III-362

EcoGraFía EndorrEctal y Endoanal

En coloProctoloGía
JorGE arIas Pablo a. FarIna
Jefe de coloproctología en el Hospital Aeronautico Médico en el Servicio de Coloproctología del Hospi-
de Buenos Aires. Docente a cargo de la Unidad de tal Pirovano, Bs. As.
Cirugía, Universidad de Buenos Aires. Director Aso-
ciado Centro Privado de Cirugía y Coloproctología
Dr. A. M. Fraise, Buenos Aires.

IntroduccIón

La ultrasonografía con transductor endocavitario es un

método por imágenes que ha contribuido al mejora-
miento en el estudio de diferentes patologías coloproc-
tológicas durante los últimos 22 años.
Es útil en la estadificación preoperatoria de los cánce-
res del recto y ano, permite evaluar las diferentes altera-
ciones anatómicas del conducto anal en la incontinencia,
la presencia de masas extrarrectales y la detección de re-
caídas loco-regionales en pacientes tratados1-7-41-42-43.
También puede ser utilizado para detectar y tratar pro-
cesos supurativos anorrectales: ej. Abscesos anorrectales
ocultos, fistulas anales complejas, o efectuar drenajes y
biopsias bajo control ecográfico2.
Fig. 1. Transductor ecográfico B&K
El procedimiento es ambulatorio, de bajo costo y bien
tolerado por el paciente. Se puede realizar en un consul-
torio lo que permite, en algunos casos, tomar decisiones En Coloproctología utilizamos un equipo Bruel &
inmediatas. Kjaer con transductor endoluminal tipo 1850, rotatorio
mecánico de 360 °, de 10 MHZ de frecuencia y foco de
2.5cm que brinda imágenes axiales (Fig 1).
nocIonEs básIcas dE ultrasonIdo Se utiliza una cápsula de plástico traslúcido (BK type
WA 0453) que recubre el transductor , para que al ser lle-
Es un método de estudio por imágenes basado en la nada de agua permita la rotación del aparato sin que su-
utilización de un equipo emisor-receptor de ultrasonidos fra deformación por la compresión esfintérica.
(transductor). Estas ondas de sonido interactúan con los El estudio es realizado en posición de sims (decúbito
diferentes tejidos y una computadora las transforma en lateral izquierdo) previa aplicación de un enema eva-
imagen. cuante para la limpieza rectal.
El sonido es emitido en forma pulsada a una frecuen- Para obtener imágenes sin artefactos "presencia de ai-
cia determinada la cual es medida en Megahertz (Mhz). re" se utilizan balones con agua destilada que recubren el
Esta determinará la profundidad de penetración de la cristal y hacen contacto con la pared rectal. Es impor-
onda acústica. Ej: a mayor frecuencia, menor penetra- tante mantener centrado el transductor en la luz del rec-
ción y mayor definición de los elementos cercanos al to para no crear imágenes "fantasma"3.
transductor. La diferente ecogenicidad de los tejidos (In- Las imágenes hipoecoicas o anecoicas donde el sonido
terfases) esta determinada por el contenido de agua de no rebota (ej: el agua), las observamos de color negro en
los mismos, la que permite una buena conducción del la pantalla; las ecogénicas o hiperecogénicas se ven blan-
sonido. El aire y el hueso por ser malos conductores di- cas (ej. Grasa, tejidos blandos).
ficultan la visión ultrasonográfica.

ARIAS J y FARINA P; Ecografía endorrectal y endoanal en coloproctología

Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-362, pág. 1-10.

1
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Fig. 2. Ecografía endorrectal normal. Se visualizan las cinco capas de la pared rectal.

