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UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN CARRERA DE MEDICINA - CIRUGIA
Tema: Patología Proctológica.

• Patología benigna Anorectal.
• Enfoque del médico general.
• Criterios de manejo no quirúrgico y de tratamiento
quirúrgico.
Profesor: Gabriel Astete Arriagada
La patología benigna, relativa a la región anorectal (recto, ano y tejidos perineales) se

incluye en el concepto proctología. En esta unidad es imprescindible un repaso de los
conocimientos anatómicos.
Las patologías comentadas en esta clase son:

• Patología hemorroidal.
• Fisuras anales.
• Abscesos y Fístulas perianales.
• Gangrena perineal o de Fournier.
Desde el punto de vista semiológico, los síntomas llamados “cardinales” son:

• Dolor
• Masa (prolapso)
• Tumor
• Prurito
• Secreción
• Hemorragia (rectorragia)
El Prurito se considera un síntoma común a varias patologías. La mayoría de las

patologías pueden determinar una mal función del sistema esfinteriano o contención anal;
por lo que al cambiar la humedad de la zona, o existir flujo anormal (por ejemplo en una
masa anal o en una fïstula) se producen cambios de pH o irritaciones locales, que en
definitiva causan el Prurito.
Respecto de los otros síntomas, existe una clasificación arbitraria y amplia, que puede
orientar en un sentido general; sin olvidar que muchas patologías presentan variadas
mezclas de sintomatología.
Patología Masa Hemorragia Dolor Secreción

Hemorroidal Por excelencia. Ocasional, en Ocasional, en Ocasional, en
Transitoria o especial en casos especial en
persistente. complicaciones. complicados. prolapsos o
complicaciones.
Cáncer Por excelencia Ocasional Raro Ocasional
presenta un
tumor en el
canal. Salvo que
General Cruz 1577 – (56-51) 400 000 - Fax (56-41) 400 002 – Concepción Prof. Gabriel Astete Arriagada
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sea precoz.
Fisura Anal Muy raro Estrías Por excelencia. Puede
sanguinolentas. Presente al presentarla.
realizar
defecación o
posterior a ella.
Absceso Se descubre al Raro. Importante. Sólo es
palpar o evaluar Continuo y importante si ya
el periné. progresivo. está drenado de
manera
espontánea.
Fístula Raramente. Raro. Generalmente no Frecuente.
está presente.
Gangrena Raro, según sea No. Frecuente. Más No.
la causa importante es el
desencadenante. Shock séptico.
Puede haber
Flegmón o
gangrena
gaseosa.
Una descripción más puntual es la presentada en la bibliografía, por ejemplo:
Dolor
El dolor puede ser persistente o continuo y discontinuo lo que nos puede orientar sobre la
causa que lo produce.
• Dolor continuo:
o Con inspección patológica:
Tumefacción perianal más fluctuación: Absceso
Nódulos anales: Hemorroides (internas o externas)
o Con inspección normal:

Con fiebre: absceso submucoso, criptitis, prostatitis aguda.
Sin fiebre y con alteraciones del ritmo: ¿neoplasia?
Con estreñimiento y en ancianos: ¿fecalota?.
• Dolor discontinuo:
o Con hemorragia postdefecación: fisura anal.
Hemorragia:
Postdefecación: Fisura o hemorroides (en el 90-95% de los casos).

Mezclada con heces: descartar otras patologías (colitis ulcerosa, neoplasias,
divertículos, etc.).
Prolapso:
Circunferencial: prolapso rectal.
Parcial o radial: hemorroides.
Masa pediculada: papila hipertrófica, pólipo.
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Tumor:
Agudo: trombosis hemorroidal (interna o externa), absceso.
Crónico: condiloma. carcinoma, repliegues anales.
Tenesmo:
Con secreción hemática: neoplasia rectal, colitis ulcerosa, rectitis.
Con secreción mucosa: adenoma velloso.
Con secreción serosa: fecaloma, cuerpo extraño.
Secreción:
Acuosa o mucoide: hemorroides, prolapso rectal, adenoma velloso.
Purulenta: abceso, fistula, etc.
Fecal: incontinencia, falta de higiene.
Una correcta evaluación local de la patología proctológica es determinante para un

correcto diagnóstico inicial, y comprende:
Visualización perineal y perianal.

