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Síndrome de desequilibrio de diálisis

Autor: Lionel U Mailloux, MD, FACP
Section Editor: Jeffrey S. Berns, MD
Deputy Editor: Shveta Motwani, MD, MMSc, FASN

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .

Revisión de literatura vigente hasta mayo de 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 6 de junio de 2018.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de desequilibrio de diálisis (DDS, por sus siglas en inglés) es un síndrome cada vez más
raro caracterizado por síntomas neurológicos de gravedad variable que afectan a los pacientes en
diálisis, especialmente cuando se inician por primera vez en hemodiálisis [ 1,2 ]. Se cree que se debe
principalmente al edema cerebral.

Este tema revisa el DDS. Los problemas relacionados con los cambios en el estado mental y otros
problemas agudos durante la diálisis se presentan por separado. (Consulte "Complicaciones agudas
durante la hemodiálisis" y "Enfermedades psiquiátricas en pacientes en diálisis" y "Convulsiones en
pacientes sometidos a hemodiálisis" .)

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La incidencia de DDS está mal definida y varía según la población de pacientes. La mayoría de los
informes afirman que la incidencia ha disminuido [ 2-4 ]. El DDS grave ahora es poco frecuente en
adultos debido al uso estándar de las recomendaciones preventivas que se hacen a continuación
(vea "Prevención" a continuación). Otra posible razón para la disminución de la incidencia es que los
pacientes generalmente se inician en diálisis a una concentración de urea en sangre mucho más
baja que antes [ 3 ]. Sin embargo, algunos informes sugieren que el síndrome no se reporta debido al
amplio espectro de manifestaciones [ 5 ]. Los síntomas menos graves (como calambres musculares
y mareos) pueden reflejar DDS, pero a menudo no se informan.
Los factores de riesgo para DDS incluyen los siguientes [ 2-6 ]:

● Primer tratamiento de diálisis.

● Prediálisis de concentración de urea en sangre muy elevado (es decir,> 175 mg / dL o 60
mmol / L)
● Enfermedad renal crónica (ERC, en comparación con la lesión renal aguda [AKI])
● Acidosis metabólica severa
● edad avanzada
● pacientes pediátricos
● Enfermedad neurológica preexistente (traumatismo craneal, apoplejía, trastorno convulsivo)
● Otras afecciones caracterizadas por edema cerebral (hiponatremia, encefalopatía hepática,
hipertensión maligna)
● Cualquier afección que aumente la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (como sepsis,
vasculitis, púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico [TTP / HUS],
encefalitis o meningitis)

Algunos informes sugirieron que el riesgo de DDS era menor entre los pacientes que se sometían a
terapias de reemplazo renal menos eficientes, como las terapias de reemplazo renal continuo
(CRRT) [ 6,7 ] o la diálisis peritoneal [ 2,8 ]. Sin embargo, se ha informado DDS entre los pacientes
sometidos a CRRT [ 9,10 ]. En un estudio aleatorizado que comparó CRRT de alta intensidad con
CRRT de baja intensidad entre 1490 pacientes, tres desarrollaron DDS y uno desarrolló edema
cerebral (todos en el grupo de alta intensidad) [ 9 ].

La DDS no se ha notificado con diálisis peritoneal continua [ 2,8 ].

PATOGENIA

Los síntomas de DDS son causados por el movimiento de agua en el cerebro, lo que lleva a un
edema cerebral [ 3 ]. Se han propuesto dos teorías para explicar por qué ocurre esto: un cambio
osmótico inverso inducido por la eliminación de la urea [ 1,11-13 ] y una caída en el pH intracelular
cerebral [ 2 ].

Cambio osmótico inverso : la hemodiálisis elimina rápidamente pequeños solutos como la urea,
en particular en pacientes con azotemia marcada. La reducción del nitrógeno ureico en sangre (BUN)
disminuye la osmolalidad del plasma, creando así un gradiente osmótico transitorio que promueve el
movimiento del agua hacia las células. En el cerebro, este cambio de agua produce edema cerebral
y un grado variable de disfunción neurológica aguda.
La importancia patogénica de la urea en DDS se ha demostrado mediante experimentos en ratas
urémicas [ 11-13 ]. En un informe, por ejemplo, la diálisis rápida redujo el BUN de 200 a 95 mg / dL
(72 a 34 mmol / L) en 90 minutos [ 11 ]. Este cambio se asoció con un aumento del 6 por ciento en el
agua del cerebro. Ni las ratas sin dializar ni las que se dializaron contra un baño al que se añadió
urea para prevenir una caída de BUN desarrollaron edema cerebral. Además, la retención de la urea
cerebral parece explicar la mayor parte del aumento del agua cerebral [ 12 ].

