REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Volumen 22 • Suplemento 2 • Julio 2019

REVISIÓN

Actualización de las guías clínicas en la EPOC

C. Gotera Rivera1, B. Simón Rodríguez2, S. Salgado Aranda3

IIS-Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid. 2Unidad de Fisioterapia Respiratoria. Fisiorespiración. Madrid.
1

Sección de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario del Tajo. Aranjuez. Madrid.
3

Rev Patol Respir. 2019; 22(Supl.2): S179-S186

Resumen
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ocupa la cuarta causa de muerte a nivel mundial. Es considerada una
enfermedad infradiagnosticada con una alta morbimortalidad e importante carga económica y sociosanitaria. A medida que
nuestra comprensión de la fisiopatología en la enfermedad evoluciona, se han desarrollado guías clínicas basadas en la evidencia
que ayudan en el diagnóstico y manejo de la EPOC. En el año 2001 se publica la primera edición de las recomendaciones de
la Global Initiative for Obstructive Lung Diseases (GOLD), siendo referencia a nivel mundial. Posteriormente en el año 2012,
nace la primera versión de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Ambas guías son actualizadas y revisadas periódicamente,
representando un paso más hacia la atención personalizada del paciente con EPOC. El propósito del manuscrito es revisar los
cambios de la guías más utilizadas en nuestro medio, en su última versión publicada.
Palabras clave: EPOC; Guías clínicas; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Medicina personalizada; GOLD; GesEPOC.

UPDATE OF CLINICAL GUIDELINES IN COPD

Abstract
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the fourth leading cause of death worldwide. Considered as underdiag-
nosed disease with a high morbidity and mortality, it represents an important socio-sanitary and economic burden. As our
understanding of the pathophysiology of the disease evolves, evidence-based clinical guidelines have been developed to aid
in the diagnosis and management of COPD. The first recommendations of the Global Initiative for Obstructive Lung Disease
(GOLD) were published in 2001, the most it used worldwide. Later in 2012, the Spanish Guide to COPD (GesEPOC) was born.
Both guides are updated and reviewed periodically and represent a step towards the personalized attention of the patient
with COPD. The purpose of the manuscript is to review the changes of the most used guidelines in our medium, in its latest
published version.
Key words: COPD; Guidelines; Chronic obstructive pulmonary disease; Personalized medicine; GOLD; GesEPOC.

Introducción Española de la EPOC (GesEPOC). Sin embargo, los continuos

avances que han surgido en los últimos años obligan a que
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la los contenidos de estas guías sean actualizados cada cierto
enfermedad crónica con mayor morbi-mortalidad1,ocupando tiempo. Tras su implantación y con la novedad de incluir una
la cuarta causa de muerte a nivel mundial lo que supone un aproximación al tratamiento basado en fenotipos clínicos,
6% del total de las muertes en el mundo2. La EPOC es una en el año 2014 el 46,3% de las historias clínicas auditadas
enfermedad compleja y heterogénea, con una prevalencia en en España en servicios de neumología incluían la clasifi-
España en la población adulta entre 40-80 años en torno al cación del fenotipo según GesEPOC4. Estas guías ofrecen
10%3. El inicio del siglo XXI supuso el cambio en el manejo cambios importantes en la evaluación y el tratamiento de
de la EPOC con la llegada de las recomendaciones de la la enfermedad, reflejando la necesidad de una reevaluación
Global Initiative for Obstructive Lung Diseases (GOLD) para continúa del paciente y su historial de exacerbaciones como
el diagnóstico y tratamiento de la EPOC, publicada por pri- un indicador para modificar el tratamiento. A medida que el
mera vez en el 2001, siendo la más utilizada a nivel mundial. conocimiento de la enfermedad continúe expandiéndose, las
Once años después, se publica la primera versión de la Guía nuevas combinaciones de medicamentos y dispositivos de

Correspondencia: Carolina Gotera Rivera. Servicio de Neumología. Hospital Fundación Jiménez Díaz. Avda Reyes Católicos, 2.
28040 Madrid. E-mail: carolina.gotera@fjd.es