Tacto rectal.
Anoscopía.
Hemorroides
Se considera actualmente que el tejido hemorroidal es un componente normal de la
anatomía humana, consistente en un engrosamiento de la submucosa del canal anal que
contiene vénulas, arteriolas, comunicaciones arterio-venosas, músculo liso y tejido
conectivo (ligamento suspensorio de Parks). Fisiológicamente constituyen un
"almohadillado" que contribuye a la oclusión del canal anal y a la continencia.
Las hemorroides patológicas son el resultado del agrandamiento, congestión y

desplazamiento hacia abajo de este revestimiento del canal anal, consecuencia de la
laxitud y desinte-gración de sus tejidos de anclaje (ligamento suspensorio) hasta que de
forma patológica protuyen en el canal anal y provocan síntomas.
Es difícil señalar factores etiológicos específicos para el desarrollo de las hemorroides

aunque se han implicado numerosos factores desencadenantes de los síntomas, en
relación con el estreñimiento y el esfuerzo defecatorio así como herencia, dieta,
embarazo..., casi todos ellos relacionados con los aumentos de presión intraabdominal.
Etiologías propuestas de la enfermedad hemorroidal:
• Sin obstrucción orgánica del retorno venoso

o Dieta (↓ fibra)
o Herencia
o Estreñimiento, esfuerzos al defecar
o Diarrea
o Factores anatómicos-fisiológico (Mecánica postural)
o Alteraciones del tono esfinteriano
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• Con obstrucción orgánica del retorno venoso

o Embarazo
o Cirrosis hepática
o Trombosis de la vena Porta
En general las hemorroides suelen aparecer antes que el estreñimiento y éste suele ser
secundario a ellas, y no viceversa. La diarrea, puesto que aumenta la presión anal,
también aumenta la incidencia de la clínica hemorroidal.
Las ocupaciones sedentarias, los esfuerzos durante el trabajo o el deporte, el mantenerse

de pie por tiempo prolongado, y ciertos hábitos alimentarios (la mayor parte de los casos
de estreñimiento son debidos a dieta pobre en fibra), son otras causas implicadas en la
formación de hemorroides.
Con frecuencia hay antecedentes familiares que sugieren un fondo o predisposición
hereditaria. El embarazo es la causa más común de hemorroides en las mujeres jóvenes.
La trombosis de la vena porta y la cirrosis hepática, por su efecto de resistencia al

retorno venoso, también favorecen la aparición de las hemorroides.
Su incidencia aumenta con la edad (prevalencia de los síntomas en el 50% de los

mayores de 50 años) y con el sexo masculino.
Es importante la diferenciación entre las hemorroides externas y las internas.
Características H. Internas H. Externas

Localización Encima de línea dentada Debajo de línea dentada
Plexo Venoso Plexo Hemorroidal Plexo submucoso
Drenaje venoso Sistema Porta Sistema Cava
Región externa Mucosa Rectal Piel Perianal
Fibras Sensitivas Pocas fibras, escaso dolor Abundantes fibras, intenso
dolor.
Hemorroides externas
Representan la congestión del plexo hemorroidal inferior, localizado por debajo de la línea
pectínea y recubierto por epitelio escamoso, con terminaciones nerviosas de dolor. En
otras ocasiones son simples tumefacciones o repliegues de la piel del borde anal,
consecuencia de trombosis hemorroidal externa previa o acompañantes a una fisura anal.
No se tratan a menos que produzcan prurito o dificulten la higiene. El tratamiento

conservador consiste principalmente en:
baños de asiento.
combatir el estreñimiento.
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Indicaciones durante las crisis:
1. Baños de agua tibia-fresca (3-4 al día), durante 10-15 minutos. Es posible

sugerir el agregado de soluciones como Permanganato de potasio, ácido
bórico o simplemente povidona.
2. Bolsas con hielo.
3. Cremas antihemorroidales, durante un tiempo limitado (no más de 5-7 días,
porque le pueden provocar más sangrado).
4. Analgésicos (Paracetamol, AINE).
Tratamiento de la constipación:
• En la defecación:
1. Evitar reprimir el deseo de ir al baño.
2. Realizar una deposición al día, evitando las diarreas.
3. Evitar estar demasiado tiempo en el baño (evitar los esfuerzos).
4. Si las hemorroides se prolapsan, lo mejor es intentar devolverlas a su
posición habitual haciendo una leve presión con el dedo.
5. Para la limpieza es mejor toallitas húmedas o hacer baños de agua tibia
tras la deposición.
• Para evitar el estreñimiento:

1. Aumentar la cantidad de fibra en las comidas (frutas frescas, verduras, pan,
cereales...).
2. Fibras vegetales entre 20-30 gr/día.
3. Beber líquidos: de 2 a 3 litros al día (zumos, sopas, evitar alcohol).
4. Evitar alimentos constipantes (chocolate, cacao)
5. Realizar ejercicio diariamente.
Las hemorroides externas producen dolor cuando se trombosan, constituyendo un

proceso muy frecuente que motiva una consulta urgente. El diagnóstico es muy sencillo a
la inspección observando una tumefacción subcutánea azulada (trombo) en los márgenes
del ano, dolorosa a la presión.
En las primeras 48 horas el tratamiento es quirúrgico. Se realiza una exéresis elíptica (en
forma de ojal) eliminando la piel supralesional y el coagulo, tras infiltración de anestésico
local (lidocaína al 1-2%). Si la trombosis lleva más de 72 horas o cuando el paciente está
en fase de remisión lo aconsejable es el tratamiento conservador mediante analgesia,
laxantes y aconsejar dieta rica en residuos.
Son criterios de derivación al cirujano, la trombosis hemorroidal externa aguda en las

primeras 72 horas y los episodios recidivantes.
Hemorroides internas
Son las verdaderas hemorroides. Resultan del agrandamiento y descenso del tejido
hemorroidal situado encima de la línea pectínea y cubierto por epitelio columnar. En su
desarrollo, la mucosa del recto inferior penetra en el canal anal hasta prolapsar al exterior.
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La mayoría de pacientes tienen tres paquetes hemorroidales que se distinguen con

facilidad y que se localizan en las regiones:
anterior-derecha
posterior-derecha
lateral izquierda
Desde el punto de vista sintomático las Hemorroides Externas se clasifican en:
Grado I Protuyen en el canal anal con el esfuerzo defecatorio, pero no se observa

prolapso externo.
Grado II Prolapso visible con el esfuerzo defecatorio con reducción espontánea.
Grado III El prolapso requiere reducción manual.
Grado IV Prolapso irreductible.
Los síntomas cardinales de las hemorroides son hemorragia y prolapso.
La hemorragia es típicamente de sangre roja, en relación con la defecación (a menudo

tras la expulsión de las heces) y habitualmente no es grave. En cualquier caso, es
fundamental descartar cualquier otra causa de sangrado antes de atribuir el episodio a las
hemorroides. La aparición de dolor no es típico de las hemorroides no complicadas e
indica trombosis u otra patología acompañante (lo más frecuente fisura anal).
La presencia de hemorroides por sí misma no constituye una indicación para el

tratamiento, ya que sólo se tratan las hemorroides sintomáticas.
El tratamiento conservador mediante medidas higiénico-dietéticas debe ofrecerse a todos

los pacientes y consiste fundamentalmente en la regulación del hábito intestinal mediante
aportación de fibra en la dieta o con fármacos formadores de masa fecal, similares a las
descritas para las H. externas.
La utilización de flebotónicos (fracción flavonoide micronizada con 90% de diosmina y

10% de hesperidina) parece que se ha mostrado eficaz a dosis elevadas ante las
hemorragias hemorroidales e ineficaz en los procesos inflamatorios, no obstante, no
existe evidencia científica consistente. Por otra parte, es muy dudosa su acción a dosis de
mantenimiento. Tampoco existe evidencia sobre la eficacia de preparados tópicos,
ampliamente utilizados en la enfermedad hemorroidal.
Ante la persistencia de síntomas debe recomendarse el tratamiento instrumental o

quirúrgico.
El tratamiento instrumental ambulatorio son técnicas que se realizan sin anestesia y de

forma ambulatoria y por tanto indicadas en hemorroides internas situadas por encima de
la línea pectínea (sin terminaciones nerviosas). El objetivo de todas ellas no es el de
eliminar la hemorroide, sino reducirla dentro del canal anal y fijarla a la capa muscular
subyacente mediante diferentes técnicas:
Ligadura elástica con banda de goma: es un método mixto de extirpación-

fijación que consiste en estrangular la hemorroide con un anillo de goma. Es un
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método rápido, eficaz y simple para el tratamiento de las hemorroides internas no

complicadas.
Escleroterapia: consiste en la inyección de una solución esclerosante en la

submucosa, útil para las hemorroides grado I.
Indicaciones y contraindicaciones de tratamiento esclerosante:
Indicaciones Contraindicaciones
H. internas G-I con rectorragia Hemorroides de cualquier grado,
asociadas a fisura anal.
H. Internas G-II de esacasa H. Internas G-III o G-IV.
protrusión.
H. Interna satélite de una externa Hemorroides externas.
trombosada recurrente.
H. Internas trombosadas o
estranguladas.
Estenosis Anal.
Complicaciones de los Hemorroides:
Prolapso pemanente.
Hemorragia.
Crisis hemorroidaria:
o Trombosis
o Fluxión o estrangulación hemorroidal
Ulceraciones.
Infección.
Trombosis venosa ascendente.
El tratamiento quirúrgico mediante hemorroidectomía debe indicarse cuando fracasan los

