ESTUDIO DE CASO: INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

(PRIMERA ENTREGA)

Presentado Por:
ISABEL ARENAS NARVAEZ
JHON EDWUIN LOZANO ALVAREZ
HEIDY RIVERA LOPEZ
LAURA OLARTE DURANGO

Grupo:
N° 3

Profesor:
LINA MARCELA ALVAREZ

Asignatura:
ELECTIVA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

FACULTAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES
ADMINISTRACIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
URABÁ
2020
 Tabla de contenido

Introducción.....................................................................................................................................4
Desarrollo del accidente:.................................................................................................................5
Análisis de riesgos.....................................................................................................................10
Recomendaciones.......................................................................................................................11
Conclusión.....................................................................................................................................12
Segunda entrega.........................................................................................................................13
Selección y explicación de la metodología de la investigación aplicada al caso..........................13
La metodología de IshiKawa o espina de pescado....................................................................13
Diligenciamiento del formato de investigación.............................................................................15
Metodología utilizada: Espina de pescado....................................................................................18
Determinación Y Clasificación De Las Causas.............................................................................19
Mejoras, Recomendaciones Y Lecciones Aprendidas...................................................................21
Referencias:...................................................................................................................................21
 Introducción

El presente escrito detalla una serie de eventos trágicos que dieron como resultado la pérdida de

165 vidas humanas y la destrucción de Piper Alpha, una de las plataformas extractoras de

petróleo y gas natural más grandes de su época. Analicemos lo sucedido y preguntemos qué

procedimientos y equipos hubieran sido necesarios para evitar o al menos atenuar la espiral hacia

el desastre, a 177 Km de Aberdeen – Escocia, en las agitadas aguas del Mar del Norte quedaba el

yacimiento petrolífero Piper.

Tema: “La Espiral Hacia el desastre”

Plataforma petrolífera o plataforma petrolera

Desarrollo del accidente:

La petrolera Piper Alpha fue una plataforma ubicada en el mar del norte a 10 km de la ciudad

escocesa de Aberdeen, operada por occidental. Fue construida en 1976, en ella trabajaban y

convivían regularmente 226 hombres, la unidad de operaciones estaba conformada por cuatro

módulos principales:

EL modulo A: operaciones de extracción de crudo y gas.

El modulo B: operaciones de procesamiento de crudo y gas

El modulo C: operaciones del procesamiento de crudo y gas

El módulo D: generadores de energía.

Cuya función es extraer petróleo y gas natural de los yacimientos del lecho marino que

luego eran exportados hacia la costa. También sirvió como vivienda de los trabajadores que

operaban en ella y como torre de telecomunicaciones. Dependiendo de las circunstancias, la

plataforma puede estar fija al fondo del océano, flotar o ser una isla artificial.

La causa principal del accidente fue la puesta en marcha de una bomba de condensado sin

válvula de seguridad, producto de una intervención reciente de mantenimiento sin concluir y sin

notificación eficiente a los demás operadores, lo que ocasiono una masiva fuga de gas y posterior

ignición explosiva.
 Debido a su actividad principal, las plataformas petroleras son propensas a sufrir accidentes

que pueden ocasionar pérdidas de vidas humanas, derrames de petróleo y graves daños

ecológicos. También pueden sufrir vandalismos o ser el blanco de terrorismo, por lo que varios

países entrenan unidades especialmente para combatir estas acciones.

Descripción de los hechos ocurridos

 Varias semanas antes del 6 de julio el equipo de Piper Alpha instalaba un

gaseoducto nuevo, esto requirió operaciones de soldadura.

 La plataforma no fue cerrada durante los trabajos a pesar de haberse reportado

varios escapes menores de gas ya que no fueron consideradas peligrosas.

 El comprensor A fue apagado esa mañana y una válvula de alivio de presión fue

removida para mantenimiento

 La tubería abierta fue cerrada temporalmente con una brida ciega.

 El ingeniero a cargo llenó el permiso de trabajo necesario diseñado para reportar

cualquier condición potencialmente peligrosa en el lugar de trabajo. El comprensor de

gas alterno estaría fuera de servicio debido a la válvula de alivio de presión faltante.

 Otro permiso fue procesado para el comprensor A el cual contenía los detalles

del mantenimiento de dos semanas que no habían comenzado aún.

 Al final no se pudo realizar el mantenimiento que se tenía planificado y el

ingeniero a cargo firmó los permisos correspondientes sin informar al supervisor, pero

olvidó decirle al supervisor que la válvula de presión estaba removida y que el

comprensor A estaba fuera de servicio.

