SobCAPITULO 3

Termorregulación pediátrica
Especies homeotérmicas, la capacidad de mantener la temperatura en un estrecho rango
permitido es esencial para la sobrevivencia. Mantener constante su temperatura corporal o
central a pesar de los cambios térmicos del medio ambiente.

En humanos la temperatura central representa a los órganos de alta vascularidad (cerebro,

corazón, pulmones, hígado y riñones), los cuales se mantienen a 37 grados C, más menos 0,2.
Temperatura sigue un ciclo circadiano dependiente del sueño y modificable por la edad y el sexo.

Termorregulación: Balance entre producción y pérdida de calor.

Anestesia y cirugía tienen efectos poderosos sobre la termorregulación y si se les agrega algún
factor más, puede desencadenarse hipotermia con disfunción tisular y celular.

I. Monitorización.

Temperatura es una de las 7 cantidades básicas del sistema internacional de medidas, su unidad
de medida es el Kelvin, pero en la mayoría de los países usan los grados Celsius i en su defecto los
grados Fahrenheit.
Celsius = ((Fahrenheit – 32) x 5) / 9 Temperatura Normal: 37 grados Celsius.
Fahrenheit = (9 x Celsius /5) X 32 Temperatura normal: 98,6 Fahrenheit.
Kelvin = Celsius + 273,15 Temperatura normal: 310,15 Kelvin.

Termómetros actuales son:

Termopar, 2 metales diferentes (Cobre y Constantán) con una corriente entre ellos que depende
de la temperatura y se mide por el efecto Sebbeck.
Termómetros infrartrojos no son apropiados para medición constante, precisión no comprobada
al igual que cristales líquidos sensibles a la temperatura.

Sitios recomendados para medir temperatura central: membrana timpánica, nasofaringe,

esófago distal, arterias pulmonares y, menos confiable, vejiga y recto. La piel (periférico) es mal
reflejo de temperatura central, ya que tiene variabilidad amplia.
Membrana timpánica es ideal, excepto en cirugía cardiaca, pero por reportes de perforación y
dificultad de encontrar tamaño ideal del termistor se descontinuó su uso.
Sonda nasofaríngea es precisa cuando la punta se encuentra en nasofaringe posterior, en uso con
TET sin balón con fuga de aire pierde sensibilidad, riesgo en niños con adenoides grandes y
posibilidad de producir sangrados.
Sondas esofágicas son precisas (tercio distal de esófago), en niños pequeños y caquécticos el
aislamiento de esófago y árbol bronquial es mínimo y da lecturas erróneas.
Temperatura axilar es precisa si la punta del termómetro es colocado sobre arteria axilar y brazo
es bien abducido, infusión de soluciones frías a alta presión por el brazo ipsilateral alterará
medición.
Temperatura rectal da mediciones precisas, que pueden alterarse en laparotomías, irrigación de
vejiga y de abdomen con soluciones frías. Contraindicado en inflamación intestinal, neutropenia
y/o trombocitopenia.
Temperatura de vejiga es muy precisa siempre y cuando la producción de orina sea alta.
Catéter en arteria pulmonar es el estándar más alto de precisión en cirugía no cardiaca, pero al
ser invasivo se reserva para pacientes críticos.
En cirugía cardiaca se prefiere dos o más sitios de medición para mayor precisión.
La elección final del lugar de medición dependerá del paciente, tipo de cirugía e indicaciones o
contra indicaciones específicas.

