Tema 3: Psicopatología, evaluación y tratamiento de los trastornos de

ansiedad
Índice:
1. Concepto de ansiedad y clasificación de los trastornos de ansiedad
2. Trastornos fóbicos
3. T. Pánico y Agorofobia
a) Características clínica
4. T. Ansiedad Generalizada b) Modelos explicativos
5. T. Obsesivo compulsivo c) Tratamiento
6. T. Estrés postraumático

1. Concepto de ansiedad y clasificación de los trastornos de ansiedad

Cuando estamos ansiosos, tenemos una serie de síntomas
- Taquicardia
- Sudoración
- Tensión muscular
- Flojera/debilidad
- Temblor
- Molestias en el estomago
- Falta de aire/dificultad para respirar
- Sequedad de boca
- Dificultades para tragar
- Opresión en el pecho
- Mareo/inestabilidad
- Nauseas
- Hormigueos/entumecimiento  p.e también se pude presentar a nivel de la cabeza
- Desrealización  hace referencia a la situación (no confundir con despersonalización)
- Preocupación
- …
Ansiedad: nivel de activación
Es una variable q esta graduada, es decir, el nivel máximo es la ansiedad y el nivel mínimo es lo más nulo
(durmiendo)
máximo

- Ansiedad: depende de la adecuación a la situación (no depende de la situación sino como nos adecuamos)
- Motivación:
- Estado habitual
- Somnolencia
- Sueño profundo
mínimo
Miedo – Ansiedad – Fobia
- Miedo: reacción ante EE concretos de amenazas o peligro (muy concretos)
- Ansiedad: reacción ante situaciones menos especificas: más difunda y anticipatoria
- Fobia: miedo clínico, que se tiene que caracterizar por:
o Desproporcionado
o Irracional: la persona tiene que re conocer que es irracional, sino nos iríamos a cuadros más psicóticos
o Fuera del control voluntario
o RR evitación de la situación temida

Ansiedad intensa: causas iniciales

1. Miedo a algo externo (e.g. arañas) o interno (e.g. sensación de descontrol)
2. Miedo pasado/condicionado
3. Acumulación de estrés
4. Bloqueo/evitación emocional  esa respuesta de miedo va a provocar que se bloque o lo evite
5. Consumo de medicamento o sustancia psicotrópico o enfermedad

*la fobia tiene que ir SIEMPRE relacionado con un miedo

Mantenimiento: la espiral de la ansiedad

Hay 4 patrones posibles
1. Patrones catastrofistas 2. Patrón hipocondriaco
(más complejo para
trabajar en la parte clínica,
ya que cualquier sensación
puede ser antecedente a la
ansiedad)
Miedo a las sensaciones
que no tienen por qué ser
negativas o positivas

3. Patrón evitador 4. Patrón controlador

Con mucha facilidad tiende al aislamiento

Trastorno de ansiedad: triple sistema de respuesta
Siempre hay que evaluar las tres respuestas.

- Sistema cognitivo-subjetivo
o Preocupaciones, inquietud, pensamientos de catástrofe, pensamientos intrusivos, …
- Sistema motor-conductual
o Expresión facial, inhibición motriz, movimiento continuo …
o Escape – evitación
- Sistema fisiológico – somático
o Activación Sistema Nervioso Autónomo (descarga simpática)

*A veces hay que preguntarle a nivel de pensamiento si no obtenemos las respuestas.

Trastornos de Ansiedad en el CIE-10

Trastornos neuróticos, secundarios o situaciones estresantes y somatomorfos
- T. Ansiedad Fóbica: agorafobia, fobias sociales y fobias especificas (aisladas)
- Otros trastornos de ansiedad: T. Pánico, T. Ansiedad generalizada, T. Mixto ansioso-depresivo
- T. Obsesivos – Compulsivo
- Reacciones de estrés grave y T. Adaptación: TEPT, reacción estrés aguda y T. Adaptación
- T. Disociaticos
- Somatomorfos
- Otros trastornos neuróticos

Los T. Ansiedad en el DSM-V

El DSM-V ha hecho una nueva categoría para el TOC y trastornos relacionados.
- Trastorno de ansiedad
o Fobia especifica
o T. Ansiedad social (fobia social)
o T. Pánico
o Agorafobia
o T. Ansiedad Generalizada
o T: ansiedad por sustancias/medicamentos
o T. Ansiedad debido a otra afección medica

- T. Obsesivo – Compulsivo y trastornos relacionados

o T. Obsesivo-Compulsivo
o T. Dimórfico corporal
o T- acumulación
o Tritilomania
o T. Excoriación
o TOC y trastornos relacionados inducida por sustancias/medicamentos
o TOC y trastorno relacionado debido a otras afecciones medica

- T. Relacionados con traumas y factores de estrés

o Trastornos de estrés postraumático
o Trastorno de estrés agudo
o Trastorno de adaptación
Algunos datos epidemiológicos
España Europa EEUU
Prevalencia Vital 12 Vital 12 meses Vital 12 meses
meses
Cualquier trastorno 9,4 % 6,2% 13,6% 6,4% 28,8% 18,1%
de ansiedad

¿Ha tenido a lo largo de su vida algún diagnóstico de ansiedad?  vital

¿En el último año ha tenido algún diagnóstico de ansiedad?  12 meses

Sobre los T. Ansiedad

- Alta comorbilidad entre trastornos de ansiedad (uso de diagnóstico principal y secundario)
- Alta comorbilidad con depresión y T. Estado de animo

Depresión ansiedad
Bajo afecto positivo alto afecto negativo hiperactividad fisiológica

2. Trastornos fóbicos

2.1. Formas básicas

Los trastornos fóbicos que suelen necesitar más intervenciones psicológicas son las interoceptivas.
Es difícil que alguien vaya a consulta por una fobia, al menos que suponga un problema disfuncional del día a día
(invalidez a nivel funcional) o que tenga que ver con motivos laborales.

