ARCH. SOC. CANAR. OFTAL.

, 2004; 15: 67-78 REVISIÓN

Indicaciones actuales en cirugía

oculoplástica, de la órbita y la vía
lagrimal
Current indications in oculoplastic, orbital and
lacrimal surgery
AYALA BARROSO E1, MEDEL JIMÉNEZ R2, GONZÁLEZ-CANDIAL M2,
PRADO JEANRONT E2

RESUMEN
La cirugía oculoplástica, de la órbita y de la vía lagrimal es una especialidad que ha experi-
mentado una gran expansión en los últimos años, y que ha traspasado los límites más allá
de los párpados para centrarse en la cara completa.
El conocimiento y la aplicación de la anatomía y fisiología órbito-facial, junto con el desarro-
llo de nuevos materiales e instrumentos, y la existencia de una población cada vez más
demandante de la corrección de alteraciones tanto funcionales como estéticas, hacen que
continuamente se estén renovando y utilizando nuevas técnicas.

Palabras clave: Cirugía oculoplástica, cirugía plástica oftálmica, cirugía orbitaria, cirugía lagrimal.

SUMMARY
Over the last few years oculoplastic, orbital and lacrimal surgery has been experiencing a con-
tinuous expansion. It has now overcome the eyelid boundaries to focus on the whole face.
The acquired knowledge, and its use, of the orbito-facial anatomy and physiology, together
with the development of new materials and instruments, as well as a population increa-
singly demanding the correction of both aesthetic and functional disorders, are the reasons
of a continuous renewing and use of new techniques.

Key words: Oculoplastic surgery, ophthalmic plastic surgery, orbital surgery, lacrimal surgery.

1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital San Juan de Dios. Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños.
Tenerife.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica y Orbitaria. Instituto de
Microcirugía Ocular (I.M.O.). Barcelona.

Correspondencia:
Eva Ayala Barroso
C/. El Durazno, 75
38350 Tacoronte (Tenerife)
España
E-mail: eayala@comtf.es
AYALA BARROSO E, et al.

HISTORIA ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE

LOS PÁRPADOS, ÓRBITA Y
«Frunce un pliegue de piel del párpado VÍA LAGRIMAL
entre dos dedos, o levántalo con un gancho, y
colócalo entre dos pequeños palos de madera De este grupo de entidades tan numeroso,
tan largos como el párpado y tan anchos la obstrucción congénita del conducto naso-
como una lanceta. Ata bien apretados los lagrimal es la que observamos más frecuen-
extremos uno junto al otro. La piel que está temente. La obstrucción se produce por un
entre estas dos piezas de madera, privada de fallo en el proceso de canalización de la
nutrientes, muere en unos diez días y se des- cuerda epitelial que forma el conducto, y
prende, sin dejar cicatriz alguna.» ocurre hasta en el 30% de los recién nacidos,
Así describía Ali ibn Isa (940-1010) de sin embargo sólo el 5-6% tiene síntomas. En
Bagdad la técnica de escisión del exceso de la mayoría de ellos, aproximadamente el
piel de los párpados superiores, hace más de 90%, la membrana situada en la válvula de
1000 años (1). Hasner se rompe de forma espontánea duran-
La cirugía oculoplástica se beneficia te el primer año de vida.
actualmente de unos 2.000 años de desarro- No existe un consenso universal sobre el
llo y refinamiento de instrumentos y técnicas momento de la intervención. En general, se
quirúrgicas. Es una especialidad que ha acepta un tratamiento conservador con masa-
experimentado una continua expansión en jes del sistema lagrimal y antibióticos tópi-
los últimos años, y que ha traspasado los cos hasta que la epífora se resuelva, el niño
límites más allá de los párpados hacia la cara tenga un año de edad, si tiene infecciones
completa. recurrentes o requerimiento de los padres de
un tratamiento más agresivo. Indicamos el
sondaje del conducto nasolagrimal a partir
HISTORIA CLÍNICA EN del año de edad, y si éste falla indicamos
CIRUGÍA OCULOPLÁSTICA intubación del sistema lagrimal bi o monoca-
nalicular con tubos de silicona. Si falla todo
Como en todas las materias médicas, lo anterior o el niño tiene más de 4 años, el
debemos desarrollar una rutina en la realiza- siguiente escalón terapéutico es la dacriocis-
ción de la historia clínica y la exploración de torrinostomía, que se realiza de igual forma
los pacientes, de esta forma no olvidaremos que en los adultos (vía externa o intranasal
preguntar ningún detalle importante ni omiti- con endoscopio) (3-5).
remos ninguna parte crucial de la explora-
ción.
Un buen resultado en cirugía oculoplástica TUMORES PALPEBRALES
comienza con una evaluación preoperatoria
completa, que nos permitirá realizar una Los tumores palpebrales son lesiones
selección adecuada del paciente para aplicar comunes en los pacientes oftalmológicos, y
el procedimiento correcto (2). pueden originarse de cualquiera de los teji-
dos de los que está constituido el párpado. El
objetivo principal en la valoración de una
FOTOGRAFÍA EN CIRUGÍA lesión palpebral es descartar su malignidad,
PLÁSTICA OFTÁLMICA teniendo en cuenta que el carcinoma de célu-
las basales es con diferencia el tumor malig-
Es una herramienta esencial. Son de gran no más frecuente en nuestro medio.
utilidad tanto las fotografías tomadas antes y El tratamiento quirúrgico de los tumores
después de la intervención, como las toma- palpebrales incluye la escisión del tumor y la
das en el quirófano. Además, son un docu- reparación del defecto. El objetivo de la
mento de valor médico-legal (2). reconstrucción es en primer lugar crear un pár-