II. Fisiología Regulación Térmica.

El cuerpo humano soporta el frio (Datos de sobrevivencia hasta 13,7 C) 3 veces más que el calor
(Denaturación proteica con 44 C), por eso el sistema de disipación del calor es más efectivo.
Sistema termorregulador utiliza mecanismos de retroalimentación negativa.
Termo receptores en todo el cuerpo mandan información al hipotálamo en 3 etapas:
1. Percepción Térmica aferente:
Principalmente la piel tiene receptores termo sensibles (10 veces más de frio que de calor),
además de receptores en grandes vasos, vísceras y pared abdominal. Todas son estimuladas y
transmiten a una velocidad dependiente del estímulo más que de la fibra nerviosa.
Los sensores de frio tienen tasa máxima de descarga entre 25 a 30 C, transmitida por fibras A delta
al área preóptica del hipotálamo.
Los sensores de calor tienen tasa máxima de descarga entre 45 a 50 C, transmitida por fibras C en
haz espinotalámico hacia hipotálamo.
2. Regulación Central:
La integración de la información de la temperatura tiene lugar en el área pre óptica del
hipotálamo anterior, que contiene neuronas sensibles al calor y al frio (4:1 respectivamente).
Existen otras áreas relacionada como materia gris periacueductal, núcleo raphepallidus en bulbo
y médula.
Los receptores centrales suelen tener poca importancia cuando en relación a los periféricos, pero
en la anestesia neuroaxial estos últimos se bloquean, lo que hace que los centrales actúen.
Umbral de temperatura: 37 C +- 0,2 C despierto y aumenta a +- 3,5 C en anestesia general (que
tiende a expandirse más hacia el rango hipotérmico), al pasar estos límites el cuerpo activará
respuestas de calor o frio según el caso.
En neonatos la regulación central es funcional, está alterada en prematuros, ancianos y críticos.
3. Respuesta Aferente:
Temperatura central del cuerpo es un promedio ponderado de temperatura.
Temperatura central del cuerpo = 0,85 x Temperatura central + 0,15 x Temperatura de piel.
Respuestas eferentes al frio: reducción de pérdidas: cambios de conducta (protección y abrigo),
vasoconstricción y aumento de producción: vasoconstricción, termogénesis y temblores.
Respuestas eferentes al calor: cambio de conducta, vasodilatación y sudoración.
La vasoconstricción de piel reduce drásticamente la perfusión con reducción de temperatura hasta
de 50% en manos y pies y 17% en torso, redistribuyendo la sangre y normo termia hacia central.
La sudoración es producida por vasodilatación de piel para pérdida de calor a través de ella hacia
el medio ambiente y producción de sudor.

Hipotermia leve: 34 a 35,9 C

Hipotermia moderada: 32 a 33,9 C
Hipotermia severa: < 32 C
III. Regulación Térmica en RN.
RN tienen un área de piel grande en relación a su masa corporal, además de una capa pequeña
de grasa subcutánea y contenido pobre de queratina, lo que predispone a pérdida de calor.
Alto riesgo de hipotermia: Mayor pérdida de calor + reducida capacidad de producir calor.
La cabeza representa hasta el 85% de la pérdida de calor por su gran tamaño, esto por sus huesos
delgados, escaso cuero cabelludo y proximidad al cerebro. (Cubrir cabeza es buena estrategia).
Límite inferior de temperatura ambiental para neonatos: 22 C (Adultos es 0 C).
35 C temperatura amiente y 37,5 a 37,9 C temperatura rectal: límite superior, los neonatos
empiezan a sudar por vasodilatación y aumentan su frecuencia ventilatoria.
Temperatura neutral: Rango de temperatura en la cual el consumo de O2 es mínimo y no se
requieren procesos de evaporación (vaso activos). 32 a 35 C (Sin prendas, a T ambiente uniforme
y humedad de ambiente moderada.
Temperatura crítica superior o inferior: Activación de procesos de evaporación, los cuales ya
están presentes desde el nacimiento incluso en prematuros.
La hipotermia produce aumento del consumo de O2 y acidosis metabólica.
En neonatos prematuros, la mayor pérdida de calor es por tamaño pequeño, poco tejido
subcutáneo de aislamiento y menores a 30 semanas no pueden sudar porque lumen de glándulas
sudoríparas no se han desarrollado por completo.
Las mismas propiedades anatómicas que ponen en riesgo de hipotermia permiten la recuperación
de calor 3 a 4 veces más rápido en niños que en adultos.

