LESIONES LIGAMENTOSAS DEL TOBILLO

ESGUINCE
Es la lesión del ligamento que se produce como consecuencia de su excesivo estiramiento. Estos
siempre se producen tras una inadecuada posición articular que tensa al ligamento, por lo que su
mecanismo de producción es indirecto, a diferencia de la contusión del ligamento y la sección del
ligamento q son por mecanismo directo.

El esguince más frecuente es el del tobillo y se produce fundamentalmente tras un mecanismo de

inversión (el clásico “doblarse” el tobillo en el que se apoya el peso sobre el borde externo del pie)
que pone en tensión las estructuras externas del tobillo. Las estructuras internas del tobillo
(ligamento deltoideo) se lesionan con mucha menor frecuencia y lo hacen con un mecanismo de
eversión (pie apoyado sobre el borde interno)

La gran mayoría, se producen en los ligamentos externos del tobillo, pero se estima que uno de cada
10 esguinces afecta al ligamento interno o deltoideo.

Contusión del ligamento: es el dolor en el ligamento tras sufrir el impacto por un objeto.

Sección del ligamento, es la pérdida de la continuidad del ligamento ocasionada por un objeto
cortante.

ESGUINSE EXTERNO DEL TOBIILLO:

Para que se produzca Dependerá de la fuerza traumática generada al producirse la inversión, si es
muy leve, los ligamentos aguantarán esa tracción a la que son sometidos y el paciente, no notará
nada. Es decir, ha sufrido una inversión del tobillo sin consecuencias clínicas. Si la fuerza es mayor,
vencerá la resistencia de los ligamentos a la tracción, lesionándose estas estructuras ligamentosas

Para que se lesionen los ligamentos externos, la torcedura ha de ser en “inversión” es decir,
apoyando el borde externo del pie y para que se lesionen los ligamentos internos, la torcedura ha
de ser en “eversión” o con apoyo del borde interno del pie.

El ligamento que más se afecta es el Peroneo-astragalino-anterior (PAA), seguido del Peroneo-

Calcáneo. El Peroneo-astragalino-posterior raramente se afecta y siempre acompañando a una
importante rotura del PAA y parcial o completa del PC. Los ligamentos tibio-astragalinos anteriores,
presentan dolor con frecuencia tras una inversión del tobillo, lo que indica su afectación.

ANATOMÍA FUNCIONAL. El ligamento externo del tobillo está formado por los ligamentos:

 Peroneo-AstragalinoAnterior (PAA) que se dirige desde la parte anterior del maléolo peroneal
hacia el cuello del astrágalo (dirección hacia abajo y delante), siendo un ligamento acintado;
 Peroneo-Calcáneo (PC) que va desde la punta del maléolo peroneal hasta el calcáneo,
dirigiéndose hacia abajo y atrás, saltando la articulación subastragalina y es un ligamento cordonal;
y por último.
 Peroneo-Astragalino-Posterior (PAP) que se inserta en la parte posterior del maléolo peroneal y
se dirige hacia el tubérculo póstero-externo del astrágalo (dirección hacia abajo y hacia atrás),
siendo un ligamento acintado.

Además, existen otras estructuras cápsulo-ligamentosas que se pueden lesionar tras una inversión,
como son los ligamentos que existen entre la tibia y el peroné (ligamentos tibio-peroneos o
sindesmosis tibio-peronea), como puede verse en la La inversión del tobillo, también pone en
tensión otras estructuras ligamentosas alejadas del tobillo, como son los ligamentos calcáneo-
cuboideos. Ha de sospecharse su afectación cuando el dolor se localice más distal al tobillo, en la
interlínea entre el calcáneo y el cuboides.

CLASIFICACIÓN:

Los esguinces presentan distintas gravedades. Clásicamente, se han dividido los esguinces en tres
grados.

