Hospital Regional de Concepción

"Dr. Guillermo Grant Benavente"

Unidad de Paciente Critico

Apuntes de bolsillo
para
UCI

Internado Kinesiología Intensiva

Universidad de Concepción
Klgo. Javier Salas O.

1
 Índice
1. Topografía Torácica. 4
2. Segmentación Pulmonar. 5
3. Regiones Abdominales 6
4. Cálculos Hemodinámicos. 7
5. Cálculos Oximetricos. 8
6. . Fisiología Respiratoria Aplicada.
9
7. Principios físicos de la terapia ventilatoria.
10
8. Humedad y Oxigenoterapia.
12
9. Exámenes de laboratorio.
14
10. Bioquímica de orina.
15
11. Examen de Orina
16
12. Gases en Sangre.
17
13. Electrolitos.
18
14. Función renal y hepática.
19
15. . Fármacos más utilizados en Unidad de cuidados intensivos.
20
16. Escalas de evaluación de conciencia y sedación más utilizadas.
23
17. Función Pulmonar
25
18. Pruebas cardiovasculares
30
19. Ventilación Mecánica.
33
20. Modalidades Ventilatorias.
35
21. Complicaciones frecuentes y alteraciones en ventilación mecánica
38
22. Nuevas modalidades en ventilación mecánica
41
23. Ventilación Mecánica No Invasiva
42
24. Modos de VNI más usados
43

2
25. Interfaces: características
45
26. Propuesta de uso de VNI
45
27. ¿Cómo ventilar al paciente critico?.
46
28. Selección de volumen corriente (Vt) en relación al peso
47
29. Estrategia Ventilatoria de máximo Reclutamiento “Open lung
Ventilation”. 49
30. Trastornos Ventilación/ Perfusión.
50
31. Protocolo Weanning HGGB
51
32. Desconexión Progresiva Protocolo de 8 días.
52
33. Técnicas Kinésicas
54
34. Técnicas Influenciadas Por La Gravedad.
55
35. Técnicas De Ondas De Choque.
56
36. Técnicas Kinésicas De Compresión De Gas.
57
37. Técnicas Kinésicas Respiratorias Instrumentales.
61
38. Sepsis.
65
39. Shock.
66
40. Paciente Neurocritico.
67
41. Prueba de tolerancia ortostatica.
68
42. Monitoreo del ritmo cardiaco
69
43. Monitorización capnográfica
71
44. Elementos accesorios invasivos usuales en UCI
72
45. Movilización del paciente crítico en UCI
74
46. Escalas de mortalidad
77

3
 1. Topografía Torácica:

1) Líneas y regiones del tórax:

4
 A.- cara Anterior. B.- Cara lateral. C.- Cara posterior

2) Proyección de las cisuras pulmonares y sus lóbulos.

2. Segmentación
pulmonar

5
3. Regiones abdominales
6
a) Hipocondrio derecho: en esta región se localizan el lobulo derecho
del hígado, vesícula biliar, polo superior del riñon, flexura hepática del
colon, glándula suprarrenal.
b)Región epigástrica o epigastrio: zona del lóbulo izquierdo del
hígado, porción pilórica del estómago, colon transverso.

c) Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo, cola del páncreas,

polo superior del riñón izquierdo, flexura esplenica delcolon.

d)Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región

del colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno

e) Región del mesogastrio o umbilical: región

del epiplon, mesenterio, yeyuno, ileon y donde está ubicado
el ombligo.

f) Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región

del colon descendente.

g)Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha:región del

ciego, apéndice, ovario derecho en la mujer, cordon espermatico
derecho en el hombre.

7
 h)Hipogastrio o región suprapúbica: región de
la vejiga urinaria, útero

i) Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon

sigmoideo, ovario izquierdo, cordón espermático del hombre.

4. Cálculos Hemodinámicos

FC = Frecuencia Cardiaca RVS = Resistencia vascular

sistémica
GC = Gasto Cardiaco ITVI = Índice de trabajo
ventricular Izq.
IC = Índice Cardiaco ITVD = Índice de trabajo
Ventricular Der.
SC = Superficie Corporal VDF = Volumen diastólico
final
VS = Volumen Sistólico VSF = Volumen sistólico final
PAM = Presión arterial media FE = Fracción de eyección
RVP = Resistencia Vascular
Pulmonar

8
5. Cálculos Oximetricos:

9
6. Fisiología Respiratoria Aplicada

10
7. Principios físicos de la terapia ventilatoria

11
12
 8. Humedad y Oxigenoterapia
Por oxigenoterapia se entiende la entrega de oxigeno adicional al paciente para
suplir sus necesidades metabólicas de oxigeno, las cuales no pueden ser cubiertas
solo con el oxigeno ambiental. Para entregar este oxigeno existen diversas formas
e interfaces, las principales son:

1) Sistemas de bajo flujo: suministran oxígeno al 100% a un flujo menor que el

flujo inspiratorio del paciente, por lo cual se produce una mezcla entre oxígeno
y aire, con lo cual se obtiene una FIO2 variable. Entre estos dispositivos se
encuentran:

a) Cánula nasal: puede suministrar una FiO2 de hasta 40% (variable) a un

flujo de hasta 6 lt/min en adultos. En recién nacidos y niños el flujo se debe
limitar a máximo 2 Lt/min.
b) Mascarilla de oxígeno simple: puede suministrar una FiO2 de 35-50% con
flujos de 5-10 Lt/min. Mantener flujo mínimo de 5 Lt/min para evitar
reinhalacion de CO2 secundario al acumulo de aire espirado en la mascarilla.
c) Mascarilla de reinhalacion parcial (con reservorio): consiste en una
mascarilla simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior. El flujo
de oxigeno debe ser siempre el suficiente para mantener la bolsa inflada. A
un flujo de 6 a 15 Lt/min se puede aportar una FIO2 de 40%-100%
aproximadamente.

2) Sistemas de alto flujo: aportan mezclas preestablecidas de gas con FIO2

altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las demandas del paciente.
Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema venturi con base al principio de
Bernoulli. Entre estos dispositivos encontramos:
a) Mascarilla venturi: suministra una concentración exacta de oxigeno
independiente del patrón respiratorio del paciente. La concentración de
oxigeno puede variar si:
 No se ajusta adecuadamente la mascarilla
 Se angulan los tubos conectores
 Se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla
 Se aplica un flujo de oxigeno menor al recomendado

b) Tienda facial: funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla un

sistema venturi. Es útil en caso de intolerancia a la mascarilla venturi o frente a un
traumatismo facial.

13
c) Optiflow®/Vapotherm®: Es un sistema de alto flujo que posee ventajas
importantes respecto a los otros tipos de oxigenoterapia. Primero, es un sistema
confortable, ya que su administración es por vía nasal, lo que permite al paciente
alimentarse y comunicarse sin dificultad a diferencia del sistema MMV. Segundo, al
ser de alto flujo nos proporciona una FiO 2 conocida, que puede llegar hasta el
100%. Tercero, nos entrega humidificación en el flujo de oxigeno suministrado, lo
que permite optimizar el clearence mucociliar y evitar las complicaciones propias
de una mala humidificación respecto a otros sistemas.

14
 TIPO Factor
TANQUE
D (450 0.16
litros)
E (625 0.28
litros)
M (3000 1.56
litros)
G (5300 2.41
9. Exámenes de litros)
laboratorio H(k) (6900 3.14
litros)
Hematologia: estudio de las células sanguíneas
y coagulación.
Cuadro Hematico
a) Hematocrito: Mide el % de volumen total de una muestra de sangre venosa
ocupado por los hematíes, es la relación entre el volumen de los eritrocitos y el de
la sangre total.
Hematocrito Porcentaje
Recien nacido 44-62%
Niños de 1 año 35% +/- 5
Niños de 10 años 37% +/- 5
Hombres 40-54%
Mujeres 36-47%

Aumenta: en quemaduras, infecciones, intoxicaciones, policitemia, insuficiencia

respiratoria crónica.
Disminuye: concentración baja del volumen globular, anemias crónicas, cirrosis,
insuficiencias cardíacas, ciertas hiperproteinemias.

b) Hemoglobina: Proteína conjugada que sirve de carrier para el transporte de O2 y

CO2. Componente principal de los glóbulos rojos.
Neonatos, sangre de cordón: 13.6 - 19.6 g/dl
Niños de 1 año: 11.2 dl
Niños de 10 años: 12.9 g/dl
Hombres: 13.5 - 18.0 g/dl
Mujeres: 12.0 - 16.5 g/dl
Aumenta: Hemoconcentración, estados de shock, quemaduras, por diarrea, vómito y
poliglobulia primaria.
Disminuida: anemia.

c) Recuento de Leucocitos: numero de leucocitos por mm3 de sangre.

15
 Enumera todos los tipos de células nucleadas en sangre. El ejercicio puede producir
leucocitosis fisiológica, por lo cual el conteo debe hacerse en condiciones basales.
Valores normales: 5000-10000/mm3
Aumenta: Ejercicio, estrés, infecciones bacterianas, infecciones fúngicas, parasitarias
y algunas virales. Desordenes metabólicos; cetoacidosis, falla renal aguda,
inflamación, quemaduras, corticoides, intoxicación con plomo.
Disminuye: en neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas.

d) Recuento de plaquetas: las plaquetas cumplen un rol vital en la hemostasis.

Valor normal: 150.000-450.000/mm3

Disminuye: por radiaciones, cáncer, leucemia, síndromes asociados a anemias y
leucopenias, infecciones bacterianas, lupus eritematoso, mononucleosis, varicela,
paperas, anemias megaloblasticas y aplásicas.
Aumenta: leucemia mieloide crónica, enfermedades inflamatorias, ferropenias.

e) Recuento de Reticulocitos: son eritrocitos no nucleados inmaduros, que

contienen ARN y continúan sintetizando hemoglobina después de la pérdida del
núcleo.
Neonatos : Hasta 2.6 %
Adultos : Hasta 2.0%
Aumenta: anemias regenerativas, hemolíticas, hemorragias internas o externas.
Disminuye: frente a una medula osea no respondedora (anemia aplasica en leucemia).

f) Proteina C Reactiva: Se produce en el hígado cuando hay una infección o una

inflamación inespecífica en el cuerpo.
Valores normales: < 5mg/ml.
g) Serie Blanca:
Leucocitos Porcentaje
Neutrofilos 60-70%
Linfocitos 20-45%
Monocitos 3-7%
Eosinofilos 1-3%
Basófilos 0-1%
Baciliformes 0-4%

10. Bioquimica de orina (valores Normales)

16
 11. Examen de Orina

Característica Valores normales Aumenta

PH Normalmente acida, Alcalosis respiratoria
con valores de 4,5 a
8,0
Glucosa No debiese aparecer Si la glicemia supera los 160-180
en la orina (examen mg/dl. Se produce Glucosuria. La
negativo). causa mas habitual es la
presencia de diabetes mellitus
tipo 1 o 2, toxicidad por metales,
síndrome de Fanconi.
Cuerpos Examen debiese ser Se denomina cetonuria, se
cetónicos negativo. presenta en cetoacidosis
diabética, ayuno prolongado,
hiperinsulinismo con
hipoglucemia, agotamiento del
glucógeno hepático, en ciertas
diabetes renales.
Proteinas Se elimina en Se denomina proteinuria,
cantidades principal causa: renal. Por lesión
insignificantes, pero glomerular (glomerulonefritis,
debiese cuantificarse síndrome nefrótico, hipertensión
en orina de 24 horas maligna, toxemia graviditica,
(ver valores en nefropatía diabética), por lesión
siguiente tabla) tubular: tubulopatias congénitas,
insuficiencia renal, pielonefritis.
Otros: hiperparatiroidismo,
estado febril, mieloma,
enfermedad de Hodkin.
Bilirrubina no debiese aparecer en En ictericia obstructiva y
forma de bilirrubina, parenquimatosas.
sino como uno de los

17
 productos de su
metabolismo.
Urobilina Normalmente +. Anemia hemolítica: por gran
Producto del producción de bilirrubina que
metabolismo de la lleva a una mayor excreción y
bilirrubina. Disminuida producción de urobilina.
en ictericia obstructiva.