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 Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal

pado funcional, y en segundo lugar proporcio- a ocluirse, produciendo un aumento del

nar un aspecto lo más normal posible, sin olvi- lagrimeo y un círculo vicioso de síntomas
dar que la intención primaria de la cirugía es cada vez más severos. Las opciones quirúrgi-
erradicar el tumor completamente (6). cas más empleadas son: escisión de rombo
La afectación local se puede diagnosticar tarsoconjuntival y tira tarsal lateral (10-12).
mediante examen histológico rutinario, sec- El ectropión cicatricial lo trataremos
ciones congeladas, secciones en parafina 48 mediante Z- o V-Y- plastias, colgajo transpo-
horas o con la técnica micrográfica de Mohs. sición de piel-músculo del párpado superior
La afectación a distancia la diagnosticaremos o injerto cutáneo de espesor completo.
mediante biopsia del ganglio centinela (7). El ectropión secundario a parálisis facial
Según la localización y la extensión del habitualmente se ha tratado mediante una
defecto utlizaremos diversos procedimien- tarsorrafia temporal, cantoplastia medial y/o
tos: cierre directo, cantolisis lateral, y una tira tarsal lateral.
gran variedad de combinaciones de colgajos Una alternativa de tratamiento más moder-
e injertos [injertos cutáneos, colgajos miocu- na y eficaz en los casos de ectropion cicatri-
táneos, colgajo semicircular de Tenzel (8), cial y paralítico es la realización de un lifting
colgajo tarsoconjuntival de Hughes (9), téc- de la mejilla transconjuntival, que proporcio-
nica de Cutler-Beard, colgajo pediculado tar- na un resultado más funcional y estético (13-
soconjuntival, colgajo perióstico, colgajo tar- 15).
soconjuntival de deslizamiento, colgajo rota-
cional de mejilla, rotación del párpado infe-
rior hacia el párpado superior, ...]. SÍNDROME DEL PÁRPADO
FLÁCCIDO
ECTROPIÓN Fue descrito por Cultberson y Ostler en
1981 en adultos varones obesos con una laxi-
El ectropión es una malposición del párpa- tud excesiva de los párpados superiores, en
do en la que el margen palpebral superior o los que se producía una eversión nocturna de
inferior está rotado o traccionado hacia afue- los mismos de forma espontánea. Esto pro-
ra, alejado de su posición normal sobre el duce una conjuntivitis papilar crónica con
globo ocular. Puede ser de etiología involuti- síntomas inespecíficos de irritación ocular.
va, debido a la laxitud excesiva de los tejidos La etiopatogenia de este síndrome aún no
palpebrales; cicatricial, debido a un déficit de está clara, y se han involucrado factores
tejido en la lamela anterior; o paralítico, mecánicos e isquémicos. Según la sintoma-
secundario a la denervación del músculo tología ocular, el grado de reacción papilar y
orbicular. la citología de impresión conjuntival, clasifi-
El ectropión involutivo del párpado infe- camos la severidad del cuadro. Y el trata-
rior es el tipo más frecuente, y está causado miento consiste en el acortamiento horizon-
por una laxitud horizontal de los tejidos del tal del párpado superior (fig.1.) (16).
párpado inferior debida al envejecimiento,
especialmente del músculo orbicular y de los
tendones cantales lateral y medial. El pacien- ENTROPIÓN
te refiere síntomas cuando el punto lagrimal
inferior comienza a evertirse y a alejarse del Existe entropión del párpado cuando el
lago lagrimal. La epífora resultante se agrava margen palpebral se encuentra invertido o
por el constante frotamiento, y a medida que girado hacia dentro contra el globo ocular.
progresa la relajación de los tejidos, el pár- Está causado por cambios involutivos que
pado completo puede evertirse, exponiendo afectan a los tejidos de los párpados (entro-
la capa tarso-conjuntival, que se seca, se pión involutivo) o por cambios cicatriciales
engruesa y posteriormente se queratiniza. El que afectan a la lamela posterior del párpado
punto lagrimal inferior evertido puede llegar (entropión cicatricial).
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rotación del tarso terminal, injerto de muco-

sa). El abordaje transconjuntival en el trata-
miento del entropion involutivo permite la
corrección de los tres factores anatómicos
principales responsables de la malposición
(6,17).

