Manual Sis 05

SISTEMA DE INFORMACIÓN DE SALUD
MANUAL PARA EL LLENADO DE LOS FORMULARIOS DEL SISTEMA DE INFORMACION

DE SALUD SIS-05
Caracas. Julio 2009
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
VICE MINISTERIO DE REDES DE SALUD COLECTIVA
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
COORDINACION DEL SISTEMA DE INFORMACION EPIDEMIOLOGICO
NACIONAL (SIEN)
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SIS-05
MANUAL DE LLENADO
INSTRUCTIVOS Y NORMAS PARA EL LLENADO DE LOS FORMULARIOS
Caracas, julio 2009
Introducción
La Dirección General de Epidemiología se complace en presentar El SIS-05/Manual de llenado de los formularios del Sistema de
Información (SIS) que es, el producto del trabajo y concertación entre los diferentes entes responsables de la salud en la República
Bolivariana de Venezuela.
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El mismo es un aporte importante en la unificación de la información y su recolección en el marco del Sistema Público Nacional de Salud.
Es el instrumento del Sistema de Información de Salud (SIS) que permite guiar sobre la manera correcta de llenar los diferentes
formularios del SIS, los cuales fueron revisados y actualizados por un grupo de expertos de : Dirección General de Epidemiología, Dirección
General de Programas, Dirección de Salud Indígena, OTIC, PASDIS, Medicina Simplificada, Barrio Adentro I y II, Instituto Nacional de
Nutrición, Comisión Nacional de Comités de Salud.
Están conformados por:

1. Sis-01/FF Ficha Familiar .
2. Sis-01/HCBI Historia Clinica Básica Integrada.
3. SIS-02 / EPI 10 EMER Registro Diario Morbilidad de Consulta de Emergencia
4. SIS-02 / EPI 10 PRO Registro Diario Morbilidad de la Consulta General
5. SIS-03/EPI 13 Registro Diario de Enfermedades de Notificación Obligatoria
6. SIS-03/Epi 11 Tabulador diario de morbilidad por aparatos y sistemas
7. SIS-04/EPI 12 Registro Semanal de Enfermedades de Notificación Obligatoria
8. SIS-04/EPI 14 Registro Semanal de Muertes por Enfermedades de Notificación Obligatoria
9. SIS-04/EPI 15 Registro Mensual de Enfermedades por aparatos y sistemas.
NORMAS GENERALES
Del Registro de la Información

1. Será de carácter obligatorio el tener en el ámbito de las consultas papelería; SIS-01/HCBI, SIS-02 /EPI-10 EMER y SIS-02/EPI 10
PRO; SIS – 03 /EPI 11, , SIS-04 EPI 12, SIS-04 EPI 14, SIS–05 (Manual para el Llenado de la Papelería); Récipes; Hojas de
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referencia y Hojas de contrarreferencia, Manuales de cada programa; Fichas Epidemiológicas y Carnet de Control, Certificado
de Defunción y Certificado de Nacimiento.
2. Y/o en los servicios o áreas de emergencia se utilizarán los formatos SIS-02 / EMER, así como las hojas de referencia.
3. Cuando un usuario demande atención se le abrirá la historia integral SIS-01/HCBI, se registrará en el SIS-02/EPI 10 y se
aplicarán todos los programas, así como su situación, edad, sexo, etc., requiera.
4. La historia puede ser llenada en cuatro tiempos, pero debe ser completada en su totalidad por que es una historia de vida.
5. Se mantienen los carnet perinatales, tarjetas de vacunación, fichas epidemiológicas, registros y tablas de crecimiento y
desarrollo, historia clínica perinatal, etc.
6. Será archivada por Registros de Salud y donde no exista lo hará la enfermera, o Auxiliar de Enfermería mediante el uso del
dígito terminal, en archivos inmediatamente al terminar la consulta y será supervisado por Registros de Salud, Epidemiología,
Jefe de Programas o Servicios Asistenciales.
CAPITULO I
LLENADO DEL FORMULARIO SIS-01/Familia o FICHA FAMILIAR
Este manual sirve de guía para lograr el correcto llenado del SIS-01/Familia FICHA FAMILIAR, permitiendo así la recolección completa
de la información relacionada con las características demográficas, socioeconómicas, higiénico ambientales y biológicas de la familias
venezolanas.
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La construcción del SIS-01/Familia o FICHA FAMILIAR se logró con el consenso de diversos actores que confluyen en el trabajo del
abordaje comunitario (MGI, Médicos Cooperantes, Comités de Salud, Salud Indígena, etc.) ella orienta el fin de identificar factores de riesgo y
brindar tanto una atención médica oportuna como una adecuada educación para la salud.
Este instrumento puede ser llenado tanto por el equipo de salud del establecimiento (médicos generales, cooperantes, integrales, de
familia, odontólogos, enfermeras, trabajadores sociales y auxiliares de medicina simplificada), como por grupo de voluntariado e integrantes de
los Comités de Salud la cual será una herramienta de gran valor a la hora de realizar el diagnostico de la Situación de Salud de una
determinada comunidad.
NORMATIVAS DE LA FICHA FAMILIAR
1. Será realizada en cada núcleo familiar del área de influencia del establecimiento de salud y permanecerá en el archivo del mismo junto a la
Historia Clínica Básica Integrada (HCBI) individualizada de cada uno de los miembros conformando la Carpeta Familiar.
2. Cada carpeta familiar se archivará asignándole un número consecutivo.
3. Los miembros del equipo de salud del establecimiento, los integrantes del voluntariado o los miembros del comité de salud son los
encargados de elaborar la ficha familiar durante las visitas realizadas
4. En caso de traslado de una familia dentro o fuera de la localidad, se le entregara al responsable del establecimiento más cercano al área
de la nueva residencia a fin de que sea archivada asignándole un nuevo número.
5. Cuando se incorpore una nueva familia en sustitución de otra, le será asignado el número de familia que ocupaba el anterior.
6. La ficha Familiar consta de nueve secciones:

A.- DATOS GENERALES
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B.- UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA FAMILIA
C.- DATOS SOCIOECONÓMICOS E HIGIÉNICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA
D.- CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR
E.- FAMILIOGRAMA
F.- DATOS DE LA VISITA
G.- OBSERVACIONES
H.- EVALUACIÓN DEL ESQUEMA DE VACUNACIONES DEL GRUPO FAMILIAR
I.- ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARÍA
Cada sección tiene los ítems numerados correlativamente comenzando desde el ítem número 1 en la sección A hasta el ítem número 93 en la
sección I
Equipo necesario para el trabajo de campo:
 Personal del equipo de salud del establecimiento, integrantes del voluntariado o miembros de los comités de salud de la comunidad
 Carpetas Manila amarillas tamaño carta
 Formato en blanco de la Ficha Familiar
 Lápiz Grafito
 Tabla de apoyo (Opcional)
CARPETA FAMILIAR
Carpeta Manila tipo carta la cual contendrá la SIS-01/Ficha familiar y EL SIS-01/HCBI, de cada uno de los miembros que conforman el
grupo familiar. Dicha carpeta debe estar identificada con los siguientes datos:
1. Numeración correlativa de control
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2. Apellidos de la familia
3. Cedula de identidad del jefe o jefa de la familia
LLENADO DE LA FICHA
La ficha debe ser llenada en lápiz grafito ya que los datos pueden cambiar en un futuro (Ej. dirección de residencia) la letra debe ser
legible en mayúscula y de molde o imprenta.
Esta ficha contiene nueve secciones que van desde la A hasta la I. Su contenido espera recoger información de la familia y de cada uno
de sus miembros. Cada sección contiene ítems que han sido numerados en secuencia ordinal, encontrando continuidad en la numeración
entre una sección y la siguiente.
Este manual permite el llenado de esta ficha de manera fácil, encontrará que se explica cada sección identificada con su letra y cada ítem con
la numeración asignada
Definición de familia
Sin duda, la familia es un grupo natural, el más natural de todos los grupos humanos, es un grupo consubstancial con la naturaleza humana, tan antiguo como
la humanidad, por lo que puede decirse que la historia de la familia es la historia de la humanidad. Entendiendo a la familia como un grupo natural, se puede
definir desde varios puntos de vista:
a. Desde el punto de vista de la Doctrina jurídica moderna, y en sentido amplio podría definirse como:
"El conjunto de personas que están unidas entre sí, por vínculos
legales de matrimonio, parentesco o adopción".
Así que, de esta manera la familia comprende un grupo

numeroso de personas unidas por vínculos de distinta índole.
b. Desde el punto de vista biológico se entiende como:
"El grupo constituido por la primitiva pareja y sus

descendientes".
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Aquí no hay limitación, pues se involucran todos aquellos por el
simple hecho de descender unos de otros.
c. Y en desde el punto de vista sociológico:
La familia es la institución social formada por los miembros

vinculados por lazos sanguíneos y los individuos unidos a ellos,
por intereses económicos, religiosos o de ayuda.
SE CONSIDERA JEFE (A) DE FAMILIA:
Persona, hombre o mujer, sostén del hogar independientemente que sea o no residente habitual de la vivienda y mayor de 14 años.
A.- DATOS GENERALES

Esta sección intenta recabar información acerca del apellido de la familia, Cédula de Identidad o pasaporte del jefe o jefa de familia, el
número de carpeta asignado a la familia para el médico responsable de su área de influencia, fecha de elaboración, los datos del
establecimiento que esta prestando el servicio y los de la persona que realizó la ficha.
01.- Apellidos de la Familia: se escribe el primer apellido correspondiente, al jefe o jefa de la familia que corresponde al sostén del hogar.
02.- CI/Pasaporte jefe(a) de la familia: marque con una “x” el recuadro de: (V) en caso de que se trate de un jefe de familia o sostén del hogar
sea venezolano ó (E) para extranjero, luego coloque el número de cédula o pasaporte jefe o jefa de la familia, sostén del hogar.
03.- Nº de carpeta: el número de la carpeta será asignado por el personal de enfermería o historias médicas en cada establecimiento de salud
y será asignado siguiendo la secuencia de elaboración según área de influencia.
04, 05 y 06.- Fecha de elaboración: escribir en número el día, mes y año de elaboración del instrumento.
07.- Nombre del establecimiento de salud: escribir el nombre y tipo de establecimiento de salud al cual pertenece el personal que está
realizando la ficha familiar
08.- Apellidos y nombres de entrevistador (a): escribir el apellido y el nombre de la persona que esta realizando la entrevista.
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09.- Organización a la que pertenece: marcar con una “X” la casilla que corresponda de acuerdo si se trata de miembro del voluntariado,
equipo de salud o comité de salud.
A.- DATOS GENERALES

Esta sección debe recolectar los datos del lugar preciso donde puede ser ubicada geográficamente esta familia. Una información bien
detallada permitirá llegar más fácilmente a la dirección de ubicación de esta familia.
10.- Escribir la ubicación geográfica del lugar de residencia especificando el Estado
11.- Escribir la ubicación geográfica del lugar de residencia especificando el Municipio
12.- Escribir la ubicación geográfica del lugar de residencia especificando la Parroquia
13.- Escribir la ubicación geográfica del lugar de residencia especificando Centro Poblado
14.- Escribir la ubicación geográfica del lugar de residencia especificando Comunidad/ Microárea
15.- Escribir la ubicación geográfica del lugar de residencia especificando la Altitud
16.- Escribir la ubicación geográfica del lugar de residencia especificando la Longitud
17.- Escribir la ubicación geográfica del lugar de residencia especificando la Latitud
18.- Escribir la Urbanización/Sector/Zona Industrial
19.- Avenida/Carrera/Esquina. Determine nombre o número según corresponda
20.- Edificio/Quinta/Galpón. Determine nombre o número según corresponda
21.- Piso/Planta/Local. Determine nombre o número según corresponda
22.- Código Postal. Si desconoce el código postal puede ubicarlo en la página web:http://www.ipostel.ve
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23.- Punto de referencia: determine algún punto de referencia para ubicar a la vivienda ejemplo: al lado de la escuela o frente al tanque de
agua
24.- Registrar el No de teléfono de habitación y/o móvil del jefe o jefa de la familia, sostén del hogar.
C.- DATOS SOCIOECONÓMICOS E HIGIÉNICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA

Los datos obtenidos con el registro de estas variables permitirán conocer acerca del nivel de ingresos del hogar, condición de la vivienda,
servicios básicos con los que cuenta la familia, etc.
25.- Tiempo en el sector: indique en número arábico y asigne en (a) para años o (m) para meses según corresponda el tiempo que tiene esta
familia viviendo en el sector.
26.- Residencia anterior: marcar con una “X” la casilla que corresponda, en caso de ser otro escriba en letra el nombre del país..
27.- Total de ingresos del hogar: colocar la sumatoria de los salarios mínimos de los integrantes del grupo familiar los cuales deben ser
tomados de la casilla No 76 correspondiente a las características del grupo familiar.
28 al 35.- Coloque en números en cada casilla los egresos para cada rubro que tiene el grupo familiar, estos son los egresos correspondientes
a vivienda, alimentación, salud, servicios, educación, seguros, ahorros y otros.
36. Coloque en números el total de la suma de los egresos de los rubros identificados en los ítems 28 al 35.
37. Tipo de vivienda: marcar con una “X” la casilla que corresponda. En caso de elegir otro, escriba en letra cual.
38. Tenencia: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro tipo de vivienda especifique cual.
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Condiciones de la vivienda
Corresponde a la descripción de las condiciones de la vivienda
39.- Techos: marcar con una “X” la casilla que corresponda.
40.- Paredes: marcar con una “X” la casilla que corresponda.
41.- Pisos: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro especifique cual.
42.- Baños (cantidad): coloque en número la cantidad de baños.
43.- Dormitorios (cantidad): coloque en número la cantidad de dormitorios
44.- Otros espacios: coloque el número de ambientes marcando con una “X” la casilla que corresponda. Especifique cuales.
45.- Situación de riesgo: coloque el tipo de riesgo de la vivienda marcando con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro tipo de
riesgo especifique cual.
46.- Higiene del Hogar: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro especifique cual.
Servicios básicos
47.- Agua
47.1 Uso: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
47.2 Frecuencia: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
48.- Aguas Servidas: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
49.- Basura
49.1 Frecuencia: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
49.2 Recolección: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
49.3 Disposición final: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
50.- Electricidad: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
51.- Gas: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
Información Adicional
52.- Animales domésticos: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
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53.- Vectores y/o fauna nociva: marcar con una “X” la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
54.- Índice de Hacinamiento: Coloque en número el índice de hacinamiento el cual se calcula dividiendo : el número de personas que
habitan en la casa (Ítems 85) entre el número de habitaciones para dormir que existen dentro de la vivienda (Ítems 43).
Índice de Hacinamiento= Personas que duermen en la vivienda (Ítems 85)

