Examen físico aparato digestivo

Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla en decúbito dorsal (posición
supina), la cabeza sobre la almohada, las piernas extendidas y las manos a lo costados del
cuerpo. El medico se ubica a la derecha, con una iluminación transversal que acentue los
desniveles.

Punto de vista topográfico:

Si bien los asos semiológicos son: inspección, palpación, percusión y auscultación en la

semiología del abdomen son: inspección, auscultación, percusión y palpación. Esto permite
que los sonidos auscultados sean espontaneos del paciente y no los provocado por la
percusión y palpación.

Inspección:

Observar forma del abdomen, en condiciones normales es plano en su parte superior, y

levemente abombado en su parte inferior. Puede estar distendido ( abdomen globoso)
conservando el ombligo hacia adentro como ocurre en la obesidad, o el meteorismo o con el
ombligo prominente como ocurre en la ascitits de rápido desarrollo.

Si la ascitis es antigua, las paredes se aflojan, el abdomen se achata y el liquido se ubica en las
regiones laterales, lo que recuerda la forma del abdomen de un sapo ( abdomen en batracio).
El embarazo, fibroma y globo vesical abovedan el aBdomen inferior desde el pubis hacia arriba.

Las viceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamientos asimétricos: ej: vientre
esplénico o vientre hepático.
En los desnutridos la forma es cóncava abdomen excavado, con la pared francamente
hipotónica y pliegues abundantes. Un abdomen chato por contractura muscular y sin
movilidad respiratoria abdomen en tabla) acompañado por dolor, indica periTonitis.

En personas delgadas pueden observarse latidos, sobre todo en el epigastrio que corresponde
a la aorta. Pueden significar un halLazgo patológico por un aneurisma de aorta o el latido del
ventrículo derecho agrandado. Tb se observa movimientos peristálticos centrales, de corta
duración, correspondiente al intestino delgado. En la subobstruccion puede observarse el
tumor fantasma, consistente en un abovedamiento localizado que desaparece despues de
contracciones peristálticas visibles dolorosas acompañadas por un RHA de vaciamiento del asa
proximal. En las fases iniciales del sd pilórico se observan las contracciones gástricas
intermitentes en el epigastrio.

Piel: ciruculacion colateral, cicatrices, y estrías en obesidad, ascitis , embarazo o en el sd de

cushing. Tb el vello pubiano de forma triangular en la mujer y romboidal en el hombre.

Ombligo: se puede encontrar desplazado por retracciones de la pared o por tumores

intraabdominales. En el embarazo tubario roto y en la pancreatitis aguda tardia puede
aparecer manchas hemorrágicas o su alrededor ( signo de halsted cullen)

Inspección dinámica: solicitar que realice una inspiración profunda, para poner en evidencia
una hepatomegalia o espenomegalia y la capacidad de realizarla es indicativa de inflamación
pleural, absesos subfrenico o peritonitis. La inspección continua haciendo que el paciente
aumente su region intrabdominal al elevar la cabeza o las piernas, lo que puede poner de
manifiesto, hernias, eventraciones o la separación de los musculos rectos anteriores del
abdomen (diátesis de los rectos=.

Auscultación: en condiciones normales se escuchan RHA llamados borborigmos que son suaves
continuos con una intermitencia de 5 a 30 por minuto, producidos por la movilización del
contenido liquido gaseoso del intestino, no acompañados por dolor y a veces que se oyen a
distancia. Se encuentra aumentado en las gastroenteritis aguas, ileo donde se encuentran los
RHA de lucha que corresponde a ileo mecanico y la ausencia de RHA corresponde al ileo
paralitico.

Los RHA son variables por ello deben auscultarse por 5 minutos. La ausculatacion de los soplos
abdominales reconoce diferentes orígenes : sobre la aorta abdominal por aneurismas , arterias
renales por estenosis en la HT renal o sobre la arteria mesentérica en la angina abdominal.

Hasta en un 20% de las personas normales pueden encontrarse soplos sistólicos en el

epigastrio y se sospecha en un paciente con HT renovascular. Tb puede auscltarse soplos sobre
la superficie hepática y en los hepatomas y hemangiomas, frotes sobre el hígado y bazo.