Revista de Patología Respiratoria Vol. 22 Supl. 2 - Julio 2019 S179

administración afectarán de manera positiva el enfoque del Test (CAT) y el COPD Control Questionnaire (CCQ)2. El cues-
tratamiento, representando un paso más hacia la medicina tionario CAT fue desarrollado por PW Jones y cols. en 2009
personalizada de los pacientes con EPOC. a partir de una revisión de la literatura, encuestas a médi-
cos y, principalmente, a través de entrevistas a pacientes
con EPOC7. Los estudios realizados demuestran que es una
Definición, diagnósticos y clasificación de la herramienta fiable y reproducible, además de mostrar una
EPOC buena correlación con otras pruebas de referencia en la me-
dición de la calidad de vida de pacientes con EPOC, como el
La EPOC es una enfermedad cuya definición ha cambiado Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) o la escala
a medida que nuestra comprensión de la fisiopatología y el mMRC7,8. GOLD recomienda su empleo cada 2-3 meses con el
manejo han evolucionado5. Existen diferencias en la defini- objetivo de detectar cambios que indiquen diferencias clínica-
ción de la EPOC en ambas guías, pero comparten tres puntos mente significativas en el estado de salud de los enfermos2.
clave: síntomas respiratorios, limitación al flujo aéreo y que Aunque la aplicación de la evaluación “ABCD” desde el
se debe a la exposición a un agente externo (tabaco o agen- año 2011 constituyó un avance en la clásica clasificación
tes externos nocivos)2,4. No obstante, la definición en la guía según grados espirométricos de las versiones anteriores, se
GOLD hace hincapié en el hecho de ser una enfermedad “pre- observó que presentaba grandes limitaciones, ya que no pro-
venible”, siendo el tabaco el factor de riesgo principalmente porcionaba mejores resultados que los grados espirométricos
asociado2. En estudios de cohortes prospectivos se estima en predicción de mortalidad2. Por lo que en la actualización
que el riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores de 2018 ha propuesto un cambio, separando los grados es-
es 9 o 10 veces superior que entre no fumadores6. Existen pirométricos de los grupos ABCD, basados estos en la disnea
otros tipos de consumo de tabaco (pipas, puros, pipa de y las agudizaciones previas. En el esquema de evaluación
agua), así como la marihuana, la contaminación ambiental y actual, inicialmente se determina el grado de obstrucción
la combustión de combustibles de biomasa, también factores espirométrica y posteriormente se realiza la evaluación de
de riesgo asociados a la EPOC2. síntomas con las escala correspondientes. En la guía Ge-
La principal característica de la EPOC es su limitación al sEPOC, sin embargo, la gravedad de la obstrucción por el
flujo aéreo2 objetivado por la presencia de un valor volu- valor del FEV1 postbroncodilatador es determinante para la
men espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1) estratificación inicial de riesgo en los pacientes4 (Fig. 1).
partido por la capacidad vital forzada (FVC) postbronco- Una de las diferencias principales entre GOLD y GesEPOC
dilatador < 0,704. Sin embargo, la espirometría no puede es la utilización de “fenotipos clínicos”. La importancia de es-
considerarse diagnóstica por sí sola, sino una prueba de tablecer fenotipos es el enfoque personalizado del tratamien-
confirmación ante la sospecha diagnóstica en un paciente to farmacológico y de rehabilitación. Las denominaciones de
que presenta síntomas respiratorios crónicos y que es o ha ACO (del inglés ACO, asthma-COPD overlap), enfisema y
sido fumador2. Clínicamente suele manifestarse por disnea bronquitis crónica se basan en las manifestaciones clínicas
progresiva asociada a otros síntomas como tos crónica con predominantes y el cumplimiento de los criterios diagnós-
o sin expectoración y la presencia de agudizaciones, por lo ticos4. Cualquiera de estos tres tipos de pacientes pueden
que debe contemplarse la posibilidad de la EPOC en todo ser agudizadores, de manera que estas características se
paciente con estas características2.El objetivo de las guías es combinan para formar los cuatro fenotipos clínicos4. Se han
determinar la gravedad, incluida la limitación al flujo aéreo, propuesto otros posibles fenotipos como el declinador rá-
su repercusión en el estado de salud del paciente y el riesgo pido, bronquiectasias, sistémico u otros que por su escasa
futuro de agudizaciones, ingresos hospitalarios o muerte prevalencia (déficit de alfa-1-antitripsina) no se consideran
como guía de tratamiento. de forma específica en la guía GesEPOC4.
Clásicamente, para la clasificación de la gravedad en la Hay que tener en cuenta que el diagnóstico diferencial
EPOC se utilizan puntos de cortes de valores espirométricos principal es el asma y su asociación con la EPOC, denominado
específicos, siendo: GOLD 1 leve (FEV1 ≥ 80% del valor predi- fenotipo EPOC-Asma. El asma y la EPOC son dos enferme-
cho); GOLD 2 moderada (50% ≥ FEV1, pero < 80% del valor dades respiratorias crónicas diferentes en su etiopatogenia,
predicho); grave (30% ≥ FEV1, pero FEV1< 50% del valor fisiopatología, epidemiología, diagnóstico y tratamiento4. Si
predicho); muy grave (FEV1 < 30% del valor predicho)2. La bien su prevalencia varía, se podría establecer entre un 15
guía GOLD señala que la correlación entre el FEV1, los sínto- a un 25% de la población adulta con obstrucción crónica
mas y el deterioro del estado general es tan solo débil, por del flujo aéreo4.
lo que es necesaria además la evaluación de los síntomas2.
Una medida sencilla de la disnea es la escala modificada de
la Medical Research Council (mMRC) que predice riesgo de Cambios y nuevas recomendaciones en el
mortalidad2. En este sentido tanto la guía GOLD como la tratamiento farmacológico de la EPOC estable.
GesEPOC incluyen dentro de su algoritmos dicha escala para
clasificar el paciente y decidir su tratamiento. Sin embargo, Guía española de la enfermedad pulmonar
en el paciente EPOC existen otros síntomas además de la obstructiva crónica (GesEPOC)
disnea. Por este motivo, GOLD recomienda una evaluación La nueva guía GesEPOC de 2017 tiene dos característi-
más detallada de los síntomas utilizando el COPD Assessment cas fundamentales que la diferencian de su versión previa:

S180 Revista de Patología Respiratoria Vol. 22 Supl. 2 - Julio 2019

 Clasificación GesEPOC 2017 Clasificación GOLD 2019
DIAGNÓSTICO DE Exposición agentes tóxicos + Síntomas respiratorios + FEV1/FVC <70%
EPOC

CRITERIOS DE Riesgo:
CLASIFICACIÓN FEV1 ≥ 50% + Disnea ≤ 2 mMRC + Agudizaciones ≤1 Grado de obstrucción + Síntomas y agudizaciones

Si Bajo Riesgo A: Disnea 0-1 mMRC + Agudizaciones 0-1

(ningún ingreso)

No Alto Riesgo
B: Disnea ≥2 mMRC + Agudizaciones 0-1
(ningún ingreso) Grado de
No agudizador
CLASIFICACIÓN obstrucción:
+ ≥80% Leve
C: Disnea 0-1 mMRC + Agudizaciones > 2 50-79 Moderado
Agudizador con Enfisema
o un ingreso 30-49 Grave
<30 Muy grave
Agudizador con Bronquitis Crónica D: Disnea ≥2 mMRC + Agudizaciones > 2
o un ingreso

ACO EPOC con antecedentes de Asma

FEV1: valor volumen espiratorio forzado durante el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; mMRC: Medical Research Council;
CAT: COPD assessment test.

Figura 1. Clasificación de la EPOC según GOLD 20192 y GesEPOC 20173.

estratifica el tratamiento en dos grupos de riesgo (alto y – Agudizador con enfisema. El tratamiento de elección
bajo) y define el fenotipo ACO con nuevos criterios. Además, es la doble broncodilatación LABA/LAMA, por su mayor
la guía contempla la posibilidad de reducir el tratamiento efecto en la reducción de agudizaciones frente a la mo-
cuando alguno de ellos pueda suponer un riesgo mayor que noterapia y frente a la combinación LABA/CI, tal y como
el beneficio, si bien la evidencia es limitada. mostraron los estudios SPARK11 y FLAME12, respectiva-
– Bajo riesgo de GesEPOC. En este grupo se incluyen mente. Si no se consigue el control de las agudizaciones,
aquellos pacientes que cumplen los siguientes requi- la guía recomienda añadir CI a la combinación LABA/
sitos: obstrucción leve-moderada (FEV1 ≥ 50%), poco LAMA o añadir mucolíticos (N-acetilcisteína) a dosis nor-
sintomáticos (disnea 0-2 de mMRC sin tratamiento o males o altas (600 mg/12 horas).
0-1 de mMRC con tratamiento) y no agudizadores (0-1 – Agudizador con bronquitis crónica. El tratamiento
agudización leve o moderada al año). Los pacientes de de elección es la doble broncodilatación LABA/LAMA,
bajo riesgo requieren menos nivel de intervención como pudiendo escalar el tratamiento a triple terapia, añadir
seguimiento ambulatorio, menor número y complejidad mucolíticos o inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (roflu-
de pruebas complementarias; y un tratamiento de menor milast) en aquellos pacientes con obstrucción grave y
intensidad. Se recomienda un tratamiento broncodila- muy grave. El tratamiento con macrólidos a dosis anti-
tador, preferiblemente un antagonista muscarínico de inflamatorias debe realizarse en aquellos pacientes con
acción larga (del inglés LAMA, long-acting muscarinic al menos 3 agudizaciones en el último año a pesar de
antagonist) por su mayor efecto en la prevención de tratamiento óptimo, vigilando la aparición de efectos
las agudizaciones9,19, pudiendo añadir un β2 agonista de secundarios.
acción larga (del inglés LABA, long-acting β-agonist) en – Overlap Asma-EPOC (ACO). El principal cambio es la
caso de no controlar síntomas. En este grupo no se re- definición. Se define el síndrome por “la presencia de
comienda el uso de corticoides inhalados (CI). criterios diagnósticos de asma según la Guía Española
– Alto riesgo de GesEPOC. Pacientes que no reúnen las para el manejo del Asma (GEMA) o rasgos de asma
características de bajo riesgo. En este subgrupo es ne- como, la presencia de un una prueba con broncodilata-
cesario identificar el fenotipo para elegir el tratamiento: ción muy positivo (reversibilidad del FEV1 > 12% y 400
– No agudizador. Se recomienda tratamiento con doble ml) y/o presencia de 300 eosinófilos/µl en sangre peri-
broncodilatación LABA/LAMA, fundamentalmente si existe férica” 10. En el ACO se recomienda tratamiento LABA/
obstrucción grave o muy grave por su mayor efecto bron- CI como primera elección, pudiendo añadirse un LAMA
codilatador frente a la monoterapia. Si no se consigue el si no se consigue una reducción de las agudizaciones o
control de síntomas, pueden añadirse teofilinas orales. los síntomas.