- Fobias especificas
o Miedo claramente delimitado (objeto o situación), presente o anticipado
 Animales
 Entorno natural (alturas, tormentas)
 Sangre/ Inyecciones / Heridas
 Situacional (ascender, sitios cerrados)
 Otros tipos (ahogo, vomito …)
o Respuesta de ansiedad inmediata (eventual ataque de pánico  el que no pueda escapar (evitar), es lo
que provocaría el ataque de pánico.
o Evitación de objetos o situaciones temidas (evite o escape)
o Menor grado de incapacitación que otros trastornos
- Fobia social
- Agorafobia (relacionado con el T. Pánico)

2.2. Fobias específicas: características clínicas

- RR cognitivas-subjetivas:
o Pensamientos sobre la situación temida  se va a caer el avión y voy a morir
o Pensamientos sobre la reacción de ansiedad  qué horror cuando este dentro del avión y empiece a
sudar y todos lo vean
- RR motoras-conductuales:
o Evitación manifiesta  no sube en el avión
o Formas “sutiles” de evitación  con lo bonito que es ir en una furgoneta
o Señales de seguridad  yo si viajo en avión, viajo con Juanita, porque ella sabe de aviones. Solo viajo de
abril-septiembre ya que hay menos accidentes estadísticamente.
o Conductas protectoras  agentes contrafóbicos, objeto protector.

- RR fisiológicas-somáticas:
o Descarga SNA (rama Simpática  tensión muscular, inhibición del tracto intestinal) todo lo que tiene
que ver con la activación.
o Síncope emocional o Síndrome vagal (respuesta bifásica)  ocurre solo en la fobia a la sangre. Desmayó.

2.3. Algunos datos epidemiológicos

España Europa EEUU
Prevalencia Vital 12 meses Vital 12 meses Vital 12 meses
Fobia especifica 4,5 % 3,6% 7,7% 3,5% 12,5% 8,7%

2.4. Factores de vulnerabilidad a las fobias especificas (todas menos la fobia social)
- Sensibilidad a la ansiedad
- Sensibilidad a asco
- Necesidad de control
- Miedo a la evaluación negativa
- Baja autoeficacia
- Temperamento temeroso/creencias mundo peligroso
- Sobreprotección
- Vulnerabilidad biológica

2.5. Teorías clásicas de la Ansiedad

- Teorías de aprendizaje
- Teoría de la preparación biológica
- Teorías de la incubación
- Modelos cognitivos de aprendizaje
- Teorías cognitivas
- Teóricas biológicas

 Teorías del aprendizaje

Dentro del modelo del condicionamiento del modelo clásico (Watson y Rayner), en la que la ansiedad suponía
una respuesta condicionada a nivel emocional
- Características:
o Repetición EC-EI incrementa la fuerza de la RC Se asocia EI con
o Miedo fóbico con EI-traumáticos estímulos aversivos,
o Generalización a otro EC traumáticos, y se puede
- Problemas: generalizar a otras RC
o Equipotencialidad EE (esta teoría consideraba que todos los E tienen la misma potencialidad)
o Carácter traumático de los EI
o No extinción de RC en ausencia reforzamiento
 Aparicio la teoría Bifactorial CC + CO (Mowrer, 1960)
- Aportaciones
o No extinción RC: no hay exposición al EC sin EI (la no extinción de la RC era porque se tiene que dar
una exposición al EC sin el EI, ej: la persona tiene que ir en el metro sin que se produzca el malestar,
se tiene que hacer repetidamente porque sino no va a desaparecer la RC)
o La ansiedad posee propiedades de drive  en si misma esa respuesta de ansiedad puede alterar la
respuesta del individuo
- Problemas
o Relación causalidad miedo-evitación
o Equipotencialidad EE
o A veces no se produce la extinción cuando hay enfrentamiento al EC

 Teoría de la preparación biológica (Seligman, 1971)

¿Por qué las fobias se asocian a unos estímulos y no a otros?
- Hipótesis preparación: organismo preparado para asociar ciertos EE con facilidad y otros con dificultad
- Características aprendizaje preparado:
o Selectividad  selección de los EE que vamos a condicionar con más facilidad
o Facial adquisición (porque es biológica)
o Resistencia a la extinción
o Irracionalidad

 Teorías de la incubación
Critica ciertos principios en los que se basa en Condicionamiento clásico, debido a que, si las fobias se explican por
condicionamiento clásico, se explicaría ¿por qué …
- Hay remisión espontanea sólo de algunas fobias
- La RC supera magnitud a RI
- No hay extinción cuando hay enfrentamiento al EC

Aumento de la fobia en vez extinción (Incubación vs. Extinción): Muchas veces hay un fenómeno de incubación en
lugar de uno de extinción:
 Si la Respuesta condicionada es muy intensa
 El Tiempo de exposición corto
 Explicación del desarrollo progresivo de la fobia

 Modelos cognitivos de aprendizaje

No solo hay un aprendizaje sino también unas cualidades cognitivas
Aprendizaje + Cualidades cognitivas/representacionales EE
Los modelos más importantes son:
Modelo expectativas (Reiss)  si no se dan estas 3 variables, no tendría que darse una fobia, aunque se someta
a una persona a una situación estresante.
 Expectativas peligro
 Sensibilidad al daño
 Expectativa de ansiedad
 Sensibilidad a la ansiedad
 Expectativa evaluación social
 Sensibilidad evaluación social
 Modelo cognitivo de la Revaluación del EI (Davey)

EC  la persona tiene una expectativa en relación al EC, si está no esta es imposible que se produzca una
representación cognitiva al EI.
 Teorías cognitivas
Basadas en modelos de procesamiento de la información: Lang, Neck y Bower
- Énfasis en las estructuras cognitivas de la memoria emocional (redes proposicionales, redes semánticas y
esquemas)
- Beck y Bower: estado de ánimo congruente; induce sesgos sobre distintos dominios de procesamiento
(atención, interpretación y memoria) (el nivel de nuestro estado de ánimo puede afectar al recuerdo,
interpretación, etc.)
- Lang: procesamiento emocional

El recuerdo de vivencias emocionales muy intensas, puede provocar dificultades en el recuerdo

 Teorías biológicas
Bases neurológicas: la doble vía de procesamiento
o Amígdala: parte emocional, nos capacita para responder a esas situaciones a través de respuestas
psicofisiológicas
o Tálamo

2.6. Tratamiento de los trastornos de ansiedad

- Tratamiento elección: TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
- Mecanismo de acción:
o Extinción RC ansiedad
o Habituación a estímulos externos e internos
o Creación de un nuevo aprendizaje inhibitorio
o Cambio de expectativas sobre el estimulo
o Comprensión y aceptación no controladora del mecanismo de la ansiedad “voy a permanecer ahí”
o Percepción de control de la situación/reacción
o Disminución interpretaciones amenazantes  interpretación al objeto a uno mismo.
o Procesamiento Emocional

*cuantos más fracasos terapéuticos más difícil es el trabajo con el paciente.