Percusión: se usa para determinar órganos macizos (hígado y bazo) o tumoraciones, que dan
sonido mate, el resto del abdomen es timpánico.

Delimitar el espacio semilunar de traube: delimitado por el hígado a la derecha, bazo a la

ixquierda, corazón por arriba y reborde costal por abajo, normalmente es timpánico y son
causa de su matidez: la esplenomegalia, el derrame pleural izquierdo, y los tumores
voluminosos del techo gástrico.

En la distensión abdominal el aumento del contenido gaseosa generea aumento del

timpanismo, mientras la presencia de liquido (ascitis), tumoraciones o visceromegalias dara
matidez. Cuando hay ascitis libre, el limite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba, en el
globo vesical, los grandes quistes de ovario o miomas uterinos y el embarzo, la matidez tiene
convexidad hacia arriba. El diagnostico de ascitis se completa con dos maniobras, matidez
desplazable y onda ascítica.

Matidez desplazable: se percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral, de arriba

hacia abajo, delimitando una línea horizontal de matidez inferior. Cuando el paciente en el
decubito opuesto se comprueba el mismo fenómeno, aparece matidez siempre en la zona
declive, lo que indica que el liquido se desplaza libremente en la cavidad.

Maniobra de onda ascítica, se realiza con ambas manos, una de ellas se apoya sobre el flanco
con el pulgar en la línea infraumbilical para bloquear la onda de la pared abdominal y la otra
percute el flanco opuesto con la punta de los dedos. Si hay ascitis la mano apoyada percibirá
una onda liquida. En ocasiones la ascitis esta tabicada y puede generar zonas de matidez y
sonoridad alternadas. Una causa es la peritonitis tuberculosa, que ocasiona una percusión en
damero.

Palpación: realizar suavemente con las manos tibias, buscando la colaboración y confianza del
paciente. Es digital para investigar el signo de godet, fenómeno de empastamiento en la FII en
los fecalomas, orificios y trayectos hernianos y los puntos dolorosos abdominales.

Puede ser unimanual o bimanual, en la bimanual, una mano es activa y otra ubicada a poca
distancia, cumple funciones de relajación de la pared, haciendo presión con los dedos
flexionados ( maniobra de galambos ) o con el talon de la mano (maniobra de obrastzow)

Palpación superficial:

Maniobra de la mano de escultor de merlo

Maniobra del esfuerzo

Tensión abdominal

Debe distinguirse: la búsqueda del chapoteo o bazuqueo gástrico

La tensión abdominal, puede estar aumentada por casas que se encuentran en la pared o en la
cavidad. Cuando dependen de la pared, se debe a irritación peritoneal. El aumento de la
tensión y el dolor a la palpación defensa abdominal) indican inflamación de la serosa
subyacente, ej: apendicitis aguda, colecistitis.

El dolor a la descompresión brusca de la pared puede ser localizado (signo de blumberg) o

generalizado (gueneau de musy e indica peritonitis. En los estadios avanzados, en caso de
perforación de una viscera hueca y en personas jovenes, el abdomen se encuentra tenso y
doloroso (abdomen en tabla)

La disminución de la tensión abdominal, se puede ver en multíparas, ascitis evacuada, caquexia

y ancianos.

Palpación profunda: tiene por objetivo reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente
y sigmoide) y solidas hígado, bazo y riñon) normales.

Maniobra de Minkowsky: una masa que desciende en inspiración puede ser retenida en
espiración, indicando que no tiene contacto directo con el diafragma. Útil para tumores
retroperitoneales y el riñon.

Maniobra de yodice- sanmartino: tacto rectal, para relajación de la pared.

Maniobra de deslizamiento de glenard y haussman: puede ser mono o bimanual.

Estomago: normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazuqueo se pone de manifiesto los
RHA que son normales hasta 6 horas después de las comidas. Luego de ese tiempo indica
retención gástrica (sd pilórico).

Intestino delgado: útil para confirmar hernias y eventraciones encontrados en la inspección.