Fig. 1: a: Varón TRIQUIASIS

con síndrome del
párpado fláccido. La triquiasis es un término que se aplica
de forma general tanto a las pestañas que se
b: Postoperatorio, originan de un lugar anormal (pestañas meta-
tras acortamiento
plásicas, distiquiasis) como a las que están
horizontal de
ambos párpados mal orientadas hacia el globo ocular (pesta-
superiores. ñas aberrantes).
Si la posición del párpado no es correcta,
debemos actuar con el procedimiento quirúr-
El entropión congénito es una entidad rara gico apropiado. Si la posición del párpado es
y está causado por un exceso de piel y de correcta, dependiendo del número de pesta-
músculo orbicular subyacente, el cual está ñas anómalas, utilizaremos electrólisis, láser
adherido débilmente a los retractores del pár- de argón, escisión de un segmento de párpa-
pado inferior. do de espesor completo, crioterapia o divi-
El contacto entre la superficie ocular y el sión de las lamelas anterior y posterior (6).
margen palpebral o las pestañas produce sín-
tomas de irritación ocular, que se suelen exa-
cerbar si existe una alteración de la superfi- PTOSIS DEL PÁRPADO
cie corneal o si el margen palpebral está que- SUPERIOR
ratinizado, como ocurre en el entropión
secundario a enfermedad conjuntival cicatri- Cuando valoramos un paciente con ptosis
cial. Dicha alteración puede causar blefaro- del párpado superior debemos realizar las
espasmo secundario, el cual, a su vez, siguientes medidas: apertura palpebral, dis-
aumenta el grado de entropion debido al aca- tancia margen-reflejo-1, función del músculo
balgamiento del orbicular preseptal. elevador, altura de la arruga cutánea, posi-
El tratamiento quirúrgico del entropión se ción del párpado superior en la mirada hacia
dirigirá directamente hacia la corrección de abajo y fenómeno de Bell. Asimismo debe-
los factores que ocasionan tal malposición: mos identificar el tipo de ptosis: congénita,
corrección de la laxitud horizontal del párpa- miogénica, neurogénica, aponeurótica o
do inferior (procedimiento de tira tarsal late- mecánica, y descartar los casos de pseudop-
ral), formación de una cicatriz de tejido entre tosis. E indicaremos el procedimiento quirúr-
las lamelas anterior y posterior (suturas pal- gico adecuado según la función del músculo
pebrales eversoras o transversas, incisión elevador.
horizontal del párpado de espesor completo, En general, en los casos con función del
separación y reaposición de las lamelas ante- elevador menor de 4 mm se realizan procedi-
rior y posterior), corrección de la insuficien- mientos de suspensión frontal, mientras que
cia de los retractores del párpado inferior la resección del músculo elevador está indi-
(reinserción de los retractores), debilitamien- cada en ptosis con función del elevador entre
to de la acción retractora sobre el tarso o 4 y 10 mm; y el avance de la aponeurosis
elongación de la lamela posterior del párpa- cuando la función del elevador es buena,
do en el entropión cicatricial (fractura tarsal, mayor de 10 mm.
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La Conjuntivo-Müllerectomía es una téc-

nica que realizamos en pacientes con ptosis
igual o inferior a 2 mm, con test de fenilefri-
na positivo y buena función del músculo ele- Fig. 2: a: Niña de
vador. El músculo de Müller del párpado 9 años con ptosis
superior se reseca y se avanza parcialmente, del párpado
superior izquierdo
y se puede combinar con una blefaroplastia de 2 mm y test de
del párpado superior con o sin reconstruc- fenilefrina
ción del pliegue cutáneo. Existe una correla- positivo.
ción significativa entre el nivel del párpado
superior tras la instilación de fenilefrina y el b: Resultado
nivel alcanzado tras la resección quirúrgica. postoperatorio (4
semanas) tras
Es una técnica sencilla y realizable en un conjuntivo-
tiempo quirúrgico corto, con la ventaja de müllerectomía de
que se conserva el tarso, lo cual induce un 10 mm en el
menor riesgo de queratopatía por la sutura. párpado superior
Además, los resultados son mucho más pre- izquierdo.
decibles que en el avance de la aponeurosis
del elevador, se mantiene un mejor contorno
del párpado superior, y son excepcionales los
culos involucrados mediante la utilización de
casos en los que se precisa reintervenir para
toxina botulínica A (21).
tratar la ptosis residual (fig. 2.) (18-20).