 El personal del siguiente turno desconocía la situación real y que era

potencialmente de alto riesgo

  Piper Alpha contaba con un sistema automático de control de incendios al

activarse sus bombas diésel succionaban enormes cantidades de agua en el mar para

extinguir los incendios mediante un sistema de rociadores.

 Pero los buzos trabajaban y las operaciones de las bombas eran cambiadas de

automático a manual, para evitar que los buzos fuesen succionados por las fuerzas de las

bombas.

 Las bombas diésel de Piper Alpha eran cambiadas rutinariamente a operación

manual sin tomar en cuenta donde los buzos trabajaran

 Eso quiere decir que en caso de incendio el sistema de extinción solo podía

activarse a mano.

 A las 9:45 PM el segundo comprensor de gas el comprensor B el único que se

encontraba en servicio se había apagado, si no lograban reactivarlo tendrían que cerrar la

torre

 El supervisor de obras encontró el permiso para el mantenimiento de dos semanas

del comprensor A, asi como el de la válvula de escape.

 Este permiso no había sido debidamente procesado ni archivado ya que no sabían

que faltaba la válvula de presión

 Ya que el mantenimiento del compresor A no había comenzado ambos

supervisores asumieron erróneamente que era seguro reactivarla

 El equipo mientras intentaban activar el compresor “A” nadie se dio cuenta que

faltaba la válvula de escape de presión ya que la brida ciega estaba a 5 metros de altura y

lo aculataba una máquina.

  A las 10:00 pm los operadores reactivaron el compresor A, al entrar el gas en el

comprensor a alta presión la brida ciega temporal falló, todas las alarmas se activaron

 El supervisor presionó el botón de desactivación de emergencia cerrando asi las

enormes válvulas de las tuberías de petróleo y gas que surgían del fondo marino, eso

detuvo el flujo de crudo y gas

 Debió aislar la torre, pero la explosión había abierto las paredes a prueba de fuego

al lado de la zona de separación del crudo rompiendo las tuberías y provocando un

incendio petrolero enorme

 Piper Alpha no informó a servicios de emergencia su plan para la evacuación de

los trabajadores y ellos tampoco recibieron instrucción alguna sobre como abandonar la

torre ni por el sistema de altoparlantes y peor aún ni durante su entrenamiento, solo

sabían que debían dirigirse a los botes salvavidas y esperar ahí las instrucciones, pero

como las llamas obstaculizaban su paso a los botes

 Más de 100 hombres se dirigieron al área de alojamiento a prueba de fuego para

esperar su evacuación por helicóptero, pero el viento dirigía el humo y las llamas hacia la

plataforma de aterrizaje, haciendo que el rescate por helicóptero fuere prácticamente

imposible.

 Las plataformas Tartan y Clymore seguían bombeando crudo al oleoducto

principal a tierra firme y eso aumentó la explosión, para detener el crudo era vital que las

otras dos torres dejaran de bombear, Clymore y tartan recibió la primera señal de socorro

el gerente siguió bombeando petróleo

 Con las estructuras de soporte quemadas de manera crítica, y sin nada que

mantenga las pesadas estructuras superiores, la plataforma empieza a colapsar. Una de las
grúas cae, seguida por la torre de perforación. Los módulos de generación y utilidades

(D), que incluían el bloque de alojamientos y el bloque de protección contra el fuego se

deslizan en el mar, llevándose a los tripulantes acorralados con ellos. La mayor parte de

la plataforma le sigue.

 Hora 00:45. La totalidad de la plataforma se ha quemado. El módulo A es todo lo

que queda de Piper Alpha.

 Al momento del desastre se encontraban en la plataforma 226 personas, de ellas

165 fallecieron y 61 sobrevivieron.8 Dos tripulantes de la embarcación de rescate

Sandhaven fallecieron también.

Análisis de riesgos.

 La falta de paredes a prueba de explosión fue otra limitación del diseño de

Piper Alpha

 Piper Alpha no informo a servicios de emergencia su plan para la

evacuación de los trabajadores y ellos tampoco recibieron instrucción alguna sobre como

abandonar la torre ni por el sistema de altoparlantes y peor aún ni durante su

entrenamiento

 Si las plataformas Tartan y Clymore hubieran desactivado la producción

de crudo al escuchar la primera señal de socorro hubieran podido disminuir

sustancialmente el fuego que amenazaba los gaseoductos de la Piper Alpha demorando su

ruptura o evitándola del todo

 Falta de análisis

 Mala gerencia

 No entrega formal del tuno diurno al turno nocturno.