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 Clasificación GesEPOC 2017 Clasificación GOLD 2019
– + ESCALADA DE TRATAMIENTO + –
–

Bajo Riesgo A
No Agudizador

Cualquier
LAMA LABA/LAMA
Cambio de Broncodilatador
LABA/LAMA
LABA/LAMA
Estudio de otras B
Alto Riesgo causas
LAMA
LABA/LAMA LABA/LAMA + Teofilina o
LABA

Macrólidos C
Alto Riesgo con (no fumadores)
Enfisema o LABA/LAMA LAMA
Riesgo

Si <100 eosinófilos
+
CI Roflumilast o
LABA/LAMA Mucolíticos (Bronquitis crónica y D
Agudizador

FEV1<50%) LABA/CI
LABA/LAMA + Teofilinas Si >100 eosinófilos LAMA
Macrólidos
Alto Riesgo con (si ≥3 agudizaciones) o
Bronquitis Crónica LABA/LAMA/CI LABA/LAMA
Si no respuesta o o
LABA/LAMA + Roflumilast eventos adversos del CI
(Bronquitis crónica y
+ FEV1<50%) LABA/CI

ACO EPOC con antecedentes de Asma

LABA/CI LABA/CI/LAMA LABA/CI/LAMA LABA/CI

LAMA: anticolinérgico de acción larga; LABA: β2-agonista de vida de acción larga; CI: corticoide inhalado.

Figura 2. Esquema simplificado de tratamiento según las últimas actualizaciones de GOLD2 y GesEPOC3.

GOLD 2019 embargo, como novedad la guía presenta la posibilidad de

La guía GOLD ha sufrido varios cambios relevantes en iniciar tratamiento con LABA/CI en caso de presentar dos o
los últimos años, especialmente en las recomendaciones del más agudizaciones y más de 100 eosinófilos/µl en sangre o
tratamiento. El primer cambio relevante de la nueva edición bien una agudización y más de 300 eosinófilos/µl.
es la diferenciación de dos pautas de tratamiento: al inicio
y de mantenimiento. La clasificación A, B, C y D se usa para Tratamiento durante el seguimiento
elegir el tratamiento inicial pero el aumento de tratamiento La guía GOLD diferencia la pauta de tratamiento reco-
solo dependerá de síntomas y agudizaciones, no del grupo de mendada en caso de que el tratamiento inicial no consiga
riesgo del que se parta. Por otro lado, tras la publicación de los objetivos, independientemente del grupo ABCD, según
nuevos estudios que evalúan el efecto de los corticoides en dos problemas fundamentales, disnea y agudizaciones, dan-
pacientes agudizadores13, se han incluido los niveles de eo- do preferencia al algoritmo de las agudizaciones si ambos
sinófilos en sangre periférica como biomarcador predictor de problemas coexisten.
respuesta a corticoides en la reducción de las agudizaciones Disnea. En los pacientes no agudizadores en los que
(pero no como predictor de exacerbaciones per se). A con- persiste la disnea, el tratamiento recomendado en la mayoría
tinuación, resumimos las recomendaciones de tratamiento. es la doble broncodilatación LABA/LAMA. Si tras el cambio no
se consigue la respuesta esperada, se recomienda cambiar
Tratamiento inicial de dispositivo de inhalación o de principios activos. Solo
GOLD A: se mantiene la indicación de usar cualquier en los casos en los que el tratamiento inicial fuese LABA/
tipo de broncodilatador (β2-agonista, anticolinérgico, de vida CI se recomienda aumentar a triple terapia LABA/LAMA/
media larga o vida media corta), a elección del prescriptor. CI, planteándose incluso el cambio a LABA/LAMA si no se
GOLD B: continúa la recomendación de un broncodilata- consiguen objetivos o existen eventos adversos con los CI,
dor de vida media-larga (LAMA o LABA) por su superioridad como la neumonía.
en el control de síntomas frente a los de vida corta. Agudizaciones. En este caso se recomienda iniciar con
GOLD C: los LAMA siguen siendo la opción recomenda- doble broncodilatación o combinación de LABA/CI según
da por su mayor efecto sobre el LABA para la reducción de eosinofilia en sangre (Fig. 2). Si no se consigue evolución
agudizaciones. favorable iniciar triple terapia14,15. El efecto sobre la reducción
GOLD D: el tratamiento de inicio recomendado en la de las agudizaciones al añadir corticoide inhalado parece
mayoría es la doble terapia broncodilatadora LABA/LAMA, tener una relación continua con la eosinofilia periférica. En
salvo en aquellos con solapamiento EPOC-asma que se be- un análisis post-hoc de tres estudios aleatorizados con formo-
nefician en mayor medida de la combinación LABA/CI. Sin terol/budesonida frente a formoterol13 se observó una reduc-

S182 Revista de Patología Respiratoria Vol. 22 Supl. 2 - Julio 2019

 Tabla 1. Criterios de control modificadas, ajustadas por gravedad de EPOC o BODEx.

