Madrid

 30  Junio  2011  

GUÍA  CLÍNICA  PARA  EL  MANEJO              

DE  LA  FIBRILACIÓN  AURICULAR  

Pedro  Ruiz  Artacho  

Servicio de Urgencias
Hospital Clínico San Carlos  
 
 PAROXÍSTICA:  autolimitada  <=48  horas  (hasta  7  días)  

PERSISTENTE:  >7  días  o  requiere  cardioversión  

PERSISTENTE  LARGA  DURACIÓN:  >=1  año  (control  del  ritmo)  

PERMANENTE:  control  de  frecuencia  (NO  control  del  ritmo)  

PREVALENCIA:  1-­‐2%  (5-­‐15%  a  los  80  años)  
TENDENCIA  ASCENDENTE  
MORTALIDAD  X2  (tromboprofilaxis)  
1/5  ACV  

1/3  HOSPITALIZACIONES  POR  ARRITMIA  

Disfunción  cognicva  

Calidad  de  vida  y  ejercicio  

Función  VI  (control  frecuencia  y  ritmo)  

Condiciones asociadas a la FA
•  Envejecimiento
•  HTA, obesidad, DM y hábito enólico
•  Insuficiencia Cardíaca y Cardiopatía Isquémica
•  Miocardiopatías y Taquimiocardiopatías
•  Valvulopatías y defectos cardíacos congénitos (CIA)
•  Disfunción tiroidea
•  EPOC y SAOS
•  Insuficiencia Renal Crónica
Pruebas Complementarias
•  Hemograma y Tiempos de coagulación
•  Bioquímica: glucosa, electrolitos, perfil renal, hepático y
enzimas cardiacas
•  Electrocardiograma
•  Radiografía de tórax
•  Pulsioximetría y Gasometría venosa
•  Considerar: Gasometría arterial, D-Dímeros, PCR, BNP,
hormonas tiroideas
•  Ecocardiograma y Holter-ECG (posterior al manejo agudo)
 ¿TROMBO  
PROFILAXIS?   ¿CONTROL  
 FRECUENCIA?  

¿CONTROL    
RITMO?  
 CHA2DS2VASC  
Factores de riesgo Puntos

•  ICC / FEVI ≤ 35% 1

•  HTA 1 Recomendaciones terapéuticas

0 puntos NO tratamiento (o Antiagregación) (a)

•  Edad > 75 años 2
ANTICOAGULACIÓN (o
1 punto
•  DM 1 Antiagregación) (a)

≥2
ANTICOAGULACIÓN
•  Ictus isquémico/AIT o embolia puntos
2
arterial periférica FA + valvulopatía/prótesis valvular:
ANTICOAGULACIÓN (b)
•  Enfermedad Vascular (*) 1 CV eléctrica/farmacológica: ANTICOAGULACIÓN
(c)
•  Edad 65-74 años 1 (a) Individualizar según riesgo sangrado y preferencias
del paciente
•  Sexo femenino 1 (b) Indefinida

(*) IAM previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica (c) Indefinida/Definida según clasificación
CHA2DS2VASC
 Clasificación  HAS-­‐BLED  
H Hipertensión 1

A Función renal/hepática alterada 1o2

S Accidente cerebrovascular 1

B Sangrado 1

L INR lábil 1

E Edad avanzada (>65 años) 1

D Fármacos o alcohol 1o2

≥ 3 puntos: riesgo elevado: precaución y control estricto
WARFARINA/ACENOCUMAROL:  INR  2.0-­‐3.0  
DABIGATRAN:  150  mg/12  horas  (EMA  próximamente)  
FASE  INVESTIGACIÓN:  RIVAROXABAN/APIXABAN  
 Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg
ICTUS TOTAL NO INFERIOR SUPERIOR (↓ 34%)
ICTUS HEMORRAGICO SUPERIOR (↓ 69%) SUPERIOR (↓ 74%)
HEMORRAGIA TOTAL SUPERIOR (↓ 22%) SUPERIOR (↓ 9%)
HEMORRAGIA MAYOR SUPERIOR (↓ 20%) NO INFERIOR
HEMORRAGIA INTRACRANEAL SUPERIOR (↓ 69%) SUPERIOR (↓ 60%)
HEMORRAGIA SUPERIOR (↓ 32%) SUPERIOR (↓ 19%)
POTENCIALMENTE
MORTAL
MORTALIDAD VASCULAR NO INFERIOR SUPERIOR (↓ 15%)