12. Gases en Sangre

18
13. Electrolitos

19
14. Función renal y hepática

20
 15. Fármacos más utilizados en
Unidad de cuidados intensivos

Fármaco Efectos Receptores de acción

Adrenalin Inótropo positivo, Agonista adrenérgico:
a simpaticomimético: Adrenérgicos beta 1 cardíacos,
Broncodilatador, vasopresor, adrenérgicos alfa musculares
anestésico local, (en dosis alta), adrenérgicos
antihemorrágico tópico alfa piel
Alplazola Sedante , ansiedad, Benzodiazepínicos
m depresión, insomnio,
irritabilidad
Amiorado Inotropo negativo, Bloquea :Adrenérgicos alfa,
na Simpaticolítico: Vasodilatador beta, canales de calcio
coronario y periferia
Aspirina Antiagregante Bloquea cliclooxigenasas COX-
plaquetarioAnalgésico, 1 y COX-2
antiinflamatorio, antipirético,
Atenolol Hipotensor, Simpaticolítico Bloquea adrenérgicos beta 1 y
2
Atorvastat Hipolipemiante, Inhibe enzimas formadoras de
ina hipocolesterolemiante, colesterol endógeno celular,
protector contra nuevo activa proteínas reguladoras
evento hemorrágico (AVE) SREBP
Atropina Parasimpaticolitico, Anti-
espasmolitico, anti-secretor
gástrico
Bromuro Broncodilatador, Disminuye Disminuye acción de
de rinorrea (parasimpaticolítico acetilcolina al bloquear los
ipratropio a la aplicación intranasal) receptores muscarínicos
(Atrovent) colinérgicos
Captopril Hipotensor Inhibe enzima convertidora de
angiotensina en
agiotensinógeno
Cefazolina Bactericida, cefalosporina de Inhibe 3° y último paso de

21
 1° ,Profilaxis post cirugía formación pared bacteriana,
unido a proteína PBPs
Ceftriaxon Bactericida, cefalosporina Acción anterior
a 3° , Profilaxis
Clexane Antitrombótico (HBPM), Activa inhibición de
(Enoxapar Profilaxis antitrombina III sobre factores
ina) IIa y Xa
Clindamici Antibiótico Inhibe activación cadena
na peptídica al unirse a
subunidad 505 del ribosoma
bacteriano
Clonazepa Ansiolítico, Benzodiazepínicos y GABA-
m Anticonvulsionante, érgicos
miorelajante, sedante
Clopidogr Antiagregante plaquetario Inhibición selectiva de la unión
el (Plavix) del ADP a su receptor en las
plaquetas y la subsiguiente
activación del complejo GPIIb-
IIIa mediada por adenosina
difosfato.

Concor Hipotensor, Antianginoso Bloqueante de receptores ß1

(Bisoprolo -adrenérgicos altamente
l selectivo
fumarato)
Daptomici Antibiótico Gram + Unión en presencia de Ca +2 a
na membrana bacteriana en fase
de crecimiento, inhibe síntesis
protéica
Diazepam Antipsicótico, Tranquilizante, Receptores GABA-érgicos
sedante, miorrelajante,
anticonvulsivante
Diclofenac Antiinflamatorio no Inhibición no selectiva de
o esteroideo, Analgésico, ciclooxigenasa
antipirético
Digoxina Inótropo positivo, cronótropo Inhibe la proteína de la bomba
negativo sodio – potasio
Dobutami Inótropo positivo, Agonista beta-adrenérgico:
na Simpaticomimético: beta 1, 2 y alfa 1
cronótropo positivo,
dromótropo positivo
Dopamina Precursor de norepinefrina y Dopaminérgicos, alfa y beta
epinefrina
Dormonid Sedante, Depresor sistema Benzodiazepínicos y GABA-
( midazola nervioso central érgicos
m)
Enalapril Hipotensor Inhibe enzima de conversión
de angiotensina
Espironola Diurético ahorrador de Inhibe efecto de aldosterona
ctona potasio en tubulo renal distal

22
Fenilefrin Vasopresor sistémico, Libera Adrenérgico alfa 1
a norepinefrina, bradicardia,
aumenta índice de trabajo
ventricular
Fentanilo Analgésico y sedante Opioides esteroespecíficos pre
y post-sinápticos del SNC,
inhibe actividad adenilciclasa
Furosemid Diurético de asa, Hipotensor Bloquea el sistema de
a (Laxur) Disminuye edema transporte Na + K + Cl - en la
Hipocalcemiante rama descendente del asa de
Henle
Haldol Antipsicótico, Disminuye Bloquea los receptores
(haloperid movimientos coréicos, dopaminérgicos D2 post-
ol) disminuye náuseas y emésis sinápticos en sistema
en quimioterapia. mesolímbico, aumenta
recirculación de dopamina al
Hipotensión, taquicardia bloquear los autoreceptores
refleja, relajación muscular D2 somatodendríticos.
Anticolinérgicos y bloqueantes
a-adrenérgicos
Heparina Anticoagulante Neutraliza la trombina
evitando la conversión del
fibrinógeno a fibrina
Isosorbide Antianginoso, Vasodilatador Activa la guanilato ciclasa, una
coronario enzima clave en la síntesis del
cGMP (acción del óxido nítrico)
Labetalol Vasodilatador, Hipotensor Bloquea receptores beta 1
cardíacos, beta 2 en músculo
bronquial y vascular, alfa 1 en
musc. liso vascular

Levophed Simpaticomimético, Alfa adrenérgico , beta 1

(Norepine Vasocontrictor, inótropo adrenérgico
frina) positivo
Metroclop Antihemético, Aumenta Libera acetilcolina en las
ramida motilidad gástrica, disminuye terminaciones nerviosas
(Peryam) RGE postgangliónicas, aumenta la
sensibilidad de los receptores
muscarínicos sobre el músculo
liso
Metamizol Analgésico, antipirético Inhibe actividad de la
sódico prostaglandina sintetasa
(dipirona)
Metronida Antibiótico antiparasitario, Actúa sobre proteínas que
zol Profilaxis post cirugía transportan electrones en
cadena respiratoria de las
bacterias anaerobias. En otros
microorganismos se introduce
entre las cadenas de ADN
inhibiendo la síntesis de ácidos
nucleicos.
23
Morfina Analgésico, Sedante Agonista opiáceo
Nefersil Analgésico, Antiinflamatorio Inhibición ciclooxigenasa. La
no esteroide ergotamina disminuye la
amplitud pulsátil de los vasos
sanguíneos dilatados por
vasoconstricción. Este efecto
se debe a su acción
bloqueadora de receptores
alfa adrenérgicos de vasos.
Nifedipino Vasodilatador, Aumenta flujo Inhibe el flujo de iones Ca al
coronario tejido miocárdico y muscular
liso de arterias coronarias y
vasos periféricos
Nitroglice Vasodilatador arterial y
rina venoso, Disminuye pre y post
carga
Omeprazo Inhibe bomba de protones del Inhibe la enzima H+ - K+ -
l ácido gástrico ATPasa de célula parietal
gástrica
Paraceta Analgésico, antipirético Inhibiendo las ciclooxigenasas
mol en el sistema nervioso central
( no periférico, por lo que no
es antiinflamatorio)
Propanolo Inótropo y cronótropo Beta bloqueanto no selectivo
l negativo
Ranitidina Disminución ácido gástrico Bloquea los receptores H2 de
la histamina. Reduce la unión
de la histamina a estos
receptores.

Antagonista monoaminérgico
Antipsicótico atípico, selectivo , receptores
Risperido Disminuye levemente signos serotoninérgicos 5-HT2 y
na motores extrapiramidales dopaminérgicos D2.
Adrenérgicos alfa1,
histaminérgicos H1 y
adrenérgicos alfa2.
Antagonista D2

Salbutam Broncodilatador acción corta, Agonista beta 2 adrenérgico

ol Vasodilatador, aumento
frecuencia cardíaca
Vancomici Antibiótico Gram + Se une a los precursores de la
na pared celular de las bacterias,
impidiendo la síntesis de
estas. Inhibe síntesis de ARN
bacteriano

24
Milrinona Inótropo y cronótropo Inhibe
positivo cardiaco la enzima fosfodiesterasa III,
esto aumentan las
concentraciones intracelulares
de AMPc y de calcio

16. Escalas de evaluación de conciencia y sedación más

utilizadas
a) Escala de Agitacion – Sedacion (SAS):

b) Escala de Ramsay:

c) Escala de Glasgow y escala de Glasgow modificada (TEC):

25
 TEC Grave: ≤ 8
(intubación).
TEC Moderado: 9 –
12.

d) Estados de conciencia según escala cualitativa:

Lúcido Vigil y alerta a comunicación,

orientado t-e
Obnubilado Desorientado temporalmente y/o
espacialmente, indiferente al medio,
responde preguntas simples
Sopor leve Dormido, responde a estímulos
táctiles y al dolor moderado o intenso
Sopor mediano Dormido, responde a estímulos
dolorosos moderados e intensos
Sopor profundo Dormido, sólo responde a estímulos
dolorosos intensos
Coma No responde a ningún tipo de estímulo

17. Pruebas de Función pulmón

Existen varias técnicas que son usadas para cuantificar parámetros de la

condición respiratoria y que nos otorgan una valiosa orientación para la realización de un
tratamiento y formular un plan acorde a las necesidades encontradas:

a) Presión Inspiratoria Máxima (PIM)

Es la presión más baja desarrollada en una inspiración máxima con vía aérea
ocluida a partir de una espiración forzada midiendo así la fuerza de la
musculatura inspiratoria

26
 Utensilios  Manómetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de válvula
(unidireccional en T), boquilla, pinza nasal

Procedimiento

I. Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz

II. Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla
III. Solicitar exhalar lo más posible, tranquilamente (VR)
IV. Solicitar una inhalación enérgica al mismo tiempo que se ocluye el medidor
V. Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 segundos)
hasta registrar el valor lo más alto posible. Permitir descansar luego
VI. Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor más alto
VII. Comparar resultados con valores teóricos, a obtener mediante siguiente
fórmula propuesta por Black & Hyatt, 1969

Hombre Mujer
PIM (cm H2O) 143- (0,55 x edad) 104- (0,51 x edad)

