CURSO PATROCINADO POR:

Actividad acreditada por el Consell Català de la Formació Médica Continuada

Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud
CONSELL CATALÀ DE
LA FORMACIÓ MÉDICA
CONTINUADA
1,6 créditos COMISIÓN DE
FORMACIÓN MÉDICA
CONTINUADA DEL SNS

USO CLÍNICO DE LA RIFAXIMINA

Coordinador: Dr. Julio Ponce García
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia.

OBJETIVOS GENERALES
Rifaximina es un antibiótico bactericida, de muy baja absorción intestinal, que actúa sobre microorganismos
del aparato digestivo en determinadas infecciones gastrointestinales caracterizadas por su resistencia a otros
tratamientos antimicrobianos. El objetivo de este curso es mejorar los conocimientos y habilidades de los
profesionales en lo que concierne al uso clínico de la rifaximina.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Mejorar los conocimientos teóricos y las habilidades de los profesionales en lo que concierne al uso clínico
de la rifaximina, principalmente en las siguientes enfermedades: encefalopatía hepática, diverticulosis,
diverticulitis, sobrecrecimiento bacteriano y síndrome del intestino irritable.

METODOLOGÍA
El curso se articula en 5 módulos formados por una primera parte teórica y un caso clínico que se irán
publicando en números sucesivos de JANO, Medicina y Humanidades a partir de la revista del mes de junio de
2010 y hasta la del mes de abril de 2011. La inscripción al curso es gratuita, bajo registro.

EVALUACIÓN
Para realizar los test de evaluación de cada tema (5 preguntas con respuesta múltiple) es necesario registrarse
y acceder a www.rifaximina.elsevierfmc.com. El alumno recibirá la calificación de apto o no apto de forma
automática tras la realización del test correspondiente a cada tema. Al final del curso se dará acceso a las
respuestas correctas razonadas y el alumno podrá descargarse el diploma correspondiente.

SUMARIO DEL CURSO

Encefalopatía hepática - Junio 2010

Caso clínico encefalopatía hepática- Julio/agosto 2010
Diverticulosis – Septiembre 2010
Caso clínico diverticulosis – Octubre 2010
Diverticulitis – Noviembre 2010
Caso clínico diverticulitis – Diciembre 2010
Sobrecrecimiento bacteriano – Enero 2011
Caso clínico sobrecrecimiento bacteriano - Febrero 2011
Síndrome del intestino irritable – Marzo 2011
Caso clínico síndrome del intestino irritable – Abril 2011

Para inscribirse gratuitamente en el curso entre en:

www.rifaximina.elsevierfmc.com

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 Actividad acreditada por el Consell

Curso USO CLÍNICO DE RIFAXIMINA

Català de la Formació Médica
Continuada
Comisión de Formación Continuada
CONSELL CATALÀ COMISIÓN DE
DE LA FORMACIÓ del Sistema Nacional de Salud FORMACIÓN MÉDICA
COORDINADOR: Dr. Julio Ponce García MÉDICA
CONTINUADA 1,6 créditos CONTINUADA
DEL SNS

Módulo 2 Diverticulosis
Autor: agustín Balboa
Servicio de Aparato Digestivo.
Centro Médico Teknon, Barcelona

