INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
NUEVA EPS S.A. 037 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

INSTALACIONES DE FONTANERÍA, CALEFACCIÓN Y AIRE ACONDICIONADO, INCLUYE LA INSTALACIÓN EN EDIFICIOS Y OTROS PROYECTOS DE CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS DE CALEFACCIÓN (ELÉCTRICOS,
DE GAS Y DE GASÓLEO), CALDERAS, TORRES DE REFRIGERACIÓN, TUBERÍAS DE VAPOR, SISTEMAS DE ASPERSORES CONTRA INCENDIOS

Nombre o razón social

INDUSTRIAL CORTEZ SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900824177

Dirección Teléfono Fax

CR 36 # 28 - 73 B VICTORIA 3122577819

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

INDUSTRIALCORTEZ@HOTMAIL.COM VALLE DEL CAUCA TULUA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5432201
INSTALACIONES DE FONTANERÍA, CALEFACCIÓN Y AIRE ACONDICIONADO, INCLUYE LA INSTALACIÓN EN EDIFICIOS Y OTROS PROYECTOS DE CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS DE CALEFACCIÓN (ELÉCTRICOS, DE

Dirección Teléfono Fax

CR 36 # 28 - 73 B VICTORIA 2316007

Departamento Municipio Zona

VALLE DEL CAUCA TULUA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

LORZA RODRIGUEZ JUAN DAVID

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1053865877 07081998 M F

Dirección Teléfono Fax

CL 5 B # 22 - 58 3128460202

Departamento Municipio Zona Cargo

VALLE DEL CAUCA RIOFRIO U R AYUDANTE METALMECANICA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

AYUDANTES EN REPARACIÓN Y MECÁNICA EN GENERAL (EXCEPTO VEHÍCULOS DE MOTOR) 13:5

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

17032023 1300000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
22042024 08:30:00 S Lunes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No VALLE DEL CAUCA TULUA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

1:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

SIENDO APROXIMADAMENTE LAS 8 Y 30 DE LA MAÑANA DEL PRESENTE DÍA EL COLABORADOR JUAN DAVID SE ENCONTRABA MANIPULANDO UNA TUBERÍA, EN EL MOMENTO DE
GIRARLA LA PUNTA DE LA TUBERÍA TIPO BOCA DE PESCADO TIENE CONTACTO CON EL ANTEBRAZO DERECHO CAUSANDO UNA HERIDA, SE DIRIGE A ENFERMERÍA EN LA CUAL ES
DESPLAZADO AL CENTRO ASISITENCIAL

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres RUIZ VANESSA CC TI CE NU PA 1116265379

Cargo ASESOR EXTERNO SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 22-04-2024 09:24:31

Fecha de recibido en ARL SURA 22-04-2024 09:24:29 Fecha Impresión 22-04-2024 09:24:44

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2