No de habitaciones para dormir (Ítems 43)
55.- Método Graffar - Méndez Castellano: Al estratificar la población se identifican grupos humanos en condiciones de vida adecuadas o en
situación de riesgo; esta información permitirá, una orientación más eficiente de los recursos en cuanto a políticas públicas se refiere. Las
condiciones socioeconómicas se estudian a través de cuatro variables:
1.- Profesión del jefe de la familia
2.- Nivel de instrucción de la madre
3.- Procedencia del ingreso
4.- Condiciones de alojamiento
Emplea un escala tipo Likert del 1 al 5 (1 para muy bueno y 5 para muy malo). El puntaje obtenido en cada variable se suma y se obtiene un
total, que puede ir desde 0 (clase alta) hasta 20 (pobreza crítica):
1.- Profesión del jefe de la familia
a. ___ Universitario
b. ___ Técnico
c. ___ Empleado o pequeño comerciante
d. ___ Obrero especializado
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e. ___ Obrero no especializado
2.- Nivel de instrucción de la madre
a. ___ Universitario o equivalente
b. ___ Secundaria completa o técnico superior
c. ___ Secundaria completa o técnico inferior
d. ___ Educación primaria o Alfabeto
e. ___ Analfabeta
3.- Procedencia del ingreso
a. ___ Renta
b. ___ Ganancias-Beneficios-Honorarios
c. ___ Sueldo (Mensual)
d. ___ Sueldo (Semanal-Diario-Por Tareas)
e. ___ Donaciones-Trabajos ocasionales
4.- Condiciones de alojamiento
a. ___ Óptimo con lujo
b. ___ Óptimo sin lujo
c. ___ Buenas condiciones sanitarias (espacio reducido)
d. ___ Algunas deficiencias sanitarias (C/S espacio reducido)
e. ___ Condiciones Inadecuadas (Rancho)

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Marcar con una X la casilla que corresponda
Puntaje__________________ Clasificación:
Estrato I: Clase alta (0 a 6 puntos
Estrato II: Clase media alta (7 a 9 puntos)
Estrato III: Clase media baja (10 a 12 puntos)
Estrato IV: Pobreza relativa (13 a 15 puntos)
Estrato V: Pobreza crítica (16 a 20 puntos)
56.-Higiene de los alimentos: Marcar con una X la casilla que corresponda
57.- Consumo de agua: Marcar con una X la casilla que corresponda. Si selecciona otro indique cual.
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D.- CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR
Esta sección recoge información de cada uno de los miembros de la familia. Tome el tiempo necesario para esta sección ya que para cada
integrante debe completar toda la información. La numeración se hará en la casilla 58 y se colocará en primer lugar al jefe o jefa de la familia
responsable y sostén del hogar, siguiendo en la lista, los nombres del resto de los miembros especificando en el ítems 69 el parentesco con el
jefe o jefa de la familia.
59.- Escribir el primer apellido
60.- Escribir el segundo apellido
61.- Escribir el primer nombre
62.- Escribir el segundo nombre
63.- Escribir CI/Pasaporte
64.- Escribir el nombre de la etnia si pertenece a alguna, según codificación que se encuentra en recuadro superior de la pagina 2.
65.- Escribir la nacionalidad.
66.- Escribir la fecha de nacimiento de cada integrante del grupo con el formato dd/mm/aa.
67.- Escribir la edad en años.
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68.- Escribir el sexo: Masculino (1) y Femenino (2)
69.- Parentesco (Código): escribir parentesco con respecto al jefe o jefa del hogar según código que aparece en el recuadro superior de la
página 2.
70.- Situación conyugal (Código): escribir la situación conyugal que considere según código que aparece en el recuadro superior de la página
2.
 01 Soltero (a): Persona que nunca se ha casado ni ha vivido en estado marital con otra persona.
 02 Casado (a): Persona que ha contraído matrimonio legal con aquella con la cual convive.
 03 Divorciado (a): Persona que ha disuelto su matrimonio por vía legal y no se ha vuelto a casar, ni vive en estado marital con otra
persona.
 04 Viudo (a): Persona que después del fallecimiento de su cónyuge no ha vuelto a contraer matrimonio, ni vive en estado marital con
otra persona.
 05 Separado (a): Persona que esta separada de su cónyuge, no ha vuelto a contraer matrimonio, ni vive en estado marital con otra
persona.
 06 Unido (a): Persona que vive en estado marital sin haber contraído matrimonio legal con aquella con la cual convive.
71.- Nivel Educativo (Código): Escribir el nivel educativo en la columna correspondiente a INC: (incompleto) ó COM: (completo), según
codificación que se encuentra en recuadro superior de la pagina 2,
01 Educación Inicial Bolivariana (Niveles Maternal y Preescolar) brinda atención educativa al niño y la niña entre cero (0) y seis (6)
años de edad.
02 Educación Primaria Bolivariana (de 1º a 6º grado); garantiza la formación integral de los niños y las niñas desde los seis (6) hasta
los doce (12) años de edad, o hasta su ingreso al subsistema siguiente.
03 Educación Secundaria Bolivariana; este subsistema, centra su acción en la formación integral de los y las adolescentes y jóvenes
entre los doce (12) y diecinueve (19) años de edad, aproximadamente, a través de estas (2) alternativas de estudio
04 Escuela Técnica Robinsoniana y Zamorana, de 1° a 6° año
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05 Educación Especial; Educación Intercultural y Educación de Jóvenes, Adultos y Adultas (incluye la Misión Robinsón 1 y 2 y la
Misión Ribas). Garantiza la atención integral a la población con necesidades educativas especiales en institutos educativos, unidades
educativas y programas de bienestar y desarrollo estudiantil, desde cero (0) años de edad
Educación Intercultural
Es el subsistema del SEB que atiende la educación integral de los pueblos y comunidades indígenas y afrodescendientes, desde los contextos
de coexistencia de diversidad cultural, teniendo como punto de partida la educación propia.
Educación de Jóvenes, Adultos y Adultas
Es el subsistema que atiende a las personas mayores de 18 años, aproximadamente, no incorporadas a otro subsistema. Comprende las
siguientes opciones de atención: presencial, semi-presencial o por encuentros y Misiones (Robinsón y Ribas).
06 Educación Universitaria: educación superior en cualquiera de los sistemas tanto público como privado.
07 Analfabeta
72.- Profesión: escribir la profesión de cada uno de los miembros para el momento de la visita (Ver anexo).
73.- Ocupación: escribir la ocupación de cada uno de los miembros para el momento de la visita (Ver anexo).
74.- Situación laboral (Código): escribir la situación laboral de cada uno de los miembros para el momento de la visita según código que
aparece en el recuadro superior de la página 2.
75.- Lugar de trabajo (Código): coloque el lugar de trabajo según codificación que se encuentra en recuadro superior de la pagina 2.
76.- Sueldo/Ingreso (Código): coloque el ingreso de cada miembro del grupo familiar según codificación que se encuentra en recuadro
superior de la pagina 2.
77.- Cesta ticket: coloque si el miembro del grupo familiar es beneficiario o no de cesta ticket colocando (1) en caso afirmativo y (2) en caso
negativo..
78.- Cotiza seguro social: escribir si el miembro del grupo familiar es cotizante o no del seguro social. Colocando (1) en caso afirmativo y (2) en
caso negativo..
79.- Programas sociales (Código): si el miembro del grupo familiar es beneficiario de algún programa social, escribir el código correspondiente
que se encuentra en recuadro inferior de la página 2, en el caso de otra especifique cual.
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80.- Enfermedad: escribir si el miembro del grupo es afectado de alguna de las enfermedades crónicas priorizadas, asignando el código que
corresponda (Ver anexo SIS-05 Códigos).
81.- Factor de riesgo: factor de riesgo que presente cada integrante de la familia si es que lo tiene asignando el código respectivo (Ver anexo
SIS-05 Códigos).
82.- Discapacidad que presente cada integrante de la familia si es que la tiene asignando el código respectivo (Ver anexo SIS-05 Códigos).
83.- Posible contacto de enfermedades transmisibles (Código): si el miembro del grupo es un posible contacto de enfermedad transmisible
(ITS/VIH/SIDA, TB, Hepatitis, ect.) colocar código según corresponda.
84.- Grupo dispensarial (Código): escribir el grupo dispensarial al cual pertenece asignando el código correspondiente que se encuentra en
recuadro superior de la pagina 2.
85.- Destinado a colocar la sumatoria del total de integrantes del grupo familiar.
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85. TOTAL DE PERSONAS
E.- FAMILIOGRAMA
Esta sección representa de manera gráfica al grupo familiar. Permite con una sola mirada obtener la información recogida por el entrevistador
acerca de la estructura familiar y las relaciones entre cada uno de sus individuos. Debido a que para su desarrollo es necesaria una
capacitación sobre el tema, se anexa”Material teórico para la elaboración del Familiograma”
86.- Elabore representación gráfica de la familia a través del denominado FAMILIOGRAMA
87.- Coloque la situación familiar encontrada para el momento de realizar el familiograma (aspectos positivos y negativos), esta situación debe
irse actualizando en cada visita familiar ya que la misma puede cambiar con cada visita.
88.- Registre la información correspondiente a la caracterización y funcionamiento de la familia, marcar con una X el tipo de familia
encontrada, según corresponda:
Por ontogénesis:
Nuclear: Integrada por una pareja con uno o varios hijos o sin ellos, por uno de los miembros de la pareja con su descendencia. Incluye
la pareja sin hijos, los hijos sin padres en el hogar, los hijos de uniones anteriores y la adopción y el equivalente a pareja.
Extensa: Integrada por una pareja con hijos cuando al menos uno de los hijos convive con su pareja en el hogar, con su descendencia
o no. Incluye el caso de abuelos y nietos sin la presencia de los padres.
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Ampliada: Cuando la familia nuclear o extensa se integran otros parientes que no pertenecen al mismo tronco de descendencia
generacional. Se pueden considerar otros casos en que no existiendo vínculos consanguíneos y de parentesco entre ellos, si existen de
convivencia y afinidad.
Por tamaño:
Pequeña: Integrada por 2 a 3 miembros
Mediana: Integrada por 4 a 6 miembros
Grande: Integrada por 7 y mas miembros.
Por funcionabilidad familiar:
Funcional: grupo familiar en el cual las relaciones entre sus miembros son armónicas.
Disfuncional: presencia de relaciones disarmónicas (conflictos) entre uno ó más miembros de la familia.
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89.- Fecha de ejecución: colocar la fecha en la cual se realiza la visita actual al grupo familiar.
90.- Próxima visita: fecha planificada para revisitar al grupo familiar.
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G.- OBSERVACIONES
Esta casilla esta destinada a colocar cualquier observación por parte del entrevistador referente a algún miembro del grupo familiar visitado y
al que se le haya detectado algún factor de riesgo que amerite seguimiento y evaluación en la próxima visita o a cualquier situación que
amerite ser descrita.
G.- OBSERVACIONES
H.- EVALUACIÓN DEL ESQUEMA DE VACUNACIONES DEL GRUPO FAMILIAR.
Esta parte de la ficha consiste en un valioso instrumento para el monitoreo de cobertura de vacunación, a cada miembro se le colocara el
mismo numero asignado previamente en la casilla No 58.
91.- Tipo de Vacunas
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El Ítems 91.1 esta destinado para colocar la fuente de la cual se obtiene el dato de las vacunas aplicadas a cada uno de los miembros del
grupo familiar, se colocara el código correspondiente según el dato sea tomado de:
1.- Tarjeta o carnet de vacunación
2.- Verbal por pérdida del carnet de vacunación
3.- Verbal por no disponer del carnet para el momento de la visita
Los Ítems 91.2 al 91.16 están destinados para colocar el número de dosis de vacunas recibidas por cada uno de los miembros que están
contempladas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones que lleva el MPPS.
Se investigará sobre el número de dosis aplicada de cada una de las vacunas asignando el código correspondiente que aparecen en el
recuadro inferior izquierdo.
H.- EVALUACIÓN DEL ESQUEMA DE INMUNIZACIONES DEL GRUPO FAMILIAR
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I.- ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARÍA (SA)
Diseñada por INN
La seguridad alimentaría (SA) implica disponibilidad de alimentos suficientes en cantidad y calidad, estabilidad en su suministro y acceso
seguro. Según la cumbre mundial sobre la alimentación (Roma, 1996) "existe seguridad alimentaría cuando todas las personas tienen en todo
momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus
preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana".
La SA la determinan factores exógenos y endógenos: los factores exógenos son aquellos que el hogar no es capaz de controlar o manipular
directamente e incluye los sistemas y estructuras macrosociales, económicas y ecológicas dentro de un país, región o comunidad. Estos
factores a su vez, afectan ciertas características endógenas del hogar y de sus integrantes, y se asocian al nivel de SA. Conocer estos
factores y sus interrelaciones, que varían de un país a otro, entre regiones del mismo país, entre comunidades y entre hogares, son básicos
para el diseño de alternativas más eficientes y efectivas que buscan la seguridad alimentaría de los hogares pobres.
Se habla de familias en situación de "inseguridad alimentaría" cuando la "disponibilidad de alimentos nutricionalmente adecuados o la
capacidad para su adquisición se encuentran limitada o son inestables"
Por muchos años, uno de los impedimentos mayores para vigilar el estado de seguridad alimentaría a escala familiar fue la falta de
instrumentos válidos para su medición. En 1992 investigadores en Estados Unidos, desarrollaron y validaron por primera vez instrumentos
para estimar hambre y seguridad alimentaría. En nuestro país contamos actualmente con una escala de seguridad alimentaría adaptada y
validada por la profesora Paulina Lorenzana. Esta escala o test busca obtener información de la percepción del entrevistado con respecto a la
situación alimentaría en el hogar. El entrevistado, casi siempre es el ama de casa, quien por lo general está más vinculada con la alimentación
del grupo familiar. La percepción está relacionada fundamentalmente con la suficiencia de los ingresos para ofrecer una alimentación
considerada adecuada y las experiencias de hambre de adultos y niños. Esta escala es de utilidad, tanto en la identificación como en el
seguimiento de hogares que sufren inseguridad alimentaría.
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La cara del entrevistador debe ser sin ningún tipo de emociones: ni de tristeza, asombro o alegría.
92.- Pensando en los últimos seis meses, ¿Con que frecuencia se presentan las siguientes situaciones en su hogar?
Los Ítems 92.1 al 92.12, corresponden a las preguntas que se formulan al jefe(a) del hogar en donde las categorías de respuesta son:
 Nunca (0 puntos)
 Casi nunca (1 punto)
 Casi siempre (2 puntos
 Siempre (3 puntos).
La puntuación total puede fluctuar entre cero y treinta y seis puntos. Si un hogar tiene cero puntos indica Seguridad Alimentaría; si posee entre
uno y doce puntos, existe leve inseguridad; de trece a veinticuatro puntos, tiene moderada inseguridad; y, a partir de este puntaje, se considera
que el hogar es severamente inseguro (Mercado y Lorenzana, 2000).
93.- Evaluación de la Escala de Seguridad