Ejemplo: Fobia a las plumas/ Pternofobia (VIDEO)

1º exposición de una pluma pequeña  la ansiedad empieza en 100 y va disminuyendo (sentimiento de control)
2º lo va acercando
3º sujeta la pluma  la clave es no perder el control
 Pautas para la aplicación de la Exposición

Antes de la exposición propiamente dicha:

 Acordar el programa y los pasos
 Realiza la jerarquía partiendo de un modelo básico y adaptándola al paciente (el terapeuta no deberá
hacer ningún juicio de valor)
 Graduar, variando situaciones y contextos
 En su caso, aplicar técnicas de control activación previas (NO durante la exposición)  si lo estamos
relajando, no se enfrenta a las sensaciones de ansiedad, por lo tanto no tendrá sentido la exposición
Durante la exposición propiamente dicha:
 Refuerzo de los logros (contingente al progreso)
 Dirigir la atención hacia el estímulo fóbico
 Prevención RR evitación y defensivas (es difícil, controlar la distracción cognitiva como una forma de
evitación)
 Mantener hasta la disminución de la ansiedad
 Combinar con autoexposición y coterapeutas  la autoexposición nunca puede ser superior a la
intensidad que se ha hecho a consulta. Los conterapeutas siempre tienen que estar muy justificados, y
después hay que hacer otra exposición igual, pero sin coteraputa.

Como complemento a la exposición (evaluar para cada caso si es oportuno o no)

- Información y corrección informaciones erróneas (Psicoeducación)
- Estrategias cognitivas
o Reestructuración cognitiva
o Auto-instrucciones
- Entrenamiento manejo del miedo y los síntomas (sobre todo en personas que dicen que hay síntomas que le
provocan más ansiedad, ej: como trabajar la taquicardia a través de entrenamiento)
- Modelado participante  recibe por parte del terapeuta unas indicaciones de cómo manejar la situación, suele
ser con niños y adolescentes, donde la fobia tiene que ver con una interrelación
- Afrontamiento recaídas  no suele haber recaídas en las fobias

Cuando hay desmayo

- Respuesta bifásica: fobia a la sangre, inyecciones, dentistas …  bifásico, porque se da en dos partes, primero
de miedo de ansiedad, que produce un aumento de ansiedad que en lugar de producir una activación en el
sistema nervioso parasimpático hay una respuesta de desmayo. (la respuesta es inmediata). No es una sensación
de mareo.
- Exposición + Técnicas prevención desmayo
o No utilizar Relajación  se utiliza la tensión aplicada
- Tensión grandes grupos musculares
- Exposición EE fóbicos
- Entrenamiento 5 sesiones  se entrena sólo la tensión muscular (es lo que
la diferencia de la de Jacobson
2.7. Sobre la eficacia del tratamiento de Fobias especificas (resumen)
- Estudio con miedos subclínicos  que tiene una significación baja
- Mejora clínicamente significagiva: 75-85%
- Mantenimiento en 3-5 años; pocas recaídas (4%)
- Poca generalización a otras fobias
 3. Fobia social
Trastorno infravalorado, es muy invalidante. No lo presenta gran parte de la población pero si lo presenta es muy
grave
- Situaciones temidas
o Intervención pública (ej. Exponer, preguntar …)
o Interacción informal (ej. Conocer gente, hacer cumplidos, llamar por teléfono …)
o Interacción asertiva (ej. Hablar con el jefe, devolver un producto …)
o Ser observado (ej. Ser centro de atención, gimnasio …)
 DSM-5 especificación: Solo actuación (hablar o actuar en público)

1.1. Caracterización clínica

 RR fisiológicas-somáticas
o Taquicardia, palpitaciones, temblor (voz, manos), sudoración, tensión muscular, malestar
gastrointestinal, escalofríos…
o Rubor facial, boca seca, contracciones nerviosas
 RR cognitivas-subjetivas
o Dificultades de pensamiento
o Déficit percepción situaciones sociales; centrar la atención en uno mismo
o Temores: a no saber comportarse de un modo adecuado o competente; a manifestar síntomas de
ansiedad; a la crítica, a la evaluación negativa, al rechazo/aislamiento
o Pensamientos negativos: estándares excesivos para la propia conducta social; creencias exageradas
sobre la evaluación de los demás; creencias negativas sobre uno mismo
 RR motoras-conductuales
o Evitación
o Evitación “parcial”: conductas defensivas (rehuir mirada, quedarse callado, no participar..)
o Muecas, retorcimiento de manos, encogimiento, risa inapropiada…

1.2. Algunos datos epidemiológicos

España Europa EEUU

Prevalencia Vital 12 Vital 12 meses Vital 12 meses
meses
Fobia social 1,2 % 0,6% 2,4% 1,2% 12,1% 6,8%

1.3. Origen de la fobia social: causas distales

- Preparación biológica
- Temperamento inhibición (gran reactividad a estímulos nuevos a los 6 meses)
- Padre sobreprotectores, críticos o no-afectuosos/aislamiento familiar
- Enfermedad en la niñez/Cambio importantes
- Experiencias negativas/humillación/rechazo (entornos con un nivel de critica muy alto)
- Estrés personal inespecífico

