LISTA DE TEMAS

 IAM SDST
 IAM S/ SDST
 I.C aguda
 I.C Crónica
 FA/Flutter
 TEP/TVP
 Urgencia HTA
 AVE
 Comp. De conciencia
 Delirium
 HDA
 Diarrea aguda
 DHC
 Pancreatitis
 ITU
 NAC
 Derrame pleural
 IAAS
 Sepsis
 FOD
 EBSA
 VIH
 Nefrítico
 Nefrótico
 AKI
 ERC
 K+
 Na+
 Ácido base
 Ca++
 EPOC
Por: Bernii Elicer R.
 Asma
Revisión: Dr. James Campbell   KAD/SHH
 Anemia
 Neutropenia febril
 A) IAM SDST (ST mayor a 0,5 mm, Q patológica mayor a 1/3 de la R y mayor a 0,4 seg de duración en 2 derivaciones continuas)
1. Hospitalizar en unidad coronario o intermedio
2. Reposo absoluto, semisentado 45%, cambio de posición frecuente
3. Régimen 0 (por si ventana para trombolisis, eventual intervención quirúrgica precoz, vasovagalidad predispone a aspiración, etc) al
menos las primeras 12 hrs
4. O2 para SpO2 >92% (para apoyar con la llegada de oxígeno al corazón)
5. Monitorización continua. ECG continuo, PA, O2, FC, FR. Troponina cada 3-6 hrs.
6. HGT cada 6 horas
7. 2 VVP cortas y gruesas
8. Morfina (Vasodilatador venoso, ↓ retorno venoso): 2-4 mg IV cada 15’. Disminuye el dolor y el consumo de O2 miocárdico.
Máximo 15 mg/día. NO dar en falla renal, hipovolemia, pcte inestable o asmáticos (morfina libera histamina y puede agravar una
crisis)
9. Nitroglicerina BIC 50 mg en 250ml. Pasar 3 ml/hora para reducir 10% PA (bajar la pre carga y alivio sintomático). Se va titulando de
3 en 3 cada 5-10’. OJO! No dar si uso de viagra, hipotensión (PAS <100) o pcte inestable.
*OJO Ante todo infarto de pared inferior debe solicitarse un nuevo electro con derivadas derechas, porque sin ellas se desconoce si el
compromiso de la arteria coronaria derecha (que irriga la pared inferior y el VD) es hacia distal o hacia proximal. De ser hacia proximal, el
pcte también tendría comprometido el VD y en esos casos NO PUEDO BAJARLE LA PRE CARGA!!! Por lo tanto tiene contraindicado tanto la
morfina como la nitroglicerina. IAM derecho se trata con volumen y DVA (y la trombolisis)
10. AAS 500 mg VO a masticar. Luego 100 mg al día de por vida
11. Clopidogrel 300 mg VO de carga (si pcte mayor a 75 años no dar esta carga!) o 600 mg si IAM de alto riesgo o irá a coronariografía o
angioplastía. Luego 75 mg/día VO (por 1 año si stent medicado, 6 meses si stent no medicado y 6-12 meses sin stent)
12. Enoxaparina 1 mg/kg/día SC por 7 días (Si trombolisis. NO usar si Streptokinasa o falla renal con Clearence <30) o HNF 60 UI/kg bolo
y luego mantención de 12 UI/kg/hr por 48 hrs (si paciente va a angioplastia) mientras el vaso no esté re perfundido. Si angioplastia
sale exitosa, se suspende anticoagulación.
13. Atorvastatina 80 mg/día VO. Al alta 40 – 80 mg/día (meta LDL <70 mg/dl). Estudios han demostrado que lo que genera un outcome
clínico significativo con las estatinas es con dosis máximas de estatinas correspondientes (no olvidar vigilar riesgo de miopatía)
14. Betabloqueo: si usaba antes, mantener si Killip I, bajar al 50% de dosis si Killip II y suspender si Killip III o IV. Si no usaba antes, NO
iniciar en agudo. Iniciarlo las primeras 24 hrs estando el paciente estable. Carvedilol 3.125 mg cada 12 hr (1 comprimido = 6.25 mg)
al inicio e ir aumentando hasta FC 50-60 lpm
15. iECA/ARA II: No iniciar en agudo. Iniciarlo las primeras 24 hrs estando el paciente estable. Captopril 6.25 mg cada 12 hrs (máx 50
mg/día; T ½ más corta, es más titulable) o Enalapril 5 mg cada 12 hrs (máx 20 mg cada 12 hrs)
16. Espironolactona: En IAM + FE <40% (DM o con Killip
>1) 12,5 mg/día (1 comp= 25 mg). Ir titulando con
Crea y K+
17. Reperfusión: En <3 hrs no hay diferencias entre
angioplastia o trombolisis. Pero! El porcentaje de re-
perfusión es mayor con angio porque trato el vaso
comprometido y en trombolisis depende del fármaco
empleado (que en sistema público en general es
streptokinasa, cuya eficacia es bajita ~30%). Además
los riesgos suelen ser mayores con trombolisis.
Streptokinasa 1.5 millones de UI
en 250 cc de SF pasar en 30-60’
*OJO!! CONTRAINDICACIONES TROMBOLISIS --> lesión
vascular cerebral conocida, tumor cerebral, ant. Hemorragia
intra craneana, AVE últimos 3 meses, sospecha disección
aórtica, etc

Criterios de Reperfusión
Desaparición o disminución del dolor
Descenso del SDST >50% (idealmente 70%), inversión precoz de ondas T (después de las 4 hrs es la evolución normal de un IAM)
Peak enzimático precoz (antes de 12 hrs)
Arritmias de re-perfusión: ritmo idioventricular acelerado (60-120 lpm iniciado por despolarización ventricular prematura)

18. Cirugía: Si fracaso o complicación de angioplastía, IAM extenso con dolor persistente o HDN inestable, anatomía coronaria de alto
riesgo, complicaciones mecánicas.
 B) IAM S/SDST (Mayor a 0.5 mm o inversión de onda T mayor a 1 mm con R grande o r/s >1 en dos derivaciones contiguas)  OJO!
IDST NO LOCALIZA PARED!!!
1. Hospitalizar en unidad coronario o intermedio
2. Reposo absoluto, semisentado 45°, cambio de posición frecuente
3. Régimen 0 (ante eventual intervención quirúrgica precoz, vasovagalidad predispone a aspiración, etc) al menos las primeras 12 hrs
4. O2 para SpO2 >92% (para apoyar con la llegada de oxígeno al corazón)
5. Monitorización continua. ECG continuo, PA, O2, FC, FR. Troponina cada 3-6 hrs.
6. HGT cada 6 horas
7. 2 VVP cortas y gruesas
8. Analgesia: Morfina: 2-4 mg IV cada 15’. Disminuye el dolor y el consumo de O2 miocárdico. Máximo 15 mg/día. NO dar en falla
renal, hipovolemia, pcte inestable o asmáticos (morfina libera histamina y puede agravar una crisis). NO DAR AINES
9. Nitroglicerina BIC 50 mg en 250ml de SG 5% Pasar 3 ml/hora para reducir 10% PA (bajar la pre carga y alivio sintomático). Se va
titulando de 3 en 3 cada 5-10’. OJO! No dar si uso de viagra, hipotensión (PAS <100) o pcte inestable.
*OJO Ante todo infarto de pared inferior debe solicitarse un nuevo electro con derivadas derechas, porque sin ellas se desconoce si el
compromiso de la arteria coronaria derecha (que irriga la pared inferior y el VD) es hacia distal o hacia proximal. De ser hacia proximal, el
pcte también tendría comprometido el VD y en esos casos NO PUEDO BAJARLE LA PRE CARGA!!! Por lo tanto tiene contraindicado tanto la
morfina como la nitroglicerina. IAM derecho se trata con volumen y DVA (y la trombolisis)
10. AAS 500 mg VO a masticar. Luego 100 mg al día de por vida
11. Clopidogrel 300 mg VO de carga (si pcte mayor a 75 años no dar esta carga!) o 600 mg si IAM de alto riesgo o irá a coronariografía o
angioplastía. Luego 75 mg/día VO (por 1 año si stent medicado, 6 meses si stent no medicado y 6-12 meses sin stent)
12. Enoxaparina 1 mg/kg/día SC por 7 días (NO usar si falla renal con Clearence <30)
13. Atorvastatina 80 mg/día VO. Al alta 40 – 80 mg/día (meta LDL <70 mg/dl). Estudios han demostrado que lo que genera un outcome
clínico significativo con la estatinas es con dosis máximas de estatinas correspondientes.
14. Betabloqueo: si usaba antes mantener si Killip I, bajar al 50% de dosis si Killip II y suspender si Killip III o IV. Si no usaba antes, NO
iniciar en agudo. Iniciarlo las primeras 24 hrs estando el paciente estable. Carvedilol 3.125 mg cada 12 hr al inicio e ir aumentando
hasta FC 50-60 lpm
15. iECA/ARA II: No iniciar en agudo. Iniciarlo las primeras 24 hrs estando el paciente estable. Captopril 6.25 mg cada 12 hrs (máx 50
mg/día) o Enalapril 5 mg cada 12 hrs (máx 20 mg cada 12 hrs)
16. Reperfusión: Evaluar TIMI. Si TIMI >2  coronariografía. TIMI≤2  Estudio de perfusión ambulatorio. (No olvidar GRACE! Incluye
edad, FC, PAS, Crea, cambios en ST, paro cardíaco al ingreso, elevación de enzimas, Killip. Predice mejor el riesgo que el TIMI de
mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses post alta. GRACE >140 es de alto riesgo! )

TIMI
≥65 años
≥ 3 factores de riesgo tradicionales para enfermedad arterial coronaria*
Enfermedad coronaria conocida con estenosis ≥50%
Desviación del ST ≥ 0.5 mm Coronariografia Inmediata (<2 hrs)
≥ 2 episodios de angina en las últimas 24 hrs Inestabilidad HDN, shock cardiogénico
Uso de AAS los últimos 7 días Disfunción VI (falla cardíaca nueva)
Biomarcadores cardíacos elevados (CK MB o Troponina) Angina de reposo recidivante o persistente/refractaria
*Historia familiar de enfermedad coronaria, HTA, DM, hipercolesterolemia, TBQ Regurgitación mitral empeorada o defecto septal
activo FV o TV sostenida (>30 seg o con comp HDN)
0-2 : Bajo riesgo TIMI >5
3-4: Riesgo intermedio
5-7: Alto riesgo

Coronariografía Precoz (<24 hrs) Coronariografía Diferida (24-72 hrs) Guiado por isquemia (Test de isquemia  Test de
GRACE >140 GRACE 109-140 esfuerzo, MIDI dipiridamol, ECO Dobutamina)
Cambio evolutivo de troponinas TIMI ≥ 2 GRACE <109
Nuevo IDST FEVI < 40% TIMI 0-1
ERC (VFG >60)
DM
Angioplastía hace <6 meses, bypass previo, angina
temprana post IAM

C) INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

1. Hospitalizar en intermedio (Monitorización continua)
2. Reposo absoluto, 90° semisentado
3. Régimen 0 primeras 24 hrs
4. Peso diario
5. Balance hídrico. Medición de diuresis con Foley  ~ -1000. Si mucha disnea -1500. EPA -2000
6. Función renal y ELP periódicos
7. O2 SOS para Sp02 ≥90%. Si acidosis, distrés o hipoxia persisten a pesar de O2  VMNI con PEEP

Indicaciones VMI
Falla a VMNI
Shock
Compromiso de conciencia
Alto riesgo de aspiración
Hemorragia digestiva
Arritmia inestable

8. HGT cada 8 horas

9. Si EPA, Morfina de 2-4 mg IV cada 15’ y/o CPAP. Puede aliviar disnea
10. Diuréticos: Dar siempre! Alivia congestión. Dosis depende de la presencia o no de edema periférico. Titular según respuesta cada 2
hrs. Furosemida 40 mg EV cada 8 horas (si paciente ya utilizaba Furosemida, partir a la misma dosis usada pero vía IV)
11. Nitroglicerina 50 mg en 250 cc, iniciar a 3 cc/hr (o sea 5-10 ug/min), ascendiendo en igual magnitud cada 5-10’ hasta máximo 200
ug/min * OJO!!! USARLA SOLO SI PAS>110
12. Si PAS <100 y síntomas de shock  Levophed (NE) 0.5 a 30 ug/min EV
13. Si hipoperfusión  Dobutamina, Dopamina, Milrinona
14. EVITAR INICIO EN AGUDO DE B-BLOQUEO (Si pcte ya lo estaba usando, disminuir a la mitad de dosis si Killip II y suspender si Killip III-
IV)
15. Si usuario de iECA y no hipotenso, reiniciar primeras 24 hrs.
16. MANEJAR DESCOMPENSANTES!!!  Arritmias, IAM, TEP
17. Enoxaparina 40 mg/día (profilaxis)

D) INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

1. Reposo relativo. Realizar ejercicio regularmente
2. Régimen hiposódico (restricción de sodio en TODOS los paciente con síntomas) Restricción de agua en caso de síntomas severos y/o
hiponatremia
3. Monitorización de peso (bajar de peso)
4. Evitar OH, suspende TBQ. VACUNAS!
5. iECA: FE <40-45%, post IAM, HVI +HTA. En todos los pacientes con disfunción sistólica. Titular cada 2 semanas en ambulatorio con
control de función renal y ELP.
- Enalapril (comprimidos de 10-20 mg): Iniciar con 2,5 – 5 mg /día. Dosis de mantención 10-20 mg
6. ARA II: Alternativa a iECA en caso de contraindicación. Se podrían asociar a iECA en caso de persistencia de síntomas.
- Losartán (comprimidos de 50 mg): Iniciar con 25 – 50 mg. Dosis diaria de mantención 25-100 mg
7. β-bloqueo: FE <40%, post IAM. Iniciar en paciente ESTABLE y sin congestión. Titular cada 2-4 semanas hasta la dosis más alta que
tolere (objetivo de FC 55-60 lpm)
- Carvedilol (comprimido de 6.25 mg): Se puede comenzar 3,125 mg cada 12 hrs  6.25 mg cada 12 hrs  12.5 mg cada 12
hrs  25 mg cada 12 hrs. Dosis máxima recomendada: 25-50 mg cada 12 hrs. NO CARDIOSELECTIVO
- Bisoprolol
8. Espironolactona: CF III-IV y FE menor a 35%, CF II y FE ≤30% y hospitalización reciente por causa CV o BNP elevado o FE <40%
sintomática o asintomática con DM en post IAM. Debe existir buena función renal, SIN HIPERKALEMIA, CF II-III-IV. Comprimido de 25
mg. Dosis de 25 mg al día
9. Hidralazina/Isosorbide: En caso de que no se puedan usar iECA / ARA II (Clearence <30 ml/min) y en afroamericanos. Puede usarse
en pacientes que a pesar de tratamiento completo, persisten con síntomas. CONTRAINDICADO EN LUPUS Y EN CASO DE USO DE
SILDENAFIL
- Hidralazina: Comprimidos de 50 mg
- Isosorbide: Comprimidos de 10-20 40 mg
10. Diuréticos: En pacientes sintomáticos con retención hídrica. Se inicia con diuréticos de asa y luego se pueden agregar tiazidas de ser
necesario.
- Furosemida (Comprimido 40 mg, ampolla 20 mg). 20-40 mg máximo cada 6-8 hrs. Objetivo: Edema (-) con la menor dosis
posible. RAM: Hipokalemia, hiperglicemia, hipotensión ortostática
- Hidroclorotiazida (Comprimido 50 mg): Dosis 25-100 mg/día en dosis diaria o cada 12 hrs
11. Digoxina: En pcte con tratamiento completo que persista con síntomas. FA + FE <40%
12. Ivabradina: FE <35% y FC >70 sinusal + intolerancia a B-bloqueo; FE <35% y FC >70 lpm, + Refractariedad
13. REFRACTARIOS:
- Resincronizador: FE <35% + QRS > 0.12 seg con BCRI o >0,15 + CF III-IV
 DAI (Debe haber expectativa de vida mayor a 6 meses)
Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular con compromiso HDN o Síncope o sostenida (>30 s)
Post IAM
- FE <30% + CFI
- FE <35% + CF II-III
- FE <40% + TV en Holter + TV/FV