métodos anteriormente descritos, así como en hemorroides grado IV o hemorroides
externas que precisan ser anestesiadas para su tratamiento. En casos especiales como
pacientes anticoagulados o inmunodeprimidos también es aconsejable el tratamiento
quirúrgico de entrada.
Las tendencias actuales en el tratamiento de las hemorroides consisten en la aplicación

de técnicas instrumentales que controlan entre el 80-85% de los pacientes. Cerca de un
15% de todas las hemorroides requieren finalmente la extirpación quirúrgica que se
practica hoy día en las Unidades de Cirugía Sin Ingreso, con anestesia local y sedación y
muy buenos resultados. Las hemorroides grado I y II pueden ser tratadas inicialmente de
manera ambulatoria, con tratamiento médico. Se derivan al cirujano ante el fracaso de
este tratamiento, así como las hemorroides de grado III o IV.
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Un resumen de los tratamientos propuestos, para cada grado de hemorroides internos es:
Grado I Tratamiento médico conservador. Si persiste rectorragia, tratamiento

esclerosante.
Grado II Esclerosis o Ligadura, según el tamaño.
Grado III Ligadura o cirugía, según resultado o tamaño.
Grado IV Hemorroidectomía.
Contraindicaciones de Cirugía (hemorroidectomía):

Absolutas:
o Hipertensión portal.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Diátesis hemorrágica.
Relativas:
o Diarrea crónica.
o Constipación severa.
Complicaciones postoperatorias de la Hemorroidectomía:

Abscesos.
Ulceraciones
Impactación fecal
Plicomas residuales
Estenosis anal (0-6%)
Retención Urinaria (2-36%)
Hemorragia (0,03-6%)
Infección (0,5-5,5%)
Incontinencia (2-12%)
Daño del esfínter (12%)
Alrededor de un 5-10% de los pacientes, generalmente con hemorroides internos grado 3

y 4 necesitan tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico tradicional de la patología
hemorroidal, tradicional, tienen dentro de sus mayores inconvenientes el dolor en el
postoperatorio. Sin embargo, es el tratamiento más efectivo para la patología hemorroidal
y su recurrencia es infrecuente. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico incluyen
hemorroides muy extensos para tratamiento no quirúrgico, falla del tratamiento no
quirúrgico, preferencia del paciente y condiciones agregadas (fisuras o fístulas) que
requieren cirugía.
En Pacientes con síntomas por patología hemorroidal sin prolapso, se sugiere indicar
manejo médico, suplementando fibras a la dieta.
Pacientes con prolapso hemorroidal, se sugiere referir al cirujano colorrectal. Prolapso

grado 2 y 3 se maneja con ligadura elástica y suplemento con fibras en la dieta y prolapso
grado 4 con hemorroidectomía quirúrgica. El uso de engrapadora circunferencial se
plantea en hemorroides grado 3 ó 4, cuando falla el tratamiento inicial o como tratamiento
inicial de acuerdo con la experiencia del cirujano.
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El tratamiento quirúrgico tradicional reservado para pacientes con prolapso hemorroidal,

consiste en la excisión y/o ligadura de los hemorroides, sin embargo es causa de
considerable dolor en el postoperatorio debido a compromiso de la piel perianal y línea
dentada altamente inervada
El uso de engrapadora circunferencial es conocido como PPH (procedure for prolapse and
hemorrhoids); se basa en la resección de un manguito de mucosa y submucosa rectal por
encima de los cojinetes seguido de una sutura con corchetes mediante una grapadora
circular. De esta manera se seccionan las ramas terminales de la arteria rectal superior y
se restablece la posición normal de las hemorroides que se desplazan hacia arriba, es
decir, se corrige el prolapso de las hemorroides y se reduce la irrigación arterial sin
efectuar una hemorroidectomía formal. Corresponde en términos estrictos a una
prolapsectomía mucosa transversal y, por tanto, la herida quirúrgica se ubica en una zona
sin inervación epicrítica. El mayor mérito de la técnica parece ser el control del dolor
postoperatorio intenso en comparación con la hemorroidectomía tradicional, lo que ha
sido puesto en duda por otros autores.
Fisura Anal
La fisura anal es un desgarro longitudinal que aparece en la porción más distal del canal
anal. Su localización más frecuente es la línea media posterior (90-98%), otra localización
menos habitual es la línea media anterior (12% de las que aparecen en mujeres y un 7%
en varones). Tiene una incidencia igual en ambos sexos y es más frecuente en la edad
media de la vida. La mayoría son de origen desconocido. Se apunta como explicación
más probable un traumatismo agudo del canal anal durante la defecación (heces duras de
gran tamaño) y raramente por la expulsión explosiva de heces líquidas. El hecho de que
la pared posterior, tanto del espacio subendotelial como del esfínter estén menos
vascularizados los hace mas vulnerables a la localización de las fisuras. El paso a la
cronicidad se debe tanto a la hipertonía del esfínter como a la isquemia.
La presencia de fisuras múltiples o en lugares distintos a los mencionados nos obliga a