Valor normal > 80% teórico según edad

 Las pruebas de fuerza respiratoria (Pimax,Pemax) son usadas con

frecuencia para pacientes que padezcan enfermedades neuromusculares
(ELA, MG, Polimiositis, Lesion medular), enfermedades pulmonares
obstructivas con hiperinflación pulmonar (LCFA, Enfisema, Bronquitis
crónica, Fibrosis quística), CVF limitada, Limitaciones estructurales (Tórax,
diafragma, bronquios).
Su evaluación se utiliza para cuantificar y posteriormente considerar un
programa de entrenamiento muscular.

b) Presión Espiratoria Máxima (PEM)

Es la presión más alta desarrollada en una espiración máxima con vía aérea
ocluida a partir de una inspiración máxima midiendo así la fuerza de la
musculatura espiratoria

Utensilios  Manómetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de válvula

(unidireccional en T), boquilla, pinza nasal

Procedimiento

I. Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz

II. Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla
III. Solicitar inhalar lo más posible, tranquilamente (CPT)

27
 IV. Solicitar una exhalación enérgica al mismo tiempo que se ocluye el
medidor
V. Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 seg )
hasta registrar el valor lo más alto posible. Permitir descansar luego
VI. Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor más alto
VII. Comparar resultados con valores teóricos, a obtener mediante
siguiente fórmula propuesta por Black & Hyatt, 1969

Hombre Mujer
PEM (cm H2O) 143- (0,55 x edad) 104- (0,51 x edad)

Valor normal > 80% teórico según edad

c) Flujo espiratorio pico (PEF)

Corresponde al máximo flujo generado en un esfuerzo espiratorio máximo,
medido en lts/seg.
Este precedente nos informará el estado de la musculatura espiratoria y su
capacidad de generar flujos apropiados pensando principalmente en la tos,
importante mecanismo de protección del árbol bronquial. Se deben considerar
los factores patológicos asociados que puedan influir en esta.

Utensilios  Flujómetro graduado (lts/min) y pinza nasal

Procedimiento

I. Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz

II. Solicitarle que inhale lo que más pueda llegando a CPT idealmente
III. Llevar el Flujómetro a la boca y cerrar la boquilla con los labios
IV. Exhalar tan fuerte y rápido como sea posible, al menos por 2 segundos.
Solicitar toser en caso de obtención de PEF tusígeno
V. Realizar hasta 8 intentos. Rescatar los 2 valores mayores con 10% de
diferencia. Anotar el mayor.

28
Rangos de flujos para la tos (PEF tusigeno)
Tos crítica 140-200 lts/min
Tos débil 200-300 lts/min
Tos efectiva >300 lts/min

Valores normales PEF

Hombres >(teórico - 100
lts/sg)
Mujeres >(teorico - 85 lts/sg)

d) Ventilometría

29
 Prueba que mide el volumen minuto y el volumen corriente de un paciente,
medido en litros.

Utensilios  Ventilómetro graduado en litros

Procedimiento

I. Posicionar al paciente sentado o al menos inclinado 30º

II. Fijar las agujas en cero con sistema bloqueado
III. Ubicar el ventilometro en la rama espiratoria del “tubo en t”, si el
paciente utiliza oxigenoterapia, aumentar un 10%-20% la FiO2 durante la
prueba
IV. Desbloquear el ventilometro y esperar 1 minuto de ventilación, contando
las respiraciones.
V. Los litros se dan por la aguja larga y los mililitros por la aguja corta.
Sumar posteriormente

Considerar Volumen corriente según tabla anterior.

La utilidad de la Ventilometría asume gran importancia en la unidad de paciente

crítico dentro del proceso de destete de un paciente con asistencia de ventilación
mecánica invasiva. Podemos calcular como ya se mencionó, Volumen minuto y
Volumen corriente (Vt), y calcular el IRRS.

Vt (L) = Vol.minuto (L) IRRS= Fr (rpm)

Fr (rpm) Vt (L)

IRRS como parámetro en weaning o destete: Menor a 80 sugiere reversión insuficiencia

respiratoria. En pacientes crónicos considerar un margen más amplio (80-100)

e) Espirometría: Prueba que mide el flujo espiratorio asociado con la capacidad

vital funcional, en porcentajes respecto al tiempo de duración de la prueba

30
Graduación alteraciones

31
espirométricas

1) Patrón obstructivo
2) Patrón normal
3) Patrón restrictivo
2
1 3

Respuesta a broncodilatador (BLD) significativo

Variación = ó > 12% y 200 ml VEF1 y/o CVF respecto al
basal, BDL.
Variación >30% FEF 25-75 (cálculo a iso-volumen)
18. Pruebas cardiovasculares

32
a) Test de esfuerzo cardiopulmonar con cargas incrementales: Su objetivo es
determinar el nivel máximo de tolerancia que alcanza el paciente, y bajo este

Pasos Test carga incremental Test carga incremental

TREADMIL CICLOERGÓMETRO
Reposo 3 min , tomar GSA 3 min , tomar GSA
Calentamient 2-3 min 0% inclinación a 2-3 min sin carga 50-60
o velocidad baja rpm
Inicio Cada 1-3 min aumenta 1° Cada 1-3 minutos aumento
inclinación 5 (enf. severa)-30(enf.
leve ) watt
Otros Bruce, Balke, Ellestad, Astrand,
protocolos Naughton, Harbor, Wasserman
Recuperación 3-5 min 0% inclinación 3-5 min baja carga
,velocidad baja
Fin Tomar GSA Tomar GSA, la prueba suele
durar de 6-12 minutos.
criterio prescribir la intensidad del trabajo

Contraindicación absoluta Angina inestable mes previo

IAM mes previo
Contraindicación relativa FC reposo >120 lpm
PAS > 180 y PAD > 100

33
  OJO! Monitorizar siempre durante el test:

Test marcha 6 minutos (6MWT) : Realizar EL 6MWT tiene como principal meta
efectuar una evaluación objetiva de la capacidad funcional para hacer ejercicio en
pacientes con limitación moderada a severa. La indicación más clara se relaciona
con la medición de respuesta a intervenciones médicas en pacientes con
enfermedad cardíaca o pulmonar de grado moderado a avanzado. También ha sido
usada como una medición única del estado funcional del paciente, así como
predictor de muerte y de morbilidad.
Frecuencia cardíaca Escala de borg para fatiga y EEII
Frecuencia respiratoria Presión arterial
Saturación de oxígeno Electrocardiograma

Registrar previo y posterior a la prueba: previo al ejercicio el paciente reposa

10 minutos sentado donde se le toman los registros que se mencionan a
continuación con un asterisco

Contraindicaciones * Saturación *
Frecuencia cardíaca* Disnea y fatiga EEII (escala de Borg)*
Presión arterial* Contar metros recorridos y descansos

34
Factores que mejoran el test Factores que reducen el test
Talla alta (piernas más largas) Enfermedad cardiopulmonar
Género masculino Trastornos musculo-esqueleticos
Gran motivación Género femenino
Experiencia previa en el test Sobrepeso/obesidad
Medicación optima Vejez
Oxigeno suplementario durante la Pasillo corto (mayor cantidad de vueltas)
prueba

Recomendaciones generales Recomendaciones técnicas

Realizar prueba en recinto cerrado, Tener oxígeno suplementario,
terreno regular y plano nitroglicerina sublingual, aspirina,
albuterol (IDM), desfibrilador
Paciente usar ropa liviana y cómoda, y Pasillo de 30 mts de largo
ingerir comida liviana en mañana
No ejercitarse en las 2 horas previas Marcar cada 3 mts el pasillo con cinta
al test
Tomar medicamentos de forma Fijar limites con conos, y cinta
regular, registrar que medicamentos brillante
usa ya que hora los ingiere

Detención del test cuando:

Dolor en pecho
Disnea intolerable
Calambre en piernas
Temblor
Diaforesis
Palidez

35
 19. Ventilación Mecánica Invasiva

a) Curva grafica de los principales valores en ventilación mecánica:

Compliance VC/ Pplat – PEEP Normal: 60 – 70 ml/CmH2O.

estática:
Resistencia vía (PIM – Pplat)/Flujo insp. (En litros/min) Normal: 4 – 6
aérea: CmH2O/L/s.
IRRS: FR/VC (en Litros) Normal: < 100 a los 10’ y < 80 a los 60’.
Volumen Vol Minuto/FR
Corriente:
Iox: (PMVA x 100)/PaFi Normal: < a 5.
PaFi: PaO2/FiO2 (FiO2 de 0 a 1) Normal: > 300; SDRA < 200.
Flujo Volumen (lts.)/ Tiempo (min.)
inspiratorio:
Elastancia: 1/C.est.
FR ideal: (PCO2 real x FR real)/PCO2 ideal
PMVA (CmH2O) K(PIM – PEEP) x Ti + (Pplat – PEEP) x Tp) + PEEP
TTC TTC
Pº ideal Cuff TOT DE 22 a 28 CmH2O
Ecuación de Wpcte + Wvm = Carga Resistiva (CR) + Carga Elastica (CE) + PEEP
MVTO. P◦sistema TP = (VxRet) + (VxRaw) + (V/Cet) + (V/Caw) +
PEEP

Descripción de símbolos:
IRRS: Índice de respiración rápida y Ti: Tiempo inspiratorio
superficial
Iox: Índice de oxigenación TTC: Tiempo total ciclo
PMVA: Presión media de la vía aérea Tp: Tiempo de pausa

36
Pplat: Presión meseta de la vía aérea VC: Volumen corriente
PIM: presión inspiratoria máxima C.est: Compliance estática
b) Objetivos del uso de VMI

La ventilación mecánica corresponde a un soporte temporal a la función respiratoria

cuan do esta se ve afectada y no es capaz de satisfacer los requerimientos para
mantener un estado fisiológico del organismo.