Evaluación clínica FEV1 ≥ 50% (o BODEx ≤ 2) FEV1 ≥ 49% (o BODEx > 2)

Bajo impacto clínico (al menos tres de los cuatro criterios deben ser cumplidos)
Disnea 0-1 0-2
Medicación de rescate ≤ 3 veces/semana
Color del esputo Blanco
Actividad física ≥ 30 minutos/día
Estabilidad clínica (ambos criterios deben ser cumplidos)
Percepción subjetiva Igual o mejor
Exacerbaciones en los últimos 3 meses Ninguno
Control Bajo impacto + estabilidad

Evaluación por cuestionarios (CAT)

Bajo impacto
CAT 0-10 0-16
Estabilidad
Cambio del CAT ≥ 2 puntos
Control

CAT: COPD assessment test; FEV1: valor volumen espiratorio forzado durante el primer segundo; BODEx: integra la información del IMC (B, de
bodymassindex), FEV1 (O de obstrucción de la vía aérea), disnea (D) con la escala mMRC y sustituye la capacidad de esfuerzo (E) evaluada mediante la
prueba de marcha de 6 minutos, por las exacerbaciones (Ex).
Modificado del artículo “Validation of an Assessment Tool for Control in Copd: Analysis of Clinical Variables”. Cedido por el Dr. JJ Soler et al.16

ción progresiva de las agudizaciones con corticoide inhalado “no hacer”. La iniciativa de Neumomadrid “Qué no hacer
conforme aumentan los eosinófilos en sangre periférica, con en EPOC”17 como novedad, incluye prácticas a evitar en el
un efecto mayor a partir de 300 eosinófilos/µl y una ausen- tratamiento de la EPOC en fase estable junto a su grado de
cia de respuesta por debajo de 100/µl. Por este motivo, la evidencia (Tabla 2).
guía recomienda valorar añadir azitromicina o roflumilast
en vez de añadir corticoides inhalados en los pacientes que
presenten menos de 100 eosinófilos/µl en sangre periférica. Tratamiento no farmacológico de la EPOC
Las características diferenciadas de GesEPOC y GOLD,
posibilita la aparición de ambas en las historias clínicas. A Rehabilitación respiratoria
continuación, se presenta un esquema simplificado de las En los últimos años la evidencia ha colocado a la reha-
recomendaciones terapéuticas de ambas guías en fase es- bilitación respiratoria (RR) como parte central del cuidado
table y las propuestas de aumento de tratamiento, donde integrado del paciente con EPOC18. Queda demostrado que
se visualizan las diferencias (Fig. 2). mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de
La nueva posibilidad de disminuir el tratamiento urge vida19, así como también reduce el reingreso y la mortalidad
en la necesidad de definir qué consideramos una respuesta en pacientes que han sufrido una agudización reciente20.
adecuada. Hasta ahora no existe un consenso, pero se han Los programas de RR, aun pudiendo ser muy diversos,
planteado iniciativas interesantes como la de Soler y cols.16, deberían siempre contener entrenamiento físico estructurado
que valida el concepto de control estratificando los objetivos y supervisado, tratamiento del tabaquismo, consejo nutricio-
a conseguir según gravedad de la EPOC (Tabla 1). No resul- nal y estrategias de autocuidado21. La evidencia demuestra
taría extraño que las próximas guías incluyan el control de que la RR es una de las estrategias más coste-efectivas22.
la EPOC dentro de sus algoritmos de tratamiento. EPOC estable. Los pacientes con fenotipo B, C y D según
la guía GOLD, deberían incluirse en programas estructurados
de rehabilitación individualizando los objetivos según carac-
Recomendaciones de “no hacer” terísticas y comorbilidades22. Actualmente la RR realizada en
domicilio con intensidad similar y apoyo telemático, sería
La EPOC supone un alto impacto en el estado de salud igual que un programa clásico. Estudios publicados por Ho-
de los pacientes y un elevado coste para el sistema sanita- lland y Horton no mostraron diferencias entre un programa
rio. Para intentar reducir las prácticas que suponen un ries- en domicilio o en un centro de rehabilitación en cuanto a
go innecesario para el paciente o un uso desproporcionado disminución de disnea23. La duración óptima de un progra-
de recursos del sistema, sin aportar ningún valor añadido, ma de RR para alcanzar beneficios debe ser de entre 6 y 8
cada vez es más frecuente encontrar recomendaciones de semanas24. Aunque la evidencia indica que no hay benefi-

Revista de Patología Respiratoria Vol. 22 Supl. 2 - Julio 2019 S183

 Tabla 2. Nivel de evidencia y grado de recomendación.