 Recomendaciones

 Sistemas de permiso de trabajo

 Planes de emergencia y evacuación

 Simulacros de emergencia y evacuación

 Auditoria de supervisores de seguridad.

 Evaluación independiente y encuestas de las instalaciones de la

plataforma.

 Entrenamiento de emergencias para los operadores de la sala de control y

la tripulación.

 Evacuación, escape y rescate - General.

 Permiso de trabajo y reporte de incidente

 Conclusión

Aún existe una controversia sobre si hubo, o no, tiempo suficiente para ser más eficaces en

la evacuación de los trabajadores. La gente seguía bajando de la plataforma varias horas después

del inicio de los incendios y las explosiones.

El principal problema fue que la mayoría del personal que tenía autoridad para ordenar la

evacuación había muerto con la primera explosión que destruyó la sala de control donde estaban.

Esto fue consecuencia clara y directa del diseño y reforma de la plataforma, incluyendo la

ausencia de paredes anti-explosión.

Otro factor decisivo fue que las plataformas Tartan y Claymore siguieron bombeando gas y

petróleo a Piper Alpha hasta la ruptura de la tubería por el calor de la segunda explosión.

Los responsables de las distintas operaciones y plataformas no tenían, o creían no tener la

autoridad para cerrar los suministros aún a pesar de recibir las alarmas y que podían ver el fuego

en Piper Alpha.

El buque de buceo informó de la explosión inicial justo antes de las 22:00, y la segunda

explosión se produjo tan sólo veintidós minutos más tarde. Pero cuando el rescate tanto civil

como militar apareció en escena las llamas tenían más de cien metros de altura y eran visibles a

más de cien kilómetros de distancia por lo que las pésimas condiciones de seguridad impidieron

las operaciones de rescate

 Segunda entrega

Selección y explicación de la metodología de la investigación aplicada al caso

La metodología de IshiKawa o espina de pescado

Para el caso “la espiral hacia el desastre” se escogió la metodología espina de pescado ya que es

un diagrama causal que representa gráficamente las relaciones múltiples de causa- efecto, es

aplicada en la identificación de causas para control de calidad y también se utiliza en el análisis

causal de incidentes o accidentes

En el desarrollo del Diagrama se identifican las causas de los cuatro aspectos que intervienen en

el trabajo, como son: materiales, maquinaria, mano de obra, métodos y medio ambiente

Ventajas

• Los diagramas de espina de pescado permiten un análisis en profundidad, evitando

así dejar de lado las posibles causas de una necesidad.

• La técnica de espina de pescado es fácil de aplicar y crea una representación

visual fácil de entender de causas, categorías de causas y necesidades.

• Utilizando un diagrama de espina de pescado, se podrá llamar la atención del

grupo sobre la "situación en su conjunto" desde el punto de vista de las causas o

factores que pueden tener un efecto en un problema/necesidad.

• Incluso después de abordar la necesidad, el diagrama de espina de pescado indica

las debilidades que se pueden rectificar – una vez presentadas – antes de que éstas

causen mayores dificultades.

Desventajas

• La simplicidad de un diagrama de espina de pescado puede representar tanto una

fuerza como una debilidad. Una debilidad, porque la simplicidad de este tipo de

diagrama puede dificultar la representación de la naturaleza tan interdependiente de

problemas y causas en situaciones muy complejas.

• A menos que no se disponga de un espacio suficientemente grande como para

dibujar y desarrollar el diagrama, puede ocurrir que no se cuente con las condiciones

necesarias para ahondar en las relaciones de causa-efecto como sería deseable

 Diligenciamiento del formato de investigación

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE

DE TRABAJO
 
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO

Accident
INFORMACIÓN SOBRE LA Grave /
Incidente   e de   Leve   X
INVESTIGACIÓN Trabajo Mortal

Fecha de la
Investigación Departamento Código ciudad Dirección
Aberdeen  5  
Hora en que se realizó la
investigación Responsable de la investigación
16:08 ESTUDIANTES DE ADM. SST
Material Audiovisual Anexo (especificar cantidad) Cual?
Cintas Ilustracione Diagrama
Fotografía   Video   de Audio   s   s X Otros  
INFORMACIÓN SOBRE EL Fecha de Hora de
INCIDENTE O ACCIDENTE DE Ocurrencia Ocurrencia Jornada
TRABAJO 6/07/1988 9:45 p. m. Normal   Extra X
Día de la semana en que ocurrió el
evento Estaba realizando su labor habitual código
S N Especif
L M x J V S D i   o   ique     SI                
Tipo de incidente o accidente Especifique
Violen Trán Depor Recreativo o Propios del Cambio de válvula de
cia   sito   tivo   cultural   trabajo X seguridad.
Tiempo laborado previo a IN o AC orado
Departamento cod ciudad Cod Zona horas y minutos
Aberdeen 1224 escocia 44 U R 03 HORAS Y 30 MINUTOS

