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    Osteoporosis (22 03 2019)

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    BI10632
    Este documento resume la osteoporosis, una enfermedad sistémica ósea caracterizada por disminución de cantidad y/o calidad de hueso que conduce a fracturas por fragilidad. Detalla factores de riesgo, métodos de diagnóstico como DXA y FRAX, y opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico con el objetivo de prevenir fracturas. También discute alertas de seguridad de algunos fármacos y la alta inversión en tratamientos en España a pesar de bajas tasas de

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    © All Rights Reserved

    Osteoporosis (22 03 2019)

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    Este documento resume la osteoporosis, una enfermedad sistémica ósea caracterizada por disminución de cantidad y/o calidad de hueso que conduce a fracturas por fragilidad. Detalla factores de riesgo, métodos de diagnóstico como DXA y FRAX, y opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico con el objetivo de prevenir fracturas. También discute alertas de seguridad de algunos fármacos y la alta inversión en tratamientos en España a pesar de bajas tasas de

    Descripción original:

    Sesión clínica en el CS de Alza sobre Osteoporosis

    Título original

    OSTEOPOROSIS(22.03.2019)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Este documento resume la osteoporosis, una enfermedad sistémica ósea caracterizada por disminución de cantidad y/o calidad de hueso que conduce a fracturas por fragilidad. Detalla factores de riesgo, métodos de diagnóstico como DXA y FRAX, y opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico con el objetivo de prevenir fracturas. También discute alertas de seguridad de algunos fármacos y la alta inversión en tratamientos en España a pesar de bajas tasas de

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    Osteoporosis (22 03 2019)

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    BI10632
    Este documento resume la osteoporosis, una enfermedad sistémica ósea caracterizada por disminución de cantidad y/o calidad de hueso que conduce a fracturas por fragilidad. Detalla factores de riesgo, métodos de diagnóstico como DXA y FRAX, y opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico con el objetivo de prevenir fracturas. También discute alertas de seguridad de algunos fármacos y la alta inversión en tratamientos en España a pesar de bajas tasas de

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    OSTEOPOROSIS

    Vanessa Aguilar Gama


    R3 MFyC. CS Altza
    OSTEOPOROSIS

    ¿T o Z score?
    Enfermedad FRACTURAS CARGA
    sistémica ósea, PERSONAL y
    caracterizada POR SOCIAL:
    por disminución FRAGILIDAD Dolor crónico,
    de cantidad y/o
    incapacidad,
    calidad de
    disminución de
    hueso
    calidad de
    vida, aumento
    de gasto
    sanitario
    GRAN VARIABILIDAD EN LAS
    DIFERENTES GUÍAS
    1. IDENTIFICAR POBLACIONES DE
    RIESGO
    FACTORES DE RIESGO MAYORES FACTORES DE RIESGO MENORES
    Edad>65años Tabaquismo activo
    Tto con prednisona ≥7,5mg Alcohol: >20 u/sem h, >13u/sem m.
    >3meses
    AF de fractura de cadera Enf. Crónicas osteopenizantes: AR, enf
    digestivas malabsortivas, DM tipo 1,
    hiperparatiroidismo
    IMC<20 Tto con fármacos osteopenizantes:
    inhibidores de aromatasa,
    anticonvulsivantes, citostáticos,
    heparina, antiretrovirales
    Menopausia precoz (<45años) no
    tratada
    Caídas (>2 el último año)
    Consenso sobre osteoporosis postmenopausica en la CAPV- enero de 2015
    1. IDENTIFICAR POBLACIONES DE
    RIESGO
    • ANAMNESIS:

    • Enfermedad asintomática. Incluso las fracturas vertebrales pueden ser


    asintomáticas.
    • Sospechar Fx vertebral cuando un dolor vertebral intenso, incluso de caract.
    Inflamatorias.
    • DESCARTAR CAUSAS DE OSTEOPOROSIS 2ª!
    Riesgo de • Valorar factores de riesgo de osteoporosis
    fractura • Valorar el riesgo de caídas

    Estimación de riesgo de fractura según escalas. ESCALA


    FRAX (realizada por la OMS) entre otras

    • EXPL. FÍSICA:

    • Estática de columna, deformidades, signos de artrosis o enfermedad


    inflamatoria articular.
    • Medición de talla y peso.
    • Si disminución de talla >2cm en 1 año o >6cm a la previa sospechar fracturas!
    FRACTURAS POR FRAGILIDAD
    • La osteoporosis es un factor de riesgo más, no es el único.
    • DEBEMOS PREGUNTARNOS EL POR QUÉ DE LA FRACTURA y POR QUÉ DE LAS CAÍDAS
    • Las caídas son el principal factor de riesgo. SU PREVENCIÓN ES EL TRATAMIENTO DE
    PRIMERA LÍNEA ANTES QUE LOS FÁRMACOS.
    • Las estrategias multifactoriales para disminuir caídas son efectivas
    • Detección precoz de factores predisponentes a caídas
    • Mejorar visión y equilibrio, retirar medicamentos que causen sedación, retirar
    alfombras, adecuar baños, buena iluminación