L a presencia de divertículos, que son pequeñas herniacio-

nes de la mucosa y submucosa en la muscular del colon
(de hecho no se trata de auténticos divertículos sino de pseu-
Estructura de la pared del colon
La disminución de la fuerza tensora tanto del colágeno como
de la pared muscular, que se observa como fenómeno normal
dodivertículos), define la enfermedad diverticular. El espectro del envejecimiento, puede ser un factor importante en la for-
de la enfermedad abarca desde una inmensa mayoría de su- mación de los divertículos. Estas alteraciones se han relaciona-
jetos asintomáticos en los que los divertículos son un hallazgo do con la síntesis de colágeno inmaduro, de tipo III, y con el
casual al realizar alguna exploración endoscópica o radiológi- aumento de depósito de elastina en las capas musculares del
ca, hasta complicaciones graves, como la infección de alguno colon, ambas descritas en pacientes con diverticulosis6,7. Es-
de estos divertículos, que si no se ataja a tiempo puede com- tos cambios, que justificarían una menor resistencia de la pa-
portar una perforación con peritonitis asociada. En este módu- red colónica a la formación de los divertículos, pueden deber-
lo vamos a revisar precisamente aquellos casos que se encuen- se a una sobreexpresión de un inhibidor tisular de las metalo-
tran entre ambos extremos, es decir, a los pacientes con diver- proteinasas que se ha detectado en pacientes con diverticu-
tículos que tienen síntomas abdominales que son atribuidos a losis8. Las metaloproteinasas regulan el depósito de proteínas
los mismos, es lo que se conoce como enfermedad diverticu- de la matriz extracelular, por lo que un aumento de su molécu-
lar del colon sintomática no complicada. la reguladora (un inhibidor tisular) podría explicar el aumento
de los depósitos de colágeno y elastina que se observa en el
Epidemiología de la enfermedad colon de estos pacientes.
De entrada, es difícil determinar la prevalencia de una altera-
ción que en la mayoría de casos es asintomática. Aún así, en es- Motilidad intestinal
tudios realizados en países occidentales la incidencia de la en- La hipótesis de que los divertículos pueden aparecer por un
fermedad diverticular se incrementa con la edad, de forma que aumento de la presión intraluminal está en parte avalada por
es baja, inferior al 10%, en sujetos menores de 40 años, y puede la demostración de mayores presiones luminales en reposo,
ser de entre el 50 y 66% en personas mayores de 80 años1. postprandiales y tras estimulación con neostigmina en pacien-
La diverticulosis es una enfermedad claramente relacionada tes con diverticulosis que en controles sanos. De esta manera,
con la civilización occidental, de forma que es muy infrecuente y combinando manometría y cinerradiografía simultáneas, un
en zonas rurales de África y Asia, y muy frecuente en Nortea- grupo de investigadores concluyeron que la contracción del
mérica, Europa y Australia2. Esta distribución parece deberse colon en los pliegues haustrales hace que el colon no funcio-
fundamentalmente a los hábitos dietéticos predominantes en ne como un tubo continuo, sino como una serie de pequeños
esas zonas: una dieta rica en carne y escasa en fibra favorecería compartimentos que dan lugar a una presión excesivamente
el desarrollo de los divertículos, mientras que una dieta rica en elevada en cada uno de estos segmentos9. Esta hipersegmen-
fibra podría tener un efecto protector contra su aparición. tación del colon podría aumentar como consecuencia de la
dieta pobre en fibra.
Etiopatogénesis Estas alteraciones motoras podrían estar causadas por
La enfermedad diverticular del colon aparece como conse- cambios en el sistema nervioso entérico. De hecho, en un
cuencia de las interacciones entre la fibra dietética, la estructu- reciente estudio se compararon mediante análisis sistemáti-
ra de la pared colónica y la motilidad intestinal. Probablemen- co morfométrico los cambios a nivel del plexo nervioso en-
te influyan, además, factores genéticos asociados, y al igual térico en pacientes con diverticulosis comparándolos con
que en algunos trastornos funcionales es posible que existan controles sanos y se detectó una importante alteración es-
alteraciones en la sensibilidad visceral que puedan explicar la tructural en los pacientes que consistía en una hipoganglio-
presencia de síntomas sin lesión aparente3. nosis oligo-neuronal mientérica y submucosa 10. Esta alte-
ración podría explicar las alteraciones motoras ya conoci-
Fibra dietética das de los pacientes con enfermedad diverticular del co-
Desde hace años se conocen las diferencias entre distintas lon. Además estas mismas alteraciones pueden favorecer el
áreas geográficas en cuanto a la prevalencia de diverticulosis. sobrecrecimiento bacteriano, que a su vez causaría aumen-
Ya desde principios de los años setenta se consideró que la to de la distensión intraluminal, fenómenos de microinfla-
baja ingesta de fibra era el principal factor subyacente que ex- mación, formación de divertículos y aumento de los sínto-
plicaba estas diferencias. Así, se pensó que la enfermedad di- mas intestinales.
verticular era una enfermedad por deficiencia, y que se podría
evitar con modificaciones en la dieta4. Se comprobó que los Factores genéticos
sujetos que consumían una dieta occidental baja en fibra te- La asociación de los divertículos con los síndromes de Mar-
nían un tiempo de tránsito de las heces mucho más lento y con fan o de Ehler-Danlos puede indicar una afectación del teji-
volúmenes fecales menores, que los de zonas rurales de África do conectivo y una posible predisposición genética al desa-
con dietas con alto contenido en fibra5. Ambos hallazgos po- rrollo de la diverticulosis3. En este sentido, se ha presentado
drían explicar una hipersegmentación del colon y un aumento algún caso de divertículos en gemelos11, aunque no hay nin-
de la presión intraluminal, dos factores implicados en la géne- gún estudio que establezca el riesgo familiar de la enferme-
sis de los divertículos. dad diverticular.