 Grado I: es el esguince leve, en el que existe un simple estiramiento del ligamento sin rotura de
fibras, al producirse habitualmente no le impide continuar con la actividad que esté realizando, pero
al día siguiente el dolor puede ser intenso, no suele haber equimosis. Y la respuesta inflamatoria
suele aparecer horas después de producirse (habitualmente al día siguiente).
 Grado II: es el esguince moderado, en el que se produce una rotura parcial del ligamento
estirado, igual q en el grado I no suele impedir continuar con la actividad al momento de realizarse
la lesión, la inflamación suele aparecer horas después de producirse o al día siguiente y la equimosis
aparece tras 24-48 horas
 Grado III: es la rotura completa del ligamento que también se conoce como esguince Grave. Se
caracteriza por presentar un dolor intenso, a veces sincopal, pero minutos después el dolor es casi
imperceptible. La equimosis es más precoz y de mayor intensidad, la respuesta inflamatoria es más
precoz. Hay un signo que cuando se presenta, nos debe hacer sospechar que se ha producido una
lesión de grado iii y es la rápida aparición de un hematoma en la cara externa del tobillo
(premaleolar) que se conoce como “hematoma en bola” o signo de Roberte-Jaspar.

Cada uno de estos grados lesiónales presentan unas diferencias clínicas que pueden ser
diferenciados con la anamnesis y la exploración clínica.

FRECUENCIA del ESGUINCE EXTERNO DE TOBILLO. Es la lesión más frecuente de todas las que
puede presentar el aparato locomotor. Puede llegar a representar más del 10% de todas las
urgencias traumáticas que se atienden en un hospital y es preciso tener en cuenta, que muchos de
los pacientes que han sufrido un esguince no acuden a urgencias, por no darle importancia en el
momento de la lesión.

DIAGNOSTICO: la anamnesis y la exploración clínica ayudan a un correcto diagnóstico de la lesión y

de su gravedad, es preciso que exista el antecedente de haber sufrido una postura (torcedura) que
tense los ligamentos y este mecanismo provoque dolor en los ligamentos del tobillo, aunque esté
dolor tarde en aparecer horas o incluso unos pocos días. Se debe realizar la inspección, seguida de
la palpación, del rango de movilidad y de las maniobras especiales que en el tobillo incluye las
pruebas de estabilidad.
 INSPECCIÓN: Suele oscilar entre una inspección normal a una importante tumefacción con
extensa equimosis. Cuando se observe deformidad evidente, se ha de sospechar una fractura,
luxación o fractura-luxación
La tumefacción se presenta con frecuencia en el tobillo y es muy poco específica, suele presentarse
signo de flogosis calor, rubor, dolor y tumefacción, pudiendo acompañarse de alteración de la
función o “impotencia funcional”.
Cuando el incremento del volumen sólo afecte a la articulación, hablaremos de “tumefacción
articular” que consiste en una mayor cantidad de líquido en el interior de la articulación. El
incremento de volumen del líquido articular por líquido sinovial se denomina hidrartros (aumenta
la cantidad de líquido sinovial) y cuando se debe a la sangre se denomina hemartros, produciendo
un mayor volumen articular y de aparición mucho más rápida.
La equimosis se debe a la presencia de sangre en el tejido celular subcutáneo y se identifica por la
aparición de un color violáceo que días después se torna verdoso y posteriormente amarillo hasta
desaparecer.
En el caso de las lesiones ligamentosas de tobillo, el esguince grado I, suele tener poca tumefacción
articular y aparece de forma tardía. Los grado II sí suelen tener tumefacción articular, pero los grado
III no la presentan debido a la rotura de la cápsula articular.
 PALPACIÓN: Es la parte de la exploración clínica que menos valor se le suele otorgar pero que es
de capital importancia, ya que nos suele indicar la estructura o estructuras lesionadas.
 MOVILIDAD: Para ello hay que tener presente que los movimientos del tobillo son: flexión dorsal,
flexión plantar, inversión y eversión. Se exploran pidiendo al paciente que realice la movilidad activa
de estos cuatro movimientos del tobillo, buscando su rango de movimiento (ROM) con un
goniómetro o un inclinómetro con varilla extensible; y su relación con el dolor.
Para la medición de la flexión, una rama del goniómetro se coloca siguiendo la bisectriz de la pierna
y la otra paralela al borde externo del pie. El valor normal de la flexión plantar, se cifra entre 30-50º
y la flexión dorsal entre 20-30º, aunque se dice que la plantar puede ser de (45-60º) y la dorsal (10-
20º).
Para anotar los grados hay que tener en cuenta que ha de obtenerse el ángulo complementario (la
diferencia a 90º). Es así, porque se considera 0º el ángulo recto (pero el goniómetro mide 90º). Al
hacer la flexión plantar, si medimos 35º, el paciente tendrá 55º (90-35= 55º). En la flexión dorsal
sucede lo mismo, si mide 100º indica que tiene 10º.
Se considera como valores normales para la inversión entre 45-60º y para la eversión ente 15 a 30º.
En un esguince del Ligamento Lateral Externo del tobillo (LLE), se suele reproducir el dolor al realizar
sobre todo la inversión, siendo de mayor intensidad cuando se realiza de forma pasiva forzada.

