OSTEOPOROSIS

DEFINICIN:
Enfermedad esqueltica generalizada, caracterizada por disminucin de la masa sea y deterioro de su microarquitectura, que conduce al aumento de la fragilidad y riesgo de fractura.

TIPOS DE OSTEOPOROSIS
PRIMARIA:
Tipo 1. Postmenopusica. En los 5 primeros aos la prdida es de el 2- 3% por ao. La deficiencia estrognica antes de la menopausia aumenta la prdida de hueso. Tipo 2. Senil Disminuye la produccin de 1,25 dihidroxi- vit D y la absorcin de calcio; aumenta la PTH.

SECUNDARIA:
Tipo 3. Otras enfermedades

Proceso de remodelado seo

Etapa de Reposo

Remodelacin completa

Inicio

Resorcin
Osteoclasto
(proceso ~ 2 semanas)

osteoblastos

Formacin
Bone HG, et al. Clin Ther. 2000;22:15-28.

Fase Reversa

Patofisiologa de la osteoporosis
Remodelacin sea
Reposo Hueso
Activacin Resorcin

Osteoclasos Hueso
Reversa Formacin

Osteoblastos Hueso Osteoide Hueso Mineralizacin

FACTORES DE RIESGO
LOS 2 DETERMINANTES MAYORES:

El Pico Mximo de DMO. Rango de prdida sea. Ambos influenciados por factores genticos y ambientales.

FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES: Gnero Edad Tamao corporal Constitucin fsica Origen tnico Historia familiar

FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES: Alteracin de hormonas sexuales. Tabaquismo. Anorexia o bulimia. Baja ingesta Ca++ o Vit D. Medicamentos. Vida sedentaria o inmovilizacin. Alcoholismo.

DEFINICIN DE OSTEOPOROSIS

Hueso normal: Score T hasta -1 DS. Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS. Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS. Osteoporosis establecida: incluye la presencia de una fractura no traumtica.

OMS: CAMPANA DE GAUS

T-Score
WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.

OSTEOPOROSIS: DIAGNSTICO

DEXA central (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) permanece como el standard diagnstico state-of-the-art La densidad sea es el medio ms importante para predecir riesgo de fractura

DEXA

El mtodo de mayor aceptacin. Seleccin del lugar Comparacin entre los equipos Precisin Comparacin entre la valoracin
central y perifrica Indicaciones

Score T y Score Z

Score T: nmero de desviaciones

standard comparado con el PMDO (25 - 30 aos) Score Z: nmero de DS comparado con individuos de la misma edad y sexo.

DEXA

Artefactos en la medicin de
columna Escoliosis Artrirtis degenerativa Fracturas por compresin Espondilitis Calcificaciones articas Cambios quirrgicos

DEXA

Seleccin del lugar. Escoliosis: no escoger columna Perimenopausia, menopausia

temprana: columna. Despus de los 65 aos: cadera, antebrazo

RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

DIETA EJERCICIO PREVENCION DE CAIDAS PROTECTORES DE CADERA

PREVENCION DE CAIDAS
Vista Fuerza muscular Estabilidad Reflejos Inductores de sueo

PREVENCION DE CAIDAS
Alfombras sueltas Obstculos Iluminacin Animales domsticos Zapatos Juguetes Piso resbaloso

La meta del tratamiento de la osteoporosis no es solamente formar hueso, sino reducir el riesgo de fractura lo mas pronto posible

EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS

Frmaco aprobado por el FDA y con publicaciones cientficas internacionales.

Aumento de DMO con calidad sea normal. Reduccin del riesgo de fractura en la columna y cadera.

Reduccin en el metabolismo seo. Demostracin de eficacia temprana y a largo plazo. Seguro y bien tolerado.

ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

RESORCION

FORMACION

Vitamina D + Calcio TRH + Calcio Tibolona + Calcio Calcitonina + Calcio SERMs + Calcio Bifosfonatos +Calcio

PTH + Calcio Fluoruro Anablicos

RECOMENDACIONES DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION PARA TRATAMIENTO / PREVENCION

Ingestin de calcio: 1200 mg/da. Vitamina D: 400-800 UI/da para pacientes de alto riesgo. Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular. Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol. Tratar todos los casos de fracturas vertebrales y de cadera. Considerar tratamiento profilctico, si: Puntaje T < 2.0, o < 1.5 con factores de riesgo. TRH es el tratamiento de primera eleccin.
National Osteopososis Foundation, 1998

RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA

NIH (1994) INM USA (1997)

EDAD Nias Nios Nias Nios Nias Nios Hombres Hombres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Embarazo Lactancia 0-5 6-10 11-24 25-65 Mayores de 65 25-50 50-65 61-75* 75 o ms*

(aos)

mg/da 400-600 800-1200 1200-1500 1000 1500 1000 1500 800 800 1200 1200

* Suplementar con 500-1000 mg/da evita la prdida sea

APORTE DE CALCIO ELEMENTAL EN LAS DIFERENTES SALES DE CALCIO

Carbonato de Calcio Fosfato de Calcio Citrato de Calcio Lactato de Calcio Acetato de Calcio Cloruro de Calcio Gluconato de Calcio

40% 29% 25% 20% 15% 15% 10%

SUPLEMENTOS DE VITAMINA D
Se recomienda en personas que tengan

deficiencia de vitamina D. Mayores de 65 aos que no pueden o no quieren tomar el sol. La dosis debe ser de 400 a 800 unidades internacionales por da.

INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS

40
Incidencia de fracturas
Estrgenos Controles

30

20

10

0 0 5 10 15 20
Aos de la menopausia
Adaptado de Ettinger B et al. Ann Intern Med 1985;102:319

PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH

Tratamiento de los sntomas menopusicos Prevencin y tratamiento de la atrofia urogenital Prevencin y tratamiento de la osteoporosis Prevencin de la enfermedad cardiovascular Prevencin de las alteraciones cognitivas

LA INFLUENCIA DE LA TRH CONFORME EL TIEMPO DE HIPOESTROGENISMO

Contenido Mineral del Hueso Metacarpiano mg/mm2

44 42 40 38 36

34

A A A

Partir Partir Partir

de de de

la Ooforectoma 3 Aos Despus de la Ooforectoma 6 Aos Despus de la Ooforectoma

8 Aos

10

12

14

16

Lindsay, Clin Obstet Gynecol 1987;30:847

EFECTO DE LA TRH SOBRE LA DENSIDAD MINERAL OSEA DE LA COLUMNA LUMBAR (L2-L4) Y CUELLO DEL FEMUR
% de Alteracin a Partir de la Lnea de Base % de Alteracin a Partir de la Lnea de Base

6 4 2 0 -2 -4
(Apenas Pacientes Adherentes)

6 4 2 0 -2 -4 -6 Lnea de 12 Meses Base Visita 36 Meses

CEE aislado CEEMPA (cic) CEEMPA (con) CEEMP (cic) Placebo

CEE aislado CEEMPA (cic) CEEMPA (con) CEEMP (cic) Placebo

-6 Inicio 12 Meses

36 Meses

Columna lumbar
CEE = Estrgenos Equinos Conjugados MPA = Acetato de Medroxiprogesterona MP = Progesterona Oral Micronizada

Cuello del fmur

CIC = Cclico CON =Continuo

The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996;276:1389.

EFECTO DE LA TRE/TRH SOBRE LAS FRACTURAS DE CADERA

Riesgo Relativo 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2
Weiss, 1980 Johnson, 1981 Paganini-Hill, 1981 Kiel, 1987 Naessen, 1990

Weiss, 1980 Kiel, 1987 Cauley, 1995

Usuarias Continuas de RR 0-61 Usuarias Atuales de RR 0-45

Adaptado de Gallagher. En: Marcus et al, Eds. Osteoporosis. Academic Press; San Diego, CA, 1996; Cap. 63

DEFINICION DE SERM
Hueso Cardiovascular

Selective Estrogen Receptor Modulator

Agonista

Modulador Selectivo de Receptores Estrognicos

Antagonista
Mama Endometrio

EFECTO DEL RALOXIFENO EN LA COLUMNA Y EN EL CUELLO DEL FEMUR DMO ESTUDIO MORE 48 meses
4 3 2 1 0 -1 -2 0 12 24 Meses 36 Placebo 48

Columna lumbar
* * * *

4 3 2

Cuello del fmur

*
1 0 -1 -2 0 12

* * *

24 Meses

36

48

Raloxifeno 60 mg/d

Delmas PD, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S556

*P<.001 vs placebo

EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES

40 Estudio MORE - 48 meses
Placebo Raloxifeno 60 mg/d

% de mujeres con fracturas vertebrales

35 30 25 20 15 10 5 0
RR 0.51 (95% CI = 0.35-0.73)
49%

RR 0.66 (95% CI = 0.55-0.81)