Alimentaría: Se colocara el grado de seguridad según la siguiente puntuación:
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Respuestas Negativas: = 0 puntos= HOGAR SEGURO
Respuestas positivas: 1 a 12 puntos= LEVE INSEGURIDAD ALIMENTARIA
Respuestas positivas: 13 a 4 puntos= MODERADA INSEGURIDAD ALIMENTARIA
Respuestas positivas: mas de 24 puntos= SEVERA INSEGURIDAD ALIMENTARIA
CAPITULO II
LLENADO DEL FORMULARIO SIS-01/HCBI
Es un instrumento del Sistema de Información de Salud que se caracteriza por permitir recoger datos de interés personal,
familiar, socio económico así como de la salud física y mental del usuario. Podemos definirla como una historia de vida, la cual puede ser
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utilizada a cualquier edad de la vida, en ambos sexos, en personas sanas o enfermas. Este instrumento esta diseñado, para ser utilizado por
médicos generales o especialistas y auxiliares de medicina simplificada
NORMATIVA DE LA HISTORIA CLINICA BASICA INTEGRADA

Se abrirá la historia independientemente del tipo de consulta integral general y/o especializada.
La identificación y antecedentes del usuario, será llenando por el personal de enfermería y/o registros de salud, correspondiendo al Médico
revisar y completar lo que fuere necesario.
El miembro del equipo de salud designado llenará el encabezamiento de la entrevista, la cual corresponde a los datos de identificación del
mismo, como se explica a continuación:
Se escriben los apellidos de la familia y el número de cédula correspondiente, al jefe o jefa de la familia, sostén del hogar. El número de
historia, será según el usuario consultante:
JEFE O JEFA DE FAMILIA: Será el mismo número de Cédula de Identidad.
CONYUGUE O PAREJA: Corresponderá al número de C.I. del jefe o jefa de familia y en las dos ultimas casillas el código cero – cero (0 0)
HIJOS: Se asigna el número de C.I. del jefe (a) de familia y en las dos ultimas casillas inicia con el código 01 – 02 – 03 – 04... n según sea el
orden de consulta por cada hijo consultante.
PARIENTE, AMIGO QUE DEPENDE DEL JEFE (A) DE FAMILIA Y VIVEN BAJO EL MISMO TECHO: Se codificará con el Nº de C.I. del jefe
(a) de familia y los tres últimos dígitos de la C.I. del consultante.
Se usará lápiz de color rojo cuando exista una alteración y con lápiz de grafito lo que esta normal, garantizando de esta forma que se realizó el
interrogatorio y también por que son ítems que pueden cambiar en un futuro.
TODO EL EQUIPO DE SALUD ES RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LOS DATOS ANTE CUALQUIER SITUACIÓN DE AUSENCIA DE
ALGUNO DE ELLOS.
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LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA
A continuación se detalla la forma correcta de llenarla:

Esta historia consta de 2 hojas:
En la Hoja 1 (Anverso): se recogen los datos de:
1) Datos del usuario
2) Antecedentes
2a) Antecedentes perinatales en menores de 19 años,
2b) Antecedentes familiares y otros contactos,
2c) Antecedentes personales a cualquier edad.
En esta página en el ángulo inferior izquierdo aparece un cuadro identificado como “Observaciones”.
En la Hoja 1(Reverso): Se anota lo correspondiente a.
3) Exploración Funcional
3a) Desarrollo Psicomotor
3b) Examen físico con enfoque de género
3c) Examen aparato masculino y femenino.
En la Hoja 2 (Anverso): Se recogen todos los datos que corresponden a:
4) Evolución del usuario (S.O.A.P).
En la Hoja 2 (Reverso): Aparecen los cuadros necesarios para registrar:
5) Inmunizaciones
6) Exámenes Paraclinicos
6a) Laboratorio
6b) Imagenologia
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Al pie aparece un espacio para observaciones relacionadas a datos de interés del usuario.
Al analizar el contenido de la historia podemos dividirla en las siguientes:
HOJA 1 (ANVERSO):
El miembro del equipo de salud designado llenará el encabezamiento de la entrevista, la cual corresponde a los datos de identificación del
mismo, como se explica a continuación:
1.- APELLIDOS DE LA FAMILIA: Se escriben los apellidos de la familia.
2.- CÉDULA DE IDENTIDAD (C.I.) JEFE (A) DE FAMILIA: Se escribe el número de cédula correspondiente, al jefe (a) de familia, sostén del
hogar.
3.- NÚMERO DE HISTORIA: Este será según el usuario consultante, el número de CI del jefe (a) de familia y en las dos últimas casillas se
colocará los códigos de la siguiente manera:
Si es el JEFE (A) DE FAMILIA: Será el mismo número de Cédula de Identidad.
CONYUGUE O PAREJA: Corresponderá al número de C.I. del jefe (a) de familia y en las dos ultimas casillas el código cero – cero (0 0)
Si son HIJOS: Se asigna el número de C.I. del jefe (a) de familia y en las dos ultimas casillas inicia con el código 01 – 02 – 03 – 04... n según
sea el orden de nacimiento por cada hijo consultante.
PARIENTE, AMIGO QUE DEPENDE DEL JEFE DE FAMILIA Y VIVEN BAJO EL MISMO TECHO: Se codificará con el Nº de C.I. del jefe (a)
de familia y los tres últimos dígitos de la C.I. del consultante.
4.- HUELLA DACTILAR: Se indica la colocación de la huella dactilar del usuario (a), lo cual da a la HCBI un carácter de documento medico
legal.
1.- DATOS DEL USUARIO:
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1.1 .- Primer Apellido: escribir en letra de imprenta legible el primer apellido como aparece en la cedula de identidad.
1.2 .- Segundo Apellido: escribir en letra de imprenta legible el segundo apellido tal como aparece en la cedula de identidad.
1.3 .- Primer Nombre: escribir en letra de imprenta legible el primer nombre como aparece en la cedula de identidad.
1.4 .- Segundo Nombre: escribir en letra de imprenta legible el segundo nombre como aparece en la cedula de identidad.
1.5 .- Cedula de Identidad o Pasaporte: Es necesario identificar el número de cédula o pasaporte del usuario de la siguiente manera:
Se debe marcar con una “X” si es venezolano o extranjero y llenar la casilla con el número correspondiente a la cédula de identidad o
pasaporte (desde la primera casilla). En caso de ser un niño que no posee cédula de identidad colocar el mismo número de CI de la madre.
1.6 .- Etnia: Se registra en esta casilla el pueblo indígena al que pertenece el usuario, colocando en el recuadro anexo el código del mismo
(Ver SIS- Codigos)
1.7.- Nacionalidad: Se debe escribir la nacionalidad en caso de ser venezolano o el país de origen en caso de ser extranjero, colocando en el
recuadro anexo el código del pais de origen (Ver SIS- Códigos).
1.8 .- Fecha de Nacimiento: Se debe especificar la fecha de nacimiento del usuario, escribir donde corresponda, el día, mes y año.
1.9 .- Sexo: Marcar con una “X” la casilla correspondiente a sexo.
1.10.- País de nacimiento: escribir el país de nacimiento.
1.11.- Entidad: escribir la entidad federal a la que pertenece el país de nacimiento.
1.12.- Municipio: escribir el municipio al cual pertenece la entidad federal.
1.13.- Ciudad: escribir la ciudad a la cual pertenece el municipio
1.14.- Situación conyugal: Marcar con una X la situación conyugal para el momento, del usuario (a) el cual puede ser: S soltero, C casado, V
viudo, D divorciado, SE separado, U unido.
1.15.- Analfabeta: Marcar con una X en caso que el usuario no sepa leer ni escribir.
1.16.- Nivel educativo: Se debe marcar con una X la situación actual:
I: Inicial
P: Primaria
S: Secundaria
TM: Técnico Medio
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EE: Educación Especial
U: Universitaria
1.17.- Misión educativa: En caso de marcar EE, se debe especificar el tipo de Misión, Robinsón, Ribas o Sucre.
1.18.- Años Aprobados del Nivel Educativo: Indicar los años aprobados en el último nivel.
1.19.- Profesión: Debe indicar la profesión del usuario (a).
1.20.- Ocupación: Debe indicar la ocupación o labor que desempeña el usuario (a) en la actualidad.
1.21.- Seguridad Social: Se debe marcar con una X si el usuario es cotizante o no del Seguro Social.
DIRECCION DE HABITACION (RESIDENCIA)
1.22.- Entidad de residencia: escribir la entidad federal de residencia
1.23.- Municipio de residencia: escribir el municipio al cual pertenece la entidad federal de residencia.
1.24.- Parroquia de residencia: escribir la parroquia a la cual pertenece el municipio de residencia.
1.25.- Localidad de residencia: escribir la localidad a la cual pertenece la parroquia de residencia.
1.26.- Urbanización/Sector/Zona Industrial
1.27.- Avenida/Carrera/Esquina
1.28.- Edificio/Quinta/Galpón
1.29.- Piso/Planta/Local
1.30.- Código Postal
1.31.- Teléfono de habitación
1.32.- Teléfono móvil
1.33.- Punto de referencia
1.34.- Tiempo de residencia
1.35.- Correo electrónico
1.36.- Nombre de la madre en caso de ser menor de 19 años.
1.37.- Nombre del padre en caso de ser menor de 19 años.
1.38.- Otra dirección de residencia: Anotar otra dirección del usuario si la tiene o de cualquier familiar o amigo a quien se pueda ubicar.
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2 a): ANTECEDENTES PERINATALES EN MENORES DE 19 AÑOS.
Es obligatorio hacer un interrogatorio minucioso a todo usuario menor de 19 años, no significa que en adultos sea menos importante. En esta
área se pueden encontrar datos patológicos relevantes que tengan relación con el período perinatal para orientar un diagnóstico. Si el usuario
es un menor de 19 años debe llenar obligatoriamente los siguientes ítems:
Los ítems 2 a.1 al 2 a.20, son preguntas relacionados con el nacimiento del usuario correspondiendo desde el items 2 a.1, 2 a.3 a 2 a.11, y 2
a.18 a 2 a.20 a preguntas dicotomicas en donde se debe registrar con una “X” en la columna correspondiente (lo Patológico de color rojo, en
caso contrario marque la “X” en lápiz de grafito, pues en cualquier momento un dato negativo puede convertirse en positivo. La razón de esto
es, que el SIS-01/HCBI, es una historia de vida y si ha marcado con bolígrafo u otro color tendría que trasladar todos los datos a otra hoja. En
caso de ser afirmativo marcar el cuadro y utilizar las observaciones para completar la información con su correspondiente código.
Los Ítems 2 a.2, y del 2 a.12 al 2 a.17, se deben llenar con texto según corresponda:
2 a.2.- Coloque el número de consultas prenatales
2 a.12. Coloque el peso al nacer
2 a.13. Coloque la talla al nacer.
2 a.14. Coloque el perímetro cefálico al nacer.
2 a.15, 2 a.16 y 2 a.17. En relación a la lactancia, se pregunta sobre el tipo de lactancia.
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Exclusiva: Indicar hasta qué mes fue exclusiva.
Mixta: Indicar el mes de vida en el cual se inicio.
Ablactación: Indicar el mes de vida en que ceso la lactancia colocar el número de mes.
2b): ANTECEDENTES FAMILIARES Y OTROS CONTACTOS.

En el siguiente cuadro se pregunta los Antecedentes de Patologías presentes en familiares u otros contactos:.
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Se indica con una “X” en rojo cualquier enfermedad sufrida en familiares, al final, en la casilla de observación se hace el llamado con el código
correspondiente para hacer las especificaciones, Marque:
A: Padre
B: Madre
C: Hermanos
D: Abuelos
E: Otros
F: Niega
No
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La organización se realizo según lo señala la CIE -10 donde se establece el código y el orden de esa clasificación: Z80-Z99 “Personas con
riesgos potenciales para su salud, relacionados con su historia familiar y personal y algunas condiciones que influyen sobre su estado de
salud”
2c): ANTECEDENTES PERSONALES A CUALQUIER EDAD
El proceso de registro es el mismo que en las secciones anteriores resaltando con rojo lo relevante y lápiz de grafito lo no alterado.
SEXUALES Y REPRODUCTIVOS:
Se recoge información en relación a los antecedentes sexuales y reproductivos los ítems
2 c.1 al 2 c.8 y del 2 c.11 al 2 c.14 se escribirán con texto, el 2 c.7 frecuencia de relaciones sexuales al mes, el 2 c.8 número de parejas en el
ultimo año, el 2 c.9, 2 c.10 y 2 c.15 al 2 c.17 se marcara con una X la respuesta en el cuadro que corresponda.
ESTILO Y MODO DE VIDA:

A partir del código # 2 c.18 al 2 c.27
Se recoge la información sobre problemas relacionados con el estilo y modo de vida y se marca con una “X” el cuadro que corresponda al
antecedente (SI o NO) con respecto al factor interrogado los ítems 2 c.18, 2 c.21 y 2 c.23 al 2 c.27. En el Ítem 2 c.19 se debe escribir el
número de años que han transcurrido desde el inicio del habito, el 2 c.20 esta destinado a escribir frecuencia/día y el 2 c.22
frecuencia/semana.
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HISTORIA DE PATOLOGIA PERSONAL:
A partir del código # 2 c.28 al 2 c.72
Se recoge la información sobre historia de patología personal y se marca con una “X” el cuadro que corresponda al antecedente (SI o NO) con
respecto a la enfermedad interrogada. Si la respuesta es afirmativa se marca con “X” en rojo en Si, y si es negativo se marca “X” en No con
lápiz de grafito.
El código 2 c.69 esta destinado a recoger información sobre el tipeaje (grupo sanguíneo y Rh). El 2 c.70 y 2 c.71 esta destinado a registrar
antecedentes sobre hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, en caso de ser afirmativo colocar si en la casilla correspondiente y
especificar en observaciones.
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OBSERVACIONES:
En este cuadro de observaciones ubicado en el ángulo inferior izquierdo se aclaran las situaciones interrogadas que requieran
explicación adicional precediendo a cada explicación con el código correspondiente al ítem que se aclarará...
HOJA N° 1 (REVERSO):
Esta página consta de 3 partes:
3 a: Desarrollo Psicomotor
3 b: Examen Físico
3 c: Examen del Aparato Reproductor Masculino y Femenino.
3 a): DESARROLLO PSICOMOTOR.
Esta parte debe ser llenada si el usuario es un menor de 10 años. Se le pregunta a la madre o representante sobre el desarrollo psicomotor
del niño y se anota número en meses según sea la respuesta.
El rendimiento escolar se indica con una “X” en la casilla correspondiente.
Para las conductas de desarrollo seguirá instrucciones registradas en el manual de atención al lactante y preescolar. Según este Manual el
rendimiento se mide hasta los cinco años (ver anexo)
2. b): EXAMEN FÍSICO.

