Este documento discute los riesgos de mantener una cánula de traqueostomía por un tiempo prolongado y la importancia de rehabilitar al paciente y tratar la causa subyacente para poder retirar la cánula cuando sea posible. También describe los determinantes de la decanulación, incluyendo la resolución del problema de base, la evaluación adecuada de la vía aérea y la capacidad de tos, así como los pasos predecanulación para evaluar la capacidad de respirar a través de la vía aérea alta.
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Este documento discute los riesgos de mantener una cánula de traqueostomía por un tiempo prolongado y la importancia de rehabilitar al paciente y tratar la causa subyacente para poder retirar la cánula cuando sea posible. También describe los determinantes de la decanulación, incluyendo la resolución del problema de base, la evaluación adecuada de la vía aérea y la capacidad de tos, así como los pasos predecanulación para evaluar la capacidad de respirar a través de la vía aérea alta.
Este documento discute los riesgos de mantener una cánula de traqueostomía por un tiempo prolongado y la importancia de rehabilitar al paciente y tratar la causa subyacente para poder retirar la cánula cuando sea posible. También describe los determinantes de la decanulación, incluyendo la resolución del problema de base, la evaluación adecuada de la vía aérea y la capacidad de tos, así como los pasos predecanulación para evaluar la capacidad de respirar a través de la vía aérea alta.
Este documento discute los riesgos de mantener una cánula de traqueostomía por un tiempo prolongado y la importancia de rehabilitar al paciente y tratar la causa subyacente para poder retirar la cánula cuando sea posible. También describe los determinantes de la decanulación, incluyendo la resolución del problema de base, la evaluación adecuada de la vía aérea y la capacidad de tos, así como los pasos predecanulación para evaluar la capacidad de respirar a través de la vía aérea alta.
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10-01-2013
Introducción Cánula de TQT por tiempo prolongado favorece el riesgo de complicaciones tardías Anatómicas Estenosis traqueal, sangramientos, fístulas, infecciones, aspiración, formación de granulomas Implicaciones psicológicas Dra. Alejandra Zamorano W Dificultad a la integración familiar-social Unidad de Respiratorio Es fundamental rehabilitar al paciente y tratar la Servicio de Pediatría causa de base para retirar la cánula cuando sea CADSR posible
Definición La decanulación es el proceso de cierre de la traqueostomía cerciorándose de que el paciente respira normalmente a través de las vías aéreas superiores, sin necesidad de esta.
Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009
Desventajas de la cánula de TQT
Cánula es un cuerpo extraño La laringe es un regulador importante de la respiración Broncorrea Cierre parcial de las cuerdas vocales mantiene una p° Tos excesiva subglótica (PEEP fisiológico) Puede alterar la deglución Cierre parcial de la glotis ocurre en pacientes con Altera la elevación normal de la tráquea durante la obstrucción de la vía aérea intratorácica como deglución mecanismo compensatorio durante la broncoconstricción La respiración por vía no fisiológica tiene sus alteraciones La p° subglótica puede mejorar los mecanismos de Saltamos filtro nasal deglución y reduce el riesgo de aspiración Cuerdas vocales no reciben flujo laríngeo que favorece la Dificultad del habla tos efectiva Respir Care 2005;50(4):538 –541 Respir Care 2005;50(4):538 –541
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Determinants of tracheostomy decannulation: an international survey Las indicaciones de cuando realizar una TQT son relativamente claras Preguntaron a expertos clínicos de todo el mundo opiniones acerca de la decanulación en pacientes TQT Cuando decanular, no está tan claro Depende de experiencia de los centros Respuesta de 173 médicos y 52 terapistas respiratorios
Guías basadas en la evidencia muestran beneficios al
protocolizar el proceso de decanulación
Stelfox, Critical Care 2008 Vol 12 No 1
Respir Care 2009;54(12):1658 –1664
Determinantes de la decanulación Determinantes de la decanulación
Respuesta a escenarios Respuesta a escenarios
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Falla en decanulación Falla en decanulación
Experiencia de la Clínica de Traqueostomía del Hospital Nacional