E) FA /FLUTTER

1. Hospitalizar en UCI si cardioversión, UTIMN si paciente inestable. Resto en sala o casa

2. Solicitar ECG ALTIRO!
3. ABC, oxígeno, accesos venosos
4. Si paciente inestable (hipotensión, hipoperfusión, EPA, sd. de pre-excitación, angina, insuficiencia cardíaca descompensada) 
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
- Fentanyl 25 mcg EV
- Midazolam 5 mg EV
- Shock eléctrico de baja energía sincronizado con el complejo QRS: 120-200 J en FA / 50-100 J en Flutter
- Anticoagulación inmediata: si inestable! HNF bolo 80 U/kg (máximo 5000) y BIC 18 U/kg/hr EV o Enoxaparina 1 mg/kg cada
12 hrs SC + Acenocumarol 4 mg- 4mg- control de INR
5. Si paciente sin indicación de Cardioversión eléctrica  Control de frecuencia (bloqueo nodo AV) con Lanatósido C (Cedilanid) 0,4
mg (1 ampolla) EV a pasar en 5´. Evaluar en 30’. Máximo 3 ampollas en 24 hrs. +/- Anticoagulación si tiene indicación por CHADS-
VASc
6. Si lo anterior no funciona  Propranolol 1 mg EV cada 2-3’ para FC <100x’ (re-evaluar hasta 5 veces) o Verapamilo 5-10 mg EV cada
20’ / Si contraindicación a β-bloqueo (Ej, IC descompensada, asma)  Amiodarona 150 mg en 15’ EV + BIC 600 mg en 250 cc SF a
10 cc/hora
- Si después de la medidas en agudo el paciente cardiovierte espontáneamente, se mantiene TACO mínimo 4 semanas y
luego se evalúa según CHADS-VASc y HAS BLED
- Si sigue en FA, se mantiene TACO por 4 semanas y se evalúa la presencia de trombos en AI con ECO <3 TE (Si no hay
presencia de trombos, se podría intentar cardioversión eléctrica). Luego se mantiene la anticoagulación por 3 semanas más
y se re-evalúa para optar por una de las siguientes opciones:
a) Control de Frecuencia (Objetivo 80 lpm en reposo y 110 lpm en ejercicio)
 B- BLOQUEO: PROPRANOLOL 20 MG CADA 8 HORAS , ATENOLOL 25 MG CADA 12 HORAS (AUMENTAR HASTA 100-200 MG
SEGÚN TOLERANCIA ) / C ARVEDILOL 3,125 MG / DÍA . T ITULAR CADA 2 SEMANAS
 ANCA NO DHP: DILTIAZEM 120 MG/DÍA (USAR EN EPOC, NO DEBE HABER FALLA SISTÓLICA ) O VERAPAMILO
 DIGOXINA
b) Control de ritmo
 HOSPITALIZAR Y CV ELÉCTRICA
 FARMACOLÓGICO: AMIODARONA 200 MG CADA 8 HORAS . IDEALMENTE FLECAINIDE O PROPAFENONA , PERO SON CAROS Y
ESTÁN CONTRAINDICADOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
*CHADS – VASc  ICC, HTA, Edad >75 (2), DM, Stroke (2), Enf. Vascular (IAM), Edad 65-74, Sexo femenino
*HAS BLED  HTA, DHC/ERC, Stroke, Bleeding, INR lábil, Edad, Drogas/OH
 CHADS – VASc 0 Nada
CHADS – VASc 1 TACO, AAS o nada (actualmente se está prefiriendo TACO)
CHADS-VASC ≥ 2 + HAS BLED ≤ 3 TACO
CHADS-VASC ≥ 2 + HAS BLED ≥ 3 Evaluar según paciente

*Predictores de mantención en FA  >1 año en FA, aurícula izquierda > 50 mm de diámetro

Preferencia Control de Frecuencia Preferencia control de ritmo

Paciente relativamente asintomático Pacientes sintomáticos
FA recurrente Falla control de FC
FA de larga evolución FA paroxística
Falla cardíaca Pcte joven con un primer episodio de FA de reciente aparición y con riesgo
Primer episodio de FA de recurrencia bajo:
Paciente añoso - VI < 4,5-5 cm
- Desorden de base reversible como hipertiroidismo, pericarditis,
embolismo pulmonar, FA post Cx
- Ausencia de HTA
- Función sistólica VI normal

F) TEP/TVP
1. Hospitalizar en UCI si masivo, UTIM si riesgo intermedio, sala si bajo riesgo
2. Reposo absoluto hasta inicio de anticoagulación
3. Régimen 0
4. O2 SOS para SpO2 ≥ 92%. OJO!!! NOOOOOO VMNI O VMI porque el PEEP aumenta la post carga del VD.
5. VVP
6. Exámenes  HMG, VHS, ECG + enzimas (Taquicardia sinusal, BCRD, hemibloqueo izquierdo posterior, T negativa en precordiales,
S1 Q3 T3), Gases arteriales, Fx renal, P. coagulación, RxTx, AngioTAC o Cintigrama V/Q (si falla renal), RxTx (podría mostrar una cuña
o falta de trama vascular (oligohemia)  signo de Westermark, pero en general es normal), pro- BNP (ayuda en el dg diferencial de
disnea cardiogénica vs no cardiogénica)
7. Categorizar según riesgo!
- MASIVO: HDN inestable (en gral tiene enzimas
elevadas)
 Volumen (no mucho, por sobrecarga
derecha)
 Levophed 0,1 mg/kg??
 HNF Bolo 80 U kg + BIC 18 U kg/hr
(25000 U en 250 ml SF 0.9%, lo cual da
100 U/ml) + Control de TTPK (rango 50-
80 o TTPK basal x 1,5-2,3 veces). Ajuste
cada 6 horas
 Realizar AngioTAC

TTPK <1,2 veces el Bolo de 80 U/kg y aumentar BIC en

control 4U/kg/hr
TTPK 1,2-1,5 Bolo de 40 U/kg y aumentar BIC en 2
U/kg/hr
TTPK 1,5-2.3 Sin cambios
TTPK 2,3-3.0 Disminuir BIC en 2U/kg/hr
TTPK >3.0 Parar BIC por 1 hora y luego disminuir en
3 U/kg/hr

 TROMBOLISIS  Alteplase 100 mg en 2 horas (VENTANA DE 14 DÍAS)

 Trombectomía si contraindicación a trombolisis o falla (neoplasia intracraneana, cirugía o trauma intracraneano
reciente, AVE hemorrágico, sangrado activo, diátesis hemorrágica)
 Iniciar de inmediato el traslape a TACO  4mg-4 mg- control de INR (objetivo 2-3). Mantener 4-5 días la heparina
+ TACO y suspender la heparina luego de 2 INR en rango. Armar esquema semanal según la dosis que se requirió
para llegar a rango. Si se decide uso de nuevos ACO (TEP de muy bajo riesgo sin factores de riesgo ni antecedentes
importantes): Rivaroxaban 15 mg cada 12 hrs por 3 sem. Luego 20 mg/día (Si ERC VFG <50: 15 mg/día. NO DAR
EN Clearence <15)
- HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE:
  Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 hrs. De preferencia, excepto si inestable (CONTRAINDICADO en Clearence <30
ml/min. Evitarlo si pcte tiene mucho riesgo de sangrado) o HNF (ver arriba)
 TACO (Cumarínicos o NACO)
 OJO! Paciente muy estable, con bajo riesgo de sangrado podría no hospitalizarse y enviarse a la casa con
tratamiento ambulatorio
con NACO
Tratamiento ambulatorio ETE
Estable clínicamente
Adecuada reserva cardiopulmonar
Bajo riesgo (PESIs=0; PESI<85)
Sin contraindicaciones: sangrado reciente, enfermedad
renal o hepática severa, trombocitopenia <70.000,
prótesis cardíaca (sobre todo mecánica)
Adherencia adecuada
Desea tratamiento ambulatorio

*Filtro VCI  Si contraindicación a anticoagulación,

HDA en evolución, re TEP en pcte anticoagulado con
niveles óptimos de INR (muy controvertido, expertos
recomiendan cambio a HBPM y luego subir objetivo
INR a 2,5-3,5)).

Contraindicaciones Anticoagulación
Diátesis hemorrágica congénita o adquirida
Procesos hemorrágicos (UGD sangrante, neoplasia ulcerada)
HTA severa no controlable
Retinopatía hemorrágica
Aneurisma intracerebral
Hemorragia intracraneana
Hepatopatías y nefropatías graves

Duración Anticoagulación
Provocado removible 3 meses
Provocado removible pero TEP de alto En general indefinido
riesgo
Provocado no removible Indefinido (salvo riesgo de sangrado alto)
No provocado Indefinido (salvo riesgo de sangrado alto)
Neoplásico Indefinido independiente de riesgo de
sangrado.

En TVP y TEP HBPM es mejor que HNF (Excepto en pcte inestable en que se prefiere HNF). En cáncer HBPM es mejor que antagonistas de
vitamina K (AVK). En ETE no neoplásico NACO sobre AVK Y AVK sobre HBPM. Guías actuales recomiendan NACO por sobre TACO.

TERAPIAS ANTICOAGULANTES
 G) URGENCIA/EMERGENCIA HTA
1. Reposo absoluto semi-sentado
2. Régimen 0  podría requerir TOT
3. Monitorización continua  Línea arterial?
Urgencia  riesgo potencial de daño de órgano blanco
 Captopril 25 mg VO
 Labetalol 200-400 mg VO
 Amlodipino 2,5 – 5 mg VO
Emergencia HTA  daño actual de órgano blanco. Objetivo: ↓PA 20-25% en 2-4 hrs y mantener por las primeras 24 hrs. Luego ajustar
fármacos para llevar a normalidad
 Encefalopatía HTA (A/C/B)
 Retinopatía HTA: clase III o IV (C/B)
 AVE hemorrágico (B/C)
 IR  HTA maligna (C/B)
 Disección aórtica: ↓PA a la normal y ↓FC (110/80, aprox 60x’) (A/C)
 EPA (B)
 SCA (B) NO LABETALOL!!!
4. Fármacos
A) Nitroprusiato: vasodilatador arterial y venoso. MUY potente. BIC 50 mg en 250 ml 3 ml/hr = 10 mcg/min. 0.25-10
mcg/kg/min. Inicio inmediato. Duración 2-3’
B) Nitroglicerina: vasodilatador más venoso. BIC 50 mg en 250 ml SF a 3 cc/hora. Inicio 2-5’. Ir aumentando de a 3 cc/hora cada 5-
10’
- CONTRAINDICADO: Usuarios de inhibidores de PDE (viagra), cocainómanos
- RAM: cefalea por edema cerebral (disminuir dosis!). Mucho OJO en encefalopatía HTA
C) Labetalol: B-bloqueador no selectivo, vasodilatador, inótropo (-), cronótropo (-)- Bolos de 10/20-40 mg EV cada 10’ (en gral
partir con bolo 10 mg EV). Si se usan ≥2 bolos, probablemente requiera BIC: hasta 2 mg/min. Inicia en 5-10’ Duración 2-6 hrs.

H) AVE
1. ABC. Hospitalizar en intermedio
2. Reposo absoluto. Cabecera a 30°, línea media.
3. Régimen 0 por 24 -48 hrs o hasta evaluación por Fonoaudiólogo. SNG si hay compromiso de conciencia y siempre si hay trastorno
de deglución
4. O2 para SpO2 >92%
5. Monitorización continua: ECG, PA, FC, FR, al menos 24 hrs
6. Evitar la hipertermia  Paracetamol 1 gr si T° > 37-37.5°C
7. Intubación si Glasgow <8
8. Corregir arritmias
9. EVITAR HIPOGLICEMIA. Objetivo de glicemias entre 140-180 mg/dL. Tomar HGT cada 15’ las primeras 2 horas, luego cada 30’ las
sgtes 6 horas y luego cada 1 hora las 16 horas restantes. Corregir hiperglicemia con IC (HGT >180/200 mg/dl). Si hipoglicemia  25
ml de SG 50%
10. Vía venosa con SF 0,9% de mantención a 80 ml/hr. NO usar SG! Sólo si hipoglicemia (HGT <60 mg/dl)
11. Tratar HTA sólo si PAS >220 mmHg o si PAD >120 mmHg en AVE isquémico; AVE hemorrágico 1180/110, HSA 140/90 hasta manejo
de aneurisma. Si se va a realizar trombolisis objetivo de PA: PAS <185, PAD <110 y mantener por 24 horas PA <185/105. Control de
PA cada 15’ las primeras 2 horas, luego cada 30’ las sgtes 6 horas y luego cada 1 hora las 16 horas restantes.
- Si va a trombolisis  Labetalol 10-20 mg EV en 1-2’. Repetir 1 vez si es necesario
- Después de trombolisis  Labetalol 10 mg EV y luego BIC a 2-8 mg/min
12. Trombolisis en AVE isquémico (<4,5 hrs de evolución). rTPA 0,9 mg/kg, máximo 90 mg. 10% como bolo y el resto en 1 hora.
13. Aspirina 325 mg
14. Mantener estatinas si las estaba usando  Atorvastatina 80 mg/día
15. Profilaxis ETE  HNF 5000 U cada 12 hrs SC o Clexane 40 mg/día SC (desde el inicio). Si AVE hemorrágico, iniciar a las 48 hrs si pcte
estable
16. Estudio de fuente embolica si AVE isquémico  ECOcardiograma, Holter de arritmias, ECO doppler carotídeo.

I) COMPROMISO DE CONCIENCIA
 CUANTITATIVO
o Vigil
o Obnubilado
o Sopor superficial (responde a palabras)
o Sopor profundo (responde a dolor)
o Coma
 CUALITATIVO  Paciente vigil pero con alteraciones del contenido (atención, orientación)
 Hiperkalemia produce compromiso de conciencia
SÓLO en pacientes con DHC por ↑ amonio

ENFRENTAMIENTO
1. ABC
 A  Intubar si GSC ≤ 8
 B  Mantener SpO2 >90%
 C  Mantener PAM 70 mmHg
2. Glasgow

3. Examen físico general

 Hipotermia: Hipotiroidismo, OH, hipoglicemia, barbitúricos
 Piel rojo cereza: Intoxicación CO
 Cheyne Stokes: Lesión hemisférica, enf. respiratoria
 Hiperventilación: Acidosis

4. Examen Neurológico
 Pupilas
o Tamaño: Miosis  opiáceos, lesión de puente / Midriasis  anfetamina, anticolinérgicos, lesión mesencéfalo
o Simetría: Anisocoria  Neurológico
o RFM: Arreflexia  neuro / Lento  Metabólico
 Oculomotilidad
 Motor: Déficit (neuro), mov anormales (metabólico), convulsiones, rigidez de decorticación (lesión difusa corteza) o
descerebración (lesión tronco)
  Signos meníngeos
5. Exámenes
 HMG, VHS, PCR, BUN, Crea, ELP, Ca, P, Mg, P. hepáticas, GSA, lactato, Glicemia, P. coagulación, OC/UC (TSH, cortisol,
toxilab si sospecha)
 TAC cerebro
 PL  Citoquímico, Gram, cultivo, PCR herpes virus. GUARDAR TUBO!
 EEG (según sospecha)

6. Manejo Inicial
 Sospecha HIC y/o herniación  Hiperventilación, Manitol 0,5-1 gr/kg
 Hipoglicemia  Tiamina(100 mg IV) + Glucosa (SG 30%, 3 ampollas)
 Obs intoxicación BDZ  Flumazenil 0,2 mg/min (máx 1 mg IV)
 Obs intoxicación opiáceos  Naloxona 0,4 – 2 mg cada 3’
 Convulsiones  Fenitoína

J) DELIRIUM
Diagnóstico diferencial
Drugs
Electrolyte abnormalities (including glucose)/Dehydration
Lack of drugs (inadequate pain control, sedative withdrawal)
Infection (e.g UTI or pneumonia)
Reduced sensory input (visión, hearing, teeth)
Intracraneal (e.g CVA, subdural)
Urinary retention/fecal impaction
Myocardial (arrhythmia, infarction, CHF) / Pulmonary

Predisponentes Gatillantes
Edad Cirugía
Demencia Hospitalización
ACV previo Anestesia
Comorbilidades Enfermedad aguda/SIRS
Hombre Cambio ambiental
Deterioro sensorial Cambio fármacos
Parkinson Invasiones
OH/TBQ Privación sensorial
Edad Deshidratación
Polifarmacia Retención urinaria/fecaloma
Dolor

