INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 002 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

FORJA, PRENSADO, ESTAMPADO Y LAMINADO DE METAL; PULVIMETALURGIA, INCLUYE LA FABRICACIÓN DE ARTÍCULOS METÁLICOS, ACABADOS O SEMIACABADOS, MEDIANTE FORJA, PRENSADO, ESTAMPADO O
LAMINADO POR MEDIO DE PROCESOS EN QUE SE UTILIZAN RODILLOS DE COMPRESIÓN O PROCESOS DE PULVIMETALURGIA, SINTERIZACIÓN O A COMPRESIÓN

Nombre o razón social

CARLOS ANDRES PEREZ SALCEDO

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 98652314

Dirección Teléfono Fax

CR 75 # 91 A 47 INT 301 MEDELLIN

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

CARLOS98652314@GMAIL.COM CORDOBA LA APARTADA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5259101
FORJA, PRENSADO, ESTAMPADO Y LAMINADO DE METAL; PULVIMETALURGIA, INCLUYE LA FABRICACIÓN DE ARTÍCULOS METÁLICOS, ACABADOS O SEMIACABADOS, MEDIANTE FORJA, PRENSADO, ESTAMPADO O

Dirección Teléfono Fax

CR 75 # 91 - 47 NO.91A 47INTERNO 302 ROBLEDO KE 3113524257

Departamento Municipio Zona

ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

VALERO PUERTA HENDRICK JAVIER

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1064805135 03051995 M F

Dirección Teléfono Fax

CL 85 # 37 - 47 3145001

Departamento Municipio Zona Cargo

BOGOTA D.C. BOGOTA U R AYUDANTE DE SOLDADURA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

SOLDADORES Y OXICORTADORES 0:8

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

05062024 1300000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
11062024 12:05:00 S Martes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

5:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

DENTRO DE LA OBRA Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

SE ENCONTRABAN REALIZANDO LABORES DENTRO DE LA OBRA Y SUFRIO UNA CAIDA DEL MATERIAL (ESTRUCTURAS DE HIERRO)

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres CARLOS ANDRES PEREZ SALCEDO Documento de identidad No.

Cargo ENCARGADO DE LA OBRA CC TI CE NU PA 98652314

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres GARCIA GUTIERREZ ANA MARIA CC TI CE NU PA 1143155955

Cargo ADMINISTRADORA

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 13-06-2024 13:04:12

Fecha de recibido en ARL SURA 13-06-2024 13:04:12 Fecha Impresión 13-06-2024 13:05:22

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2