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COORDINADOR: Dr. Julio Ponce García

Alteraciones en la sensibilidad visceral

Figura 1: Imagen endoscópica de un colon sigmoide
Al igual que en pacientes con síndrome del intestino irritable, con varios orificios diverticulares, sin signos
los pacientes con enfermedad diverticular sintomática no com- de complicación.
plicada pueden tener percepción excesiva de estímulos fisio-
lógicos. En un estudio que comparó la percepción visceral al
dolor en respuesta a la distensión de colon y recto en pacien-
tes con enfermedad diverticular sintomática no complicada,
en sujetos con diverticulosis asintomática y en controles sa-
nos, se pudo observar una mayor hipersensibilidad a la dis-
tensión rectosigmoidea en los pacientes con enfermedad di-
verticular sintomática no complicada, que en los otros 2 gru-
pos de estudio12.

Manifestaciones clínicas
El síntoma más común es el dolor abdominal, que puede au-
mentar con la ingesta y mejorar con la defecación o la emisión
de ventosidades. Se pueden asociar otros síntomas como hin-
chazón abdominal, cambios en la consistencia de las heces,
emisión de moco en heces o náuseas. De hecho, los síntomas
son indistinguibles, en ocasiones, de los que presentan los pa-
cientes con síndrome del intestino irritable2,3. Recientemente
se ha publicado además un mayor riesgo de desarrollar diver-
ticulosis en pacientes con síndrome del intestino irritable con
predominio de diarrea13, lo que plantea la posibilidad de una
relación más que casual entre los divertículos y el síndrome del
intestino irritable. todos los estudios controlados aleatorizados se ha combinado
con suplementos de fibra, comparándose con la administración
Diagnóstico de fibra sola. Así, si agrupamos los datos de los 2 primeros es-
El diagnóstico vendrá dado por la presencia de divertículos sin tudios que reunieron a más de 1.000 pacientes y en los que se
signos de complicación, en pacientes con la clínica que antes comparó la administración cíclica de rifaximina 400 mg/12 h du-
hemos referido. Aunque los divertículos se pueden observar rante 7 días al mes más glucomanano con la administración de
por exploraciones radiológicas como el enema de bario o la glucomanano solo durante 12 meses, podemos observar una
TC abdominal, la prueba de elección será la colonoscopia en mejoría en el grupo que recibió rifaximina más glucomanano
la que, además de ver los orificios diverticulares (fig. 1), podre- del 58,1%, mientras que en el grupo que recibió unicamente
mos detectar signos inflamatorios que nos permitan descartar glucomanano la mejoría fue del 31,2%, lo que muestra una ven-
razonablemente la presencia de complicaciones. taja estadísticamente significativa de la rifaximina15,16.
Se han publicado otros 2 estudios controlados aleatorizados
Tratamiento en los que la rifaximina se administró junto con dieta rica en fi-
El objetivo del tratamiento en este tipo de pacientes es el con- bra durante 24 meses17 o junto con salvado de trigo18, y en los
trol de sus molestias y la hipotética prevención de complica- que también se observó mejoría sintomática significativamen-
ciones. Las principales opciones de tratamiento que han de- te mayor en el grupo tratado con rifaximina.
mostrado eficacia en estos pacientes son: Acorde con la evidencia proporcionada por los estudios co-
mentados, se recomienda la administración cíclica de rifaximi-
Suplementos de fibra na a dosis de 400 mg cada 12 h durante 7 días al mes en pa-
La consecuencia lógica de atribuir ya desde el principio la pre- cientes con enfermedad diverticular sintomática no complica-
sencia de los divertículos a una dieta baja en fibra, es tratar de da (nivel 1 de evidencia)14.
prevenir su aparición o corregir sus síntomas mediante la ad-
ministración de suplementos de fibra. Desde entonces se han Mesalazina
publicado varios estudios, de los cuales 5 fueron ensayos clíni- La mesalazina es un fármaco con efecto antiinflamatorio tópi-
cos controlados aleatorizados. En general se observó un efec- co usado ampliamente en la enfermedad inflamatoria intesti-
to beneficioso de la fibra, aunque en 2 de los ensayos contro- nal. Una de las hipótesis del origen de los síntomas en los pa-
lados aleatorizados no obtuvieron mejoría sintomática signifi- cientes con enfermedad diverticular sintomática no complica-
cativa. Es de destacar que en los estudios que no obtuvieron da es que los fenómenos de microinflamación, al igual que en
una respuesta clínica satisfactoria, se emplearon dosis de fi- algunos casos de síndrome del intestino irritable, pueden fa-
bra bajas, de menos de 10 g/día. En resumen, se puede con- vorecer la presencia de los síntomas. Se han publicado varios
cluir que, a tenor de los resultados de los estudios realizados, estudios que evalúan el papel de la mesalazina en la enferme-
la fibra dietética podría controlar los síntomas de los pacientes dad diverticular sintomática no complicada19-23. Globalmente,
con diverticulosis sintomática no complicada, siempre que in- los resultados obtenidos sugieren que la mesalazina, adminis-
gieran dosis mayores de 10 g/día, preferentemente entre 20 y trada continua o cíclicamente, puede ser tan efectiva como la
30 g/día (nivel 1 de evidencia)14. rifaximina en el control de los síntomas intestinales. En uno de
estos estudios se sugiere que la combinación de mesalazina y
Rifaximina rifaximina puede tener efecto sinérgico en cuanto al control de
La rifaximina es un antibiótico de amplio espectro, no absorbi- los síntomas19. Si comparamos las formas de administración,
ble, que desde hace casi 2 décadas se ha usado en el control parece ser que la administración continua de mesalazina es
de los síntomas de pacientes con enfermedad diverticular. En más efectiva que la administración de forma cíclica23.