1. Hospitalizar en sala según requerimientos de patología de base, idealmente con cuidador

2. Reposo absoluto, movilizar frecuente (cada 2-4 hrs), siempre asistido. Prevención de caídas. Contención S.O.S
3. Régimen depende de paciente. Prevenir aspiración  alimentos con espesantes, asistido, bien sentado, bien vigil.
4. KNT motora. Sentar a sillón
5. Cuantificar diuresis y deposiciones
6. Balance hídrico
7. Buscar y tratar causa  HMG, PCR, BUN, Crea, ELP, GSV, ECG (OJO CON QT!!! Antipsicóticos alargan QT) + enzimas cardíacas, perfil
hepático, glicemia, calcemia, TSH, lipasa, OC + urocultivo, RxTx, eventual neuroimagen, Toxilab
8. Manejo ambiental  Prevenir! Calendario, luz natural, reloj, respetar sueño-vigilia, lentes, audífonos, prótesis dentales, compañía
de familiares (cuidador mejor que contención si es posible), movilización precoz (KNT), hidratar y alimentar, asegurar diuresis y
deposiciones, evitar fármacos pro-delirium (anticolinérgicos, antihistamínicos)
9. Farmacológico  usarlo sólo de ser estrictamente necesario, en la menor dosis y por el menor tiempo posible. Bajar dosis apenas se
pueda para suspenderla 3 días después que cedan los síntomas.
 Haloperidol 0,5-1 mg cada 8 -12 hrs VO +/- S.O.S 2 mg (1 mg en pcte frágil) IM o IV. Inicio acción: 30’. Dosis máxima: 5
mg/día. El 2° día calcular dosis requerida día previo y dividirla en 2 administraciones vía oral.
 Quetiapina 25-50 mg cada 12-24 hrs VO. Inicio acción: 3 hrs
 Risperidona 0,25-1 mg cada 12-24 hrs VO (gotas)
  Si delirium secundario a privación de OH o BDZ  Lorazepam 0,5-1 mg EV/día. Repetir cada 4 hrs si es necesario

K) HDA  VER DHC

L) DIARREA AGUDA  DEPOSICIONES DE CONSISTENCIA DISMINUIDA Y ALTA FRECUENCIA (>3 VECES POR DÍA ) DE DURACIÓN ≤ 14 DÍAS (EN GRAL
<7 DÍAS)

 SIMPLE : “Gastroenteritis”. Toxinas bacterianas, sobrecarga alimentaria, fármacos, virus

 FEBRIL: Afecta a intestino delgado. Fiebre de baja magnitud y corta duración. Bacterias, virus, cyclospora
 COLERIFORME: Alto volumen y frecuencia, sin fiebre, casi sin dolor abdominal. HIPOVOLEMIA!
 DISENTÉRICA : Sangre y mucus en deposiciones. En gral afecta al colon, alta frecuencia y escaso volumen, asociado a
síntomas rectales. Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, E coli, amebiasis
 ETA: 1 persona  caso / ≥ 2  brote (notificar!).
1. Diagnóstico
 EVALUAR ESTADO DE HIDRATACIÓN

 CUÁNDO PEDIR EXS DE LABORATORIO ?  Apoyarse en situaciones de epidemia, CEG importante, fiebre alta o prolongada,
hipovolemia, sangre en deposiciones, dolor abdominal severo, ≥ 6 deposiciones en 24 hrs, >70 años, uso de ATB u
hospitalización reciente, sospecha de inmunodeficiencia o diarrea en vías de prolongación
o HMG, VHS, PCR, BUN, CREA, ELP, GSV
2. Tratamiento:
 Rehidratación: SRO (volúmenes pequeños y frecuentes c/ 5-10’); hidratación EV
 Dieta  evitar lactosa, fibra
 Control de síntomas
o Anticolinérgicos  alivio dolor cólico intenso
o Antidiarreicos  para diarrea de alto volumen. (Loperamida). EVITAR en sd disentérico, fiebre alta o distensión
abdominal importante
o Antinflamatorios/bactericidas  Bismuto reduce el n° de deposiciones hasta en 50%. Somatostatina u octeótride
disminuyen motilidad intestinal  en diarreas secretoras de alto volumen en pcte inmunocomprometido
o Antieméticos
 Antibióticos empíricos  en ausencia de Clostiridum, E coli enterohemorrágica o Campylobacter se sugiere Ciprofloxacino
500 mg cada 12 hrs, Norfloxacino 400 mg/día, Levofloxacino 500 mg/día por 3-5 días o Azitromicina 500 mg/día por 3 días.
  Probióticos: útil en diarrea del viajero y DAATB. Biflora 1 comp cada 12 horas

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS

C. DIFFICILE  GRAM (+) ANAEROBIA ESTRICTA , ESPORULADORA Y PRODUCTORA DE TOXINAS (A (ENTEROTOXINA ) Y B (CITOTOXINA ))

*SÍNTOMAS EN GENERAL DURANTE LA 2°-3° SEMANA DESDE INICIO DE ATB (CLINDAMICINA, QUINOLONAS, PENICILINA, CEFALOSPORINAS 2/3°
GEN). SE PODRÍA PREVENIR CON USO DE BIOFLORA 1 COMP CADA 12 HRS (SACCHAROMYCES BOULARDII) CUANDO SE USAN ATB (DEMOSTRADO EN
DAATB, CONTROVERSIAL EN DACD)

 LEVE /MODERADO: Diarrea en general sin sangre

 GRAVE : Diarrea profusa con sensibilidad abdominal y síntomas sistémicos importantes. Puede haber colitis en TAC y/o colitis
pseudomembranosa en Colonoscopía.
Criterios para CD severo  UNIDAD MONITORIZADA/UCI
Fiebre o calosfríos
Leucocitosis (>15.000-20.000)
Aumento de Creatinina (≥50% del basal o >2 mg/dl)
Colitis pseudomemebranosa en Colono
Colitis en TAC
*Grave complicado si además de los criterios anteriores  ↑lactato (>5 mmol/l o 45 mg/dl),
hipotensión arterial, ileo o megacolon (dilatación >6 cms)

1. Diagnóstico: Test de mayor S y E  cultivo toxigénico, sin embargo es un test no estandarizado, requiere experiencia en la técnica
de cultivo, medios adecuados y procesamiento prolongado (>72 hrs). El más usado es el enzimoinmunoensayo (EIA) para toxina A
y/o B. Alta E pero baja S (58%). Lo más recomendado actualmente  PCR
2. Imágenes  Rx de abdomen o TAC en cuadros graves donde se sospechan complicaciones (ileo, megacolon, perforación)
3. Hospitalizar en aislamiento de contacto en sala individual o en cohorte. Uso de guantes y pechera
4. Lavado de manos con agua y jabón antes y después de la atención del paciente
5. Limpieza de habitaciones con cloro o amonio cuaternario
6. Antibióticos
 PRIMER EPISODIO : Suspender ATB causante de enfermedad. Algunos cuadros leves podrían remitir sólo con esta medida.
Respuesta en general antes de 72 horas. Finalizado el tto NO repetir detección de toxinas si hay completa resolución del
cuadro.
o METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS POR 10-14 DÍAS VO (1° LÍNEA EN CUADROS LEVES-MODERADOS )
o VANCOMICINA 125 MG CADA 6 HORAS POR 10-14 DÍAS VO (NO SIRVE EV) (1° LÍNEA EN CUADRO GRAVE)
o CUADRO GRAVE COMPLICADO  VANCOMICINA 500 MG CADA 6 HORAS VO + METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS EV.
PACIENTE CON VÓMITO O ÍLEO  AGREGAR VANCOMICINA EN ENEMA 500 MG DILUIDA EN 100 CC DE SF CADA 4-6 HORAS
  RECURRENCIA : Diarrea hasta 8 semanas después de la resolución de los síntomas con o sin terapia.
o 1° RECURRENCIA : TRATAMIENTO IGUAL QUE PRIMER EPISODIO SEGÚN GRAVEDAD
o 2° RECURRENCIA : NO USAR METRONIDAZOL POR RIESGO DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA CON USO PROLONGADO. ELECCIÓN
VANCOMICINA 125 MG CADA 6 HORAS POR 14 DÍAS Y LUEGO DOSIS DECRECIENTE Y EN PULSO.

o 3° RECURRENCIA : TRASPLANTE DE MICROBIOTA FECAL, RIFAXIMINA , PROBIÓTICOS (CONTROVERSIAL )

Indicaciones Cirugía
Shock y disfunción orgánica
Cambios en estado mental
Leucocitosis ≥ 50.000
Lactato ≥ 5 mmol/l
Signos peritoneales
Íleo grave
Megacolon tóxico
Perforación de colon

M) DHC
 Solicitar ECO abdominal  hígado con hipertrofia de lóbulo caudado, atrofia de lóbulo derecho, nodularidad, ecogenicidad
aumentada y bordes irregulares. NO olvidar EDA! (ver más abajo en HDA)
 Realizar estudio etiológico  VHB, VHC, SGOT/SGPT, GGT, ANA, ASMA, AMA, ANCA, perfil de hierro (hemocromatosis), HbA1c
 Clasificación: NO SIRVE CALCULARLO EN PACIENTE DESCOMPENSADO!

- MELD Score: Fórmula que utiliza la Creatinina, Bili e INR y predice mortalidad a 3 meses.
 <6: Paciente poco enfermo. † a 3 meses <3%
 >40: Paciente muy enfermo. † a 3 meses >71%
 >15: Apoya a trasplante hepático

ASCITIS  DEPENDIENTE DE HT PORTAL SI ∆ A LBÚMINA PLASMA – ALBÚMINA LÍQUIDO ASCÍTICO >1,1 G/DL

Clasificación Característica Manejo general

Grado I Ecográfica, no detectable por clínica Dieta hiposódica
Grado II Detectable por clínica (>1,5L) Dieta + diuréticos
Grado III A tensión Paracentesis evacuadora + dieta + diuréticos
Refractaria No responde a dosis máxima de diuréticos o hay Paracentesis evacuadora + albúmina + dieta +
complicaciones con dosis menores diuréticos. Eventual TIPS

1. Hospitalizar a todo paciente DHC con ascitis

2. Dieta hiposódica (80 mEq/día)
3. Diuréticos: Objetivo ↓ peso de 500 gr/día sin edema y 1 kg en paciente con edema periférico
 Espironolactona 100 mg/ día VO (máx 400 mg)
 Furosemida 40 mg/dia VO (máx 160 mg) Mantener proporción 5:2. Ajustar
según respuesta cada 7 días
 4. Paracentesis evacuadora. Si se extraen > 5L, agregar Albúmina 8 g por cada litro extraído (50% durante la paracentesis, resto
dentro de las primeras 6 horas) para prevenir SHR. 1 frasco de albúmina al 20% = 10 gr.
5. Si ascitis refractaria  descartar TROMBOSIS DE VENA PROTA, HCC y uso de AINEs. Manejar con paracentesis evacuadora cada 2
semanas

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Clasificación Característica
Grado 0 Sólo detectable por tests psicométricos. Alteración impercetible
Grado I Alteración de la atención, bradipsiquia, inversión sueño-vigilia, irritabilidad, trastornos del lenguaje, temblor, apraxia
Grado II Somnolencia, desorientación, conducta inapropiada, asterixis, hiperreflexia, ataxia
Grado III Confusión, gran desorientación, estupor, asterixis, hiperreflexia, rigidez
Grado IV Coma, sin asterixis

1. Soporte:
 Hidratación
 Prevención de caídas, UPP o aspiración (alimentar bien despierto, bien sentado)
 Evitar diuréticos
 Soporte nutricional  Restituir nutrición apenas sea posible, proteínas iniciales 0,5 g/kg/día con aumento progresivo
hasta 1-1,5 g/kg/día
2. Búsqueda y tratamiento de factores precipitantes
3. Disminución de la carga de amonio
 Lactulosa para obtener 2-3 deposiciones pastosas/día (30 cc cada 8 horas)
 Considerar el uso de Rifaximina 400 mg cada 8 horas VO

HEMORRAGIA DIGESTIVA  TODO PACIENTE CIRRÓTICO DEBE SER SOMETIDO A UNA EDA

Hallazgo Conducta
Paciente estable, sin várices en EDA de screening, con factor de injuria presente Repetir EDA en 2 años
Paciente estable con várices pequeñas, con factor de injuria presente Repetir EDA en 1 año
Paciente estable, sin várices en EDA de screening, en quienes se ha removido el factor etiológico de injuria Repetir EDA en 3 años
hepática y sin co-factores (Ej. Obesidad)
Paciente estable con várices pequeñas, en quienes se ha removido el factor etiológico de injuria hepática y sin Repetir EDA en 2 años
co-factores (Ej. Obesidad)
 Profilaxis primaria  Screening con EDA al diagnóstico, β- bloqueadores no selectivos (Propranolol 5 mg cada 12 horas V.O
(Comprimido de 10 mg) / Carvedilol 6,25 mg (1 comprimido) cada 12 hrs V.O.  demostrado sólo en profilaxis 1ria) con
objetivo de FC 55-60 lpm asociado o no a ligadura de várices cada 3 semanas hasta erradicación
Indicaciones
Várices medianas o grandes
Child B o C
Signos rojos

 Profilaxis secundaria  B- bloqueo + ligadura (mejor que cada una por sí sola) misma conducta, pero post HDA. Siempre
considerar trasplante. Eventual TIPS (CONTRAINDICADO en EH crónica (la exacerba), Child >13, IRA, enfermedad cardiopulmonar
severa o infección activa)
1. ABC! ❤
2. Hospitalizar en UTIM o UCI
3. Reposo absoluto, semisentado a 45°
4. Régimen 0 --> EDA NECESITARÁ INTUBACIÓN SI HEMATEMESIS , COMPROMISO DE CONCIENCIA, SHOCK
5. O2 S.O.S para SpO2 >92%
6. Suspender AINEs, AAS (máximo 7 días de $), anticoagulación
7. Reanimación  control de signos vitales (MONITORIZACIÓN!!), examen mental, perfusión.
8. 2 VVP 14-16 G
9. SF 0,9% o RL 2000 cc en 1 hora para obtener diuresis 0,5 cc/kg/hora (FOLEY!!!). Eventual uso de DVA si shock hipovolémico

I II III IV
Pérdida sanguínea <750 ml (<15%) 750-1500 ml (15-30%) 1500-2000 ml (30-40%) >2000 ml (>40%)
FC Normal 100-120 120-140 >140
PAS >100 >100 <100 <100
Diuresis/hr >30 20-30 <20 <20
Terapia Cristaloides Cristaloides + sangre (shock hemorrágico)
 10. Solicitar grupo sanguíneo y Rh. Transfusión si:
 Hemorragia activa
 Hb <7
 Hb <8 + comorbilidad importante como cardiopatía coronaria
*OBJETIVO DE HB DE 8 G/DL
11. Corregir coagulopatía:
 PFC 10-15 ml/kg y vitamina K si INR >2.5. Octaplex (FII, VII, I, X) para corrección de coagulopatía por TACO (es poco
volumen)
 Plaquetas si <50.000
 Ácido tranexámico 1 gr cada 8 hrs hasta EDA (no evidencia demostrada, pero no ha demostrado riesgos así que algunos
suelen usarlo)
12. Solicitar exámenes  Celldyn, BUN (OJO! Aumento desproporcionado de BUN sobre Crea se da en HDA porque la sangre
acumulada aumenta la carga nitrogenada), Crea, ELP, TP, TTPK, ECG, GSV
13. Estratificar riesgo.