En el esguince grado I y II, suele haber dolor al estirar el ligamento que se produce al realizar la
inversión del tobillo (flexión plantar y supinación). Los de Grado III, puede que paradójicamente no
presenten dolor debido a la rotura de la cápsula y de sus terminaciones sensitivas.

La movilidad contra-resistencia, la relegamos para cuando sospechamos que la etiología del dolor
es tendinosa o para valorar el grado de la fuerza muscular. En los esguinces del tobillo, las maniobras
de los tendones suelen ser negativas.

MANIOBRAS ESPECIALES: Estas las debemos seleccionar dependiendo de la sospecha etiológica que
obtendremos tras la anamnesis, el mecanismo lesional y las posturas en las que se reproduzcan o
alivien sus síntomas. Ante la sospecha de una lesión ligamentosa, deben hacerse las maniobras de
los bostezos y del cajón anterior.

 si refiere dolor en la zona posterior del tobillo al bajar escaleras o al ponerse de puntillas, debe
realizarse la maniobra del conflicto tibio-astragalino posterior.
 Si el dolor lo refiere en la zona anterior del tobillo al realizar la máxima flexión dorsal (por ejemplo
al ponerse en cuclillas o al subir por pendientes pronunciadas), debe realizarse la maniobra del
conflicto tibio-astragalino anterior.
 En caso de dolor con la actividad deportiva, ha de evaluarse si los síntomas se reproducen con la
contracción y el estiramiento del tendón.
 Si el dolor es al correr por terrenos inestables, debe explorarse el seno del tarso
 Si hay debilidad, debe evaluarse la fuerza muscular.
 Bostezos.- Para explorar la estabilidad del ligamento lateral o externo del tobillo (LLE) se realiza
el bostezo en VARO. La mano que cae en la parte externa del tobillo a explorar, sujeta el talón y la
otra mano sujeta la cara interna de la pierna. Se imprime un movimiento de varización del retropié
Es conveniente que la rodilla esté flexionada para relajar los gemelos. Si se produce un movimiento
anormal en el tobillo, indica que presenta una laxitud externa (Bostezo varo +).
En el esguince de grado I, el bostezo siempre es normal, excepto si ha sufrido un esguince banal
(grado-I) en un tobillo con secuela de rotura del ligamento externo. Los grado II de suelen tener un
cierto bostezo positivo que con frecuencia es difícil de discernir del tobillo contralateral. Los grado
III de tendrán una maniobra de Bostezo en Varo positiva, excepto si no se relajan.
La existencia de un bostezo en varo (VR) negativo, en un paciente con sospecha de laxitud
ligamentosa externa del suele deberse a que el paciente no se relaja por miedo a sufrir dolor. En
estos casos se debe poner un poco de anestesia local en el LLE e intrarticular y repetir la maniobra
que suele dar positiva.
 Para explorar la estabilidad del ligamento deltoideo, se realiza el bostezo en VALGO (VL). Es
idéntico al anterior, salvo que la mano que cae en el lado interno es la que sujeta al talón e imprime
su valguización.
 Cajón anterior.- Para explorar la estabilidad del ligamento externo del tobillo (LLE) también se
puede realizar la maniobra del cajón anterior. La mano que cae en la parte externa del tobillo a
explorar, sujeta la parte posterior del talón y la otra se apoya sobre la cara anterior del tercio distal
de la pierna. Se tracciona del pie hacia delante y se realiza contraresistencia en la cara anterior de
la pierna. Es conveniente que la rodilla esté flexionada para relajar los gemelos. Si se produce una
traslación anormal del pie, indica que presenta una laxitud externa (Cajón anterior +).