N  Engl  J  Med  2009;361:1139-­‐51  

DABIGATRAN:  150  mg/12  horas  
 
*  110  mg/12  h  en  ≥80  años  o  tratamiento  con  verapamilo  
(separar  2  h  admón).  
*  Paciente  con  riesgo  alto  hemorragia:    si  APTT>80s,  aclaramiento  
30-­‐50  mL/min  o  edad  entre  75-­‐80  años  considerar  110mg/12h.  
*  Contraindicado  con  aclaramiento  menor  de  30  mL/min  o  
tratamiento  con  ketaconazol,  itraconazol,  tacrolimus  o  
ciclosporina.  
*  El  efecto  anccoagulante  queda  revercdo  en  12-­‐48  h  según    
aclaramiento  
*  Si  sangrado  accvo  forzar  diuresis  y  valorar  plasma  o  complejo  
protrombínico.  
 Tratamiento  causas      
¿ICC  actual?   FC  80-­‐100  lpm  

NO   SI  

βbloqueantes          
ACC   Digoxina  i.v.  

Asociar  
Digoxina   Dilcacem  i.v.  

Amiodarona   Amiodarona  
 FC  reposo  <  110  lpm  (RACE  II)  

SÍNTOMAS  (EHRA):  Control  estricto  (reposo<80;  ejercicio<110)    

ICC:  Beta-­‐bloqueante  +  Digoxina  

Vida  inaccva:  Digoxina  

EHRA  I Sin  síntomas

Síntomas  leves:  la  accvidad  diaria  
EHRA  II
normal  no  está  afectada
Síntomas  graves:  accvidad  diaria  
EHRA  III
normal  afectada
Síntomas  incapacitantes:  se  
EHRA  IV
interrumpe  la  accvidad  diaria  normal
EHRA:  European  Heart  Rhythm  Associacon
 CONTROL  RITMO  VS  FRECUENCIA:  ¿?  
PERO  

PERMANENTE  MAYOR  MORTALIDAD  

ALIVIO  MÁS  PRECOZ  DE  SÍNTOMAS  (EHRA)  

ESTANCIA  HOSPITALARIA  

RAPIDEZ  REESTABLECIMIENTO  RITMO  SINUSAL  AUMENTA  ÉXITO  

RESTAURACIÓN  RS  PRIMER  EPISODIO  +  TTO  Fs  ASOCIADOS  

SEGURIDAD  POR  ENCIMA  DE  EFICACIA  (ATHENA)  

•  Duración de la arritmia > 1 año (*).
•  Antecedente de al menos 2 CVE previas o fracaso de 2
fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal (*). Dronedar
Flecaini
•  Recaída precoz (<1mes) tras la cardioversión (*).
Propafen
•  Valvulopatía mitral o AI severamente dilatada (>55 mm). Sotalo
•  Rechazo del paciente.
(*) Candidatos a ablación con catéter (Unidad de Arritmias)

Estabilidad hemodinámica

NO SÍ

CVE sincronizada Control frecuencia (*) HTVI: H

HBPM Tromboprofilaxis
Fármaco
¿Se persigue ritmo •  Dron
Ingreso sinusal?
Dosis de c
Dosis de m
SÍ NO •  Flec
Dosis de c
Duración < 24-48 h o Dosis de m
anticoagulación 3 •  Prop
semanas o Eco-TE (-)
Dosis de c
Dosis de m
SÍ NO •  Sota
Dosis de c
Dosis de m
Cardiopatía Control FC y síntomas: alta y
significativa evaluación programada CV •  Vern
(U. Arritmias). Dosis de c
NO SÍ Mal control/síntomas: ingreso Dosis de m