*ALGUNOS ESTUDIO MUESTRAN QUE CON UN SCORE DE BLATCHFORD = 0 SE PODRÍA DAR DE ALTA , PERO FALTA VALIDACIÓN EXTERNA . (SE HA EMPLEADO EN
POBLACIONES CON SEGUIMIENTO MUY ESTRICTO , TODOS CON EDA PRECOZ )

14. Terapia farmacológica

 NO VARICEAL: Omeprazol 80 mg en bolo EV y luego 40 mg EV cada 6 horas por 24 hrs en pacientes de alto riesgo (>65
años, CC, DHC, TACO, resangrado). Si en EDA se evidencia sagrado activo o vaso visible (hasta Forrest IIb) dejar 24 horas
más. Luego 20 mg cada 12 horas VO
 VARICEAL:
o Omeprazol 80 mg EV bolo, luego 40 mg EV cada 6 horas
o Terlipresina 2 mg cada 4 horas por 24-48 horas, luego 1 mg cada 4 horas hasta completar 5 días (mantener
monitorizado por riesgo de isquemia y arritmias)
o Ceftriaxona 2 gr/día por 7 días
15. Endoscopía (antes de 24 horas). OJO! Si pcte tiene úlcera gástrica en EDA, se debe repetir a las 4-6 semanas por riesgo de cáncer
gástrico
EDA < 12 HRS (URGENTE)
Sospecha variceal
Inestabilidad HDN
Hematemesis franca tras ingreso
Aspirado de sangre fresca por SNG
Hematemesis + hematoquezia/melena
Hb < 8
GB >12.000
  NO VARICEAL: Tratar si Forrest ≥IIb. BIASOCIADO! Inyectoterapia con Adrenalina + Cyanoacrilato, Clip o termocoagulación

 VARICEAL: Ligadura

16. Cirugía
HD exsanguinante sin respuesta a volumen
HD masiva sin EDA de urgencia disponible
Fístula aorto entérica
Falla a EDA
Segundo re-sangrado a pesar de terapia endoscópica
Perforación
Obstrucción
Sospecha de malignidad

17. Profilaxis secundaria

 NO VARICEAL: Erradicación de H. pylori (repetir test de ureasa si (-) durante EDA).
o OMEPRAZOL 20 MG CADA 12 HORAS V.O +
o CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HORAS V.O +
o AMOXICILINA 1 GR CADA 12 HORAS V.O (METRONIDAZOL 500 MG CADA 12 HRS SI ALERGIA A PNC) POR 14 DÍAS
 VARICEAL:
o FARMACOLÓGICA : Propranolol 5 mg cada 12 horas V.O (Comprimido de 10 mg). Titular cada 5 días con objetivo de
FC 55-60 lpm. OJO! INICIARLO AL 6TO DÍA!!!! A PERMANENCIA!
o LIGADURA CADA 2-3 SEMANAS HASTA ERRADICACIÓN COMPLETA .

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA  PMN LA > 250 CON CULTIVO (+)

 Ascitis neutrocítica (cultivo (-))  se trata
 Bacteriascitis (Cultivo (+) sin >250 PMN) No se trata
 Peritonitis secundaria  2 o más de los criterios de la tabla. Solicitar TAC. Ceftriaxona + Metronidazol + manejo QUIRÚRGICO!
(Eventual perforación intestinal)
Glucosa <50 mg/dL
Gram y cultivo polimicrobiano
Proteínas >10 g/dL
LDH > a LDH plasma
1. Hospitalizar en sala
2. Régimen hiposódico
3. Reposo relativo
4. O2 S.O.S para Sp02 >92%
5. NO evacuar!
6. NO  Nefrotóxicos, diuréticos, β-bloqueadores
7. Manejo hemodinámico
8. Prevención de Sd. Hepato-renal  Albúmina 1,5 g/kg EV el 1° día y 1 gr/kg el 3° día
9. Cefotaximo 2 gr cada 8 horas EV por 5 días
10. HNF 5000 U cada 12 horas
11. Paracentesis de control SÓLO si paciente anda mal clínicamente! (Buena respuesta si PMN ↓ un 25%). Si evolución favorable, no se
hace nueva paracentesis
12. Profilaxis:
 PRIMARIA : Hemorragia digestiva (en este caso preferir Ceftriaxona (ver más arriba)), LA prot <1 g/dL o LA prot <1,5 g/dL
asociado a Bilirrubina <3 mg/dL, Crea >1,2, BUN >25, Na+<130, Child >9, Plaq <9000
o NORFLOXACINO 400 MG/DÍA O CIPROFLOXACINO 500 MG/DÍA MIENTRAS EXISTA ASCITIS
 SECUNDARIA : Mismos ATB anteriores, mientras exista ascitis.
SÍNDROME HEPATO-RENAL  PRIMERO DESCARTAR TODAS LAS OTRAS CAUSAS POSIBLES DE FALLA RENAL. ES DIAGNÓSTICO DE
DESCARTE!!!!
*Desencadenantes más comunes  Infecciones, HDA
Definición: Cirrosis ascitis refractaria, Crea >1,5, Crea que no mejora luego de 48 horas de $ diuréticos y aporte de Albúmina 1 g/kg,
ausencia de shock, uso de nefrotóxicos o patología renal (descartar hematuria, proteinuria y anomalías estructurales en ECO renal)
 Tipo 1: Deterioro rápido y progresivo de función renal (<2 semanas)
o ↑ 100% Crea hasta >2,5 mg/dL
o ↓ 50% VFG hasta < 20 ml/min
o Tratamiento: Evaluar trasplante, Terlipresina o NA + albúmina EV. Meta de Crea <1,5. Considerar TIPS si no responde a
vasoconstrictores. Diálisis como puente a trasplante
 Tipo 2: Deterioro leve y progresivo de la función renal cuya consecuencia es la ascitis refractaria
o Evaluar trasplante, diuréticos para ascitis. Paracentesis evacuadora + albúmina para recidiva de ascitis. Restringir líquidos si
hiponatremia dilucional
 Profilaxis
o PBE: Albúmina EV 1,5 g/kg el 1° día y 1 g/kg el 3°día
o Paracentesis > 5L: 8 g de Alúmina EV por cada litro extraído
o Hepatitis alcohólica grave: Pentoxifilina 1200 mg/día por 28 días

HIPONATREMIA DILUCIONAL (<130)

 Restricción de agua libre  1L/día
 Suspender diuréticos
 Vaptanes (¿) para eliminar exceso de agua libre

HEPATOCARCINOMA
Screening con
 ECO abdominal: Si lesión sólida <1 cm, seguimiento cada 3-6 meses; si no evoluciona a los 2 años se mantiene seguimiento habitual
(cada 6-12 meses). Lesiones >1 cm  TAC/RNM para confirmar diagnóstico
 α-FP: Valores >20 ng/mL son sugerentes. Valores >500 ng/ml son diagnóstico en pacientes con factores de riesgo. También se
controla periódicamente cada 6-12 meses

N) PANCREATITIS  DG CON 2 DE 3 CRITERIOS : (1) DOLOR ABDOMINAL CARACTERÍSTICO (2) AMILASA Y /O LIPASA >3 VECES VALOR NORMAL (3)
HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS EN IMÁGENES
1. Hospitalizar en intermedio o UCI según gravedad (APACHE 8  intermedio, más bajo salita)

2. Reposo absoluto inicialmente

3. Régimen según tolerancia; REALIMENTACIÓN PRECOZ (dependiendo de tolerancia oral y dolor) Si moderado  hipograso / Si grave con
intestino funcionante  SNE
4. O2 S.O.S par So02 ≥ 92%. Si SDRA  VMI
5. Sonda Foley para monitorización de diuresis. Objetivo: Al menos 0,5-1 cc/kg/hr
6. HGT cada 8 horas. Horario si severa
7. Suero Ringer Lactato 250- 500 cc/hora EV (mayor beneficio demostrado las primeras 24 hrs; luego se podría disminuir) OJO! Con
cardiópatas y nefrópatas. Re-evaluar cada 6 horas
8. Fentanyl 20-50 mcg EV
9. Odanex 4 mg S.O.S (pcte con muchas náuseas)
10. Manejo de soporte si disfunción de otros órganos
11. EXÁMENES: HMG, PCR, ELP, función renal, GSA (incluidos en APACHE), ECG, pruebas hepáticas, TGL, calcio, glicemia, lipasa (por si
sola es igual de útil que lipasa + amilasa. Amilasa se eleva precozmente y vuelve a valores normales a los 3-5 días; lipasa se
mantiene elevada por más tiempo)
12. TAC abdomen a las 48-72 horas

OJO! BALTHAZAR ES A B C D Y E, A ESE SCORE SE LE AGREGA EL PORCENTAJE DE NECROSIS

13. ATB (carbapenémicos, quinolonas, metronidazol) si necrosis infectada (SOSPECHARLA en pacientes con necrosis pancreática o
extrapancreática con deterioro a los 7-10 días de admisión). NO operar en agudo (diferido al menos 4 semanas si no resuelve con
ATB)
14. Si >30% necrosis, indicación relativa de ATB profilácticos (cefalosporinas o quinolonas). OJO! Nueva guía no lo recomienda
15. SIEMPRE ECO abdominal para descartar causa blilar. (Si ECO no muestra  Colangio RNM; si colangio no muestra 
Endosonografía (barro biliar)) Si causa biliar  Colecistectomía en estabilidad previa al alta
16. Si Colangitis  ERCP primeras 24 hrs

O) ITU
 CISTITIS : Clínica + SO + UC
 PIELONEFRITIS : Fiebre, dolor lumbar y/o alza de parámetros inflamatorios
 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA : >100.000 UFC sin síntomas de ITU. NO tratar excepto:
o TRASPLANTADOS RENALES
o EMBARAZADAS
o PACIENTES QUE SERÁN SOMETIDOS A CX UROLÓGICA
 PROSTATITIS : Tratamiento prolongado (6-12 semanas) con quinolonas.
A. AMBULATORIO  joven, no embarazada, sin evidencias de sepsis ni complicaciones, buena tolerancia oral y posibilidad de
seguimiento. Siempre solicitar UC + SO
 CIPROFLOXACINO 500 MG CADA 12 HORAS VO POR 7 DÍAS
 Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas VO por 10-14 días
 Levofloxacino 750 mg al día por 5 días
B. HOSPITALIZADO  adulto mayor, sepsis severa, inmunosuprimido, comorbilidad descompensada, mala tolerancia oral, obstrucción,
falla de tto ATB ambulatorio, sospecha de complicación (Sospecha si no hay mejoría en 48-72 hrs post inicio de ATB)
1. Hospitalizar en unidad acorde a severidad de sepsis, estado de conciencia y comorbilidades
2. Exámenes  HMG, PCR, BUN, Crea, ELP, Transaminasas, Bili T, INR, GSA, Lactato (EXÁMENES DE SEPSIS !)
3. Reposo absoluto (primeras 24 horas, según condición del paciente)
4. Régimen 0 (según tolerancia oral y unidad en la que se hospitalice)
5. Monitorización
6. Volemización
7. Antibióticos parenterales por 7-14 días
 Ceftriaxona 2 gr/día EV
 Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas EV
 Levofloxacino 750 mg/día EV
8. Manejo del dolor y fiebre: Paracetamol horario, Fentanyl
9. Manejo antiemético: Metoclopramida 10 mg cada 8 hors; Ondansetrón 4 mg cada 8 horas
10. Manejo de complicaciones
 ABSCESO RENAL: Drenaje percutáneo + ATB
 PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA : Gas en parénquima renal. Agentes más frecuentes E. coli, Klebsiella. Más frecuente en
diabéticos. Otro factor de riesgo es la obstrucción de la vía urinaria. Aprox 90% se detectan con Rx de abdomen simple.
Drenaje percutáneo + ATB
P) NAC
 Tomar RxTx y evaluar severidad con CURB-65 y SMART-COP
Confusión
Uremia (BUN >20)
Respiratory rate >30
Blood pressure low (PAS <90 o PAD <60)
65 years
Si ≥2  HOSPITALIZAR

Systolic blood pressure <90

Multilobar
Albúmina <3,5
Respiratory rate >25 (<50 años)/>30 (>50 años)
Tachycardia >125
Confusion
Oxygen <84%/PAFI <333 (<50 años) // <90%/PAFI <250 (>50 años)
pH < 7,35
Si ≥ 3  UTIM o UCI
A. GRUPO IA (CURB-65 0, <60 AÑOS , SIN COMORBILIDAD )  AMBULATORIO
 Reposo relativo
 Régimen a tolerancia
 Amoxicilina 1 gr cada 8 horas VO o Levofloxacino 750 mg/día VO (alergia) por 7 días
 Paracetamol 1 gr cada 8 horas
B. GRUPO IB (CURB-65 0, >60 AÑOS O CON COMORBILIDAD)  AMBULATORIO
 Ambulatorio
 Reposo relativo
 Régimen a tolerancia
 Amoxicilina/Ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas VO o 500/125 mg cada 8 horas VO o Levofloxacino 750 mg/día
VO (alergia) por 7-10 días
1. Reposo relativo. Caminar al menos 20’ al día (sala) o absoluto (UCI)
2. Régimen liviano a tolerancia (sala) o 0 (UCI)
3. O2 S.OS. para SpO2 ≥ 92%. (si más grave ojalá con Venturi). VMI si es necesario
4. Balance hídrico (manejo como sepsis)
5. Evaluar necesidad de KNT respiratoria y/o motora
6. Triflo
7. Exámenes  HMG, PCR, BUN, Crea, GSA, ELP, PBQ, P. hepáticas. HCT y cultivo de expectoración (antes de inicio de ATB).
 OJO! Serología de atípicos según sospecha (clínica larvada o mala respuesta a tratamiento ambulatorio standard)  IgM
en sangre de Chlamydia y Mycoplasma o PCR de hisopado naso faríngeo. Se tratan con Levofloxacino 750 mg/día VO o
Claritromicina 500 mg cada 12 horas VO
 En paciente grave, antígeno urinario S. pneumoniae y Legionella.
 Según factores de riesgo: BK + Cultivo Koch.

8. SF 0,9% 80 cc/hora (según caso)

9. Si tiene asociado derrame pleural, pinchar derrame
10. OJO!!! AGREGAR CLINDAMICINA 900 mg cada 8 horas si: empiema, OH, macroaspiración, enfermedad periodontal
importante, esputo pútrido, compromiso de conciencia importante
11. Antibióticos  DEBERÍA HABER RESPUESTA A LOS 3 DÍAS
 GRUPO II (CURB-65 1-3, SMART-COP <3, SIN CRITERIOS DE UCI, EN SALA )
o Ceftriaxona 2 gr/día EV o Amoxicilina/Ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas VO por 7-10 días.
o Agregar Levofloxacino 750 mg/día o Claritromicina 500 mg cada 12 horas si se sospecha atípicos
 GRUPO IIIA (CURB-65 2-4, SMART-COP≥ 3, UCI, SIN SOSPECHA DE PSEUDOMONA )
o Ceftriaxona 2 gr/día EV + Levofloxacino 750 mg/día EV o Azitromicina 500 mg /día VO por 10-14 días
  GRUPO IIIB (CURB-65 2-4, SMART-COP≥ 3, UCI, CON SOSPECHA DE PSEUDOMONA )
o Cefepime 2 gr cada 8 horas o Tazonam 4,5 gr cada 8 horas EV + Levofloxacino 750 mg/día o Azitromicina 500
mg/día VO por 10-14 días
 INMUNOPROMETIDOS (SOSPECHA P. JIROVECII )
o Se agrega a esquema de neumonía Trimetropin-Sulfametoxazol 15-20 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 21 días
(Presentación: Simple 80 mg; Forte 160 mg)
o Corticoides en PaO2 < 70 mmHg o gradiente A-a de O2 >35 mmHg  Prednisona 40 mg cada 12 horas por 5 días,
luego 40 mg/día por 5 días, luego 20 mg/día por 11 días

Criterios Cambio a ATB oral

Mejoría clínica
HDN estable
Buena tolerancia oral
Mejoría de fiebre, estado respiratorio y leucocitos

12. Paracetamol 1 gr cada 8 horas

Q) DERRAME PLEURAL
1. Realizar toracocentesis en todo paciente con derrame pleural que NO sea mínimo (>1 cm de alto en Rx lateral en decúbito), excepto
si Insuficiencia Cardíaca obvia
2. Indicaciones en pcte con IC:
 Paciente febril o con pleurodinia
 Derrame unilateral o marcada discrepancia de tamaño entre los hemitórax
 Derrame no asociado a cardiomegalia
 Falla de respuesta al manejo de la IC
3. Toracocentesis URGENTE si  sospecha hemotórax, empiema!! Pues tienen indicación de TUBO PLEURAL. Derrame
paraneumónico complicado (pH <7.2, lactato >5, glucosa <60) también tiene indicación de tubo pleural.
4. Líquido turbio  empiema o quilotórax
5. Líquido hemático  cáncer, trauma torácico, TEP, neumonía ¡OJO! Si Hto del líquido pleural es > ½ del Hto del paciente 
HEMOTÓRAX
6. NO tiene indicación de RxTx post toracocentesis, a menos que se haya obtenido aire durante el procedimiento o si paciente
desarrolla síntomas durante la punción
7. ¿TRANSUDADO O EXUDADO?
Criterios de Light ( ≥1 debe estar presente)
Prot LP / Prot Plasma >0,5
LDH LP / LDH plasma > 0,6
LDH > 2/3 LSN de LDH plasma

¡OJO! Pctes con ICC podrían cumplir criterios de exudado tras recibir tto con diuréticos, por lo tanto si Prot plasma - Prot LP >3,1 gr/dL o
Albúmina plasma - Albúmina LP > 1,2 gr/dL  TRANSUDADO

8. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA EVALUAR COMPLICACIÓN

 Recuento celular diferencial
o Predominio PMN  Paraneumónico
o Predomino mononuclear  Cáncer, TBC
 pH
o <7,2 en pcte con derrame paraneumónico  ¡DRENAJE INMEDIATO!
o <7,3 en pcte con cáncer  menor sobrevida y pobre rpta a pleurodesis química
 Glucosa  <60 habla de derrame paraneumónico complicado
 ADA  >40/L tiene una S de 90-100% y E de 85-95% para el diagnóstico de TBC en el extranjero; >80 en Chile
 Cultivos  identifican en el 40% al agente causal en derrames paraneumónicos
 Estudio citológico  es (+) en el 60% de los derrames secundarios a cáncer

9. ¿CUÁNDO INDICAR UNA SEGUNDA TORACOCENTESIS?