La ventilación mecánica entonces posee 2 tipos de objetivos: Fisiológicos y Clínicos

c) Indicaciones Ventilación Mecánica

37
 20. Modalidades ventilación mecánica
a) Modalidad Mandatoria
Controlada (CMV)
Variable VOLUMEN PRESION
control

Trigger Tiempo Tiempo

Limitació Flujo (lts/seg) Presión (cm H2O)

n
Ciclaje Volumen Presión (cm H2O)
(lts)

Nivel PEEP PEEP

basal

Considerar su uso en pacientes con estado de conciencia deprimido que no realizan

esfuerzo inspiratorio. Fijar por lo tanto una frecuencia respiratoria, volumen corriente y
relación I:E según requerimientos, también siempre programar un PEEP adecuado

a) Modalidad Asistido
Controlado (A/C)
Variable VOLUMEN PRESION
control

Trigger
Paciente/Tiemp Paciente/Tiem
o po

Limitació Flujo (lts/min) Presión (cm

H2O)
n
Ciclaje Volumen (lts) Tiempo (seg)

Nivel PEEP PEEP Su uso apunta a pacientes con

basal esfuerzo inspiratorio y que necesitan

38
apoyo mandatorio en caso de no ventilar en un determinado tiempo transcurrido, esto
fijando una frecuencia de respiraciones mandatorias que actuará en caso de no
completar espontáneamente la frecuencia basal programada. Programar PEEP siempre

b) Presión de soporte
(PS)
Trigger Paciente Presión
cm H2O

Limitación Presión (cm

H2O)

Ciclaje Flujo (lts/sg)

Nivel basal CPAP

(opc)

Es un modo ventilatorio parcial que apoya las respiraciones espontáneas solamente del
paciente para lograr un Volumen corriente óptimo, por lo que corresponde a la
modalidad espontánea de VM. Esta mejora la sincronía paciente/ventilador, siempre y
cuando el paciente tenga un buen control respiratorio. Se puede utilizar entonces junto a
SIMV y CPAP.

c) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory

Ventilation)
Modalidad mixta de ventilación:Espontánea con o sin Presión de Soporte, nivel basal más
Controlada. Su fundamento es ser una transición desde una modalidad A/C a una
espontánea, permitiendo al paciente respirar espontáneamente pero realizando
respiraciones mandatorias determinadas entre las del paciente por minuto, por lo que es
importante verificar las respiraciones espontaneas del paciente para calcular las
controladas, para evitar la hipo o hiperventilación y la asincronía paciente/ventilador

P(cmH2O)

39
 Tiempo

d) Niveles basales
 PEEP: Su principal utilización es en pacientes con disminución de la
distensibilidad estática pulmonar, ya que al producir un aumento la capacidad
residual funcional, a través del reclutamiento de unidades alveolares, aumenta
CRF, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio. Se utiliza
en modos mandatorios
 CPAP: Es al igual que PEEP un soporte basal de la respiración con la misma
utilidad, pero esta se utiliza en modos espontáneos (SIMV, PS)

Comparaciones entre modos ventilatorios

Se muestra la presión y el flujo durante tres modalidades distintas. A la izquierda tenemos

ventilación controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo y cuadrangular; al centro, la
ventilación controlada por presión (VCP), con su típìco flujo desacelerativo y variable; y a la
derecha la ventilación con presión de soporte (PS), limitada por presión y ciclada cuando el flujo
del paciente cae al 25% del flujo máximo.

40
 Comparación gráfica de ventilación volumen control y presión control (CMV)

Comparación entre Volumen control y Presión Control (CMV)

21.Complicaciones frecuentes y alteraciones en

ventilación mecánica
a) Complicaciones

Se refiere a problemas con válvulas, mangueras,

Derivadas del fuente de gases, conecciones, sistema de
sistema mecánico humidificación etc., y es tal vez la primera causa de
complicaciones evitables. Para prevenir las
consecuencias desastrosas que pudieran tener se
requiere de monitores y alarmas apropiados, un
chequeo periódico de la máquina y un personal
altamente competente y entrenado que sea capaz
de detectar oportunamente estas complicaciones

Le sigue en frecuencia a los problemas mecánicos.

Derivadas de la vía Puede ocurrir durante la intubación (trauma,
aérea aspiración de contenido gástrico, arritmias,, mono-
intubacion bronquial.), durante la VM propiamente
tal (malposición u obstrucción del tubo, extubación
accidental, etc.) o posterior a la extubación
(compromiso de los reflejos de la vía aérea y
secuelas laringotraqueales principalmente).

Ocurre en hasta más del 60% (habitualmente 30%)

Infección pulmonar de los pacientes con VM prolongada, con una
mortalidad entre 50 y 80%. Es importante recordar
que la alteración del clearence mucociliar debido a la
invasión del tubo endotraqueal y la aspiración del
contenido nasofaríngeo. El diagnóstico es complejo y
se basa en tres aspectos clínicos: signos de sepsis
(taquicardia, fiebre, leucocitosis), desgarro
purulento, y Rx Tórax con una sombra pulmonar
compatible y persistente en el tiempo. Se ha
demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las
unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y vía
aérea colonizada por gérmenes Gram (-), Gram (+) y
hongos, siendo los principales patógenos en la

41
 neumonía nosocomial.

Complicación de la VM que tiene una prevalencia de

Trauma sistema 10%-35%.
pulmonar: El barotrauma engloba una serie de patologías
Barotrauma y (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutáneo,
Volutrauma pneumomediastino, pneumoperitoneo y
pneumotórax) que tienen en común la presencia de
aire fuera de las vías aéreas.
Si bien se ha asociado a un aumento en las
presiones de vía aérea, uso de PEEP y disminución
con ciertos modos de VM, no hay nivel de presión o
modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir,
por lo que se debe vigilar cualquier desadaptación
del paciente, aumento en las presiones de vía aérea
o hipoxia
El volutrauma por su parte ocurre mediante la
sobredistensión alveolar producto de volúmenes
corrientes elevados provocando daño de la pared
alveolar y provocando reacciones inflamatorias
locales hasta sistémicas, tal cual el barotrauma.
Considerar no usar presiones inspiratorias sobre 30 cm H 2O
prolongadamente como también Volumen corriente mayores a 10
ml/kg peso ideal y/o según estado patológico

42
b) Alteraciones gráficas habituales en VM

I) Tiempo inspiratorio insuficiente

II) Tiempo inspiratorio insuficiente

43
 III) Los esfuerzos inspiratorios del paciente
( 1 y 2); producen el inicio de una ventilación
mecánica (trigger). Tal vez, el flujo
inspiratorio de la ventilación mecánica
liberada, resulte inadecuado para satisfacer
las demandas inspiratorias del paciente y
como resultado, el mismo intente iniciar
nuevas ventilaciones espontaneas mientras
el volumen tidal es liberado por el
ventilador, flecha 3. De esto resulta una
disminución transitoria (inflexión) en el trazo
de las presiones en la vía aérea

IV) Desadaptación al VM por flujo inspiratorio

insuficiente (re-esfuerzo inspiratorio, 2ble
trigger)

V) Obstrucción vía aérea (secreciones,

broncoespasmo) A: leve B: severa

Otros modalidades promisorias

22.Nuevas modalidades en ventilación mecánica
a) VAFO: Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria

La ventilación de alta frecuencia ventilatoria es una modalidad de ventilación mecánica

que se caracteriza por utilizar pequeños volúmenes corrientes a una frecuencia
respiratoria elevada, disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de barotrauma
El aparato de VAFO genera ondas oscilatorias depresión que son de alta amplitud a nivel
proximal, pero que se atenúan por las fuerzas resistivas del circuito y las fuerzas
conductivas de la vía aérea.

El volumen minuto es eficaz gracias a la utilización de frecuencias respiratorias muy

altas y la existencia de un sistema de espiración activa que dismiunuye el riesgo de
atrapamiento de aire (Auto peep)
VAFO utiliza Vt bajos
(1-2 ml/kg peso ideal)
a una alta frecuencia,
suprafisiológica de
180-900 ciclos/minuto
44
 b) NAVA: Ventilación Asistida Ajustada Neuronalmente

La ventilación asistida ajustada neuronalmente (NAVA) es un nuevo modo de

ventilación mecánica asistida basado en la utilización de la señal obtenida de actividad
eléctrica diafragmática (Edi) para el control del ventilador. La Edi representa
directamente el impulso ventilatorio central y refleja la duración y la intensidad con que
el paciente desea ventilar. Durante la NAVA la asistencia inspiratoria mecánica se inicia
en el momento en que el centro respiratorio lo demanda, y el disparo es independiente
de cualquier componente neumático. Durante la inspiración, la presión suministrada es
proporcional a la Edi y la presurización inspiratoria cesa cuando la activación neural del
diafragma comienza a disminuir tras alcanzar un valor máximo. Asi, NAVA podría mejorar
la interacción con el VM y la descarga muscular efectiva en comparación a otros tipos de
ventilación mecánica.

23.Ventilación Mecánica No Invasiva

La VMNI es un tipo de soporte respiratorio mecánico que no requiere intervención
invasiva para poder funcionar y lograr sus efectos.

a) Indicaciones VMNI

- Necesidad de asistencia respiratoria

- Reversibilidad potencial cuadro respiratorio
- Taquipnea
- pH < 7,35 por acidosis de origen respiratorio
- PaCO2 < 45 mm Hg
- PaO2/FiO2 < 200
- Signos trabajo respiratorio (Musculatura accesoria, respiración
paradojal, taquipnea, taquipnea)

45
 b) Contraindicaciones

- Excesivas secreciones ( paciente broncorreico) (contraindicación

relativa)

- Agitación o incapacidad para cooperar ( contraindicación relativa)

- Cirugía de vía aérea reciente

- Paciente con paro cardiorespiratorio (contraindicación absoluta)

- Inestabilidad hemodinámica (contraindicación relativa)

- Incapacidad para proteger vía aérea:

Disfagia severa (contraindicación absoluta)

Disfagia leve- moderada (contraindicación relativa)

- Inadaptabilidad a máscara

Lo más fundamental respecto a la aplicación de VNI, es aparte de cumplir criterios, es la

precocidad de su uso antes de la falla respiratoria en pacientes que potencialmente
puedan desarrollarla.

c) Cuadros clínicos con amplio respaldo para uso VMNI

I. EPOC exacerbado
II. Weaning en EPOC
III. Edema Pulmonar Cardiogénico
IV. Inmunocomprometidos
Otros cuadros con uso frecuente

i. Patologías neuromusculares
ii. Asma
iii. SAOS

d) Factores de riesgo para VNI

Factores de riesgo para falla Factores de riesgo para falla

VNI pacientes hipercápnicos VNI pacientes hipoxémicos
Bajo score neurológico (GSC < 11) Diagnóstico SDRA o neumonía
Taquipnea > 35 Edad > 40
pH < 7.25 Hipotensión (presión sistólica < 90
mm hg)
APACHE > 29 Acidosis metabólica ( pH < 7.25)
Tipo de respiración PaFi < 200
Adentado SAPS II > 24
Excesiva fuga aérea Pacientes que en la 1° hora con

46
 VNI no logran PaFi > 175
Agitación psicomotora
Secreciones excesivas
Mala tolerancia
Mala adherencia a la terapia
Sin reversibilidad después de 2 hrs
de uso de VNI (pH, taquipnea,
hipercapnia)

24. Modos de VNI más usados

a) CPAP (Continous positive airway pressure)
Como ya se explicó anteriormente, no es un modo en sí, más bien un nivel basal
de soporte, que funciona mediante un flujo constante de aire hacia la vía aéra, a
diferencia del PEEP que produce presión contra la exhalación en VMI. Su utilidad
radica en la posibilidad de mantener una óptima capacidad residual funcional en el
pulmón, evitando el desreclutamiento alveolar y aumentando la compliance
pulmonar. El Vt y la frecuencia respiratoria son controlados por el paciente. Su uso
es frecuente en SAOS y Edema pulmonar cardiogenico agudo

Modalidad Espontáneo
Variable Presión
control
Trigger Flujo/Presión
Limitación Presión
Ciclaje Paciente

b) Bi-Level
Es un modo análogo cualitativamente, no asi cuantitativamente al PEEP+PSV
usado en VMI. La presión de soporte es la resultante entre el IPAP (inspiratory
positve airway pressure) y la EPAP (espiratory positive airway pressure). Su función
es otorgar un Volumen Corriente adecuado al paciente, mejorar la ventilación y la
oxigenación.
Su uso es frecuente en patologías neuromusculares, insuficiencia cardiaca, EPOC.