PARÁLISIS DEL NERVIO

BLEFAROESPASMO ESENCIAL FACIAL
BENIGNO Y ESPASMO
HEMIFACIAL La parálisis facial puede tener un efecto
devastador sobre los pacientes que la sufren,
El blefaroespasmo esencial benigno y el debido a la apariencia alterada de la mitad de
espasmo hemifacial son alteraciones en las la cara, caída de alimentos y saliva por los
que se producen espasmos constantes e invo- labios, visión borrosa y dolor ocular secun-
luntarios de los músculos faciales, que inter- darios a la exposición y sequedad, que hace
fieren en mayor o menor grado con las acti- que interfiera con su actividad social y profe-
vidades cotidianas del paciente. sional.
El blefaroespasmo esencial es una distonía El tratamiento médico se basa en la lubri-
del músculo orbicular orbitario, los espas- cación de la superficie ocular. Los procedi-
mos son bilaterales y no se presentan duran- mientos quirúrgicos empleados son: cierre de
te el sueño. Los espasmos suelen aumentar los puntos lagrimales mediante cauterización,
gradualmente en frecuencia y habitualmente tapones lagrimales temporales o puntoplastia;
se desencadenan con la lectura, luz solar, corrección del ectropión paralítico; disminu-
polución ambiental, viento, ruido o estrés. ción de la exposición corneal mediante tarso-
Cuando además están afectos los músculos rrafia o implante de pesos de oro; corrección
de la parte inferior de la cara, se conoce de la ptosis de ceja. El lifting de la mejilla
como Síndrome de Meige. transconjuntival con múltiples puntos de fija-
El espasmo hemifacial se caracteriza por ción, como adelantábamos anteriormente,
el movimiento involuntario de un lado de la cada vez se utiliza más en las alteraciones
cara, suele afectar la parte inferior de la mis- resultantes de la insuficiencia de los tejidos
ma y persiste durante el sueño. del párpado inferior, como es el caso de la
El objetivo del tratamiento en ambos cua- parálisis facial, con un mejor resultado fun-
dros es interrumpir la inervación de los mús- cional y estético (fig. 3) (13-15).
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La epífora se define como un flujo anor-