1.4. Origen de la fobia social: principales modelos

- Fracaso social primario: déficit de habilidades sociales
- Fracaso social secundario: ansiedad condicionada e inhibición de respuesta asociada a distorsiones cognitivas.
El mantenimiento de la fobia social parte de una situación:
Situación social temida  Activación supuestos  Expectativas negativas + Conductas defensivas o evitación +
Distorsiones  síntomas e ansiedad que llevan a atención selectiva  Actuación insatisfactoria (en el caso de que
haya déficit de habilidades sociales puede tener impacto en la actuación)  Reacción negativa de los demás (que
retroalimenta todo el esquema)

1.5. Tratamiento
- Reducir ansiedad en situaciones sociales temidas y al anticiparlas
- Aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales
- Corregir errores cognitivos
- Aprender a focalizar la atención en la interacción social
- Reducir conductas de evitación y defensivas
- Reducir activación fisiológica o habituarse a ella
- Aprender habilidades sociales/emocionales si necesario

1.6. Técnicas
Exposición
- Exposición en vivo, que incluirá prácticas simuladas (ensayo conductual)
- Autoexposición, siempre tiene que ser en situaciones en las que el paciente tiene alguna sensación de
destreza
- Exposición en imaginación
- Exposición asistida por el terapeuta

La exposición puede ser complementada con:

- Focalización atención en la interacción social
- Estrategias de afrontamiento
- Auto reforzamiento positivo

Algunas consideraciones a tener en cuenta:

- Identificación situaciones generales y construcción jerárquica. Ejemplo de jerarquía de conducta asertiva:
1. Entrar en una tienda de electrodomésticos y pedir información sobre un producto
2. Ir a una frutería y comprar solo un par de plátanos
3. Comprar solo un articulo en el supermercado y pedir al primero de la cola poder pasar delante
4. Decir que en la tienda se ha olvidado el dinero
5. Ir a varios restaurantes para informarse del menú
6. Probarse algunos sobreros por su cuenta
7. Probarse varias prendas y no comprar nada
- Podemos tener dificultad de programación de la situación social a exponer
- Suelen ser situaciones de corta duración
- En practica simulada son útiles las grabaciones en video, sólo si se tiene la seguridad de que el paciente ha
percibido un buen nivel de eficacia.

Reestructuración cognitiva
Objetivos:
- Eliminar las expectativas negativas de pérdida de control sobre la propia conducta
- Cambiar la atención centrada en el aumento de la activación autonómica y en el temor a mostrar síntomas
físicos de ansiedad
- Suprimir pensamientos reiterados de consecuencias temidas
- Crear la necesidad de ser activo y de concentrarse en lo que se puede hacer y no en lo que se está realizando
- Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y minusvalorar los logros conseguidos
Se aplica como integración a la exposición:
- Reestructuración verbal previa a cada situación de exposición
- Exposición a la situación (experimento conductual)
- Durante la exposición: utilización breves pensamientos alternativos
- Evaluación realista de lo ocurrido durante la exposición

Entrenamiento en habilidades sociales si necesario

- Análisis de la situación en instrucción a través de recabar información sobre la situación, el objetivo a lograr
en la situación, decidir cuales son los comportamientos adecuados e instrucciones sobre como comportarse
y principios generales de actuación.
- Modelado, que puede ser en vivo o simbólico, con comportamientos contrapuestos y realizando un análisis
tras el modelado. Le ayuda a ponerse en diferentes roles y aporta sentimientos de auto-eficacia.
- Ensayo conductual, precedido por un ensayo encubierto, con auto-instrucciones y retroalimentación y
reforzamiento.
- Práctica real

Técnicas de control de la activación

En ocasiones habrá que provocar deliberadamente las sensaciones temidas y exponer al paciente a las
situaciones en que aparecen

1.7. Algunas consideraciones

- Se ha trabajado en grupo
- Es posible que se activen miedos sociales hacia el terapeuta: dificultad recordar instrucciones
- Al hacer la formulación del caso hacer demostraciones del papel de los distintos factores implicados (a la
hora de presentar el modelo explicativo adaptarlo para que lo entienda perfectamente el paciente).
- Valoración objetiva de metas y progresos, revisar los objetivos y hacer feedbacks.

1.8. Eficacia de los tratamientos

- Tratamiento con enfoque cognitivo conductual: 65/70% de éxito y Terapia de Exposición un 0,77.
- Mantenimiento en seguimiento de hasta 5 años (25% tratamiento adicional), los efectos tienden a mejorar a
lo largo del tiempo, tienen una necesidad de tratamiento más largo que en otras fobias (principalmente por
la incapacidad de reconocer los propios logros del paciente) y el predictor de éxito de la terapia es la
reducción del miedo a la evaluación negativa.
- Problemas son que hay un 13-17% de rechazos y un abandono de un 10-14%. Considerando ambos un 45%
de los pacientes han mejorado.

4. TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA

a) Caracterización clínica
Síntomas:
- Palpitaciones
- Sudoración
- Temblores o sacudidas
- Sensación de dificultad para respirar o de asfixia
- Sensación de ahogo
- Opresión o malestar torácico
- Nauseas o molestias abdominales
- Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
- Escalofríos o sofocos
- Parestesias
- Desrealización o despersonalización
 - Miedo de perder el control o volverse loco
- Miedo a morir

Trastorno de Pánico:
- Ataque de pánico = descarga del SN simpático
o Inesperada, no señalados o espontáneos
o Situacionales.
- Es muy característico el “miedo al miedo”
o Miedo a las reacciones somáticas
o Cogniciones consecuentes de los síntomas.
- Implica también la evitación de las actividades que provocan los síntomas.