TRATAMIENTO: Respecto a los tratamientos, clásicamente se han tratado con yesos (botín de yeso
durante 3 a 6 semanas para las roturas). El tiempo de inmovilización se ha ido reduciendo
paulatinamente. Se ha utilizado mucho las vendas elásticas adhesivas que comprimen bien pero
inmovilizan poco. Últimamente se tratan exclusivamente mediante una férula de yeso, que puede
ser correcta en un periodo inicial ante la sospecha de una importante respuesta inflamatoria
posterior, pero que es muy incapacitante si se mantiene durante las 3 ó 4 semanas que dura la
inmovilización.

La fisioterapia ha aportado tratamientos sintomáticos, pero no deben utilizarse de forma aislada sin
respetar los periodos de inmovilización en las roturas parciales o totales de los ligamentos. Los
vendaje funcionales son utilizando frecuentemente son cómodos para el paciente y permiten el
andar, la mayoría de las veces sin dolor además es que reduce la frecuencia de las complicaciones.

ESGUINCE INTERNO DEL TOBILLO

LESIONES DEL LIGAMENTO DELTOIDEO DEL TOBILLO
ANATOMÍA FUNCIONAL
La articulación del tobillo está dotada de un importante mecanismo cápsuloligamentoso que la
estabiliza. En su parte interna se sitúa el potente Ligamento Lateral Interno (LLI), mientras que en
su cara externa se encuentran los tres fascículos del ligamento lateral externo.
El LLI de la articulación tibio-astragalina, también denominado deltoideo por su morfología en
abanico, es un potente ligamento que consta de dos fascículos: uno profundo, que es corto y se
extiende entre el maléolo tibial y el cuello, cuerpo y tubérculo póstero-interno del astrágalo
(porciones tibio-astragalino anterior y posterior); y otro superficial que alcanza el escafoides y el
calcáneo (porción tibio-navicular y porción tibio-calcánea).
Desde el punto de vista biomecánico, las articulaciones subastragalina y mediotarsiana forman una
sola articulación en la que se realiza dos movimientos alrededor del eje de Henke que son la:
• Inversión, que es el movimiento que suma la flexión plantar del pie, supinación y aducción del pie
(varo de calcáneo), limitada por el complejo ligamentoso externo.
• Eversión, que es el movimiento compuesto por una flexión dorsal, pronación y abducción (valgo
del calcáneo), limitada por el potente ligamento deltoideo.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que el esguince de tobillo es la lesión más frecuente,
de todas las lesiones traumáticas que se presentan. Sin embrago, de todos los esguinces que se
producen en el tobillo, el ligamento deltoideo sólo se ve afectado en el 10% de los casos.
Para que se produzca un esguince es necesaria una tracción de los ligamentos. El ligamento
deltoideo se lesiona con la eversión del pie. La extensión (flexión dorsal) y rotación externa
asociadas a esa eversión exagerada, hacen participar en el cuadro lesional a la sindesmosis tibio-
astragalina anterior y a la cápsula póstero-interna.
Las lesiones del ligamento deltoideo, al igual que las del LLE, se dividen en tres grados: grado I o
leves, grado II o moderadas y grado III o graves.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La adecuada interpretación de la semiología y
exploración clínica nos orientará hacia el diagnóstico de lesión ligamentosa y su grado lesional.
Los síntomas del esguince del ligamento deltoideo son el dolor en el momento de la lesión y, en
caso de lesiones severas, el dolor al caminar o al apoyarse sobre ese pie, así como la tumefacción
articular.