 Sospecha de malignidad con estudio citológico inicial (-)
 Derrame paraneumónico con citoquímico no categórico, para confirmar necesidad de tubo pleural
 Sospecha de TBC aguda con niveles iniciales de ADA no categóricos
 R) IAAS
*CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE EN HOSPITALIZADOS  Fármacos, flebitis, TVP/TEP, hematomas, artritis por cristales
A. NEUMONÍA
 INTRAHOSPITALARIA : se desarrolla en hospitalización después de 48 horas de ingreso
o PRECOZ: 3er-5to día
o TARDÍA : >5to día
 NAAS: Se desarrolla hasta 3 meses post hospitalización, en institucionalizados, paciente en QMT, en diálisis > 30 días
(incluye a la NIH)
 NAVM: IOT actual o reciente
 CUBRIR MRSA Y PSEUDOMONA  Vancomicina 15-20 mg/kg/día + Carbapenémicos (Imipenem 500 mg cada 6
horas)/Tazonam 4,5 gr cada 8 horas

B. BACTEREMIA POR CATÉTER

1. Diagnóstico
 MÉTODO CONSERVADOR (NO SE SACA CATÉTER )
o Cualitativo: cultivo (+) >2hr antes desde catéter vs cultivo periférico
2
o Cuantitativo: Relación UFC catéter vs periférico >10 o x4
 MÉTODO NO CONSERVADOR (SACAR CATÉTER Y CULTIVAR PUNTA DEL CATÉTER)
o Semicuantitativo: >15 UFC
o Cuantitativo >100 UFC
o Mismo MO en punta que en periférico
2. Manejo

Retiro CVC
Inestabilidad HDN Sepsis severa
Germen no St. Coagulasa (-) St. Coagulasa (-) con HC (+) tras 72 hrs de ATB efectiva
Embolia séptica Tromboflebitis supurativa

 ATB empírico  VANCOMICINA 1 GR CADA 12 HORAS EV por 14 días desde el último HC (-)
  Agregar cobertura para BGN IMIPENEM 500 MG CADA 6 HRS EV O MEROPENEM 1 GR CADA 8 HORAS (de elección) o
AMIKACINA 15 MG/KG /DÍA EV (alternativa Ceftazidima, Cefepime) si sepsis severa, neutropenia, colonización por BGN o
catéter femoral
 Antifúngico si catéter femoral, nutrición parenteral, uso prolongado de ATB de amplio espectro, neoplasia
hematológica  Caspofungina (equinocandina) carga 70 mg/día el primer día y mantención de 50 mg/día al menos
14 días desde HC (-)
 En caso de aislar S. aureus, realizar ECOcardiograma TT a los 5-7 días por riesgo de EBSA

C. ITU CUP  5% AL DÍA SE COLONIZA , AL MES 100% DE PCTES ESTÁN COLONIZADOS

 >10.000 UFC con clínica. No cambiar sonda a menos que salga Cándida
 Si se retira Foley, si hace una ITU hasta 48 horas después y tiene > 100.000 UFC, se puede atribuir a catéter
 MANEJO: Retirar Foley lo antes posible. ATB empírico (VANCOMICINA 1 GR CADA 12 HR EV + IMIPENEM 500 MG CADA 6 HRS EV
POR 7 – 14 DÍAS )
OJO! BGN NO FERMENTADORES  PSEUDOMONA , ACINETOBACTER , STENOTROPHOMONA (TAZONAM NO LA CUBRE!).

Cipro Levo Ceftriaxona Tazonam Vanco Imipenem Meropenem

BLEE ¿? ¿?     
MRSA       
PSAE  +/-     
Enterococo (R) Ampi       

ANTIPSEUDOMÓNICOS:
 Ceftazidima
 Cefepime
 Ciprofloxacino
 Amikacina/Gentamicina
 Imi/Meropenem
 Tazonam

S) SEPSIS/SHOCK
A. SIRS  ≥ 2 DE LOS SGTES
 FC >90
 FR >20 o PaCO2 <32 mmHg
 T° >38°C o <36°C
 GB > 12.000 o <4000 o >10% baciliformes
B. SEPSIS  SIRS + F OCO INFECCIOSO (SOSPECHA O CERTEZA )
C. SEPSIS SEVERA: Hipoperfusión, disfunción orgánica o hipotensión(<90/60) que responde a volumen
 Compromiso de conciencia
 Piel moteada
 Llene capilar >3 seg
 Lactato >4 mmol/L (o >LNS)
 SDRA  <7 días desde injuria, infiltrados bilaterales, causa no explicada totalmente por ICC (se ve con ECOcardio) y PaFI
<300 con PEEP (VMI) o CPAP (VMNI) >5 cm H2O
 Bili >2
 Crea >2.0
 Ileo
 INR > 2, TTPK 2x VN, Plaq <100.000 o caída >5000-10000/hora
 Diuresis <0,5 ml/kg/hr x 12 hrs o HD
 Disfunción miocárdica
 Alteraciones al EEG
D. SHOCK SÉPTICO: SEPSIS SEVERA + 1 DE DE LOS SGTES , SIN RESPUESTA A VOLUMEN (2 LTS/HORA )
 PAS <90 mmHg o caída >40 mmHg
 PAM <70 mmHg (o <80 mmHg si hay HTA basal)
 PCP 12-20 mmHg
Leve NA ≤ 0,1 ug/kg/min
Moderado NA 0,11-0.29 ug/kg/min
Severo NA ≥ 0,3 ug/kg/min
MEDIDAS PRIMERAS 6 HRS (BUNDLE)
1. Medir lactato plasmático o déficit de base si no se dispone del primero
2. Tomar HEMOCULTIVOS antes de iniciar ATB
3. Administración precoz y combinada de ATB de amplio espectro dentro de 3 hrs de llegada a SU o dentro de 1 hr de ingreso a UPC
4. Si hipotensión y/o Lactato 4 mmol/L o déficit de base < -4mmol/L
 2 Lts de cristaloides (30 ml/kg)
 NA si hipotensión no responde a volumen con obj PAM ≥65 mmHg
5. Si hipotensión persiste a pesar de la resucitación con volumen y/o lactato ≥ 4 mmol/L o déficit de base < -4mmol/L:
 Medir PVC y asegurar ≥ 8 mmHg
OBJETIVOS 1ERAS 6 HRS
PVC 8-12 mmHg (14-14 si VMI)
PAM ≥ 65 mmHg
Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/hr
Saturación venosa de oxígeno central o mixta 70 o 65% respectivamente

6. Soporte ventilatorio
 Usar la mínima PEEP en SDRA
 Elevar cama en paciente con ventilación mecánica
7. Soporte SNC: evitar bloqueo neuromuscular en pacientes sin SDRA
8. Cuidados generales
 Objetivo de glicemia <180
 Profilaxis de TVP
 Profilaxis úlceras por stress
 Alimentación oral o enteral en lugar de ayuno. Evitar alimentación calórica completa la primera semana

T) FOD

Antes de catalogar FOD realizar estudio básico  Historia + Ex físico, HMG, PCR, PBQ, P, hepáticas, Hemocultivo (x3), uroanálisis, RxTx,
estudio según foco
 ETIOLOGÍAS  PENSAR EN PRESENTACIÓN ATÍPICA DE ENFERMEDAD COMÚN MÁS QUE EN ENFERMEDAD POCO FRECUENTE
A. INFLAMATORIAS 22%: CAUSA MÁS FRECUENTE DE FOD EN POBLACIÓN GERIÁTRICA
o Enf de Still  faringitis, artralgias, mialgias, serositis, rash
o LES
o AR
o Sjogren
o Behcet
o Arteritis de la temporal  VHS ↑
o Wegener/ Poliarteritis nodosa
o Polimialgia reumática
o Enf. Inflamatoria intestinal
o Sarcoidosis  dg histológico con granulomas no caseosos. Compromiso pulmonar, piel (eritema nodoso), ocular
(uveítis), neuológico, hígado-bazo (DHC), cardíaco (miocardiopatía dilatada), osteoarticular
B. INFECCIOSAS 16%
o TBC: causa infecciosa más frecuente, en general extrapulmonar
o Absceso intrabdominal: en inmunocomprometidos, obesos, ancianos
o EBSA  5% HCT pueden ser (-) por MO de crecimiento lento (HACEK (Haemophillus, Actinobacillus, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), Bartonella, Legionella)
 o Sd. Mononucleósico (adenopatías, fiebre, odinofagia) CMV, VEB
o Osteomelitis
o Bartonellosis
o Leptospirosis
o Brucelosis  fiebre, CEG, artralgias, epididimitis, orquitis, hepatoesplenomegalia. Por productos no pasteurizados
o Fiebre tifoidea  fiebre, roséolas, lengua saburral y sensibilidad abdominal. Puede haber perforación intestinal
o Tifus  mordedura de artrópodos. Exantema centrífugo, meningoencefalitis. Puede haber neumonía bacteriana
o Toxoplasmosis
o Sífilis 2°
o Whipple
o Meningococcemia o gonococcemia
C. NEOPLASIAS 7%
o Linfoma/leucemia
o Carcinoma de células renales, carcinoma de colon, HCC
o Metástasis
D. MISCELÁNEAS 4%
o Drogas  un 25% tiene rash y eosinofilia. En jóvenes, uso de AINEs sería la
causa más común de FOD por fármacos
o Facticia
o Hematoma no infectado
o ETE
o Tiroiditis subaguda
o Endocrinopatías  Hipertiroidismo, Feocromocitoma
o Fiebre mediterránea familiar
o Alt. De la termo-regulación
E. SIN CAUSA 39%
 ENFRENTAMIENTO
1. Historia clínica  viajes, mascotas, procedimientos dentales, consumo de medicamentos o drogas de abuso
2. Ex. Físico completo  objetivar y cuantificar fiebre.
3. Laboratorio
o BÁSICO: HMG, VHS, PCR, PBQ, P. hepáticas, uroanálisis, cultivos
o ESPECÍFICO: Reumatológicas, serología viral, VIH
4. Imágenes  RxTx, TAC, Doppler de EEII (OJO con TVP!), Biopsias según sospecha
 U) EBSA
 AGUDA : Curso rápido (días a semanas). Alta toxicidad (destrucción valvular). S. aureus. Alta mortalidad, metástasis infecciosas
por embolización. Ocurre en corazón sano o enfermo
 SUBAGUDA : Curso lento, fiebre baja, en semanas o meses. Baja toxicidad. S. viridans, S. bovis, Enterococo, HACEK. Rara vez
tiene metástasis infecciosas. Compromiso inmunológico.
 VÁLVULA NATIVA (55-75% DE LAS VECES ): Afecta más la aorta y la mitral. Streptococcus sobre todo viridans.
 VÁLVULA PROTÉSICA : 1-4% se compromete el primer año post-implante. 1% de ahí en adelante
o PRECOZ: 2 primeros meses tras Cx hasta los 12 primeros meses. S. epidermidis, S. aureus. Por colonización durante la
Cx. Tiene indicación de cirugía precoz
o TARDÍA : 1 año post cirugía. MO y pronóstico similar a EBSA subaguda de válvula nativa
 EBSA DERECHA : Se afecta más la válvula tricúspide. Se da en DROGADICTOS, portadores de CVC, válvulas derivativas. S. aureus.
Mejor pronóstico que EBSA izquierda.

1. Reposo absoluto
2. Régimen 0 (en caso de Cx precoz)
3. Tomar hemocultivos (3) antes de inicio de terapia antibiótica
4. ECOcardiograma Transesofágico o transtorácico (según sospecha, disponibilidad y características del paciente)
5. Tratamiento antibiótico empírico
Tipo de válvula Válvula nativa Válvula protésica
Tiempo 4-6 semanas 6 semanas
ATB Penicilina sódica 3 mill cada 4 hrs EV + Cloxacilina 3 Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas EV + Gentamicina 1
gr cada 6 hrs EV + Gentamicina 1 mg/kg cada 8 mg/kg cada 8 horas EV + Rifampicina 600 mg cada 12 hrs VO
horas EV

6. Tratamiento quirúrgico
 URGENTE :
o Insuficiencia cardíaca: infección de válvula aórtica o mitral con regurgitación severa u obstrucción que produce EPA
refractario o shock <3, fístula hacia una cámara cardíaca o pericardio con EPA refractario o shock <3
o Infección no controlada: localmente incontrolable (absceso, falso aneurisma, vegetación alargada, dehiscencia de válvula
protésica), fiebre y cultivos (+) por más de 5-7 días
o Prevención de eventos embólicos: vegetaciones grandes (>10 mm de largo) luego de 1 o más episodios embólicos,
vegetaciones grandes con predictores de curso complicado (insuficiencia cardíaca, infección persistente, absceso),
vegetaciones muy grandes (>15 mm)
 ELECTIVA :
o Insuficiencia cardíaca con respuesta a tto médico
o Infección no controlada: causada por hongos, organismos multi-resistentes (Ps. Aeruginosa, bacilos Gram (-))
7. No se recomienda anticoagulación ni antiplaquetarios
8. Paracetamol 1 gr cada 8 horas
9. Enoxaparina 40 mg al día SC / HNF 5000 UI cada 12 hrs SC
10. Profilaxis  Cuando se realizará un procedimiento dental invasivo en pacientes con válvula protésica, endocarditis infecciosa previa
o defecto cardíaco congénito no resuelto quirúrgicamente
 AMOXICILINA 2 GR VO 1 HORA ANTES O CLINDAMICINA 600 MG VO (ALÉRGICOS A PNC)
V) VIH
1. Estudio básico  ELISA VIH con confirmación ISP (Western blot), recuento CD4, carga viral, HMG, PCR, VHS, LDH, función renal y
hepática, perfil lipídico, RxTx, TAC cerebro, serología específica (Toxoplasma, VDRL, Chagas, VHB, VHC), PPD, PAP a todas las
mujeres

2. TARV  2 INTR + 1 INNTR o 1 IP o 1 INI. Indicaciones GES:

 Enfermedad etapa C excepto TBC meníngea o criptococo por riesgo de Sd. Reconstitución inmune
 CD4 <350
 CD4 350-500 según criterio de especialista en casos individualizados
 >100.000 copias ARN viral
 Caída CD4 >100/ml/año
 VHB, VHC, embarazo, nefropatía por VIH, alto riesgo CV, >50 años, tratamiento inmunosupresor, deterioro cognitivo
significativo
 Pareja serodiscordante

Tomar HLA B570: Si (+) NO dar Abacavir

(pero es factor protector dentro de la
enfermedad)
3. Profilaxis

Profilaxis Toxoplasma  CD4<100 asociado a IgG

Toxo (+)
TBC se maneja si tiene PPD (+)  Más que
profilaxis es tratamiento de infección latente