Agorafobia
- = evitación de situaciones, es decir, un enclaustramiento que puede estar relacionado con:
o el transporte público
o espacios abiertos
o sitios cerrados
o hacer cola o estar en medio de una multitud
o estar fuera de casa solo etc.
- Tienen estrategias personales para afrontar las situaciones
- Se colocan en lugares que faciliten el escape.

a. Algunos datos epidemiológicos

España Europa EEUU
Pánico 1,7% 2,1% 4,7%
Agorafobia 0,6% 0,9% 1,4%

b. Origen trastorno de pánico/agorafobia

Situaciones  Hipervigilancia que lleva a veces a hiperventilación y a activación fisiológica  ataque de pánico +
factores mediadores + características personales + acontecimientos estresantes + otros factores Interpretación de
las situaciones  Escape y evitación.

c. Tratamiento de trastorno de pánico y agorafobia:

Objetivos y técnicas:
- Información. Técnica psicoeducación. (Programa educativo).
- Eliminación control sensaciones físicas. Técnica d entrenamiento en aceptación (aceptación VS control), con
esta técnica se intenta que la persona no intente controlar la situación y también respiración lenta.
- Disminución hipervigilancia. Técnica de distracción para desfocalizar la atención y también se pueden
implementar técnicas de relajación.
- Control de interpretaciones. Terapia cognitiva (terapia racional emotiva, para de pensamiento,
reestructuración cognitiva, cualquiera valdría)
- Superación/escape/evitación/ seguridad. Exposición ante EE internos y a EE internos. La exposición a
estímulos internos sólo se hace en los trastornos de pánico.
- Entrenamiento emocional. Técnica de expresión emocional y normalización de respuestas.
- Reanudación emocional. Asignación gradual de tareas.
- Mantenimiento de cambios. Técnicas de prevención en recaídas a través del seguimiento.

NOTA: muchas veces reiterados trastornos de pánico, dan lugar a la agorafobia, ya que por miedo se encierran en
casa.
 d. Tratamiento del trastono de pánico:
Prueba de hiperventilación:
Es importante explicarle al paciente como uno puede llegar a hiperventilar y se le enseña para de esta manera
generar los estímulos internos y exponerle a estos.
1. Evaluación directa del ataque de pánico.
2. Evaluación del papel de la hiperventilación en el ataque de pánico.
3. Denostación y explicación del ataque de pánico.
4. Demostración del control de sensaciones físicas.
5. Corrección de la idea de que los ataques vienen del cielo.
6. Introducción a la respiración lenta.

- Presentación de la prueba.
- Hiperventilación. (2 min).
- Atención a sensaciones.
- Cuestionarios.
- Introducción modelo.

4.5 Mitos sobre el pánico:

-Ataque al corazón (palpitaciones, taquicardia). El ataque de pánico y el de corazón tienes sintomatología física muy
parecida, por lo que es importante que se haga un estudio cardíaco para descartar posibles problemas.
- Pérdida de control.
- Desmayarse (mareo, vértigo, inestabilidad…).
-Asfixiarse o ahogarse.
- Volverse loco (esquizofrenia)
- Que la ansiedad no pare. Es uno de los mitos más alarmantes.

4.6 Tratamiento específico:

Exposición interoceptiva
Bloque 1:
- Comprobar sensaciones deliberadamente
- Aprender a controlar sensaciones y ansiedad mediante estrategias afrontamiento
- Aprender que las consecuencias catastróficas no ocurren
- Romper la asociación sensaciones-pánico  cuando entiende que sus interpretaciones sobre las sensaciones y
esto le conlleva a un ataque de pánico.
Bloque 2: (exposición interoceptiva fuera de sesión)
- Demostración, realización y evaluación de os distintos ejercicios
- Selección ejercicios: construcción jerarquía
- Exposición en consulta – Estrategias afrontamiento
- Practica entre sesiones (mediante la jerarquía realizada por el paciente se le expone)
- Exposición actividades inductoras sensaciones

Eficacia sobre el tratamiento

- Efecto aditivo tratamiento farmacológico (benzodiacepinas e ISRS) y TCC
- La mayoría de los pacientes están recibiendo tratamiento farmacológico
- Un porcentaje importante no acepta o abandona el tratamiento
- U porcentaje importante mejora poco o nada
- Es mejor no dejar nada sin hacer exposición
- Posibles recaídas: son normales y a veces inevitables (hay que preparar a la persona)  muy importante
 5. Trastorno de ansiedad generalizada

5.1. Caracterización clínica

- Sistema cognitivo-subjetivo
o PREOCUPACIÓN: cadenas de pensamientos o imágenes con carga afectiva, orientadas hacia un peligro
futuro y que perciben como incontrolables. Caracterizadas por:
 Mayor variedad de situaciones
 Más sobre cuestiones menores
 Más frecuentes, durante e intensas
 Más difíciles de controlar
 Más cambios de foco de preocupación
- Sistema fisiológico-somático
o Menos activación autonómica que en otro trastornos ansiedad
o Tensión muscular
- Sistema motor-conductual
o Evitación pasiva (no hacer)  la persona se paraliza
o Evitación activa (hacer)  hacen algo para retirarse de la situación

5.2. Algunos datos epidemiológicos

España Europa Estados unidos
Prevalencia Vital 12 meses Vital 12 meses Vital 12
meses
Ansiedad generalizada 1,9 % 0,5% 284% 1,0% 5,7% 3,2%

5.3. Mantenimiento de las preocupaciones

Sobreestimación
Hipervigilancia amenazadas Percepción
amenazadas poco control Baja tolerancia
Vulnerabilidad Incertidumbre y
biológica activación emocional

PREOCUPACIÓN

Bajo procedimiento Deterioro

emocional ejecución
Creencia Conductas
utilidad preocupación

Las preocupaciones se mantienen por:

- Vulnerabilidad biológica
- Hipervigilancia que puede ser amenazante
- Información ambigua=amenaza
- Por tanto se da una Sobre-estimación de las amenaza (ej. Hacer mal UNA cosa mal en el trabajo, hará que
me despidan en el trabajo)
- Percepción poco control (Baja percepción del control)
- Baja tolerancia a la incertidumbre y a la activación emocional
La baja tolerancia a la incertidumbre y la activación emocional va estar muy marcada a la alternancia modos de
afrontamiento:
o Situaciones donde se Reducción incertidumbre, pero se relaciona con hipervigilancia e incremento
activación
o Reducción activación emociona, pero esto se relaciona con la evitación e incremento de la
incertidumbre
*es decir, la persona va alternar estrategias de afrontamiento y esto provoca a un tipo de aprendizaje variable