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Figura 2: Algoritmo de tratamiento de la enfermedad diverticular sintomática no complicada.

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De la evidencia proporcionada por los ensayos clínicos pu- dios publicados incluyen un escaso número de pacientes por
blicados se concluye que la mesalazina es tan efectiva como la lo que sólo se puede alcanzar un nivel 4 de recomendación14.
rifaximina en el control de los síntomas y en la prevención de
complicaciones en pacientes con enfermedad diverticular sin- Manejo de los pacientes
tomática no complicada. Dado que ninguno de estos estudios Basándonos en los resultados de las distintas opciones de tra-
se ha realizado comparando la mesalazina con placebo, sólo tamiento que hemos comentado con anterioridad podemos
se puede alcanzar un nivel 2 de evidencia14. establecer un algoritmo de tratamiento (fig. 2) sustentado en
el inicio en la administración de suplementos de fibra y rifaxi-
Probióticos mina. En los pacientes en los que no se consigue un adecuado
Un probiótico es un producto que contiene unos determina- control sintomático se puede añadir mesalazina al tratamien-
dos microorganismos viables, en número suficiente, para que to. Finalmente, el papel de los probióticos quedaría reservado
puedan alterar la microflora del sujeto de forma que ejerzan un como tratamiento coadyuvante, dado su bajo nivel de reco-
efecto beneficioso para su salud. Se han publicado al menos 2 mendación, y especialmente cuando utilicemos mesalazina.
estudios controlados que valoran la eficacia de los probióticos
en pacientes con enfermedad diverticular sintomática no com-
plicada. En el primero de ellos se valoró la eficacia de Escheri- BIBLIOgRAfíA
chia coli no patógena en mantener la remisión en 15 pacientes
que habían recibido previamente tratamiento con un antibióti- 1. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin
co (diclorquinolinol) y con un adsorbente (carbón activado). A Gastroenterol. 1975;4:53-69.
un grupo no se le administró ningún otro tratamiento, mientras
2. Fox JM, Stollman NH. Enfermedad diverticular del colon. En: Feldman
que a un segundo grupo se le administró el probiótico durante M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH, editores. Enfermedades
algo más de 5 semanas. El grupo que recibió las bacterias se digestivas y hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento, 8º ed.
mantuvo asintomático durante una media de 14,1 meses mien- Madrid: Elsevier España, S.A.; 2008. p. 2613-32.
tras que el grupo que no las recibió tuvo recidiva sintomática a
3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, Shah S, Costamagna G. Review
los 2,4 meses. Además, todos los síntomas decrecieron signifi-
article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment
cativamente tras el tratamiento probiotico24.
Pharmacol Ther. 2006;23:1379-91.
El segundo estudio comparó la eficacia en la prevención de
la recurrencia de los síntomas de una mezcla probiótica co- 4. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency
mercializada (VSL#3®) con mesalazina, o con la combinación de disease of western civilization. BMJ. 1971;2:450-4.
ambos. Se incluyeron 90 pacientes con enfermedad diverticu- 5. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS. Effect of dietary fibre on stools
lar sintomática no complicada, que se dividieron en 3 grupos: and the transit-times, and its role in the causation of disease. Lancet.
mesalazina, probiótico y combinación de ambos. La eficacia de 1972;2:1408-12.
la mesalazina y el probiótico fue similar, aunque la mayor efica-
6. Bode MK, Karttunen TJ, Makela J, et al. Type I and III collagens
cia se obtuvo con la combinación de ambos22.
in human colon cancer and diverticulosis. Scand J Gastroenterol.
Según la evidencia proporcionada por los 2 estudios comen- 2000;35:747-52.
tados, los probióticos pueden mejorar los síntomas y prolon-
gar los períodos de remisión en pacientes con enfermedad di- 7. Whiteway J, Morson BC. Elastosis in diverticular disease of the sigmoid
verticular sintomática no complicada. Sin embargo, los estu- colon. Gut. 1985;26:258-66.

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