de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”,enero 2003 – julio 2007 Gutiérrez.Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009
28 TQT al año 33% decanulados 15% de decanulación fallida
Problema de base resuelto Adecuada tamaño vía aérea alta y baja Evaluar complicaciones periostomas como colapso y Obstrucción vía aérea granulomas Ventilación mecánica No es indispensable: pacientes que han tolerado protocolo Sin problemas de deglución/aspiración de oclusión de la cánula no necesitan FBC Evaluación de vía aérea adecuada para las necesidades del Se han encontrado alteraciones en el 67% de los pacientes paciente ⇒ Broncoscopía con TQT Tos adecuada Granulomas traqueales Traqueomalacia Traqueoestenosis Disfunción cuerdas vocales Retirar cánula para observar espacio subglótico y estoma Respir Care 2005;50(4):538 –541 Kubba, London. International Journal of Pediatric Respir Care 2010;55(8):1076 –1081 Otorhinolaryngology (2004) 68, 935—937 Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009 Respir Care 2010;55(8):1076 –1081
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Evaluación capacidad de respirar por vía
aérea alta Pasos predecanulación Monitorizar efectividad de la tos Uso de botón de TQT Deglución Uso de cánulas fenestradas Calidad de la voz con cuff desinflado ( no en cánula ≤ 4mm; tener Capacidad para respirar por vía aérea alta precaución con formación Evaluar vía aérea de granulomas) Disminuir diámetro Válvula fonación
Respir Care 2005;50(4):538 –541
Oclusión de la cánula con cuff desinflado
Paciente monitorizado con saturómetro (mínimo) Explicar procedimiento Si lo tolera se ocluye por 12 horas, destapándola durante la noche Desinflar cuff Si tolera este periodo, al día siguiente se ocluye por 24 horas y si Tapar cánula con un dedo de guante tolera se retira (brevemente) Observar si hay respiración por boca y nariz Para decanular algunos consideran que hay que hacerlo con Observar signos de dificultad 48hrs cánula tapada otro con tolerancia válvula fonación respiratoria y animar la fonación Estridor, ausencia o ↓ sonidos de respiración, ausencia de flujo por Signos de obstrucción vía aérea alta severa → Monitorización al menos 24 hrs post decanulación nariz o boca, retracciones Desocluir rápidamente cánula Cubrir con los dedos estoma para facilitar el habla supraclavicular o intercostal, trabajo Administrar O2 o VMI⇒ Evaluación vía aérea respiratorio, diaforesis, fase Si no hay obstrucción, cánula puede ser muy Puede demorar semanas el cierre del estoma y quedar fístula que larga inspiratoria prolongada requiere cirugía por alteraciones deglución Respir Care 2005;50(4):538 –541 Respir Care 2010;55(8):1076 –1081 Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009
Proceso común de decanulación Método de un paso
Disminución secuencial de tamaño de la cánula Evaluación endoscópica de la vía aérea (si clínicamente está Se ocluye y se observa la respiración del paciente indicado) Proceso puede llevar varios días o semanas Posterior retiro del tubo Depende de la estabilidad del paciente y su tolerancia a los Es considerado más intensivo ⇒ cambio brusco de procedimientos de reducción diámetro y oclusión de la fisiología con aumento espacio muerto, etc sin tiempo para cánula climatización Si no se tolera la oclusión se repiten maniobras hasta lograr Se realiza en hospital la decanulación o encontrar la causa de la falla Monitorización 24-48hrs post decanulación Control ambulatorio en 8 días
Según causa Obstrucción aguda de la vía aérea alta Necesidad de ventilación mecánica Broncoscopía para evidenciar prolongada resolución o mejoría del problema Proceso más complejo Decanulación Pacientes recientemente retirados Observación de VMI prolongada Múltiples comorbilidades TQT largo tiempo por anormalidades Estado respiratorio límite de la vía área complejas Predisposición a Pueden haber alteraciones de la vía fatiga muscular, aérea secundarias a TQT o previas Drive ventilatorio anormal que no fueron diagnosticadas y que Otro episodio de falla causen problemas al decanular ⇒ respiratorio Evaluación rutinaria dela vía aérea (traqueomalacia, parálisis vocal, estenosis adquirida o granulomas)
Respir Care 2005;50(4):538 –541
Respir Care 2005;50(4):538 –541 Respir Care 2010;55(8):1076 –1081
Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91
Respir Care 2010;55(8):1076 –1081
Fase 2: Evaluación de la viabilidad de la
ventilación espontánea Fase 4: Evaluar integridad de la traquea