4. Complicaciones:
 Neumonía por PCP: LDH ↑. Cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día dividido en 3-4 dosis por 21 días. Casos moderados –severos
(PaO2 <70 mmHg y/o ∆ A-a O2> 35 mmHg) agregar Prednisona 40 mg VO 2 veces/día por 5 días (INICIAR ANTES QUE ATB),
luego 40 mg/día por 5 días y luego 20 mg/día por 11 días
 Toxoplasmosis encefálica: Signos focales, comp. Conciencia. Lesiones con refuerzo en anillo. Pirimetamina 200 mg VO cara,
luego 50-75 mg/día VO + Sulfadiazina 1 -1,5 gr cada 6 hrs VO + Leucovorina 10-20 mg/día VO por al menos 6 semanas
 Candidiasis esofágica: Fluconazol Carga 400 mg/día VO y mantención de 200 mg/día VO por 14-21 días
 Diarrea por Criptosporidium: tto con TARV

W) NEFRÍTICO
Criterios diagnósticos
Proteinuria < 3,5 gr/día
Hematuria glomerular (>5% acantocitos, >20% dismorfia)
HTA
Edema
 A. MEDIADAS POR COMPLEJOS INMUNE
 COMPLEMENTO NORMAL
o Enfermedad de Berger/Púrpura de Schonlein Henoch (IgA)  Antiproteinúricos (iECA + ARAII), corticoides
 COMPLEMENTO BAJO
o GN mesangiocapilar o membrano proliferativa
 Tipo I: 1ria o 2ria (VHC, VHB, Gammapatías monoclonales, LES, EBSA)
 Tipo II: IgG contra convertasa de C3
 Tipo III: como tipo I
 Glomeurlopatía C3: depósitos aislados de C3
o Post-infecciosas  10 días post faringitis (bueno el ASO) / 21 días post impétigo. Medir anti DNAsa B o anti Hasa.
Tratamiento de soporte
o GN asociada a VIH  Medidas generales, TARV según función renal
o EBSA
o Lupus (Tipo III y IV)
 Inducción: Corticoides +/- ciclofosfamida o micofenolato
 Mantenimiento: por 18 a 24 meses con prednisona oral en dosis bajas +/- inmunosupresor usado en
etapa de inducción
B. MEDIADAS POR ANTICUERPOS
 Anticuerpos anti membrana basal
 Sd. Good Pasture
 AMBOS SE MANEJAN CON PLASMAFÉRESIS + TERAPIA INMUNOSUPRESORA (PREDNISONA Y CICLOFOSFAMIDA )
C. PAUCIINMUNE (VASCULITIS)  MANEJO CON CORTICOIDES + CICLOFOSFAMIDA
 Granulomatosis con poliangeitis (Wegener)  cANCA PR3
 Poliarteritis microscópica  pANCA, MPO
 Sd. Churg Strauss  ANCA variable (suele ser más pANCA, MPO)
 Poliarteritis nodosa  NO es por ANCA. No da nefrítico en general

GNRP  DETERIORO DE >50% FUNCIÓN RENAL EN MENOS DE 3 MESES O DUPLICACIÓN DE LA CREATININA . REQUIERE BIOPSIA Y TRATAMIENTO URGENTE.
NO OLVIDAR LA RXTX!!!! (SD. RIÑÓN-PULMÓN)
Tiene 3 presentaciones:
a. Sd. Nefrítico no resuelto, progresivo
b. IRA con sedimento activo
c. Chequeo en enfermedad sistémica con compromiso renal
 TIPO I AMBG (+), ANCA (-)  10-15%
o Goodpasture y enf. Anti MBG
o Aprox 20% con ANCA (+), se comportan igual o peor
o Complemento normal
 TIPO II AMBG (-), ANCA (-)  40-50%. SOLICITAR ANTI DNA, ANA, C3, C4, VHC, VHB, VIH
o LES III y IV
o Crioglobulinemia mixta (90% VHC)
o EBSA
o Nefritis del Shunt
o Nefropatía por IgA / Púrpura Schonlein Henoch
o GN asociada VIH
 TIPO III AMBG (-), ANCA (+)
o Churg Strauss
o Wegener
o Poliarteritis nodosa * (ver especificaciones más arriba)
o Fármacos: AINEs, colchicina, alopurinol

MEDIDAS GENERALES
1. Reposo relativo
2. Régimen hiposódico
3. BH neutro o + 500 estricto
4. KNT
5. Profilaxis TVP (corregida por función renal). Fragmín es un poco más seguro en Clearence cercanos a 30 ml/min (5000 U/día SC)
6. Si proteinuria con falla renal discreta  iECA
7. Si falla renal y proteinuria  Vasodilatadores
8. Diuréticos
9. Si está usando corticoides por su enfermedad de base  HGT cada 8 horas
10. Si inmunosupresión por >20 días  Cotrimoxazol
11. Evitar nefrotóxicos

X) NEFRÓTICO
Criterios Diagnósticos
Proteinuria >3,5 gr en 24 hrs (o IPC> 3500 mg)
Hipoalbuminemia (<3.0 gr/dl)
Edema
Hiperlipidemia
*Sedimento orina  Lipiduria, cuerpo oval, cruz de malta

1. Evaluación diagnóstica
 DEFINICIÓN DEL SÍNDROME  Hemograma, VHS, BUN, Crea, ELP, Ca++, Proteinuria 24 hrs o IPC, albúmina, perfil lipídico
 BÚSQUEDA DE CAUSA SECUNDARIA  ANA, C3-C4, EFP, niveles de Ig, Inmunofijación, VIH, VHB, VHC, VDRL, HbA1c
 BIOPSIA RENAL  En gral en adultos, en niños se asume Enf. De cambios mínimos, se da prueba terapéutica con corticoides,
prescindiendo de la biopsia en un primer momento.
o Indicaciones: Nefrótico, nefrítico, falla renal inexplicada, hematuria glomerular con proteinuria o Crea en aumento
o CONTRAINDICACIONES RELATIVAS : riñones pequeños, tumor renal, quistes múltiples, diátesis hemorrágica
incorregible, HTA severa, HUN, infección activa renal o peri-renal o del sitio de punción.
o Complicaciones: Sangrado (en sistema colector  hematuria; bajo la cápsula renal  dolor; espacio perinefrico 
hematoma y caída del Hematocrito), hipotensión por sangrado (1-2%), cirugía (0,1-0,4%), nefrectomía (0,3%),
muerte (0,02-0,1%)
2. Prevención y tratamiento de las complicaciones
A. Edema  Objetivo ↓0,5-1 kg/día
 Restricción de sodio  2 gr/día
 Restricción de ingesta <1.5 lt/día si anasarca o Na+ <125mEq/L
 Diuréticos: de asa (en dosis más altas que habituales) + tiazidas
o Furosemida: Comp de 40 mg. 80-120 mg EV (Por edema de asas!!!)
o Hidroclorotiazidas: Comp de 50 mg
B. Proteinuria
 Tratar patología de base
 Dieta normoproteica
 Drogas antiproteinúricas:
o iECA/ARA II  Enalapril 5 mg cada 12. Titular según PA y proteinuria (control semanal según
recomendación de expertos)
o ANCA no DHP Verapamilo 240-360 mg (Comp 80 mg); Diltiazem 180-360 mg/día en 2-3 dosis (Comp de
30, 60 y 90 mg)
o Espironolactona: Comp de 25 mg
o Estatinas
C. Riesgo CV
 Estatinas 10-80 mg/día (Comp de 10, 20, 40 y 80 mg). Re-evaluar cada 4 semanas
 Aspirina 100 mg/día
D. Hipercogulabilidad: Se recomienda TACO en las siguientes situaciones
 Nefropatía membranosa primaria
 Albúmina <2-2,5 gr/dL
 Proteinuria >10 gr/día
 Enfermedades que requieran reposo prolongado
 Antecedente de ETE
E. Infecciones  Vacuna antineumocócica
3. Tratar causa de base  Ciclofosfamida, ciclosporina, corticoides etc.

Y) AKI  ↑ CREA 0,3 EN 48 HRS, ↑ CREA BASAL EN 50% EN 7 DÍAS U OLIGURIA <0,5 ML/KG/HR MANTENIDO POR 6 HORAS
1. Hospitalizar en UTIM o sala (dependiendo de gravedad)
2. Reposo relativo
3. Régimen 0,8-1,2 gr/kg de proteínas, baja en potasio y fósforo
4. O2 S.O.S para SpO2 >92%
5. Balance hídrico estricto (con o sin Foley)
6. Suspender nefrotóxicos  AINEs, aminoglicósidos, iECA, ARA II, cisplatino, etc
7. Exámenes  BUN, Crea, ELP, GSV, P, Ca, SOC, Urocultivo, ECO renal, Pielo TAC, ELP urinarios, serología viral y VIH ante eventual
diálisis
8. Volemizar con SF 0.9% a 70-100 cc/hr EV y re-evaluar. OJO con RL por riesgo de Hiperkalemia. Cuidado con Cl- de SF que puede
generar acidosis
9. URGENCIAS DIALÍTICAS: Iniciar manejo médico, si no hay respuesta se dializa (ojalá primeras diálisis con Qt 2-2,5 hrs para prevenir
sd de desequilibrio)
- Hiperkalemia: Manejo médico inicial. Tomar ECG si >6.5
- Hipervolemia-EPA: Si pcte no oligúrico, Furosemida 40-80 mg (duplicar dosis si no hay respuesta en 1 hora). Se podría
agregar tiazidas
- Acidosis metabólica: Diálisis de inmediato si pH <7,1 + hipervolemia u oliguria. Si acidosis láctica o KAD (no usar HCO3-),
tratar la causa; si no mejor  diálisis. De no presentarse las situaciones anteriores, dar bicarbonato de sodio VO (Ej. 1 gr
cada 8 horas) para objetivo de HCO3- 20-22 y pH >7.22 (ojo con aporte de sodio y aumento de volumen!!!). Si acidosis
<6.9  Bicarbonato EV
- Hipocalcemia: manejo de hiperfosfemia. Gluconato de Calcio a 10%. Si hipocalcemia sintomática y fósforo >8-10, dializar
- Hiperfosfemia: quelantes de fósforo, tratar si fósforo >6. Diálisis si >12 o >8-10 con hipocalcemia sintomática
 Si hipocalcemia:
 Acetato de Calcio (Phoslo) 1 comp con las comidas V.O
 Carbonato de Calcio. Máx 1 gr cada 8 horas (1500 mg de Ca++ elemental)
 Si normo o hipercalcemia
 Sevelamer 800-1600 mg cada 8 horas VO
- Uremia: diálisis urgente si pericarditis, encefalopatía, neuropatía y diátesis hemorrágica
10. Evaluación por Nefrología
11. Tratar causa renal según etiología Ej: GN por LES  corticoides e inmunosupresores; Sd Lisis Tumoral  hidratación agresiva y
rasburicasa
12. HNF 5000 U cada 12 hrs SC

Z) ERC

1. Contexto de ERC descompensada (Sd. Urémico): Anorexia, astenia, náuseas, vómitos, compromiso de conciencia
- Reposo absoluto
- Régimen 0 inicialmente, luego régimen bajo en sodio (<2-2,4 gr/día), K+ y fósforo. Ingesta de 35 kcal/kg/día para etapa IV
o V incluyendo HD o 30-35 para etapas previas.
- O2 S.O.S para SpO2 ≥ 92%
- Exámenes de urgencia dialítica!  ELP, BUN, Ca/P/Albúmina, GSV, Celldyn. OJO! Crea NO tiene buen clearence por
diálisis, por eso NO es examen de urgencia dialítica
2. Identificación y tratamiento de causas reversibles  Hipovolemia, Nefrotóxicos, Hipotensión, Obstrucción vía urinaria, infecciones
3. PREVENCIÓN SECUNDARIA /DISMINUCIÓN DE LA PROGRESIÓN:
A. Tratamiento antiHTA: Objetivo PA<140/90 independiente de proteinuria (criterios JNC8)
 Régimen hiposódico
 iECA/ARA II (1° línea)
 Diuréticos
 Β-bloqueadores
 Bloqueadores de canales de Ca++ (ANCA)
B. Fármacos anti-proteinúricos: Objetivo <300-500 mg en 24 hrs o 60% del basal.
 Ingesta proteica pre-diálisis: 0,8 – 1 gr/kg/día
 iECA/ARA II (1° línea). No se emplean de manera combinada dada mayor tasa de efectos adversos
 ANCA no DHP  Diltiazem (Iniciar 30-60 mg c/ 8 hrs. Ajuste según tolerancia y cifras de PA) o Verapamilo
 Carvedilol
 Clonidina
C. Dislipidemia: Tratamiento con estatinas para pacientes que no estén en diálisis. Meta LDL <100
D. Control glicémico: Objetivo de glicemia 90-160 mg/dL. HbA1c <7%
4. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
A. Anemia: Objetivo Hb 9-12 g/dL (Hb en valores mayores tiene mayor riesgo de muerte, IAM y stroke).
 Mantener aporte de Fe para lograr ferritina >100 ng/dL y Sat TF >20%.
  Con estos depósitos adecuados de fierro, aportar Eritropoyetina (EPO)  50-100 U/kg SC 3 veces por semana
B. Osteodistrofia renal y metabolismo CA++/P+: Objetivos  Ca++ en rango normal para el laboratorio, P+ entre 2.7 – 4,6
mg/dL, Pdcto Ca++/P+ <55, PTH 35-70 en etapa III y 70-100 en etapa IV
 Restricción dietética de fósforo
 Quelantes de fósforo (ver AKI)
 Suplemento de Vit D  Rocaltrol 0,25 mcg /día
C. Alteraciones cardiovasculares
 Cese de TBQ
 Dieta hiposódica (<2-2,4 gr/día)
 Control de peso: IMC <25. CC ♂ <102; ♀ <88
 Ejercicio moderado 30-60’, 4-7 días a la semana
 Aspirina en pacientes de etapa III en adelante (excluyendo pacientes en HD)  ↓ incidencia de IAM pero no
mortalidad CV ni global; reduce trombosis de acceso en pacientes en HD
D. Hiperkalemia
 Restricción dietaria
 Diuréticos de asa (NO usar en paciente anúrico)
 Resinas de intercambio  Kayexelate
E. Acidosis metabólica: Bicarbonato oral para mantener HCO3 22-24 mmol/L (1 gr cada 8 horas)
F. Desnutrición calórico-proteica: Ingesta de 35 kcal/kg/día para etapa IV o V, y 30-35 kcal/kg/día para etapas previas
5. IDENTIFICACIÓN Y PREPARACIÓN DE LOS PACIENTES QUE REQUERIRÁN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
A. Derivación a Nefrólogo: Clearence <30, proteinuria en rango nefrótico, Glomerulonefritis, dificultad en manejo de
complicaciones
B. Terapia de Reemplazo renal:
 Derivación para fístula AV nativa cuando VFG <20-25 ml/min.
 Preparación para Trasplante  evaluar potencial receptor y donante desde VFG <30-40 ml/min
 Diálisis en etapa V. En guía GES VFG ≤ 15 ml/min para diabéticos y ≤ 10 ml/min para no diabéticos. HD excepto en:
agotamiento del capital venoso, portador de VHB sin disponibilidad de máquina de diálisis exclusiva, ruralidad
extrema (>2 hrs de traslado a un centro de diálisis o accidentes geográficos que dificulten acceso)

AA) K+
HIPERKALEMIA

Manejo según valores de K+

K+ 5,0 – 6.0 Buscar y corregir causa, suspender fármacos hiperkalemiantes, diuréticos, resinas
(si se sospecha que K+ podrá seguir subiendo, fx. Renal alterada o riesgo de
arritmias)

K+ 6,0 – 6,5/7.0 sin cambios al ECG Mismo anterior + medidas de shift

K+ con alteraciones a ECG o >6,5/7.0 Mismos dos anteriores + gluconato de Ca++

Cambios al ECG Valor de K+ (en general)

T picuda 5-6
PR largo 7-8
Aplanamiento de P 7,5-8
QRS ancho 7,5-8
QT corto con fusión QRS-T (Patrón sinusoidal) >8
FV- asistolia
Con cualquier valor de K+ puede ocurrir PCR!!!