mal de lágrimas que rebosan hacia la mejilla,
y debe valorarse como un equilibrio entre la
producción y el drenaje de la lágrima.
Las causas de alteración del drenaje lagri-
mal se pueden dividir en anatómicas y fun-
cionales. Las causas anatómicas comprenden
la existencia de un bloqueo parcial o total a
nivel de los puntos lagrimales, canalículos,
saco o conducto nasolagrimal. Y las funcio-
nales abarcan un fallo de la fisiología del dre-
naje lagrimal: eversión de los puntos, malpo-
siciones palpebrales o fallo de la bomba
lagrimal secundario a debilidad del músculo
orbicular.
La evaluación del paciente irá dirigida a
descartar una verdadera epífora de las otras
causas de «ojo lloroso». Utilizaremos los
tests de desaparición de fluoresceína, irriga-
ción lagrimal, sondaje canalicular y tests de
Jones I y II. En raras ocasiones indicaremos
una dacrioescintigrafía, tomografía computa-
Fig. 3: a: rizada o endoscopia nasal (22).
Paciente con En los adultos, la causa más frecuente de
parálisis facial
derecha de larga
epífora es la obstrucción adquirida primaria
evolución. del conducto nasolagrimal, que se asocia a
b1: inflamación del mismo. En estos casos está
postoperatorio, indicada la realización de una dacriocistorri-
tras cantoplastia nostomía, así como en los casos de obstruc-
lateral derecha. ción funcional. La vía externa sigue siendo
Persiste el scleral
actualmente la más utilizada, con una tasa de
show y el
lagoftalmos (b2). éxitos del 80-95%, aunque cada vez más uti-
c1: lizamos la vía endoscópica intranasal, que
Postoperatorio, posee las ventajas de evitar una cicatriz cutá-
tras lifting de nea y de consumir menos tiempo quirúrgico.
mejilla Ambas técnicas las realizamos bajo anestesia
transconjuntival
local.
derecho e implante
de peso de oro en
párpado superior
derecho.
ENUCLEACIÓN,
c2: Buen cierre EVISCERACIÓN Y
palpebral. EXENTERACIÓN
La extracción de un ojo y el manejo de una
cavidad anoftálmica se han considerado
EPÍFORA siempre un desafío para el oftalmólogo gene-
ral y el ocularista que trabajan en equipo con
El «ojo lloroso» puede estar relacionado el cirujano oculoplástico.
con múltiples causas, que incluyen hipose- Las características de una cavidad anoftál-
creción, hipersecreción y obstrucción del sis- mica ideal son: implante integrado de tama-
tema de drenaje lagrimal. ño adecuado, centrado y bien cubierto, fórni-
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ces conjuntivales profundos, párpado y fór- lías estructurales, lesiones vasculares y dege-
nix conjuntival inferior que puedan soportar neraciones y depósitos.
adecuadamente la prótesis, párpado superior La valoración del paciente comprende la
y pliegue palpebral superior simétricos con historia clínica, el examen físico, pruebas de
el lado normal, tejidos blandos de la cavidad laboratorio y pruebas de imagen (tomografía
anoftálmica sin desplazamiento inferior, pes- computarizada, resonancia magnética,
tañas en posición normal y movimiento del angiografía). Y en ocasiones, es necesario
párpado y de la prótesis similar al lado nor- realizar biopsias orbitarias.
mal. Evidentemente, para conseguir todos Los accesos quirúrgicos dependerán de la
estos requisitos, en la mayoría de los casos localización de la lesión: orbitotomía ante-
no es suficiente con un sólo procedimiento. rior a través de la piel del párpado o de la
Actualmente sólo indicamos la enuclea- conjuntiva, orbitotomía lateral para acceder
ción en los raros casos de tumores malignos al espacio intraconal y lateral de la órbita, y
del globo ocular no tratables mediante otros orbitotomías combinadas (fig. 4).
procedimientos. En el resto siempre realiza-
mos evisceración, ya que actualmente no está
demostrado el aumento teórico de la inciden- Orbitopatía tiroidea
cia de oftalmía simpática mediante esta téc-
nica en comparación con la enucleación. La orbitopatía tiroidea es probablemente
Además, la incidencia de extrusión del la enfermedad orbitaria que el cirujano ocu-
implante es mucho menor y se consigue una loplástico va a tratar con más frecuencia, ya
mayor motilidad del mismo, y por consi- que es la causa más común de proptosis uni
guiente de la prótesis, con un mejor resulta- y bilateral.
do cosmético (23). El paciente tiroideo requiere un abordaje
El injerto dermograso se suele utilizar en multidisciplinar: endocrinólogo, oftalmólogo
casos de extrusión o migración del implante, y radiólogo. Una adecuada historia clínica y
como expansor del volumen orbitario y de la exploración son pasos básicos en la evalua-
cavidad anoftálmica sin implante, en el trata- ción de estos pacientes. Realizaremos una
miento de cavidades anoftálmicas retraídas y tomografía computarizada de las órbitas que
para aumentar el surco palpebral superior en incluya cortes coronales, lo que nos confir-
pacientes anoftálmicos (24). mará el diagnóstico y nos dará información
La exenteración de la órbita incluye la anatómica muy útil en caso de que el pacien-
extracción de todos los tejidos de la órbita, te vaya a ser sometido a un tratamiento qui-
incluyendo la periórbita, y en algunos casos la rúrgico.
resección del hueso adyacente. Está indicada A continuación debemos establecer el
en lesiones malignas que amenazan la super- estadio de la enfermedad, y una vez que ha
vivencia del paciente, en las que las modali- pasado la fase inflamatoria se procede a la
dades terapéuticas han fallado o no están indi- rehabilitación quirúrgica por este orden: 1.
cadas. La lesión que con mayor frecuencia descompresión orbitaria, 2. cirugía sobre los
aparece publicada en las series de exentera- músculos extraoculares, y 3. cirugía palpe-
ciones es el carcinoma de células escamosas bral, con la finalidad de restaurar la aparien-
de los senos paranasales, piel y conjuntiva con cia del paciente previa al inicio de la enfer-
invasión orbitaria profunda (25). medad.
La presencia de queratitis por exposición o
neuropatía óptica compresiva son las dos
ENFERMEDADES DE LA situaciones que exigen un tratamiento urgen-
ÓRBITA te por parte del cirujano oculoplástico.
Se han descrito numerosos accesos de des-
Las enfermedades orbitarias son raras y se compresión orbitaria. Actualmente utiliza-
pueden categorizar en cinco patrones fisiopa- mos la descompresión de la pared medial vía
tológicos: inflamaciones, neoplasias, anoma- transcaruncular combinada con la descom-
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Fig. 4: a: Varón
de 56 años con
exoftalmos axial
izquierdo
lentamente
progresivo y no
doloroso de 8 años
de evolución.

b: Imagen de RM
que muestra una
masa oval bien
delimitada en el
espacio intrazonal
izquierdo.

c: Resección
completa del
tumor mediante
orbitotomía lateral
con osteotomía. El
estudio histológico
confirmó el
diagnóstico de
hemangioma
cavernoso.

d: Resultado
CIRUGÍA OCULOPLÁSTICA
postoperatorio a ESTÉTICA
los 2 meses de la
intervención. La cirugía estética se está convirtiendo en
una parcela que cada vez toma mayor impor-
e: Cicatriz cutánea
tancia dentro de la cirugía plástica oftálmica.
imperceptible en el
pliegue del En un extremo del espectro, contamos con
párpado superior. procedimientos no invasivos como la toxina
botulínica, rellenos y rejuvenecimiento cutá-
neo no ablativo. En la mitad del espectro
encontramos los tradicionales pocedimientos
presión de la pared lateral a través de una de cirugía plástica oftálmica como la blefa-
incisión en el pliegue cutáneo lateral del pár- roplastia. Sin embargo, actualmente es
pado superior, que produce menor incidencia impensable concebir la cirugía estética sobre
de diplopia postoperatoria (fig.5) (26,27). los párpados de forma aislada del resto de la
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 Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal

cara, por lo que nos introducimos en la ciru- Fig. 5: a:

gía de la mejilla y la frente. En el otro extre- Paciente con
mo contamos con pacientes que demandan exoftalmos
bilateral
procedimientos más extensos, tales como los secundario a
liftings de cuello y cara. orbitopatía
Los pacientes que demandan cirugía cos- tiroidea.
mética se presentan al cirujano oculoplástico b: Resultado
con una amplia variedad de manifestaciones postoperatorio,
(28). tras
descompresión de
la pared medial
de ambas órbitas.
Ptosis de las cejas

