INDICE

INTRODUCCIÓN

RESUMEN

ANTECEDENTES

DESARROLLO

CAP I. INFORMES MEDICO LEGAL

1.1 CONCEPTO DE PERITOS MEDICOS
1.2 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS PERITOS
1.3 CLASES DE PERITOS
1.4 CLASES DE EXAMENES PERICIALES
1.5 INFORME PERICIAL
1.5.1 CONCEPTO
1.5.1 PREPARACION DEL INFORME PERICIAL

1.5.2 ESTRUCTURA DEL INFORME PERICIAL

CAP II. CERTIFICADOS MEDICO LEGAL

2.1 CONCEPTO DE CERTIFICADOS MEDICOS

2.2 CLASES DE CERTIFICADOS MEDICOS
2.2.1 ORDINARIOS
2.2.2 OFICIALES
2.3 CERTIFICADO MEDICO FALSO Y CODIGO PENAL
2.4 PRUEBA PERICIAL EN:
2.4.1 CODIGO PROCESAL PENAL
2.4.2 CODIGOPROCESAL CIVIL
2.4.3 PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO Commented [CGN1]:
 CAP III. HISTORIA CLINICA
3.1 CONCEPTO DE HISTORIA CLINICA
3.2 CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA
3.3 CONFECCION Y REDACCIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
3.4 OBLIGATORIEDAD DE SU CONFECCION
3.5 HISTORIA CLINICA COMPUTRIZADA
3.6 EXHIBICION OBLIGATORIA

CONCLUSIONES

REFERENCIAS

ANEXOS
2. CERTIFICADOS MEDICOS LEGALES MÉDICOS

ETIMOLOGÍA

Patito (2000) indica que, “la palabra certificado deriva etimológicamente de la palabra

latina "certificatio” que significa seguro, indubitable, cierto. Resulta así un testimonio

escrito realizado por alguien que ha comprobado el hecho que se describe”. (p. 69).

ANTECEDENTES

Cartagena (2016) señala que, uno de los documentos de mayor uso y empleo en la relación

médico-paciente es el Certificado Médico. Comúnmente es exigido al profesional de la

medicina con la finalidad de comprobar ante terceros, especialmente ante el empleador,

tal estado de deterioro de la salud (enfermedad) que importa la inasistencia al centro

laboral. Sin embargo, conforme la verificación de los hechos, la legislación, la experiencia

y la verificación de diferentes realidades, vamos percibiendo que su uso viene reflejando

diferentes facetas y problemas, que hacen necesario ingresar a conocer este documento

con la finalidad de contribuir a dar luces sobre su uso correcto y adecuado. (p. 43)

A nivel legislativo nacional no ha recibido una definición. Su consideración se encuentra

asignado a atributos o derechos de las personas, sanas o enfermas y vinculado a la

acreditación de estas condiciones, como también a la de proporcionar información que

sirva de indicio de la presencia de hechos defectuosos. (Gonzales, 2012, p. 9).

A nivel jurídico nacional no hemos encontrado tratado, análisis o investigación sobre el

Certificado Médico; por lo que resulta de sumo interés informar a los usuarios (pacientes,

profesionales y magistrados) al respecto, con la finalidad de distinguir claramente su

aplicación frente a las distintas situaciones relacionadas a su uso. Así tenemos que
jurídicamente su aplicación equivocada puede dar lugar al nacimiento de derechos y

obligaciones derivadas de que el profesional médico conste en él daños a la persona, como

existencia de lesiones, leves o graves; de constar patologías (enfermedades) simples o

complejas que inhabiliten a la persona para el trabajo remunerado y dependiente; así como

otro tipo de situaciones derivadas de constar patologías del ser humano relacionadas con

la incapacidad de discernimiento o deterioro físico de la persona. (Gonzales, 2012, p. 10).

González (2012) señala que, a nivel médico se comporta actos propios del acto médico.

En nuestro país recibe varias denominaciones, como por ejemplo Certificado de Salud,

Certificado de Atención en Salud, Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo,

Certificado Médico Particular; etc., dependiendo del lugar y de la persona que lo expide.

En este sentido, concierne conocer si es que se trata de lo mismo y corresponde en

consecuencia darle una clasificación, conocer sus características, su correo uso y

aplicación. (p. 11).

NATURALEZA

Cantero (2002) sostiene que, por su propia naturaleza el certificado médico es una clase

de documento y concorde con la aceptación entregada por el Diccionario de la Real

Academia de la Lengua Española es uno en el que se asegura la verdad de un hecho

médico. Sin embargo, es en esta última calificación que adquiere su mayor importancia y

mayor trascendencia jurídica; por cuanto por esta consideración es regulada por norma

sanitaria y en ese sentido adquiere condición de ser un documento de orden público, es

decir un documento de interés general. (p. 51)

El Código de Ética del Colegio Médico del Perú es muy sumario respecto a su concepto.

Los únicos artículos al respecto, el 78º y el 79º mencionan que el certificado médico es un

documento destinado a acreditar el acto médico realizado, cuyo texto debe ser claro y

preciso, y debe ceñirse a la verdad. Incurre en falta ética, aquel médico que expide un

certificando acreditando un acto médico no realizado o que exprese información falsa,

inexacta o tendenciosa con el fin de perjudicar al paciente u obtener un beneficio indebido

para éste, para sí o para terceras personas.

La Ley 26842, Ley General de Salud tampoco nos entrega una definición sobre el

Certificado Médico; sin embargo, lo regula como un derecho de las personas y atributo

del ejercicio profesional de salud.