Flecainida CVE
Propafenona Amiodarona
Vernakalant Vernakalant (*)
CARDIO
Para el tra
Revierte ritmo sinusal 1. Miocardi
Reevaluar en 24-48h (U. 2. Prolapso
SÍ NO Arritmias o Urgencias) 3. Otras va
para CVE valvulares

Alta (*) Contraindicado en NYHA III-IV, SCA 30 días previos, PAS<100 mmHg,
Adaptado de ES
estenosis aórtica severa y prolongación QT. European Hear
•  Duración de la arritmia > 1 año (*).
•  Antecedente de al menos 2 CVE previas o fracaso de 2
fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal (*). Dronedar
Flecaini
•  Recaída precoz (<1mes) tras la cardioversión (*).
Propafen
•  Valvulopatía mitral o AI severamente dilatada (>55 mm). Sotalo
•  Rechazo del paciente.
(*) Candidatos a ablación con catéter (Unidad de Arritmias)

Estabilidad hemodinámica

NO SÍ

Condicionantes a favor (*) HTVI: H

CVE sincronizada Control frecuencia
•  Primer episodio
HBPM de FA. Tromboprofilaxis
Fármaco
•  Historia previa de FA paroxística (NO persistente/permanente).
¿Se persigue ritmo
•  FA secundaria
Ingreso a enfermedad transitoria/corregible (sd. febril,
sinusal?
•  Dron
Dosis de c
hipertiroidismo, cirugía, sustancias abuso, etc.). Dosis de m

•  FA que produce sintomatología

SÍ
grave (ángor, ICC, síncope).NO •  Flec
Dosis de c
•  Elección del paciente.
Duración < 24-48 h o Dosis de m

Factores en contra anticoagulación 3

semanas o Eco-TE (-)
•  Prop
Dosis de c
•  Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía (*). Dosis de m

•  Duración SÍ de la arritmia > 1 año (*). NO •  Sota

Dosis de c
•  Antecedente
Cardiopatía
de al menos 2 CVE previas o fracaso de 2
Control FC y síntomas: alta y Dosis de m

fármacos antiarrítmicos para mantenerevaluación

significativa el ritmo sinusal (*). CV
programada •  Vern
(U. Arritmias). Dosis de c
• NO
Recaída precoz (<1mes) SÍ tras la cardioversión (*).
Mal control/síntomas: ingreso Dosis de m
•  Valvulopatía mitral o AI severamente dilatada (>55 mm).
Flecainida CVE
•  Rechazo
Propafenonadel paciente. Amiodarona
(*)Vernakalant
Candidatos a ablación con catéter (Unidad de(*)Arritmias)
Vernakalant
CARDIO
Para el tra
Revierte ritmo sinusal 1. Miocardi
Reevaluar en 24-48h (U. 2. Prolapso
SÍ NO Arritmias o Urgencias) 3. Otras va
para CVE valvulares

Alta (*) Contraindicado en NYHA III-IV, SCA 30 días previos, PAS<100 mmHg,
Adaptado de ES
estenosis aórtica severa y prolongación QT. European Hear
•  Duración de la arritmia > 1 año (*).
•  Antecedente de al menos 2 CVE previas o fracaso de 2
fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal (*). Dronedar
Flecaini
•  Recaída precoz (<1mes) tras la cardioversión (*).
Propafen
•  Valvulopatía mitral o AI severamente dilatada (>55 mm). Sotalo
•  Rechazo del paciente.
(*) Candidatos a ablación con catéter (Unidad de Arritmias)

Estabilidad hemodinámica

NO SÍ

CVE sincronizada Control frecuencia (*) HTVI: H

HBPM Tromboprofilaxis
Fármaco
¿Se persigue ritmo •  Dron
Ingreso sinusal?
Dosis de c
Dosis de m
SÍ NO •  Flec
Dosis de c
Duración < 24-48 h o Dosis de m
anticoagulación 3 •  Prop
semanas o Eco-TE (-)
Dosis de c
Dosis de m
SÍ NO •  Sota
Dosis de c
Dosis de m
Cardiopatía Control FC y síntomas: alta y
significativa evaluación programada CV •  Vern
(U. Arritmias). Dosis de c
NO SÍ Mal control/síntomas: ingreso Dosis de m