Lugar exacto donde ocurrió el accidente o

incidente Especifique
Plataforma petrolífera Piper Alpha en el mar del
norte. Explosión.
Número de
DESCRIPCIÓN DEL ¿Habían ocurrido personas que
S N
INCIDENTE O ACCIDENTE DE eventos similares presenciaron el
I O incidente o el
TRABAJO anteriormente?
  x accidente 226
¿El evento S   ¿Se había SI   ¿El trabajador S   ¿Se cuenta con SI  
 I considerado I
esta condición ha estado
involucrado en matriz de
similar fue como
otros A.T o peligros
investigado? prioritaria en la X
matriz de incidentes actualizada?
N N N
O  x peligros? O x anteriores? O NO x

Describa en forma detallada como ocurrió el accidente ( diligencie solo la información que aplica)
Agente material marca Modelo Referencia
Químico        
fecha ultimo ha sido
Peso tamaño Velocidad tiempo de uso
mantenimiento reparado?
          si x no  
EXPLOSIVOS cantid Canti temperat voltaje
gases Sustancia cantidad
nombre ad dad ura eléctrico
          crudo y gas 24 pozos  
Detalles adicionales

Explosión de la planta Piper Alpha, hacia las 09:45 pm, cuando trabajadores de turno pusieron en
marcha la bomba de propano condensado sin válvula de seguridad.

S
I SI
Elementos de protección personal El trabajo estaba utilizando adecuadamente todos los
¿el trabajador necesita EPP? N EPP?
O NO
 
X x

OBSERVACIONES

En el cambio de turno no notificaron el reciente mantenimiento a los demás operadores lo que ocasiono
una fuga masiva de gas.

CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

Nº Variable Descripción Código
Tipo de N940-
1 lesión QUEMADURAS, ASFIXIA N990
Parte del
cuerpo 7-72,
2 afectada LESIONES GENERALES, SUSTANCIAS NOCIVAS 8-81
Mecanismo
del
3 accidente EXPLOSIÒN  61
Agente del
4 accidente MATERIALES O SUSTANCIAS( INHALACIÒN ) 181
ANALISIS DE CAUSALIDAD
 Descripción causas básicas Descripción de Causas Inmediatas
factores personales actos subestandar
Código Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los código
vehículos, interruptores, válvulas, prensas,
otras herramientas, materiales y equipo,
contra movimientos inesperados, flujo de
Ordenes confusas 307 corriente eléctrica, vapor, etc. 201
Código Desconectar o quitar los dispositivos de código
Orientación deficiente 402 seguridad 453
factores del trabajo condiciones ambientales subestandar
Código  Inadecuadamente asegurados contra código
Falta de conocimiento en el trabajo de movimientos inconvenientes ( exceptuado
supervisión/ administración 10 apilamiento inestable )  430
Instrucción, orientación y/o Código  Materiales sin rotulo o inadecuadamente código
entrenamiento insuficientes 7 mal rotulados  590

Metodología utilizada: Espina de pescado

 Determinación Y Clasificación De Las Causas

El análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente “ la espiral hacia el

desastre “, así como el análisis de los últimos hechos vinculados al mismo, como son: el peligro,

la situación de peligro y el suceso desencadenador, ayudado por la espina de pescado , nos

conducen a la determinación de las causas del accidente

Las causas básicas ayudan a explicar por qué existen condiciones inseguras. En “la espiral

hacia el desastre” no hubieron instrucciones adecuadas acerca de las exigencias que deben reunir

los equipos, los materiales, las instalaciones,. De forma similar, un mantenimiento inadecuado de

los equipos va a facilitar la existencia de condiciones inseguras, en piper alpha se evidenciaron

las siguientes causas básicas

CAUSAS BÀSICAS  
Factores personales Factores de trabajo

 Fatiga debido a
la carga o duración  Inspección y control deficientes
de las tareas  Falta de análisis
 Exposición a  Mala gerencia
 riesgo contra la  Manutención deficiente
salud  Asignación de
 Altura, peso, responsabilidades poco claras
talla, fuerza, alcance,  Instrucción, orientación y/o
inadecuados entrenamiento insuficientes
 Problemas  Falta de conocimiento en el
emocionales trabajo de supervisión/ administración
 Entrenamiento  Control e inspecciones
inicial inadecuado inadecuados de las construcciones
 Aspectos correctivos
inapropiados para reemplazo de partes
defectuosas
 Ajustes/reparación/mantención
deficiente

