep;127(3):671–5. https://doi.
de ellos antes de seleccionarlo para un paciente determinado. org/10.1213/ANE.0000000000002688 PMID:29239956
La modalidad ventilatoria debe ser flexible, acorde a las necesi- 8. Gropper MA, Eriksson LI, Fleisher LA, Cohen NH, Wiener-Kronish
dades individuales a lo largo del proceso anestésico - quirúrgi- JP, Leslie K. Miller’s Anesthesia, 2-Volume Set. Elsevier; 2019.
co, en base a objetivos o metas fisiológicas y con una constante 3576 pp.
monitorización de la interacción entre el ventilador y el niño 9. Abouzeid T, Perkins EJ, Pereira-Fantini PM, Rajapaksa A, Suka A,
(Figura 2). Tingay DG. Tidal Volume Delivery during the Anesthetic Manage-
La VM protectora tiene fuerte evidencia en paciente adulto ment of Neonates Is Variable. J Pediatr. 2017 May;184:51–56.e3.
crítico, algo menor en neonatología y menos aún en anestesia; https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.01.074 PMID:28410092
sin embargo, la opinión de consenso de expertos, recomienda 10. Beitler JR, Malhotra A, Thompson BT. Ventilator-induced Lung
utilizar estrategias de VM protectora aun en pacientes sanos en Injury. Clin Chest Med. 2016 Dec;37(4):633–46. https://doi.
pabellón, independiente del modo ventilatorio seleccionado. org/10.1016/j.ccm.2016.07.004 PMID:27842744
Dentro de los principales avances en tecnología y seguri- 11. Goldsmith JP, Karotkin E, Suresh G, Keszler M. Assisted Ventila-
dad de las máquinas de anestesia están los chequeos automa- tion of the Neonate E-Book. Elsevier Health Sciences; 2016. 630
tizados previos a su uso, que deben ser respetados. Lo que ha pp.
permitido medir y compensar compliance y fuga del sistema 12. Chakkarapani AA, Adappa R, Mohammad Ali SK, Gupta S, Soni
respiratorio, además de desacoplar o compensar las variaciones NB, Chicoine L, et al. “Current concepts in assisted mechani-
de Vt en relación al FGF. La suma de estos elementos garantiza cal ventilation in the neonate” - Part 2: Understanding various
la entrega de Vt pequeños y la realización de VM protectora en modes of mechanical ventilation and recommendations for in-
pacientes pediátricos. dividualized disease-based approach in neonates. International
Los modos PSV y CPAP, han sido una innovación en la VM Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine [Internet]. Elsevier
intraoperatoria pediátrica de los últimos años. BV; 2020 Dec;7(4):201–8.
Esto hace que los anestesiólogos y el equipo de salud deban 13. Chakkarapani AA, Adappa R, Mohammad Ali SK, Gupta S, Soni
mantenerse actualizados, para optimizar el soporte ventilatorio, NB, Chicoine L, et al. “Current concepts of mechanical ventilation
reducir los eventos adversos y las complicaciones. in neonates” - Part 1: basics. Int J Pediatr Adolesc Med. 2020
En conclusión, la VM en pediatría implica un desafío para el Mar;7(1):13–8. https://doi.org/10.1016/j.ijpam.2020.03.003
anestesiólogo, aplicando la tecnología y la fisiología al cuidado PMID:32373697
perioperatorio; pero en la actualidad con una gama más amplia 14. Acosta CM, López Vargas MP, Oropel F, Valente L, Ricci L, Natal
de prestaciones y elementos de seguridad disponible en pabe- M, et al. Prevention of atelectasis by continuous positive airway
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