Fig. 3. Conducto anal. Nivel Alto

anatomía dE la ultrasonoGraFía
EndorrEctal

La anatomía básica de la pared rectal la podemos ver

en la Fig. 2. La misma se divide en cinco capas basada en
la clasificación propuesta por Hildebrandt y Feifel (22)
1° Capa. Hiperecoica: Interfase del balón con agua y la
mucosa
2° Capa. Hipoecoica: representa la mucosa y la muscu-
lar de la mucosa
3° Capa. Hiperecoica: representa la submucosa.
4° Capa. Hipoecoica: representa la muscular propia del
recto.
5° Capa Hiperecoica: Interfase de la muscular propia y la
grasa perirrectal
Utilizamos un balón con 25 a 50cm3 de agua desgasi-
ficada que rodea al transductor con el objeto de lograr
un correcto acople del mismo a la pared rectal. Cuando
necesitamos mejorar la definición de la pared rectal o el
mesorrecto, podemos instilar 150cc de agua en el recto
Fig. 4. Conducto anal. Nivel Medio
con lo cual se logra mejorar la conducción de la onda so-
nora1-42.
nivel alto: podemos identificar el músculo puborrec-
tal (hiperecoico) que rodea al recto en su cara lateral y
anatomía dE la ultrasonoGraFía posterior, en forma de U o V con la apertura hacia de-
Endoanal lante. También identificamos el esfínter interno ( hipoe-
coico) que va desapareciendo progresivamente.
La ultrasonografía endoanal (UEA) se utiliza para nivel medio: podemos reconocer el esfínter anal in-
diagnosticar lesiones en el conducto anal y en las estruc- terno (EAI) ( hipoecoico) y el esfínter anal externo
turas adyacentes. Utilizamos una cápsula de plástico (EAE) (hiperecoico).
traslúcido que recubre el transductor que al ser llenada nivel bajo: veremos solo el esfínter anal externo.
de agua, permite la normal rotación del aparato sin que El EAI se identifica como una banda hipoecoica con-
sufra deformación por la compresión esfintérica3. tinua (al tratarse de músculo liso, el contenido de agua es
Se pueden obtener imágenes de tres niveles anatómi- mayor).El EAE lo encontramos por fuera del EAI (al
cos diferentes: tratarse de músculo estriado la ecogenicidad es mixta).
2
 III-362
EstadIFIcacIón PrEoPEratorIa dEl
cáncEr dE rEcto

El pronóstico del cáncer de recto depende fundamen-

talmente de la penetración parietal y la presencia o no de
metástasis en ganglios regionales y o a distancia13-14-16-39.
Por esta razón, es indispensable conocer en el preopera-
torio el estadio tumoral y la presencia de adenopatías pe-

- Cs I: completamente móvil, no invade la muscular pro-

pia.
- Cs II: móvil: invasión de la muscular propia, pero con-
finado a la pared.
- Cs III: fijo, movilidad anclada: invasión de los tejidos pe-
rirrectales.
- Cs IV: fijo, inmóvil: invasión de órganos profundos.
Fig. 5. Conducto anal. Nivel Bajo

Cuadro Nro. 1. Estadificación clínica de York-Mason

En las mujeres el EAI puede estar atenuado, por una

lesión oculta o por denervación. Un factor técnico a te-
ner en cuenta es mantener el transductor centrado en el
conducto anal y a 90° de los músculos esfinterianos ya
que un corte oblicuo nos dará una falsa imagen de esfín-
ter adelgazado3-42.

IndIcacIonEs En coloProctoloGía

Las podemos dividir en dos grandes grupos:

a. Endorrectal
1. Estadificación preoperatorio del cáncer de recto
2. Seguimiento postoperatorio luego de
resecciones locales o anastomosis bajas
3. Estudio de masas extrarrectales o pelvianas
4. Biopsias ecodirigidas de masas extamucosas o
pararrectales
5. Drenaje ecodirigido de abscesos
6. Implante dirigido de material radiactivo
7. Seguimiento post neoadyuvancia
(quimio-radioterapia)36.

b. Endoanal
1. Incontinencia anal
2. Abscesos
3. Fístulas
4. Proctalgia
5. Estadificación preoperatorio del cáncer de ano
6. Seguimiento en cáncer de ano