Al igual que el Acto Médico adquiere importancia por sus consecuencias jurídicas, hecho

que importa su estudio y es fundamento del presente análisis

CONCEPTO

Núñez (2014) define que, es un documento que da constancia escrita de un hecho o hechos

que el médico (a) ha comprobado con base en exámenes clínicos, de laboratorio o en otros

estudios profesionales realizados al paciente, o por haber sido testigo de la enfermedad y

su diferencia con el informe de una consulta es que se lo escribe en fórmulas impresas por

el Colegio Médico Nacional. (p. 75).

Según Patito (2000) manifiesta que, el certificado médico es la constatación escrita que

hace el médico acerca de un hecho pasado o presente en el que ha participado al realizar

los actos propios de su profesión debiendo ser, desde el punto de vista testimonial, fiel

expresión de la verdad. (p. 69)

Y de acuerdo quienes los soliciten, los certificados pueden ser de orden privado o público,

según se extiendan a pedido del paciente o sus familiares o bien, en cumplimiento de

disposiciones legales que así lo exigen. Habitualmente estos documentos cursan sin

consecuencias para el facultativo, pero cabe la necesidad de alertar sobre la posibilidad

que la persona a cuyo nombre se extiende, haga uso incorrecto del mismo con el fin de

obtener algún beneficio personal. Es por esa razón que siempre el certificado debe

ajustarse a verdad. (Patito, 2000, p. 69).

NATURALEZA JURÍDICA

Según Cartagena (2016) en virtud a su naturaleza, a su objeto, a su nacimiento y a sus

efectos se trata de un medio probatorio típico, que consiste en ser un documento legal, por

cuanto se trata de la constancia por escrito de una expresión del pensamiento o la relación

de hechos de naturaleza médica, contenidos en la norma legal que atribuyen derechos u

obligaciones respecto de la persona y de terceros. (p. 43).

OBJETO

Como expresa Cartagena (2016) que, al incorporar datos personales y de salud de una

persona, tiene por objeto el de dar fe o acreditar ante un tercero, el estado de salud o

enfermedad o proceso asistencial. (p. 44).

CARACTERÍSTICAS

González (2012) menciona como características generales de un certificado las siguientes:

 Es sumario

Por cuanto en él se expresa de forma clara, sucinta y somera sobre la existencia de

salud o enfermedad de la persona. Esto implica inexistencia de mayor detalle o

pormenor de la constancia emitida por el profesional de la medicina. Así mismo

implica que deberá ser redactado en lenguaje común sin necesidad de mayor

interpretación que la cultura general. (Gonzales, 2012, p. 12)

 Es probatorio

Por cuanto lo expresado en el documento es prueba de la veracidad de la anomalía

o no, de la salud de la persona. Su regulación negativa particular por el Código Penal

nos refiere de la especial importancia de este documento por cuanto el Estado le

otorga esta característica como fundamento del desenvolvimiento de las relaciones

sociales de los individuos, participes en el tráfico jurídico: la fe pública. De igual

manera lo regulan los Códigos de Ética y Deontología Profesional. (Gonzales, 2012,

p. 12).

 Es actual o contemporáneo

Por cuanto es facultativo da constancia actual o presente de la presencia o

inexistencia de salud en el paciente. Esto determina que el profesional no podrá

expedir constancias de estados sanitarios anteriores al momento de su expedición.

(Gonzales, 2012, p. 13).

  Es requerible.

Por cuanto que se extiende siempre a petición de parte interesada. Se entiende como

tal, al paciente, a la persona autorizada por éste, su representante legal, o la autoridad

administrativo o judicial. (Gonzales, 2012, p. 13).

 Es impersonal en relación a quien va dirigido

Pues no va dirigido a nadie en particular, lo que exige recordar que puede utilizarse

para cualquier fin, independientemente de la explicación dada por el solicitante

legítimo, lo que obliga a extremar la precaución tanto en la forma como en el

contenido de los certificados, siendo las pautas a seguir las de exactitud, utilizando

términos precisos y prudentes, evitando cualquier tipo de complacencia, y verdad

del hecho médico observado. (Gonzales, 2012, p. 14).

 Es impersonal en relación al profesional que lo expide

Por cuanto no implica necesariamente la preexistencia de la relación médico-

paciente. Ya que no tiene que ser emitido exclusivamente por el médico tratante,

pues existe la posibilidad de que cualquier médico, verificado el estado de salud o

enfermedad de la persona pueda hacerlo en virtud a su capacidad y conocimiento

profesional. (Gonzales, 2012, p. 14).

 Es obligatorio

El profesional de la medicina no puede negarse a expedirlo por ser un derecho

contemplado en la norma general de salud. (Gonzales, 2012, p. 14).

  Es gratuito

La expedición del certificado es gratuita por parte de los médicos, a pesar de que

algunas instituciones públicas establezcan lo contrario en sus procedimientos

administrativos, pues es una consecuencia inmediata y hace parte de la atención de

salud requerida por la persona. (Gonzales, 2012, p. 15)

 Es derivado

Por cuanto se expide como consecuencia de la atención en salud. Es decir, proviene

necesariamente del examen médico. (Gonzales, 2012, p. 15)

 Es de carácter público o privado

Será público cuando sea otorgado por profesional médico adscrito a la carrera

pública en su condición de funcionario público. Será privado cuando sea otorgado

por facultativo particular. (Gonzales, 2012, p. 15)

ESTRUCTURA

Constan de los siguientes apartados:

1) Preámbulo: donde se recogen los datos identificativos del médico (Colegio

provincial al que pertenece éste, nombre, titulación (licenciado o doctor), número

de colegiado y forma de ejercicio profesional (con ejercicio —público o

privado— o sin ejercicio).