IV. Mecanismos de pérdida de Calor.

Segunda ley de termodinámica: Calor es transferido de un objeto cálido a uno frio, nunca al
contrario. En quirófano el paciente representa el objeto cálido a su ingreso a la sala.
Primera etapa de pérdida: transferencia de calor desde el centro del cuerpo a la periferia.
Segunda etapa de pérdida: El calor es disipado de la periferia del cuerpo hacia el ambiente.
1. Conducción. 3%
Transferencia de calor entre dos superficies en contacto directo y la cantidad de calor transferida
depende de la diferencia de temperatura, el área de superficie de contacto y el coeficiente de
transferencia del material.
Para reducir esta pérdida debe evitarse contacto directo con metales y aislar efectivamente todo
el cuerpo del paciente.
2. Radiación. 39%
Transferencia de calor entre dos objetos de diferente temperatura que no están en contacto
entre sí, provocando que el objeto cálido se enfríe y el frio se caliente.
RN tienen un área/masa grande, lo que supone mayor pérdida por radiación y es el factor más
importante de pérdida de calor bajo condiciones normales y está en función a la diferencia de
temperaturas entre el paciente y los objetos de la sala de operación, por lo que calentar la sala
y el aislamiento de la piel reducen las pérdidas por radiación.
3. Convección. 34%
Transferencia de calor a moléculas en movimiento (aire o líquidos), el aire en contacto a la piel
absorbe calor por conducción, pero al moverse se convierte en convección, la ventilación también
produce el mismo efecto. La cantidad de calor transferida dependerá de la velocidad del flujo y la
diferencia de temperaturas.
4. Evaporación. 24%
Ocurre a través de piel y sistema respiratorio, afectado por factores físicos como la humedad del
ambiente, flujos de aire y ventilación pulmonar y la diferencia de presión de vapor entre cuerpo y
ambiente como factor determinante.
La evaporación tiene 3 componentes: Sudoración (pérdida consciente), pérdidas inconscientes
por piel, tracto respiratorio y heridas quirúrgicas y evaporación de líquidos aplicados a la piel.
La incisión quirúrgica también produce pérdida de calor por evaporación.
Para reducir este tipo de pérdidas se debe evitar contacto con superficies húmedas o mojadas.

V. Generación de Calor
Se puede producir a partir de 4 mecanismos:
- Actividad muscular voluntaria: no disponible en paciente bajo anestesia.
- Termogénesis sin temblores: mayor mecanismo en RN (sobretodo en menores de 1 año).
- Temblores (actividad involuntaria de músculos): mayor mecanismo en niños grandes y adultos.
- Termogénesis por dieta: poco aporte y menos en paciente bajo anestesia.
1. Termogénesis sin temblores.
Incremento en la producción metabólica de calor sin asociación a actividad muscular, por
metabolismo de grasa parda, que se desarrolla entre las 20 y 30 semanas de gestación en lugares
específicos: entre escápulas, alrededor de vasos del cuello, axilas, mediastino, alrededor de vasos
mamarios internos y alrededor de glándulas adrenales y riñones. Esta se mantiene relevante hasta
los 2 años de edad.
La grasa parda es altamente vascularizada, inervada simpáticamente (B3) y especializada para
generar calor. El estrés por frio produce estímulo simpático, norepinefrina, hidroxilación de
triglicéridos, liberación de ácidos grasos libres y producción de calor. En estados de activación,
hasta el 25% del GC puede ir hacia grasa parda.
Los anestésicos inhalatorios principalmente, pero también intravenosos, inhiben la función de la
grasa parda (5 minutos luego de iniciado y se restablece 15 minutos luego de suspenderlos).
A pesar de ser la principal fuente de calor en infantes, es limitada y no compensa la deteriorada
capacidad de infantes de controlar temperatura a través de fenómenos vasoactivos.
2. Termogénesis con temblores.
Estos son más importantes en niños grandes y se activan solo cuando el resto de los mecanismos
no son suficientes (vasoconstricción, cambios de conducta y termogénesis sin temblores). En
términos clínicos se afirma que neonatos no tiemblan o si lo hacen no tiene significancia.
Temblores resultan en hasta 6 veces mayor tasa metabólica y consumo de oxígeno (que puede
ser peligroso en paciente niños o adultos con reservas funcionales alteradas).
Son involuntarios, inicia en la parte superior de cuerpo (masetero), precedidos por incremento
del tono muscular y con mayor intensidad en músculos centrales.
Deben evitarse, porque, aparte de ser una experiencia desagradable, producen aumento de
presión intraocular, intracraneal, daño dental, dehiscencia de suturas y sangrado.
3. Termogénesis por dieta.
Estimulación por ciertos nutrientes, sobretodo aminoácidos, incrementan la temperatura central,
aumento del GC hacia los vasos esplácnicos.
VI. Efecto de la Anestesia en la Termorregulación.
La anestesia general reduce el umbral en el cual el cuerpo produce respuesta termorreguladora
por frio.