34%

Sin fracturas vertebrales anteriores

Con fracturas vertebrales anteriores

Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S229

EFECTO DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES CLINICAS EN 1 AO

Incidencia de fracturas (%)

1.5
RR 0.32* (95% CI = 0.13, 0.80)

68%

0.5
n=19 Placebo N=2576 n=6 Raloxifeno 60 mg/d N=2775
*P=0.01

Conjunto de varios subestudios Maricic M, et al. Arthritis Rheum 2000;43(Suppl 9):S197

RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS

Beneficios

Riesgos

Aumento de la masa sea Disminucin nmero de fracturas vertebrales Ausencia de dolor mamario Ausencia de sangrado genital Potencial para reducir riesgo de cncer de mama

Aumento de bochornos Aumento de calambres Aumento del riesgo de TVP y embolismo pulmonar

CALCITONINA
1) HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrpicas, junto con la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre el metabolismo mineral, seo, renal, gastrointestinal, sistema nervioso central, etc. Tiene 32 aminocidos y posee un peso molecular de 3500 daltons. 2) MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma medular de tiroides. 3) FRMACO: teraputicos de cerdo. las calcitoninas ms Paget, utilizadas con fines

(hipercalcemia,

osteoporosis,

distrofia

refleja, etc.) son las sintticas de salmn, anguila, humana y

CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN LOS ESTUDIOS CLINICOS

Evento Rinitis Sntomas nasales Lumbalgia Artralgia Epistaxis Cefalea

Calcitonina Nasal (n = 131) 12.0% 10.6% 5.0% 3.8% 3.5% 3.2%

Placebo (n = 341) 6.9% 16.0% 2.3% 5.3% 4.6% 4.6%

Reportados por ms de 3% de pacientes usando calcitonina nasal.

Chesnut III CH, et al. Am J Med 2000;109:267-276

Bisfosfonatos
Estructura qumica y accin farmacolgica

pirofosfato

bisfosfonato

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase mas importante de agentes antiresorptivos usados en el tratamiento de las enfermedades metablicas seas. Incluyendo la osteoporosis, la osteolisis e hipercalcemia asociadas a tumores y la enfermedad de Paget.

Bisfosfonatos

Tienen alta afinidad por calcio y por lo tanto se dirigen al mineral seo, donde son internalizados selectivamente por los osteoclastos e inhiben su funcin. Despus de 30 aos de uso clnico, sus mecanismos moleculares de accin apenas comienzan a clarificarse.

Bisfosfonatos

Se excretan por via renal, tienen una

vida media plasmtica corta y una vida media larga en el tjido seo. Disminuyen la formacin y, en mayor proporcin, la resorcin sea. Aumentan la DMO en columna y cadera

BIFOSFONATOS - FARMACOCINETICA
Alimento (Ca) interfiere con la absorcin Absorcin rpida y total por el hueso: 20-80%

Plasma
La absorcin intestinal es baja: 0.5%-10%

Liberacin lenta del hueso

No hay excrecin biliar

Russell R, et al. OI 1999;Suppl 2:S68-80

La orina es la principal va de eliminacin. No hay metabolitos.

Generaciones de Bisfosfonatos
Generacin Modificacin qumica Ejemplos Potencia antiresorptiva 1-10

Primera

Cadena corta, de grupo alquilo o halido Grupo amino terminal Cadena cclica Amina terciaria

Etidronato Clodronato Alendronato Pamidronato Risedronato Zolendronato

Segunda

100 1,000

Tercera

1,00010,000

BIFOSFONATOS

Etidronato Tiludronato Clodronato Neridronato Pamidronato Alendronato Ibandronato Risedronato Minodronato Zolendronato POTENCIA 1 10 10 100 100 1000 1000 a 10,000 1000 a 10,000 > de 10,000 > de 10,000

BIFOSFONATOS INDICACIONES
Usados en:

Hipercalcemia asociada al cncer. Enfermedad de Paget. Osteoporosis postmenopusica. Osteoporosis inducida por glucocorticoides. Osteoporosis en hombres.