Es el resultado de la migración inferior de escisión de los tejidos, minimizando las posi-

la ceja por debajo de su posición natural a bilidades de complicaciones postoperatorias
nivel del reborde supraorbitario. Causa una (queratitis por exposición y lagoftalmos).
apariencia cansada y un pliegue cutáneo del La presencia de piel redundante en los pár-
párpado superior aumentado, y suele ser más pados inferiores en ausencia de herniación de
notable a nivel lateral. grasa orbitaria es rara. Se puede tratar escin-
La valoración del paciente con ptosis de diendo el exceso de piel lateralmente o en
cejas es crucial, especialmente cuando esta- ocasiones puede ser una alternativa el rejuve-
mos considerando una blefaroplastia, la cual necimiento facial con láser (30).
podría empeorar la ptosis de ceja preexisten-
te y produciría una apariencia más cansada y
enojada. Blefarochalasis
Según el tipo de presentación de la ptosis
de ceja, indicaremos el procedimiento qui- Es menos frecuente que la dermatochala-
rúrgico adecuado: fijación interna de la ceja sis, y habitualmente se observa en pacientes
al mismo tiempo de la blefaroplastia, lifting con ataques recurrentes de edema angioneu-
de ceja directo a través de una incisión supra- rótico de los párpados. Estos pacientes pue-
ceja, lifting de cejas mediofrontal, lifting de den beneficiarse de una intervención
cejas vía coronal o endoscópico o lifting de mediante blefaroplastia con escisión de grasa
ceja temporal (29). orbitaria y el exceso de piel. A veces, tam-
bién necesitan corrección de la ptosis y acor-
tamiento horizontal del párpado.
Dermatochalasis palpebral

Puede existir piel redundante en los párpa- Edema palpebral

dos superiores y en los inferiores, aunque es
mucho más frecuente en los párpados supe- El edema palpebral puede estar ocasiona-
riores, donde puede considerarse una altera- do por una reacción alérgica localizada o
ción tanto funcional como cosmética. Según alteraciones sistémicas, y no debe ser tratado
la exploración clínica decidiremos la esci- quirúrgicamente hasta que se controle la
sión de sólo el exceso de piel, con o sin patología de base. Los pacientes con edema
reconstrucción del pliegue cutáneo, escisión recurrente secundario a enfermedades sisté-
de grasa orbitaria o escisión de músculo orbi- micas crónicas son malos candidatos para
cular redundante. una blefaroplastia cosmética. Una vez que la
En la valoración preoperatoria del pacien- condición sistémica esté tratada y el edema
te debemos descartar la existencia de ojo palpebral se haya resuelto, entonces el
seco y comprobar si existe un fenómeno de paciente sí se podrá beneficiar de una blefa-
Bell adecuado, para planear la amplitud de la roplastia superior y/o inferior.
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Prolapso de la grasa orbitaria El tratamiento quirúrgico adecuado es la