Esta parte de la historia presenta dos aspectos en el lado izquierdo aparecen columnas y líneas para registrar detalles del examen físico en
varías consultas.
En el lado derecho aparecen dibujos y cuadros para información acerca de examen del aparato sexual masculino y femenino.
El examen físico consta de 10 columnas para ser llenado en 10 consultas. La primera consulta se registra en la primera columna y luego sé
continua con las otras, se agregan tantas como consultas se otorguen.
39
Los ítems del 3 b.1 al 3 b.11, se deben llenar en forma de texto, es decir colocar la respuesta, esto corresponde al personal de enfermería.
El Item 3 b.12 esta destinado a escribir la Clasificación Antropométrica Nutricional la cual debe tomarse del registro del SISVAN.
A partir del item 3 b.13 al 3 b.34 se llenan con una P, si se encuentra alguna patología o con una N sí está normal. En caso de ser alguna de
ellos patológicas se detalla en la pagina 3, EVOLUCIÓN (S. O. A. P).
Los ítems 3 b.35 al 3 b.39 se deben llenar con los códigos correspondientes tal y como están referidos en el SIS 05-Códigos (Ver anexo).
Si al usuario se le agotan estas 10 casillas; se puede utilizar hojas de evolución ó anotar las consultas sucesivas en el S.O.A.P.
40
41
3 c): EXAMEN DE APARATO MASCULINO Y FEMENINO.
En los cuadros correspondientes a genitales masculinos se debe registrar sí se encuentra alguna anomalía; recordando la fecha del examen y
el detalle que permita seguir el hallazgo.
En los cuadros correspondientes a genitales femeninos se registra la fecha y el tipo de examen ginecológico solicitado y en caso de
anormalidad identificar la misma en los dibujos.
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HOJA Nº 2 (ANVERSO):
4 ) EVOLUCIÓN (S. O. A. P.)
En esta parte de la historia se escribe cada vez que el usuario es atendido por la consulta. A continuación explicaremos cada una:
Registrar nombre y apellido completo del usuario y su No de Historia.
1.- Registrar fecha con el formato d/m/a.
2.- Registrar nombre del medico ó la enfermera (o) ó Auxiliar de Medicina Simplificada.
3.- Registrar la matricula del medico.
4.- Registrar la clasificación del tipo de medico sea general ó especialista (familiar, MGI).
5.- Registrar: (S) subjetivo que corresponde a lo que el usuario refiere como Motivo de consulta y enfermedad actual expresando tal y como
cotidianamente el médico registra lo que el usuario le refiere.
6.- Registrar: (O) se refiere a los hallazgos objetivos que reseña el médico luego del examen físico. Siempre registrar el hallazgo precedido
del código que lo identifica en la hoja Nº 2 correspondiente al examen físico.
7.- Registrar: (A) correspondiente a la Apreciación Diagnostica del médico. Se coloca el o los diagnósticos que el médico considere según
código Epi 15 (Ver codigos SIS-05).
8.- Registrar: (P) Plan diagnostico donde deben detallarse los exámenes paraclinicos solicitados en cada consulta, con las recomendaciones
educativas sobre manejo del caso y terapias indicadas, de igual manera se registrará cualquier asunto que quede pendiente en esta consulta.
9.- Registrar: Tratamiento que se le indicó al usuario en el cual debe colocarse el código de la lista básica de medicamentos esenciales
(LBME) (Ver códigos SIS-05), detallando si el mismo fue indicado (I) y entregado (E).
10.- Registrar: el tipo de consulta (P, S, X) de acuerdo con P primera vez por ese episodio o causa, S segunda vez por ese episodio o causa y
X diagnósticos asociados encontrados por hallazgos
11.- Registrar en caso de ser referido colocando el código el cual será específico dependiendo de:
 Referido a consulta especializada
 Referido a centro diagnostico
 Referido para ingreso a otro establecimiento de salud
(Ver códigos SIS-05).
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HOJA Nº 2 (REVERSO):
CONTROL DE VACUNAS RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y DE IMAGENOLOGIA
Esta página consta de cuatro cuadros el primero se refiere al control de inmunizaciones, el segundo a resultados de exámenes de laboratorio,
el tercero Imagenología y el cuarto a observaciones pertinentes a ambos.
5) INMUNIZACIONES:
En este cuadro se deben registrar las fechas cuando se aplicaron las vacunas y la fecha de los refuerzos.
En otras se pueden registrar otros biológicos aplicados (vacunas, sueros) no contempladas en el PAI.
Las dosis pendientes (programadas de los biológicos deben registrarse en lápiz de grafito, las ya aplicadas registrar en tinta.
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6) RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO.
En este cuadro hay varias columnas identificadas con nombre de exámenes básicos de laboratorio y es importante anotar los resultados con la
fecha correspondiente a la toma de la muestra. De la misma manera los exámenes solicitados u ordenados se anotarán en la casilla
correspondiente en lápiz de grafito.
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IMAGENOLOGIA:
Se deben registrar los resultados de los exámenes radiológicos solicitados.
OBSERVACIONES:
Este cuadro suministra varias líneas para anotar cualquier observación relacionada a datos de interés del usuario.
CAPITULO III
LLENADO DEL FORMULARIO SIS-02 / EPI 10 EMER
El SIS-02/ EPI 10 EMER, consiste en un diseño de panel donde se registran todos los datos relacionados con las emergencias
de tipo quirúrgica, obstétrica, pediátrica y adultos así como los accidentes y otros hechos violentos, el mismo esta diseñado para el uso en las
consultas de emergencia realizadas en cualquier establecimiento de salud de Consultorios Populares, CDI, Clínicas Populares, ambulatorios
Rurales I y II, Urbanos I, II y III, Hospitales I, II y III. El mismo alimentara a los formularios, SIS-03/EPI 11 y SIS-02/EPI 13, colocando en este
ultimo todos los casos de consultas por enfermedades de denuncia obligatoria.
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El SIS-02/ EPI 10 EMER deberá ser archivado por consulta, en orden ascendente utilizando la fecha correspondiente en una carpeta
por mes. El formato denominado SIS-02/ EPI 10 EMER, es otro instrumento de trabajo que poseerá el Médico, Enfermera, Auxiliar de
enfermería ó Agente Comunitario de Atención Primaria en Salud (ACAPS), en su escritorio de trabajo funcionando como registro único de
actividades realizadas en las consultas de emergencia que permitirá la elaboración de los sistemas de registro Epidemiológicos y del
Programa de Accidentes y Otros Hechos Violentos dependiente de la Dirección General de Programas.
NORMATIVAS DEL FORMULARIO
1. El SIS-02/EPI 10 EMER fue concebido como un formulario especial para el registro de las consultas a nivel de la emergencia, en donde
en su cara anterior (Anverso) se registraran las emergencias de tipo medico, quirúrgico, obstétricas, pediátricas, estando su cara
posterior (Reverso) destinada al registro de los Accidentes y Otros Hechos Violentos que sean atendidos en las consultas de
emergencia
2. Se registraran diariamente los casos atendidos en la consulta de emergencia de todos los establecimientos de salud.
3. El SIS-02/EPI 10 EMER alimentara los formularios SIS-02/EPI 13 para el registro de las enfermedades de denuncia obligatoria
atendidas por la consulta de emergencia, igualmente alimentara el SIS-03/EPI 11 (Tabulador diario de morbilidad) y el SIS-03/EPI 11
EMER (Tabulador diario del Programa de Accidentes y Otros Hechos Violentos).
4. El SIS-02/EPI 10 EMER suplantara a la anterior ficha del Programa de Accidentes y Otros hechos violentos para el registro de la morbi-
mortalidad por estos, que sean atendidos en los servicios de emergencia de los establecimientos de salud.
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LLENADO DEL FORMULARIO
ANVERSO
1.Establecimiento de Salud: Nombre y tipo del establecimiento de salud.

2.Nombre del Medico o Profesional: Registrar nombre y apellido del Médico o profesional y/o de la Enfermera, Auxiliar o ACAPS que
están realizando la consulta.
3. NºC: Columna que indica él # de usuarios por orden de llegada que pueden ser vistos en un (1) día.
4. FECHA: En este espacio se coloca la fecha en la cual se realiza la consulta con el formato dd/mm/aaaa.
5. Hora: Registrar la hora en que ocurrió el accidente o el hecho violento
6. C. I (V, E, I): Se registran los datos del usuario relacionados al número de cédula
7. Nombre y Apellido: Colocar Nombre y Apellido del Usuario
8. Dirección de la Residencia: Se registran los datos del usuario relacionados a la dirección donde vive. Señalando la comunidad, barrio
o sector.
9. Ocupación: escribir la ocupación para lo cual se utilizara el correspondiente código (Ver manual de códigos anexo).
10.Genero/Edad: se registra la edad en la casilla del genero correspondiente (H o M)

11. Tipo de consulta: Se registra, colocando una "P" si es la primera vez que el usuario consulta por una patología, "S" si consulta por
sucesiva oportunidad con la misma enfermedad y "X "cuando se consigue al examen médico alguna patología que no motivó la
consulta del paciente.
12. Diagnostico: esta columna esta destinada a colocar los diagnósticos por cualquier patología que haya motivado la consulta. La
misma alimentara los formularios: SIS-03 / EPI 11, SIS-02 / EPI 13 y SIS-03 / PRO (Programas).
13.Tratamiento: este cuadro esta destinado para registrar el tratamiento indicado por el medico según codificación de la Lista Básica de
Medicamentos esenciales y Programas.
48
14. Firma: Colocar la firma del medico o profesional que atendió la consulta.
15. Referido: Colocar el código según especialidad o nivel donde es referido
Segun Especialidad:
Código Descripción
1 Odontología
2 Oftalmología
3 Traumatología y Ortopedia
4 ORL
5 Pediatría
6 Medicina Interna
7 Dermatología
8 Cirugía
9 Nutrición
10 Neumonología
11 Ginecología
12 Patología del Cuello
13 Patología de la mama
14 Obstetricia
15 Cardiología
16 Nefrología
17 Salud Mental
18 Endocrinología
19 Neurología
20 Atención Psiquiatrica
21 Hospitalización Psiquiatrica de agudos
22 Comunidad Terapéutica
23 Programas Sociales
24 Educación Especial (M de E)
25 Rehabilitación
26 Medico de familia
27 Reumatología
28 Oncología
29 Urología
30 Gastroenterología
31 Psicología
32 Infectología
33 33. Cirugía Cardiovascular
34 34. Hematología
49
35 35. Neurología
36 36. Radiodiagnóstico
Segun nivel de atencion:

0504 Ambulatorio Rural tipo I
0505 Ambulatorio Rural tipo II
0501 Ambulatorio Urbanos tipo I
0502 Ambulatorio Urbanos tipo II
0503 Ambulatorio Urbanos tipo III
0601 Hospital tipo I
0602 Hospital tipo II
0603 Hospital tipo III
0604 Hospital tipo IV
0701 Núcleo de Atención Primaria
0702 Núcleo de Atención de Servicio Social
1301 Consultorio Popular Barrio Adentro
1302 Clínica Popular Barrio Adentro
1303 Hospital del Pueblo Barrio Adentro
1304 Centro de Diagnostico Integral (CDI)
1306 Centro de Alta Tecnología (CAT)
1307 Centro de Rehabilitación Integral (SRI)
1308 Ópticas Barrio Adentro
05 Establecimientos Públicos Alcaldías
08 Otros Centros de Salud
09 Puntos Odontológicos
REVERSO
16. Localidad de ocurrencia: Colocar la localidad en donde ocurrió el Accidente o Hecho Violento.
17. Dirección: colocar nombre de la calle, avenida, lugar, empresa o institución en donde ocurrió el accidente o hecho violento.
18. Fecha de la Ocurrencia: colocar con el formato dd/mm/aa la fecha en que ocurrió el accidente o hecho violento.
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19. Hora: colocar la hora en que ocurrió el accidente o hecho violento asignando el código que aparece en la parte superior de la hoja
(Numero 19):
 (1) AM.
 (2) PM.
20. Lugar de ocurrencia del hecho: colocar el lugar en que ocurrió el accidente o hecho violento asignando el código que aparece en la
parte superior de la hoja (Numero 20).
21. Tipo de Lesión: colocar tipo de lesión producto del accidente o hecho violento asignando el código que aparece en la parte superior
de la hoja (Numero 21).
22. Lugar anatómico de la lesión: colocar el sitio anatómico afectado por el accidente o hecho violento asignando el código que aparece
en la parte superior de la hoja (Numero 22).
23. Instrumento utilizado en el hecho violento: colocar el instrumento utilizado en la agresión en el caso de un hecho violento
asignando el código que aparece en la parte superior de la hoja (Numero 23).
24. Tipo de vehiculo: colocar el tipo de vehiculo en caso de accidente de vehiculo motor asignando el código que aparece en la parte
superior de la hoja (Numero 24).
25. Condición del lesionado: colocar la condicion del lesionado en caso de accidente de vehiculo motor asignando el código que
aparece en la parte superior de la hoja (Numero 25).
26. Tipo de Accidente: colocar tipo de accidente (Transito, Laboral, Otros) asignando el código alfanumérico que aparece en la parte
superior de la hoja (Numero 26) como sigue:
 (A) Accidente de Transito (A1 a A6)
 (B) Accidente Laboral (B1 a B4)
 (C) Otros accidentes (C1 a C11)
27. Otras causas externas: colocar el código correspondiente en caso de tratarse de otras causas externas de consulta que aparece en
la parte superior de la hoja (Numero 27).
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28. Destino del paciente: colocar el destino del paciente posterior al accidente o hecho violento asignando el código que aparece en la
parte superior de la hoja (Numero 28).
29. Lugar de la muerte: en caso de fallecimiento colocar el sitio donde ocurrió la muerte por accidente o hecho violento asignando el
código que aparece en la parte superior de la hoja (Numero 29).
CAPITULO IV
52
LLENADO DEL FORMULARIO SIS-02 / EPI 10 PRO
El SIS-02/ EPI 10, consiste en un diseño de panel donde se registran todos los datos relacionados a la morbilidad, actividades
realizadas por el Equipo de Salud según todos los programas de salud, hallazgos consecuentes de las clínicas realizadas, enfoque de riesgo
individual, familiar y comunitario (ambiental); avalado por el concepto de ver al hombre como un ser holístico dentro de nuestro sistema,
colocando centros de salud al servicio de nuestra comunidad.
ES IMPORTANTE RESALTAR QUE TODOS LOS TRABAJADORES DE LA SALUD DEBEN REALIZAR VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA, EN CUALQUIER NIVEL PUES ÉSTA NO ES EXCLUSIVA PARA UN SECTOR, SINO QUE DEBE REBASAR HASTA LA
MISMA COMUNIDAD. EL TRABAJADOR DE SALUD DEBERÁ REGISTRAR LOS DATOS EN EL SIS-02 /EPI 10 LUEGO DEL LLENADO
DEL SIS 01/HCBI ANTES QUE EL USUARIO SE RETIRE DE LA CONSULTA.
El SIS-02/ EPI 10 deberá ser utilizado en las consultas generales ambulatorias; Consultas Generales Integrales, Consultas de Medicina
Familiar, consultas de enfermería, Consultas de los ACAPS realizadas en cualquier establecimiento de salud de Consultorios Populares, CDI,
Clínicas Populares, ambulatorios Rurales I y II, Urbanos I, II y III, Hospitales, (según priorización de cada estado), así como en otros
establecimientos regionales donde se puedan expresar las Políticas de Salud.
El Director del establecimiento de salud es el responsable directo de salvaguardar todos los instrumentos utilizados en el registro de
actividades, construidos por el equipo de salud del nivel de atención.
El SIS-02/ EPI 10 deberá ser archivado por consulta, en orden ascendente utilizando la fecha correspondiente en una carpeta por mes.
El formato denominado SIS-02/ EPI 10, es otro instrumento de trabajo que poseerá el Médico, Enfermera, Auxiliar de enfermería ó Agente
Comunitario de Atención Primaria en Salud (ACAPS), en su escritorio de trabajo funcionando como registro único de actividades realizadas en
cada uno de los programas de salud que permitirá la elaboración de los sistemas de registro epidemiológicos y programas.
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1.- FECHA:
En este espacio se coloca la fecha en la cual se realiza la consulta con el formato dd/mm/aaaa. Ej.: 18/02/2009.
2.- ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
Nombre y tipo del establecimiento de salud.
3 y 4.- IDENTIFICACION DEL PERSONAL:
Registrar nombre y apellido del Médico o profesional y/o de la Enfermera, Auxiliar o ACAPS que están realizando la consulta.
Marcar con una x si se trata de: Medico General Integral (MGI), Medico de Familia, Medico General, Enfermera o Auxiliar de Medicina
Simplificada (AMS) / Agente Comunitario de Atención Primaria en Salud (ACAPS).
5.- Nº C:
Columna que indica él # de usuarios por orden de llegada que pueden ser vistos en un (1) día.
6.- CÉDULA DE IDENTIDAD Se registran los datos del usuario relacionados al número de cédula
7.- NOMBRE Y APELLIDO:
Se registra el Nombre y Apellido del usuario.
8.- FECHA DE NACIMIENTO
Se coloca la fecha de nacimiento con el formato dd/mm/aaaa
9.- DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
Se registran los datos del usuario relacionados a la dirección donde vive. Señalando la comunidad, barrio o sector
10.- GENERO/EDAD
Se registra la edad en la casilla del genero correspondiente (H o M)
11.- CICLO DE VIDA
Se colocara una x en el grupo de edad correspondiente.
12.- REGISTROS COMUNES DE USUARIOS:
SIGNOS, MEDICIONES Y HALLAZGOS GENERALES A REGISTRAR: Consta de 18 columnas para registrar actividades que deben ser
practicadas a todos los usuarios y que corresponden obligatoriamente para cada uno de los usuarios de acuerdo a las siguientes normas.
54
12.1.- Usuario sano: se registra si o no
1 Si
2 No
12.2: Nivel Educativo Alcanzado:

1 Inicial
2 Primaria
3 Secundaria
4 Técnico Medio
5 Educación Especial
6 Universitaria
7 Ninguno
12.3: Pueblo Indigena/ Etnia

1 Akawayo (Akawaio, Kapon)
2 Amorua
3 Añú (Paraujano)
4 Arawako
5 Ayaman
6 Baniva
7 Baré (Bale)
8 Barí
9 Chaima
10 Cubeo
11 Cumanagoto
12 E'nepá (Panare)
13 Guanono
14 Jodi (Hoti, Hodi, Joti)
15 Inga
16 J apreria
17 Jivi ( Guajiro, Sikuani)
18 Kariña
19 Kuiba
20 Kurripako (Baniwa,Wakuénai)
55
21 Mako
22 Ñengatú (Yeral)
23 Pemón
24 Piapoco
25 Puinave
26 Pumé (Yaruro)
27 Sáliva
28 Sanemá
29 Sape
30 Timoto-cuica
31 Uruak (Arutani)
32 Wanai (Mapoyo)
33 Warao (Guaraúno)
34 Warekena (Walekhena)
35 Wayuu (Guajiro, Goajiro)
36 Wotjuja (Huotoha, Piaroa)
37 Yabarana
38 Yanomami (Guaica, Guaharibo)
39 Yekuana (De'kuana, Maquiritare)
40 Yukpa
41 Blanco o Criollo
42 Afrodescendiente
43 Mestizo
44 Otros
12.4: Referencia / Contrarreferencia

1 Odontología
2 Oftalmología
3 Traumatología y Ortopedia
4 ORL
5 Pediatría
6 Medicina Interna
7 Dermatología
8 Cirugía
9 Nutrición
10 Neumonología
11 Ginecología
12 Patología del Cuello
56
13 Patología de la mama
14 Obstetricia
15 Cardiología
16 Nefrología
17 Salud Mental
18 Endocrinología
19 Neurología
20 Atención Psiquiatrica
21 Hospitalización Psiquiatrica de agudos
22 Comunidad Terapéutica
23 Programas Sociales
24 Educación Especial (M de E)
25 Rehabilitación
26 Medico de familia
27 Reumatología
28 Oncología
29 Urología
30 Gastroenterología
31 Psicología
32 Infectología
33 33. Cirugía Cardiovascular
34 34. Hematología
35 35. Neurología
36 36. Radiodiagnóstico
12.5: Estado Nutricional

LACTANTES
1 Exceso moderado y grave
2 Exceso leve
3 Riesgo de exceso
4 Normal
5 Riesgo de déficit
6 Déficit leve
7 Déficit moderado
8 Déficit grave
2 A 9 AÑOS SEGÚN INTERPRETACION COMBINADA
9 Sobrepeso
10 Normal
57
11 Déficit agudo
12 Déficit crónico compensado
13 Déficit crónico descompensado
ADULTOS INDICE DE MASA CORPORAL
14 Sobrepeso grado 3
17 Normal
18 Delgadez leve
19 Delgadez moderada
20 Delgadez intensa
12.6: Grado de déficit visual

1 Persona Ciega
2 Deficiencia visual severa
3 Deficiencia visual
4 Visión Normal
12.7: Discapacidad según tipo

1 Mentales
2 Visuales
3 Auditivas
4 Dolor
5 Voz y Habla
6 Cardiovascular y respiratorio
7 Hematológica e Inmunológica
8 Genitourinaria y reproductiva
9 Neuro músculo esquelético
10 Piel y otras estructuras
12.8: Presión Arterial

1 Normotenso
2 Hipertenso
58
3 Hipotenso
12.9: Examen de Mamas

1 Normal
2 Alterado
12.10: Examen de Próstata

1 Normal
2 Alterado
12.11: VDRL
V.D.R.L:
1 Reactivo
2 Negativo
12.12: HIV
H.I.V:
1 Reactivo
2 Negativo
12.13: Examen Sensorial

1 Normal
2 Alterado
12.14: Examen Psicomotor
59
1 Normal
2 Alterado
12.15: Audicion y Lenguaje

1 Normal
2 Alterado
12.16: Maduracion Sexual

1 Normal
2 Alterado
12.17: Riesgos Psicosociales

Para registrar riesgos de tipo psicosocial se debe interrogar en forma obligatoria. Aquí se registra tantos códigos como riesgo tenga el usuario
según el grupo de edad (registrar un máximo de tres riesgos):
RIESGOS PSICOSOCIALES: De acuerdo con los siguientes códigos:
Abuso sexual 1
Accidente del Hogar 2
Accidente del Tránsito 3
Maltrato o violencia familiar 4
Enfermedad Mental familiar 5
Disfunción familiar 6
Madre ausente 7
Padre ausente 8
Violación 9
Bajo Ingreso Familiar 10
Abandono 11
Enfermedad Neurológica Previa 12
Disfunción de escolaridad 13
60
Trastornos de Ajuste Social 14
Exclusión Escolar 15
Deserción Escolar 16
Trabajo Infantil 17
Drogas 18
Actividad sexual temprana < 18 años 19
Accidente Laboral 20
Diagnóstico Psiquiátrico Previo 21
Hospitalización Psiquiátrica Previa 22
Gesto o intento suicida 23
Alcohol 24
Tabaco 25
Desempleo 26
Separación – Divorcio – Viudez 27
12.18: Riesgos Ambientales

Para registrar riesgos de tipo ambiental se debe interrogar en forma obligatoria, se registra tantos códigos como riesgo tenga el usuario
(registrar un máximo de tres riesgos):
RIESGOS AMBIENTALES: De acuerdo con los siguientes códigos:
Sin agua Intradomiciliaría 1
Consumo de agua no potable 2
Disposición Inadecuada de Excretas 3
Disposición Inadecuada de basura 4
Adyacente en zona industrial 5
Alto índice de insectos y roedores 6
Hacinamiento 7
Estructura Física Adecuada 8
Contaminada por químico tóxico. 9
61
PROGRAMAS DE SALUD:
A partir de este renglón se comienza a registrar la información relativa a los diferentes Programas de Salud.
13.- NIÑOS; NIÑAS Y ADOLESCENTES
13.1.- Circunferencia Cefálica:
Se anotará en la columna el código correspondiente al diagnóstico de circunferencia cefálica.
1 Normal
2 Microcefalia
3 Macrocefalia
13.2: Alimentación Materna en < de 1 año

Se anotará en la columna el código correspondiente al caso.
1 Exc. Hasta los 6 meses

Lact. Materna + Alimentación
2 Complementaria
13.3: Diarrea/IRA
Esta casilla esta destinada al código: Diarrea (1) e IRA (2), si la consulta fue motivada por una Diarrea o una IRA, ya que el código de la
enfermedad debe colocarse en la casilla correspondiente a Diagnostico (renglón 21) colocando el código Epi.
1 Diarrea
2 IRA
13.4: Pediculosis y Ácaros

Se registra la actividad respondiendo dos preguntas: sí la condición está investigada y sí se trató en caso de estar presente. De acuerdo
a la respuesta se llena de la esta manera.
62
Investigada pero no
I
presente
Investigada presente y
I/T
tratada
13.5: Parasitosis Intestinal:

Se registra la actividad respondiendo dos preguntas: sí la condición está investigada y sí se trató en caso de estar presente. De acuerdo
a la respuesta se llena de la esta manera.
Investigada pero no
I
presente
Investigada presente y
I/T
tratada
13.6: Tipo de Consulta

Se marcara colocando una “P” si es la primera vez que el usuario consulta, “S” si se trata de una consulta sucesiva y “E”, si es atendido por
personal de enfermería
14.- CARDIOVASCULAR, ENDOCRINO METABOLICO Y RENAL
14.1: Programa y tipo de Consulta
Se marcará en el programa que corresponda (C: cardiovascular, E: endocrinometabolico y R: renal), colocando una “P” si es la primera
vez que el usuario consulta, “S” si se trata de una consulta sucesiva y “E”, si es atendido por personal de enfermería.
Ej. En el caso de tratarse de un paciente con una hipertensión arterial que consulta por vez primera, se marcara con una P, la casilla correspondiente al
Programa Cardiovascular.
63
PROGRAMA (P, S, E)
C E R
14.2: Factores de Riesgo

Se define como riesgo: “Aquellas condiciones clínicas de herencia, ocupacionales, ambientales y estilos de vida que al presentarse favorecen
o desencadenan la aparición de enfermedad”
Anotar en la celda el o los códigos correspondientes (máximo tres), el o los factores de riesgo presentes en el paciente de acuerdo con el
cuadro siguiente y especificarlos en la columna de DIAGNOSTICO con los códigos EPI.
Se codificara el riesgo para estos Programas de la siguiente manera:
1 Hipertensión arterial sistémica
2 Sobrepeso y Obesidad
3 Sedentarismo
Diabetes Mellitus: Tipo 1, Tipo 2, Gestacional.
4 En el paciente o en familiares de 1ro y 2do grado.
Estados pre diabéticos:
Intolerancia a los hidratos de carbono
5 Glicemia alterada en ayunas.
6 Dislipidemia
7 Hematuria
8 Proteinuria
64
9 Tabaquismo
Peso al Nacer: Bajo peso al nacer (< 2.500 grs.)
10 Alto peso al nacer (> 4.000 grs.)
11 Historia previa de malnutrición
Signos de resistencia insulinita y condiciones asociadas
(Acantosis nigricans, Acrocordones, Síndrome de ovario poliquistico y la
12 pubertad).
15.- SALUD RESPIRATORIA

TUBERCULOSIS
15.1: Sintomático Respiratório Identificado o Examinado
Es todo consultante por primera vez, de 15 años de edad o más, que consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud y
refieren al interrogatorio dirigido: tos, expectoración y/o hemoptisis de dos o más semanas de evolución, colocando en la casilla el código
que corresponda:
I Sintomático Respiratorio Identificado.
E Sintomático Respiratorio Examinado
15.2: Casos de Tuberculosis:

Se anota el código que corresponda al usuario atendido por tuberculosis según:
P: Caso nuevo con demostración bacteriológica
1
(Serie P)
N: Caso nuevo sin confirmación bacteriológica (Serie
2
N)
3 EP: Caso nuevo Serie Extra-pulmonar
4 R: Recaída
65
5 F: Fracaso de tratamiento
6 C: Crónico
7 RA: Re
Luego registrar en la columna de DIAGNOSTICO.
15.3: Contactos Intradomiciliarios:

Es toda persona que conviva con el enfermo de tuberculosis. Marque la letra que corresponda:
R: Contacto Registrado: El consultante convive con el enfermo de tuberculosis.
E: Contacto Examinado: el consultante es un contacto de caso de tuberculosis y ha sido examinado para descartar la enfermedad
tuberculosa.
R Contacto Registrado.
E Contacto Examinado.
15.4: Quimioprofilaxis:
Marque la letra que corresponda.
I Inicio.
C Control. ...........................................
F Final de la Quimioprofilaxis
Luego registrar en la columna de tratamiento con el código LBME y/o PROGRAMA DE SALUD, registrando seguidamente con una X si
el mismo es indicado y entregado.
15.5: Egresos:
66
Se utiliza esta celda para anotar el código de egresos de acuerdo con lo siguiente:
Código Descripción ...........................................