Colon: ciego: maniobra de deslizamiento en FID. El ciego es elástico, móvil e indoloro, y puede
estar distendido por contenido hidroaereo que se percibe con los pulpejos de los dedos como
un gorgoteo. Su palpación se facilita con las maniobras de galambos y obraztzow.

Colon descendente y sigmoide: la maniobra de deslizamiento se realiza sobre el lado izquierdo

del paciente. El descendente no se palpa y el sigmoide se papa casi con facilidad en FII paralelo
a la arcada crural del grosor de un dedo, móvil ( ligamento inguinal, se extiende desde la
espina ilíaca anterosuperior hasta la sínfisis púbica, que es básicamente el lugar donde se
"sueldan" por delante los dos coxales (dos de los huesos que forman la cadera), formando,
junto con otros elementos, un canal.

Aorta: normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea media. En obesos es

bimanual con las manos superpuestas, la mano superior hace presión sobre la mano inferior
que palpa el latido. Es pulsatil, expansiva y tiene alta especificdad para el dx de aneurisma de
aorta, que luego debe confirmarse con ecografía, diametro > a 5 cm indica resección quirúrgica
del aneurisma.

Hígado: palpación monomanual o simple y monomanual en cuchara.

Maniobras bimanuales:

Maniobra de chauffard
Maniobra de Gilbert para hígado blando (hígado graso)

Maniobra del enganche de mathieu

Percusión: su finalidad es determinar el limite superior hepático para establecer el tamaño del
hígado. Se efectua sobre la línea medioclavicular, desde arriba hacia abajo. El limite superior se
encuentra por delante a la altura del borde inferior de la 5 costilla que corresponde al inicio de
la matidez hepática.

La distancia entre el limite superior percutorio y el borde inferior palpatorio es de 9 a 12 cm.

Una distancia > a 12 cm indica hepatomegalia.

Si un hemidriafragma esta elevado por paralisis o atelectasia o derrame, el limite superior se

encontrara mas alto. La matidez hepática desaparece por la interposición de aire, en la
perforación de una viscera hueca (sg de jobert) y en la interposición del colon transverso por
delante (sg de chilaiditti).

Interpretación de hallazgos: normalmente el hígado se palpa en inspiración profunda, hasta 3

cm por debajo del reborde costal.
Características:

Forma: el hígado esta uniformemente agrandado de tamaño, si es un agrandamiento

localizado pensar en un tumor, quiste o abseso.

Superficie: lisa, pero puede palparse nódulos, causados por mtts, o cirrosis macronodular.

Borde: agudo. Todo aumento de contenido hepático, ya sea por congestion sanguínea, bilis,
infiltración a la par de aumentar el tamaño del hígado, transforma su borde en romo y
aumenta su consistencia.

Consistencia: en la cirrosis, fibrosis, y retracción el hígado aumenta su consistencia, pero el

borde se mantiene cortante. En la infiltración tumoral la consistencia esta muy aumentada
(pétrea). En cambio en el hígado graso la consistencia esta disminuida.

Dolor: toda vez que la capsula de glisson se distiende de forma aguda, aparece dolor
espontaneo y tb a la palpación. Cuando la palpación del hígado despierta dolor en un solo
punto, pensar en abseso o tumor que invade la capsula.

En la ICD podemos encontrar una hepatomegalia de superficie lisa y borde romo y doloroso
(hígado congestivo), la presión en la superficie del hígado puede mostrar el aumento de la
distención yugula (reflujo hepatoyugular) . si la IC mejora o empeora, hay variaciones del
tamaño hepático y esto se llama hígado en acordeon.

Vesicula biliar: inspeccionar con luz oblicua tratando de observar una formación ovoide que
desciende en inspiración. Se ve mejor de lo que se palpa. Para palparla se usa las mismas
maniobras que para hígado. Se debe buscar el dolor vesicular mediante la maniobra de
Murphy.

La maniobra es positiva (sg de Murphy) cuando refiere solor o interrumpe la inspiración.