Flecainida CVE
Propafenona Amiodarona
Vernakalant Vernakalant (*)
CARDIO
Para el tra
Revierte ritmo sinusal 1. Miocardi
Reevaluar en 24-48h (U. 2. Prolapso
SÍ NO Arritmias o Urgencias) 3. Otras va
para CVE valvulares

Alta (*) Contraindicado en NYHA III-IV, SCA 30 días previos, PAS<100 mmHg,
Adaptado de ES
estenosis aórtica severa y prolongación QT. European Hear
 •  FRENTE  A  PLACEBO  Y  AMIODARONA  
EFECTIVO   •  RÁPIDO  (I.V.)  

•  MENOS  EFECTOS  ADVERSOS    

•  ACCIÓN  EN  AURÍCULA  (NO  
PROARRITMIAS  VENTRICULARES  EN  
SEGURO   ESTUDIOS)  
•  PERMITIDO  EN  ICC  (NYHA  I  Y  II)  Y  C.  
ESTRUCTURAL  (ENF.  CORONARIA  
ESTABLE,  C.HIPERTENSIVA)  

•  OTROS  ANTIARRÍTMICOS  
NO  INTERACCIÓN   •  CVE  

•  PAS  <  100  mmHg  

•  Estenosis  aórcca  grave  
CONTRAINDICS   •  ICC  (NYHA  III  y  IV)  
•  SCA  30  días  previos  
•  Prolongación  del  intervalo  QT  
l post-CV
sociadas GUÍA CLÍNICA PARA
EL MANEJO
n remodelado)

opatía
DE LA
CC Cardiopatía
FIBRILACIÓN
Isquémica
AURICULAR
Dronedarona
Sotalol

NYHA III/IV o
II “inestable”

Amiodarona

n la FA
Bloqueador  mulccanal  (Na+/K+/Ca++)  

Ancadrenérgica  no  compeccva  

FIBROSIS  PULMONAR  
Menos  eficaz  que  amiodarona  pero  MÁS  SEGURA   DISFUNCIÓN  TIROIDEA  
Menos  efectos  neurológicos,  
dermatológicos,  oculares  
(DIONYSOS)  

DISMINUCIÓN  MORTALIDAD  CV/HOSPITALIZACIÓN  

(ATHENA)  

CONTRAINDICADA  EN  ICC  (NYHA  III-­‐IV)  

(ANDRÓMEDA)  
Varón  de  79  años  que  acude  por  palpitaciones  y  sensación  disneica  de  4  horas  de  
evolución.    No  clínica  respiratoria,  infecciosa,  ni  de  insuficiencia  cardíaca.  
AP:    
•  FRCV:  HTA,  DM  cpo  2,  dislipemia  
•  Cardiopa~a  isquémica  con  IAM  hace  7  años  (asintomácco  desde  entonces)  con  
stent  en  DA.  
•  Ecocardiograma  (3  meses  previos):  FEVI  53%.  Hipoquinesia  anterior  sin  otros  
hallazgos.  

EF:  sin  hallazgos  

PC:    
•  EKG:  FA  a  156  lpm.  R  embrionaria  en  V1-­‐V4  sin  otros  hallazgos.  
•  Rx  tórax:  ICT  en  límite  alto  de  normalidad.  No  infiltrados,  ni  derrame.  

MANEJO???  
               
 Clexane    
1mg/kg  y  
¿TROMBO  
Dabigatran  
PROFILAXIS?   ¿CONTROL  
Atenolol  
150  mg/12  h    F25  
RECUENCIA?  
mg/24  h  

Vernakalant  
3mg/kg  y    
¿CONTROL  
Dronedarona  
RITMO?  
400mg/12  h  
GRACIAS POR SU ATENCIÓN