Nivel de Grado de
Nombre de la práctica evidencia recomendación

No administrar corticosteroides inhalados como tratamiento de rutina en pacientes con 1++ A

FEV1 > 60% y < 2 exacerbaciones agudas en el año anterior, en pacientes sin un fenotipo de
solapamiento EPOC-asma.
No obviar la espirometría como parte del estudio de diagnóstico en pacientes con antecedentes 2++ B
de tabaquismo y síntomas de EPOC.
No asumir que los pacientes administran correctamente los medicamentos inhalados en 2+ C
ausencia de una confirmación adecuada.
No iniciar el tratamiento sin confirmar previamente el diagnóstico por espirometría. 2+ B
No cambiar el tratamiento inhalado sin evaluar primero el cumplimiento del tratamiento. 2+ C
No realizar pruebas de función pulmonar sistemáticamente en cada visita de seguimiento si 4 D
no hay cambios en los síntomas, en el número de exacerbaciones agudas anteriores o en el
tratamiento.

Modificado del documento “Do not do in COPD”. Cedido por el Dr. F. Villar17.

cios adicionales alargando el programa a 12 meses, Güell nuevas tecnologías son una herramienta muy útil, como por
y cols. en 2017 encontraron mejoría en el índice BODE y la ejemplo el uso de aplicaciones o podómetros que incentivan
capacidad de ejercicio durante los dos primeros años, tras al individuo y permiten medir su evolución. Demeyer y cols.38
intervención inicial de 8 semanas, mediante un programa demostraron que los pacientes que tuvieron un incremento
de rehabilitación ambulatoria de mantenimiento de 3 años25. en más de 600 pasos al día tras un programa de RR de 3
En 2018 se llevó a cabo la primera revisión sistemática so- meses de duración redujeron los ingresos hospitalarios.
bre la realización de ejercicio de mantenimiento continuado
y supervisado después de la RR26, concluyendo que esta Entrenamiento físico
intervención reduce el uso de los sistemas de salud. Sin Con respecto a las últimas novedades sobre el entre-
embargo, la variabilidad de la calidad de los estudios sobre namiento físico, Zhou y cols. concluyen que el uso de una
el tema hace necesario realizar trabajos de mayor calidad plataforma vibratoria mejora la capacidad de ejercicio y la
para sustentar la evidencia. calidad de vida39. El entrenamiento de la musculatura inspi-
EPOC agudizada. No hay una evidencia clara con res- ratoria es un tema controvertido. Los estudios más recientes
pecto a los programas que comienzan al ingreso por una evidencian que se produce un incremento en la fuerza de la
agudización de EPOC27. Pero estudios en los últimos años no musculatura inspiratoria, pero no se obtiene un efecto adi-
demuestran beneficio y sí aumento de la mortalidad28, evi- cional beneficioso sobre la capacidad de ejercicio, la calidad
tando su recomendación durante la hospitalización29. Existe de vida o la disminución de la disnea40.
recomendación débil de iniciarla tres semanas tras el alta28.
Drenaje de secreciones
Actividad física Ninguna de las guías actuales incluyen en sus recomen-
La actividad física (AF) en pacientes con EPOC está dis- daciones el manejo de las secreciones en los pacientes con
minuida30. Se ha demostrado que existe una fuerte relación EPOC mediante técnicas de RR de drenaje de secreciones,
entre mayores niveles de AF y menor riesgo de mortalidad quizá por la escasa evidencia de calidad al respecto o por
y agudizaciones31. Además, está relacionada con el estado la variabilidad de los pacientes con EPOC en su fenotipo o
de salud y mejoría de la calidad de vida32 asociada a una re- estadio de afectación41. Sin embargo, la evidencia demues-
ducción de la depresión y la ansiedad, síntomas que también tra que las técnicas de drenaje de secreciones son seguras
disminuyen la AF33. Por tanto, se debe evitar el sedentarismo para los pacientes con EPOC42, y aunque con limitaciones
y estimular la actividad física en pacientes con EPOC modera- considerables en la metodología de los estudios, se aprecia-
do a severo34. El ejercicio físico debería prescribirse de forma ron beneficios en disminución de exacerbaciones43. Existen
individualizada teniendo en cuenta su capacidad de ejercicio, publicaciones de gran calidad que, no en pacientes EPOC,
la morbilidad y discapacidad, el entorno familiar y social, y demostraron cómo realizando dos veces al día la espiración
los factores de comportamiento y culturales del paciente35. lenta total con glotis abierta en infralateral (ETGOL) se faci-
Actualmente no existen recomendaciones del nivel de litaba la expectoración, asociándose a menos agudizaciones
AF específicas, siendo las más recomendadas caminar un y mejoría de la calidad de vida44.
mínimo de 30 minutos al día 5 veces a la semana36. Así, la
guía GesEPOC de 2017 recomienda prescribir a los pacien-
tes más graves la AF en varios intervalos cortos de tiempo, Bibliografía
mínimo 10 minutos, a lo largo del día.
La AF es la piedra angular de los programas de RR37. 1. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ,
Para mejorar el éxito y la adherencia a estos programas, las Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Mana-

