Protocolos Hernia Fimosis TND para APS PDF

Protocolos de Referencia y manejo de
Hernias, Fimosis y Testículo no descendido
Dr. Juan Pablo Valdivieso

Jefe de CR Quirurgico
Hospital de Niños Roberto del Río
Patología frecuente en
Cirugía Pediátrica
Nº operados Hosp. Roberto del Río 2017
Apendicitis 336
Peritonitis 111
Hernias-Hidroceles 250
Testículo no descendido 132
Testículo agudo 57
Fimosis 374
Op de Nissen /gastrostomias 16
Malformac. Cong. Clásicas 20
Adenoamigdalectomías 530
Fimosis
Definición:
• Estenosis del anillo prepucial
• Imposibilidad de retraer por detrás del glande
• Existe una estrechez “fisiológica” hasta los 2 años
Clínica:
• Según el tamaño del orificio:
• Puntiforme: orificio tan pequeño que dificulta la micción
• Anular.
• Otro síntoma frecuente es el balonamiento prepucial.
• En ocasiones sólo se manifiesta durante la erección.
Adherencias balánicas
• 96% de los recién nacidos presenta adherencias entre el

glande y prepucio , apareciendo casi fusionados.
• Situación llamada por algunos "fimosis fisiológica".
• Restos de descamación epitelial (esmegma) y erecciones

van facilitando progresivamente la liberación.
• A los 6 meses 15% de los prepucios son retráctiles, al año

de edad el 50%, a los 3 años de edad el 90% y a los 17
años menos del 1% de los varones presentan fimosis.
Balanitis xerotica obliterante
• Etiología desconocida, asociada con balanopostitis

crónica inespecífica y liquen escleroatrófico.
• Puede involucrar al prepucio, glande, meato uretral y,

eventualmente, a la uretra anterior.
• Clínica: placas blanquecinas, apergaminado, agrietadas,

asintomáticas o que producen prurito y ardor.
• Tratamiento: Circuncisión completa.

Complicaciones-Balanitis/ITU
• Balanitis:
• Infección del glande, generalmente incluye al prepucio
• Clínica: Eritema, dolor y secreción purulenta.
• Tratamiento: Aseos locales, antibióticos tópicos y rara
vez sistémicos por vía oral.
• Infección urinaria: Es poco frecuente, sólo en

lactantes con fimosis puntiformes. Se debe
estudiar completa la vía urinaria.
Complicaciones: Parafimosis
• Estrangulamiento del glande, con edema progresivo, debido a un
prepucio estrecho y que es retraído sin reponerlo a su posición
original con rapidez.
• Se forma un anillo por detrás del surco coronario que estrangula al

glande.
• Inicialmente aparece un edema venoso, de color blanquecino casi

transparente, pero si no se reduce a tiempo aparece la oclusión
arterial y la necrosis del prepucio.
• El tratamiento es reduccion manual con compresión gradual, a

veces requiere anestesia troncular, y también es útil el frío local.
Fimosis-cirugía
• Complicaciones:
• Sangramiento (ojo con antecedentes…)
• Infección
• Estenosis residual
• Alergia al catgut
• Granuloma
Derivación desde APS
• Se debe derivar los pacientes con sospecha de fimosis al Policlínico de
Cirugía General, desde los 2 años de vida, salvo algún antecedente de
complicación.
• No se debe derivar al Policlínico de Urología Infantil.
• En el intertanto desde la sospecha diagnóstica hasta que sea atendido
el paciente, no se recomienda ningún tipo de maniobras como
“masajes” o intentos de reducción, ya que ellos pueden producir
dolor y sangrado con reacciones cicatriciales que agraven el cuadro.
Seguimiento post-operado
• Estos pacientes deben ser controlados por el Cirujano Infantil, en
policlínico de Cirugía del CAE del Hospital de Niños Dr. Roberto del
Rio, idealmente una semana luego de realizada la cirugía.
• En caso de sospecha de complicación, debe ser derivado al Cirujano
Infantil de la Unidad de Emergencia del Hospital de Niños Roberto del
Rio, quien evaluará la situación clínica del paciente.
Hernia inguinal indirecta
• Hernia más frecuente en los niños.
• Corresponde a la salida de contenido abdominal por el

canal inguinal, en un”saco herniario”.
• Falla en el cierre del Conducto Peritoneo-vaginal (CPV)
• Este puede permanecer abierto al nacer en un 80 %, al año

de vida un 50% y en el adulto un 15%.
Desarrollo embriológico
• Incidencia: 3-5% en niños normales.
• Mayor en prematuros (7-30%) y niños con patologías

predisponentes como fibrosis quística (10-15%), diálisis
peritoneal y Mielomeningocele con válvula DVP.
• Más frecuente en sexo masculino (6/1) y menores de 6

meses.
• Derecha 60% , Izquierda 25% , Bilateral 15%.