descartar enfermedades como la colitis ulcerosa, enfermedad de Chron, tuberculosis,
sífilis, síndrome de inmunodeficiencia... ( hay que tener en cuenta que más de la mitad de
las fisuras secundarias a enfermedades inflamatorias intestinales se presentan en la línea
media posterior y son dolorosas).
Diagnósticos Diferenciales en Fisura Anal:
Erosiones simples del reborde anal.

Hemorroides erosionadas.
Prurito anal con lesiones por grataje.
Sífilis.
Condilomas planos, concomitantes con VIH (+).
Ulceras por TBC intestinal
EII. En la Colitis ulcerosa son frecuentes y generalmente dolorosas. En la E. de
Crohn son más extensas.
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Cáncer de recto o ano.

Idiopáticas.
La actitud más importante del médico que evalúa a un paciente con una de estas lesiones
perianales, es descartar la posibilidad de uno de estos diagnósticos diferenciales. Es
posible clasificar las Fístulas en función del tiempo de evolución:
Agudas. Se caracterizan por ser un desgarro superficial de bordes limpios, algunos

autores consideran que estas no deben durar más de 8-12 semanas.
Crónicas. Se caracterizan por ser un desgarro profundo con una úlcera de bordes
indurados en cuyo lecho pueden apreciarse las fibras del esfínter anal interno y
generalmente acompañado de un pliegue cutáneo indurado en el extremo distal
(hemorroide centinela) y una papila hipertrófica en el borde proximal (pólipo de
Lane).
En la fase aguda, es posible plantear una conducta similar al tratamiento conservador de

la patología hemorroidal. Con la precaución de seguir de manera estricta la evolución del
paciente.
En fisuras persistentes, el tratamiento es quirúrgico. Aunque existen indicaciones y

ungüentos en el tratamiento de fisuras agudas o crónicas idiopáticas, no es posible
descartar la mayoría de los diagnósticos diferenciales si no es por un estudio
histopatológico. Las opciones quirúrgicas son:
Sección del Esfínter Interno, efectuada en uno de los lados (“esfinterotomía interna
lateral”). Es la más indicada.
Resección de la fisura y sección del esfínter interno (fisurectomía y esfinterotomía).
Conserva su indicación en plicomas gigantes, con distorsión de los tejidos,
abscesos o fístulas locales.
Hemorroidectomía y esfinterotomía.
Anoplastía y esfinterotomía. En estenosis severa del canal anal.
Complicaciones de la Cirugía:
Hemorragia.
Infección local (abscesos).
Lesión del esfínter externo (incontinencia).
Absceso Perineal
Colección purulenta localizada en alguno de los compartimentos anatómicos del área

perineal. Es más frecuente en varones (2:1). Se puede clasificar de acuerdo asu
localización anatómica:
Interesfintérico: se localiza en el plano entre el esfínter interno y el externo.

Puede extenderse en dirección caudal y dar lugar a un absceso perianal, en
dirección proximal que da lugar a un absceso intermuscular alto (muy poco
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frecuente), en dirección proximal y lateral que da lugar a un absceso

supraelevador, o en dirección lateral que da lugar a un absceso isquiorrectal.
Perianal: se origina en la extensión caudal de un absceso interesfintérico, a lo

largo del plano formado por los dos esfínteres. Es el más frecuente.
Isquiorrectal: se origina en la extensión lateral de un absceso interesfintérico. La

fosa isquiorrectal está limitada por el tejido celular subcutáneo perianal, el esfínter
externo, el elevador del ano y el isquion. Es el segundo en frecuencia.
Supraelevador: se origina en la extensión proximal y lateral de un absceso