C Curación
F Fracaso.
A Abandono
T Traslado
D Defunción
ASMA:
15.6: Control de casos de Asma:
1 TC Totalmente Controlado
2 PC Parcialmente Controlado
3 NC No Controlado
EPOC:
15.7: Exacerbación aguda de EPOC: Empeoramiento de la condición estable del paciente con EPOC, aumento de la disnea, aumento del
volumen del esputo, aumento de la purulencia del esputo.
1 Aumento de la disnea.
2 Aumento del volumen del esputo
3 Aumento de la purulencia del esputo.
67
15.8: Control de casos EPOC:
Marcar con una x
15.9: Tipo de Consulta

Se marcara colocando una “P” si es la primera vez que el usuario consulta, “S” si se trata de una consulta sucesiva y “E”, si es atendido por
personal de enfermería (Valido para casos de Tuberculosis, Asma y EPOC).
16.- SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:

Identifica si la usuaria es atendida por el programa de atención prenatal, postnatal y planificación familiar.
PRENATAL:
16.1: Usuaria por semana de gestación:
Se caracteriza a la usuaria según la semana de gestación en la cual se encuentre.
1 < de 12 semanas (Captación Temprana)
2 > de 13 semanas (Captación Tardía)
16.2: Gestas:
Esta casilla se utiliza para marcar la paridad de la gestante que acude a la consulta por primera vez según:
1 Nulípara
2 I Gesta
3 II Gestas
4 III Gestas
5 IV Gestas y más.
68
16.3: Tipo de Riesgo:
Se caracterizara a la usuaria con la estimación del riesgo según las pautas del programa, codificando según lo que se indica a continuación:
1 Bajo Riesgo
2 Alto Riesgo
1 Embarazos de Bajo Riesgo: Son aquellos que evaluados integralmente, presentan los criterios de condiciones óptimas para el bienestar de
la madre y el feto y no se evidencia en ellas factores epidemiológicos de riesgo, antecedentes de patología ginecoobstétrica perinatal
intercurrente, pérdidas reproductivas o embarazo no deseado.
2 Embarazos de Alto Riesgo: La prenatal se encuentra en buenas condiciones de salud, pero presenta uno o más factores de riesgo de tipo
epidemiológico, biológico y/o social. Analfabetismo, Pobreza crítica, Vivienda no accesible. Unión inestable, trabajo con esfuerzo físico, Stress,
tabaquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado, Control prenatal tardío, Edad materna menos de 18 y mayor de 35a, Talla menor
de 1.50 metros, Peso materno menor de 45 Kg. u obesidad, Paridad mayor de IV, Intervalo intergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años.
Antecedentes de patología ginecoobstétrica, perinatal o general, con o sin morbilidad materna y/o perinatal: Bajo peso al nacer, Peso
inadecuado para la edad gestacional, Fetos gigantes. Malformaciones congénitas, Trauma y/o infección fetal, Retardo mental, Cesárea
anterior, Ruptura prematura de membrana, Distocias dinámicas, Parálisis cerebral, Madre Rh(-) no sensibilizada, Edad gestacional
desconocida. Parto prematuro, Embarazo prolongado, Preeclampsia o eclampsia, Hemorragias obstétricas, Mola Hidatiforme, Accidentes
anestésicos. Trastornos neurológicos periféricos.
Gestación con patología ginecoobstétrica y/o fetal y/o patología general, que afecta la salud materna y/o fetal: Síndrome de TORCHS
(Citomegalovirus, Rubéola, Toxoplasmosis, Herpes simple tipo I ó II y Sífilis), Por otras causas como: Hepatitis B, Coxsakie B, Coriomeningitis,
Parotiditis, Polio, varicela, Encefalitis, Haemophilus, Salmonelosis, Gonorrea, Candidiasis, estreptococia A y B, Tuberculosis, Chagas,
Paludismo, VIH/SIDA. Isoinmunización, Abortadora habitual, Infertilidad, Incompetencia cervical, Malformaciones congénitas uterinas Tumores
ginecológicos, Presentaciones anormales, Estrechez pélvica, Placenta previa, Embarazo prolongado, Amenaza de parto prematuro, Embarazo
69
múltiple. Hb < 9 y Hto < 30, Diabetes y otras endocrinopatías, Cardiopatías, Nefropatías, Colagenosis, Púrpura. Hemoglobinopatías,
Desnutrición severa, Psicopatías.
POSTNATAL
16.4: Puerperio
Identifica a la usuaria si es una puérpera mediata (1) o tardía (2).
1 Puerperio Mediato
2 Puerperio Tardío
16.5: Amamantamiento
Se registra aquí el código dependiendo de la condición:
1 Si
2 No
PLANIFICACION FAMILIAR
16-6: Usuaria según método de Planificación Familiar
Indica el método de planificación que usan los (as) usuarios (as); ya sean temporales o permanentes:
1 Hormonales Orales (H.O)
2 Con DIU
3 Métodos de Barrera y espermaticidas
4 Vasectomía
5 Esterilización Quirúrgica
6 Hormonas Inyectables
7 Método Hormonal Subdérmico

Métodos naturales o de abstinencia
8 periódica
9 Anticoncepción de Emergencia
70
En caso de indicar tratamiento registrar en la columna de tratamiento con el código LBME y/o PROGRAMA DE SALUD, registrando
seguidamente si el mismo es indicado y entregado. (I ó I/E)
16.7: Tipo de Consulta:

Se marcara colocando una “P” si es la primera vez que la usuaria consulta, “S” si se trata de una consulta sucesiva y “E”, si es atendida por
personal de enfermería, siendo valido para: Prenatal, Post natal y Planificación familiar.
17.- PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CANCER CERVICO UTERINO:

Identifica si la usuaria es atendida por el programa de prevención y control de cáncer Cervico uterino y se registra citología (pesquisa) y
resultado de la citología
17.1.- Citología:
Se entenderá como muestra citológica de cuello uterino tomada a una usuaria en lámina única.
Se registrará de acuerdo:
Menos de 3 años de
1
realizada
Mas de 3 años realizada
2
17.2.- Resultado de citología:

Se colocara el código correspondiente al resultado de la siguiente manera:
1 Satisfactoria
2 Satisfactoria para evaluación
3 Insatisfactoria para evaluación
71
4 Dentro de los limites normales
5 Cambio celulares benignos
6 Células epiteliales normales
7 Infección
8 Cambios reactivos
9 ASCUS
10 LIE bajo grado
11 LIE alto grado
12 Carcinoma de células escamosas
13 AGUS
14 Adenocarcinoma Extrauterino
Células Endometriales Benignas en post
15 menopausicas
16 Adenocarcinoma Endometrial
17 Adenocarcinoma sin otra especificación
18 Adenocarcinoma Endometrial
19 Otras Neoplasias Malignas
18.- ITS y VIH/SIDA

Identifica si el usuario (a) es atendido por el programa de Infecciones de Transmisión Sexual (I.T.S), y VIH/SIDA, se registra el tratamiento
sindromico y el tipo de consulta (P, S, ó C).
18.1: Tratamiento Sindromico
Corresponde al tratamiento de las ITS, el cual se codificara de la siguiente manera:
1 1..Penicilina Benzatinica+Eritromicina
2 2..Ciprofloxacina+Doxicilina
3 3..Ciprofloxacina+Doxicilina+Metronidazol
4 4..Ciprofloxacina+Doxicilina+Metronidazol+Clotrimazol
5 5..Metronidazol+Clotrimazol
6 6..Doxiciclina
7 7..Ceftriaxona
8 8..Eritromicina
18.2: Tipo de Consulta (P, S, C): En esta casilla se coloca P, S, C de acuerdo a si el usuario o usuaria es consulta por primera vez (P) por
patología, si es sucesiva (S) por la misma patología o si se trata de un contacto de un caso ya diagnosticado(C).
72
19.- SALUD MENTAL
Identifica si el usuario (a) es atendido(a) por el programa de salud mental y registra los Problemas psicosociales y ambientales y el tipo de
consulta (P. S. E.)
19.1: Problemas Psicosociales y ambientales

1 Problemas relativos al grupo primario de apoyo

2 Problemas relativos al ambiente social
3 Problemas relativos a la enseñanza
4 Laborales
5 Problemas de vivienda
6 Problemas económicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
7
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el
8 crimen
9 Otros problemas psicosociales y ambientales
19.2: Tipo de Consulta (P, S, E): En esta casilla se coloca de acuerdo a si el usuario o usuaria consulta por primera vez (P), si es sucesiva (S)
y “E”, si es atendida por personal de enfermería.
20 y 21. MORBILIDAD
ESTA COLUMNA ESTA DESTINADA A COLOCAR TODOS LOS DIAGNOSTICOS TANTO DE LOS USUARIOS
ATENDIDOS POR LOS DIFERENTES PROGRAMAS COMO POR CUALQUIER OTRA PATOLOGÍA QUE HAYA
MOTIVADO LA CONSULTA.
Tipo de consulta: Se registra, colocando una "P" si es la primera vez que el usuario consulta por una patología, "S" si consulta por sucesiva
oportunidad con la misma enfermedad y "X "cuando se consigue al examen médico alguna patología que no motivó la consulta del paciente.
73
Diagnostico
Este renglón esta destinado a registrar todos los diagnósticos, La misma alimentara los formularios: SIS-03 / EPI 11, SIS-02 / EPI 13 y
SIS-03 / PRO (Programas).
22.- TRATAMIENTO
Este cuadro esta destinado para registrar el tratamiento indicado por el medico par cada programa y otras causas, según codificación de la
Lista Básica de Medicamentos esenciales y Programas, colocando una X si el tratamiento es indicado y entregado según sea el caso.
74
CAPITULO V
LLENADO DEL FORMULARIO SIS-02 / EPI 13
El Formato SIS - 02 / EPI - 13 o Registro Diario de Enfermedades de Notificación Obligatoria es el instrumento del Sistema de Información
en Salud en donde se registran los casos de pacientes con enfermedades consideradas como notificables, siendo la fuente del mismo los
formularios SIS-02 / Epi 10 EMER y SIS-02 / Epi 10 PRO.
Este formulario permite recabar información individual de las 47 Enfermedades de Denuncia Obligatoria siendo su objetivo principal el de
constituirse en un instrumento que permitirá la corrección de los casos por residencia facilitando así la ejecución de las medidas pertinentes de
vigilancia y control.
1. Se registraran diariamente los casos “sospechosos o probables” de las 47 enfermedades de denuncia obligatoria, por residencia, edad y
género, así como el lugar probable de Infección.
75
 Caso sospechoso: no es un caso, sino una persona con características que, por su semejanza o proximidad a la definición
operativa, hacen sospechar al personal de salud la posibilidad de que ese sospechoso sea un caso y por ende debe ser mejor
estudiado y documentado para confirmar esta posibilidad.
 Caso probable: tampoco es un caso, sino una persona (inicialmente un sospechoso) que ya esta en proceso de ser mejor
documentado y que paulatinamente acumula mas evidencia (clínica, epidemiológica y de laboratorio) que lo aproxima a ser
clasificado como “caso”.
2. Se llena tomando la información diaria de los formularios SIS-02/EPI 10 EMER y SIS-02/EPI 10 PRO que constituyen los formularios de
(Registro diario de Morbilidad en consulta de emergencia y programas)
3. El mismo debe ser enviado junto con el telegrama semanal SIS-04 / Epi 12 a la cabecera del Municipio/Distrito para que se proceda a la
asignación de los casos que correspondan a la dirección de residencia del paciente.
4. Se elaborará, por duplicado, uno se archivará y otro se remitirá al nivel epidemiológico correspondiente.
5. Para el archivo de los duplicados, se hará en forma cronológica según semanas epidemiológicas por un lapso de dos años.
Este instrumento consta de una hoja:

(Anverso):
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
1) Entidad
2) Municipio
3) Parroquia
4) Localidad
76
5) Establecimiento
6) Tipo
7) Semana Epidemiológica
8) Año
Se registrara individualmente cada uno de los “CASOS SOSPECHOSOS” de las 47 enfermedades de Denuncia obligatoria.
(Reverso): Constituye la continuación para el registro de casos.
SIS - 02/ EPI-13 / Anverso
Identificación del establecimiento
1. Coloque la Entidad, Municipio, Parroquia, Localidad, Establecimiento y el Tipo de donde se recolectaron los datos que se están
suministrando.
2. Semana y año: Corresponden a la semana epidemiológica y el año en que fueron reportados los casos al SIS-02 / EPI-13.
77
3. N°: colocar numeración correlativa de los casos atendidos en consulta
4. Fecha: escriba con el formato dd/mm/aa el día en que se realizó la consulta.
5. Nombre y Apellido: con letra de imprenta legible nombre y apellido del consultante.
6. CI: escribir el numero de cedula de identidad.
7. Genero: hombre o mujer según sea el caso.
8. Edad o fecha de nacimiento: En caso de no contar con el dato de fecha de nacimiento colocar la edad en años del consultante.
9. Dirección de residencia: escribir la dirección en letra de imprenta legible (Recordar que este dato es de suma importancia a la hora
de realizar actividades de vigilancia y control).
10. Entidad: escribir la entidad de residencia.
11. Municipio: escribir el Municipio de residencia.
12. parroquia: escribir la parroquia de residencia.
13. Enfermedad Notificable: escribir solo los casos que se correspondan, con una de las 47 enfermedades que se registran en el SIS-04/
Epi 12.
14. Lugar probable de infección: Escribir el probable sitio de Infección de la enfermedad de denuncia obligatoria, ej. (escuela, guardería,
trabajo, hogar, etc.)
78
A los fines de mejorar el registro de las enfermedades de Notificación Obligatoria, este Manual es complementado con el
Manual de Definiciones de Termino de las ENO (Anexo).
79
CAPITULO VI
SIS-03/ EPI 11, es el instrumento del Sistema de Información de Salud en donde se registra la actividad diaria de la consulta de emergencia y
general en los establecimientos de salud según tipo de consulta, enfermedad, traumatismo o envenenamiento y causa externa de morbilidad.
Permite contabilizar las causas y frecuencia de la Morbilidad en cada uno de los días del mes, ocurrida en el establecimiento de salud.
El SIS-03/ EPI 11 deberá ser utilizado en las Consultas Generales y Emergencia ambulatorias; Consultas Generales Integrales,
Consultas de Medicina Familiar, Consultas de Enfermería, Consultas de los ACAPS realizadas en cualquier establecimiento de salud de
Consultorios Populares, CDI, Clínicas Populares, ambulatorios Rurales I y II, Urbanos I, II y III, Hospitales, (según priorización de cada estado),
así como en otros establecimientos regionales donde se puedan expresar las Políticas de Salud.
El SIS-03/ EPI 11 deberá ser archivado por consulta, en orden ascendente utilizando la fecha correspondiente en una carpeta por mes.
1. Se registraran los datos en el formulario SIS-03/EPI 11 (Tabulador diario de Morbilidad) el mismo día, inmediatamente después de
finalizar cada una de las consultas medicas
2. La fuente de información del formulario SIS-03/EPI 11, son los formularios SIS-02/EPI 10 EMER y SIS-02/PRO y el personal
involucrado en esta labor, iniciara la serie de procesos de recolección estadística con el llenado de este formulario.
80
3. El mes se cerrara por semanas epidemiológicas, esto con el fin de que la información correspondiente a un mes, se corresponda con la
sumatoria de las semanas epidemiológicas de ese mes.
4. A nivel local y con el fin de ahorro en papelería (establecimientos de salud) la sumatoria de los días del mes (Total del mes), con el
respectivo (Acumulado del año), equivale a la información del formulario SIS-04/EPI 15, quedando los establecimientos de salud
exonerados en la elaboración del SIS-04 / EPI 15, el cual debe ser realizado a nivel de la cabecera de Municipio/Distrito con
todos los SIS-03/EPI 11 de los establecimientos de salud, correspondiente a ese Municipio/Distrito.
5. La tabulacion de los datos en el formulario SIS-03/EPI 11 será realizada por personal idóneo a este tipo de actividad (Técnico en
Información de Salud) en los establecimientos donde se cuente con este recurso humano y donde no lo haya, lo realizara el personal
medico, enfermería o ACAPS.
6. El archivo del formulario SIS-03/EPI 13 se mantendrá en orden cronológico de mes y año de la actividad por el lapso de un año, una
vez sea entregado por la cabecera del Municipio/Distrito al haber elaborado el consolidado del SIS-04/EPI 15.
MES:
En este espacio se coloca el mes al cual corresponde el registro.
AÑO:
Colocar el correspondiente año de registro
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO:
Entidad Federal, Municipio, Parroquia, Localidad, Distrito Sanitario, Nombre y Tipo del Establecimiento de Salud.
ENFERMEDADES:
81
En número romanos aparecen las enfermedades por aparatos y sistemas en el mismo orden que aparecen los capítulos de la X Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE 10), efectuándose un salto del XV al XVIII correspondiente a:
CAPITULO XVI.- Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal (P00-P96)
CAPITULO XVII.- Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosomitas (Q00-Q99)
Se registrará lo relativo a:
Capitulo I.- Enfermedades Infecciosas y Parasitarias (A00-B99)
Capitulo II.- Neoplasias (C00-D48)
Capitulo III.- Enfermedades de la Sangre y Órganos Hematopoyeticos (D50-D89)
Capitulo IV.- Enfermedades Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas (E00-E90)
Capitulo V.- Trastornos Mentales y del Comportamiento (F00-F99)
Capitulo VI.- Enfermedades del Sistema Nervioso (G00-G99)
Capitulo VII.- Enfermedades del Ojo y sus Anexos (H00-H59)
Capitulo VIII.- Enfermedades del Oído y Apófisis Mastoides (H60-H95)
Capitulo IX.- Enfermedades del Sistema Circulatorio (I00-I99)
Capitulo X.- Enfermedades del Sistema Respiratorio (J00-J99)
Capitulo XI.- Enfermedades del Sistema Digestivo (K00-K93)
Capitulo XII.- Enfermedades de la Piel y Tejido Subcutáneo (L00-L99)
Capitulo XIII.- Enfermedades del Sistema Osteomuscular y Tejido Conjuntivo (M00-M99)
Capitulo XIV:- Enfermedades del Sistema Genito Urinario (N00-N99)
Capitulo XV.- Embarazo, Parto y Puerperio (O00-O99)
Capitulo XVIII.- Síntomas, Signos y Hallazgos Anormales (R00-R99)
Capitulo XIX.- Traumatismos y Envenenamientos (S00-T98)
Capitulo XX.- Causas Externas de Morbilidad y de Mortalidad (V01-Y98)
TIPO DE CONSULTA:
82
Se registrara en la casilla correspondiente el total de casos para cada una de las enfermedades según:
P: Total de primeras consultas.
S: Total de consultas sucesivas.
X: Total de consultas asociadas.
DIAS DEL MES