MODOS “S” o “S/T” espontaneo

espontaneo tiempo
VARIABLE PRESION PRESION
CONTROL
TRIGGER FLUJO/PRESION FLUJO/PRESION/TIEMPO
LIMITACION PRESION PRESION
CICLAJE PRESION PRESION/TIEMPO

47
c) AVAPS (Presión soporte con volumen promedio asegurado)
Es una variante del Bilevel que tiene como característica el entregar al paciente un
volumen corriente determinado de forma asegurada en caso de variaciones en la
complianza/resistencia del sistema pulmonar, mediante 2 niveles de IPAP , uno
mínimo que será 4 cm H2O mayor a la EPAP fijada, y un IPAP máximo que variará
desde el IPAP mínimo fijado hasta 30 cm H2O

Presion

Volumen

Gráfica Presion/tiempo y Volumen/tiempo en AVAPS

25.Interfaces: características

48
 26.Propuesta de uso de VNI

27. ¿Cómo ventilar al paciente critico?

Si bien no existen recetas para ventilar a los pacientes críticos, existen protocolos que se
hacen necesarios a la hora de ventilar al paciente crítico. Estos protocolos describen que
cualquiera sea el tipo de ventilación, esta debe ser SIEMPRE protectora para el pulmón y
corazón, siendo de necesario que la parte de pulmon sano no sea sometida una
sobredistencion.
a) Ventilación protectora:
- Se debe limitar el volumen corriente de acuerdo a la talla del paciente (ver ficha
anexa), no porque un paciente mueva mas volumen corriente quiere decir que su
ventilación o intercambio mejoró.
- Si los gases muestran un aumento de la presión de CO 2, Se debe conocer el origen
de esta, Si es una acidosis respiratoria no se debe generar una alarma, ya que en
la ventilación mecánica se puede permitir un hipercapnia a favor de una correcta
oxigenación, pero si la acidosis es de tipo metabolica es necesario que se revise si
se esta corrigiendo esta, sino se debe avisar al médico de la unidad.
- Llevar al paciente a CPT a la fuerza no posee ningún beneficio para la función
pulmonar, ya que si el paciente posee una zona de intercambio menor en el
pulmon, dada por un distress, edeme pulmonar, atelectasia, etc. Este volumen

49
 generara un presión que elevara la presión plateau por sobre 35 CmH2o, lo que de
seguro generara una sobredistencion pulmonar.
- En adultos no a sido demostrado el beneficio de la ventilación de alta frecuencia,
es mas este tipo de ventilación realizado de mala manera generan mayor cantidad
de atelectrauma.
- El uso de PEEP mayores a 10 se hacen necesarios en paciente con una hipoxemia
refractaria, ya que no hay una indicación real para pacientes que posean
enfermedades de ocupación alveolar ya que el PEEP no abrirá las zonas con
ocupación sino que generara un sobredistencionen las zonas que un se encuentran
reclutables en el pulmon.
- Por último, en enfermedades cardiacas las cuales cursan con un problema de la
cámara izquierda el uso de PEEP se ha demostrado como un agente benéfico, ya
que nivela la precarga con la postcarga, en cambio en una falla de la cámara
derecha el PEEP genera una disminución de la precarga, con una generación de
HTA pulmonar y un deterioro en la fracción de eyección.

b) Potencial de reclutamiento:
- Es la capacidad de poder reclutar mas unidades alveolares con el uso de presión
positiva, cabe señalar que en un paciente sano el potencial de reclutamiento es 0 y
que en un paciente con SDRA, por mas que aplique presión positiva no se van a
reclutar mas unidades alveolares ya que primero de existir un proceso fisiológico,
guiado por macrófagos y el sistema inmune para que la ocupación alveolar sea
resuelta.
- En casos de hipoxemia, donde se ve zonas pulmonares que están con una
ocupación difusa, signos de colapso alveolar, podemos realizar maniobras de
reclutamiento, las cuales consisten en subir el PEEP a 40 cmH2O por 40
segundos y posterior a eso ventilar el pulmón a 4 – 6 ml por kilo de peso
ideal, con un PEEP de 10 si observamos un aumento de la ventilación y un
aumento de la saturación podemos ver que el paciente poseía un potencial de
reclutamiento positivo y que se logro “abrir” algunas zonas del pulmón.
- Este potencial de reclutamiento mejora la PaFi, Baja los niveles de CO2 y mejora la
mecánica ventilatoria.
28.1 Selección de volumen corriente (Vt)
en relación al peso ideal en varones
Vt (ml) Vt (ml) Vt (ml) Vt (ml)
TALLA PESO IDEAL 4 ml/kg 6 ml/kg 8 ml/kg 10 ml/kg
(cm) (kg)
150 47,8 191 287 383 478
152 49,6 199 298 397 496
153 50,5 202 303 404 505
154 51,5 206 309 412 515
155 52,4 209 314 419 524
156 53,3 213 320 426 533
157 54,2 217 325 433 542
158 55,1 220 331 441 551
159 56,0 224 336 448 560

50
160 56,9 228 341 455 569
161 57,8 231 347 463 578
162 58,7 235 352 470 587
163 59,6 239 358 477 596
164 60,6 242 363 484 606
165 61,5 246 369 492 615
166 62,4 250 374 499 624
167 63,3 253 380 506 633
168 64,2 257 385 514 642
169 65,1 260 391 521 651
170 66,0 264 396 528 660
171 66,9 268 402 535 669
172 67,8 271 407 543 678
173 68,7 275 412 550 687
174 69,7 279 418 557 697
175 70,6 282 423 565 706
176 71,5 286 429 572 715
177 72,4 290 434 579 724
178 73,3 293 440 586 733
179 74,2 297 445 594 742
180 75,1 300 451 601 751
181 76,0 304 456 608 760
182 76,9 308 462 615 769
183 77,8 311 467 623 778
184 78,8 315 473 630 788
185 79,7 319 478 637 797
186 80,6 322 483 645 806
187 81,5 326 489 652 815
188 82,4 330 494 659 824
189 83,3 333 500 666 833
190 84,2 337 505 674 842

Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10

ml/kg
Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg Si presión distensión (Pmes – PEEP) >
20, disminuya Vt
28.2 Selección de volumen corriente (Vt)
en relación a peso ideal en mujeres.
Vt (ml) Vt (ml) Vt (ml) Vt (ml)
TALLA PESO IDEAL 4 ml/kg 6 ml/kg 8 ml/kg 10 ml/kg
(cm) (kg)
145 38,8 155 233 310 388
146 39,7 159 238 317 397
147 40,6 162 244 325 406
148 41,5 166 249 332 415
149 42,4 170 254 339 424
150 43,3 173 260 347 433
151 44,2 177 265 354 442
152 45,1 181 271 361 451
153 46,0 184 276 368 460
154 47,0 188 282 376 470

51
 155 47,9 191 287 383 479
156 48,8 195 293 390 488
157 49,7 199 298 397 497
158 50,6 202 304 405 506
159 51,5 206 309 412 515
160 52,4 210 314 419 524
161 53,3 213 320 427 533
162 54,2 217 325 434 542
163 55,1 221 331 441 551
164 56,1 224 336 448 561
165 57,0 228 342 456 570
166 57,9 232 347 463 579
167 58,8 235 353 470 588
168 59,7 239 358 478 597
169 60,6 242 364 485 606
170 61,5 246 369 492 615
171 62,4 250 375 499 624
172 63,3 253 380 507 633
173 64,2 257 385 514 642
174 65,2 261 391 521 652
175 66,1 264 396 529 661
176 67,0 268 402 536 670
177 67,9 272 407 543 679
178 68,8 275 413 550 688
179 69,7 279 418 558 697
180 70,6 282 424 565 706
181 71,5 286 429 572 715
182 72,4 290 435 579 724
183 73,3 293 440 587 733
184 74,3 297 446 594 743
185 75,2 301 451 601 752

*Peso ideal mujeres = 45,5 + 0,91 (altura (cm) – 152,4)

Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10
ml/kg
Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg Si presión distensión (Pmes-PEEP) >
20, disminuya Vt
29.Estrategia Ventilatoria de máximo Reclutamiento
“Open lung Ventilation”

Usada principalmente el pacientes con hipoxemia refractaria, donde el pulmón se

encuentre ventilable sin signos de distress u edema pulmonar.
Cursa con PaFi menor a 100, disminución de la CRF.
Se debe:
- No entrar en pánico
- Aplicar la mejor evidencia (Protocolos de máximo reclutamiento, LOV study 2008)
- Limite el volumen corriente
- Uso técnicas paralelas, Prono, relajación muscular, bloqueo neuromuscular.

Algoritmo del uso de LOV:

52
1) VM-> - 6-9 Ml/Kg
- PEEP 5-10
- Fr para normocapnia

2) Pafi < 200 -> - Protocolo SDRA NET

- 6-8 ml/Kg
3) PaFi < 150 – 100 -> - Bloqueo NM.
- Protocolo de alto PEEP o max reclutamiento.
- Realizar maniobra de reclutamiento “Best PEEP”.
- Utilizar el PEEP de acuerdo a la tabla.

30. Trastornos Ventilación/ Perfusión

- Cabe recordar que la relación V/Q ideal es 0.8, ubicada en la zona 2 de west. Ahí
encontramos una ventilación alta, con los alveolos pre insuflados y con gran
capacidad de expansión en una inspiración, además la perfusión es buena ya que
por la columna de agua tiende a pasar más sangre por estos capilares que por los
de la zona 1 west.
- Los trastornos se puede agrupar de la siguiente forma:
- V/Q Baja: Hay un perfusión mayor y una muy baja ventilación; esto ocurre por
aumento en el retorno venoso, aumentos regionales de la perfusión y/o aumentos
regionales de la movilidad torácica.
- V/Q Alta: Existe una perfusión pobre con una gran ventilación; Ocurre en casos de
aumento del espacio muerto, vasoconstricción pulmonar, shock.
- Shunt: Existe perfusión pero no ventilación; Ocurre en asfixia, ocupación alveolar,
edema cardiogenico o no cardiogenico, atelectasias.

53
- Generacion de espacio muerto: Existe ventilación sin perfusión; ocurren en
casos donde hay tromboembolimo pulmonar.

Grafica de las zonas pulmonares de west.

Cuando existe uso de ventilación mecánica se genera una alteración en la relación

V/Q, ya que el aire
Ingresa en forma pasiva, por lo cual se dirige a las zonas de menor resistencia (zona
apical) dejando las zonas más basales sin entrada de aire, además el diafragma al no
excursionar limita las zonas que son capaces de generar intercambio.

31. Protocolo Weanning HGGB

Algoritmo protocolizado para el proceso de weanning:

54
 Según las consideraciones del flujograma anterior se propone el siguiente
protocolo

 Evaluación en la mañana y tarde de todos los pacientes con soporte de VM, en

búsqueda de potenciales candidatos para el proceso de weaning.

 Aquellos pacientes que cumplan los criterios de resolución de la insuficiencia

respiratoria (pág. 52), serán puestos a prueba en “Tubo T” (con soporte de O 2
hacia el tubo) por 30-60 minutos y eventualmente extubados en caso de tolerar
la prueba.