interesfintérico o bien a partir de un absceso intrapélvico (i.e., divertículo
perforado). La fosa isquiorrectal está limitada por la pared del recto, el repliegue
peritoneal y el elevador del ano.
Se presenta con dolor anal agudo, que puede ser pulsátil. Puede existir secreción
purulenta transanal o perianal, sensación de masa y estreñimiento reciente. El paciente
puede estar febril y referir escalofrío. En casos avanzados o en pacientes
inmunosuprimidos puede haber compromiso sistémico.
Al examen:
Absceso interesfintérico: Tacto rectal: masa palpable, dolorosa.
Absceso perianal: Masa renitente. Con características del proceso inflamatorio.
Tacto rectal: no demuestra alteración, ni masa.
Absceso isquiorrectal: Edema de piel perianal. Tardío: masa, rubor, calor. Tacto
rectal: dolor, masa renitente. Puede ser bilateral (en herradura).
Absceso supraelevador: Tacto rectal: masa dolorosa por encima del elevador del
ano. Tardío: extensión isquiorrectal. Signos de proceso intra-abdominal o pélvico.
Diagnóstico
Clínico: Sintomas
Tacto rectal
En caso de duda: Examen anal bajo anestesia y/o resonancia magnética (RM) del
piso pélvico y/o endosonografía anal.
En pacientes con diagnóstico de absceso supraelevador se debe realizar una
tomografía axial computarizada (TAC) abdomino-pélvica.
Tratamiento
Todo paciente con diagnóstico de absceso anal debe ser sometido a drenaje
quirúrgico de urgencia. Nunca el tratamiento antibiótico debe sustituir al drenaje.
Esta indicada la utilización de antibiótica en:
Pacientes inmunosuprimidos.
Pacientes con severa celulitis.
Pacientes con enfermedades concomitantes.
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Tipo de antibióticos: contra anaerobios y Gram negativos (clindamicina-aminoglicósido,

metronidazol-aminoglicósido). Si existe la sospecha clínica de que el paciente está
desarrollando una gangrena de Fournier, se debe agregar penicilina cristalina.
Principios básicos del drenaje:
Examen bajo anestesia general o regional.

Drenaje amplio.
Tomar muestra para análisis bacteriológico.
En los casos poco frecuentes de gangrena de Fournier, realizar drenaje amplio del
absceso, desbridamiento de todo el tejido desvitalizado, sacrificando incluso estructuras
como el esfínter anal externo, y realizar colostomía derivativa. Mantener seguimiento
estricto y realizar desbridamiento según necesidad.
En los casos en que se descubre concomitantemente un trayecto fistuloso, usualmente se

drena el absceso y es posible:
en un segundo tiempo se trata la fístula.
se utiliza una hebra de prolene o de seda para marcar el trayecto.
Si la fístula es interesfintérica, se liga el esfínter interno con una ligadura elástica.
Fístula Perianal
La comunicación (conducto) anormal entre la mucosa rectoanal y la piel constituye una

fístula perianal. El orificio mucoso se denomina orificio primario y el cutáneo, secundario.
Es un proceso inflamatorio crónico, exacerbado por una infección inicial (absceso) y/o
episodios repetidos. La gran mayoría tiene origen en proceso infecciosos de la glándulas
anales (“criptoglandular” en un 90%), es decir, se originan posterior a un absceso.
Un menor porcentaje (10% restante) se debe a:

EII
Linfogranuloma venéreo.
Actinomicosis anorrectal.
Cirugía previa en esa zona (partes blandas, obstetricia, urología).
Rectitis actínica.
Traumatismos anorrectales (externos, obstétricos).
Inflamación pelviana.
Cuerpos extraños.
TBC
Diagnósticos diferenciales:
Fístula uretral en el hombre.
Bartolinitis crónica en la mujer.
Hidrosadenitis supurada del perineo.
Prurito anal idiomático crónico.
Cáncer.
TBC y todas las descritas como causas no habituales.
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De manera simple, se dividen en fístulas simples o complejas, siendo la diferencia su

ubicación respecto del músculo puborectal (las complejas están por arriba de este
músculo).
Al ser por esencia un proceso crónico, los pacientes deambulan frecuentemente, hasta
ser planteado su solución quirúrgica definitiva.
El tratamiento quirúrgico de la fístula perianal de origen criptoglandular constituye todavía

hoy en día un reto para el cirujano. El motivo es doble porque el objetivo de la cirugía no
sólo es curar definitivamente la fístula, sino también evitar daños sobre los esfínteres que
puedan alterar la continencia. Los trayectos fistulosos se relacionan íntimamente con el
aparato esfinteriano y no es sencillo actuar de manera definitiva sobre la fístula para que
no recidive sin alterar la anatomía. Sigue vigente la clasificación establecida por Parks
que clasifica las fístulas según sea la relación que se crea entre los esfínteres, interno y
externo, y el tracto que comunica el recto con la piel perineal. Podemos distinguir así
cuatro tipos de fístulas:
Interesfinterianas
Transesfinterianas
Supraesfinterianas
extraesfinterianas.
En la cirugía de la fístula perianal es esencial conocer dónde se encuentra el orificio

