PERÚ Ministerio Dirección Regional Unidad de Gestión

de Educación de Educación de Junín Educativa Local Huancayo

"Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad"

FORMULARIO N° 1: FICHA DE INSCRIPCIÓN (SICE)

Datos de la Institución Educativa

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito

Datos del concurso

Nombre del Proyecto
Puesto Puntaje
Categoría Área

Datos del Estudiante

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Grado
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Datos del Docente Asesor

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

________________________
Director (a) de la I.E.
Firma y sello

Nota: La ficha de inscripción debe remitirse firmada y sella por el Director de la I.E a la
UGEL respectiva de su jurisdicción.

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FORMULARIO N° 1 – A: DECLARACIÓN ÉTICA

Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la inscripción,

participación y exposición en EUREKA 2019, declaro igualmente que el proyecto que se presenta
corresponde a la indagación realizada por el grupo que represento y no corresponde a la indagación
o proyecto realizado por otra(s) persona (s). Además, los datos contenidos en el proyecto no son
falsos sino productos de la indagación y no es copia de otra indagación que se haya presentado en
ediciones anteriores de la Feria Escolar Nacional de Ciencia y Tecnología.

_____________________
Firma docente asesor (a) Huella índice
derecho

SE ADJUNTA (Aplicable sólo a las categorías “C y D”) ETAPA PROVINCIAL

Acreditación firmada por el/la Director (a) de la Institución Educativa, Director

(a) de la UGEL o Director (a)/Gerente Regional de Educación, según corresponda. (Formulario 8)
Acta de autorización de viaje para menores firmada ante notario público por los padres o
tutores de las/los estudiantes participantes (indispensable para la realización de la cuarta
etapa).
Constancia de seguro de salud (SIS u otro), indispensable para la realización de la cuarta
etapa.
Formulario de Presentación del Resumen del Proyecto (Formulario N° 3).
Tres (03) ejemplares del proyecto de indagación y tecnología en forma física.
Un (1) CD-ROM con el informe en versión digital.
Un (1) cuaderno de experiencia o de campo.
Declaración Jurada del docente asesor (Formulario N° 9)
Carta de compromiso del padre o madre de familia. (Formulario N°10)
Autorización para la grabación en video y fotografías de menores de edad.
(Formulario N° 11)
Autorización para difundir los proyectos. (Formulario N° 12)

RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR

DE LA II EE

FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA DEL ORGANO

DESCENTRALIZADO DE EDUCACIÓN (Etapa Regional)

Entregar juntamente con el Formulario N° 1.

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FORMULARIO N° 3:
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL
RESUMEN DEL PROYECTO
(Aplicable solo a las categorías “C” y “D”)

Título del Proyecto:

__________________________________________________________________________
Nombre del docente
_________________________________________________________________________

No debe exceder las 200 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y proyectos futuros. El
resumen debe de enfocarse en el proyecto desarrollado y limitar las referencias a los proyectos
previos.

El resumen debe contener lo siguiente:

a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

b) ¿En qué consiste el proyecto?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

d) ¿Cuáles son los principales resultados?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

e) Conclusiones
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Firma del docente: ______________________

Fecha: _______________________
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FORMULARIO N° 8:

CREDENCIAL DEL ESTUDIANTE

Foto Del

Estudiante (sellada)

EL/LA DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

………………………………………………… CON CÓDIGO MODULAR……………………….. DE

LA UGEL ………………………………..… QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO

QUE:

………………………………………………..............................…………….

Es estudiante regular de nuestra institución del …………………GRADO de secundaria, con

código de matrícula N°……………, DNI …………….quien tiene como docente asesor a:

………………………………………………………………………………………………….

Bajo la condición laboral de …………………………. (indicando junto a la misma su código

modular, de corresponder) ……………………….. y DNI ………………………………. ., en

concordancia al numeral 10.1 de las presentes bases.

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional de

la Feria Escolar Nacional de Ciencia y Tecnología “Eureka 2019”.

Director (a) de la I.E.

Firma y Sello

Director (a) de la UGEL a la que pertenece

Firma y Sello (Etapa Regional)
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FORMULARIO N° 9:

DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR

Yo, _____________________________________, identificado(a) con DNI ( ), CE ( ), Otros

( ) Nº ____________, con domicilio en _____________________________ Distrito

__________________ - Provincia ________________- Departamento ____________, declaro

bajo juramento:

1.1. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en el

concurso.
1.2. No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber sido
sancionado.
1.3. No registrar sanciones ni inhabilitaciones para el ejercicio de la profesión docente inscrita en
el escalafón, en los últimos tres (03) años.
1.4. No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar inscrito en el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso judicial
penal.
1.5. No estar inscrito (a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por delito de
terrorismo, apología del terrorismo, delitos de violación de la libertad sexual y tráfico ilícito de
drogas, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° Nº 29988 y su reglamento.

En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor no recibirá
la Resolución Ministerial de agradecimiento y felicitación.

Ciudad y Fecha: _________________________

Nombres y Apellidos: __________________________________________________

Firma: ………………………………………..
(Idéntica al DNI)
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FORMULARIO N° 10:

CARTA DE COMPROMISO DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA

Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declara (mos) bajo juramento ser quien (es) ejerce (n)
la patria potestad o tutela del estudiante
……………………………………………………………………………………….. identificado con DNI
Nº……………….. quien a la fecha cuenta con ………. años de edad, precisando al mismo tiempo que
es voluntad de mi (nuestro) hijo (a) o tutelado (a), participar libremente en la categoría
………………………………..………de la XXIX Feria Nacional de Ciencia y Tecnología – EUREKA
2019, que se realizará el 29 de Agosto de 2019 en la IE Politécnico Regional del Centro
representando a la Institución Educativa …………………………………………. UGEL………
DRE/GRE………………, para lo cual autorizo (ambos) su participación.

Asimismo, declaro (amos) que se me (nos) han explicado oralmente o he leído completamente las
bases del presente concurso y comprendo (emos) las características del mismo, y asumiré (mos) la
responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo (a) (tutelado/a) durante su
participación en EUREKA 2019.

En la ciudad de_________, _______de_____________ de 2019.

Nombres y Apellidos: _________________________________________________________

DNI: ___________________
Domicilio: __________________________________________________________________

Huella Digital
______________________________
Firma
Nombres y Apellidos: _________________________________________________________
DNI: ___________________
Domicilio: __________________________________________________________________

Huella Digital

______________________________
Firma
Nota:
a. Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la patria
potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
b. Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o juez de paz.
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FORMULARIO N° 11:

AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y

FOTOGRAFÍAS DE MENORES DE EDAD

Yo, _______________________________________________, identificado (a) con DNI o

pasaporte Nº__________________________, padre/madre o tutor/tutora del
estudiante_____________________________________________, identificado con DNI Nº otorgo mi
consentimiento al Ministerio de Educación y a CONCYTEC, para el uso o la reproducción del
material de video, fotografías o grabaciones de voz del mencionado participante, sin restricción de
tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido material.

La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la
promoción de programas educativos impartidos por el Ministerio de Educación y por el CONCYTEC.
Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura
audiovisual de las actividades educativas realizadas por el Ministerio de Educación y por el
CONCYTEC para los fines que se indican en este documento.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:

________________________________________

_______________________________________________

Firma del padre de familia o del tutor legal:

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de _______, ______ de _______________ de 2019.

Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su Reglamento
de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS.