ACTA GENERAL RC-GCA-014-01

Lugar: ESE Juan Ramón Nuñez

Oficina o Regional: Huila
Palacios
* Acta No.001 Fecha: 19 y 20 Mayo De 2020 Hora: 8+30 am

Objetivo
Realizar verificación de Estándares de calidad en habilitación, evaluación de calidad, sistema de
información al usuario, Barreras en el acceso a los servicios, verificación de agendas abiertas y
disponibilidad de los servicios, cumplimiento de las actividades de atención al usuario, Verificación de
PQRS por oportunidad, Evaluación de Comités de la IPS, Evaluación del programa de Seguridad del
Pacientes, Servicio IAMI, AIEPI y Eventos Adversos, Evaluación al PAMEC y Planes de mejoramiento
suscritos
Orden del Día
1. Verificación de Estándares de calidad En Habilitación
2. Evaluación de Calidad y Capacidad Instalada
3. Barreras en el acceso a los servicios, verificación de agendas abiertas y disponibilidad de los
servicios
4. Cumplimiento del SIAU en la IPS
5. Evaluación Servicio IAMI
6. Evaluación de Comités de la IPS.
7. Rutas De Atención Para La Promoción Y Mantenimiento De La Salud
8. Evaluación de adherencia a guías
9. Capacitaciones En Atención a Covid 19, IRAG
10. Evaluación Historias Clinicas
11. Evaluación del programa de Seguridad del Pacientes y Eventos Adversos
12. Seguimiento Cargue Actividades Resolución 4505 De 2012
13. Base Captación HTA – DM
14. Evaluación al PAMEC
15. Planes de mejoramiento suscritos
16. Modalidad De Atención Frente A Emergencias
Desarrollo
Siendo las 8+30 am a la auditoria se evaluación en los siguientes aspectos:

1. Evaluación Estándares de habilitación: Se realiza respectiva verificación de servicios ofertados

según el Registro especial de prestadores de servicios de salud REPS encontrándose servicios
debidamente habilitados con el registro No 4137800382 ofertándose sin novedad en la actualidad.
Se verifica autoevaluación vigente con fecha de vencimiento para el 30 De Enero de 2021. Los
servicios ofertados y habilitados por la Institución son:
Enfermería
Medicina general
Odontología general
Psicología
Consulta prioritaria
Servicio farmacéutico
Tamización de cáncer de cuello uterino
Detección temprana - alteraciones del crecimiento y desarrollo ( menor a 10 años)
Detección temprana - alteraciones del desarrollo del joven ( de 10 a 29 años)
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Detección temprana - alteraciones del embarazo

Detección temprana - alteraciones en el adulto ( mayor a 45 años)
Detección temprana - cáncer de cuello uterino
Detección temprana - cáncer seno
Detección temprana - alteraciones de la agudeza visual
Protección específica - vacunación
Protección específica - atención preventiva en salud bucal
Protección específica - atención en planificación familiar hombres y mujeres
General adultos
General pediátrica
Obstetricia
Servicio de urgencias
Transporte asistencial básico
Laboratorio clínico
Toma de muestras de laboratorio clínico
Protección específica - atención del parto
Protección específica - atención al recién nacido
Proceso esterilización

Durante el ejercicio de evaluación sobre condiciones técnicas de habilitación como requisitos

mínimos en la prestación de servicios de salud dentro del sistema obligatorio de la garantía de la
calidad SOGCS, arrojándose la siguiente información:

Para la vigencia 2020 se obtuvo el siguiente cumplimiento:

Verificacion De Condiciones Tecnicas De Habilitacion, ESE Juan Ramon Nuñes Palcios 2020

100%

100%

99%

99%

98%

98%

97%

97%

96%
Talento Humano Infraestructura Dotacion
Medicamentos, dispositivos medicos
Procesos
e insumos
prioritaios
Historia clínica y registros
Interdependencia de servicios
Series1 98% 100% 99% 100% 99% 98% 100%

Talento Humano: La ESE Juan Ramón Nuñez Palacios, cuenta con un proceso organizado y
estructurado el cual consta de la etapa de selección, verificación de requisitos, proyección
contractual, y firma final del mismo una vez cumplan con los criterios establecidos
normativamente; realiza de manera ordenada y organizada el proceso de inducción y reinducción
al personal, Las hoja de vida se encuentran actualizadas y contienen los soportes requeridos en la
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normatividad vigente.

La IPS cuenta con un plan de educación al cliente interno el cual es desarrollado según cronograma
de actividades establecido para la vigencia 2020 con todo el personal que allí labora, donde se
contemplan temas como actualización de normatividad, guías y protocolos de atención, seguridad
del paciente y rutas de atención protocolo de atención y plan de contingencia para el Nuevo
Coronavirus Covid 19.

La institución aun no ha establecido como se realizara las actividades de formación continua para la
gestión del duelo para el talento humano en salud de los servicios de atención del parto; así como
aun no se ha dado inicio a la certificación vigente de aprobación de la evaluación de competencias
esenciales para el cuidado de los donante expedida por el INS para los profesionales de la
medicina.

Instalaciones Físicas- Infraestructura: Las instalaciones de la IPS cumplen con los requerimientos
arquitectónicos, en general se encuentran es buen estado, las cuales se conservan en buenas
condiciones de aseo y limpieza.

En cuanto a las áreas de salida y circulación de elementos limpios y sucios, la IPS cuenta con los
elementos necesarios para el evitar el cruce de elementos sucios y contaminados con los limpios.

Las unidades sanitarias de la institución se encuentran acondicionadas para personas

discapacitadas en todos sus servicios.

Cuenta con una sala de espera amplia donde se implemento el sistema de usuario preferencial,
además esta atención se brinda en el área de atención al usuario y facturación

La IPS cuenta con tanque de agua, planta eléctrica para las funciones de la institución cuando se
presente alguna eventualidad.

Actualmente la institución tiene dos edificaciones una donde se prestan las atenciones de consulta
externa y otra donde se prestan las atenciones de urgencias, hospitalización, laboratorio clínica,
sala de partos.

Dotación y equipos: En cuanto a las actividades preventivas y correctivas de los equipos

biomédicos de la institución la IPS tiene contrato con un biomédico, se evidencia los soportes De
las acciones correctivas y preventivas de los equipos se evidencia cronograma para el 2020.
Cuenta con las hojas de vida de cada equipo.

La Institución cuenta con equipos de telecomunicaciones de doble vía y conectividad para notificar
a la Red de Donación y Trasplantes sobre la existencia de un posible donante; aun que desconocen
la Red De donantes.
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En relación con las comunicaciones de la institución este cuenta con un celular para el servicio de
urgencias, el radio- operador y un teléfono fijo.

Medicamento y Dispositivos Médicos: La IPS cuenta con procesos farmacéuticos descritos y

socializados, listados de medicamentos actualizados, seguimiento a temperatura y humedad, se
registra el control de fechas de vencimiento tanto de medicamentos como dispositivos médicos,
los cuales son registrados por el regente de farmacia de manera sistematizada.

La ESE Nuestra señora de Guadalupe, cumple con las condiciones de almacenamiento de

medicamentos, seguimiento a fechas de vencimiento, programa de farmacovigilancia y Tecno
vigilancia, cuenta con el manual de buenas prácticas, registros INVIMA y verificación del mismo.

Los Medicamentos se encuentran debidamente Semanforizado, se evidencia medicamentos en

cuarentena, refrigeración adecuada para los que la requieren

La institución Cuenta con programas de farmacovigilancia, tecno vigilancia y reactivo vigilancia para
el seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos médicos

Procesos Prioritarios: La institución cuenta con una política de seguridad del paciente acorde con
los lineamientos expedidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, realiza actividades
encaminadas a gestionar la seguridad del paciente, cuanta con el comité que promueve la política
de seguridad del paciente, promoviendo la cultura de seguridad del paciente que involucra a todo
el personal de manera sistemática

Cuenta con información documentada de las actividades y procedimientos que se realizan en cada
uno de los servicios información que es dada a conocer mediante acciones de formación continua
Aunque no se cuenta con él para la Detección de donantes de componentes anatómicos y
Mantenimiento del donante de componentes anatómicos

Historias Clínicas y Registros: La IPS cuenta con una historia clínica sistematizada con la
parametrizacion de acuerdo a los requerimientos normativos, aun no se cuenta documento
firmado por un ingeniero de sistemas certificando que el mecanismo usado por el prestador
cumple con la normatividad.

Interdependencia de servicios: La IPS cuenta con los servicios de consulta externa, urgencias en
baja servicios de apoyo en el caso laboratorio y hospitalización
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2. Evaluación de Calidad y Capacidad Instalada

a) Oportunidad en la prestación de los servicios:

Resolución 1552: En relación con la Resolución 1552 de 2013 dichos indicadores se están
reportando de manera mensual y con los registros establecidos por la EPS Ecoopsos; se solicita se
continúe enviando los primeros cinco días siguientes al mes a reportar y en los registros
correspondientes al correo indicadores@ecoopsos.com.co, con copia a jramos@ecoopsos.com.co

Resolución 256: Se Evidencia Pantallazo De Cargue Para El I trimestre Del 2020, el cual se solicita
sea reportado de manera mensual los cinco primeros días al mes a reportar al correo
indicadores@ecoopsos.com.co, con copia a jramos@ecoopsos.com.co

Se solicita el reporte de los indicadores Resolución 1604 de 2013, a los correos

indicadores@ecoopsos.com.co con copia a jramos@ecoopsos.com.co los primeros cinco días del
mes siguiente a reportar.

Se relaciona a continuación indicadores de oportunidad:

Según Reporte 1552 de Reporte 256 de

Indicadores Según contrato.
agenda 2013 2016.
Medicina General 1 Día 1.1 Día 1 Día 3 Días
Odontología 1 Día 1 Día 1 Día 3 Días
Toma De Muestras
1 Día 1 Día 1 Día NA
Laboratorio Clinica

De acuerdo a la asignación de las citas se realiza mediante llamada telefónica al numero

3214108001 y de forma presencial de 7+30 am a 9+30 am

b) Evaluación Capacidad Instalada

Se realizó análisis de la capacidad instalada de la IPS, donde se tuvieron en cuenta los siguientes
ítems:

Suficiencia De Red I Trimestre de 2020

100,00%

90,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%
MEDICO PROFSIONAL CITOLOGIA VACUNACIO ODONTOLOG HIGIENISTA LABORATORI
GENERAL ENFERMERIA N IA ORAL O DE BAJA
SUFICIENCIA DE RED TALENTO HUMANO ECOOPSOS 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 47,57% 72,08% 100,00%
SUFICIENCIA DE RED TALENTO HUMANO DEL TERRITORIO 37,18% 24,32% 45,18% 100,00% 9,76% 14,00% 100,00%

En relación con la capacidad instalada de la institución para la oferta de servicios a Ecoopsos SAS se
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encuentra por encima del 100%,excepto los servicios de odontología e higiene oral, en tanto que
para la población en general solo se tiene cumplimiento para los servicios de de Laboratorio
clínico, y vacunación; se encuentran por debajo del 20%, los servicio de enfermería, odontología,
higiene oral mientras que Citologia se ubica en el 45% y medicina general en un 37%

c. Oportunidad entrega de medicamentos

Oportunidad en la entrega de medicamentos pendientes: Este indicador es llevado por el regente

de farmacia, con oportunidad de 48 horas. Al realizar la evaluación del manejo de pendientes se
evidencia que el proceso establece la entrega domiciliaria del medicamento, como lo establece la
resolución 1604 de 2013.

Mecanismo de entrega de medicamentos: inmediatamente se egresa del servicio de medicina o

enfermería se indica a los usuarios que debe pasar por la farmacia, allí dispensan los
medicamentos ordenados por los médicos de la institución

Causa de la no entrega de medicamentos: La principal causa de entregas parciales en la IPS se debe

a desabastecimiento del medicamento en la institución. En el momento de la auditoria no se
evidenciaron medicamentos pendientes por entregar, La institución realiza entrega de
medicamentos ordenados por sus profesionales de la salud.

Se evidencia que el formato a diligenciar cumple con los requisitos mínimos de la resolución
1604/2013, en cuanto a los datos básicos del paciente, medicamento, presentación y de entrega

NUMERO DE
NUMERO DE MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS NUMERO DE
FORMULAS
MEDICAMENTOS ENTREGADOS POR PENDIENTES POR FORMULAS NO
RECIBIDAS DE
FORMULADOS FORMULA FORMULA ENTREGADAS
ECOOPSOS
25 98 3.9 0 0

3. Barreras en el acceso a los servicios, verificación de agendas abiertas y disponibilidad de lo s

servicios

Actualmente y debido a la Pandemia por el Nuevo Coronavirus COVID 19, la institución tiene cierre
parcial de sus actividades para el servicio de consulta externa excepto para Las maternas,
actividades PAI, las actividades de paciente crónicos se realizan mediante visita domiciliara; esta
semana se dará inicio progresivo a las actividades de mantenimiento y promoción.
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Cuenta con la estrategia de usuario preferencial, la cual se ejecuta en la atención en consulta

externa, con zona delimitadas para ellos en la sala de espera

4. Cumplimiento del SIAU en la IPS: Se realiza evaluación al sistema atención al usuario

mediante tres bases principales arrojando lo siguiente:

% Cumplimiento IPS
% Cumplimiento IPS

100%
100%
100%

I. Medicion de
satisfaccion a los II. Recepcion, Tramitey
Usuarios solucion de III. Orientacion e
manifestaciones y/o Informacion al usuario.
Reclamos

En relación con el Ítem de Recepción y tramites la institución cuenta con un colaborador

profesional en Derecho quien es el encargado de ejecutar todas las actividades de atención al
usuario

La ESE Juan Ramón Nuñez Palacios realiza proceso continuo de evaluación de satisfacción de los
usuarios por medio de la aplicación de 100 encuestas, las cuales se consolidan de manera Mensual
presentando sus resultados ante el comité de Ética institucional, adicional a ello se cuenta con
buzones de sugerencias ubicados en los diferentes servicios de la Institución, los cuales se
encuentran debidamente señalizados y con formato institucional para radicación PQRS siendo
estos revisados cada ocho días, mediante acta de apertura y consolidación de los mismos en
registro radicado de manifestaciones llevado en formato Excel evidenciándose documento
actualizado con ítems diligenciados de oportunidad y respuesta dentro de los tiempos
reglamentados. Se cuenta con área debidamente señalizada, con personal responsable encargado
de liderar actividades de participación ciudadana como lo es la Alianza de usuarios, la cual al
momento de la visita contaba con los soportes actualizados.

La IPS realizo en su último informe 100 encuestas de satisfacción el cual les arronja un porcentaje
de satisfacción a los usuarios del 97%.

Durante este periodo no se presentaron manifestaciones

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5. Evaluación Servicio IAMI

La institución Dispone de una política escrita que incluye los 10 pasos de la Iniciativa Instituciones
Amigas de la Mujer y la Infancia, la política esta publicada en el área de partos y hospitalización, el
personal de salud ha sido capacitado, cuentan con un comité responsable de la coordinación y
seguimiento de las actividades; además con curso de preparación para la maternidad y paternidad
El personal asistencial ha recibido entrenamiento en técnicas de consejería para ayuda efectiva en
lactancia materna, para esto se tiene material educativo en temáticas materno infantiles, así como
material educativo escrito

La institución dispone de un salón cómodo para actividades grupales de promoción, prevención y

tratamiento, se brinda educación sobre las desventajas y peligros del uso de chupos y biberones a
su vez de hábitos saludables, alimentación complementaria. La institución con un protocolo de
atención del parto que garantice una atención respetuosa, amable, con calidad y libre de
intervenciones profesionales innecesarias, que favorezca el contacto piel a piel y el inicio temprano
de la lactancia materna

Se evidencia la aplicación del formato de AIEPI para la atención del menor de 2 años, menor de
entre 2 y 5 años

La institución realiza el reporte de manera mensual el SISVAN niños, niñas, adolescentes y

gestantes. Cuenta con Sala ERA

En relación con los servicios amigables la institución cuenta con Consulta diferenciada para
adolescentes y jóvenes

Los profesionales de la institución conocen y manejan la Ruta integral de atención en

mantenimiento y promoción de la salud, los cuales promueve los derechos de adolescentes y
jóvenes.

Cuenta con un equipo interdisciplinario (medicina general, enfermería y psicología )

El personal de la institución conoce los servicios que se prestan a adolescentes y jóvenes y está en
capacidad de orientarlos hacia estos

6. Evaluación de Comités de la IPS

La ESE Juan Ramón Nuñez Palacios tienen conformados los diferentes comités, cuenta con
cronograma establecido para la vigencia 2020, se evidencia reuniones de acuerdo a lo establecido:
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FRECUENCIA
COMITÉ CONFORMADOS EN LA IPS FECHA ULTIMO
REUNIONES
Mensual 24/04/2020
TECNICO - CIENTIFICO -CALIDAD
Trimestral 24/04/2020
HISTORIAS CLINICAS
Trimestral 15/05/2020
FARMACIA Y TERAPEUTICA
Mensual 22/04/2020
COVE
Mensual 30/04/2020
ETICA
Mensual 24/04/2020
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Trimestral 28/04/2020

Técnico Científico: Durante esta reunión se realiza seguimiento al reporte mensual de los
indicadores, se realiza socialización de los diferentes capacitaciones ejecutadas durante el mes,
seguimiento a las actividades de capacitación

Comités De Historias Clínicas: Se realiza socialización del informes correspondiente a la evaluación

de las historias Clinicas

Ética: Durante este comité se socializaron los resultados de las encuestas de satisfacción y las
manifestaciones interpuestas

Farmacia: Se socializaron los instructivos para la entrega de medicamentos a domicilio así como la
importancia de llevar los elementos de bio seguridad, protección personal y además se socializo la
importancia en la revisión de las formulas medicas

Seguridad Al Paciente: Durante esta reunión se analizaron los reportes de eventos adversos por
servicios, se analizaron los indicadores de calidad y se socializa nuevamente la importancia de los
reportes.

COVE: Durante este comité se realizo análisis de los eventos reportados así como socialización del
plan de contingencia para Covid 19

GAGAS: Se evidencia acta del mes de abril con estableciendo de frecuencias trimestral donde se
socializaron los indicadores del primer semestre.

Además se implemento el comité de emergencias para la atención de pacientes donde se socializo

la instalación de la sala Covid 19 con equipo de medicina como enfermería para la atención
exclusiva de estos pacientes.
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7. Rutas De Atención Para La Promoción Y Mantenimiento De La Salud

Se realiza evaluación al cumplimiento de las Rutas De Atención Para La Promoción Y

Mantenimiento De La Salud donde se evidencia:
Rutas De Atención Para La Promoción Y Mantenimiento De La Salud

100,0%

90,0%

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%
ATENCIO PRIMERA INFANCIA ADOLESC JUVENTU ADULTEZ VEJEZ ATENCIO LACTANCI CCU CA CA CA PLAN. PAI
N INFANCIA ENCIA D N EN A MAMA PROSTAT COLON- FMI
MATERN SALUD MATERN A RECTO
A BUCAL A
Series1 86,3% 72,2% 70,8% 69,5% 61,2% 67,9% 52,2% 85,0% 74,1% 96,2% 94,4% 100,0% 100,0% 88,9% 100,0%

Se Evidencia un cumplimiento del 81.2% en relación con las actividades de La Promoción Y

Mantenimiento De La Salud, siendo las rutas de primera infancia, infancia, adolescencia, juventud,
adultez y vejez las cuales tienen menor cumplimiento debido a que estas rutas deben implementar
actividades, lista de chequeos que aun no se han incorporado en la historia clínica.

8. Evaluación De Adherencia A Guías Y Protocolos

Se realiza evaluación a los diferentes protocolos institucionales, donde se observa:

Sífilis Gestacional Y Congénita: La IPS cuenta con el protocolo de atención adaptado del MSPS, el
ha sido socializado con lo colaboradores de la IPS, en la actualidad no se han presentado casos en
la IPS de la EAPB.

TBC: La IPS cuenta con el protocolo de atención adaptado del MSPS, el ha sido socializado con lo
colaboradores de la IPS, en la actualidad no se han presentado casos en la IPS de la EAPB.

Desnutrición En Menor De 5 Años: La IPS cuenta con el protocolo de atención adoptado del MSPS,
el ha sido socializado con el personal cuenta con los insumos necesarios para la atención de los
usuarios, para la presente anualidad no se han presentado casos

Morbilidad Materna Extrema: La IPS cuenta con el protocolo de atención adaptado del MSPS, el ha
sido socializado con lo colaboradores de la IPS, se evidencia cumplimiento de sus actividades y
adherencia al protocolo, aunque se evidencia falencia en relación con el seguimiento de los casos y
el ingreso no oportuno a las actividades prenatales

Protocolo De Ca En Menor De 18 Años: La IPS cuenta con el protocolo de atención adaptado del
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MSPS, el ha sido socializado con lo colaboradores de la IPS, en la actualidad no se han presentado

casos en la IPS de la EAPB.

Lepra: La IPS cuenta con el protocolo de atención adaptado del MSPS, el ha sido socializado con lo
colaboradores de la IPS, en la actualidad no se han presentado casos en la IPS de la EAPB.

Leishmaniasis: La IPS cuenta con el protocolo de atención adaptado del MSPS, el ha sido
socializado con lo colaboradores de la IPS, en la actualidad no se han presentado casos en la IPS de
la EAPB.

Violencia De Género: La institución cuenta con el documento en medio físico y magnético, el cual
fue socializado por los colabores de la IPS, Cuenta con el directorio de acuerdo a la presencia de
estos entes en el Municipio, se tienen el Kit para la recolección de muestras, cuenta con los
medicamentos requeridos en caso de ser necesarios para suministrarle a los usuarios.

9. Capacitaciones En Atención a Covid 19, IRAG

Se evidencian capacitaciones realizadas con los colaboradores de la ESE Nuestra Señora De

Guadalupe sobre temas tales como:

Organización del grupo Covid 19

Notificación casos Covid 19
Atención de pacientes Covid 19
Socialización casos IRAG
Apoyo en Rutas De Pacientes Sospechosos
Socialización Actualización Definición Operativa
Medidas Preventivas Para Evitar el Contagio Con Covid 19
Evaluación Lavado de Manos y desinfección

10. Evaluación De Historias Clinicas

Se realiza auditoría a historias clínicas correspondientes a consulta externa; Los criterios que se
tuvieron en cuenta están basados en Estructura, Fondo y en las características de la resolución
1995 de 1999; la institución cuenta con una historia clínica sistematizada parametrizada de acuerdo
a los requerimientos normativos.
Se evidencia cumplimiento:

Evaluacion Historias Clincias

Medicina General Odontologia

49%
51%
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Medicina General

Estructura: Se evidenció diligenciamiento completo de nombre, datos básicos de ubicación y geo

referenciación (dirección y teléfono) en cada uno de los pacientes atendidos contiene datos del
acompañante, se consignan datos del asegurador firma y datos del profesional que realiza la
atención.

Fondo: Se consigna de forma clara el motivo de la consulta, diligenciamiento completo de

antecedentes familiares, personales, signos vitales; aunque las medidas antropométricas algunas
veces se encuentran incompletas. En relación con el examen físico se evidencia descripción
detallada del mismo así como la revisión por sistemas. EI diagnostico CIE 10 diligenciado
corresponde de acuerdo a lo mencionado en el motivo de la consulta; así como el tratamiento
farmacológico cumple con lo dispuesto por el decreto 22oo de 2005 (nombre genérico,
presentación, dosis, vía de administración, frecuencia y tiempo de administración). Aunque no se
realiza educación al paciente sobre signos, síntomas de alarma y complicaciones farmacológicas y
no farmacológicas referentes al manejo de su patología, ni se remite al paciente a programas de
promoción y prevención.

Adherencia a Guía: De las historias clínicas evaluadas se verificó adherencia a la guía de

Hipertensión arterial y Diabetes las cuales se encontraron con accesibilidad para consulta, dentro
de sus contendidos se evidencia, población objeto, alcance, recomendaciones, algoritmo, y
adaptadas de las guías del ministerio de protección social.

Resolución 1995 De 1999: Se evidencia articulación y ejecución de cada una de las características
descritas en la resolución, integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y
oportunidad

Odontología:

Estructura: Se evidenció diligenciamiento completo de nombre, datos básicos de ubicación y geo

referenciación (dirección y teléfono) en cada uno de los pacientes atendidos no contiene datos del
acompañante, se consignan datos del asegurador firma y datos del profesional que realiza la
atención.

Fondo: Se consigna de forma clara el motivo de la consulta, diligenciamiento completo de

antecedentes familiares, personales, signos vitales; aunque las medidas antropométricas algunas
veces se encuentran incompletas. En relación con el examen físico se evidencia descripción
detallada del mismo así como la revisión por sistemas. EI diagnostico CIE 10 diligenciado
corresponde de acuerdo a lo mencionado en el motivo de la consulta; Aunque no Se brinda
educación al paciente sobre signos, síntomas de alarma, ni se remite al paciente a programas de
promoción y prevención.
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Adherencia a Guía: De las historias clínicas evaluadas se verificó adherencia a la guía de

Hipertensión arterial y Diabetes las cuales se encontraron con accesibilidad para consulta, dentro
de sus contendidos se evidencia, población objeto, alcance, recomendaciones, algoritmo, y
adaptadas de las guías del ministerio de protección social.

Resolución 1995 De 1999: Se evidencia articulación y ejecución de cada una de las características
descritas en la resolución, integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y
oportunidad

11. Evaluación del programa de Seguridad del Pacientes y Eventos Adversos

La Institución cuenta con una política de seguridad del paciente la cual fue socializada con los
colaboradores de la institución, Cuenta con un programa de capacitación y entrenamiento del
personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atención de la
institución se tiene proceso de Medición, análisis y reporte, dentro del comité establecido se
manifiesta la importancia del reporte.