La vesicula normal sobrepasa el borde hepático. Cuando se obstruye el conducto cístico, el

paciente se pone ictérico por que la bilis drena hacia el duodeno sin dificultad, pero la vesicula
suele distenderse (hidropesía vesicular) y es dolorosa (colecistitis aguda). Si hay inflamación
en la colecistitis se palpa un plastrón que además es dolorosa.
Una obstrucción coledociana se produce en forma aguda, por el enclavamiento de un calculo,
dolor e ictericia obstructiva, por lo que no se distiende por que la litiasis vesicular ha alterado
la pared. o en forma lenta, progresiva e indolora por un tumor de la cabeza de páncreas o un
tumor de la ampolla de váter, se distiende y es indolora, esto se expresa por la ley de
courvoisier terrier: todo paciente con ictericia progresiva y vesicula palpable no dolorosa (sg de
bard y pick) tiene un tumor de la cabeza de páncreas o de la via biliar mientras no se
demuestre lo contrario.

Bazo palpación en decúbito dorsal.

Variante middleton
Palpación en decúbito intermedio lateral

Maniobra de naeguelli: se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpación
del polo del bazo, por que favorece su descenso.

Maniobra de merlo: con el paciente colocado en la misma posicion que para la maniobra
anterior, con la mano izquierda, se presiona y levanta la pared del abdomen desde la FID
mientras que la mano derecha colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal,
busca el borde en inspiración profunda.

Percusión: espacio semilunar de traube: el paciente se cola en una posición similar usada en la
maniobra de naeguelli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza (posición de schunster). Se
percute suavemente dese arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar media y anterior. La
matidez esplénica casi nunca sobrepasa la línea axilar media, y su limite superior esta a la
altura de la novena costilla. Se puede identificar por percusión un aumento, no palpable del
tamaño del bazo cuando la matidez percutoria en la línea axilar media izquierda abarca una
zona mayor entre la 9ª y 11º costilla, mas de 6 cm.

Percusión con el método de Castelli: con el paciente en decúbito dorsal, se percute en el

ultimo espacio intercostal sobre la línea axilar anterior (punto de Castelli) normal: sonoro, si se
encuentra matidez en este punto indica esplenomegalia.

El bazo normalmente no se palpa, excepto en la tosis esplénica en algunas mujeres jóvenes y

delgadas en el posparto. Para que el bazo se palpe, debe estar agrandado en 2 o 3 veces su
volumen, que es un hallazgo casi siempre patológico. El bazo se reconoce por su movilidad
respiratoria y por tener borde, se palpe o no una escotadura.

Riñon: inspección: permite identificar edemas de diferente localización, magnitud y

características. El edema leve, facial y periorbitario, es manifestación de un sd nefrítico. El
edema de mayor magnitud, palido, blando, con sg de la fóvea, localizad en los miembros
inferiores o en las zonas declive es característico del sd nefrótico. El edema generalizado
(anasarca) implica aumento del volumen del liquido extracelular y por lo tanto aumento de
agua y sodio total.

También pueden observarse abultamientos abdominales que permiten sospechar

agrandamiento renal por hidronefrosis, poliquistosis o cáncer de riñon. Una tumoración en el
hipogastrio, dolor y alteraciones del ritmo diurético sugieren retención vesical.

Palpación: superficial de este permite reconocer el estado y la tensión de la pared abdominal,

que puede aumentar en forma difusa por la presencia de ascitis como integrante del s nefrítico
o localizada en el hipogastrio por retención urinaria vesical o en los flacos por tumor renal.

Palpación profunda: técnica guyon

En individuos delgados, se puede papar el tercio inferior del riñon derecho y el polo inferior del
riñon izquierdo. Tienen consistencia elástica, localización profunda, peloteo por si contacto
lumbar y descienden en la inspiración y ascienden en la espiración con fijeza espiratoria.

Puntos dolororos que corresponden a los sitios de emergencia de un nervio o alguna de sus
ramas.

Percusión: en la zona lumbar puede realizarse con la mano cerrada (puño percusión lumbar) o
con el borde cubital y normalmente es indolora. La presencia de dolor siguiere pielonefritis,
perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal.

Puño percusión de murphy

Auscultación en la zona anterior o lumbar, descubre soplos que sugieren la presencia de

estenosis de la arteria renal, sobre todo en pacientes jóvenes, o mayores con HTA de reciente
comienzo y difícil tratamiento.