La hipotermia leve intraoperatoria es común y se explica por:

- Anestesia reduce tasas metabólicas hasta en un 30%.
- Aumento del cuerpo a la exposición al ambiente.
- Inhibición de termorregulación central por anestésicos.
- Redistribución de calor dentro del cuerpo.
La hipotermia intraoperatoria se produce en 3 etapas:
1. Redistribución interna.
El cuerpo se divide en tres compartimientos térmicos: Central, piel y periferia, los cuales actúan
para mantener la temperatura central constante con un gasto mínimo de energía. El
compartimiento periférico (músculos principalmente son el tampón de temperatura ante
fenómenos de vasoconstricción) y la piel sería la barrera entre el cuerpo y el medio ambiente.
La redistribución interna es la reducción de temperatura central e incremento de temperatura
en periferia y piel.
Con la anestesia temperatura central baja rápidamente 0,5-1,5 C durante los primeros 30 a 45
minutos, representando cerca del 81% de la pérdida de calor en la primera hora (el resto por
reducción de tasas metabólicas e incremento de pérdidas).
2. Desequilibrio térmico.
Caracterizada por producción reducida de calor y aumento de pérdida hacia el ambiente, dura 2
a 3 horas, con un descenso de temperatura de 0,5 a 1 C/h.
3. Estado térmico estable.
Producción de calor equipara a la pérdida del mismo, ocurre generalmente a temperaturas de
34,5 a 35,5 C y solo es posible si paciente incrementa producción de calor o reduce pérdidas. A
pesar de que temperatura central es constante, la temperatura global sigue decreciendo.
En infantes esta fase es más de recalentamiento, basado principalmente en vasoconstricción y re
distribución del calor un compartimiento central cada vez menor, todo esto asociado a aumento
de consumo de O2, producción de CO2 y norepinefrina.
Los Anestésicos tienen efectos similares y específicos en la termorregulación:
1. Anestésicos inhalatorios.
La vasoconstricción esta conservada pero se activa en un umbral de temperatura notablemente
menor (excepto Desflurano que si reduce capacidad termorreguladora).
En términos generales todos los anestésicos inhalatorios tienen el mismo efecto pero a diferentes
intensidades, reduciendo la producción de calor de manera significativa.
2. Anestésicos intravenosos.
Los opioides, a diferentes dosis, reducen los umbrales de temperatura a la vasoconstricción, al
temblor y a la sudoración.
La Ketamina mostró reducciones mínimas de temperatura en relación al resto de los anestésicos.
El Propofol, de la misma manera, reduce el umbral de temperatura para respuestas
termorreguladoras, además produce vasodilatación importante que acelera el proceso de
redistribución interna resultando en mayor pérdida de calor inicial no recuperable.
El Midazolam reduce profundamente el umbral de temperatura para la vasoconstricción.
La Dexmedetomidina no afecta sudoración y reduce vasoconstricción dosis dependiente.
La Atropina aumenta el umbral de temperatura y bloquea sudoración, pudiendo producir
hipertermia.
 La anestesia regional tiene efectos muy similares a la general en la reducción de la producción de
calor y reducción de umbrales, al afectar una gran parte del cuerpo, la vasodilatación, inmovilidad
y exposición contribuyen a la reducción de temperatura. La producción de calor se ve afectada
de menor manera que en anestesia general.
El estado térmico estable puede no ser posible en anestesia regional debido a la abolición de los
fenómenos de vasoconstricción en regiones anestesiadas y existe un bloqueo de información
térmica periférica hacia el hipotálamo, por lo que la hipotermia puede llegar a ser incluso más
profunda que en la anestesia general.
La combinación de técnicas neuroaxiales con anestesia general reducirá aún más la temperatura
central, agravando la hipotermia.

