Ejemplo de Tesis
Ejemplo de Tesis
Ejemplo de Tesis
TESIS
PRESENTA:
Objetivo general:
El objetivo principal del manejo de la prematurez es disminuir la mortalidad
neonatal y la morbilidad gestionando el cuidado enfermero mediante la solución de
problemas de salud con el fin de incrementar la calidad y el promedio de vida del
paciente prematuro.
Objetivos específicos:
Brindarle al paciente recién nacido prematuro cuidados de calidad para su
pronta recuperación e incrementar las posibilidades de supervivencia.
DEFINICION
Paciente recién nacido Pretérmino o Recién Nacido prematuro, se define como
el niño nacido antes de completar las 37 semanas de Gestación siendo la
gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos 15 días. De 28
semanas a 37 semanas de gestación independientemente de su peso.
ETIOLOGIA
Las causas que provocan el parto prematuro son muy diversas, entre las
detectadas, las siguientes son las más frecuentes:
Anemia
Un bebé prematuro tendrá un peso más bajo al nacer que un bebé a término. Los
signos comunes de prematuridad abarcan:
Tono muscular más bajo y menor actividad que los bebés a término.
Escroto pequeño que es liso y sin pliegues y testículos sin descender (en los
niños).
Piel delgada, lisa, brillante, que a menudo es transparente (se pueden ver las
venas bajo la piel).
TRATAMIENTO
Cuando se presenta el parto prematuro y no se puede detener, el equipo médico
se preparará para un nacimiento de alto riesgo. La madre se puede llevar a un
centro médico que esté adecuado para cuidar de bebés prematuros en una unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Después de nacer, se lleva al bebé a una sala de recién nacidos para casos de
alto riesgo. Se lo coloca bajo un calentador o en una caja transparente con
calefacción, llamada incubadora, que controla la temperatura del aire. Las
máquinas de monitoreo rastrean la respiración, la frecuencia cardíaca y el nivel de
oxígeno en la sangre del bebé.
ALIMENTACIÓN: introducción
precoz, la alimentación oral coincidirá con horario de manipulaciones.
Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario medidas
farmacológicas
Permitir que las manos del niño estén cerca de la cara
Comprobar que nuestras manos están calientes y limpias antes de tocar al
niño
Durante procedimientos o intervenciones:
contener las extremidades en posición de flexión
con las manos o envolturas. Ofrecer la
posibilidad de coger a algún elemento: dedos de
la persona que lo cuida o extremo de una
sábana.
INTERVENCIONES:
Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros días de vida el
grado de humedad debe estar por encima del 75%
Programar humedad al máximo sin que se produzca condensación. Ir bajando
lentamente
Instalar carpa o iglú de polietileno
Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases
POSICIÓN DE LA CABEZA:
Mantener la cabeza del niño en la línea media o lo más cerca posible de la línea
media. Esto disminuirá la presión intracraneal del niño.
CONTROL DE PESO: A menos que sea ordenado de otra manera, los pesos
deben hacerse una vez por día, a las 06:00 AM para ayudar a evaluar en forma
precisa los requerimientos de fluido. Si el niño está en ventilador el peso debe
involucrar a dos personas para realizar un procedimiento seguro, suave y rápido.
Debe usarse un calefactor radiante para precalentar la balanza y para mantener al
niño calentado a lo largo de todo el procedimiento
CUIDADO DE LA PIEL:
En los grandes prematuros el estrato córneo está poco desarrollado, lo que facilita
la pérdida de calor, de agua y de protección frente a toxinas y agentes infecciosos.
Existe además edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre
pudiendo ocasionar necrosis por presión. Hay menor número de fibras que
conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido conectivo está casi ausente. El pH
de la piel al nacimiento es de 6,34, durante los cuatro primeros días disminuye a
4,95 este manto ácido protege frente a microorganismos
Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel es
parecida a la de los RN a término, debido a un incremento en el proceso de
maduración de la epidermis
INTERVENCIONES:
Utilizar guantes y material estéril hasta que la piel esté íntegra (mínimo una
semana)
Baño: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas
estériles suaves Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el baño
diario. Cuando la piel esté íntegra es aconsejable el baño por inmersión. A partir
de los quince días se puede utilizar jabón neutro
Cremas hidratantes específicas para evitar sequedad, fisuras y descamación,
previniendo la aparición de dermatitis. No aplicar sobre lesiones ya existentes.