El dolor se reproduce con la palpación y la movilización, en la cara medial del tobillo. Es importante
destacar que el esguince del ligamento deltoideo se puede asociar a otras lesiones del tobillo, como
lesiones de la sindesmosis o fracturas del maléolo peroneal.
La exploración está basada en la inspección, palpación, movilización pasiva- activa y comprobación
de la estabilidad.

• En la inspección, se puede observar tumefacción articular de mayor o menor intensidad. La

equimosis aparecerá tras horas o unos pocos días. Si existiese deformidad del tobillo, ha de
sospecharse una fractura o mucho más raro una luxación.

• Mediante la palpación intentamos determinar los puntos dolorosos. Ha de realizarse a punta de

dedo, presionando sobre los relieves óseos (para descartar fracturas asociadas) del tercio distal de
la tibia, maléolo tibial, calcáneo, astrágalo y escafoides. Posteriormente se palparán los ligamentos
deltoideo, tanto en su trayecto como en su inserción, y tibio-peroneo anterior (sindesmosis).
También ha de palparse los tendones de la proximidad, es decir el tibial anterior, tibial posterior,
flexor común de los dedos y flexor largo del primer dedo, para descartar una tendinopatía.

• La exploración de la estabilidad ligamentosa consistirá en tensar el ligamento deltoideo. Se ha de

realizar la maniobra del bostezo en valgo, ya que tensa al deltoideo y cuando sea patológica, indicará
rotura de este ligamento (Grado-III). La maniobra del cajón anterior, consiste en intentar desplazar
hacia delante el pie respecto a la tibia y si se produce un desplazamiento anormal, sospecharemos
lesión del fascículo anterior del deltoideo y de la cápsula ánteromedial. Siempre que exista laxitud
se debe comparar con el lado sano para ver si hay diferencias.

• En la exploración de la movilidad existirá una limitación de la movilidad activa, según el grado y

tiempo de evolución de la lesión, siendo más manifiesta cuanto más aguda sea la lesión. Se explorará
la movilidad contrarresistencia de los tendones tibiales y flexores para descartar la afectación de los
mismos. Si existe debilidad, lo ideal es cuantificarla con un dinamómetro manual digital.

Con estas exploraciones se busca valorar la estabilidad y también la reproducción del dolor de las
estructuras afectas. Ante un dolor selectivo de un ligamento estable, estamos ante un esguince
grado I, pero si existe una cierta laxitud la lesión es de grado II. El grado III se reconocerá por la
patológica laxitud articular.

Una vez realizada la exploración clínica, se procederá al estudio radiográfico para descartar lesiones
óseas asociadas. El estudio radiográfico simple se efectuará en dos proyecciones perpendiculares,
proyección frontal (A-P) y lateral (L) del tobillo. Este estudio puede evitarse en las lesiones
ligamentosas grado-I, ya que con una clínica banal es imposible que exista una fractura, por el
contrario, sí debemos realizarlo en las de grado-III.

En caso de sospecha de rotura ligamentosa debe realizarse un estudio radiográfico forzado,

funcional o en estrés, para valorar si existe laxitud y su grado. Esta exploración debe reservarse para
aquellos casos que sospechemos grado III. En estas lesiones se realiza una maniobra de bostezo en
valgo.

TRATAMIENTO SEGÚN GRADOS