• Anamnesis:
• Aumento de volumen inguinal o escrotal con esfuerzos
(llanto, tos, ejercicio, constipación)
• Generalmente reductible, aunque un 5-10% debuta con

atascamiento.
• Al atascarse más de 6 horas aparece dolor cólico, vómitos,

distensión
• Examen físico:
• Masa blanda, contenido hidroaéreo, casi siempre reductible.
• Ocasionalmente ovario deslizado.
• Si no aparece: Valsalva , Cordón engrosado , “Frote de seda”.
• Hernia atascada: Masa dolorosa y difícil de reducir.
• Hernia estrangulada: Piel enrojecida, Blumberg y distensión
abdominal.
• Estudio:
• Hto-Hb pre-op; P.coagulación o Rx tórax en patologías asociadas
• Ecografía
HIIndirecta:Examen físico
HIIndirecta: Examen físico
HIIndirecta: Examen físico
HIIndirecta:Diagnóstico diferencial
• Hidrocele testicular o comunicante

• Testículo en conducto inguinal (TND o
retráctil)
• Quiste de cordón
• Adenopatías inguinales
Hidroceles
Hidrocele vaginal
• Definición: Acumulación de líquido en la vaginal del testículo,
por falla en el cierre caudal del proceso vaginal.
• Incidencia: Muy frecuente en R.N. (hasta 50%), desaparece

generalmente al año de vida.
• Clínica: Aumento de volumen escrotal, frecuentemente

bilateral, desde el nacimiento, no reductible.
Transiluminación (+)
• Tratamiento: Control seriado; Cirugía al año o si es a

tensión.
Hidrocele comunicante
• Definición: Salida de líquido peritoneal a través de

la persistencia del CPV, llegando a escroto.
• Clínica: Aumento de volumen escrotal fluctuante,

no doloroso, de predominio vespertino. Masa
blanda +/- reductible. Transiluminación (+)
• Tratamiento: Similar a hernia indirecta. Siempre

es quirúrgico, pero no urgente.
Hidrocele vaginal
Quiste del cordón
• Definición: Acumulación de líquido en el CPV con sus

dos extremos obliterados .
• Incidencia: Poco frecuente.
• Clínica: Aumento de volumen inguinal blando, móvil,

indoloro, no reductible. Puede desaparecer
espontáneamente.
• Tratamiento: Control seriado. Cirugía en caso de duda

diagnóstica, si no involuciona al año, o se presenta a
tensión.
Quiste del cordón
HIIndirecta: Tratamiento
• Es siempre quirúrgico, “lo antes posible”, y en general
Ambulatorio.
• Se debe derivar al momento del diagnóstico.
• Exploración bilateral si:
• Paciente menor de 1 año
• Niñas hasta 2-4 años,
• Patología predisponente
• Sospecha clínica.
• La exploración por laparoscopía es una buena alternativa.
HHIndirecta: complicaciones
• Obstrucción y necrosis intestinal por

atascamiento o estrangulación
• Necrosis ovárica o testicular (atrofia)
• Post-quirúrgicas : infección, criptorquídea
• Lesión deferente, recidiva (1-2%).

Manejo hernia atascada
• Calmar al niño y su madre

• Trendelenburg y frío local (no en R.N. ni PreT)
• Compresión gradual y sostenida
• Cirugía diferida 48-72 horas.
• Diagnóstico diferencial con testículo agudo y
linfadenitis.
Manejo hernia atascada
Hernia umbilical
• Definición: Salida de contenido abdominal por defecto
aponeurótico o ligamentoso a nivel umbilical.
• Incidencia: 3-5%, mayor en raza negra (25%); más frecuente en R.N.

bajo peso, Sd. de Down, Hipotiroidismo, Sd. Beckwith (macroglosia-
exónfalo).
• Clínica : Aumento de volumen con esfuerzos, defecto palpable,

ocasionalmente dolorosa (atascamiento de epiplón), con tendencia a
cierre espontáneo.
• Tratamiento: Cirugía a los 4 años , en sintomáticos, y en defectos

mayores de 1,5-2 cm. Mayor preocupación en niñas.
Hernia umbilical
Criptorquidea o TND
• El descenso testicular se completa a partir del 5° mes de
vida fetal.
• La frecuencia de testículo no descendido en RN de término

es de 1%, pero en prematuros hasta un 60-70%.
• En Prematuros se puede completar el descenso posterior al

nacimiento hasta 6-12 meses después.
• Se asocia en malformaciones como Onfalocele, Sd. Prune

Belly, etc.
TND Examen clínico
• El examen neonatal es muy importante por ausencia de

reflejo cremasteriano hasta los 3 meses.
• Siempre mejorar condiciones ambientales (temperatura,

empatía) antes de examinarlo.
• Observar primero aspecto escrotal, tamaño contralateral,

aumento de volumen con valsalva (frecuente correlación con
hernia).
• Iniciar por palpación de conducto, luego intentar descenso a

escroto, con atención a la tensión del cordon y permanencia
en escroto.
TND Exámen clínico
• El diagnóstico diferencial con testículo retráctil

se fundamenta en:
• Antecedente de testículos palpables previo
• Descenso sin tensión
• Permanencia en escroto
• En el caso de los no palpables:

• Es frecuente una hipertrofia compensatoria que debe
hacer sospechar ausencia de teste.
• Se puede complementar con ecografía y laparoscopía.
Criterios de gravedad en TND
• Testículo no palpable
• Testículo inguinal muy alto
• Criptorquídea bilateral
• TND pequeño
• Niño mayor de 1 año: a mayor edad, mayor es el riesgo de
atrofia
• Testículo en ascensor reducido de tamaño.
Complicaciones de TND
• Infertilidad
• Traumatismo
• Torsión
• Tumores
• Trastorno psicológico
Tratamiento
• Siempre quirúrgico, consiste en la liberación y descenso a un
bolsillo escrotal, con o sin hernioplastía.
• Derivar al momento del diagnóstico, o máximo a los 6 meses de

vida al Poli de Cirugía General.
• Solo derivar a Urología los bilaterales
• La derivación oportuna es muy importante para agendar el momento

más adecuado de la cirugía a estos pacientes.
• Ideal operar antes de los 12 meses.

Tratamiento
• En los no palpables, se indica laparoscopía:

• Teste inguinal alto se desciende en el mismo acto
• Teste abdominal alto sólo clipaje de vasos y descenso diferido 6
meses después.
• En los casos de anorquia o atrofia marcada con

orquidectomía, se puede programar prótesis en la
adolescencia.
• En los teste retráctiles, seguimiento hasta la

pubertad y si aparece asimetría orquidopexia vía
escrotal.
GRACIAS !!

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Protocolos de Referencia y manejo de

Hernias, Fimosis y Testículo no descendido

Dr. Juan Pablo Valdivieso

• 96% de los recién nacidos presenta adherencias entre el

• Situación llamada por algunos "fimosis fisiológica".

• Restos de descamación epitelial (esmegma) y erecciones

• A los 6 meses 15% de los prepucios son retráctiles, al año

• Etiología desconocida, asociada con balanopostitis

• Puede involucrar al prepucio, glande, meato uretral y,

• Clínica: placas blanquecinas, apergaminado, agrietadas,

• Tratamiento: Circuncisión completa.

• Infección urinaria: Es poco frecuente, sólo en

• Se forma un anillo por detrás del surco coronario que estrangula al

• Inicialmente aparece un edema venoso, de color blanquecino casi

• El tratamiento es reduccion manual con compresión gradual, a

• Hernia más frecuente en los niños.

• Corresponde a la salida de contenido abdominal por el

• Falla en el cierre del Conducto Peritoneo-vaginal (CPV)

• Este puede permanecer abierto al nacer en un 80 %, al año

• Mayor en prematuros (7-30%) y niños con patologías

• Más frecuente en sexo masculino (6/1) y menores de 6

• Derecha 60% , Izquierda 25% , Bilateral 15%.

• Generalmente reductible, aunque un 5-10% debuta con

• Al atascarse más de 6 horas aparece dolor cólico, vómitos,

• Hidrocele testicular o comunicante

• Incidencia: Muy frecuente en R.N. (hasta 50%), desaparece

• Clínica: Aumento de volumen escrotal, frecuentemente

• Tratamiento: Control seriado; Cirugía al año o si es a

• Definición: Salida de líquido peritoneal a través de

• Clínica: Aumento de volumen escrotal fluctuante,

• Tratamiento: Similar a hernia indirecta. Siempre

• Definición: Acumulación de líquido en el CPV con sus

• Incidencia: Poco frecuente.

• Clínica: Aumento de volumen inguinal blando, móvil,

• Tratamiento: Control seriado. Cirugía en caso de duda

• Obstrucción y necrosis intestinal por

• Necrosis ovárica o testicular (atrofia)

• Post-quirúrgicas : infección, criptorquídea

• Lesión deferente, recidiva (1-2%).

• Calmar al niño y su madre

• Incidencia: 3-5%, mayor en raza negra (25%); más frecuente en R.N.

• Clínica : Aumento de volumen con esfuerzos, defecto palpable,

• Tratamiento: Cirugía a los 4 años , en sintomáticos, y en defectos

• La frecuencia de testículo no descendido en RN de término

• En Prematuros se puede completar el descenso posterior al

• Se asocia en malformaciones como Onfalocele, Sd. Prune

• El examen neonatal es muy importante por ausencia de

• Siempre mejorar condiciones ambientales (temperatura,

• Observar primero aspecto escrotal, tamaño contralateral,

• Iniciar por palpación de conducto, luego intentar descenso a

• El diagnóstico diferencial con testículo retráctil

• En el caso de los no palpables:

• Derivar al momento del diagnóstico, o máximo a los 6 meses de

• Solo derivar a Urología los bilaterales

• La derivación oportuna es muy importante para agendar el momento

• Ideal operar antes de los 12 meses.

• En los no palpables, se indica laparoscopía:

• En los casos de anorquia o atrofia marcada con

• En los teste retráctiles, seguimiento hasta la