 En caso de presentar intolerancia a la prueba (revisar parámetros de falla),

reconectar al VM en el modo que garantice mayor comodidad al paciente, con
Vt > 5 ml/kg y Fr < 35 rpm, con IRRS calculado < 100, todo esto por un periodo
de 24 horas, sugiriéndose el modo más espontáneo posible (idealmente
CPAP/PSV). Cautelar que la sedación no sobrepase Ramsay 3.

55
 Pasada ya las 24 hrs. Retomar prueba en Tubo T, considerando exitosa la
prueba al superar los 60-120 minutos. Opcionalmente, realizar prueba con VM
(Brochard), en modo CPAP/PSV con 5-7 cm H 2O y 5-7 cm H2O respectivamente
por 120 minutos.

 Aquellos que fallasen la prueba en Tubo T, medir Pimáx una vez al día

 Aquellos usuarios de VM superior a 7 días con diagnóstico de EPOC o

Insuficiencia Cardiaca Congestiva, que hayan fallado una prueba de ventilación
espontánea, son potenciales candidatos al uso de VMNI post-extubación

32. Desconexión Progresiva

Protocolo de 8 días.

56
a) Criterios de Reversión de la Insuficiencia respiratoria y
realización de prueba en Tubo T

1) Oxigenación PaO2/FiO2 > 150 con PEEP

< 8 cm H2O

2) Ventilación pH >7,3, Vt 5 ml/kg, Fr

<35 , IRRS <101 con CPAP 5 cm H 2O o Peep/PS
con 5/8 cm H2O respectivamente

3) Nivel Conciencia Glasgow > 11

4) Estabilidad Hemodinámica PA sistólica >

90 mm Hg con bajas dosis de DV, ausencia de
arritmias complejas o angina inestable

5) Control infección y anemia Tº axilar < 38º

y Hb > 8 g/dL

6) Otros : Pimáx >20 cm H2O, Pemáx >40 cm

H2O, P0,1 < 6 cm H 2O, Pa O2/Fi
O2 > 200

b) Parámetros De Falla
 Fr > 35.
 Volumen corriente < 5ml/kg
 SatO2 < 90% por más de 30 seg.
 FC > 140 ppm o aumento del 20% de su basal.
 P◦ Sistólica > 180 o < 90 mm Hg
 Alteración estado conciencia: Somnolencia, agitación o
ansiedad
 Sudoración, diaforesis
 Trabajo respiratorio: Tiraje intercostal, musculatura
accesoria, movimiento paradojal abdominal
57
 El weaning como proceso, sobrepasa al simple hecho de retirar la asistencia del
VM, ya que este debe tener una duración sobre 48 hrs (diferenciando la VM protectora
en pacientes sedados post cirugía)
Se puede clasificar:
1) Weaning Simple, donde se realiza una PVE, la que es exitosa (70% casos)
2) Weaning dificultoso, donde hay 2 o más PVE fallidas en 2 o más días
consecutivos, con extubación dentro de 7 días desde la primera PVE (15% casos)
3) Weaning prolongado donde hay 2 o más PVE fallidas en 2 o más días
consecutivos, con extubación posterior a los 7 días desde la primera PVE
4) Weaning en progreso corresponde a la transición entre el destete (cualquiera de
los anteriores) del VM hasta la independencia respiratoria del paciente,
considerando aquí el uso de VMNI

33. Técnicas Kinesicas

La KTR y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección

importante para favorecer el TMC y evitar o tratar enfermedades de la obstrucción
bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias
intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas.

Tradicionalmente las técnicas utilizadas en KTR se clasifican de la siguiente

manera:
- técnicas de desobstrucción bronquial o de permeabilización de la vías aérea
- técnicas de re-expansión pulmonar o ventilatorias
Según el Consenso de Lyon (1994) las técnicas se clasifican:
- La gravedad
- Las ondas de choque
- La compresión del gas.

Dentro de las técnicas que ocupan la GRAVEDAD tenemos:

- Drenaje postural
- Posicionamiento.

Las técnicas que ocupan COMPRESION DE GAS ocupan la modulación del flujo de aire,
o sea, flujos altos y rápidos y flujos bajos:
- TEF (técnica de espiración forzada)
- DA (drenaje autógeno)
- ELTGOL: espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral.

58
- PRESIONES

Dentro de las técnicas que ocupan las ONDAS DE CHOQUE se encuentras:

- Vibraciones
- Percusiones

34. Técnicas Influenciadas Por La Gravedad

a) POSICIONAMIENTO: Consiste en girar el tronco sobre su eje, o modificar la

posición del paciente con los objetivos de:
- Mejorar la expansión pulmonar y la oxigenación arterial, variando desde los
decúbitos laterales a prono.
- Favorecer y optimizar la relación ventilación/perfusión.
- Los pacientes deben rotar por sus medios o con asistencia del personal del
equipo de salud.
Actualmente se usa que en patologías unilaterales, por ejemplo un drenaje pleural, una
atelectasia lobular, izquierda o derecha; se utiliza el posicionamiento lateral en donde el
pulmón que tiene la patología se deja NO DEPENDIENTE, (en decúbito lateral, el pulmón
dependiente es el que está contra la gravedad y se ubica abajo y el no dependiente es el
que está más lejos de la cama o arriba). Se utiliza la técnica “pulmón enfermo arriba o
sano abajo”,
Cuando ponemos un pulmón enfermo arriba:
- Se mejora la V/Q, la perfusión es mejor en el pulmón dependiente,
- Ventila más el pulmón dependiente también, (porque la cúpula del diafragma
tiene mayor excursión) y
- Protegemos el alveolo en el no dependiente (por el volumen pre inspiratorio
debido a las diferencias de presiones).

59
 b) DRENAJE BRONQUIAL: Tiene como objetivo utilizar la gravedad para poder
movilizar mejor las secreciones de áreas específicas del pulmón verticalizando el
bronquio segmentario o lobar.

A pesar de tener muchas indicaciones, esta técnica es muy antigua y ya no se utiliza

mucho.
En los niños las secreciones drenan contra la gravedad.
Principales complicaciones
• Desaturación temporal, que puede ser grave si el paciente no está bien posicionado.
• Aumento de la demanda metabólica.
• Disminución de los volúmenes pulmonares.
• Hipotensión en pacientes hemodinámicamente inestables.

Contraindicaciones (Cristancho, W. 2003)

1. Para la posición de Trendelemburg
-Pacientes con hipertensión endocraneana, patologías del SNC y en estados
hemodinámicos marginales.
-Pacientes con patología de columna vertebral y/o paciente politraumatizado.
-No realizarla en paciente ha recibido alimentación enteral durante las 2 horas previas al
procedimiento.
-No realizarla en el recién nacido.
-Como la posición compromete la mecánica diafragmática,.
-Paciente con tórax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo pulmonar,
derrame pleural, obstrucción de la VA superior y broncoespasmo, debido a que la
dificultad respiratoria puede agravarse.
-Tampoco en paciente con reflujo gastroesofágico.

2. Para la posición prono:

-Pacientes con tórax inestable, crisis asmática, lesión vertebral y/o medular, quemaduras
de la cara anterior del tórax y fracturas de pelvis.
-Paciente politraumatizado, en general traumas.
-Puede producirse lesión del muñón umbilical en el recién nacido.
3. Para el decúbito lateral
-Debe procederse con precaución en el paciente con tórax inestable.
-Si existe lesión vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque.

35. Técnicas De Ondas De Choque

1) Percusiones:, Necesitamos de 25 a 35 hertz para poder movilizar secreciones de
la pared bronquial y nuestras solo realizan de 1 a 8 hz.
La maniobra de percusión tiene como objetivos principales (Cristancho, W. 2003):

-Auspiciar el desprendimiento de secreciones adheridas a las paredes de

la vía aérea.

60
 -Promover el desalojo de tapones de moco.
-Favorecer el desplazamiento de secreciones hiperviscosas.

Van derSchansy col., concluyen que las percusiones manuales son RELATIVAMENTE
INEFECTIVAS en pacientes con obstrucción crónica del flujo aéreo estable, pero puede
ser útil cuando el paciente no tiene una tos productiva y no puede asumir la posición
apropiada de drenaje bronquial.

2) Vibraciones: Aplicación de ondas vibratorias que van desde los 3 a 75 hertz sobre
la caja torácica durante la FASE ESPIRATORIA o al final de ésta. La razón de que se
apliquen en la fase espiratoria es porque se necesita eliminar secreciones,
movilizar secreciones y llevarlas a una via aérea más proximal en donde puedan
ser eliminadas por la tos, por eso es tan importante la TOS, las técnicas harán que
el paciente tosa y si no puede ser la tos se aspira. Algunos autores suelen llamarla
ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATRIO.

Limitaciones:
•Fatiga del fisioterapeuta:
- Maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante períodos prolongados
puesto que ella exige una contracción "casi tetánica" de los miembros
superiores.
- Los vibradores mecánicos resuelven esta limitación.
- La frecuencia mínima de vibración oscila entre 4 y 25 hertz. Cifras difíciles de
conseguir manualmente. Los vibradores mecánicos pueden alcanzar hasta 60
hertz resolviendo la limitación.

36. Técnicas Kinésicas De Compresión De Gas

a) Tos: La tos es una espiración forzada, explosiva, que forma parte del mecanismo de
defensa del aparato respiratorio.
•Es utilizada para expulsar del árbol traqueobronquial proximal (que estén en vía aérea
central) el exceso de moco, partículas inhaladas y, en general, todo material indeseable
del árbol respiratorio.
•Se utilizan dos tipos de tos, la refleja (tos provocada) y voluntaria (tos dirigida)
(Postiaux, 2000).
Reflejos expulsivos: TOS
- La TOS puede ser desencadenada por estímulos irritativos en nariz, tráquea y
bronquios, a través de receptores epiteliales.
LA EFECTIVIDAD DE LA TOS DEPENDE DE LA PRESIÓN INTRAPLEURAL
ALCANZADA Y DE LA PROFUNDIDAD DE LA INSPIRACIÓN FORZADA
PRECEDENTE.

61
 a) Tos Dirigida (TD) :Se trata de un esfuerzo de tos voluntaria que se logra cuando
se le pide a aquel paciente capaz de cooperar.
Se basa en el principio de un aumento de la velocidad de las partículas de aire en el
segmento con flujo limitado que resulta de la existencia del punto de igual presión sobre
el trayecto bronquial (Postiaux, 2000).
La tos eficaz debiera generar un pico flujo tosido de 160 l/min mínimo, con una
presión no menor a 60 cmH20.
Los efectos de la TD se manifiestan principalmente en las vías respiratorias proximales
hasta la 8va ó 9na generación bronquial.
b) Tos Provocada (TP):Se trata de una tos inducida por estimulación de los
mecanorreceptores situados en la pared de la tráquea extratorácica (mecanismo
de tos refleja).

•Indicaciones de la Tos:
- Acumulación de secreciones proximales objetivadas.
- En el bebe y en el niño pequeño cualquiera sea la etiología de la acumulación
de secreciones

•Efectos secundarios:
- Trauma laríngeo
- Aplastamiento epiglótico
- Riesgo de ruptura alveolar
- Riesgo de fractura costal (osteoporosis)
- Aumento de la presión arterial
- Aumento de la presión intracraneana
•Contraindicaciones:
- T.E.C
- Maniobra de valsalva que aumenta la presión intrabdominal entonces la
intratorácica es menor.
- Hernia abdominal
- Neumotórax no drenado
- Niño con vomito reflejo de vómito sistemático
- Afecciones laríngeas (estridor laríngeo es señal de estrechamiento).
-

b)_Presión Espiratoria: Es una fuerza aplicada manualmente sobre una parte del tórax
o abdomen o toracoabdominal, con la FINALIDAD DE AUMENTAR EL FLUJO ESPIRATORIO.
La mano se aplica sobre el tórax respetando la movilidad costal.