    “ Un tercio de las mujeres > 65 años y hasta el 50% de las de > 80, se
    caen una vez al año, ¿Por qué no se ponen esfuerzos en disminuir las
    caídas que preciden un 40% del total de las fracturas, mientras que la
    densidad ósea predice menos del 30%?”
    Cardona E, Pereira A, Fraile D, Lopez A. Sobrediagnóstico en la salud de la mujer: el caso de la
    osteoporosis. Aten. Primaria. 2018; 50(52): 30-38
    1. IDENTIFICAR POBLACIONES DE
    RIESGO
    SI sospechamos fractura vertebral: Solicitar RX DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR
    LATERAL. Valorar columna en Rx solicitadas por otros motivos sobre todo en pacientes con
    fx de riesgo.
    - Fractura: Disminución del 20% de la altura del cuerpo vertebral.

    DXA (Dual energy X-ray absroptimetry) CENTRAL:


    Medición de DMO en cadera y columna lumbar
    Cuando solicitarla (según consenso de osteoporosis postmenopáusico en la CAPV de 2015 ):
    - Pacientes con fractura previa por fragilidad (vértebra, cadera, muñeca o tercio proximal
    de húmero). En caso de vertebra y cadera aunque no es obligatorio es aconsejable para
    evaluaciones posteriores con tto.
    - Presencia de 2 factores de riesgo mayores
    - Presencia de 1 factor de riesgo mayor y 2 menores
    - Variabilidad respecto a solicitudes de seguimiento de tto (en general tras 2 años tras inicio
    de tto y posteriormente según estabilidad y factores de riesgo)
    1. IDENTIFICAR POBLACIONES DE
    DXA CENTRAL:
    RIESGO
    T score
    T-score: Normal ≥ -1,0
    Comparación del valor del paciente
    con el valor de referencia de la Osteopenia Entre -1,0 y -2,4
    población adulta joven del mismo
    Osteoporosis ≤ -2,5
    sexo y raza. PARA LA VALORACIÓN DE
    OSTEOPOROSIS se utiliza T score según Osteoporosis establecida T score ≤ -2,5 + fractura por fragilidad
    criterios de OMS
    ¿Con T score al comparar con población joven en
    Z- score: vez de población de la misma edad (Z score) se
    Comparación del valor del paciente favorece el sobrediagnóstico, sobretto y aumento de
    con el valor de referencia de la iatrogenia?
    población de la misma edad ¿? En la comunidad de Madrid se ha presentado una
    actualización de recomedaciones adecuando el
    riesgo de fractura con el estudio de Rotterdam y
    utilizan Z score
    VALIDEZ DE DXA:
    Sensibilidad: la mitad de fracturas vertebrales y cadera tienen DMO normal---->Alto porcentaje de falsos
    negativos. Por lo que su validez como criterio único dx sería dudoso.
    OSTEOPOROSIS
    OSTEOPENIA
    2. DECIDIR A QUIEN TRATAR
    • EDAD Principales riesgos de fractura
    • RIESGO DE CAIDAS

    CALCULAR RIESGO
    MEDIANTE FRAX

    FRAX: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=sp
    2. DECIDIR A QUIEN TRATAR

    Consenso sobre osteoporosis postmenopausica en la CAPV- Enero de 2015


    2. DECIDIR A QUIEN TRATAR

    Valorar al inicio del tto:

    o Expectativas de vida y duración del


    tratamiento
    o Riesgo de fractura
    o Eficacia de los fármacos
    o Efectos adversos de los ttos
    ESPAÑA LIDERA EL CONSUMO
    DE FÁRMACOS PARA EL TTO DE
    OSTEOPOROSIS A PESAR DE SER
    DE LOS PAÍSES CON MENOR
    PREVALENCIA DE FRACTURAS

    Cardona E, Pereira A, Fraile D, Lopez A. Sobrediagnóstico en la salud de la mujer: el


    caso de la osteoporosis. Aten. Primaria. 2018; 50(52): 30-38
    SEGÚN DATOS DEL MINISTERIO
    DE SANIDAD, EN ESPAÑA LA
    INVERSIÓN EN BIFOSFONATOS
    DURANTE 2005-2009 ASCENDIÓ
    A 1,3 MILLONES DE EUROS
    TRATAMIENTO
    Objetivo: Evitar las fracturas

    1. NO FARMACOLÓGICO:
    - Hábitos dietéticos sanos: ingesta adecuada de calcio y vit D
    - PREVENCIÓN DE CAÍDAS!!!!!!!
    - Evitar tóxicos: alcohol y tabaco. Disminuir ingesta de cafeína
    - Realizar ejercicio físico: A DIARIO!!! Mejor contra resistencia y ejercicios que usen
    diferentes grupos musculares