2) Parte expositiva: Sin duda alguna se trata de la parte más importante y en ella

es donde el médico expone de forma breve y clara y expresa las circunstancias

que motivan el presente documento. El espacio no utilizado en dicho apartado

debe anularse mediante una línea que incluya los referidos renglones sobrantes.
 3) Fórmula final: que variará de unos certificados a otros, pero que en definitiva y

de forma común incluye el lugar, fecha (en letras) y firma.

TIPOS DE CERTIFICADOS

Podemos considerar varios tipos de certificados médicos.

CERTIFICADO MÉDICO ORDINARIO O PRIVADO

Vargas (2012) indica que es un documento a través del cual el médico certifica sobre

el diagnóstico, tratamiento, descanso físico necesario y período total del descanso.

Puede ser emitido en el formato regulado por el Colegio Médico del Perú, Colegio de

Obstetrices del Perú o Colegio Odontológico del Perú o en el recetario de uso regular

del profesional médico. (p.34)

Patito (2000) señala que, se utiliza con mucha frecuencia y su petición obedece a

determinadas exigencias de la Administración entre las que podemos citar: el poder

optar a determinados servicios, actividades o beneficios sociales o bien para la

acreditación cualificada referida a datos personales y/o situaciones civiles

(comprobación del estado de salud, acreditación de integridad física y/o psíquica,

aptitudes para el desarrollo de actividades laborales, ausencia de enfermedad infecto-

contagiosas, estados vacunales). (p. 88).

Su redacción debe ser llevada a cabo siempre de forma manuscrita, sin utilizar

abreviaturas ni excesivos tecnicismos, además de no poder utilizar un mismo

documento para varios miembros de una familia o colectivo. Al no ir dirigido a nadie

en particular, éste puede ser exhibido y utiliza-do en cualquier sitio para otro fin
diferente al que se solicitó, circunstancia que obliga a extremar la prudencia tanto en la

forma de redacción como en el contenido que se incluya. (Patito, 2000, p. 88).

Cantero (2002) nos recalca que, como regla general la expedición de los certificados

es gratuita por parte del médico, siempre que así lo establezcan las disposiciones legales

o reglamentarias, como ocurre en el sistema público de salud, donde se incluye como

una prestación sanitaria más. Respecto a la práctica privada únicamente se podrán

cargar honorarios en razón de los reconocimientos y exámenes que se hayan tenido que

llevar a cabo para poder emitir la certificación. (p. 66)

Los propios Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial establece que: «la

expedición de los certificados es gratuita por parte de los médicos, pero éstos

percibirán, cuando proceda, los honorarios que se fijen libremente por los actos

médicos y restantes operaciones que tengan que efectuar para extenderlos». (Cantero,

2002, p. 67)

Y por último respecto a los certificados ordinarios hay que recordar igualmente que el

médico nunca deberá emitir un certificado si no posee suficientes datos o pruebas como

para poder afirmar los hechos que se le solicitan, circunstancias que ocurren en

ocasiones con las certificaciones de aptitudes de los menores para el desarrollo de

actividades físicas y deportistas exigidas por la correspondiente administración

deportiva (clubes, federaciones). (Cantero, 2002, p. 68).

CERTIFICADOS OFICIALES O PÚBLICOS

A. Certificado de incapacidad temporal para el trabajo

Es aquel documento oficial de EsSalud, por el cual se hace constar el tipo de

contingencia (enfermedad, accidente o maternidad) y la duración del período de

incapacidad temporal para el trabajo. Se otorga al asegurado titular acreditado

por derecho al mismo, determinado por el tipo de seguro y característica de

cobertura que genera el subsidio por incapacidad temporal para el trabajo. Este

documento debe ser expedido, obligatoriamente por el profesional de la salud

acreditado y autorizado por EsSalud y ser registrado en la historia clínica

correspondiente.

Núñez (2014) manifiesta que, todo asegurado titular activo, que requiera atención

médica por enfermedad, accidente o maternidad, en los servicios de Consulta

Externa, Hospitalización o Emergencia de un centro asistencial de EsSalud, tiene

derecho a que como resultado del acto médico efectuado y requiriendo descanso

físico, los profesionales de la salud autorizados le expidan el respectivo

Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT, siempre y cuando

esté determinado por el tipo de seguro y característica de cobertura que genera

subsidio por incapacidad temporal y/o maternidad. (p. 98).

B. Certificado de Salud Física y Mental

Aquel documento emitido por profesional médico con carácter de declaración

positiva, es decir en cuanto favorezca a las personas. Así, la legislación nacional

permite verificar que su emisión será válida y permitida a un solo médico para

efectos de comprobar condiciones de aptitud mental; es decir serán siempre

 emitidos para declarar condiciones que a simple observación y comprobación del

facultativo establezcan sanidad mental. No tendrán valor en consecuencia para

declaraciones negativas, pues par estos efectos será necesario el certificado de

discapacidad emitido por la Junta Médica.