S184 Revista de Patología Respiratoria Vol. 22 Supl. 2 - Julio 2019

 gement, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 18. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, Zu Wallack R, Nici L, Rochester C,
2017 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J. 2017; et al. An official American thoracic society/European respiratory
49: 1700214. society statement: Key concepts and advances in pulmonary
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188: e13-64.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention 19. Mccarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (actualización 2019). Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary
[sede Web]. GOLD 2019; Disponible en: www.goldcopd.org disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (2): CD003793.
3. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Tauleria 20. Puhan M, Gimeno-Santos E, Cares C, Troosters T. Pulmonary
E, Sanchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive
undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (12):
Thorax. 2009; 64: 863-8. CD005305.
4. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, 21. Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, FitzGerald JM. Risk of car-
Quintano JA, et al. Spanish Guidelines for Management of Chro- diovascular comorbidity in patients with chronic obstructive pul-
nic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharma- monary disease: A systematic review and meta-analysis. Lancet
cological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. 2017; Respir Med. 2015; 3: 631-9.
53: 324-35. 22. Holland AE, Mahal A, Hill CJ, Lee AL, Burge AT, Cox NS, et al.
5. Fromer L, Cooper CB. A review of the GOLD guidelines for the Home-based rehabilitation for COPD using minimal resources:
diagnosis and treatment of patients with COPD. Int J Clin Pract. A randomised, controlled equivalence trial. Thorax. 2017; 72:
2008; 62: 1219-36. 57-65.
6. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional 23. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst J, Calverley PMA, Albert RK,
mortality from 235 causes of death from 20 groups in 1990 and Anzueto A, et al. Management of COPD exacerbations: A Euro-
2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease pean Respiratory Society/American Thoracic Society guideline.
Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2095-128. Eur Respir J. 2017; 50: 1600791.
7. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy 24. Alison JA, McKeough ZJ, Johnston K, McNamara RJ, Spencer
N. Development and first validation of the COPD Assessment LM, Jenkins SC, et al. Australian and New Zealand Pulmonary
Test. Eur Respir J. 2009; 34: 648-54. Rehabilitation Guidelines. Respirology. 2017; 22: 800-19.
8. Gupta N, Pinto LM, Morogan A, Bourbeau J. The COPD assessment 25. Güell M-RR, Cejudo P, Ortega F, Puy MC, Rodríguez-Trigo G,
test: a systematic review. Eur Respir J. 2014; 44: 873-84. Pijoan JI, et al. Benefits of long-term pulmonary rehabilitation
9. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken maintenance program in patients with severe chronic obstruc-
MPMH, Beeh KM, et al. Tiotropium versus salmeterol for the tive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195:
prevention of exacerbations of COPD. New Engl J. 2011; 364: 622-9.
1911-20. 26. Jenkins AR, Gowler H, Curtis F, Holden NS, Bridle C, Jones AW.
10. Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, Frith P, Devouassoux G, Efficacy of supervised maintenance exercise following pulmonary
Fritscher C, et al. Once-daily indacaterol versus tiotropium for rehabilitation on health care use: a systematic review and meta-
patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (IN- analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018; 13: 25773.
VIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet 27. Jones SE, Barker RE, Nolan CM, Patel S, Maddocks M, Man WDC.
Respir Med [Internet]. 2013; 1: 524-33. Pulmonary rehabilitation in patients with an acute exacerbation
11. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE, Sandström of chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Dis. 2018;
T, Taylor AF, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary 10: S1390-9.
disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 28. Bourne S, Devos R, North M, Chauhan A, Green B, Brown T, et
compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): A ran- al. Online versus face-to-face pulmonary rehabilitation for pa-
domised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med tients with chronic obstructive pulmonary disease: Randomised
[Internet]. 2013; 1: 199-209. controlled trial. BMJ Open. 2017; 7: e014580.
12. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers 29. Pleguezuelos E, Gimeno-Santos E, Hernández C, Mata MC, Pala-
RT, et al. Indacaterol–glycopyrronium versus salmeterol–flutica- cios L, Piñera P, et al. Recommendations on non-pharmacological
sone for COPD. N Engl J Med [Internet]. 2016; 374: 2222–34. treatment in chronic obstructive pulmonary disease from the
13. Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, Calverley PM, Rennard SI, Spanish COPD Guidelines (GesEPOC 2017). Arch Bronconeumol.
Richter K, et al. Predictors of exacerbation risk and response 2018; 54: 568-75.
to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary 30. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink
disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic
Respir Med. 2018; 6: 117-26. obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med [In-
14. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, ternet]. 2005; 17: 972-7.
et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in 31. Gimeno-Santos E, Frei A, Steurer-Stey C, de Batlle J, Rabinovich
patients with COPD. N Engl J Med. 2018; 378: 1671-80. RA, Raste Y, et al. Determinants and outcomes of physical acti-
15. Papi A, Vestbo J, Fabbri L, Corradi M, Prunier H, Cohuet G, et vity in patients with COPD: a systematic review. Thorax. 2014;
al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator 69: 731-9.
therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a 32. Esteban C, Quintana JM, Aburto M, Moraza J, Egurrola M, Perez-
double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. Izquierdo J, et al. Impact of changes in physical activity on
2018; 391: 1076-84. health-related quality of life among patients with COPD. Eur
16. Soler-Cataluña JJ, Marzo M, Catalán P, Miralles C, Alcazar B, Mi- Respir J. 2010; 36: 292-300.
ravitlles M. Validation of an assessment tool for control in COPD: 33. Dueñas-Espín I, Demeyer H, Gimeno-Santos E, Polkey M, Hop-
Analysis of clinical variables. Eur Respir J. 2018; 52 (suppl 62); kinson N, Rabinovich R, et al. Depression symptoms reduce
PA3866. physical activity in COPD patients: a prospective multicenter
17. Villar-Álvarez F, Moreno-Zabaleta R, Mira-Solves JJ, Calvo-Corbella study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016; 1287.
E, Díaz-Lobato S, González-Torralba F, et al. Do not do in COPD: 34. Coultas DB, Jackson BE, Russo R, Peoples J, Singh KP, Sloan J,
Consensus statement on overuse. Int J COPD. 2018; 13: 451-63. et al. Home-based physical activity coaching, physical activity,