Viabilidad de un tiempo no inferior a 2 horas de ventilación
espontánea por nariz. Durante este periodo hay que valorar: La tos eficaz: tomar cultivo Gasometría: ↑ CO2 respecto del basal Signos clínicos: taquicardia, taquipnea, ansiedad, sudoración, utilización de musculatura accesoria o la aparición en la auscultación de roncus gruesos o crepitantes y regiones de hipoventilación nuevas deben alertar sobre un posible fracaso de destete y orientar a su causa (malacia, secreciones, insuficiencia cardiaca, atelectasias, etc.). Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91 Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91
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Momento de la decanulación Fase 9: Deglución Alimentos con tintura Al tolerar 24-48hrs una Endoscopía para evaluar deglución cánula fenestrada tapada con integridad de la Videodeglucion deglución Si no tolera se puede pasar a VNI Al tolerar 48hrs sin asistencia ventilatoria, retirar hemicánula
Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91 Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91
Noninvasive positive-pressure ventilation avoids Can we develop a protocol for the safe recannulation and facilitates early weaning from decannulation of tracheostomies in children less tracheotomy in children than 18 months old? Fauroux. Pediatr Crit Care Med 2010 Vol. 11, No. 1 Kubba, London. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2004) 68, 935—937. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 39 (1997) 111—118 15 pctes. (2-12 años) con TQT por Intervención: Obstrucción de la vía aérea alta (13) En 9 pctes, VNI por recurrencia de síntomas obstructivos después de 1- Hipoplasia diafragmática 48 meses posterior a decanulación congénita(1) En 6 pctes VNI fue anticipada; Enfermedad pulmonar (1) fallaron repetididamente a la Decanulación fue propuesta en todos decanulación Evaluación endoscópica con via Resultados: aérea normal Después de la VNI la decanulación fue Gases nocturnos normales con exitosa en todos los pacientes, Asociada a mejoría intercambio gaseosos nocturno, cánula pequeña tapada Marcada mejoría en apneas obstructivas ⇓ del sueño síntomas obstructivos ocurrieron Ninguno de los 15 pctes necesitaron inmediatamente o cercana a la recanulación decanulación Conclusiones: VNI puede ser una alternativa para tratar síntomas luego de la Sugieren que en <13meses bajar a cánula 2.5 previa decanulación y facilitar weaning de la TQT en niños que han fallado la decanulación oclusión
Protocolo HJM: Dra. Bernardita Chateau
1. Causa de la TQT este superada (OVAS o necesidad de VMP) (idealmente en pctes que se ventilaban, que pasen un invierno sin incidentes) 2. Evaluación anatómica (FBC o BC rígida) y "funcional" de vía aérea (PVA) 3. Uso de válvula de fonación algún periodo de tiempo (más de 24-48hr) 4. Cánula tapada periodo variable (más de 24-48hr) 5. Disminuir n° de canula, sigue tapada 6. PSG con cánula tapada o en su defecto saturometría 7. Decanulacion programada en UPC, monitorizado por los menos 24 horas (como mínimo la noche) 8. 24 horas de observación en sala... 9. Alta Respir Care 2010;55(8):1076 –1081
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Protocolo Decanulación Protocolo Sótero del Río INRPAC El proceso de decanulación requiere cumplir dos condiciones
Dr. Franz fundamentales:
Farbinger Resolución de la causa que motivo la TQT
Dra. Tatiana Que el paciente sea capaz de mantener una vía aérea segura y Espinoza permeable sin cánula de TQT Klga. Claudia Es importante realizar este procedimiento en el hospital y González mantener una monitorización estricta mínima por 24 a 48 hrs post procedimiento
Conclusiones
Es fundamental rehabilitar al paciente y tratar la causa de Distintos métodos de decanulación
base para retirar la cánula cuando sea posible Evaluar posibilidad de ventilación fisiológica Es necesaria la protocolización del procedimiento de la Disminuir n° cánula decanulación Tapón El problema de base debe estar resuelto o mejorado: Válvula fonación Obstrucción vía aérea Medición de p° vía área Ventilación mecánica Oclusión ⇒ Procedimiento debe realizarse con el Sin problemas de deglución/aspiración paciente hospitalizado Evaluación de vía aérea; funciona en forma adecuada para Observar al menos 24hrs las necesidades del paciente ⇒ Broncoscopía La VNI podría beneficiar a pacientes con decanulación Tos adecuada frustras repetidas