Fig. 6. Estadificación clínica . Esquema de invasión parietal

3
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rirrectales; que determinaran la terapéutica a seguir.
Existen diferentes métodos diagnósticos para evaluar
la estadificación preoperatoria del cáncer de recto. Algu-
nos son muy costosos (ej. Resonancia magnética nucle-
ar- RMN, PET scan) y otros limitados en su utilidad (ej.
Tomografía computada-TC)9-12-15-19-33.
Tradicionalmente el tacto rectal ha sido el método uti-
lizado para evaluar la movilidad y la invasión parietal en
un cáncer de recto18-37-47. York-Mason37 propuso una cla-
sificación práctica de estadificación clínica (Tabla 1) la
cual utilizamos para compararla a la estadificación ultra-
sonográfica.
Wild y Reid describieron, en 1956, la visualización de
la pared rectal por sonografía endorrectal. A partir de
1983 y gracias al desarrollo tecnológico, este procedi-
miento comienza a valorarse para el estudio de la inva- Fig. 8. Lesión uT2
sión local en el cáncer de recto.
El estudio es fácil de realizar, causa mínimo disconfort
y el paciente requiere solo de un enema para la prepara-
ción.

uT0 Confinado a mucosa

uT1 Hasta la submucosa pero sin atravesarla
uT2 Dentro de la muscular propia pero sin
atravesarla
uT3 Atraviesa la pared y penetra en la grasa
perirrectal
uT4 Invade órganos vecinos
uN0 No se identifican adenopatías por
ultrasonografía
uN1 Adenopatías identificables por
ultrasonografía

Cuadro Nro. 2. Estadificación ultrasonográfica. u=evaluaciòn ultrasónica. T=tumor-

N=nódulo o ganglio.

Fig. 9. Lesión uT3

Fig. 7. Lesión uT1 Fig. 10. Lesión uT4. Invasión de próstata.

4
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dad en la estadificación con UER (96%) en comparación
con la examinación digital (68%), la TC (74%) y la RMN
(71%).
Kwok y col.29 realizaron un meta-análisis (tabla 3) y re-
sumen una eficacia global para TC, RMN, RMN con coil
endorrectal y UER de: 80%, 74%, 81% y 84% respecti-
vamente. Cuando estos datos fueron analizados solo pa-
ra lesiones T1, la exactitud del estudio aumentó a un
96% para UER, 91% para RMN y 94% RMN con coil
endorrectal.

Para mejorar la sensibilidad en la estadificación preo-

peratoria, debemos considerar como factor influyente, la
interpretación de las imágenes y la técnica utilizada17.
Fig. 11. Adenopatía perirrectal uN1.

La ultrasonografía endorrectal (UER) presenta algunas

desventajas con respecto a otros métodos complemen-
tarios de diagnóstico, ej.:
1. Imposibilidad de identificar metástasis a distan-
cia
2. Dificultad de introducir el transductor en lesio-
nes estenóticas