La urea generalmente se considera un osmole "ineficaz" debido a su capacidad para penetrar las
membranas celulares. Sin embargo, este efecto puede tardar varias horas en completarse. Por lo
tanto, no hay tiempo suficiente para el equilibrio de la urea cuando la hemodiálisis reduce
rápidamente el BUN; como resultado, la urea actúa de manera transitoria como un osmo efectivo,
promoviendo el movimiento del agua hacia el cerebro. En los experimentos anteriores, por ejemplo,
la reducción aguda del 53 por ciento en BUN solo se asoció con una reducción del 13 por ciento en
el nitrógeno de la urea cerebral [ 11 ]. Además, los estudios en animales han sugerido que puede
haber una disminución en los transportadores de urea y un aumento en los canales de agua en la
uremia, lo que aumentaría el coeficiente de reflexión (o la capacidad de provocar una fuerza
osmótica) de la urea [ 14 ].

Acidosis intracerebral y osmoles idiogénicos : algunos investigadores han sugerido que el

cambio osmótico inverso no puede explicar el desarrollo de edema cerebral en el DDS, ya que el
movimiento de la urea fuera del cerebro es lo suficientemente rápido como para evitar un gradiente
osmótico grande entre el cerebro y el líquido extracelular [ 2 ]. Han propuesto que una disminución
en el pH intracelular cerebral, que se produce a través de un mecanismo incierto, es de importancia
primordial [ 2,13 ]. Tanto el desplazamiento de sodio y potasio unidos por el exceso de iones de
hidrógeno como la producción mejorada de ácidos orgánicos pueden aumentar la osmolalidad
intracelular y promover el movimiento de agua en el cerebro [ 15 ].

Sin embargo, no se ha confirmado un aumento en los osmolitos orgánicos cerebrales en todos los
estudios [ 12,16 ]. En la mayoría de los informes, el cambio osmótico inverso parece suficiente para
explicar la mayor parte del desequilibrio de diálisis [ 11,12 ].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas de DDS generalmente se desarrollan durante o inmediatamente después de

la hemodiálisis o durante el inicio de una terapia de reemplazo renal continua (CRRT) [ 9 ]. Los
primeros síntomas incluyen dolor de cabeza, náuseas, desorientación, inquietud, visión borrosa y
asterixis. En general, los síntomas de DDS son autolimitados y generalmente se disipan en varias
horas. Sin embargo, algunos pacientes pueden progresar a confusión, convulsiones, coma e incluso
la muerte.

Muchos signos y síntomas más leves asociados con la diálisis, como calambres musculares,
anorexia y mareos, que se desarrollan cerca del final de un tratamiento de diálisis, también pueden
ser parte de este síndrome [ 2,15,17-20 ].

Las manifestaciones de resonancia magnética (RM) se han descrito en un pequeño número de

pacientes con DDS [ 21,22 ].

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El desarrollo de síntomas neurológicos durante la diálisis sugiere DDS. Sin embargo, no existe una
prueba de diagnóstico para DDS, y el diagnóstico es de exclusión. Otros trastornos que deben
excluirse son la propia uremia, hematoma subdural, infarto cerebral, hemorragia intracerebral,
meningitis, trastornos metabólicos (hiponatremia, hipoglucemia) y encefalopatía inducida por
fármacos [ 15 ]. La acumulación de fármacos es un problema particular en la insuficiencia renal con
los fármacos que normalmente se excretan por el riñón.

La medida en que se evalúa cada una de estas condiciones depende de los síntomas de
presentación. Los pacientes que presentan un estado mental alterado durante el curso del
tratamiento de diálisis deben tener electrolitos séricos, calcio y glucosa que se determine que
excluyen la hipo / hiperglucemia, hipo / hipernatremia o hipo / hipercalcemia . Las infecciones deben
excluirse con el examen físico, la radiografía de tórax y los cultivos de sangre y orina. Por lo general,
se requiere una neuroimagen para excluir un accidente cerebrovascular, una hemorragia intracraneal
u otros procesos intracraneales.

Las discusiones relacionadas con el diagnóstico de estos trastornos en la población en diálisis se

presentan por separado. (Consulte "Complicaciones agudas durante la hemodiálisis" y
"Enfermedades psiquiátricas en pacientes en diálisis" y "Convulsiones en pacientes sometidos a
hemodiálisis" .)