Sólo algunas se pueden utilizar con fototerapia
Telas adhesivas y apósitos: utilizarlos siempre del tamaño más pequeño
posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o
aceite vegetal; procurar esperar 24h. Antes de retirar una tela, es menos
doloroso
Para la fijación de tubo endotraqueal, sondas gástricas y vías, utilizar telas
muy pequeñas
Para los sensores de temperatura usar telas de papel
Para censor de O2 usar gasa
No utilizar bolsas colectoras adhesivas
Prevención de úlceras por presión usar piel de cordero (además facilita los
cambios posturales)
En las zonas de roce o presión colocar apósitos
MONITORIZACIÓN: usar preferentemente monitorización no invasiva. Cambiar
sensores según hoja de horario de manipulaciones. Retirar manguito después de
cada toma de tensión arterial
Cambios posturales frecuentes
LUZ:
Disminución de la intensidad lumínica, evitando luces intensas y brillantes
Proteger al niño de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sábana
RUIDO:
Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad
Instalar señales de advertencia cerca de la unidad para recordar al personal
ser cuidadoso (por ejemplo señales de silencio)
No golpear con los nudillos sobre la incubadora
Evitar el ruido que se hace al tirar material pesado (cristal) en las papeleras
vacías
Realizar caricias cíclicas suaves y acordes a su estado de salud
No despertarlo bruscamente, facilitando la transición gradual sueño a la
vigilia, hablándole antes de iniciar alguna intervención
Monitorización lo máximo posible de sus constantes vitales (F.R.-F.C.-Tª.) para
evitar manipulaciones frecuentes
Proporcionar cuidados individualizados acordes a sus necesidades y no hacerlo
de forma rutinaria
LAVADOS DE CATÉTERES INTRAARTERIALES O INTRAVENOSOS:
Nunca debe realizarse el lavado o flashear las líneas arteriales o venosas
periféricas o centrales que contengan agentes vasos activos pues se puede
ocasionar elevaciones de la presión sanguínea
Si se extrae sangre de algunos de estos catéteres, ésta no debe administrarse
nuevamente al recién nacido ya que la administración brusca de esta pequeña
cantidad de sangre puede elevar peligrosamente la presión arterial y además
puede estar contaminada y causar infección
La extracción de sangre de catéteres arteriales y la administración de
medicamentos endovenosos debe realizarse muy lentamente para evitar
modificaciones bruscas de la presión
COMPRESIÓN VESICAL:
No debe realizarse en estos neonatos ya que ocasiona una elevación importante
de la presión arterial y de la presión intracraneal
Es más seguro introducir un catéter vesical si el niño no orina espontáneamente
DURACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS:
Debe limitarse a un máximo de 10-15 minutos el tiempo de realización de un
procedimiento o tratamiento
Si éste no puede completarse en dicho lapso de tiempo dejar que el niño
descanse y luego otra persona debe intentar completarlo
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:
Debe realizarse por manos expertas ya que puede inducir daño neurológico
irreversible
Se producen grandes modificaciones de la presión intracraneal en estos
prematuros con los intentos reiterados de intubación
Debe darse extremo cuidado a la estabilidad y adecuada posición del TET
Asegurarse de chequear la posición del TET con Rx Tórax. Lo anterior evitará las
extubaciones accidentales
Deben estar presentes 2 personas cuando el niño se mueve (por ejemplo, al
pesarlo) y para mover, reubicar o fijar el tubo con lo cual disminuye la incidencia
de extubaciones accidentales
OXÍGENOTERAPIA: En cuanto ingrese el RN debe instalarse el monitor de
saturación, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arteria
VENTILACIÓN ASISTIDA:
Si el paciente está intubado colocarlo con parámetros mínimos (orientándose por
la ausencia de cianosis y la presencia de buen murmullo vesicular), y obtener
gases sanguíneos y una radiografía de tórax para confirmar la posición del TET y
evaluar la enfermedad pulmonar
En caso de uso de surfactante recordar disminuir los parámetros ventilatorios,
disminuyendo inicialmente la presión de inspiración máxima y luego la FiO 2
Evite la ventilación manual, excepto en situaciones de emergencia pues su uso
produce fluctuaciones muy amplias y disparejas del tiempo inspiratorio, presión
inspiratoria máxima y presión positiva al final de la espiración
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:
La percusión pulmonar puede ser dañina durante los primeros días de vida,
especialmente durante el primer día postnatal y pueden asociarse a mayor
incidencia de HIV severa. Solamente debe utilizarse cuando se ha documentado la
presencia de atelectasia
Las secreciones son raramente un problema durante las primeras 24 horas de
vida y no es frecuente que se requiera percusión. La vibración torácica es más
suave y también es efectiva
Si se realiza en forma manual debe hacerse lo más suave posible o pueden
utilizarse métodos eléctricos.