De acuerdo a la verificación (Lista de Seguridad Al Paciente) la IPS cuenta con Formato de

identificación en la cabecera de la cama, donde se diligencia los datos del usuario y sus riesgos, No
Cuenta con la manilla de identificación, ni con timbre funcional, Se identifican los riesgos de los
pacientes los cuales son consignados dentro de la historia clínica, se diligencia la escala de
detección de riesgo de caída, cuenta con el protocolo de lavado de manos socializado y evaluado
por el comité de seguridad al paciente. Con un cumplimiento del 90.2%

12. Seguimiento al cargue de la Resolución 4505 de 2012

De acuerdo a los reportes cargados en el validador de la EPS se logra evidenciar que se realiza
cargue efectivo el dia 22/04/2020.

3- 22/04/2020 6 Archivo Validado Sin esejuanramon4505@gmail.com 197

Marzo 08:18:00 Errores

Se observa que se encuentran atrasados en el cargue de estas actividades

13. Base Captación HTA – DM

Se realiza entrega a la Jefe Damaris el archivo en Excel que contiene la base datos para la
captación de la información correspondientes a los usuarios con patologías de Hipertensión Arterial
y Diabetes Mellitus; solicitándole a la Institución su diligenciamiento y envio los primeros cinco días
del mes a los correos altocosto@ecoopsos.com.co con copia jramos@ecoopsos.com.co
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14. Evaluación al PAMEC

Actualmente la institución dio inicio al proceso de autoevaluación, el cual no se ha logrado

culminar debido a las actividades y adecuaciones que se han ejecutado en relación con la
emergencia social

15. Modalidad De Atención Frente A Emergencias

Durante la Emergencia sanitaria la IPS y de acuerdo a su plan de contingencia cerro

temporalmente los servicios de consulta externa para medicina general, odontología y algunas
actividades de promoción y prevención

En relación con las actividades de consulta a crónicos, se creó un grupo extramural que asiste
mediante visitas domiciliarias a las valoraciones y dispensación de los medicamentos de control, en
caso de requerirlo se atienden los pacientes en la IPS.

16. Planes de mejoramiento suscritos

Para el presente Trimestre se plasmaron 10 acciones De mejora las cuales se encuentran en el

anexo a la presente acta.

Se da por finalizada la reunión y en constancia firman las Partes

Tareas o Compromisos
Fechas
Actividad (es). Responsable(s).
Ejecución Seguimiento

Asistencia
Nombre Cargo Firma

Diana Paola Vargas Auditora De Calidad

Julie M. Ramos Camargo Auditora APS

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SUFICIENCIA DE RED
OPORTUNIDAD DE AGENDA SUFICIENCIA DE RED PARA
SERVICIO OFERTADO PARA TALENTO
LOS SERVICIOS ABIERTA INFRAESTRUCTURA
HUMANO
ODONTOLOGIA 1 SI 47,57% 15,86%
HIGIENE ORAL 1 SI 72,08% 24,03%
VACUNACION 1 SI 519,90% 25,99%
TOMA DE CITOLOGIAS 1 SI 220,24% 44,05%
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
(PIRMERA INFANCIA - INFANCIA)
ENFERMERIA 1
ADOLESCENTE Y JOVEN 1
ADULTO Y VEJEZ 1
CONTROL DE PLANIFICACION FAMILIAR
(MARTENAS - ADOLESCENTES - JOVENES-
ADULTOS ) 1
CONTROL PRENATAL 1
TOTAL OPORTIUNIDAD PROGRAMAS DE
PROMOCION Y MANTENIMIENOT DE
SALUD ENFERMERIA 1 SI 118,56% 6,08%
MEDICINA GENERAL 1,903669725 SI 181,22% #¡VALOR!
LABORATORIO DE BAJA Y MEDIA 1 SI 550,59% 24,78%
PSICOLIGIA 1 0% #¡VALOR! #¡VALOR!
HOSPITALIZACIÒN ADULTO 3 20,83%
HOSPITALIZACIÓN GINECOOBSTETRICIA 1 189,86%
HOSPITALIZACIÓN PEDIATRIA 1,5 146,82%
URGENCIAS 4,980392157 502,52% 502,52%
SALAS DE PARTO 56,84%