Así tenemos como ejemplo el certificado de salud mental emitido por el

profesional médico en materia carcelaria a efectos de establecer penas de

aislamiento y reducción de alimentos, el certificado de salud física y mental para

adoptar, el certificado médico para la obtención de Licencia de uso y posesión de

armas. (Núñez, 2014, p. 99)

C. Certificado Médico de Maternidad

Derecho de la trabajadora gestante a gozar de 45 días de descanso prenatal y 45

días de descanso post –natal. El goce de descanso prenatal podrá ser diferido,

parcial o totalmente, y acumulado por el post – natal, decisión de la trabajadora

gestante siempre y cuando, el informe médico del facultativo tratante determine

que la postergación no afectaría en modo alguno a la trabajadora gestante o al

concebido (Ley Nº 26644). (Núñez, 2014, p. 100)

D. Certificado Médico de Vacunación

Certificados médicos expedidos a solicitud de aquellas personas emigrantes que

necesitan acreditar condición sanitaria negativa respecto de determinadas

patologías controladas como por ejemplo la fiebre amarilla o el sarampión de

naturalezas endémica en zonas tropicales peruanas. (Núñez, 2014, p. 100)

E. Certificado Médico de Nacimiento

Otorgado con la finalidad de dar constancia del nacimiento de la persona. Son

exigidos por lo general por el Registro Civil con la finalidad de expedir la partida

de nacimiento. (Núñez, 2014, p. 101)

F. Certificado de Defunción

González (2012) sostiene que, el Certificado de Defunción general o fetal es un

documento gratuito que indica el fallecimiento de una persona o feto,

respectivamente. Este contiene los datos personales del fallecido, la causa básica,

fecha y hora de su muerte, entre otros. Y según la Directiva Administrativa N°

216-MINSA/OGTI-V.01, quien entrega el certificado a un familiar o persona

interesada es el médico tratante, el médico que constata la muerte, el médico

legista que practica la necropsia o el médico señalado por el establecimiento de

salud en el que ocurre la defunción. Solo en casos excepcionales, si en la

localidad no hay médico, puede hacerlo el enfermero u otro profesional de salud.

Cuando se trata de peruanos, el profesional de salud solicita a un familiar o

allegado el DNI del fallecido para verificar que corresponda con sus

características; si se trata de extranjeros, se solicita al familiar o allegado el DNI,

carné de extranjería, pasaporte u otro documento del fallecido; en el caso de

menores de edad, se solicita el DNI, certificado de nacido vivo o partida de

nacimiento, esta última solo en caso de menores de 6 años. (p. 21).

El Certificado de Defunción General es necesario para generar el Acta de

Defunción en la RENIEC; en cambio, el Certificado de Defunción Fetal no

genera un Acta de Defunción ni debe ser presentado ante RENIEC, pero sí es

necesario para el entierro o cremación del cuerpo. (Gonzales, 2012, p. 22)

F.1 Casos de muerte intrahospitalaria o extrahospitalaria

 Muerte extrahospitalaria:

Si el paciente fallece en cualquier lugar distinto a un establecimiento de

salud.

 Muerte intrahospitalaria:

Si fallece dentro del establecimiento de salud.

Para obtener el certificado, se toma en cuenta lo siguiente:

 Cuando se trata de muerte extrahospitalaria o intrahospitalaria por

muerte violenta o causas externas, se debe comunicar al Ministerio

Público para que derive el cadáver a las divisiones médico legales,

donde harán la necropsia y certificación de defunción.

 Cuando es una muerte extrahospitalaria por enfermedad, la

certificación de defunción la hará el médico tratante.

 Cuando es una muerte intrahospitalaria por enfermedad, hay que

tomar en cuenta estos casos: si la persona fallece en el

establecimiento de salud luego de 24 horas de haber sido admitido,

ese mismo establecimiento hará la certificación de defunción; si

fallece en un establecimiento de salud con internamiento antes de las

24 horas de admitido, debe ser trasladado a la división médico legal

de su jurisdicción para la necropsia si no cuenta aún con el

Certificado de Defunción de su médico tratante; si fallece dentro de

las 48 horas de haber dejado el establecimiento de salud, dicho

establecimiento deberá certificar la defunción si la causa de muerte

fue la razón del internamiento.

EFECTOS

Martínez (2004) menciona que, el certificado médico puede producir efectos jurídicos

respecto de los hechos médicos constatados por el profesional médico. Así tenemos que

otorgar determinados derechos dependiendo del estado de salud de la persona. (p.55).

Regularmente encontramos los siguientes:

EFECTOS LABORALES

Descanso Médico.

Martínez (2004) dice que, es el período de descanso físico prescrito por el médico

tratante, necesario para que el paciente logre una recuperación física y mental que

le permita retornar a su actividad habitual. (p.56)

Los que pueden ser a su vez:

 Descanso médico absoluto: Aquel estado de salud que requiere de

inamovilidad y postración de la persona con la finalidad de alcanzar su

recuperación.

 Descanso médico relativo: Aquel estado de salud que exige de una actividad

funcional de la persona que no requiere inamovilidad y que puede desarrollar

diferentes movimientos que no perjudiquen la recuperación de la salud del

paciente.

A. EFECTOS PENALES

Si bien que son los daños inferidos a la persona la que produce en sí los efectos

penales; su certificación facultativa concurrirá necesariamente para la configuración

del tipo penal. Así tenemos:

  Lesiones Leves: Aquellas que postran a la persona y requieren entre diez y veinte

días de descanso médico.

 Lesiones graves: Aquellas que postran a la persona a veinte o más días de

descanso médico.

B. EFECTOS DE CAPACIDAD

Aquellos certificados que acreditan condiciones de salud necesarios, y que deben

ser acreditados, para acceder a determinadas licencias, puestos laborales, servicios,

estados. Como, por ejemplo: Licencia para portar armas, licencia para conducir

vehículos, licencia para adquirir estupefacientes, servicio militar, certificado para

contraer matrimonio, etc. (Martínez, 2004, p.61)

VALOR PROBATORIO DEL CERTIFICADO MÉDICO COMO DOCUMENTO

JUDICIAL

Para que tenga valor probatorio en sede judicial o administrativa será necesario:

 Que haya sido expedido sin violencia o coacción.