62
•A nivel abdominal la mano se apoya en sentido cefálico para la ascensión del diafragma
o por detrás para retener la masa abdominal.
•Objetivos de las compresiones torácicas:
- Permite incrementar la presión intratorácica para favorecer la tos
- Aumentar los volúmenes pulmonares en fase espiratoria y el tiempo espiratorio.
- Incrementar los flujos espiratorios.
•Contraindicaciones:
- La realización de la maniobra de compresión del tórax está contraindicada en:
- Osteoporosis y/o osteomielitis costal
- Quemaduras y/o lesiones cutáneas
- Tórax inestable
- Enfisema subcutáneo
- Hemoptisis
“PRECAUCIÓN EN SUJETOS CON TUBOS DE DRENAJE. PACIENTES CON BRONCOESPASMO
LA COMPRESIÓN INCREMENTE LA PRESIÓN ALREDEDOR DE LA VÍA AÉREA
FAVORECIENDO EL COLAPSO BRONQUIAL.”

c)_Técnica De Espiración Forzada (Tef o Huff) O Aceleración Del Flujo

Espiratorio (Afe):
•Consiste en una espiración forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar
(OJALÁ ALTO), obtenida gracias a la contracción enérgica de los músculos espiratorios,
esencialmente los abdominales.
OBJETIVO: poner en máximo estiramiento los músculos inspiratorios (por eso se hace la
inspiración primero), para que se ponga en tensión el diafragma que se contrae hacia
abajo y luego en la espiración la cúpula del diafragma tendrá más excursión..
•Se realiza a glotis abierta, continuando con respiraciones diafragmáticas y relajación.
•Mecanismo de limpieza de alta presión, que facilita el clearencebronquial.
Técnica de ejecución
•Inicialmente el paciente realiza una inspiración lenta y profunda mediante patrón
diafragmático (para lo cual ha sido previamente instruido).
•Esta fase se realiza lentamente para favorecer el llenado de las zonas declives del
pulmón puesto que si se ejecuta de manera rápida se privilegia la ventilación en las
zonas elevadas.

•Se realiza profundamente por tres razones:

- IMPONER UN MÁXIMO ESTIRAMIENTO A LOS MÚSCULOS accesorios de la
espiración lo cual potencia su contracción en fase espiratoria.
- AUMENTAR LA FUERZA DE RETROCESO ELÁSTICO del pulmón el cual se
incrementa a volúmenes pulmonares altos.
- AUMENTAR LA TRACCIÓN RADIAL sobre los bronquios, la cual dilata los
conductos y minimiza la resistencia de las vías aéreas durante al espiración
subsiguiente.
d)_Espiración Lenta
Las técnicas espiratorias lentas son de reciente aparición y han sido propuestas por 2
grupos de estudios belgas:
63
 - Potiauxy col, en lo que respecta a la ELPr y la ETGOL
- Equipo de Zeepreventoriumy col para el drenaje autogénico DA.
Fundamentos: Los efectos depurativos de las espiraciones lentas son óptimas en las
vías respiratorias distales, e incluso en las periféricas, región más sensible que las vías
aéreas proximales, en las cuales la acumulación no es, la mayoría de las veces, más que
la manifestación remota de una afección distal.
Modo de acción de las espiraciones lentas en el proceso de limpieza bronquial
(Postiaux2000)
•Interacción gas-líquido: ayuda a movilizar las secreciones de la vía aérea.
- Acción de cizallamiento en las vías respiratorias distales.
- Efectos de interacción gas-liquido incluso con débitos espirados débiles y no se
limitan a los débitos elevados, resultando eficaces sobre todo en las vías
respiratorias proximales.
- Flujo vortical (flujo organizado en remolinos)
•La hiperventilación (regional) produce una estimulación nerviosa simpática que
PRODUCE TASAS ELEVADAS DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES.
ES IMPORTANTE SABER:
 Se comienza en Capacidad Residual Funcional , es decir, parte de una espiración
normal.
 Después se continúa hasta el Volumen Residual
e)_Espiración Lenta Total Glotis Abierta En Decúbito Lateral (Eltgol)

La espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral (DL), utiliza el incremento
del flujo espiratorio para movilizar secreciones desde vía aérea distal hacia la tráquea
- Comienza en CRF
- Continúa hasta volumen residual
- Se debe tener la precaución de situar la región con la acumulación de
secreciones, localizada gracias a la detección durante la auscultación, en el lado
del plano de apoyo, es decir, en infralateral.
•Fundamento: ELTGOL es una espiración lenta y una técnica activo-asistida o activa. Se
basa en dos hipótesis:
1. Movilización contragravitatoria de las secreciones bronquiales en decúbito lateral,
basándose en la fisiología de la ventilación y en la respiración de las regiones
dependientes en DL.
2. Depuración efectiva de las secreciones que ocupan el árbol respiratorio distal y
periférico por medio de las técnicas de espiración lenta.
MODO DE APLICACIÓN:
- Paciente decúbito lateral
- Klgo por detrás del paciente con una mano en el tórax y otra en el abdomen
- Se le pide al paciente que tome aire y bote por la boca porque es con glotis
abierta.
- Una mano va hacia abajo (la del torax) y la que esta en la zona abdominal va
hacia arriba (ambas hacen presiones).

f)_Espiración Lenta Prolongada (Elpr)

64
La ELP res una técnica pasiva de ayuda espiratoria, obtenida por medio de una presión
manual toraco abdominal lenta que se inicia al final de una espiración espontánea y
continua hasta volumen residual.
NO necesita posicionamiento pero se puede hacer en supino.
Su objetivo es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiración normal a
la que no hace más que prolongar y completar (Postiaux, 2000)
Fundamento: ELPr busca la MEJORA DE LA DESINSUFLACIÓN PULMONAR, gracias a un
tiempo espiratorio prolongado (trabajo en el VRE) evitando la aparición de una zona de
estrechamiento bronquial, como se observa en las técnicas de espiración forzadas (TEF)
con el riesgo de secuestro de aire que suponen. El efecto que aquí se busca es la
depuración preferente de la periferia broncopulmonar obtenida por las espiraciones
lentas.

El lugar de acción sistemática de la ELPrse sitúa en las 5 O 6 PRIMERAS GENERACIONES

bronquiales del bebé. Sin embargo, se ha podido observar una acción ocasional en la
periferia del aparato respiratorio.
MODO DE APLICACIÓN:
- No necesita posicionamiento pero se puede hacer en decúbito supino.
- Se le pide al paciente que tome aire y bote lento
- Terapeuta coloca una mano en el tórax y otra sobre el abdomen en niños
pequeños.

37 . Técnicas Kinésicas Respiratorias Instrumentales

1.Técnicas Que Utilizan Pep

Las técnicas que utilizan PEP son 2:
a) PEP baja presión: (5 -20 CmH2O).
b) PEP alta presión: (25-102 CmH2O). Suelen ser alcanzados con maniobras de
espiración forzada.

Fundamento: El beneficio teórico de la terapia PEP es la CAPACIDAD DE MEJORAR Y

PROMOVER LA LIMPIEZA DE MOCO mediante la prevención del colapso las vías
respiratorias por colocación de presión intratorácica distal a las secreciones retenidas
La ventaja del PEP:
- Adecuados para la auto-administración después de recibir instrucciones
apropiadas.
- Simplicidad de estos dispositivos mejora la aceptación del paciente.
- Adecuados para el tratamiento en el hogar.
Las válvulas de presión espiratoria positiva están clasificadas en dos grandes tipos: los
resistores de flujo y los resistores de umbral.
•Resistor de flujo produce presión imponiendo una resistencia ajustable de orificio al
valor de flujo exhalado. La presión varía directamente con la resistencia y el flujo. Los

65
dispositivos de este tipo consisten en una válvula unidireccional conectada a una
boquilla o a una máscara facial (Peepmask).
•Resistor de umbral provee presión independiente del flujo espiratorio. Los dispositivos
de este tipo ejercen presión como fuerza sobre el área de superficie, a través por
ejemplo, de una compresión de resortes.
- .
a. Peep Mask: La presión positiva espiratoria se obtiene por medio de una máscara
que incluye una válvula unidireccional no resistiva inspiratoria y un freno calibrado
sobre la salida espiratoria que se puede intercambiar.
•El freno espiratorio se comprime de una selección de varios tubos de diámetros
variable.
•Se puede interponer un manómetro entre el tubo y la máscara para poder medir la
presión producida en las vías respiratorias.
Fundamento: La eficacia de esta técnica se apoya en la disminución relativa de la
resistencia al flujo en los circuitos de ventilación colateral.
•Indicaciones de peepmask:
- Tratamiento de Atelectasias postoperatorias
- Acumulación de secreciones en enfermedades como Fibrosis Quística.

Máscarilla

Válvula resistora PEP

b. Terapia Oscilatoria Pep (Opep): Combina la terapia típica PEP con vibraciones y
oscilaciones en las vías aéreas.
Existen tres tipos de dispositivos de ese tipo:
1. Flutter
2. Quake
3. Acapella
• La Terapia oscilatoria PEP facilita la eliminación de secreciones ya que disminuye
propiedad visco-elástica o reologicas.

I. Flutter-Vrp 1
•Se basa en presión positiva espiratoria arrítmica, lo que significa que hay una oscilación
de los flujos y además se transmite presión positiva y se aceleran los flujos para poder
remover las secreciones.
Su característica principal es la CAPACIDAD DE GENERAR UNA ONDA VIBRATORIA
DENTRO DE LA VÍA AÉREA, FACILITANDO LA MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES. Hace que
los pacientes tosan.
•Indicaciones:

66
 - Acumulación de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar y en
las que se sospecha una inestabilidad de la pared bronquial y un colapso
espiratorio.

II. Sistema Pep Oscilante Bucal: Rc-Cornet

Dispositivo terapéutico de las vías aéreas que entrega:
- Presion Espiratoria Positiva (PEP)
- Oscilaciones de flujo de aire a los pulmones.
- El RC-Cornet representa un desarrollo adicional del principio oscilante del PEP,
en el cual la presión y las fluctuaciones de flujo son generadas usando un
principio físico diferente.
.
•Al sacar y rotar la boquilla, el rango de presión puede variar entre 10 y casi 50 cmH2O,
el rango de frecuencia entre 9 y aproximadamente 50 Hz y la cantidad de flujo hasta de
aproximadamente 0.7 l/s.