Por otra parte, Las causas más próximas al accidente, que son las que lo materializan, las

denominamos Causas Inmediatas. Son las relacionadas con las condiciones materiales y

ambientales del puesto de trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones

personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente (actos inseguros)

Se puede señalar dentro de este grupo las causas siguientes del suceso de piper alpha

CAUSAS INMEDIATAS  

Actos subestandar
Condiciones Ambientales

subestandar

 Falta de paredes a
prueba de explosión  Soldar, reparar, etc., tanques,
 Espacio inadecuado de recipientes o equipo sin permiso del
los pasillos, salidas supervisor con respecto a la presencia
 Carencia del equipo de de vapores, sustancias químicas
protección personal peligrosas
 Omitir la colocación de avisos,
 necesario señales, tarjetas,
 Soltar o mover pesos, sin dar aviso o
advertencia adecuada
 Iniciar o parar equipos sin dar el
aviso adecuado
 Reemplazar los dispositivos de
seguridad por otros de capacidad
inapropiada
 ( válvulas de seguridad de baja
capacidad)

Mejoras, Recomendaciones Y Lecciones Aprendidas

Los sistemas de permisos de trabajo deben ser bien hechos, con auditorías rutinarias. Se

deben describir los procedimientos con detalles y analizar los riesgos del proceso.

* Si va a existir algún cambio se debe analizar los procedimientos en el manejo de cambios.

* Al modificar la torre se debió hacer un análisis de riesgos de estos cambios.

* Se deben hacer simulacros tanto de la torre como al barco Faros.

* Simulacros de comunicación.

* Procedimientos de emergencias claramente definidos.

* Análisis de riesgos del proceso.

* Procedimientos bien documentados de operación y desactivación de emergencia.

 * Simulacros de evacuación de emergencia.

* Simulacros para situaciones previstas e imprevistas.

* Todos los miembros de la organización (de todos los niveles) deben entender bien estos

procedimientos.

. Los gráficos 1 a 3 muestran los porcentajes correspondientes a las diferentes categorías de

sucesos que figuran en la base de datos. En el gráfico 1, los sucesos más graves
representan el 83 por ciento del total de los datos recopilados. Considerados según el tipo
de unidad, en las instalaciones fijas hay más probabilidades de accidentes que en las
unidades móviles: 50 y 38 por ciento, respectivamente. El gráfico 2 muestra un desglose de
los sucesos según el tipo de equipo involucrado en el accidente, de acuerdo con los datos
registrados en la base de datos. En la mayoría de los casos, la principal causa de los
sucesos es el mal funcionamiento del equipo (34 por ciento) y en segundo lugar, los
incendios (26 por ciento). Son muy poco frecuentes los registros que indican causas
relacionadas con los sistemas de seguridad (0,18 por ciento). El gráfico 3 muestra un
desglose de los sucesos por diferentes causas de origen humano, con arreglo a las
categorías utilizadas en la base de datos. La mayoría de los sucesos fueron atribuidos a la
aplicación de procedimientos inseguros (37 por ciento) o a una falta de estos
procedimientos, lo cual da lugar a acciones inseguras (44 por ciento) 1
. Las cifras indican
que, para mejorar la seguridad y salud, es necesario tratar cuestiones como la seguridad del
equipo y de las instalaciones y la eliminación de las causas derivadas de factores humanos
 y de organización. https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_dialogue/---
sector/documents/publication/wcms_438076.pdf
 Conclusiones sobre la metodología implementada con sus resultados.

o Inducción de emergencia no fue dictada o inconsistentemente dada.

o No simulacros o ejercicios de prueba conducidos para preparar el personal en caso de
emergencia.
o No entrenamiento de respuesta a emergencias.
o Falla al dirigir evaluaciones de riesgo.
o Inadecuada guía o maneras de evaluar la efectividad del sistema de gerenciamiento de
seguridad.
o Pobre sistema de gerenciamiento.
 Referencias:

La espirial hacia el desaste. (2013). Obtenido de VIMEO: https://vimeo.com/66287073

http://www.osalan.euskadi.eus/contenidos/libro/gestion_200510/es_200510/adjuntos/gestion_200510.pdf