PREVENCIÓN

Se deben usar medidas para prevenir el DDS entre los pacientes de alto riesgo, en particular los
nuevos pacientes de diálisis, los pacientes que tienen concentraciones extremadamente altas de
nitrógeno ureico en sangre (BUN) o los pacientes que tienen otras afecciones neurológicas activas
en el momento de la diálisis. La medida preventiva más importante es limitar la reducción de BUN
por tratamiento para que haya una reducción gradual que se distribuya en varios días.

La eliminación lenta de la urea se puede lograr mediante uno de los siguientes métodos:

● Con la hemodiálisis, la terapia puede iniciarse con dos horas de diálisis a un flujo sanguíneo
relativamente bajo de 150 a 250 ml / min con un dializador de área de superficie pequeña (0,9 a
1,2 m 2 ).

● El paciente debe tener una sesión de diálisis repetida diariamente durante tres a cuatro días,
con modificaciones en la receta dependiendo de la respuesta clínica. Si el paciente no muestra
signos de DDS, la tasa de flujo sanguíneo se puede aumentar en 50 ml / min por tratamiento
(hasta 300 a 400 ml / min), y la duración de la diálisis se puede aumentar en incrementos de 30
minutos (hasta Cuatro o más horas, según sea necesario para la eliminación adecuada de los
solutos).

● Los pacientes que también tienen una marcada sobrecarga de líquidos pueden tratarse con
ultrafiltración (que elimina menos urea por unidad de tiempo y no cambia la osmolaridad del
plasma), seguido de un corto período de hemodiálisis [ 16 ]. (Consulte "Terapia de reemplazo
renal (diálisis) en la lesión renal aguda: consideraciones metabólicas y hemodinámicas" .)

● Entre los pacientes con BUN extremadamente elevado o síntomas neurológicos, la diálisis debe
iniciarse como paciente hospitalizado, aunque no hay datos que hayan demostrado mejores
resultados con este enfoque.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los síntomas leves, no específicos de desequilibrio, como náuseas, vómitos,

inquietud y / o dolor de cabeza, es sintomático [ 23 ]. En pacientes que tienen un alto riesgo de DDS
y que desarrollan tales síntomas mientras se someten a diálisis, la velocidad del flujo sanguíneo
debe reducirse y debe considerarse la posibilidad de interrumpir la sesión de diálisis [ 23 ].

La diálisis debe interrumpirse de inmediato si el paciente desarrolla convulsiones, coma y / u

obtundación. También debe garantizarse la permeabilidad de la vía aérea [ 23 ]. En este contexto,
deben considerarse las causas de estos síntomas distintos de los DDS graves. (Ver 'Diagnóstico y
diagnóstico diferencial' arriba).

Algunos estudios han sugerido que el DDS grave con convulsiones se puede revertir más
rápidamente al aumentar la osmolalidad plasmática con 5 ml de solución salina al 23 por ciento o
12.5 g de manitol hipertónico . Sin embargo, ambas maniobras pueden ser ineficaces [ 3], y no
abogamos por el uso de solución salina hipertónica o manitol para el tratamiento de la presunta DDS,
aunque algunos médicos aún pueden usar uno de estos como tratamiento si persisten los síntomas
graves después de interrumpir la diálisis. Una vez que el DDS parece haberse establecido, se acepta
la terapia de apoyo completo y los tratamientos repetidos y frecuentes de diálisis. Muchas unidades
de diálisis y hospitales han eliminado el uso de manitol y un 23 por ciento de solución salina por
razones de seguridad. En general, la atención de apoyo, como se describió anteriormente, se
considera una atención estándar. Una discusión detallada sobre el manejo de las convulsiones en el
paciente sometido a hemodiálisis se presenta por separado. (Consulte "Convulsiones en pacientes
sometidos a hemodiálisis" .)

El manejo es de apoyo en el paciente con DDS grave y coma. En este contexto, la mejora debe
ocurrir dentro de las 24 horas [ 23 ]. (Consulte "Encefalopatía tóxica metabólica aguda en niños" y
"Delirium y estados confusionales agudos: prevención, tratamiento y pronóstico" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas
de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Diálisis" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El síndrome de desequilibrio de diálisis (DDS) se caracteriza por síntomas neurológicos

relacionados con el edema cerebral. La DDS grave es poco frecuente, ya que los pacientes
generalmente comienzan la diálisis a concentraciones más bajas de nitrógeno ureico en sangre
(BUN) y las medidas para prevenir la DDS son un protocolo estándar en la mayoría de los
centros. (Ver 'Epidemiología y factores de riesgo' arriba.)