 Que se haya cumplido con las formalidades exigidas por la ley para su formación,

bajo sanción de nulidad (porque no toda informalidad invalida el documento).

 Que haya sido expedida por profesional competente; es decir, que serán inválidos

aquellos certificados médicos expedidos por profesionales no competentes para la

patología diagnosticada.

 Que hayan sido llevados y admitidos al proceso en su oportunidad y con los

requisitos legales, porque si bien su incumplimiento no vicia de nulidad al

documento en sí mismo, si invalida su aportación y le quita su valor como prueba.

HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIÓN.

Según Juan Martínez Hernández (2002): La historia clínica es el conjunto de documentos

relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un

profesional sanitario.

Antonio Grille (2009): La Historia Clínica es el documento médico por antonomasia y su

clara, concisa y exacta redacción constituye uno de los elementos más importantes para el

más correcto tratamiento del paciente y para esclarecer cualquier duda que pudiera

eventualmente surgir con referencia a un acto médico que se le atribuyera la condición de ser

erróneo o equivocado.

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación

médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo

directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de

salud. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso

evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple

narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones,

procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el

principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad

que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. (Weed, L. L Medical records

that guide and teach, 1998, p. 1 y 2)

Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe fundarse en un

compromiso responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos caracterizado por:

profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en la norma jurídica se establece que

la historia clínica deviene un documento indispensable. En algunos espacios se soporta en

páginas escritas, vídeos, fotografías, exámenes radiográficos u otras modalidades; en las

nuevas instituciones hospitalarias y centros de salud, en bases de datos informatizadas, que

permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza.

Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación, epidemiología,

mejora continua de la calidad de vida, gestión y administración, así como elementos medico

legales, de donde se infiere que existen diferentes modelos para ser llenados.

En resumen, tenemos que La historia clínica es un documento, privado, obligatorio y

sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del

paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud

que interviene en su atención. Esta se origina con el primer episodio de enfermedad o control

de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención

primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de

la semiología clínica.

- Semiología clínica: En medicina, la semiología clínica es el cuerpo de

conocimientos que se ocupa de cómo identificar las diversas manifestaciones

patológicas (signos o manifestaciones clínicas objetivas y síntomas o percepciones

subjetivas), de cómo buscar estas manifestaciones (semiotecnia), de cómo reunirlas

en síndromes, y de cómo interpretarlas, jerarquizarlas y razonarlas (clínica

semiológica o propedéutica). Gracias a ese cuerpo de conocimiento se puede llegar

al diagnóstico. Esta información se obtiene, generalmente, durante la confección de

 la historia clínica (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del

paciente) en el contexto de la entrevista médica. El método de trabajo o los

procedimientos aplicados para la obtención de los datos se conocen como método

clínico.

(González, Nancy, La historia clínica y la semiología de la propedéutica médica.,

2007, P. 2-6)

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de

información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además

constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de

lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte

papel, audio visual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden

garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

FORMA DE REGISTRO

La historia clínica puede ser confeccionada en soporte papel o en soporte magnético. La

historia clínica elaborada en soporte papel debe seguir un estricto orden cronológico, sin

espacios entre los registros ni enmendaduras no salvadas con la firma del profesional

interviniente. La definición legal de historia clínica, con su referencia a la foliatura, alude al

aún difundido registro en papel, pero cada día se emplea más la historia clínica digital, que

presenta múltiples ventajas para el logro de la finalidad básica de este documento, que es la

de posibilitar el acceso rápido a información confiable y clara sobre la evolución de la salud

del paciente, aspecto frente al que el soporte digital permite la transmisión a cualquier lugar
del mundo, sin los problemas de lectura e interpretación que suele generar la intrincada grafía

de los profesionales de la Salud.

PRINCIPIOS A LOS QUE DEBE SUJETARSE EL REGISTRO.

La confección de la historia clínica debe sujetarse a los principios de integridad, unicidad,

inviolabilidad y confidencialidad.

PRINCIPIO DE INTEGRIDAD.

La historia clínica es un documento de elaboración progresiva y de carácter complejo,

integrado por los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las

plantillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los

estudios y prácticas realizadas o abandonadas, registradas mediante asientos efectuados

con un breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de

fecha, firma y sello del profesional actuante.

PRINCIPIO DE UNICIDAD.

La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial

público o privado y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la

que deberá serle comunicada.

 PRINCIPIO DE INVIOLABILIDAD.

La historia clínica es inviolable, los establecimientos asistenciales y los profesionales

de la Salud, titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia,

asumiendo el carácter de depositarios de ella.

PRINCIPIO DE CONFIDENCIALIDAD.

Estrechamente vinculado con el principio de inviolabilidad, el principio de

confidencialidad impone a los centros y profesionales de la Salud adoptar las medidas

que pudieran resultar necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al

contenido de la historia clínica, al tiempo que impone al personal autorizado el deber

de no divulgarlo. Si bien la normativa vigente exige que se obtenga el consentimiento

del paciente para que un profesional distinto del que lo trata pueda acceder a la

información de su historia clínica, es práctica habitual en los establecimientos

sanitarios argentinos que el documento sea consultado por otros médicos del mismo

establecimiento que se ocupen del seguimiento o del tratamiento del paciente

alcanzados por el deber de confidencialidad

(Caramelo, Gustavo, Historia Clínica, 2017)

CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

En este documento se incorporará la información que se considere trascendental para el

conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario

tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la
información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud

tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. la historia clínica se

obtiene siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías:

 La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el

propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia

del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los veterinarios).

 exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y

auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos

vitales.

 exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio,

diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

 Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y

exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de

laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución

natural de la enfermedad.

 Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para

fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del

curso de la enfermedad.

 Tratamiento instaurado.

Ghersi (2008): “La primera distinción que debemos hacer es entre aquellos datos, fechas,

acontecimientos, que brinda el paciente - generalmente en la primera entrevista- y que tienen

el carácter de declaración de parte. Esto es muy importante pues son situaciones antecedentes
que en lo posible el médico debe tratar de corroborar, en la medida de sus posibilidades,

verbigracia por las secuelas de una enfermedad, radiografías, análisis, etcétera”

En Conclusión, tenemos que son 5 los componentes de la historia clínica:

- Datos Subjetivos proporcionados por el paciente

- Datos objetivos obtenidos de la exploración física y exploraciones complementarias

- Diagnostico

- Pronostico

- Tratamiento

(Valdés Martín S, Gómez Vasallo. A. 2006, Temas de pediatría, Pag. 5-7)

CARACTERÍSTICAS DEL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

- La información recopilada en la historia clínica tiene que ser:

- Clara y precisa

- Veraz

- Actual

- Exacta

- Completa y realizada metódicamente

- Realizada Sistemáticamente

- Realizada con el consentimiento del enfermo

CONFECCIÓN Y REDACCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La confección de la misma puede marcar la diferencia entre un buen diagnóstico o uno

incierto, por lo que es necesario comprender y entender su elaboración desde el pregrado.

1. Datos de identificación

 Nombre completo

 Edad

 Sexo

 Estado civil

 Religión

 Escolaridad

 Documento de identidad

 Ocupación o profesión

 Origen

 Procedencia y Dirección

 Fecha de ingreso al hospital

 Fecha de examen y elaboración de historia

 Nombre del hospital

 Informante

 Confiabilidad

 Registrador

2. Motivo de consulta

Viene a ser el hecho que motivó al paciente a concurrir al médico, puede ser uno o

varios y esto debe ser dilucidado, puesto que con frecuencia el paciente puede dar
 información imprecisa sobre su dolencia, es por eso que de utilidad cuando se escribe

la narración de la historia, se debe escuchar el motivo de consulta, pero sin anotarlo,

para hacerlo luego de recabar los datos completos de la enfermedad actual y así

cotejar si la razón de consulta concuerda que la de la enfermedad actual

Un ejemplo sería un paciente que concurre por "dolor abdominal", pero al realizar la

anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron

vómitos sanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado lidiando

con el dolor, pero el verdadero motivo por la cual concurrió al hospital fue la

hematemesis.

3. Enfermedad Actual

Para una buena redacción de la enfermedad actual se deben responder las preguntas

¿Cuándo empezó? ¿Cómo empezó? ¿Cómo ha evolucionado? ¿Qué tratamiento se ha

hecho relacionado a la enfermedad actual y como se encuentra actualmente?

4. Antecedentes personales

 Prenatales y neonatales: estos antecedentes tienen importancia en la historia

clínica pediátrica, siendo aportados por los padres, en los adultos sólo importa

cuando existe sospecha de alteraciones relacionadas con el embarazo y el

parto.

 Infancia y adolescencia

 Antecedentes patológicos: Se registran las enfermedades conocidas y

diagnosticadas en las diferentes etapas de la vida y sus complicaciones.

 Operaciones y traumatismos: Si el paciente ha tenido operaciones, se debe

anotar el diagnóstico y la fecha aproximada.

  Otras Hospitalizaciones: Anotar el número de las diferentes

hospitalizaciones que se manejaron previamente a la enfermedad actual y las

fechas aproximadas.

 Antecedentes Genitourinarios: En el caso de las mujeres, se anotarán: la

menarca, los ciclos menstruales (duración y frecuencia) fecha de ultima

menstruación, inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales,

número de embarazos, partos, abortos, ETS, fecha de última citología, último

examen de mama. Si es mayor de 50 años se toma mamografía, en el caso de

los varones, se anotarán: inicio de relaciones sexuales, número de parejas

sexuales, medios de protección, ETS, entre 15 y 30 años, auto examen de

testículo, mayor de 40 años examen de próstata

 Antecedentes Tóxicos- Alérgicos: Exposición a tóxicos ambientales,

alergias conocidas o historia de hipersensibilidad.

 Antecedentes de transfusiones: Si ha requerido o no transfusiones.

 Revisión por sistemas: Con esto quiere decir que se explorará los diferentes

órganos y sistemas por medio de un interrogatorio dirigido (piel, sangre,

cabeza, ojos, nariz, oído, boca, cuello)

5. Historia Social

Se explorará la alimentación, hábitos, ocupación, vivienda.

6. Historia familiar

Se explorará enfermedades de tendencia familiar (diabetes, hipertensión arterial,

arterioesclerosis, infarto de miocardio, enfermedades mentales, etc.)

 7. Examen físico

 signos vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia

de pulso, frecuencia respiratoria)

 apariencia general: Aparente estado de salud, edad aparente, signos clínicos,

actitud o postura, evidencia de dolor, etc.)

 Evaluación antropométrica del estado nutricional: Hace alusión al peso,

talla, IMC, índice cintura cadera, porcentaje de pérdida de peso

 Piel: Color, hidratación, grosor, elasticidad, etc.

 Cabello: Implantación, cantidad, color, brillo, grosor, adherencia, etc.