ALENDRONATO: VARIACIONES EN LA DMO

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 0 -2

% var. DMO en col. lumbar

% var. DMO en c. femoral

Columna lumbar P<0.001

Placebo ALN 5 ALN 10

12

24

36

meses

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 0 -2

Cuello do fmur Colo del fmur P<0.001 P<0.001

Placebo ALN 5 ALN 10

12

24

36

meses

Liberman et al. New Engl J Med 1995;333:1437-43

RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er AO

Control 15
61% P<0.001

Risedronato 5 mg

Pacientes (%)

10

65% P<0.001

Pacientes de alto riesgo

96% P=0.001 77% P=0.037

VERT-NA

VERT-MN

VERT-NA

VERT-MN

Harris ST et al. JAMA 1999;282(14):1344-52 Reginster J et al. Osteoporos Int 2000;11(1):83-91

RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE FRACTURAS NO VERTEBRALES EN 3 AOS

Control 20 15 10 5 0 Risedronato 5 mg

33% P=0.063 39% P=0.023 36% P=0.005

Pacientes (%)

VERT-NA

VERT-MN

Combinado

Roux C, et al. Arthritis Rheum 1999

ESTUDIO EN LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA RISEDRONATO 5mg FRACTURAS VERTEBRALES EN 1 AO Reduccin del riesgo en todos los niveles
RIS 5mg 240 fracturas

7 15 13 18 22 16 14 16 27 31 25 21 15
0

4 4 4 3 6 8 9 13 7 7 6 5 4
30

80 fracturas

30

Nmero de pacientes

ALENDRONATO VS. RISEDRONATO ESTUDIOS ENDOSCOPICOS

Dos estudios fueron realizados para comparar la incidencia lceras gstricas despus del tratamiento diario con risedronato 5 mg y alendronato 10 mg. El risedronato 5 mg mostr una menor incidencia de lceras gstricas que el alendronato. Los bifosfonatos poseen potenciales diferentes para irritacin gstrica.
Lanza FL, et al. Gastroenterology 2000;119(3):631-8 Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3112-7

La reduccin del riesgo de fractura es desproporcionada con la ganancia de BMD

Estudio FIT I FIT II RVE MORE PROOF

en Fx T-score Fx inicio BMD columna vertebrales columna vertebrales

7.9% 8.3% 7.1% 2.6% 1.2% 47% 44% 49% 40% 36% -2.5 -2.1 -2.8 -2.6 < -2 100% 0% 100% 37% 100%

FIT: alendronato, RVE: risedronato, MORE: raloxifn, PROOF: calcitonina. Faulkner KG. J Bone Min Res 15:183,2000

Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women.

Results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA)

JAMA, 286: 2815, diciembre 2001

Baja masa osea

Es el mejor predictor de fractura en mujeres postmenopusicas asintomticas. La disponibilidad de tecnologas porttiles de bajo costo para examinar sitios esquelticos perifricos ha mejorado el acceso a la medicin de la DMO

NORA

200,160 mujeres postmenopusicas mayores de 50 aos, que no estaban recibiendo tratamiento para osteoporosis No se excluyeron las que reciban estrgenos Sin diagnstico previo de osteoporosis Edad promedio: 64.5 + 9.3 aos 90% de raza blanca

Significativamente Mayor Probabilidad de Op

Aos desde la menopausia, independiente de la edad cuando fueron ms de 30 aos Salud autocalificada como pobre Historia personal de fractura de cadera, columna, mueca o costillas Historia materna de osteoporosis Historia materna de fractura despus de los 45 aos de edad

Mayor Riesgo de Op en Fumadoras

Presentes Pasadas

1.58 1.14

Mayor Riesgo de Op en Pacientes con Corticoides

1.63

Menor Riesgo de Op
Uso de estrgenos en la menopausia

Presente Pasado

0.27 0.77

Ejercicio Diurticos

0.86 0.81

Conclusiones: NORA

Los factores protectores de la DMO incluyen:

IMC alto Herencia afro-americana Uso de estrgenos Uso de diurticos Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)
comparado con no consumidoras

Conclusiones: NORA

Los factores protectores de la DMO incluyen:

IMC alto Herencia afro-americana Uso de estrgenos Uso de diurticos Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)
comparado con no consumidoras

Conclusiones NORA

Los datos obtenidos demuestran el valor clnico prctico derivado de una sola medicin perifrica de la DMO en mujeres postmenopusicas Considerando los elevados costos econmicos y sociales de las fracturas osteoporticas, deben implementarse estrategias en el primer nivel para diagnosticar y manejar la osteoporosis

GRACIAS