MANEJO DE LAS APNEAS:
Con las pausas apneicas y/o bradicardias usar suave estimulación para evitar
stress excesivo
Amarre una tira de gasa al pie del niño
Esto es preferible a mover la cabecera de la cama hacia arriba y abajo
Monitoreo estricto de apneas e inicio de aminofilina si se presentan
ACCESO VASCULAR:
Es obligatorio, si no hay contraindicaciones colocar un Catéter Arterial Umbilical al
ingreso
Los exámenes de laboratorio y gases sanguíneos pueden ser tomados a través de
esta línea arterial. Un Hemocultivo puede ser tomado inmediatamente después de
colocarlo
Esto evitará punciones arteriales y venosas innecesarias
Las punciones venosas periféricas deben efectuarse al más absoluto mínimo en
este período y los líquidos deben infundirse a través de un catéter venoso
umbilical
Si necesita otra vía debe instalarse 1 catéter percutáneo
Vigilar fenómenos isquémicos y posibles extravasaciones: las bombas de
perfusión tendrán un límite de presión no superior a 40 mm Hg
Evitar el uso de férulas
MUESTRAS DE LABORATORIO:
Como regla general los exámenes de laboratorio no deben tomarse a través de
flebotomías.
Las punciones de talón no deben hacerse durante la fase aguda de la
enfermedad.
Cuando se necesita una Protrombinemia/TTPK debe tomarse la muestra vía
punción venosa.
Ordenar solo aquellos exámenes de laboratorio que son esenciales. Esto
disminuirá la necesidad de transfusiones múltiples
Un recuento de blancos con fórmula diferencial y recuento de plaquetas y un
grupo-Rh deben tomarse al ingreso desde el CAU y un Hemocultivo puede estar
indicado en este momento
SEPSIS:
Si se sospecha sepsis, está indicado un Hemocultivo a través del catéter arterial
Si se requiere una P. Lumbar (solo ante la fuerte sospecha de meningitis o sepsis)
la espalda del neonato debe ser flexionada solo levemente. Solo 2 intentos deben
hacerse para obtener LCR antes de que sea llamado otro médico
TRANSFUSIONES:
Durante las transfusiones sanguíneas la velocidad de pasaje EV debe ser
monitorizada para evitar sobrecarga
Las transfusiones deben administrarse durante períodos de 2 a 4 horas con el
objeto de evitar modificaciones rápidas del volumen sanguíneo y de la presión
arterial, evitando así la HIV
La pérdida crónica sanguínea es compensada por un aumento del volumen
plasmático, por tanto debe considerarse transfundir menos que la cantidad de
sangre perdida en caso de pérdida sanguínea crónica
En general es más beneficioso transfundir basado en Hematocrito que en "sangre
perdida"
La pérdida sanguínea crónica no es una justificación en sí misma para transfusión
HIPOTENSIÓN:
Tratar la hipotensión después que sea establecida la ventilación y se hayan
obtenido los gases sanguíneos. Una presión baja o límite puede no indicar
hipovolemia
Si el paciente está bien perfundido y sin historia de pérdida sanguínea puede ser
más beneficiosa una conducta expectante registrando presión arterial en forma
continua o por lo menos cada media hora
Una línea de Presión Venosa Central (PVC) puede también ser útil para guiar esta
terapia
Previo al tratamiento, el monitor de presión arterial debe calibrarse con un
manómetro de mercurio
Los expandidores plasmáticos o sangre no deben nunca colocarse a menos que
haya buena evidencia de pérdida sanguínea aguda
La utilización de albúmina como expansor de volumen en estos niños no se
prefiere ya que ésta pasa del espacio intravascular al instersticial muy
rápidamente y por lo tanto la respuesta de la presión sanguínea a la expansión de
volumen puede ser sólo transitoria, por lo que se prefiere la utilización de plasma o
Ringer Lactato
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS:
Deben ser administrados lentamente, preferentemente con BIC
No deben darse bolos de bicarbonato de sodio. En la mayoría de los casos, una
infusión en 1-2 horas puede ser suficiente
Si son necesarias infusiones más rápidas, deberían hacerse en minutos usando
una bomba de infusión
Durante un paro cardíaco se puede infundir bicarbonato a 1 mEq/kg/min
Prácticamente no deben utilizarse relajantes musculares en este grupo de niños,
debido a evidencias de que su uso podría aumentar la incidencia de HIV
Además estos niños diminutos rara vez pelean con el ventilador como para
requerir relajación muscular
ICTERICIA: Se recomienda usar fototerapia sobre 5 mg/dl en prematuros con
peso de nacimiento menor a 1.000 gramos o cuando el nivel de bilirrubinemia
alcance el 50% de aquel al cual un neonato puede potencialmente requerir
exsanguíneotransfusión para prevenir kernicterus
RAYOS-X: Nunca deje al niño sin atención cuando se esté tomando una
Radiografía
Imagen
Tórax: perímetro torácico menor 30 cm, flexibilidad del tórax e inmadurez de los
tejidos pulmonares.
