Formato Ejemplo PCL 1507

FORMULARIO DE DICTAMEN PARA LA DETERMINACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD
Y/O CALIFICACION DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

INFORMACIÓN GENERAL DEL DICTAMEN Cons SE
Ciudad y Fecha Siniestro .
INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD CALIFICADORA
Nombre Teléfono
DATOS PERSONALES DEL CALIFICADO
Nombre Edad 30
Direccion Teléfono
Sexo M Estado Civil SOLTERO
Empr/tiempo 5 años Cargo manejo montacarga
ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN LABORAL
traslado de productos en montacargas . Un tercero le carga
FUNDAMENTOS DE HECHO - Documentación - valoraciones
El 20-11-2015, presenta atrapamiento en maquina en su trabajo cursando con amputacion traumatica de la interfalangica
primer dedo, IFD 3 dedo mano derecha dominante, IFD 4 y 5 dedos mano izquierda. Se realizo Manejo quirurgico con
remodelacion de muñón, buena evolucion, terapia de desensibilizacion para las puntas de dedo con buena respuesta.
incapacitado 60 dias, una vez terminado el proceso de rehabilitacion integral se reintegra al mismo cargo con restriccion de
algunas tareas que impliquen agarre a mano llena con aplicacion de fuerza y pinza bilateral o labores de destreza. Examen
Fisico: Persona en buen estado general, aunque con afecto triste no hay ideas de minusvalia o desesperanza ni un trastorno
mental estructurado, tiene grandes planes para el futuro.
• Extremidades: derecha: 1 dedo amputado a nivel de interfalangica, tercer dedo amputado a nivel de falange distal. Mano
izquierda, no dominante: amputacion IFD 4 y 5 dedos. Muñones en buen estado, fuerza y sensibilidad normales, sin signos de
infección, sensibilidad levemente aumentada. buen desempeño. continua con el mismo ingreso, no hay desmejora de su
salario ni condiciones laborales.
DIAGNOSTICO MOTIVO DE CALIFICACIÓN
amputacion IF 1 dedo + IFD 3 dedos mano derecha dominante+ AMP IFD 4 Y 5 DEDOS MI
valoracion ocupacional: En las Actividades Instrumentales de la vida diaria, ayuda para algunas tareas que impliquen
exigencia bimanual con pinza, en general independiente para ABC y AVD, dificultad leve para cuidado personal y destrza
(preparar comida, escribir, amarrarse cordones, ponerse los zapatos, sujetar, abotonar, e.t.c).
Se reintegro al mismo cargo mismas funciones con restriccion para labor con pinza, su labor exige agarre a mano llena.
labora 8 horas, jornada habitual. vive con los padres y se ha adaptado a su condicion fisica actual que no interfiere con sus
laboares cotidianas. su ingreso no se ha afectado por su estado de salud. no tenia otros ingresos antes del accidente. Se
desplaza en transporte publico sin dificultad.
EXÁMENES O DIAGNOSTICO E INTERCONSULTAS PERTINENTES PARA CALIFICAR
DESCRIPCIÓN DEL DICTAMEN
# orden Descripción % Asignado Capitulo, Numeral, Literal. Tabla

1 Amputacion 1 dedo derecho, dominante 16,00 Tabla 14.6
2 Amputacion IFD 3 dedo mano derecha, dominante 6,00 Tabla 14.6
3 amputacion IFD 4 dedo mano IZQ, NO dominante 3,00 tabla 14.6
4 Amputacion IFD 5 dedo MI 3,00 14,6
5 dominancia .
6 . .
SUMATORIA A+(B*(100-A)/100) Calificación Máxima Posible 100% .
Def Final Sumatoria Deficiencia *0,5 Máximo Posible 50%
II. ROL LABORAL, ROL OCUPACIONAL Y OTRAS AREAS OCUPACIONALES
Tabla Rol %
1 Restricciones del rol laboral. 1 2 3 4 5 6
Max 25%
2 Autosuficiencia economica. Autosuficiencia Autos.Reajustada Precaria Economicamente Economicamente
Autosuficiencia debil dependiente
Max 2,5%
3 Edad Cronolofica. Max < 18 18<30 30<40 40<50 50<60 60 y +
2,5%
CLASIFICACIÓN DE LAS OTRAS AREAS OCUPACIONALES MAXIMO 20%