NUMERO TOTAL DE
SUMATORIA DE DIAS ENTRE LA
USUARIOS OPORTUNIDAD DEL
SERVICIO OFERTADO SOLICITUD Y LA PROGRAMACION
PROGRAMADOS AL SERVICIO
DEL SERVICIO
SERVICIOS

MEDICINA GENERAL 415 218 1,903669725

ODONTOLOGIA 37 37 1
TOTAL OPORTIUNIDAD
PROGRAMAS DE PROMOCION Y
MANTENIMIENOT DE SALUD
ENFERMERIA 34 34 1

FUNCIONARIO IPS AUDITOR ECOOPSOS

Nombre: Diana Vargas Nombre: Julie Marcela Ramos

Firma: Firma:
 ACTA GENERAL RC-GCA-014-01

PLAN DE MEJORAMIENTO ESE JUAN RAMON NUÑEZ PALACIOS I TRIMESTRE DE 2020

SUBPROCESO RESPONZABLE DE
FECHA DE RESULTADOS FECHA
EVALUADO PROBLEMAS A RESOLVER ACCIONES PROPUESTAS EJECUCION DE
NOTIFICACIÓN ESPERADOS SEGUIMIENTO
ACTIVIDAD

Condiciones Técnicas 20/05/2020 No se ha establecido las Establecer las actividades Proceso a ejecutar que Gerencia II Trimestre De
de Habilitación actividades de formación relacionadas con la gestión del permita la certificación 2020
continua en relación con la Duelo de las actividades de
gestión del Duelo para el formación continua en
talento humano de atención gestión del duelo
del parto

20/05/2020 La institución aun no ha Definir el proceso de certificación Solicitar ante el INS el Gerencia II Trimestre De
establecido como se para los cuidados de los donantes proceso para la 2020
realizara el proceso de certificación de estas
certificación de las competencias
competencias esenciales
para el cuidado de los
donante expedida por el INS
para los profesionales de la
medicina.

20/05/2020 Aun no se cuenta Establecer la metodología y tiempo Proceso de Gerencia II Trimestre De

documentado el proceso de para ir documentando el proceso de documentación 2020
Detección de donantes de donantes
componentes anatómicos
y Mantenimiento del
donante de componentes
 ACTA GENERAL RC-GCA-014-01

anatómicos

20/05/2020 Solicitar el certificado Certificación firmada Certificación Calidad II Trimestre De

firmado por un ingeniero de 2020
sistemas sobre el mecanismo
usado sobre la historia clinca
electrónica

20/05/2020 Envio de los indicadores Enviar los Indicadores al correo Envió oportuno de los Auditora De II Trimestre De
Resolución 1604 dentro de indicadores@ecoopsos.com.co indicadores Calidad 2020
los tiempos establecidos y
registros de la EPS

20/05/2020 Suficiencia De red en Talento Mejorar la oferta para estos Suficiencia de red para Gerencia II Trimestre De
Humano deficiente para los servicios los servicios de Higiene 2020
servicios de Odontología, oral y Odontología y
Enfermería y Higiene oral enfermería

Historias Clinicas 20/05/2020 No se describe educación al Describir en la historia clínica la Descripción en la historia Auditora De II Trimestre De
paciente sobre signos, educación correspondiente a clínica Calidad 2020
síntomas de alarma y signos, síntomas de alarma y
complicaciones complicaciones farmacológicas y no
farmacológicas y no farmacológicas referentes al manejo
farmacológicas referentes al de su patología
manejo de su patología

20/05/2020 No se remite a los usuarios Escribir en la historia clínica la Descripción en la historia Auditora De II Trimestre De
dentro de la consulta a las remisión a actividades de clínica Calidad 2020
actividades de promoción y promoción y prevención
prevención
 ACTA GENERAL RC-GCA-014-01

RIAS 20/05/2020 Ausencia de implementación Implementar las actividades Descripción en la historia Auditora De II Trimestre De
de actividades relacionadas con las rutas de clínica Calidad 2020
correspondientes a las rutas atención
de atención

Resolución 4505 20/05/2020 Cargue de actividades Realizar el cargue efectivo de las Cargue efectivo de las Auditora De II Trimestre De
relacionada con la resolución actividades dentro de los tiempos actividades dentro de los Calidad 2020
4505 fuera de los tiempos establecidos tiempos establecidos
establecidos

Diana Paola Vargas Julie Marcela Ramos Camargo

Auditora De Calidad auditora APS