Abdomen: la ubicación de la cicatriz umbilical es más cercana al pubis cuando
menos desarrollo existe , los huesos de las costillas se sienten blandos.
Genitales: en el hombre los testículos no están descendidos, las arrugas son
mínimas y los testículos pueden estar en los conductos inguinales o la cavidad
abdominal.
En las niñas el clítoris es prominente y sus labios mayores están separados y
escasamente desarrollados.
Miembros superiores e inferiores: longitud del pie menor de 7 cm, las plantas de
los pies tienen más turgencia y quizá más arrugas muy finas, actitud más relajada
con miembros más extendidos, las palmas de las manos tienen pliegues mínimos
por lo que parecen lisas.
Piel: es de color rosado intenso, lisa y brillante (puede haber edema), con vasos
sanguíneos de poco calibre claramente visibles bajo la epidermis, presencia de
panículo adiposo escaso, fascia de anciano, las uñas son pequeñas, mayor
superficie cutánea (pérdida calórica mayor).
Aparato respiratorio: fragilidad respiratoria acompañada de cianosis, llanto débil,
escasa capacidad de contracción de músculos respiratorios, determina las pocas
posibilidades de expulsar flemas y moco bronquial, la flexibilidad del tórax la
inmadurez de los tejidos pulmonares y el centro regulador de la respiración
originan respiración periódica e hipoventilación, con periodos frecuentes de apnea.
Sistema cardiovascular: frecuencia cardíaca alta (en el recién nacido a término
oscila entre las 110-170latidos/min.) hipotensión,( TA aumenta con la edad
gestacional y peso).
Aparato gastrointestinal: deficiencias nutricionales y endocrinas, dificultades
motoras, sus movimientos de succión y deglución son torpes y débiles por lo que
existe regurgitaciones, la digestión de la grasa está limitada por deficiencia de
absorción, fácilmente puede caer en hipoglucemia.
Sistema neurológico: inmadurez neurológica, ausente, débil, ineficaz para el
reflejo de succión, debilidad para deglutir, inactivo, labilidad térmica (tendencia
hacia la hipotermia, influye el medio ambiente por inmadurez de los centros
termorreguladores.
Sistema hematopoyético: tendencia a hemorragias debido a la fragilidad capilar
aumentada por la escases de tejido elástico, debido a una poca reserva de
vitamina C indispensable en la elaboración de colágeno intercelular, anemia por
reducción de eritrocitos, leucocitos y hemoglobina, desequilibrio hidroelectrolítico.
Sistema inmunológico: susceptible a las infecciones por inmadurez fisiológica,
no puede mantener la temperatura corporal, capacidad limitada para excretar los
solutos en la orina.
Sistema musculo esquelético: los músculos carecen de tonicidad, peso de 2000
a 1000 gr, talla menor de 47 cm, escasa contracción muscular.
SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE SE IDENTIFICA EN LA EXPLORACIÓN
FISICA
FUNCIÓN RESPIRATORIA INADECUADA
El neonato prematuro como consecuencia de su inmadurez anatómica, fisiológica
y bioquímica esta propenso de que otros trastornos que se deben proveer y tratar
en el periodo neonatal, es característico que los prematuros respiren en forma
periódica es decir, que tengan periodos de respiración rápida separados entre sí
por otros de respiración lenta y con frecuencia breves periodos en los cuales no
hay respiraciones audibles y visibles en donde se observa bradicardia, cambios de
color de la piel.
MAL CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Esto se debe a la falta de grasa y a la perdida excesiva de calor, ya que el centro
regulador del calor del cerebro es inmaduro, las glándulas sudoríparas todavía no
funcionan en toda su capacidad. El prematuro es poco activo, sus músculos son
débiles y menos resistentes al frio.
TENDENCIA A LA HEMORRAGIA
Los prematuros tienden a sangrar más que los recién nacidos a término, debido a
que su sangre es deficiente de protrombina, que es uno de los factores de la
coagulación. Los frágiles capilares de la cabeza son muy susceptibles a dañarse
durante el parto, lo que provoca hemorragia intracraneana. Los prematuros
tampoco tienen suficiente vitamina k.
MALA NUTRICION
La capacidad de su estómago es pequeña, los músculos de los esfínteres en cada
extremo de estómago son inmaduros, por lo que se produce regurgitación y
vómito, en especial cuando se les da de comer mayor cantidad de alimento.
También son inmaduros los reflejos de succión y deglución y es poca su
capacidad para absorber grasa.