interno, si lo hay, y la topografía del trayecto fistuloso. Se usan varios métodos con este
propósito:
fistulografía
resonancia magnética
tomografía axial computerizada
ecografía endoanal
Alterativas quirúrgicas:
Fistulotomía.
Fistulectomía.
Fistulotomía por avance, usando ligaduras elásticas (setón).
Avance colgajo de mucosa rectal.
La decisión depende del tipo de fístula y causa, además de las condiciones locales. El
objetivo básico de todas las técnicas se puede definir en:
Encontrar todos los orificios primarios y secundarios involucrados.
Permitir la cicatrización por segunda intención del trayecto.
No lesionar el aparato esfinteriano.
Complicaciones de la Cirugía:
Retención urinaria.
Hemorragia precoz o tardía.
Incontinencia anal.
Fluxión hemorroidal.
Celulitis local.
Fístulas recurrentes.
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Gangrena Perineal
La Gangrena de Fournier es una gangrena perineal que puede tener origen en:
Región anorrectal.
o La gran mayoría se inicia en relación a un absceso rectoperineal
criptoglandular. Existen otras causas, como: postoperatorias, iatrogénicas,
traumatismos.
Urinaria.
o Igual al los anteriores, y se agrega procesos inflamatorios del tractogénito
urinario.
Cutánea.
De manera esquemática, se puede dividir el periné en anterior y posterior, trazando una

línea entra ambas tuberosidades isquiáticas. Los procesos sépticos anteriores son de
origen urinario y los posteriores de causa rectal. La celulitis puede presentarse en
cualquier ubicación.
Más del 90% de los casos tiene una causa desencadenante, habiendo enfermedades
concomitantes en un 90-95%. La etiopatogenia no es clara; se forma un círculo vicioso
entre infección, isquemia local y baja de los factores defensivos del huésped. La
secuencia del compromiso local es:
Celulitis subcutánea, limitada por las fascias musculares (esto es importante, y la

distingue de la fasceitis necrotizante).
Necrosis tisular y de de piel.
Procesos trombóticos arteriales y arteriolares.
Isquemia local.
Gangrena que avanza 2-3 cm/hora.
El Shock séptico puede aparecer en cualquiera de esos estados, dependiendo de factores

del huésped y germen.
Factores Predisponentes:
Diabetes Mellitus
Alcoholismo crónico
Inmunosupresión
Senilidad
Secuelas neurológicas
Desnutrición
Obesidad
SIDA
Tabaquismo
TBC
Hepatopatías crónicas
Patología renal
Cardiopatías
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Enfermedad Vascular periférica

Enfermedad pulmonar crónica
Diagnóstico
Lo más importante es la sospecha clínica, en pacientes con factores de riesgo.

Dolor y proceso inflamatorio localizado en periné.
Gangrena cutánea (gas en el subcutáneo, con crepitación).
Abscesos
Síndrome febril y/o shock séptico.
Acidosis metabólica, leucocitosis, alteraciones de patologías de base.
Rx simple de abdomen: enfisema subcutáneo.
Ecografía: permite evaluar órganos urinarios, colecciones, gas subcutáneo.
TAC: para algunos es el método de elección. Sin embargo no debe retrasar la
conducta terapéutica agresiva.
Diagnósticos diferenciales más importantes:

Orquitis, epididimitis.
Erisipela, celulitis.
Hernia inguinoescrotal complicada.
Hidrosadenitis supurativa.
Pioderma gangrenoso.
Abscesos urinarios.
Enfoque terapéutico:
Cirugía.
o Desbridamiento extenso, hasta llegar a tejido sano.
o Evitar el “ano flotante”, es decir mantener un puente de piel con la zona
anal.
o Colostomía derivativa (colon sigmoide o transverso).
o Reexploraciones frecuentes.
o Laparostomía si es necesario.
Antibioticoterapia: asociación de antibióticos de amplio espectro, con dosis

máximas ev. Es común usar penicilina, quemicetina y gentamicina; u otras
alternativas (cefalosporinas, antianaerobios).
Manejo Nutricional. Este punto es crucial para este tipo de pacientes. Se usa
nutrición parenteral o enteral.
Manejo de falla orgánica múltiple. Debido al shock, deben ser ingresados a la
brevedad a unidades de tratamiento intensivo.
Una vez superada la fase aguda, y controlado el proceso infeccioso es necesario incluir
reparaciones plásticas del periné y pared abdominal. Demás está decir que la gravedad y
rápida progresión de este cuadro obliga a una definición rápida de la conducta a seguir en
fases iniciales; y que se requiere la participación de múltiples disciplinas para intentar su
mejoría. En las mejores series, describe una mortalidad de 19%.
16
Bibliografía:
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17

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UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN CARRERA DE MEDICINA - CIRUGIA

Tema: Patología Proctológica.