 Uñas

 Cabeza

 Órganos de los sentidos: Ojos, Naríz, Boca, Oídos

 Cuello

 Sistema linfático

 Torax

 Tacto rectal

 Genitales

 Sistema nervioso

8. Diagnóstico

9. Firma y código del responsable.

(Llanio Navarro, Raimundo, Perdomo González, Gabriel, 2005: Propedéutica Clínica y

Semiología Médica. Tomo I y II)

OBLIGATORIEDAD DE SU CONFECCIÓN

la Historia Clínica no sólo es la mejor defensa del médico, sino que también es una obligación

legal, estatutaria y deontológica realizar la misma.

Guido Berro (2015): “Un certificado médico, una receta, un informe de interconsulta, un

protocolo operatorio, las anotaciones en una ficha de consultorio, una prescripción, el

informe de una autopsia, el informe anatomopatológico o el químico-toxicológico, el

certificado de defunción son siempre valiosos elementos materiales para la función pericial.

Pero el documento médico-legal por excelencia es la Historia Clínica”.

Derechos de los pacientes a recibir información médica

Todos los pacientes tienen derecho a ser informados en forma clara, amplia y oportuna. Para

ello se debe tener en consideración su idioma, cultura y circunstancias particulares. Los

pacientes tienen derecho a conocer el nombre del médico responsable de su tratamiento y el

de las personas a cargo de los procedimientos clínicos.

Además, deben recibir información sobre los servicios de salud a los que puede acceder y los

requisitos necesarios para su uso, con excepción de las situaciones de

emergencia. Adicionalmente, los pacientes tienen el derecho a recibir información completa,

oportuna y continua sobre su enfermedad. Así como de las contraindicaciones, precauciones

y advertencias de las intervenciones, tratamientos y medicamentos que se prescriban y

administren.

Debes saber, que toda información relativa al acto médico que se realiza, tiene carácter

reservado. Si un profesional de la salud proporciona o divulga información relacionada al

acto médico puede ser sancionado civil o penalmente. Recuerda. Los establecimientos de

salud están obligados a proporcionar copia y entregar la información de la historia clínica si

el paciente lo solicita y el costo es asumido por el solicitante.

Fundamentos jurídicos sobre la obligación de la historia clínica:

LEY N° 29414, LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS

USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Artículo 24°. - Derecho a la historia clínica Toda persona usuaria de los servicios de salud

o su representante, conforme a lo señalado en el artículo 4° del presente Reglamento, tiene

derecho a solicitar copia completa de su historia clínica, la cual debe ser entregada en un

plazo no mayor de cinco (5) días hábiles. El solicitante asume los costos que supone el

pedido. Se requiere el consentimiento por escrito de la persona usuaria o su representante,

conforme a lo señalado en el artículo 4° del presente Reglamento, para divulgar

información de la historia clínica o, en general, de su estado de salud, salvo en los

supuestos contemplados en el artículo 25 de la Ley 26482, Ley General de Salud.

Artículo 25°. - Información mínima de la historia clínica La IPRESS debe garantizar la

información mínima, estructura y registros a consignarse en la historia clínica y otros

documentos vinculados, y se rige por las Normas Técnicas vigentes sobre la materia

expedidas por el MINSA.

artículo 7. - de la Constitución Política del Perú: señala que todos tienen derecho a la

protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, así como el deber de

contribuir a su promoción y defensa.

 artículo 9. - del texto constitucional precisa: que el Estado determina la política nacional

de salud y que el Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación y es responsable de

diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todo el acceso

equitativo a los servicios de salud.

Importancia atribuida

 Es el registro de los hechos de la vida del ser humano. Recoge datos vitales y en

ocasiones referentes a sus familiares.

 Intenta resolver los problemas de salud del paciente. La queja de la persona afectada

se ubica dentro de un marco teórico capaz de contemplar sus síntomas, signos y

documentos paraclínicos, con vista a identificar la causa de la dolencia y las formas

de combatirla en su génesis.

 Orienta hacia una terapéutica adecuada, tanto dirigida al individuo, como a la familia

y comunidad. Puede ser educativa, dietética o farmacológica, pero en cualquier caso

debe dejarse constancia de los pasos seguidos para justificar esa opinión científica

como válida.

 Posee un contenido científico-investigativo. Cada paciente es sujeto de su propia

investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. En el campo

terapéutico, el médico debe atenerse a lo dispuesto en las leyes y códigos de ética, de

modo que ha de encauzar el tratamiento, la prescripción de fármacos y la planeación

de procederes no invasivos de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese

momento por la sociedad y las ciencias médicas.

 Adquiere carácter docente. Se impone al profesorado la responsabilidad de velar por

el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes), así como de asumir

 sus errores culposos, aquellos que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido

evitarlos".

La estructura de un hospital o policlínico universitario se basa en los mismos

principios: jerarquía académica de sus docentes y especialistas, así como posibilidad

de efectuar investigaciones clínicas específicas según los tipos de lesiones que allí se

observan, entre otros aspectos.

 Constituye un elemento administrativo. Por razones económicas y gerenciales, la

historia clínica es el documento más importante para respaldar, por escrito,

procedimientos practicados, complicaciones aparecidas y costos monetarios de

quienes responden por cada paciente. Según la Ley General de Sanidad, esos

expedientes son propiedad de las instituciones asistenciales, las cuales tienen el

derecho y la obligación de custodiarlos.