la uEr y El nIvEl dE PEnEtracIón

En la ParEd dEl rEcto

Se utiliza para evaluar este ítem, la siguiente clasifica-

ción ultrasonográfica1. Cuadro Nro. 2 Fig. 12. Lesión T2 profunda

Modalidad Exactitud Sens.Especif. VPP VPN Sobre-E Sub-E

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Orrom y col.38 evaluaron 59 pacientes con cáncer de
TC Penetración 80 78 63 82 58 13 7 recto sin neoadyuvancia. Estos pacientes fueron separa-
parietal dos en tres categorías de acuerdo a la experiencia del
Adenopatías 66 52 78 68 64 operador y a la realización de un estudio sistematizado y
RMN Penetración 74 82 86 77 83 13 13 organizado. El grupo I (sin técnica sistematizada) pre-
parietal
sentó una sensibilidad del 58%, 37% de lesiones sobre-
Adenopatías 74 65 80 72 75
RMN+ coil Penetración 81 89 79 82 86 12 6
estadificadas y 4% sub-estadificadas; mientras el grupo
parietal III ( técnica sistematizada evaluando las 5 capas del rec-
Adenopatías 82 82 83 76 87 to) mejoró la sensibilidad a 95% con solo 5% de sobre-
UER Penetración 84 93 78 63 87 11 5 estadificación.
parietal Algunas lesiones pueden ser mal interpretadas por el
Adenopatías 74 71 76 69 78
operador. Las más dificultosas de evaluar son1-42:
1. Lesión T2 profunda que puede simular una lesión T3
Cuadro Nro. 3. Meta-análisis de Kwok y col.Abreviaturas: Sens, sensibilidad; Especif,
especificidad; VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo; Sobre- superficial (muesca en la 5° capa rectal). Fig. 12
E, sobre-estadificación; Sub-E, sub-estadificación. 2. Engrosamiento de la capa submucosa (3° capa) sin so-
lución de continuidad que podría corresponder a un T2
superficial.
Varios trabajos han sido publicados para evaluar la efi-
cacia de la UER en la penetración parietal y compararlos la uEr y la dEtEccIón dE adEnoPatías
con la estadificación clínica18-21-26-27 y con otros métodos mEtastásIcas
diagnósticos como la RMN y la TC19-29.
Algunos estudios18-24-26 determinaron mayor sensibili- Existe gran variabilidad en los porcentajes de detec-
5
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uTw uT0/ uT1 Resección local del operador y la capacidad de interpretación de las imá-
uTy uT2/ uT3 superficial Se recomienda genes se pueden ofrecer, diferentes tácticas de trata-
cirugía radical
uTz uT3 profundo/ cualquier uT4 Se recomienda miento en el cáncer de recto. Este grupo aportó una nue-
tratamiento va clasificación ultrasonográfica orientada en este último
neoadyuvante ítem.
uN1 Probable o definido Se recomienda
tratamiento
neoadyuvante
uN1 Dudoso Evaluar el uT y
los hallazgos
patológicos

Cuadro Nro. 4. Modificación del sistema de estadificación UER (MSKCC)

ción de adenopatías perirrectales, los mismos rondan en-

tre el 44 y el 87%1-6-21-23-29-35. El grupo de trabajo del Me-
morial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) esta-
bleció los siguientes criterios de detección ecográfica42:
1. Tamaño mayor a 5mm
2. Imagen hipoecoica
3. Imagen próxima al tumor
4. Nódulo con centro hiperecoico (adenopatía inflama- Fig. 14. Tumor desmoide extrarrectal
toria)
uT1 Confinada a la submucosa
EstadIFIcacíon En El cáncEr dE ano
uT2a Compromiso de Esfínter anal interno
uT2b Compromiso de Esfínter anal externo La ultrasonografía endoanal (UEA) puede ser utilizada
uT3 Atraviesa el aparato esfinteriano para la estadificación del cáncer de ano, el seguimiento y
uT4 Compromiso de órganos vecinos para la detección de enfermedad residual.
Cuadro Nro. 5. Clasificación ultrasonográfica en carcinoma de ano
También se pueden identificar adenopatías en el me-
sorrecto utilizando UER.
Se ha propuesto un sistema de estadificación ultraso-
Herzog21 determina que a mayor tamaño en la imagen nográfico para determinar el nivel de penetración y el
hipoecoica existe mayor sensibilidad en la detección de compromiso de los esfínteres en el carcinoma de con-
adenopatías patológicas. ducto anal44.
1. De 0 a 5mm: 79% Algunos autores consideran innecesaria la UEA para el
2. de 6 a 10mm: 92% seguimiento en el cáncer de ano31 ya que todas las recu-
3. Mayor de 10mm: 100% rrencias evaluadas por ese grupo de trabajo, fueron de-
Douglas Wong y col consideran que con la experiencia tectadas por la inspección y el tacto rectal. Sin embargo,
otros grupos, sugieren que la UEA es muy sensible para
distinguir tumor de tejido cicatrizal y además permite re-
alizar biopsias ecodirigidas en lesiones sospechosas34.

utIlIdad dE la utrasonoGraFía
En El EstudIo dE los tumorEs
ExtrarrEctalEs

Existen una serie de tumores por fuera del recto que

pueden ser estudiados por UER entre los que se en-
cuentran los cordomas, los quistes congénitos y los neu-
rofibromas entre otros. La UER nos permite como
complemento de la TC o RMN41:

1. Evaluar el compromiso de la pared rectal.

Fig. 13. Carcinoma de ano (uT3). Invasión de aparato esfinteriano 2. Diferenciar lesiones quísticas de sólidas.
6
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Fig. 15. Absceso en herradura

3. Realizar biopsias eco-dirigidas.

4. Hacer el seguimiento post-resección de los tumores.
Fig. 16. Fístula anal transesfinteriana

abscEsos y Fístulas ano-rEctalEs

a. abscesos anorrectales En la UEA identificaremos los trayectos fistulosos co-

La infección de las glándulas anales es la causa más mo imágenes hipoecoicas que transcurren por diferentes
común de los abscesos anorrectales. Se encuentran en nú- planos desde el espacio submucoso hacia los esfínteres
mero de tres a diez y se localizan en su mayoría en el he- interno y externo respectivamente. La hipoecogenicidad
miano posterior20. Existe una clasificación anatómica de de los trayectos contrastan con la ecogenicidad del haz
los abscesos anorrectales expuesta en el siguiente esque- puborrectal y esfínter externo.
ma: Adaptado de David Beck. Handbook of Colorectal En ciertos casos, la sensibilidad del estudio disminuye
Surgery, 19975. por cicatrices y o fibrosis previa que dan imágenes
La UEA cumple un rol fundamental en los pacientes ecográficas similares a las fístulas. La presencia de tra-
con sospecha clínica de sepsis, intensa proctalgia e ins- yectos complejos que se alejan del aparato esfinteriano,
pección anal negativa. Por lo tanto, podemos identificar son difíciles de visualizar con transductores de alta fre-
imágenes hipoecoicas bien delimitadas compatible con cuencia.
abscesos submucosos, interesfintéricos, post-anales pro- La técnica de instilación con agua oxigenada a través
fundos y en herradura. Fig. 15. del orificio externo8-10-28 aumenta la sensibilidad en la de-
Se detecta la cripta enferma en el 80% de los casos tección de fístulas complejas, diferenciando a esta última
(imagen hipoecoica en contacto directo con el esfínter de la fibrosis y mejora la correlación con los hallazgos
interno) lo que favorece el tratamiento en un tiempo de quirúrgicos en la identificación del orificio primario. Con
esta patología. La UEA nos permite informar sobre di- el mismo propósito, se pueden utilizar materiales de
ferentes extensiones del absceso, realizar drenajes bajo contraste que realzan la imagen ecográfica como las mi-
control ecográfico evitando las recaídas2-20. cropartículas de galactosa y ácido palmítico20.
b. Fístulas anales Lunniss y col.32 compararon UEA, RMN y hallazgos
Fístula anal es la comunicación a través de un trayecto quirúrgicos en un grupo de pacientes con fístulas anales.
inflamatorio crónico, de la luz anorrectal con la piel pe- No encontraron diferencias significativas en los diferen-
rianal. La identificación de los orificios primarios y se- tes grupos cuando compararon, identificación del orifi-
cundarios, la detección del trayecto fistuloso en su tota- cio primario y extensión de los trayectos pero la RMN
lidad y su relación con el aparato esfinteriano son esen- presentó una mayor similitud con los hallazgos intrao-
ciales para una correcta clasificación y posterior trata- peratorios en las fístulas transesfinterianas. Sugerimos la
miento20. indicación sistemática de la ecografía en el algoritmo
La UEA nos permite delinear la fístula en toda su ex- diagnóstico de la fístulas anales, esto nos permite evaluar
tensión, identificar su relación con los espacios perirrec- objetivamente en el preoperatorio el estado anatómico
tales y los esfínteres anales; a si mismo tiene una sensibi- del aparato esfinteriano y prevenir así una posible incon-
lidad que alcanza al 94% para detectar orificios prima- tinencia.
rios10-11-28-40. Por último, la UEA puede ser utilizada como diagnós-
7
 III-362
Tipo de incontinencia Hallazgos ecográficos sin hallazgos clínicos aparentes.
Trauma obstétrico 1.Disrupción EAE anterior
2.Disrupción EAI anterior
IncontInEncIa anal
3.Borramiento del cuerpo perineal
anterior La incontinencia anal presenta una etiología multifacto-
4.Disminución en la longitud del
conducto anal rial, por lo tanto son necesarios para su correcto diagnós-
Post-cirugia anal tico y tratamiento, una variedad de estudios complemen-
a. Hemorrodectomía a. Disrupción EAI
b. Fistulotomía anal b. Disrupción EAI y o EAE
tarios entre los cuales se encuentra la UEA. Diferentes se-
c. Fistulectomía c. Disrupción EAI y o EAE ries analizadas30-43-46, consideran a la ecografía como el es-
d. Esfinterotomía anal interna d. Ecogenicidad mixta por lesión tudio mas útil sobre todo si existe lesión anatómica. Las
cicatrizal
imágenes pueden describirse como hipoecoicas, hipere-
Neurogénica Adelgazamiento global de EAI coicas o mixtas y nos proveen de información excelente
Traumatismos anales Idem trauma obstétrico más
para evaluar la integridad de los esfínteres. En la siguiente
ecogenicidad mixta por lesión cicatrizal tabla describimos los diferentes tipos de incontinencia
evaluados por UEA.
Cuadro Nro. 6. Hallazgos ecográficos más frecuentes de acuerdo al tipo de inconti-
nencia.
En la incontinencia de causa neurogénica se puede
identificar un adelgazamiento del esfínter interno en to-
da la circunferencia relacionado a la atrofia muscular42.
tico complementario en las fístulas recto-vaginales. Baig4 En estos casos es mandatorio complementar con la ma-
presenta una sensibilidad del 73% para el estudio, iden- nometría anorrectal en la que identificaremos una dismi-
tificando en cuatro pacientes la comunicación fistulosa nución generalizada en las presiones de reposo.
Resulta interesante la sensibilidad que presenta la UEA en
la identificación de lesiones insospechadas por trauma