Profesor: Gabriel Astete Arriagada

La patología benigna, relativa a la región anorectal (recto, ano y tejidos perineales) se

Las patologías comentadas en esta clase son:

Desde el punto de vista semiológico, los síntomas llamados “cardinales” son:

El Prurito se considera un síntoma común a varias patologías. La mayoría de las

Patología Masa Hemorragia Dolor Secreción

Una descripción más puntual es la presentada en la bibliografía, por ejemplo:

o Con inspección normal:

Postdefecación: Fisura o hemorroides (en el 90-95% de los casos).

Una correcta evaluación local de la patología proctológica es determinante para un

Visualización perineal y perianal.

Las hemorroides patológicas son el resultado del agrandamiento, congestión y

Es difícil señalar factores etiológicos específicos para el desarrollo de las hemorroides

Etiologías propuestas de la enfermedad hemorroidal:

• Sin obstrucción orgánica del retorno venoso

• Con obstrucción orgánica del retorno venoso

Las ocupaciones sedentarias, los esfuerzos durante el trabajo o el deporte, el mantenerse

La trombosis de la vena porta y la cirrosis hepática, por su efecto de resistencia al

Su incidencia aumenta con la edad (prevalencia de los síntomas en el 50% de los

Es importante la diferenciación entre las hemorroides externas y las internas.

Características H. Internas H. Externas

No se tratan a menos que produzcan prurito o dificulten la higiene. El tratamiento

Indicaciones durante las crisis:

1. Baños de agua tibia-fresca (3-4 al día), durante 10-15 minutos. Es posible

• Para evitar el estreñimiento:

Las hemorroides externas producen dolor cuando se trombosan, constituyendo un

Son criterios de derivación al cirujano, la trombosis hemorroidal externa aguda en las

La mayoría de pacientes tienen tres paquetes hemorroidales que se distinguen con

Desde el punto de vista sintomático las Hemorroides Externas se clasifican en:

Grado I Protuyen en el canal anal con el esfuerzo defecatorio, pero no se observa

Los síntomas cardinales de las hemorroides son hemorragia y prolapso.

La hemorragia es típicamente de sangre roja, en relación con la defecación (a menudo

La presencia de hemorroides por sí misma no constituye una indicación para el

El tratamiento conservador mediante medidas higiénico-dietéticas debe ofrecerse a todos

La utilización de flebotónicos (fracción flavonoide micronizada con 90% de diosmina y

Ante la persistencia de síntomas debe recomendarse el tratamiento instrumental o

El tratamiento instrumental ambulatorio son técnicas que se realizan sin anestesia y de

Ligadura elástica con banda de goma: es un método mixto de extirpación-

método rápido, eficaz y simple para el tratamiento de las hemorroides internas no

Escleroterapia: consiste en la inyección de una solución esclerosante en la

Indicaciones y contraindicaciones de tratamiento esclerosante:

Complicaciones de los Hemorroides:

El tratamiento quirúrgico mediante hemorroidectomía debe indicarse cuando fracasan los

Las tendencias actuales en el tratamiento de las hemorroides consisten en la aplicación

Grado I Tratamiento médico conservador. Si persiste rectorragia, tratamiento

Grado II Esclerosis o Ligadura, según el tamaño.

Grado III Ligadura o cirugía, según resultado o tamaño.

Contraindicaciones de Cirugía (hemorroidectomía):

Complicaciones postoperatorias de la Hemorroidectomía:

Alrededor de un 5-10% de los pacientes, generalmente con hemorroides internos grado 3

Pacientes con prolapso hemorroidal, se sugiere referir al cirujano colorrectal. Prolapso

El tratamiento quirúrgico tradicional reservado para pacientes con prolapso hemorroidal,

La presencia de fisuras múltiples o en lugares distintos a los mencionados nos obliga a

Diagnósticos Diferenciales en Fisura Anal:

Erosiones simples del reborde anal.

Cáncer de recto o ano.