fijación de la glándula lagrimal más atrás en
Además del exceso de piel en los párpados la fosa temporal (33).
superiores e inferiores, los pacientes también
presentan bolsas, consecuencia de la hernia-
ción de la grasa orbitaria por atrofia o dehis- Ptosis de las pestañas
cencia del tabique orbitario.
En la intervención quirúrgica de blefaro- En algunos pacientes, las alteraciones del
plastia es necesario visualizar las fotografías párpado superior incluyen ptosis de las pesta-
preoperatorias como guía durante la escisión ñas, donde las pestañas se dirigen hacia abajo
de grasa, ya que una escisión excesiva de la de forma aguda. Durante la cirugía de blefaro-
misma podría provocar un surco superior plastia o corrección de ptosis palpebral, la colo-
profundo. cación de suturas desde el músculo orbicular
Asimismo es importante determinar la hacia la aponeurosis del elevador durante la
necesidad de escindir piel en el párpado infe- reconstrucción del surco palpebral hace rotar
rior, ya que los pacientes sin piel redundante las pestañas hacia una posición más natural,
se pueden beneficiar de un acceso transcon- produciendo un resultado cosmético mejor.
juntival. Esta técnica no sólo elimina la posi-
bilidad de cicatrices notables, sino también
reduce la probabilidad de retracción postope- Bolsas malares
ratoria del párpado inferior, al dejar el tabi-
que indemne (31). En los pacientes en los Las bolsas malares están causadas por la
que se requiera escindir piel del párpado atenuación, degeneración e involución del
inferior, se puede utilizar un acceso median- músculo orbicular y la piel suprayacente, y la
te una incisión subciliar con colgajo cutáneo grasa también puede prolapsar dentro de
o cutáneo-muscular tradicional o un acceso estas bolsas. Debemos advertir a los pacien-
transconjuntival combinado con rejuveneci- tes que una blefaroplastia estándar no elimi-
miento cutáneo con láser. na este tipo de bolsas. Sin embargo, sí se
La complicación más frecuente de la ble- pueden beneficiar en el momento de la blefa-
faroplastia del párpado inferior es la malpo- roplastia de una escisión de la piel de la meji-
sición palpebral: retracción del párpado infe- lla y/o del exceso de músculo orbicular (34).
rior (scleral show), redondez del canto late-
ral, y ectropion, sobre todo cuando existe
laxitud horizontal del párpado inferior. Por lo Hipertrofia del músculo orbicular
que en la valoración preoperatoria debemos
hacer hincapié en los tests distraction y snap, La hipertrofia del músculo orbicular suele
y en los pacientes con test positivos debería causar un engrosamiento horizontal del párpa-
realizarse un procedimiento de tensado del do inferior inmediatamente por debajo del mar-
párpado inferior al mismo tiempo que la ble- gen palpebral. Esto ocurre frecuentemente en
faroplastia para evitar dichas complicaciones pacientes que tienen una sonrisa exagerada. El
(32). squinch test es útil para distinguir las bolsas
malares con prolapso graso de las áreas de
hipertrofia del músculo orbicular. El tratamien-
Prolapso de la glándula lagrimal to debe ir dirigido a la escisión del músculo
orbicular prominente y de piel redundante (35).
Cuando evaluamos un paciente con bolsas
palpebrales debemos recordar que una bolsa
temporal en el párpado superior se debe pro- Avances recientes
bablemente a un prolapso de la glándula
lagrimal, ya que no existe paquete graso tem- En los últimos años se han descrito y utili-
poral en el párpado superior. zado nuevos instrumentos y técnicas que han

