Notas de Enfermeria

PROTOCOLO PARA REDACCION DE NOTA DEL AREA DE
GINECOLOOBSTETRICIA Y PARTOS.
TODAS LAS NOTAS DE ENFERMERIA A EXCEPCION DE LA DE PARTOS DEBE
DE LLEVAR: DIAGNOSTICO, EDAD, RH, VIH , SEROLOGIA, NUMERO DE
CONTROLES PRENATALESY HORAS DE ESTANCIA. TENIENDO EN CUENTA
QUE PASADO 24 HORAS SERIA SU PRIMER DIA DE HOSPITALIZACION.
LA METODOLOGIA DE LA NOTA DEBE SER METODOLOGIA S: SUBJETIVO ( LO
QUE LA PACIENTE REFIERE) O: OBJETIVO ( EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL
MAS SIGNOS VITALES ) I: INTERVENCION ( ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN AL
PACIENTE, SE EDUCA SOBRE DEBERES Y DERECHOS , RUTA DE
EVACUACION, NORMAS DEL SERVICIO ) P: PENDIENTE ( LAB , VACUNAS ,
HEMOCLASIFCACION, PROCEDIMIENTOS ETC)
NOTA DE TRABAJO DE PARTO
DIA MES AÑO DX embarazo de 40 semanas ,grupo o RH positivo, VIH negativo, serologia no
reactiva, realizo 2 controles prenatales, en su 1er dia de hospitalización recibo paciente de 18
años la cual refier “ me siento bien” se observa conciente , orientada,tranquila ,afebril ,con
senos blandos con liquidos endovenosos permeables sin signos de flebitis, abdomen globoso
por gestacion con una actividad uterina de una frecuencia de 2 en 10 minutos ,duración de 40
segundos ,intensidad de ++ , frecuencia cardiaca fetal pre 135xm, pos 137xm, al tacto vaginal
del medico le encuentra 3cm de dilatación, borramiento del :90%, con membranas integras y
salidas de tapon mucoso,diuresis espontanea. se educa sobre, protocolo de bienvenida,
deberes y derechos del paciente ruta de evacuacion P/ vigilar trabajo de parto, actividad
uterina, perdidas vaginales, liquidos endovenosos, signos vitales y avisar cambios
NOTA DE POSPARTO parto normal de las 6+56 RH O POSITVO A POSITIVO
CONTROLES PRENATALES 6 VIH NEGATIVO VDRL NEGATIVO pct de 33 años de
edad en su primer dia de hospitalizacion la cual manifiesta sentirse bien al
examenfisico hidratada afedril con mucosas orales humedas buen patron respiratorio
mamas blandas y secretantes liquidos endovenosos treminado y cerrados se palpa
utero imfraumbilical, sangrado vaginal escaso no fetido recien nacido de sexo femenino
peso 3200gr tallo 51cm ,al examen fisico activo y sonrrosado con muñon umbilical
linpio y seco si n signos de imfeccion con meconio y diuresis positivo. Se educa sobre
protocolo de bienvenida, deberes y derechos del paciente,ruta de evacuacion
pendiente vacunar y hemocalasificar y vigilar sangrado uterino

NOTA DE HOSPITALIZACION
2/11/13 Dx: embarazo de 24 semanas,y una infección de vias urinarias,grupo o Rh positivo,a
realizado 5 controles prenatales,VIH no reactivo, serologia no reactiva,paciente de 18 años de
edad en su tercer dia de hospitalización la cual refiere”estoy bien”se observa conciente,
orientada,con senos blandos, liquidos endovenosos permeables, abdomen globoso por
gravidez, sin actividad uterina, con frecuencia cardiaca fetal de 160xm, sin perdidas vaginales,
diuresis espontanea, se tomaron laboratoris, se educa sobre protocolo de bienvenida, deberes
y derechos del paciente, ruta de evacuacio.p/ tomarfrotis vaginal, vigilar actividad uterina,
perdidas vaginales, signos vitales y avisar cambios. |
NOTA DE PARTO
Usuaria que ingresa a sala de partos en completa dilatacion y borramiento se traslada a
mesa ginecologica donde se realiza asepsia y antisepsia del area genital siendo las
------- nace producto de sexo ------- al salir polo cefalico se le aplican 10 ui de oxitocina
IM se seca y estimula con compresa esteril y tibia la cual reacciona con un apgar al
minuto de --- y a los 5 minutos de ---- el dr ------ pinza y corta el cordon umbilical toma
muestra para tsh en filtro # --- ---------- se traslada a lampara de calor radiante donde se
toman medidas antropometricas peso----- talla ------ pc---- pt----- pa---- se le realiza
profilaxis con gentamicina oftalmica 1 gota en cada ojo + limpieza del muñon con
isopañin + vitamina k 1mg IM se le pone marquilla a los ----- minutos alumbramiento de
placenta tipo ----------- se le toma TA ----- se le informa al medico el cual ordena 10 ui de
oxitocina en 500 de SSN para 2 horas sangrado ------- globo de seguridad presente , (
si tuvo desgarro con que se corrigio ) se cambia y traslada a sala de puerperio se
estimula lactancia materna precoz meconio--- diuresis ----- certificado nacido vivo
#------------ indicador quimico apto para la atencion del parto, pendiente vacunar
hemoclasificar.lll
NOTA DE GINECOLOGIA
Dx PPN de las 14+52 con RN sexo femenino paciente de 22 años de edad en sus
primeras horas de hospitalizacion Rh O + VIH no reactivo VDRL no reactiva, realizo 7
CPN quien refiere” me siento bien“ entrego paciente se observa conciente, orientada
tranquila afebril al examen fisico, con buen patron respiratorio, con liquidos
endovenosos permeables, mamas blandas secretantes abdomen con buena involucion
uterina a nivel infraumbilical ,sangrado moderado, miss sin edema con RN sexo
femenino peso 3300gr tallo 51 1⁄2 cm, se observa activa, sonrosado con buen reflejo de
busqueda y succion al seno materno, con buen patron respiratorio, muñon umbilical
limpio y seco sin signos d e infeccion. M- D- SV FC FR T se educa a la madre sobre
cuidados del rn, estmulacion y lactancia materna ,ya esta vacunado, P/ H emoclasificar
vigilar SV avisar cambios .l

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