Indicaciones:El RC-Cornet sirve para pacientes con tos y clearence mucociliar poco
eficaz y limitación del flujo aéreo

III. Terapia Pep Vibratorio: Acapella: Combina los beneficios de la terapia PEP y de
las vibraciones en las vías aéreas para movilizar secreciones bronquiales. Si se
hace sola no sirve de nada.
•Ventajas:
- Puede usarse casi en cualquier posición, trabaja independiente a la gravedad.
- Mejora la eliminación de secreciones, es más fácil de tolerar que la KNT-R
- Requiere menos de la mitad del tiempo utilizado en las sesiones convencionales
- Facilita la apertura de las vías aéreas en pacientes con enfermedades
pulmonares con secreciones muy adherentes (EPOC, asma, FQ).
El ajuste de la frecuencia se regula simplemente girando el dial, graduado con números.

67
Técnicas instrumentals de Hiperinsuflacion

a) Coughassist-In Exsufflator:
Es un incentivador y asistente mecánico del mecanismo tusígeno

Funcionamiento: El dispositivo utiliza dos etapas

1. Etapa de ventilador centrífugo que aplicará gradualmente presión positiva a las
vías respiratorias
2. Rápidamente cambia a presión negativa lo que produce un alto flujo espiratorio de
los pulmones, lo cual simula una tos.
PUEDE SER LOGRADO UN FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO DE 6-11 L/S.
Se puede aplicar a través de máscara o un tubo de traqueotomía. La presión positiva de
insuflación y la presión negativa de exsuflación, la duración y la velocidad de flujo
inspiratorio son preestablecidas
Un tratamiento se compone de ciclos de 3-5 in-exsuflación (con o sin un empuje
abdominal durante exsuflación), seguido de cerca 30 segundos de descanso.
Esto se repite varias veces o hasta que las secreciones han sido suficientemente
expulsados.

Frecuencia de Utilización:
En el modelo, un flujo espiratorio mínimo clínicamente eficaz de 2,7 L/s requiere
presiones de In-exsuflación de 30/-30 cm. H2O, independientemente del tiempo de ciclo.
Los tiempos de Insuflación deberían ser más largos (2-4 segundos) que el tiempo de
exsufflación (1-3 segundos), pero el tiempo de ciclo total no debe exceder de 7
segundos.

b)_Incentivo Inspirómetro:

Incentivador flujo – dependiente: Posee tres columnas, cada una posee un orificio en
la parte superior y una esfera, posee un corrugado de 20 centímetros de longitud
aproximadamente al que se le une una boquilla de plástico. La gracia es mantener las
pelotitas en el aire mediante inspiraciones lentas
La bolita sube según el flujo inspiratorio del paciente, es decir, es flujodependiente.
1º columna  600 cc/sg 2º columna  900 cc/seg 3º columna1200 cc/seg

68
Fundamento: Se basa en un aumento de la presión transpulmonar con el fin de obtener
la inspiración del mayor volumen de aire posible.
Los objetivos de este procedimiento son:
- Aumentar presión transpulmonar y volúmenes inspiratorios.
- Promover y optimizar el funcionamiento de la musculatura inspiratoria aunque
para entrenar la musculatura respiratoria necesitamos PRESION, por lo tanto NO
mejora función pulmonar.
- Restablecer o simular el patrón normal de hiperinflación pulmonar (suspiros y
bostezos). Los patrones respiratorios son muy difíciles de cambiar.
- Realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y ofrecer
metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo)
.
Efectos: Los efectos del inspirómetro incentivo como dispositivo útil en la prevención o
resolución de atelectasias útil en pacientes restrictivos como post-quirurgicos

38. Sepsis

69
39. Shock

70
 40. Paciente Neurocritico
40. Paciente neuro-crítico

71
41. Prueba de tolerancia ortostatica

72
42. Monitoreo del ritmo cardiaco

73
74
43.Monitorización capnografíca

75
Capnografía: Medición y representación gráfica en tiempo real del CO2 al final de la
espiración (ETCO2)
A: inicio de la espiración

A-B: fase espiratoria

B-C: meseta máxima espiración

de CO2 alveolar (ETCO2)

C: comienza inspiración

C-D: fase inspiratoria

Valor normal : 38 mm Hg (5,1 kPa) (a 760 mm Hg atm)

Alteraciones en la curva

Factores que aumentan ETCO2 Factores que disminuyen ETCO2

76
Fiebre Hipotermia (GC)
Hipertermia maligna Hipotensión
Sepsis Hipovolemia
Embolismo venoso CO2 Embolismo pulmonar
Convulsiones Paro cardíaco
Aumento del GC y perfusión Hiperventilación
sanguínea (perfusión pulmonar)
Hipoventilación Apnea
Intubación bronquial Obstrucción vía aérea
EPOC Extubación
Parálisis muscular Desconexión del circuito
Depresión respiratoria Fuga
Obstrucción parcial vía aérea Mal funcionamiento del ventilador
Reinhalación
Flujo de gas fresco inadecuado
Fugas en el sistema
Ventilación defectuosa
Válvulas defectuosas
Absorbedor de CO2 saturado
PEEP, óxido nitroso, condensación

44. Elementos accesorios invasivos usuales en UCI

Debemos considerar que dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos el manejo
de los pacientes incluye una serie de herramientas de monitorización de parámetros
fisiológicos, que serán muy útiles a la hora del manejo y decisiones del equipo médico.
También encontramos otros elementos terapéuticos invasivos que debemos tener en
consideración al entrar en contacto con el paciente.

a) Catéter venoso central:

Sitios de punción más comunes: Vena yugular interna / Vena subclavia / Vena femoral

Utilidad: Requerimientos de múltiples accesos venosos / limitación capital periférica /

Monitorización PVC / Nutrición parenteral / Entrega de grandes cantidades de fuidos o
sangre / Muestras sanguíneas constantes Diálisis / Infusión hiperosmolar, valores de pH
extremos, sustancias cáusticas.

b) Catéter venoso periférico

Sitios de punción más comunes: Vena cefálica / Vena basílica / Vena cubital

Utilidad: Administración de fármacos intravenosos / Nutrición parenteral / Derivados

hemáticos/ Extracción sanguínea

77
 c) Vía arterial periférica

Sitios de punción comunes: Arteria radial/Arteria tibial posterior/ Arteria temporal

Utilidad: Monitorización continua de la presión arterial / Tomar muestras de sangre

arterial sin necesidad de puncionar reiteradas

d) Cateter Swan-Ganz

Sitios de punción comunes : Vena subclavia/Vena yugular interna/ Vena femoral

Utilidad: medir presión en aurícula derecha/Presion ventrículo derecho,/Presión arteria

pulmonar (enclavamiento) / Presión capilar pulmonar / Gasto cardiaco/Muestra venosa
(saturación venosa)

e) Dren pleural y mediastínicos:

Utilidad : Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el
mediastino /Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso
de una trampa de agua / Restaurar la presión negativa del espacio pleural / Promover la
reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación y perfusión / Aliviar la
dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

f) Sonda Foley

Ubicación: Uretra hasta vejiga (fijada por balón de látex)

Utilidad: Drenaje continuo de orina hacia bolsa de almacenaje

g) Sonda Nasogástrica

Ubicación: Desde nasofaringe hasta estómago

Utilidad: Nutrición enteral/Administración de medicamentos/ Extracción contenido

gástrico (diagnóstico o terapéutico)

h) Sonda Nasoyeyunal

Ubicación: Desde nasofaringe hasta intestino delgado (yeyuno)

Utilidad: Medir presión en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y

capilar pulmonar y calcula el gasto cardiaco.

78
 45. Movilización del paciente crítico en UCI

Revisión de antecedentes médicos

Historia médica antigua, o síntomas de disfunción

cardiovascular/respiratoria reciente

Medicamentos que podrían afectar la respuesta a la

movilización

Nivel previo de movilidad y capacidad de ejercitarse

¿Hay suficiente reserva cardiovascular?

Frecuencia cardíaca de reposo < al 50% de edad de la

frecuencia cardíaca máxima

Variabilidad de la presión arterial < 20% recientemente

ECG normal (sin evidencia de IAM o arritmia)

Aplazar la Discutir con
movilización o N Insegur fisioterapeut
discutir con O o as y el
fisioterapeutas equipo
y el equipo SÍ médico
médico

¿Están todos los factores favorables?

Hemoglobina estable y > 7 gramos/Dl

Conteo de plaquetas estables y > 20.000 cels/mm3

Conteo de células blancas 4.300-10.800 cels/mm3

Temperatura corporal < 38°C

Nivel de glucosa en sangre 3.5- 20 mmol /L

Apariencia del paciente, dolor, fatiga, respiración

rápida, estado emocional estable

Estado de conciencia estable

Sin otras contraindicaciones neurológicas u

ortopédicas

Sin injerto de piel reciente que solape las

extremidades inferiores o el tronco

Embolia pulmonar y/o trombosis venosa profunda,

si es medicamente estable

Sobrepeso u obesidad que

79 es posible manejar con
 No hay historial que contraindique el movimiento
N Insegur
O Ambiente seguro, equipo apropiado y experiencia
o

Consentimiento del paciente

Aplazar la
movilización o Conversar con
conversar con SÍ fisioterapeuta
fisioterapeuta o equipo
o equipo médico
médico

SELECCIONAR MODO E INTENDIDAD DE MOVILIZACIÓN APROPIADO,

MONITORIZANDO EL EQUIPO Y EL PROCEDIMIENTO

¿Está el paciente tolerando la intervención

de movilización?

SÍ NO INSEGURO

-Incremente -Aumento excesivo -Aumento excesivo en

progresivo y de la frecuencia frecuencia cardíaca y presión
apropiado de la cardíaca arterial, además de signos y
frecuencia síntomas de estrés
cardíaca Y… -Aumento excesivo cardiovascular
en presión arterial
-Rápida ascensión -No hay cambio o disminución
inicial en la -Aumento de latidos en la frecuencia cardíaca y/o
presión sistólica ectópicos, arritmias presión sistólica, además de
Y… signos y síntomas de estrés
- Disminución de
cardiovascular
-Leve y aumento PaO2/FiO2, > ó =
estable de la 4% de SpO2 -Aumento de latidos ectópicos,
presión diastólica disminuido, patrón arritmias, además de
Y… ventilatorio inestabilidad hemodinámica o
inaceptable signos y síntomas de isquemia
-Ritmo sinusal miocárdica
Y…
-Disminución de PaO2/FiO2,
-PaO2/FiO2 >ó= 4% de disminución de
estable, < al 4 % SpO2, patrón respiratorio
de disminución de inaceptable más signos y
SpO2, patrón síntomas de dificultad
ventilatorio respiratoria
aceptable No continuar con la
- Paciente aparentaVolver
movilización. estar a la
Continuar
-Paciente posición de reposo.
desestresado
movilización,
aparenta estar Monitorizar hasta
aumentar
desestresado Disminuir estabilizarse. Buscar
intensidad, modo, intensidad de asistencia si se
frecuencia y La condición
la Condición
80
no requiere. Conversar con
duración, como sea se estabiliza se estabiliza
movilización equipo médico
 Volver a
posición de
reposo

Monitorizar hasta que los parámetros hayan vuelto a estar cerca

de los previos al tratamiento

45. Escalas de riesgo de mortalidad

a) EUROSCORE

81
b) Indice de riesgo para mortalida,tiempo estancia en UCI y post-operatoria, Ontario,
Canadá

c) APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

82
d) Infarto agudo Miocardico c/SDST: Escala de Killip
-

83
-

84