Fig. 17. Disrupción esfintérica anterior por trauma obstétrico.

Fig. 19. Imagen 3D en fístula anal compleja con H2O2. Adaptado de Buchanan G y
Fig. 18. Imagen ecográfica de un defecto en EAI post-hemorroidectomía col.8 1) Corte longitudinal. 2) Corte axial.

8
 III-362
obstétrico. En un trabajo de Varma y col.45 fueron evalua- En los últimos años, gracias al desarrollo tecnológico,
das 159 mujeres con UEA seis semanas después del parto contamos con equipos de ultrasonografía 3D. Estos per-
por vía vaginal. No se informó incontinencia, pero las mu- miten realizar múltiples cortes en diferentes planos: axia-
jeres primíparas tuvieron 6,5% de defectos esfinterianos, las les, sagitales y oblicuos al igual que la RMN con endo-
multíparas presentaron un 12,2% y el parto con forceps un coil.
83% de disrupciones. Presenta algunas ventajas con respecto a la ultrasono-
También cumple un rol importante en la evaluación de grafía bi-dimensional8-25-42-46:
lesiones post-cirugía anal, en la cual podemos identificar 1. Mayor sensibilidad para identificar trayectos fis-
disrupciones del esfínter interno (ej. fistulotomía, fistu- tulosos complejos
lectomía hemorroidectomía) y del esfínter externo en di- 2. Posibilidad de evaluar los músculos transverso
ferentes cuadrantes. perineal (superficial y profundo) en las disrupciones an-
En conclusión, la UEA en el estudio de la incontinen- teriores por trauma obstétrico.
cia anal es fundamental para identificar y confirmar la le- 3. Mayor sensibilidad para identificar adenopatías
sión anatómica y así poder planificar una táctica quirúr- en el mesorrecto.
gica adecuada. 4. Más eficacia en la diferenciación de la lesión uT3
superficial de la uT2.
EcoGraFía trIdImEnsIonal

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