Revista de Patología Respiratoria Vol. 22 Supl. 2 - Julio 2019 S185

 and health care utilization in chronic obstructive pulmonary di- tematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon
sease. Chronic obstructive pulmonary disease self-management Dis. 2018; 13: 3243-54.
activation research trial secondary outcomes. Ann Am Thorac 40. Beaumont M, Mialon P, Le Ber C, Le Mevel P, Péran L, Meurisse
Soc. 2018; 15: 470-8. O, et al. Effects of inspiratory muscle training on dyspnoea in
35. Pleguezuelos E, Ramon MA, Moreno E, Miravitlles M. Caminar al severe COPD patients during pulmonary rehabilitation: controlled
menos 30 minutos al día 5 días por semana. ¿Por qué y cómo randomised trial. Eur Respir J. 2018; 51: 1701107.
prescribir ejercicio físico en la enfermedad pulmonar obstructiva 41. Andrews J, Sathe NA, Krishnaswami S, McPheeters ML. Nonphar-
crónica? Med Clin (Barc). 2015; 144: 418-23. macologic airway clearance techniques in hospitalized patients:
36. Donaire-Gonzalez D, Gimeno-Santos E, Balcells E, Rodríguez DA, A systematic review. Respir Care. 2013; 58: 2160-86.
Farrero E, de Batlle J, et al. Physical activity in COPD patients: 42. Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance
patterns and bouts. Eur Respir J. 2013; 42: 993-1002. techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
37. Mantoani LC, Rubio N, McKinstry B, MacNee W, Rabinovich RA. Database Syst Rev. 2012; (3): CD008328.
Interventions to modify physical activity in patients with COPD: 43. Nicolini A, Mascardi V, Grecchi B, Ferrari-Bravo M, Banfi P, Bar-
a systematic review. Eur Respir J. 2016; 48: 69-81. lascini C. Comparison of effectiveness of temporary positive ex-
38. Demeyer H, Burtin C, Hornikx M, Camillo CA, Van Remoortel H, piratory pressure versus oscillatory positive expiratory pressure
Langer D, et al. The minimal important difference in physical in severe COPD patients. Clin Respir J. 2018; 12: 1274-82.
activity in patients with COPD. PLoS One. 2016; 11: e0154587. 44. Muñoz G, de Gracia J, Buxó M, Alvarez A, Vendrell M. Long-term
39. Zhou J, Pang L, Chen N, Wang Z, Wang C, Hai Y, et al. Whole- benefits of airway clearance in bronchiectasis: a randomised
body vibration training - better care for COPD patients: a sys- placebo-controlled trial. Eur Respir J. 2018; 51: 1701926.

S186 Revista de Patología Respiratoria Vol. 22 Supl. 2 - Julio 2019