76 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 67-78

 Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal

tenido un impacto favorable en el arte de la 14. Alford EL. The SOOF lift as an adjunct in reha-
cirugía oculoplástica cosmética: blefaroplas- bilitation of facial paralysis: help or hype?.
tia con láser de CO2 (36), toxina botulínica A Facial Plast Surg 2000; 16(4): 345-349.
15. Olver JM. Raising the suborbicularis oculi fat
en el tratamiento de las arrugas faciales (SOOF): its role in chronic facial palsy. Br J
hiperquinéticas y en la modificación de la Ophthalmol 2001 Jul; 85(7): 888.
posición de las cejas (37), rejuvenecimiento 16. Cultberson WW, Ostler HB. The floppy eyelid
facial con láser de CO2 (38) y erbium:YAG syndrome. Am J Ophthalmol 1981; 92: 568-575.
(39), rellenos (grasa autóloga, ácido hialuró- 17. Khan SJ, Meyer DR. Transconjunctival lower
nico) para aumento de los tejidos blandos, y eyelid involutional entropion repair: long-term
follow-up and efficacy. Ophthalmology 2002
diferentes tipos de liftings faciales (40). Nov; 109(11): 2112-2117.
18. Putterman AM, Fett DR. Müller´s muscle in the
treatment of upper eyelid ptosis: a ten-year
BIBLIOGRAFÍA study. Ophthal Surg 1986; 17: 354-360.
19. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. A new algo-
1. Wood C (trans). The Tadhkirat of Ali ibn Insa rithm for ptosis repair using conjunctival
of Baghdad, pp 98, 115, 118-119. Chicago, Müllerectomy with or without tarsectomy.
Northwestern University, 1936. Ophthal Plast Reconstr Sur 2002; 18(6): 426-
2. Stewart WB. Surgery of the eyelid, orbit and 429.
lacrimal system. San Francisco: American Aca- 20. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME,
demy of Ophthalmology; 1993. Mirante JP, Cohen AJ. Internal levator advan-
3. Leone CR Jr, Van Gemert JV: The success rate cement by Müller´s muscle-conjunctival resec-
of silicone intubation in congenital lacrimal tion. Arch Facial Plast Surg 2001; 3: 104-110.
obstruction. Ophthalmic Surg 1990; 21: 90-92. 21. Harrison AR. Chemodenervation for facial dys-
4. Baggio E, Ruban JM, Sandon K. Analysis of tonias and wrinkles. Curr Opin Ophthalmol
the efficacy of early probing in the treatment of 2003Oct; 14(5): 241-245.
symptomatic congenital lacrimal duct obstruc- 22. Rose JD, Clayton CB. Scintigraphy and con-
tion in infants. Apropos of 92 cases. J French trast radiography for epiphora. Br J Radiol
Ophthalmol 2000 Sep; 23(7): 655-662. 1985; 58: 1183-1186.
5. Mannor GE, Rose GE, Frimpon-Ansah K, Ezra 23. Baylis H, Shorr N, McCord CD, et al. Eviscera-
E. Factors affecting the success of nasolacrimal tion, enucleation and exenteration. In: McCord
duct probing for congenital nasolacrimal duct CD, Tanenbaum M, eds: Oculoplastic Surger.
obstruction. Am J Ophthalmol 1999 May; New York: Raven Press; 1987; 313-327.
127(5): 616-617. 24. Nunery WR, Hetzler KJ. Dermis-fat graft as a
6. Collin JRO. A Manual of Systematic Eyelid primary enucleation technique. Ophthalmology
Surgery. 2nd ed. Edinburgh and London: Chur- 1985; 92: 1256-1261.
chill Livingstone; 1989. 25. Levin PS, Dutton JJ. A 20-year series of orbital
7. Mohs FE. Chemosurgery: microscopically con- exenteration. Am J Ophthalmol 1991; 7: 84-92.
trolled surgery for skin cancer. Springfield, IL: 26. Rootman J. Diseases of the orbit. 2nd edition.
Charles C Thomas; 1978. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
8. Tenzel RR, Stewart WB. Eyelid reconstruction 2003.
by the semi-circle flap technique. Ophthalmo- 27. Kazim M, Goldberg RA, Smith YJ. Insights
logy 1987; 85: 1164-1169. into the pathogenesis of thyroid-associated
9. Hughes WL. Reconstructive surgery of the eye- orbitopathy: envolving rationale for therapy.
lids. 2nd ed. St Louis: CV Mosby Co; 1954. Arch Ophthalmol 2002; 120: 380-386.
10. Jordan DR, Anderson RL, Thiese SM. The 28. Putterman AM. Cosmetic oculoplastic surgery:
medial tarsal strip. Arch Ophthalmol 1990 Jan; eyelid, forehead, and facial techniques. Third
108(1): 120-124. edition. Philadelphia: W.B. Saunders Com-
11. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip pro- pany; 1999.
cedure. Arch Ophthalmol 1979 Nov; 97(11): 29. Becker FF, Johnson CM, Smith O. Surgical tre-
2192-2196. atment of the upper third of the aging face. In
12. Jordan DR, Anderson RL. The lateral tarsal Papel I, Nachlas N (eds): Facial Plastic and
strip revisited. The enhanced tarsal strip. Arch Recostructive Surgery. St. Louis: Mosby-Year
Ophthalmol 1989 Apr; 107(4): 604-606. Book; 1992: 147-157.
13. Sullivan SA, Dailey RA. Endoscopic subpe- 30. Putterman AM. Upper eyelid blepharoplasty. In
riosteal midface lift: surgical technique with Hornblass A (ed): Oculoplastic , orbital and
indications and outcomes. Ophthal Plast reconstructive surgery. Baltimore: Williams &
Reconstr Surg 2002 Sept; 18(5): 319-330. Wilkins; 1988; 1: 474.

ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 67-78 77

AYALA BARROSO E, et al.

31. Goldberg RA. Lower blepharoplasty is not 37. Keen M, Blitzer A, Aviv JE. Botulinum toxin A
about removing skin and fat. Arch Facial Plast for hyperkinetic facial lines: results of a doble-
Surg 2000 Jan-Mar; 2(1): 22. blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr
32. Shorr N, Seiff S: Cosmetic blepharoplasty: An Surg 1994; 94(1): 94-99.
ilustrated surgical guide. Thorofare, NJ: Slack; 38. Weinstein C. Ultrapulse carbon dioxide laser
1986. removal of periocular wrinkles in association
33. Smith B, Petrelli R. Surgical repair of prolapsed with laser blepharoplasty. J Clin Laser med
lacrimal glands. Arch Ophthalmol 1978; 96: Surg 1994; 12(4): 205.
113-114. 39. Kaufman R, Hibst R. Pulsed erbium:YAG laser
34. Furnas DW. Festoons of orbicularis muscle as a ablation in cutaneous surgery. Lasers Surg Med
cause of baggy eyelids. Plast Reconstr Surg 1996; 19: 324-330.
1978; 61: 540-546. 40. Shorr N, Fallor M. «Madame Butterfly» proce-
35. Furnas DW. The orbicularis oculi muscle: dure: combined cheek and lateral canthal sus-
management in blepharoplasty. Clin Plast Surg pension procedure for post blepharoplasty
1981; 8: 687-706. «roun eye» and lower eyelid retraction. Opht-
36. David LM. The laser approach to blepharo- halmic Plast Reconstr Surg 1985; 1: 229-235.
plasty. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14(7): 41. Nerad JA. Oculoplastic Surgery. The requisites
741-746. in Ophthalmology. Harcourt Ed. 2002.

78 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 67-78