Se registrara en la casilla correspondiente para cada día, el numero total de casos de P, S, ó X, de cada una de las enfermedades por
aparatos y sistemas ocurridas en el mes que se informa.
Este instrumento se iniciara el día domingo que corresponda a la primera semana epidemiológica del mes, cerrándose de igual forma el día
sábado que corresponde al último día de la ultima semana epidemiológica de ese mes.
Ej. Enero 2009 tiene 4 semanas epidemiológicas
Semana 1 (04-01-2009 al 10-01-2009)
Semana 2 (11-01-2009 al 17-01-2009)
Semana 3 (25-01-2009 al 24-01-2009)
Semana 4 (25-01-2009 al 31-01-2009)
El Epi 15 del mes de enero se inicia el 04 de enero del 2009 al 31 de enero del 2009
TOTAL DEL MES

Se colocara la sumatoria de los días del mes que se informa, los cuales deben estar en concordancia con las semanas
epidemiológicas de ese mismo mes.
ACUMULADO
I.- Enfermedades Infecciosas y Parasitarias

83
Registre en el cuadro correspondiente a “DIAS DEL MES” el número total según el tipo de consulta (P, S, X), la sumatoria del subgrupo de
enfermedades que va del Ia al Ig:
Ia) Transmisión Hídrica y Alimentos

Ib) Transmisión aérea
Ic) Transmisión Sexual
Id) Prevenibles por vacuna
Ie) Transmitidas por Vectores
If) Enfermedades zoonoticas
Ig) Otras enfermedades transmisibles
II.- Neoplasias
Registre en el cuadro correspondiente a “DIAS DEL MES” el número total según el tipo de consulta (P, S, X) las numeradas en la casilla N°
57.
III.- Enfermedades de la Sangre y Órganos Hematopoyeticos
58.
IV.- Enfermedades Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas
Registre en el cuadro correspondiente a “DIAS DEL MES” el número total según el tipo de consulta (P, S, X) las numeradas en la casilla N° 59
a 65.
V.- Trastornos Mentales y del Comportamiento
66.
VI.- Enfermedades del Sistema Nervioso
a 69.
84
VII.- Enfermedades del Ojo y sus Anexos
Registre en el cuadro correspondiente a “DIAS DEL MES” el número total según el tipo de consulta (P, S, X) las numeradas en la casilla N°70
y 71.
VIII.- Enfermedades del Oído y Apófisis Mastoides
a 75.
IX.- Enfermedades del Sistema Circulatorio
a 84.
X.- Enfermedades del Sistema Respiratorio
a 98.
XI.- Enfermedades del Sistema Digestivo
a 107.
XII.- Enfermedades de la Piel y Tejido Subcutáneo
108 a 112.
XIII.- Enfermedades del Sistema Osteomuscular y Tejido Conjuntivo
113 a 116.
XIV:- Enfermedades del Sistema Genito Urinario
117 a 124.
XV.- Embarazo, Parto y Puerperio
85
125 a 131.
XVIII.- Síntomas, Signos y Hallazgos Anormales
132 a 136.
XIX.- Traumatismos y Envenenamientos
137 a 144.
XX.- Causas Externas de Morbilidad y de Mortalidad
145 a 177.
OTRAS CAUSAS DE CONSULTA

Registre en el cuadro correspondiente a “DIAS DEL MES” el número total según el tipo de consulta (P, S, X) de otras causas de consulta.
TOTAL DE CAUSAS DE CONSULTA

Registre en el cuadro correspondiente a “DIAS DEL MES” la suma de los casos de consultas (P, S, o X) registrados en los renglones I al XX
mas el renglón “Otras causas de consulta”.
CAPITULO VII

El Formato SIS - 04 / EPI - 12 o Registro Semanal de Enfermedades de Notificación Obligatoria es el instrumento del Sistema de Información
en Salud que en Venezuela, se encarga de recoger la información de las enfermedades que deben ser notificadas a las autoridades
86
semanalmente, ya sea por pertenecer a la lista enfermedades de notificación obligatoria del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) ó de
notificación selectiva por considerarse Enfermedades Endémicas en algunas zonas de Venezuela.
El mismo consiste en un formulario destinado a la consolidación semanal de los datos relacionados a la morbilidad por
enfermedades de Denuncia Obligatoria.
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA

Cada una de las enfermedades de notificación obligatoria incluidas en el SIS-04 / Epi-12 cumple con los siguientes criterios:
1. Notificación internacional obligatoria por Reglamento Sanitario Internacional
2. Notificación internacional obligatoria por ser objeto de vigilancia de la Organización Mundial de la Salud
3. Enfermedades que causen brotes epidémicos y pongan en peligro la salud pública
La recolección del dato de estas enfermedades que atentan contra la salud pública tiene un amplio espectro de utilidad que va desde el ser
una necesidad estadística de los determinantes de salud, socioeconómicos, ambiental y de la conducta, a formar parte de las decisiones a
tomar en el campo de las políticas de salud.
6. Denunciará casos “sospechosos” de 47 enfermedades de denuncia obligatoria, por grupos de edad y genero, así como situaciones de
alerta, epidemia o situaciones especiales de salud del área de influencia de donde se realiza el reporte
7. La información de los casos de enfermedades de denuncia obligatoria, se obtendrá del formulario SIS-02 / EPI-13 o registro diario de
morbilidad de Enfermedades de Notificación Obligatoria, verificando la semana epidemiológica que esta en curso.
8. La denuncia se realizará semanalmente los días Lunes de cada semana enviándose inmediatamente a su nivel de notificación inmediato
superior
87
(Local Municipal Regional Central)
9. En caso de una enfermedad de notificación inmediata (Grupo A) se notificará por vía telefónica, al conocimiento de las mismas.
11. Antes de proceder al llenado del instrumento SIS-04 / EPI 12, los casos deben ser corregidos por residencia, (objetivo principal de la
elaboración del formulario SIS-02 / EPI 13)
ENFERMEDADES GRUPO “A”
ENFERMEDADES GRUPO “B”

(Anverso):
1) Entidad
2) Municipio
3) Establecimiento
4) Año
88
Se registrara el consolidado semanal de “CASOS SOSPECHOSOS O PROBABLES” de 47 enfermedades de Denuncia obligatoria”
según grupos de edad y genero.
(Reverso): Se anota lo correspondiente a.

1) Establecimientos de Atención Médica
2) Situaciones de Alerta
3) Situaciones de Epidemia
4) Situaciones Especiales.
1. Coloque la entidad, el municipio y el establecimiento de donde se recolectaron los datos que se están suministrando.
2. Año y semana: Corresponden a la fecha (Año y Semana epidemiológica) en que fueron reportados los casos al SIS-04 / EPI-12.
3. Las casillas de las variables no deben ser alteradas.

4. Las columnas Orden y Enfermedad han sido rellenadas, por lo que tampoco pueden ser alteradas.
89
5. Para cada enfermedad determinada en la columna Enfermedad debe colocar en número, el total de casos que se presentaron.
GRUPO DE ENMFERMEDADES VIGILADAS SEMANALMENTE EN VENEZUELA
1 Cólera (A00)
2 Diarreas (A08-A09)
3 Amibiasis (A06)
4 Fiebre Tifoidea (A01.0)
5 ETA Nº de Brotes
6 Casos Asociados a Brotes de ETA
7 Hepatitis Aguda Tipo A (B15)
8 Tuberculosis (A15-A19)
9 Influenza (J10-J11)
10 Sífilis Congénita (A50)
11 Infección Asintomática VIH (Z21)
12 Enfermedad VIH/SIDA (B20-B24)
13 Tosferina (A37)
14 Parotiditis (B26)
15 Tétanos Neonatal (A33)
16 Tétanos Obstétrico (A34)
90
17 Tétanos (otros) (A35)
18 Difteria (A36)
19 Sarampión Sospecha (B05)
20 Rubéola (B06)
21 Fiebre Dengue (A90)
22 Dengue Hemorrágico (A91)
23 Encefalitis Equina Venezolana (A92.2)
24 Fiebre Amarilla (A95)
25 Paludismo (B50-B54)
26 Leishmaniasis (B55)
27 Enfermedad de Chagas (B57)
28 Rabia Humana (A82)
29 Fiebre Hemorrágica Venezolana (A96.8)
30 Leptospirosis (A27)
31 Meningitis Viral (A87)
32 Meningitis Bacteriana (G00)
33 Meningitis Meningocóccica (A39.0)
34 Enfermedad Meningococcica (A39.9)
35 Varicela (B01)
36 Hepatitis Aguda Tipo B (B16)
37 Hepatitis Aguda Tipo C (B17.1, B18.2)
38 Hepatitis Otras Agudas (B17)
39 Hepatitis No Específicas (B19)
40 Parálisis Flácida < 15 años (G82.0)
41 Neumonías (J12-J18)
91
42 Intoxicación por Plaguicidas (T60)
43 Mordedura Sospechosa de Rabia (A82)
44 Fiebre (R50)
45 Infección Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
46 Efectos Adversos de Medicamentos (Y40-Y57)
47 Efectos Adversos de Vacunas (Y58-Y59)
15. Coloque según la edad y sexo (H: Hembra/ M: Masculino) que corresponde
16. Si desconoce edad, coloque en la columna Edad Ignorada
17. Sume por separado el total de casos según sexo y coloque en número
18. Sume el total de casos de esta enfermedad para todas las edades y sexo y coloque en número en la columna Total General
SIS - 04/ EPI-12 / Reverso

Esta parte contempla datos generales presentes en el estado, por lo que su información será obtenida del nivel regional.
I. Identificación
 Coloque legiblemente los Datos de identificación el nombre de la Entidad, Municipio, Establecimiento y Tipo que lleva a cabo el
reporte
92
 Especifique según Tipo de establecimientos el número de Establecimientos Informantes y el número de Establecimientos
Existentes en la entidad
 El porcentaje de establecimientos informantes se obtiene:
% = Establecimientos Informantes x 100

Establecimientos Existentes
 Para Situaciones de Alerta o Situaciones de Epidemia se debe especificar Fecha de inicio y Fecha de Fin en formato dd/mm/aa
 Si la situación aun no ha sido controlada coloque en casilla Fecha Fin: Activa
 En las casillas Casos y Muertes coloque número para cada situación
 Para grave e inusitado coloque “si o no” sea el caso
 Coloque una “x” si la situación que se presenta ya sea de alerta o de epidemia corresponde a un nivel nacional o internacional según
corresponda
93
En caso de Situaciones Especiales se realiza de la misma manera que las tablas anteriores solo que no se especificarán las casillas Grave,
Inusitado, Nacional o Internacional.
A los fines de mejorar el registro de las enfermedades de Notificación Obligatoria, este Manual de llenado es
complementado con el Manual de Definiciones de Termino de las ENO (Anexo).
94
CAPITULO VIII

El Formato SIS - 04 / EPI - 14 o Registro Semanal de muertes por Enfermedades de Notificación Obligatoria es el instrumento del Sistema de
Información en Salud que en Venezuela, se encarga de recoger la información de las defunciones por enfermedades que deben ser
notificadas a las autoridades semanalmente, ya sea por pertenecer a la lista enfermedades de notificación obligatoria del Reglamento Sanitario
Internacional (RSI) ó de notificación selectiva por considerarse Enfermedades Endémicas en algunas zonas de Venezuela.
El mismo consiste en un formulario destinado a la consolidación semanal de los datos relacionados a la mortalidad por
enfermedades de Denuncia Obligatoria.
Es considerado como una aproximación de las causas de mortalidad y cuyo objetivo principal es para que se disparen los sistemas
de vigilancia.
1. Denunciará defunciones de casos “sospechosos o probables” de 47 enfermedades de denuncia obligatoria, por grupos de edad y
genero, así como mortalidad infantil y materna y nacidos vivos registrados.
2. La información de las defunciones por enfermedades de denuncia obligatoria, se obtendrá del formulario SIS-02 / EPI 10 EMER y SIS-
02 PRO, igualmente por reportes de anatomía patológica, forense e historias medicas, verificando la semana epidemiológica que
esta en curso.
95
3. La denuncia se realizará semanalmente los días Lunes de cada semana en conjunto con el SIS- 02 / EPI13 y SIS-04 / EPI 14,
enviándose inmediatamente a su nivel de notificación inmediato superior
4. (Local Municipal Regional Central)
5. En caso de una muerte por enfermedad de notificación inmediata (Grupo A) se notificará por vía telefónica, al conocimiento de las
misma.

(Anverso):
1) Entidad
2) Municipio
3) Establecimiento
4) Año
Se registrara el consolidado semanal de defunciones de “CASOS SOSPECHOSOS O PROBABLES” de 47 enfermedades de Denuncia

obligatoria” según grupos de edad y genero.
(Reverso): Se anota lo correspondiente a.
96
DATOS DE IDENTIFICACION
1) Entidad
2) Municipio
3) Establecimiento
4) Tipo
MORTALIDAD INFANTIL
MORTALIDAD MATERNA
NACIDOS VIVOS REGISTRADOS
19. Coloque la entidad, el municipio y el establecimiento de donde se recolectaron los datos que se están suministrando.
20. Año y semana: Corresponden a la fecha (Año y Semana epidemiológica) en que fueron reportados los casos al SIS-04 / EPI-14.
21. Las casillas de las variables no deben ser alteradas.