 Tiene implicaciones medico legales. Según el Real Decreto 63 del 20 de enero de

1995, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, el

paciente puede solicitar la comunicación escrita o entrega de un ejemplar de su

historia clínica o de determinados datos especificados en sus páginas, sin perjuicio de

la obligación de conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clínico sin

autorización, en detrimento de un tercero, está catalogado como delito grave y es

castigado con pena de prisión, como igualmente ocurrirá a todo aquel profesional que

revele o divulgue información plasmada en sus cuartillas.

La historia clínica debe ser un reflejo fidedigno de la evolución de la enfermedad; por ende,

los datos incluidos no pueden ser alterados, falseados o simulados, toda vez que ese acto

devendría una violación de la veracidad documental, penada por la legislación vigente.

(ley n° 29414, ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de

salud, art. 7 – 9, art. 24 - 25)

HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA O ELECTRÓNICA

La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la

Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que

la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y

un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información

clínica.

La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se

archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es

accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia

clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás).

Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica.

Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de

forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas

(consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en

la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia.

Hay problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de las

TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la atención

clínica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemas respecto a la

codificación, las normas y los estándares.

En nuestro país se aprobó el reglamento de la ley n° 30024, ley que crea el registro nacional

de historias clínicas electrónicas que desde el art. 4 al art 12 se establecen los objetivos de

esta modalidad de historia clínica

ARTÍCULO 4.- OBJETIVOS DEL RENHICE

Además de los objetivos señalados en la Ley, se establecen los siguientes:

a) Establecer los mecanismos que garanticen la protección de datos personales en el

proceso de atención de salud en los establecimientos de salud y servicios médicos de

apoyo que implementan el uso de las historias clínicas electrónicas.

b) Optimizar el uso de recursos y reducir la duplicidad de procedimientos de apoyo al

diagnóstico que ya han sido aplicados al paciente o usuario de salud.

ARTÍCULO 5.- PRINCIPIOS DEL RENHICE

Son aplicables al RENHICE y su funcionamiento los siguientes principios:

a) Autonomía para la autorización de acceso

La autorización de acceso que brinda el paciente o usuario de salud o su representante

legal al profesional de la salud que lo atiende, para la visualización o lectura de sus

historias clínicas electrónicas a través del RENHICE, debe ser dado con la capacidad

autónoma, libre y de manera informada, en concordancia con las exigencias de la

normativa en materia de salud y con las obligaciones dispuestas en la Ley Nº 29733, Ley

de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo

N° 003-2013-JUS.
b) Disponibilidad

La continuidad de la operatividad del sistema de información del RENHICE debe brindar

y garantizar el acceso fácil, gratuito y seguro de los usuarios del RENHICE.

c) Veracidad

La información accedida a través del RENHICE debe corresponder con la consignada en

la historia clínica electrónica del paciente o usuario de salud al momento de atenderse en

cada establecimiento de salud o servicio médico de apoyo al que acude para recibir la

atención.

d) Confidencialidad

Todas aquellas personas que acceden a la información clínica disponible a través del

RENHICE, deben mantener la obligación de confidencialidad de dicha información según

el mandato de Ley y del presente Reglamento, además de la obligación del secreto

profesional correspondiente.

e) Accesibilidad

El paciente o usuario de salud como titular de su información clínica tendrá en todo

momento derecho a acceder para visualizar sus datos de filiación registrados, así como a

su información clínica contenida en sus historias clínicas electrónicas a través del

RENHICE, sin necesidad de motivar el requerimiento.

f) Seguridad

El RENHICE y los sistemas de información de historias clínicas electrónicas se enmarcan

dentro de un sistema de gestión de la seguridad de la información, que garantiza la

confidencialidad y el derecho a la privacidad de los propietarios de la información clínica

contenida en las historias clínicas electrónicas.

g) Finalidad de uso

Toda información disponible a través del acceso al RENHICE, en especial la referida a la

información clínica de los pacientes o usuarios de salud, no puede ser utilizada o tratada

para un uso distinto del autorizado por el paciente o usuario de salud o su representante

legal, o autorización dada por ley. El uso debe ser para fines lícitos y en salvaguarda de

los derechos constitucionales y legales que tiene el paciente o usuario de salud a la

privacidad y a la protección de sus datos personales.

(Reglamento de la Ley N° 30024, Art. 4-5)

BIBLIOGRAFÍA

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 Vargas, A. (2012): Medicina Legal. Ciudad de México, México: Trillas.

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 Cartagena, J. (2016): Manual de Medicina Legal Para Juristas. Santo Domingo,

República Dominicana. Ediciones Ortega.

 Núñez, J. (2014): Medicina Legal y Criminalística. Paz, Bolivia. El Original Editorial.

 Martínez, S. (2004): Medicina Legal. Tepic, México. Méndez Editores.

 González, A. (2012). El certificado médico, análisis jurídico. Lima, Perú: Sociedad

Peruana de Derecho Médico. Recuperado de

http://sodeme.org/publicaciones/articulos/a_01_12.pdf

 Historia Clínica http://www.salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica

 Reglamento de la Ley N° 30024

https://busquedas.elperuano.pe/normaslegales/aprueban-el-reglamento-de-la-ley-n-

30024-ley-que-crea-el-r-decreto-supremo-n-009-2017-sa-1500555-3/

 Ley n° 29414, ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios

de salud file:///C:/Users/Admin/Downloads/Reglamento_Ley-29414%20(2).pdf

 Castro M. Gamez, Historia Clínica (2005)

https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf

 Michael F. Shephard: Clinical Skills Program (1992)

 Caramelo, Gustavo: Historia Clínica, (03/2017), Buenos Aires.

 https://clinic-cloud.com/blog/como-hacer-una-historia-clinica-ejemplos/