VII. Efectos adversos de la hipotermia.

Aunque en algunos pacientes la hipotermia controlada es beneficiosa, generalmente esta tiene
más efectos adversos que beneficios.
Complicaciones relacionadas con la hipotermia:
 Morbilidad aumentada.
 Infección de la herida quirúrgica: hipotermia reduce quimiotaxis y fagocitosis de granulocitos,
migración de macrófagos y síntesis de inmunoglobulinas.
 Coagulopatías: Hipotermia retrasa las reacciones de la cascada de coagulación y prolonga el
tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina.
 Balance de nitrógeno negativo y mayor incidencia de Isquemia miocárdica y valores de PaO2
menores a 80 mmHg en pacientes cardiópatas en primer día.
 Curación tardía de la herida: vasoconstricción produce hipoperfusión tisular.
 Recuperación anestésica prolongada: metabolismo disminuido de fármacos, hipotermia
reduce requerimientos de relajantes musculares al prolongar su acción por eliminación biliar
disminuida, además de potenciar su efecto en la unión neuromuscular.
 Hospitalización prolongada, escalofríos y malestar general.
Aunque la mayoría de los estudios no son de poblaciones pediátricas, no hay motivos para pensar
que los efectos en pacientes pediátricos vayan a ser diferentes.

VIII. Prevención de la hipotermia.

1. Temperatura en sala de operaciones.
Calentar y mantener la temperatura de la sala de operaciones es crucial, debido a que la mayor
pérdida de calor es por radiación.
Se recomiendan temperaturas de 21 C para adultos, 27 C para RN a término y 29 C para
prematuros.
La convección por el flujo del aire, puede ser reducida cubriendo al paciente oportunamente.
La humedad relativa de la sala debe ser de 40 a 60% para reducir la pérdida por evaporación por
la exposición de cavidades.
2. Calentadores radiantes.
Usados principalmente es la inducción hasta que es cubierto, el uso prolongado puede provocar
pérdidas insensibles de agua aumentadas. Verificar distancia mínima recomendada.
3. Mantas reflectantes.
Debe cubrir mínimamente el 60% del cuerpo para ser efectivas y hay que cuidar que no
condensen y provoquen humedad que podría provocar evaporación.
4. Calentadores de superficie de piel.
Reducen la redistribución interna inicial de la anestesia, produce vasodilatación producida y
reduce la diferencia entre temperatura central y periférica, aumentando la global.
Cuidados de quemaduras en piel.
5. Colchones de calentamiento.
Reducen principalmente pérdidas por conducción, se programan a 40 C y conservan eficazmente
el calor en lactantes con área de superficie corporal menor a 0,5 m2.
6. Calentamiento de líquidos intravenosos.
La infusión rápida de líquidos fríos pueden producir descensos de temperatura central de 1,7 a 3
C, por eso todos los líquidos deben ser calentados antes de su infusión.
La mantención de la temperatura del líquido requiere infusión veloz (suero a 37 C, para
mantenerse por encima de 32 C, debe ir a 750 ml/h con una distancia de 25 cm a la bránula y
temperatura ambiente de 20C): en pediatría reducir la distancia entre suero y bránula.
Soluciones de irrigación deben estar siempre recalentadas.
Las soluciones antimicrobianas NO deben calentarse por que se desnaturalizan.
7. Gases humidificados y recalentados.
La humidificación de gases reduce daño de mucosa traqueal por aspiración de gases, incrementa
el flujo sanguíneo de la mucosa y reduce pérdidas de calor por respiración.
Una humedad relativa de 50% mantiene la función ciliar normal y previene el broncoespasmo y
entre 75 a 100% mantienen efectivamente toda la función mucociliar.
Debido a la mayor ventilación minuto del pediátrico esto es más aún importante en él.
Humidificadores y calentadores se acoplan al sistema de ventilación, pero en necesario medir la
temperatura para evitar provocar quemaduras en el árbol traqueobronquial.
Los intercambiadores de vapor y calor incrementan el espacio muerto, pero los más pequeños no
pasan de 2 ml y el incremento de la resistencia de la vía es mínimo, además incluyen filtros internos
para bacterias, virus y partículas de latex.
8. Transporte.
Un transporte corto pero mal controlado puede enfriar a un niño que estuvo normotérmico toda
la cirugía.
En caso de neonatos o lactantes menores la incubadora debe ser previamente calentada antes
del transporte, niños más grandes deben cubrirse con mantas pre calentadas y de ser posible las
mantas térmicas deben ser llevadas a las salas de recuperación.