Consecuencias:
- Bajo procesamiento emocional (ya que esta mucho en la parte cognitiva)
- Creencia utilidad (yo no puedo hacer esto)
- Conductas preocupación (ej. Trabajar más por el miedo de que me despidan porque no valgo)
- Deterioro ejecución

5.4. Tratamiento de la ansiedad generalizada

Focos básicos de intervención
- Desactivar preocupaciones
- Reducir tensión y la hiperactivación fisiológica

Programa minicomponente (Brow, O´Leary y Barlow, 2007)

- Técnicas control activación
- Exposición a las preocupaciones
- Reestructuración cognitiva
- Entrenamiento en solución de problemas (porque no sabe resolver problemas)
- Prevención conductas de preocupación
- Organización dl tiempo

5.5. Exposición a las preocupaciones

- Identificar 2 o 3 áreas de preocupación
- Entrenar en imaginación
- Evocar preocupación y peores consecuencias
- Generar alternativas a la peor consecuencia
- Impedir conductas de evitación y confirmación

Algunas consideraciones
- Justificación del procedimiento (habituación)
- Distracción cognitiva y evitación encubierta
- Dificultad para generar alternativas
- Solo para preocupaciones altamente improbables

5.6. Tratamiento TAG: reestructuración cognitiva

Lo realizamos en función de dos objetivos
1) Identificar cognitivas específicas y pensamientos responsables emociones negativas
* Técnica de la flecha descendente
* No cuestionamiento incompleto o prematuro
2) Errores cognitivos básicos
* Sobrestimación probabilidad acontecimiento negativo (voy a vivir en la calle)
* Pensamiento catastrófico

Tenemos que conseguir que la persona con TAG conozca que sus emociones negativas se generan por sus
pensamientos no por las situaciones

(nota: un pensamiento distinto a la distorsión es darle veracidad a través de la realidad)

Ejemplo de cómo trabajaríamos la sobreestimación y los pensamientos catastrofistas
* Mujer que sobreestima el riesgo de que su hijo se lesione a jugar al rugby
Ensayo conductual: traer la experiencia de la persona sobre las lesiones que ha tenido su hijo (“¿Cuántas veces se ha
lesionado su hijo?) A veces no podemos realizarlo al principio.

Sobreestimación:
1) Pensamientos = hipótesis
2) Evaluar su validez
3) Experimentos conductuales
Disminuimos la sobreestimación que hace, disminuimos solo la sobreestimación y que haga una valoración
ajustada a la realidad

Pensamiento catastrófico
1) Ponerse en lo por
2) Generar soluciones
3) Interpretaciones alternativas

Sobre la eficacia del tratamiento del TAG

- Realizar tratamientos combinados
- Si no se tratan los trastornos comorbidos no va a desaparecer el trastorno
- El manteamiento y el seguimiento es dudoso, muchas personas no lo mantienen en el tiempo
- Puede mejorar, tiene un efecto moderado, pero sigue existiendo una ansiedad resifai
- Existe un alto porcentaje de abandonos (un tercio)
- Ha de establecerse la eficacia de cada técnica
- No se conocen las variables asociadas al éxito.

6. Trastorno obsesivo compulsivo.

En el DSM-V ya no esta dentro de los trastornos de ansiedad sino tiene un bloque independiente
Índice:
1. Caracterización clínica
2. Modelos explicativos
3. Tratamiento

6.1. Caracterización clínica

- Obsesiones:
o Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar
o No son preocupaciones excesivas sobre problemas cotidianos
o Intenta ignorar o suprimirlos o neutralizarlos con algún pensamiento o acción (se suele pensar siempre
que son acciones, pero también puede ser neutralizada por pensamientos)

- Compulsiones
o Conductas o acciones mentales repetitivas que se siente impulsado a hacer en respuesta a una obsesión
o de acuerdo con reglas que han de aplicarse rígidamente
o Dirigidas a neutralizar o reducir el malestar o algún acontecimiento o situación temido, pero sin
conexión realista o claramente excesiva.
6.2. Temas más frecuentes de TOC:
- Contaminación
- Violencia física (violencia de la persona hacia los demás) vs fobia de impulsión: ¿es irracional o no ese
miedo? Fóbico miedo irracional y él lo sabe en el TOC no lo ve como algo irracional
- Daños accidentales
- Aspectos religiosos (pensamientos o ave marías)
- Preocupaciones sexuales (toda variabilidad de obsesiones relacionadas con pensamientos sexuales)
- Orden
 - Palabras, contar, “número mágico” (números a los que se les atribuye un poder especia)
- Lentitud compulsiva (relacionada con la meticulosidad con la que tenemos que llevar acabo algo)
- Acumulación

6.3. Modelos teóricos

 Origen TOC: modelos biológicos

- Neurológico: estas personas tienen un defecto en la inhibición de los sistemas frontales por eso tienen este
tipo de conductas
- Bioquímicos: fallo (déficit) en la regulación de serotonina
Los modelos biológicos tienen un apoyo por parte de los autores muy importante en el caso de TOC. El TOC es en el
único trastorno que se sigue haciendo intervenciones neurológicas cuando han fracasado las demás intervenciones.

Es cierto el apoyo, pero:

- El tratamiento psicológico tiene mejorías similares a la clorimipramina
- Hay pacientes que no mejorar con la clorimipramia
- No hay evidencias de cuáles son los niveles diferenciales de serotonina, es decir, no se sabe que nivel de
serotonina se tiene que tener.