(Ejemplo con cambios al ECG)

1. Hospitalización en UTIM (MONITORIZACIÓN CONTINUA)
2. Reposo absoluto
3. Régimen 0 (no sabemos si se puede complicar y necesitar procedimiento invasivos). Luego bajo en K+
4. HGT horario
5. $ hiperkalemiantes
6. Gluconato de Ca++, 1 ampolla (10 ml al 10%) en 2-3’. RAM  bradicardia, hipotensión, flebitis. OJO!!!! El objetivo es angostar el
QRS. En general no dar si sólo hay T picudas (no esperar a que bajen las T picudas). Repetir en 5-10’ según ECG (acción en <5’)
7. Insulina Cristalina 6U + 100 ml de SG 30% en 30’ o 10U en 500 ml SG 10% (ver según capacidad de recibir volumen de pcte, ej ICC)
(Mantener relación 1 IC : 5 Glucosa). Control de HGT a los 30’. ↓ K+ en 0,65 -1 durante 4-6 hrs. Acción en 15-30’
8. NBZ con 2 cc de Salbutamol + 2 cc de SF 0,9% x 2 veces. Dar siempre después de la insulina para que el K empiece a bajar y no
tengamos riesgo tan alto de FV por la acción taquicardizante del SBT. Si paciente coronario, se podría usar 1 cc de SBT. ↓ K+ en 0,5 -
1 durante 2-4 hrs. Acción en 30-60’
9. Kayexelate 1 gr/kg al día, dividido en 3 dosis (15-30 gr cada 8 horas) + Lactulosa 20 cc cada 8 hrs VO. RAM: constipación, necrosis
intestinal (por eso se da con laxante). ↓ K+ en 0,5-1. Acción en 24 hrs.
10. Furosemida 40 mg EV con Foley puesta
11. Si no hay respuesta  HEMODIÁLISIS!

HIPOKALEMIA

↓ 1,0 K+ en plasma  Déficit de aprox. 300 mEq K+ corporal

Reposición de K+ K+ E.V [ ] mEq/L mEq/hora

Nivel de K Vía de Administración Vía periférica 40 10-20 (hasta 40 si
>2,5 – 3.0 Vía oral Vía central 60 emergencia)
<2,5 – 3-0 Endovenosa Consecuencias de exceso Flebitis Arritmia
Siempre considerar disponibilidad
de vía oral del paciente

1. Hospitalización en sala o UTIM según gravedad (si UTIM  Monitorización continua)

Cambios ECG
2. Reposo relativo/absoluto
3. Régimen 0 (no sabemos cómo se va a comportar) T plana y prolongada
4. Carga de K+  3 ampollas de KCl (1 ampolla = 13 mEq) + 1-2 ampollas de MgSO4 en 500 T invertida
cc de SF 0,9% a pasar en 4-6 horas Onda U
5. Control de K+ post carga IDST difusos
6. Aporte oral de K+  SlowK (1 comp = 8mEq) 1-2 comp cada 8 horas VO o Gluconato de K+ QT largo  Torsades de Pointes
(usar en pH normal) 15 ml cada 8 horas VO (15 ml = 20 mEq) o Monofosfato de K+ (útil si P+ PCR
bajo) 1 ampolla cada 8 horas ( 1 ampolla = 10 ml con 11 mEq)
7. TRATAR CAUSA!!!

BB) NA +
HIPONATREMIA
Leve 130-135
Moderada 130 – 125/120
Severa <125/120
Severidad también depende de la velocidad de instalación y de la presencia o no de
síntomas (comp. Conciencia, convulsiones, focalidad)

*ALGUNOS NO CONSIDERAN EL BUN DENTRO DEL CÁLCULO PORQUE SU APORTE ES ÍNFIMO

1. EXÁMENES  ELP, glicemia, Crea, BUN, ELP, Electrolitos urinarios (para cálculo de osmolaridad plasmática y urinaria), TSH, cortisol
2. Instalar CVC si grave  Na+ hipertónico debe pasarse por vía central.
3. Evaluar si cuadro es agudo o crónico
 Si agudo (<48 hrs) o síntomas graves (en general con Na+ <120)  corregir rápido!!! NaCl 3% máx 3 ampollas, en 10’ c/u
(cada ampolla ↑ [Na+] en aprox 1-2 mEq/L) o hasta:
o Cese de síntomas
o [Na+] > 130 mEq/L
o ∆↑ 10 mEq/L
NaCl 3% 514 mEq
NaCl 1,5% 257 mEq
NaCl 0,9% 154 mEq

 Si crónico no exceder 12 mEq día ni 18 mEq en las primeras 48 horas

[ ] [ ] [ ]

*K= 0,6 SI ♂ JOVEN; 0,5 SI ♂ VIEJO O ♀ JOVEN; 0,45 SI ♀ VIEJA

4. Medidas generales según estado de VEC
 VEC alto: BH – 500 ml/día, ↑ natremia 1-2 mEq/día, Furosemida 40 mg cada 12 horas VO o EV
 VEC normal: Restricción hídrica, dieta rica en Na+ y tratar causa +/- tabletas de sal y/o Furosemida

Criterios SSIADH
Osm pl <275
Na+ pl <135
Na+ U >20/40 durante hiponatremia
Osm U >100 pese a dieta normosódica
Fx suprarrenal y tiroídea normal
Euvolemia clínica
Suspensión de diuréticos

 VEC bajo: restaurar volemia son SF

5. Control de Na+ inicialmente cada 1 hora, luego cada 2-4 hrs
6. Corregir causa subyacente!!!

HIPERNATREMIA
1. Calcular déficit de agua  [ ]
2. Reponer 50% del déficit en las primeras 24 hrs en suero hipotónico (SF 0,45%  77 mEq/L de Na+). Si paciente hipovolémico,
primero aportar SF.

CC) ÁCIDO BASE

Valores Normales
pH 7,35 - 7,45
CO2 35 - 45
HCO3 24 +/- 2
BE +/-2
 Sistema Acidemia (pH <7,2) Alcalemia (pH > 7,6)
Cardiovascular ↓ contractilidad, PAM, GC y respuesta catecolaminas; ↓ coronario; ↑ riesgo arritmias; vasoconstricción
vasodilatación arterial; ↑ riesgo arritmias arteriolar
Respiratorio Hiperventilación, ↓ fuerza musculatura respiratoria Hipoventilación
Metabólico ↑ potasio, resistencia insulina ↓ potasio, calcio, Mg, PO4
Neurológico Alteración estado mental Alteración estado mental, convulsiones, tetania

COMPENSACIONES
Acidosis metabólica ↓1 HCO3 ↓ 1,2 CO2
Alcalosis metabólica ↑ 1 HCO3 ↑ 0,7 CO2
Acidosis respiratoria aguda ↑ 10 CO2 ↑ 1 HCO3
Acidosis respiratoria crónica ↑ 10 CO2 ↑ 3,5 HCO3
Alcalosis respiratoria aguda ↓ 10 CO2 ↓ 2 HCO3
Alcalosis respiratoria crónica ↓ 10 CO2 ↓ 4 HCO3

A. ACIDOSIS METABÓLICA
1. Calcular Anion GAP  Na - (Cl + HCO3) VN: 12 +/- 2
2. Si Anion GAP ↑  Calcular Delta/delta =
~
 Valor 1 : Sólo acidosis metabólica AG elevado
 Valor >1: Alcalosis metabólica asociada
 Valor <1: Asociación de acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato.
3. Tratar causa subyacente
4. pH < 6,9  aporta HCO3 (1 gr HCO3 = 12 mEq). Se calcula el aporte con la fórmula = HCO3 objetivo – HCO3 pl x ACT. En
tratamiento agudo el objetivo es pH 7,2 y Bic >8. No hay beneficio en acidosis con AG alto. En ERC el objetivo de HCO3 es 22

B. ALCALOSIS METABÓLICA
1. Si depleción de volumen  $ diuréticos y aportar volumen con SF. Si por algún motivo no se puede aportar volumen, usar
acetazolamida
2. Si drenaje con SNE que no se puede retirar, dar IBP
3. Si Hiperaldosteronismo (2° elimina K+ y H+)  Tratar causa
 C. ACIDOSIS RESPIRATORIA  TRATAR CAUSA
D. ALCALOSIS RESPIRATORIA  TRATAR CAUSA

DD) CALCIO  MIELOMA

HIPERCALCEMIA
SÍNTOMAS
SNC Compromiso de conciencia, delirium, trastornos de ánimo,
Cardiovascular QT corto (<350 ms), bloqueo AV, HTA, calcifilaxis
Digestivos Constipación, náuseas vómitos, pancreatitis, úlceras
Renales Litiasis, nefrocalcinosis, diabetes insípida  poliuria  AKI pre-renal
Muscular Debilidad

1. APROXIMACIÓN INICIAL
 Repetir medición de calcio, corregirlo con albúmina o pedir calcio iónico

Ca++ corregido = Ca++ medido + 0,8 (4 -Albúmina)

 Solicitar función renal, ELP, ECG

 Si se confirma hipercalcemia, tiene función renal normal, no tiene fármacos hipercalcemiantes, solicitar PTHi
concomitantemente con un nuevo Ca++.

*OTRAS CAUSAS DE PTH ↓: REPOSO PROLONGADO, INTOXICACIÓN CON VIT D, ENF. GRANULOMATOSAS (↑ LA 1-ALFA - HIDROXILACIÓN DE LA VITAMINA D,
DE MANERA QUE PUEDE AUMENTAR LA ABSORCIÓN DE CALCIO A NIVEL INTESTINAL )
*HIPERCALCEMIA DE CÁNCER  PTH RP 80%, OSTEOLISIS 20%, 1-ALFA -HIDROXILACIÓN <1% ( LINFOMA )
 2. TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA AGUDA
Clasificación
Leve 10.5-12
Moderada 12-14
Severa >14
A. LEVE Y MODERADA SIN SÍNTOMAS
 Evitar reposo
 Hidratación adecuada
 Dieta normocálcica
 Evitar hipercalcemiantes (OJO tiazidas)
 Evitar diuréticos
B. MODERADA CON SÍNTOMAS Y SEVERA
 Hospitalizar en Intermedio/UCI (MONITORIZAR!!)
 Reposo relativo. Movilizar
 FOLEY  DIURESIS OBJETIVA DE 200 CC/HR
 Suero Fisiológico (cada 100 mEq de Na+ se excretan 40 mg de Ca++) para objetivo de diuresis. Ej: 1000 cc bolo en 30-
60’ y luego mantener según diuresis
 Bifosfonatos
o Zoledronato 4 mg EV en 15’ (Ampolla = 4 mg). 1° LÍNEA (CONTRAINDICADO si Clearence <30 ml/min)
o Ibandronato 2-6 mg IV en 2 hrs (Ampolla = 6 mg). Se puede usar en falla renal!
o Pamidronato 60-90 mg IV en 4-6 hrs ( Ampolla = 30 mg)  EL DISPONIBLE EN SISTEMA PÚBLICO!
 Calcitonina NO SE USA EN CHILE
 DIÁLISIS si:
o Calcemia >18
o Arritmias malignas
o IRA anúrica
o Insuficiencia cardíaca congestiva

3. TRATAMIENTO SEGÚN ENFERMEDAD

 Hiperparatiroidismo 1°  Mayoría es 1 glándula. Cirugía si:

Niveles de Ca++ plasmático > 1.0 mg/dl sobre el límite normal

Clearence <60 ml/min (sin otra causa)
Score T en DMO <2,5 en cualquier sitio o fractura previa por fragilidad
Edad <50
Nefrolitiasis con calciuria elevada

 Linfoma, enf. Granulomatosa o aumento de vit D  Hidrocortisona 50-100 mg EV cada 8 horas por 10 días
 AKI severa (Clearence <30)  Denosumab 60 mg S.C x 1 vez

MIELOMA MÚLTIPLE

*ANEMIA ES LO MÁS FRECUENTE (NORMO-NORMO). PUEDE HABER SÍNTOMAS B

Diagnóstico Diferencial
MGUS Plasmocitos en MO <10%, Peak monoclonal <3 gr/dl en EFP, sin daño de órgano
Smoldering Mieloma Plasmocitos en MO >10%, Peak monoclonal >3 gr/dl en EFP, sin daño de órgano
Mieloma Plasmocitos en MO >10%, Peak monoclonal >3 gr/dl en EFP, con daño de órgano

1. Solicitar  HMG, BUN, Crea, Ca++, Albúmina, EFP e Inmunofijación de proteínas (cuantificación y tipificación), imagen en búsqueda
de lesiones líticas. B2-microglobulina (proteína producida por linfocitos y células plasmáticas, por lo que su aumento (niveles >3,5)
es un reflejo de la cantidad de células plasmáticas. FACTOR PRONÓSTICO)
2. Tratamiento Mieloma  mala rpta a QT; INCURABLE
 QT: MELFALÁN (5-10 MG/KG ) + PREDNISONA (40-60 MG/DÍA ) POR 4-7 DÍAS CICLADOS CADA 4-6 SEMANAS . INICIAR EN PCTE CON
COMPLICACIONES CLÍNICAS Y NO EN ETAPAS TEMPRANAS (NO MEJORA PRONÓSTICO). S EGUIMIENTO CON ES DE LABORATORIO
Y CUANTIFICACIÓN DE PEAK MONOCLONAL CADA 3-6 MESES .
 TMO: en general en pacientes jóvenes. Auto-trasplante.
 Talidomida: Inmunomodulador antiangiogénico. 200 mg/día
 Bortezomib: Inhibidor de proteosoma (inhibe NF-KB)
3. Manejo de complicaciones:
 Enfermedad ósea: Pamidronato 90 mg (3 ampollas EV), pasar en 4 horas cada 4 semanas por al menos 6 ciclos
 Hipercalcemia: URGENCIA ONCOLÓGICA
 Anemia: EPO 40.000 U a la semana SC
 Plasmocitomas: Si localizados  Radioterapia
 Infecciones: Vacuna antineumocócica e influenza

EE) EPOC
1. Hospitalizar en sala/intermedio/UCI
Indicaciones UCI
Disnea severa que no responda adecuadamente a terapia inicial de emergencia
Cambio en estado mental (confusión, letargo, coma)
Persistencia o empeoramiento de hipoxemia (PaO2 <40 mmHg) y/o severa/empeoramiento de acidosis respiratoria
(pH <7,25) a pesar de uso de O2 y VMNI
Necesidad de VMI
HDN inestable- necesidad de vasopresores

2. Reposo absoluto, semisentado en 30°

3. Régimen 0
4. HGT cada 8 horas
5. O2 para SpO2 entre 88-92% (ojalá máscara de alto flujo(Venturi))  en pctes que retienen CO2! (OJO q si no retiene el objetivo
podría ser mayor)
Indicaciones VMNI (evaluar luego de 2 hrs de tto estándar, al menos 1 de los sgtes)
(GOLD)
pH ≤ 7,35 y/o PaCO2 ≥ 45 mmHg
Disnea severa con signos sugerentes de fatiga muscular, aumento del trabajo
respiratorio o ambas, así como uso de musculatura accesoria, respiración paradojal o
retracción costal.

Indicaciones VMI (GOLD)

Falla (luego de 1 hora) o contraindicación a VMNI (PCR, HDN inestable, Cx reciente de esófago/vía
aérea, malformación facial)
PCR
Apneas con compromiso de conciencia o “gasping”
Compromiso de conciencia, agitación psicomotora no controlada con sedación
Aspiración masiva
Persistencia de incapacidad de remover secreciones respiratorias
FC <50 con pérdida de la atención
Inestabilidad hemodinámica severa sin respuesta a fluidos o DVA
Arritmias ventriculares severas
Hipoxemia de riesgo vital en pacientes que no toleran VMNI

6. Exámenes  GSA, HMG, PCR, BUN, Crea, ELP, Glicemia, PBQ, ECG + enzimas, RxTx. Cultivo de expectoración, panel viral. Repetir
GSA en 30’  Objetivo PaO2 80 mmHg y SpO2 90%
7. Broncodilatadores
 Salbutamol 1 cc + 3 cc SF cada 20’ por 3 veces
 Bromuro de Ipratropio 1 cc + 3 cc SF cada 20’ por 3 veces
 Berodual (Fenoterol+B.ipratropio) 1 cc + 3 cc SF cada 20’ por 3 veces
 Luego se pueden indicar NBZ cada 1 – 4 hrs según necesidad
8. Corticoides
 Prednisona 0,5 mg/kg VO por 5 días (GOLD  Prednisona 40 mg/día o equivalente)
 Hidrocortisona 50 mg cada 8 hrs EV (si no hay tolerancia oral)
9. Antibióticos  indicados si aumento de disnea + aumento en volumen + purulencia de expectoración o exacerbación grave que
requiere apoyo ventilatorio. Por 5-10 días.
 Ceftriaxona 2 gr/día EV o
 Levofloxacino 750 mg/día VO (acción antipseudomónica)
  Bi asociar si paciente cardiópata, >65 años, >3 exacerbaciones al año
 Cetazidima/Cefepime/Tazonam si FR para Pseudomona (2 o más: uso frecuente de ATB, hospitalización reciente, EPOC
severo (VEF1 <30%), usuario de corticoides sistémicos, infección previa por Pseudomona)
10. Enoxaparina 40 mg/día SC / HNF 5000 UI cada 12 horas SC
11. Manejo crónico:

Si no responde bien  BUSCAR EL TEP!!