22. Las columnas Orden y Enfermedad han sido rellenadas, por lo que tampoco pueden ser alteradas.
97
III. Datos
23. Para cada enfermedad determinada en la columna Enfermedad debe colocar en número, el total de defunciones que se presentaron.
24. la casilla N° 48 esta destinada a colocar el numero total de defunciones por otras causas ocurridas en esa semana según grupo de
edad y genero.
GRUPO DE DEFUNCIONES VIGILADAS SEMANALMENTE EN VENEZUELA
1 Cólera (A00)
2 Diarreas (A08-A09)
3 Amibiasis (A06)
4 Fiebre Tifoidea (A01.0)
5 ETA Nº de Brotes
6 Casos Asociados a Brotes de ETA
7 Hepatitis Aguda Tipo A (B15)
8 Tuberculosis (A15-A19)
9 Influenza (J10-J11)
10 Sífilis Congénita (A50)
11 Infección Asintomática VIH (Z21)
12 Enfermedad VIH/SIDA (B20-B24)
13 Tosferina (A37)
14 Parotiditis (B26)
15 Tétanos Neonatal (A33)
16 Tétanos Obstétrico (A34)
17 Tétanos (otros) (A35)
98
18 Difteria (A36)
19 Sarampión Sospecha (B05)
20 Rubéola (B06)
21 Fiebre Dengue (A90)
22 Dengue Hemorrágico (A91)
23 Encefalitis Equina Venezolana (A92.2)
24 Fiebre Amarilla (A95)
25 Paludismo (B50-B54)
26 Leishmaniasis (B55)
27 Enfermedad de Chagas (B57)
28 Rabia Humana (A82)
29 Fiebre Hemorrágica Venezolana (A96.8)
30 Leptospirosis (A27)
31 Meningitis Viral (A87)
32 Meningitis Bacteriana (G00)
33 Meningitis Meningocóccica (A39.0)
34 Enfermedad Meningococcica (A39.9)
35 Varicela (B01)
36 Hepatitis Aguda Tipo B (B16)
37 Hepatitis Aguda Tipo C (B17.1, B18.2)
38 Hepatitis Otras Agudas (B17)
39 Hepatitis No Específicas (B19)
40 Parálisis Flácida < 15 años (G82.0)
41 Neumonías (J12-J18)
42 Intoxicación por Plaguicidas (T60)
99
43 Mordedura Sospechosa de Rabia (A82)
44 Fiebre (R50)
45 Infección Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
46 Efectos Adversos de Medicamentos (Y40-Y57)
47 Efectos Adversos de Vacunas (Y58-Y59)
48 Mortalidad General
25. Coloque según la edad y sexo (H: Hembra/ M: Masculino) que corresponde
26. Si desconoce edad, coloque en la columna Edad Ignorada
27. Sume por separado el total de muertes según sexo y coloque en número
28. Sume el total de muertes de esta enfermedad para todas las edades y sexo y coloque en número en la columna Total General
SIS - 04/ EPI-12 / Reverso

I. Datos de Identificación
Coloque legiblemente los Datos de identificación el nombre de la Entidad, Municipio, Establecimiento y Tipo que lleva a cabo el reporte
II. Mortalidad Infantil
Registre las defunciones ocurridas en la semana epidemiológica respectiva según genero y grupos de edad haciendo la sumatoria y
colocándola en total, e ir acumulando lo que va del año en curso.
III. Mortalidad Materna
Registre la cantidad de defunciones maternas ocurridas en la semana epidemiológica respectiva según grupos de edad haciendo la sumatoria
y colocándola en total, e ir acumulando lo que va del año en curso.
100
A los fines de mejorar el registro de las enfermedades de Notificación Obligatoria, este Manual de llenado es
complementado con el Manual de Definiciones de Termino de las ENO (Anexo).
101
CAPITULO IX

SIS-04/ EPI 15, es el instrumento del Sistema de Información de Salud en donde se consolida la información mensual procedente de los
establecimientos de salud referente a las enfermedades por aparatos y sistemas.
Suministra la información concerniente a la morbilidad en la consulta general y emergencia, siendo la fuente para su elaboración el
formulario SIS-03/EPI 11.
El SIS-04/ EPI 15 deberá ser archivado en el nivel Municipal / Distrital, en orden ascendente utilizando la fecha correspondiente en una
carpeta por mes.
Suministra la información concerniente a Morbilidad por causas y tipo de atención y contribuye a que las autoridades Municipales y
Regionales enfoquen su política de salud en base a la realidad epidemiológica local.
1. Se registrara a nivel Municipal/Distrital los datos consolidados en el formulario SIS-04/EPI 15, de los formularios SIS-03/EPI 11
enviados de los establecimientos de salud.
102
2. La fuente de información del formulario SIS-04/EPI 15, son los formularios SIS-03/EPI 11 y el personal involucrado en esta labor, iniciara
la serie de procesos de recolección estadística con el llenado de este formulario.
3. El mes se cerrara por semanas epidemiológicas, esto con el fin de que la información correspondiente a un mes se corresponda con la
sumatoria de las semanas epidemiológicas de ese mes.
4. El archivo del formulario SIS-04/EPI 15 se mantendrá en orden cronológico de mes y año en las cabeceras de Municipios/Distritos.
MES:
En este espacio se coloca el mes al cual corresponde el registro.
AÑO:
Colocar el correspondiente año de registro
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO:

Entidad Federal, Municipio, Parroquia, Localidad, Nombre y Tipo del Establecimiento de Salud.
ENFERMEDADES:
En número romanos aparecen las enfermedades por aparatos y sistemas en el mismo orden que aparecen los capítulos de la X Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE 10), efectuándose un salto del XV al XVIII correspondiente a:
CAPITULO XVI.- Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal (P00-P96)
CAPITULO XVII.- Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosomitas (Q00-Q99)
Se registrará lo relativo a:
Capitulo I.- Enfermedades Infecciosas y Parasitarias (A00-B99)
103
Capitulo II.- Neoplasias (C00-D48)
Capitulo III.- Enfermedades de la Sangre y Órganos Hematopoyeticos (D50-D89)
Capitulo IV.- Enfermedades Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas (E00-E90)
Capitulo V.- Trastornos Mentales y del Comportamiento (F00-F99)
Capitulo VI.- Enfermedades del Sistema Nervioso (G00-G99)
Capitulo VII.- Enfermedades del Ojo y sus Anexos (H00-H59)
Capitulo VIII.- Enfermedades del Oído y Apófisis Mastoides (H60-H95)
Capitulo IX.- Enfermedades del Sistema Circulatorio (I00-I99)
Capitulo X.- Enfermedades del Sistema Respiratorio (J00-J99)
Capitulo XI.- Enfermedades del Sistema Digestivo (K00-K93)
Capitulo XII.- Enfermedades de la Piel y Tejido Subcutáneo (L00-L99)
Capitulo XIII.- Enfermedades del Sistema Osteomuscular y Tejido Conjuntivo (M00-M99)
Capitulo XIV:- Enfermedades del Sistema Genito Urinario (N00-N99)
Capitulo XV.- Embarazo, Parto y Puerperio (O00-O99)
Capitulo XVIII.- Síntomas, Signos y Hallazgos Anormales (R00-R99)
Capitulo XIX.- Traumatismos y Envenenamientos (S00-T98)
Capitulo XX.- Causas Externas de Morbilidad y de Mortalidad (V01-Y98)
NUMERO DE CASOS
Se colocará el número total de casos para cada una de las enfermedades según el tipo de consulta:
P: Total de primeras consultas.
S: Total de consultas sucesivas.
X: Total de consultas asociadas.
104
P+X: En esta columna se colocara la sumatoria del numero total de casos de primera consulta (P) mas el numero total de casos de consulta
por enfermedad asociada (X) ocurridas en el mes que se informa.
ACUMULADO DEL AÑO:

Se registrará la sumatoria del numero total de casos (P+X) del mes que se informa mas el numero total acumulado del mes anterior.
I.- Enfermedades Infecciosas y Parasitarias

Registre en el cuadro asignado para tal fin, el numero total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” de las enfermedades
por aparatos y sistemas que pertenecen al subgrupo que va de Ia al Ig.
 Ia) Transmisión Hídrica y Alimentos
 Ib) Transmisión aérea
 Ic) Transmisión Sexual
 Id) Prevenibles por vacuna
 Ie) Transmitidas por Vectores
 If) Enfermedades zoonoticas
 Ig) Otras enfermedades transmisibles
Ia) Transmisión Hídrica y Alimentos: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X”
resultante de la suma de las casillas que van del 1 a 11.
Ib) Transmisión aérea: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante de la
suma de las casillas 12 y 13.
Ic) Transmisión Sexual: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante de la
suma de las casillas que van del 14 a 18.
Id) Prevenibles por vacuna: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante de
la suma de las casillas que van del 19 a 27.
105
Ie) Transmitidas por Vectores: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante
de la suma de las casillas que van del 28 a 38.
If) Enfermedades zoonoticas: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante
de la suma de las casillas que van del 39 a 43.
Ig) Otras enfermedades transmisibles: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X”
resultante de la suma de las casillas que van del 44 a 56.
II.- Neoplasias
Registre en el cuadro correspondiente, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” correspondiente a la casilla 57.
III.- Enfermedades de la Sangre y Órganos Hematopoyeticos
IV.- Enfermedades Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas
Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante de la suma de las casillas que
van del 59 a 65.
V.- Trastornos Mentales y del Comportamiento
VI.- Enfermedades del Sistema Nervioso
van del 67 a 69.
VII.- Enfermedades del Ojo y sus Anexos
Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante de la suma de las casillas 70 y
71.
VIII.- Enfermedades del Oído y Apófisis Mastoides
van del 72 a 75.
IX.- Enfermedades del Sistema Circulatorio
106
van del 76 a 84.
X.- Enfermedades del Sistema Respiratorio
van del 85 a 98.
XI.- Enfermedades del Sistema Digestivo
van del 99 a 107.
XII.- Enfermedades de la Piel y Tejido Subcutáneo
van del 108 a 112.
XIII.- Enfermedades del Sistema Osteomuscular y Tejido Conjuntivo
van del 113 a 116.
XIV:- Enfermedades del Sistema Genito Urinario
van del 117 a 124.
XV.- Embarazo, Parto y Puerperio
van del 125 a 131.
XVIII.- Síntomas, Signos y Hallazgos Anormales
van del 132 a 136.
XIX.- Traumatismos y Envenenamientos
107
van del 137 a 144.
XX.- Causas Externas de Morbilidad y de Mortalidad
van del 145 a 153.
VIOLENCIA FAMILIAR.
Registre en el cuadro asignado para tal fin, el numero total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” de los casos en niños,
adolescentes, adultos, Adultos mayores de la violencia física, psicológica y sexual.
Violencia Física: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante de la suma de
las casillas que van del 154 a 161.
Violencia Psicológica: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante de la
suma de las casillas que van del 162 a 169.
Violencia Sexual: Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante de la suma de
las casillas que van del 170 a 177.
OTRAS CAUSAS DE CONSULTA
Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” de “Otras Causas de Consulta”
TOTAL DE CAUSAS DE CONSULTA
Registre en el cuadro asignado, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” y asociadas “X” resultante de la sumatoria de los subtotales
de los capítulos I al XX, Violencia familiar y Otras causas de consulta.
P+X (Total)
Se colocara el producto de la sumatoria de P + X ( de cada una de las enfermedades por aparatos y sistemas, violencia y otras causas
ocurridas en el mes que se informa.
ACUMULADO DEL AÑO:

108
Se registrará la sumatoria del numero total de casos (P+X del mes que se informa) mas el (Acumulado del año) del mes anterior.
109
ANEXO
110
111
112
113
114
115
116
117
118
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131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
143
144
145
146

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SISTEMA DE INFORMACIÓN DE SALUD

MANUAL PARA EL LLENADO DE LOS FORMULARIOS DEL SISTEMA DE INFORMACION

Caracas. Julio 2009

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

VICE MINISTERIO DE REDES DE SALUD COLECTIVA

DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

COORDINACION DEL SISTEMA DE INFORMACION EPIDEMIOLOGICO

INSTRUCTIVOS Y NORMAS PARA EL LLENADO DE LOS FORMULARIOS

Caracas, julio 2009

Están conformados por:

2. Sis-01/HCBI Historia Clinica Básica Integrada.

3. SIS-02 / EPI 10 EMER Registro Diario Morbilidad de Consulta de Emergencia

4. SIS-02 / EPI 10 PRO Registro Diario Morbilidad de la Consulta General

5. SIS-03/EPI 13 Registro Diario de Enfermedades de Notificación Obligatoria

6. SIS-03/Epi 11 Tabulador diario de morbilidad por aparatos y sistemas

7. SIS-04/EPI 12 Registro Semanal de Enfermedades de Notificación Obligatoria

8. SIS-04/EPI 14 Registro Semanal de Muertes por Enfermedades de Notificación Obligatoria

9. SIS-04/EPI 15 Registro Mensual de Enfermedades por aparatos y sistemas.

Del Registro de la Información

LLENADO DEL FORMULARIO SIS-01/Familia o FICHA FAMILIAR

NORMATIVAS DE LA FICHA FAMILIAR

2. Cada carpeta familiar se archivará asignándole un número consecutivo.

6. La ficha Familiar consta de nueve secciones:

C.- DATOS SOCIOECONÓMICOS E HIGIÉNICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA

D.- CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

F.- DATOS DE LA VISITA

H.- EVALUACIÓN DEL ESQUEMA DE VACUNACIONES DEL GRUPO FAMILIAR

I.- ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARÍA

Equipo necesario para el trabajo de campo:

1. Numeración correlativa de control

Así que, de esta manera la familia comprende un grupo

b. Desde el punto de vista biológico se entiende como:

"El grupo constituido por la primitiva pareja y sus

c. Y en desde el punto de vista sociológico:

La familia es la institución social formada por los miembros

SE CONSIDERA JEFE (A) DE FAMILIA:

A.- DATOS GENERALES

A.- DATOS GENERALES

B.- UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA FAMILIA

C.- DATOS SOCIOECONÓMICOS E HIGIÉNICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA

Índice de Hacinamiento= Personas que duermen en la vivienda (Ítems 85)

1.- Profesión del jefe de la familia

2.- Nivel de instrucción de la madre

3.- Procedencia del ingreso

4.- Condiciones de alojamiento

1.- Profesión del jefe de la familia

c. ___ Empleado o pequeño comerciante

d. ___ Obrero especializado

2.- Nivel de instrucción de la madre

a. ___ Universitario o equivalente

b. ___ Secundaria completa o técnico superior

c. ___ Secundaria completa o técnico inferior

d. ___ Educación primaria o Alfabeto

3.- Procedencia del ingreso

c. ___ Sueldo (Mensual)

d. ___ Sueldo (Semanal-Diario-Por Tareas)

e. ___ Donaciones-Trabajos ocasionales

4.- Condiciones de alojamiento

a. ___ Óptimo con lujo