 Origen y mantenimiento TOC: modelo cognitivo

Creencias disfuncionales
o Sobre-estimación pensamiento
o Fusión pensamiento-acción (pensamiento mágico/acción moral)  Une el pensamiento a una acción. Ej:
si cojo el siguiente A, es que me saldrá bien el examen
o Exageración responsabilidad
o Control perfeccionista (certeza y control)
o Exageración

6.4. Tratamiento TOC: exposición y prevención RR

- Exposición en vivo
o EE externos - Prolonga
- Niveles Medios-Altos
- Exposición imaginación
(5.7 items)
o EE internos - Practicas masiva
o Consecuencias desastrosas
- Prevención de respuestas  se usa en todo los trastornos en que
el comportamiento del individuo indique una agresión para si mismo.
o Compulsiones externas
o Compulsiones encubiertas
o Reaseguración

 Exposición en vivo
- Se realizan en consulta y se manda tareas para cada
- Modelado  va haber un modelos en esa situación que el sujeto puede aprender
- Auto-Instrucciones  previamente entrenada (ej. En uno con TAG – se le entrenar en generar
alternativas)

 Exposición imaginación
- Cuando
o Exposición a EE internos (siempre a Ataques de pánico)
o Consecuencias desastrosas si no se realiza el ritual
o Reticencia a la Exposición en Vivo
- Escenas detalladas (no es algo general)
- Grabación escenas + Tarea casa
- Prevención de rituales encubiertos, es decir, para prevenir un ritual que tenga la persona y aparezca
en forma encubierta. Ej: que cuente hasta diez mentalmente.
  Prevención de respuesta
- Prolongada
- Instrucciones para la familia:
o No ayudar a ejecutar los rituales
o No ejecutar rituales
o No reasegurar

Algunas consideraciones
- Intento de “reducción de responsabilidad” del paciente.
- No reforzar búsqueda de reasegurar.

Comprobadores o verificadores
- Mayor dificultad identificación situaciones (hay conductas muy interiorizadas)
- Dificultad generar situaciones de ansiedad duraderas.
- Dificultare de tratamiento en consulta .
- Centro de preocupación imagen del desastre; mayor importancia a la exposición en imaginación
(importante)
- Tratamiento más centrado en conducta de verificación

6.5. Tratamiento TOC: restructuración cognitiva

- Cuando:
o Exposición – Prevención de R: es ineficaz o problemática
o Obsesiones puras
o Depresión
- Formas de aplicación
o Para facilitar exposición
o Complemento exposición
o Por si sola
- Consideraciones
o Experimentos conductuales
o Identificación suposiciones subyacentes (dentro de esas creencias y obsesiones que tiene. Sobretodo
creencias disfuncionales, en como se ha organizado el mundo. Ej: las relaciones sexuales supones
aspectos sucios)

6.6. Sobre la eficacia de tratamiento del TOC:

- Exposición – Prevención R
o 85% pacientes mejoran (reducción 50% síntomas) los síntomas no desaparecen pero no están tan mal
como antes
o Problemas
 10-15% no responden a exposición
 20-30% rechazan el tratamiento
 Un alto porcentaje aun mejorando sigue con importantes problemas
 Datos de lavadores y comprobadores
- Sobre las Técnicas cognitivas
o Menos datos; evidencia positiva
- Peor pronostico: alto grado de certidumbre en las obsesiones
 7. Trastorno de estrés postraumático
En la actualidad se les llaman Trastornos relacionados con traumas : TEA y TEPT

La diferencia fundamental cuando se da acontecimiento traumático se va dar un TEA (pasa 3 dias) o un TEPT (tiene
que pasar 1 mes de acontecimiento)

3 días 1 mes

TEA TEPT

Caracterización del acontecimiento traumático: Exposición a ó a amenaza de muerte, lesión grave o violación sexual
en una o más de las siguientes formas:
- Exposición directa
- Testigo
- Conocimiento
- Experiencia repetida o exposición extrema a detalle aversivos del hecho (excluye la posición a través de
medios electrónicos o de comunicación)  personal de emergencia

7.1. Caracterización clínica

TEA
- Síntomas de intrusión:
o Recuerdos intrusivos, recurrentes e involuntarios
o Sueños recurrentes
o Reacciones disociativas (flashbacks)
o Malestar psicológico o reacción fisiológica ante recordatorios del trauma

- Estado de ánimo negativo:

o Incapacidad para experimentar emociones positivas

- Síntomas disociativos:
o Sentido de la realidad alterado
o Incapacidad para recordar aspectos del trauma

- Síntomas de evitación:
o Esfuerzos por evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos asociados al trauma
o Esfuerzos por evitar recordatorios externos del trauma

- Síntomas de alerta:
o Alteraciones del sueño
o Comportamiento irritable, enojado o agresivo
o Hipervigilancia
o Problemas de concentración
o Respuesta de sobresalto exagerada

TEPT
- Síntoma de instrucción (reexperimentación):
o Sueños
o Recuerdos
o Flashbacks
o Reacción al exponerse a los estímulos relacionados con el trauma …

- Síntoma de evitación
o Evitación de recuerdos, pensamientos o emociones
o Evitación de recordatorios externos
 - Alteraciones negativas en las cogniciones y estado de ánimo (embotamiento emocional): culpa,
distanciamiento de los demás, incapacidad de emociones positivas, disminución interés en actividades…
o Incapacidad recordar aspectos del trauma
o Expectativas negativas sobre uno mismo, otros y el futuro
o Culpa sobre uno mismo o sobre los otros
o Estado emocional negativo persistente
o Disminución interés y participación actividades
o Sensación distanciamiento de los demás
o Incapacidad emociones positivas

- Activación y reactividad
o Comportamiento irritable, enojado o agresivo
o Comportamiento temerario o auto-destructivo
o Hipervigilancia
o Respuesta sobresalto exagerada
o Dificultades concentración
o Alteraciones del sueño

- Hiperactivación: alteraciones de sueño, hipervigilancia, respuesta de sobresalto exagerado, problemas de

concentración, irritabilidad, conductas de riesgo …
Tipo de Presencia TEPT
- Síntomas disociativos: despersonalización, desrrealización, …
acontecimiento (%)
 Trastorno de inicio inmediato o demorado Atentado terrorista 18-40%
 Alta comorbilidad con otros trastornos Accidente trafico 10-25%
Grave
7.2. Algunos datos epidemiológicos Catástrofes Naturales 10-25%
Combate 40-60%
España Europa Estados unidos Violencia Sexual 50% (mujeres) /
Prevalencia Vital 12 meses Vital 12 meses Vital 12 meses 65% (varones)
TEPT 1,9 % 0,5% 1,9% 0,9% 6,8% 3,5% Maltrato infantil 20-40%