A. No Dif. No dependencia B. Dif Leve No dep. C. Dif.Mod. Dep Mod. D. Dif. Sev. Dep. Sev. E. Dif. Comp.Dep Gra Comp
1 Tabla 6 -- 1. Aprendizaje y aplicación del conocimiento. (Valor máximo posible 4 %)

Nivel de Gravedad Excluyente entre los cinco indicadores A B C D E
0 0,1 0,2 0,3 0,4

1.1 Mirar
1.2 Escuchar
1.3 Aprender a leer, escribir y calcular
1.4 Aprender a calcular
1.5 Pensar
1.6 Leer
1.7 Escribir
1.8 Calcular usando primcipios matematicos
1.9 Resolver problemas y tomar decisiones
1.10 Llevar a cabo tarteas simples
Total
Total 1
2 Tabla 7 -- Categorias del area ocupacional de comunicación (Valor máximo posible 4 %)

0 0,1 0,2 0,3 0,4

2.1 Comunicarsecon recepción de Mensajes verbales
2.2 Comunicarsecon recepción de Mensajes no verbales
2.3 Comunicarse, recepción de lenguaje signos formal
2.4 Comunucarse rec mensajes escritos
2.5 Habla, palabras frases y parrafos
2.6 Producción de mensajes no verbales
2.7 Mensajes escritos
2.8 Iniciar y sostener conversación
2.9 Resolver problemas y tomar decisiones
2.10 Utilización dispositivos y tecnicas de comunicación
Total
Total 2
3 Tabla 8 -- Relacion de catagorias del area ocupacional de movilidad. (Valor máximo posible 4 %)
3.1 Cambiar posturas corporales basicas y de lugar

3.2 Mantener la posición del cuerpo
3.3 Levantar y llevar objetos
3.4 Uso fino de la mano
3.5 Uso de la mano y el brazo
3.6 Andar y desplazarse por el entorno
3.7 Desplazarse por distintos lugares
3.8 Desplazarse utilizando algun tipo de equipo
3.9 Utilización de transporte como pasajero
3.10 Conducción
Total
Total 3
4 Tabla 9 -- Relacion de categorias para el area ocupacional del cuidado personal . (Valor máximo posible 4 %)
4.1 Lavarse
4.2 Cuidado de partes del cuerpo
4.3 Higiene personal relacionada cn procesos excreción
4.4 Vestirse
4.5 Quitarse la ropa
4.6 Ponerse el calzado
4.7 Comer
4.8 Beber
4.9 Cuidado de la propia salud
4.10 Control de la dieta y la forma fisica
Total
Total 4
Tabla 10 --Relación de las categorias para el area ocupacional de la vida doméstica. (Valor máximo posible 4 %)
5
0 0,1 0,2 0,3 0,4
5.1 Adquisición de lugar para vivir

5.2 Aquisición de bienes y servicios
5.3 Comprar
5.4 Preparar comidas
5.5 Realizar los quehaceres de la casa
5.6 Limpieza de la vivienda
5.7 Cuidado de los objetos del hogar
5.8 Ayudar a los demas
5.9 Mantenimiento de los dispositivos de ayuda
5.10 Cuidado de los animales
Suma Total
Total 5
Total otras areas ocupacionales 20 %
Suma Total % PCL Deficiencias Ca(p I (50%) + Rol Titulo II (50%)
FECHA
DE

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Y/O CALIFICACION DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

EXÁMENES O DIAGNOSTICO E INTERCONSULTAS PERTINENTES PARA CALIFICAR

DESCRIPCIÓN DEL DICTAMEN

# orden Descripción % Asignado Capitulo, Numeral, Literal. Tabla

CLASIFICACIÓN DE LAS OTRAS AREAS OCUPACIONALES MAXIMO 20%

1 Tabla 6 -- 1. Aprendizaje y aplicación del conocimiento. (Valor máximo posible 4 %)

0 0,1 0,2 0,3 0,4

2 Tabla 7 -- Categorias del area ocupacional de comunicación (Valor máximo posible 4 %)

0 0,1 0,2 0,3 0,4

3.1 Cambiar posturas corporales basicas y de lugar

0 0,1 0,2 0,3 0,4

5.1 Adquisición de lugar para vivir

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