● Los pacientes nuevos que recién comienzan con hemodiálisis intermitente tienen mayor riesgo
de DDS, especialmente si el BUN está notablemente elevado (> 175 mg / dL o 60 mmol / L) .
Otros factores predisponentes incluyen acidosis metabólica grave, edad avanzada, pacientes
pediátricos y afecciones neurológicas preexistentes (como traumatismo craneal, accidente
cerebrovascular o trastorno convulsivo) u otras afecciones asociadas con edema cerebral (como
hiponatremia, encefalopatía hepática). e hipertensión maligna). (Ver 'Epidemiología y factores de
riesgo' arriba.)

● La patogenia subyacente a DDS no se entiende completamente. La teoría predominante es que

una rápida reducción de la urea por hemodiálisis reduce la osmolalidad del plasma, creando un
 gradiente osmótico transitorio que promueve el movimiento del agua hacia las células. (Ver
'Patogénesis' arriba.)

● El DDS clásico se desarrolla durante o inmediatamente después de la hemodiálisis. Los

primeros hallazgos incluyen dolor de cabeza, náuseas, desorientación, inquietud, visión borrosa
y asterixis. Los pacientes más gravemente afectados progresan a confusión, convulsiones,
coma e incluso la muerte. Los signos y síntomas más leves incluyen calambres musculares,
anorexia y mareos. Los síntomas de DDS son autolimitados y generalmente se disipan en varias
horas. (Consulte "Manifestaciones clínicas" más arriba y "Tratamiento" más arriba).

● El diagnóstico diferencial de DDS incluye uremia en sí, hematoma subdural, infarto cerebral,
hemorragia intracerebral, meningitis, trastornos metabólicos (hiponatremia, hipoglucemia) y
encefalopatía inducida por fármacos. La acumulación de fármacos es un problema particular en
la insuficiencia renal con los fármacos que normalmente se excretan por el riñón. (Ver
'Diagnóstico y diagnóstico diferencial' arriba).

● Se deben utilizar medidas para prevenir el DDS entre pacientes con alto riesgo. La medida
preventiva más importante es limitar la reducción de nitrógeno ureico por tratamiento para que
haya una reducción gradual que se distribuye en varios días. La eliminación lenta de la urea se
puede lograr mediante los siguientes métodos (consulte 'Prevención' más arriba):

• Con la hemodiálisis, la terapia puede iniciarse con dos horas de diálisis con un flujo
sanguíneo relativamente bajo de 150 a 250 ml / min con un dializador de área de superficie
pequeña (0.9 a 1.2 m 2 ). Este régimen se repite diariamente durante tres o cuatro días. Si
el paciente no muestra signos de DDS, la tasa de flujo sanguíneo se puede aumentar en 50
ml / min por tratamiento (hasta 300 a 400 ml / min), y la duración de la diálisis se puede
aumentar en incrementos de 30 minutos (hasta Cuatro o más horas, según sea necesario
para la eliminación adecuada de los solutos).

Los pacientes que también tienen una marcada sobrecarga de líquidos pueden ser tratados
con ultrafiltración (que elimina menos urea por unidad de tiempo), seguido de un corto
período de hemodiálisis.

• Entre los pacientes con concentraciones extremadamente altas de BUN o síntomas

neurológicos, la diálisis debe iniciarse como paciente hospitalizado.

● El tratamiento de DDS depende de la gravedad de los síntomas (consulte 'Tratamiento' más

arriba):

• Los pacientes con síntomas leves e inespecíficos, como náuseas, vómitos, inquietud y / o
dolor de cabeza, se tratan de forma sintomática; sin embargo, para el paciente con uremia
 aguda con tales síntomas que se está sometiendo a diálisis, la velocidad del flujo sanguíneo
debe reducirse, y se debe considerar la posibilidad de interrumpir la sesión de diálisis.

diálisis debe interrumpirse en el paciente con convulsiones, coma y / u obtundación.

• La
También debe garantizarse la permeabilidad de la vía aérea. En este contexto, deben
considerarse las causas de estos síntomas distintos de los DDS graves.

• No utilizamos solución salina hipertónica o manitol para el tratamiento de DDS.

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158.

Tema 1851 Versión 19.0

Divulgaciones del contribuyente

Lionel U Mailloux, MD, FACP No hay nada que divulgar Jeffrey S Berns, MD Consultores / Consejos
Asesores: Amgen [Ensayo Clínico EC (Darbepoetin)]; Bayer [Ensayo clínico EC (Roxadustat)]. Shveta
Motwani, MD, MMSc, FASN No hay nada que divulgar

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