7.3. Origen y mantenimiento TEPT:

 Tª Supuestos “hechos añicos” (Janoff-Bulman, 1992)
Supuestos básicos
- El mundo es bueno
- El mundo tiene sentido
- El yo es valiosos

 Trauma: proporciona información:

 Altamente relevante
 Incompatible con los modelos preexistentes
 Necesidad integrar esa nueva información y asimilarla con los modelos preexistentes
 Asimilación no exitosa: síntomas TEPT

 Tª REpresentacion Duañ (Brew, 2001; Brewin et al., 1996)

La información relativa al trauma se representa simultáneamente y en paralelo con dos formatos distintos
Acontecimiento Memoria verbalmente accesible /VAM)
Desorganización memoria del trauma
traumático Memoria Situacionalmente Accesible
 flashback
(SAM)
7.4. Tratamiento t. Relacionados Trauma
 Intervención en crisis
Objetivos:
 A corto plza: aliviar el sufrimiento y acelerar el proceso de recuperación tras el trauma
 A medio plazo: prevención de secuelas psíquicas retardadas y de la evalucion jacia un TEPT

Principio básicos:
- No etiquetar de enfermedad la reacción a una situación excepcional
- Intervención:
o Próxima
o Inmediata
o Expectativa de una pronta recuperación
- Reanudación rápida del funcionamiento normal

 Digriefing
Objetivos:
FASES /Mitchel):
- Clarificar conceptos erróneos
1. F. Instrucción
- Iniciar comunicación sobre el acontecimiento
- Reforzar y profundizar en aprendizaje obtenido 2. F. Hechos
- Fortaleces lazos de cohesión grupal 3. F. Cognitiva
- Reconocer y aceptar reacciones de estrés 4. F. Sentimientos
- Liberación sentimientos de culpa 5. F. Síntomas
- Preparar acción continuada 6. F.enseñanza
- Evitar encapsulación de impresiones dolorosas 7. F. Reentrada
readaptación
 Planteamiento general
Objetivos Técnicas
Respuestas de reexperimentación - Exposición
(revive los acontecimientos) - Desensibilización y reprocesamiento por
Respuesta evitación movimientos oculares (EMDR)
Embotamiento afectivo (dificulta para - Restructuración cognitiva
expresar la emociones, tb para sentirlas)
Emociones secundarias
Hiperactivación (fisiológica y - Técnicas manejo de ansiedad y activación
conductual)

Aplicación de la exposición:
- Objetivo:
Conseguir la confrontación terapéutica con los EE temidos para facilitar su procesamiento emocional.
Eliminar la respuesta de evitación

1. Uso de Exposición en imaginación:

- Reproducir y relatar en voz alta el trauma. Hay veces que no se puede exponer en imaginación al relato
completo, habría que hacerlo paso a paso. Tambien existen casos que relatar el evento traumático se
produce en momentos más avanzados de la terapia.
- Grabación de la exposición y tareas para casa.
- Identificación de “puntos calientes (puntos del relato con mayor intensidad emocional, es posible que la
persona no los tenga identificados)” para “rebobinar y parar”
- Asignación tareas de escritura estructuradas.
Este tipo de exposición tiene un objetivo más genérico.

2. Uso de Exposición en vivo: con dos tipos de estímulos

- Estímulos que precipitan la intrusión.
 - Estimulos que se evitan (evitación secundaria)
El objetivo es más concreto, ir directamente a lo que le da la ansiedad.

Aplicación del EMDR:

- Objetivo:
Facilitar el procesamiento de la información del trauma.
Reestructuración pensamientos negativos relacionados con el trauma.

Pasos a realizar con el paciente:

- La identificación de recuerdo o imagen de trauma y cognición negativa que acompaña.
- Identificación cognición negativa: evaluación escala validez.
- Desensibilización: visualización recuerdo + cognición negativa + localización de sensaciones físicas +
movimientos sacádicos.
- Dejar la mente en blanco y tomar aire profundamente.

Aspectos clínicos a tener en cuenta:

- Dificultades para reconocer o hablar del acontecimiento traumático. (Hay veces que el motivo de consulta
no se relaciona con el evento traumático).
- Discapacidades o desfiguraciones resultado del trauma.
- Trámites judiciales, seguros (incluir sucesos que pueden estar relacionados con sus abogados, situaciones
judiciales como tener que ir a declarar…). Siempre hay que adaptarse a las situaciones individuales del
sujeto.
- Posibilidad de exageración de los síntomas (interés por simular los síntomas).
- Resistencia a la exposición /Baja adherencia al tratamiento
- Atención riesgo de suicidio (muchas veces son STEPT muy crónicas y debido a la desesperanza pueden llegar
a este punto).
- Necesidad de autocuidado del terapeuta (trabajar solo con víctimas de algo, puede ser arriesgado para la
salud mental del terapeuta) (este cuidado se basa en descanso, formación, apoyo social).

Sobre la eficacia del tratamiento de los T. relacionados trauma:

- Intervención inmediata:
Debriefing: potencialmente dañino, no aplicar de manera sistemática.

- Tratamiento del TEPT: tratamientos centrados en trauma:

Exposición: tratamiento elección primaria.
Reestructuración cognitivo: eficaz. Sobretodo útil para los que rechaza la exposición
Exposición + reestructuración cognitiva: no aumenta la eficacia respecto a la exposición solo, pero tiene
utilidad clínica.
Indicadores de mal pronóstico: presencia de ira y de culpa.

Estrategias de intervención:

NIVEL SOCIAL NIVEL INDIVIDUAL

Acción política ACONTECIMIENTO TRAUMÁTICO Educación general
Recursos sociales Intervención en crisis
ESTRÉS TRAUMÁTICO
Terapia correctiva

TRASTORNO PSICOLOGICO