    2. FARMACOLOGICO:
    - Suplementos de calcio y vit D: uso conjunto con ttoantiosteoporóticos si el
    aporte en dieta es inadecuado. Ca: 1000-1200mg/día; Vit D 800Ul/día. Aumento
    de R CV?
    - Los fármacos antiosteoporósticos sólo son coste efectivos en problaciones
    mayores de 69 años, DMO baja y AP previo de fractura (1)

    (1) Rodríguez MM, Duch B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC; 24:590-5)
    TRATAMIENTO
    • BIFOSFONATOS:
    Tto de elección en OP postmenopausica.
    Alendronato y risedronato de primera línea. Aledronato el más coste efectivo.
    Alendronato, risedronato y ácido zoledrónico: previenen fracturas vertebrales y de cadera en OP establecida.

    • DENOSUMAB:
    De segunda línea. Una vez cada 6 meses, mayor comodidad y favorece el cumplimiento.

    • MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTROGENOS (SERM)


    Raloxifeno: disminuye la pérdida de DMO y riesgo de fx vertebrales pero no reduce las fracturas no vertebrales.
    Se recomiendan de tercera línea en tto.

    • TERIPARATIDA:
    No ha demostrado reducción de fracturas de cadera, si de vertebrales y no vertebrales.
    De reserva en OP severa y establecida en los que otros tto no han sido eficaces. No más de 2 años!

    • RANELATO DE ESTRONCIO:
    Uso restringido, hospitalario. Restringido a OP severa y alto R de fractura que no puedan usar ninguna otra alternativa. NO AP de C. Isquémica,
    enfermedad arterial periférica, HTA mal controlada o patología cerebrovascular.
    ALERTAS
    (DE LOS FÁRMACOS
    MÁS USADOS)
    • BIFOSFONATOS:
     Riesgo de fracturas atípicas de fémur:
    Por cada 100 fracturas de cadera prevenidas 1 fractura atípica. Suelen ser
    bilaterales. Aumento de riesgo con ttos prolongados.

     FA: ¿?

    • DENOSUMAB:
     Riesgo de hipocalcemia grave:
    Especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave o hemodiálisis.
    Habitualmente los primeros 6 meses del tto. Deben recibir suplementos TODOS los
    pacientes con calcio y vit D.

     Osteonecrosis mandibular: Evitar durante el tto procedimientos dentales


    invasivos. Previo tto revisión dental.
    3. CUANDO DEPRESCRIBIR
    1. Deprescibir lo innecesario:
    • Indicaciones claras: alto R de fractura (algoritmos de predicción de fractura como FRAX
    y valor de DXA) o AP de fractura
    • Reevaluación contínua: si no se cumplen criterios de indicación, aparecen efectos
    adversos, o no hay una adecuada adherencia.

    2. Duranción de tratamiento adecuado:


    • Valorar la duración óptima. NO EXISTE CONSENSO, adaptar a riesgo individual de cada
    paciente.
    • Valorar VACACIONES TERAPEÚTICAS: retirada del fármaco una vez completado el
    tiempo óptimo de prescripción.

    3. Está justificada la retirada si:


    • Se ha alcanzado objetivo terapeútico
    • Aumento de riesgo de efectos secundarios
    BIFOSFONATOS
    BIBLIOGRAFÍA
    • Departamento de Salud del Gobierno Vasco, Osakidetza. Consenso sobre osteoporosis postmenopausica en la CAPV. Enero de 2015
    • Jamart L, Herrero S, Barreda C. ¿Está justificado el gasto en fármacos contra la osteoporosis?. FMC. 2011; 18 (6): 317-320.
    • Cardona E, Pereira A, Fraile D, Lopez A. Sobrediagnóstico en la salud de la mujer: el caso de la osteoporosis. Aten. Primaria. 2018; 50(52): 30-38
    • Giraudo AM, Calvo EM, Rodriguez MM. Alternativas al tratamiento de la osteoporosis después del bifosfonato. FMC. 2013: 20 (7): 410-417
    • Lopez A. Osteoporosis: cómo, cuándo y hasta dónde. Aten. Primaria. 2016; 48 (4): 215-216
    • Vargas F, Pérez A, León F. Osteoporosis. AMF. 2015; 11 (8): 434-446
    • FMC protocolos. Osteoporosis en Atención primaria.
    • Reyes C, Prieto D. Osteoporosis: ¿a quién tratar?, ¿con qué? Y ¿Por cuánto tiempo?. FMC. 2015; 22 (3): 146-151
    • Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Bifosfonatos y riesgo de fracturas atípicas de fémur. Nota informativa de 15
    de abril de 2011.
    • Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Denosumab (prolia, xgeva): riesgo de osteonecrosis mandibular e
    hipocalcemia. Nota informativa de 15 de abril de 2011.
    • Rodriguez MM, Duch B. Criterios para la desprescripción en osteoporosis. FMC. 2017; 24 (10): 590-595
    ESKERRIK ASKO!

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