A. NO FARMACOLÓGICO :
 Dejar de fumar  DISMINUYE MORTALIDAD
 Actividad física
 Vacuna anti-neumocócica y anti-influenza
 Rehabilitación pulmonar al menos 6 semanas (en general desde GOLD B)
 Prevención y manejo de comorbilidades
B. FARMACOLÓGICO
 Broncodilatadores: LABA (salmeterol, formoterol) asociado o no a LAMA (Tiotropio)
 Corticoides inhalados: Si exacerbaciones repetidas o VEF1 <60% (GOLD C)
 Oxígeno: > 15 horas al día. Indicaciones  DISMINUYE MORTALIDAD
o PaO2≤ 55 mmHg o SpO2 ≤ 88% con o sin hipercapnia confirmada 2 veces en un período de 3 semanas
o PaO2 entre 55 y 60 mmHg o Sp02 88% si hay evidencia de HT pulmonar, edema periférico, signos sugerentes de
falla cardíaca congestiva o policitemia (Hto >55%)
FF) ASMA
1. Valorar severidad de crisis
2. O2 a libre demanda para Sp02 >90%
3. NBZ con Salbutamol Atrovent o Berodual (1 cc + 3 cc SF cada 20’ por 3 veces) o 2-6 puff cada 20’ en 1 hora
4. Prednisona 1 mg/kg o equivalente
5. Re-evaluar con clínica y PEF (depende de talla, edad y género) luego de 1 hora.
 Si PEF <70%  Hospitalizar
o 50-70%  Sala
o <50%  UCI o UTIM
 Si PEF >70 %  Alta con control en 48 horas con β2 agonistas cada 6 horas y corticoides sistémicos por 5-7 días. Si crisis
severa, 10 días de corticoides (algunos dicen 14, porque pacientes muy hiperreactivos pueden hacer rebotes); se puede
bajar a 0,5 mg/kg a los 7 días.
o OJO!!! Si uno cree que paciente va a requerir β2 agonistas cada 4 horas, debe quedar hospitalizado
6. Crisis severa o moderada que no responde  Sulfato de Magnesio 2 gr (2 ampollas; 1 amp: 1,25 gr) en 100 cc de SF. Pasar en 20’
(Disminuye la salida de Ca++)
Criterios de Alta
Sin O2
Sin disnea
PEF >70%
*OJO!!! Signología obstructiva NO es parámetro!!!

7. Post crisis se podría subir 1 escalón respecto a terapia basal.

8. Manejo crónico: Se basa en 4 pilares
 Buena relación médico/pcte
 Identificación y reducción de exposición a factores de riesgo
o Evitar exposición a tabaco, alérgenos
o No evitar el ejercicio
o Vacunación anual de influenza en paciente con asma moderada/severa
 Tratamiento y monitorización del asma
o Control, en general, cada 3 meses
o Si no está controlada o parcialmente controlada, subir un escalón (se debería ver mejoría en 1 mes)
o Si se mantiene controlada por al menos 3 meses, bajar un escalón gradualmente
  Manejo de exacerbaciones

GG) ARTRITIS AGUDA (<6 SEMANAS  PORQUE LA PRINCIPAL CAUSA ES VIRAL)

Monoartritis Oligoartritis (2-4) Poliartritis (≥5)
Séptica Espondiloartropatías: EAA, Parvovirus B19: fiebre, rash, artritis (mujer
enteropática, psoriática, reactiva joven), PENIAS (incluso pancitopenia)
Cristales: Gota (Bi-refringencia (-)) y Gonocócica: MIGRATORIA! Rubeola: exantema en encaje
pseudogota (Bi-refringencia (+))
Trauma EBSA VIH, VHB, VHC, CMV, VEB
 Líquido Articular Normal No Inflamatorio Inflamatorio Séptica
Recuento celular <200 200-2000 2000-50000 >50000
PMN <25% <25% 50% >75%
Glucosa (Tomar HGT simultáneo!) = plasma = plasma 50-75% plasma <50% plasma

 OJO! Artritis por cristales puede parecer séptica (puede tener PCR >10 y dar fiebre). Por gonococo puede parecer no séptica
 SÉPTICA  MO más comunes Gram (+). Cefazolina +/- Clindamicina (si sospecha polimicrobiano, por ej DM). Cubrir gonococo
según sospecha
 ARTRITIS MIGRATORIA
o VIH, VHB, VHC
o Whipple, Lyme
o EBSA
o Art. Gonocócica
o Fiebre reumática

HH) KAD/SHH

1. Hospitalizar en UTIM o UCI

2. Reposo absoluto
3. Régimen 0 hasta resolución
4. Monitorización  Línea arterial?
5. O2 SOS para SpO2 >92%
6. Balance hídrico estricto +2000. FOLEY!
7. HGT horario. Control de ELP, función renal y GSV cada 2-4 hrs
8. Exámenes  Glicemia, GSA, cetonemia, ECG, HbA1c, BUN, Crea, ELP, Hemograma VHS, PCR, Orina completa, específicos según
clínica (RxTx, HCT, lipasa)
9. CALCULAR ANION GAP! (Con Na+ medido  Na – (Cl- + HCO3-) ) y Osmolaridad: 2 x Na + Glicemia/18)
10. 2 VVP/CVC
11. SF 0,9% 15-20 cc/kg o 1.5-2 L en la primera hora (precaución en Insuficiencia Cardíaca)
12. Tras reanimación inicial, según sodio corregido (1,6 por cada 100 de glicemia sobre 100)
- Hiponatremia: SF 0.9% a 250-500 cc/hr
- Normo/hipernatremia: SF 0,45% a 250-500 cc/hr
13. Al alcanzar glicemia de 200 en KAD, 300 en SHH  bajar a la mitad de SF al 0,45% (150-250 cc/hr). Iniciar SG 5%
*OJO! Estimación de pérdidas  KAD 3-6 Lts / SHH 8-10 L
14. Potasio
- K <3.3: NO dar Insulina. K+ hasta K >3.3  3 ampollas de KCl en 1000 cc, 300 cc/hr (20 mEq)
- K entre 3.3 – 5,2 Aportar un segundo suero al 0,45% + K+ 50-60 mEq/L (4 ampollas/L) a 100-150 cc/hora, para mantener K+
entre 4 y 5 mEq/L.
- K > 5,2: No dar K+
15. Insulina cristalina en BIC a 0,14 U/kg/hr (o bolo inicial de 0,1U/kg + BIC 0,1 U/kg/hr). Bajar entre 50 - 70 mg/dl de glicemia por
hora. Objetivo bajar 10% glicemia en la 1° hora. Si no baja bolo de insulina de 0,14 U/kg y luego seguir con BIC
- Al llegar a 200 en CAD y 300 en SHH, disminuir BIC a 0,02-0,05 U/kg/hr o pasar a insulina SC (mantener BIC por 2 hrs
después de inicio insulina SC). Iniciar basal-prandial 0,5-0,8 U/kg/día
16. Bicarbonato si pH <6.9 hasta pH objetivo >7. 100 mEq HCO3- + 20 mEq KCl en 400 cc en 2 hrs (diluir 10 ampollas de Bicarbonato
hasta 400 ml SF + 1,5 ampollas de KCl)
17. Odanex 4 mg cada 8 hrs EV (paciente con muchas náuseas)
 18. BÚSQUEDA Y RESOLUCIÓN DE CAUSA DESCOMPENSANTE!!!
Criterios de Resolución
KAD SHH
Glicemia < 200 + 2 de los sgtes Glicemia < 300
Bicarbonato ≥ 15 Osmolaridad < 320
pH > 7,3 Mejoría estado de conciencia
AG <12

II) ANEMIA

45%  1.0 35%  1.5 25 % 2.0 15%  2.5

FERROPRIVA
Criterios
VCM <80
Ferremia baja
Ferritina baja
Sat. Transferrina baja
TIBC alta
1. Transfusión  En anemia sintomática + Hb <7
2. Reposición de Hierro
 Vía oral: Absorción en duodeno y yeyuno proximal. Dar alejado de comidas y antiácidos. Su absorción puede mejorar con el
uso de vitamina C. DOSIS: 100 – 200 MG DE FE ELEMENTAL . Normalización del HMG en 6-8 semanas. Luego completar 2
meses más para reponer depósitos.
o Sulfato Ferroso: 200 mg, 1/5 Fe elemental (o sea tiene 40 mg de Fe). RAM: Síntomas GI
o Fumarato Ferroso: 200 mg, 1/3 Fe elemental.
o Gluconato Ferroso: 100 mg, trae 10 mg.
 Vía endovenosa: se usa en EII, ERC, anemia asociada a cáncer en que se planea EPO.
o Venofer: da mucha alergia, hacer test primero para descartarla. 10 mg en 5 ml. Pasar 3 ampollas en forma lenta
o Ferinject: 500-1000 mg
3. Encontrar la causa de la ferropenia  EDA y Colono.

MEGALOBLÁSTICAS
 VCM >110, neutrófilos hipersegmentados, megaloblastosis medular. Puede haber LDH y Bili elevadas por eritropoyesis inefectiva
 Síntesis anormal de ADN de precursores eritroides y mieloides. Hematopoyesis ineficaz que puede generar PANCITOPENIA
 OJO! Macrocitosis no megaloblásticas (VCM >100) OH, hepatopatías, hipopituitarismo, anemia aplásica, sd. Mielodisplásico,
fármacos (AZT, metotrexato)

A. DÉFICIT DE FOLATO  Niveles ácido fólico sérico < 4 ug/mL

CAUSAS
Ingesta inadecuada (reservas corporales duran 4 meses)
OH
Sd. Malabsortivo (Crohn, Enf. Celíaca)
Fármacos: Barbitúricos, sulfasalazina, zidovudina, hidroxiurea, metotrexato
Embarazo
Lactancia materna
Neoplasia
Hipertiroidismo
Hemodiálisis

1. Folato 1-5 mg/día

2. Suplementar B 12: Para evitar la “TRAMPA DE LOS FOLATOS ”  Déficit de B12 al reponer sólo folato hace que se acumulen
metabolitos tóxicos que revelan o empeoran los síntomas neurológicos.
 1 mg (1000 mcg) Vit B12 IM/día por 1 semana
 1 mg IM 1 vez a la semana por 1 mes
 1 mg IM al mes de por vida
B. DÉFICIT B12  Niveles Vit B12 <100 pg/mL

CAUSAS
Disminución de absorción (Gastrectomizados)
Alt. Síntesis proteasas (Sd. Zollinger Ellison, Pancreatitis crónica)
Alt. Ileon Terminal (TBC, resección intestinal)
Competencia por cobalamina (Sobrecrecimiento bacteriano)
Fármacos (Colchicina, Neomicina)

CLINICA: Palpitaciones, sudoración, mareos, insuficiencia cardíaca de instalación lenta, anorexia, diarrea, estomatitis angular, lengua lisa
apapilada dolorosa al tacto y de color rojo intenso (Glositis Hunter)
 Alteraciones Neurológicas:
o Sensibilidad: ↓ propiocepción, Romberg (+), ataxia
o Motor: paresia, hiperreflexia, espasticidad, Babinski (+)
o Cognitiva: demencia, depresión, irritabilidad
1. Suplementación de B12 (ver más arriba)
2. Control con % reticulocitos al 10° día de tto post primera dosis (pero recuperación de Hb demora 6-8 semanas).
3. Tto corrige por completo las alteraciones hematológicas pero no las alt. Neurológicas si son de larga data (>6m)

C. ANEMIA PERNICIOSA  Déficit de B12 secundario a déficit de Factor intrínseco.

 Causas: Atrofia de mucosa gástrica, destrucción autoinmune de células gástricas.
 Se asocia a Hashimoto, tirotoxicosis, vitíligo, DM, enf. Addison, hipoPTH, agammaglubulinemia, LES
 DG: Niveles de B12 (déficit) Determinación de Anticuerpos anti F. Intrínseco (E 95%)
 Mismo tratamiento que anteriores.

JJ) NEUTROPENIA FEBRIL  RAN ≤ 500 + FIEBRE 1 VEZ ≥38.5°C (38,3 °C IDSA) O 2 VECES ≥38°C (38° IDSA) ESPACIADOS POR 1 HORA
(PRIMEROS 10 DÍAS POST QMT)
 Laboratorio  HMG, PCR, BUN, Crea, ELP, P. hepáticas, Hemocultivos, cultivos de otros sitios según sospecha (Ej CVC). OC,
urocultivo RxT (Guía Chilena  A todos independiente de la presencia o no de síntomas respiratorios)
 Estratificar riesgo  MASCC ≥ 21 puntos es BAJO RIESGO. Manejo ambulatorio: Amoxi/Clav 875/125 mg cada 12 horas +
Ciprofloxacino 750 mg cada 12 hrs (Ver punto 9. FIN TTO)

*ALTO RIESGO HOSPITALIZAR  RAN <100 (PROFUNDA ), NEUTROPENIA > 7 DÍAS, MUCOSITIS , CLÍNICA ABDOMINAL O RESPIRATORIA O
NEUROLÓGICA , INFECCIÓN CVC, SÉPTICO , COMPROMISO RENAL O HEPÁTICO

1. Hospitalizar ojalá en pieza individual, puerta cerrada, extremar precauciones estándar. Lavado de manos estricto. No plantas. Filtro
HEPA en casos seleccionados (alto riesgo de aspergilosis)
2. Régimen todo cocido, agua hervida
3. OJO si criterios de SIRS  manejo de sepsis además de Neutropenia febril
4. Inicio precoz de ATB empírico LO ANTES POSIBLE. Ajustar tratamiento según foco y/o microorganismo. Monoterapia con cobertura
de Pseudomona es mejor que biterapia.
 Ceftazidima 2 gr cada 8 horas o Tazonam o Imi/Meropenem
 Agregar Amikacina 15 mg/kg EV si paciente muy grave o foco abdominal
  Agregar Vancomicina (1 gr cada 12 hrs) en caso de:

Inestabilidad HDN o sepsis severa

Neumonía
Cocácea gram (+) aislada en espera de susceptibilidad
Sospecha infección CVC
Sospecha foco cutáneo, partes blandas o articular
Colonización conocida por SAMR, VRE, Neumococo (R) a Penicilina
Mucositis grave
Uso de profilaxis con quinolonas

 Agregar Metronidazol 500 mg cada 8 horas si diarrea y pedir PCR Clostridium difficile
5. Evaluar diariamente con RAN, plaquetas, PCR y evolución de fiebre
6. Si evolución favorable a las 72 hrs se puede pasar a tratamiento oral
7. Si al 4° día persiste sin respuesta escalar en tratamiento  Carbapenémicos + Vancomicina
8. Si al 5-7mo día persiste sin respuesta, buscar infección fúngica invasora e iniciar Antifúngicos (distintas estrategias: inicio con
sospecha clínica, con sospecha de laboratorio/imágenes o con documentación microbiológica de la infección)
9. FIN TTO  ATB por 7 días (mínimo) + RAN >500 y en ascenso (dos tomas) + Afebril 48 horas. Si neutropenia prolongada, se
completa tratamiento por 14 días
10. QUIMIOPROFILAXIS
 Antibacteriana: para pacientes en que se espera RAN <100 por >7 días  Levofloxacino 500 mg/día
 Antifúngica: en TMO, LA, Sd mielodisplásico en QT
 Antiviral: en TMO y QT inducción LA sólo si serología HSV o VZV (+)
 P. jirovecii : LLA y Linfoma T (Cotrimoxazol 800/160 mg) 1 comp/día

RCP
TÉTRADA  Monitor, vía venosa, O2, HGT
Registrar la hora
Pulso carotídeo menos de 10 seg
ROSC return of spontaneous circulation
Lo importante en la reanimación es la presión diastólica. Y lo que importa para un masaje efectivo es disminuir las pausas.
Capnografía es indicador de buen gasto cardíaco: para que se espire CO2 debe llegar sangre con CO2 para hacer intercambio.