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    Diana Saray
    El documento describe un accidente laboral ocurrido en una empresa dedicada a la cría de aves. Un trabajador sufrió un golpe o contusión en el pie mientras realizaba sus labores habituales en el área de producción.

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    Diana Saray
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    El documento describe un accidente laboral ocurrido en una empresa dedicada a la cría de aves. Un trabajador sufrió un golpe o contusión en el pie mientras realizaba sus labores habituales en el área de producción.

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    YYTIRTUU

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    No.

    672629
    INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
    EPS a la que está afiliado : FAMISANAR Código EPS : 17 ARL a la que está afiliado : SEGUROS BOLIVAR S.A. Código ARL : 7
    AFP a la que está afiliado es Seguro Social Si X No Cuál? : PORVENIR S.A. Código AFP : 3

    I. IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA


    Tipo de vinculador laboral X Empleador Contratante Cooperativa de Trabajo
    Sede Principal

    Nombre de la actividad económica : EMPRESAS Nombre o razón social :


    Código :
    DEDICADAS A LA CRIA ESPECIALIZADA DE AVES
    2012301 POLLO ANDINO S A
    Tipo de identificación X NT CC CE NU PA TI No:860076820
    DE CORRAL

    Teléfono :
    Dirección : CR 37 7 49 Fax : Correo Electrónico (E-mail) : diana.saray@polloandino.com
    3410077

    Departamento : BOGOTA Código : 11 Municipio : BOGOTA D.C. Código : 1 Zona X U R

    Centro de Trabajo Donde Labora el Trabajador


    ¿Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal?

    X Nombre actividad económica : EMPRESAS DEDICADAS A LA CRIA


    Si No Código : 2012301
    ESPECIALIZADA DE AVES DE CORRAL
    Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo

    Teléfono : Municipio : BOGOTA D.C. Código :


    Dirección : CR 37 7 49
    3410077
    Fax : Departamento : BOGOTA Código : 11
    1
    Zona X U R

    II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO


    Código : 1 Primer y segundo apellido : NEME JIMENEZ
    Tipo de Vinculación X Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente

    Primer y segundo nombre : DEIBY ALEXANDER


    Tipo de identificación NT XCC CE NU PA TI PE No: 1000119748

    Fecha de Nacimiento : Dirección : CARRERA 37 #7-49 Teléfono : Fax : Departamento : BOGOTA Código : 11
    02-01-1966 Sexo F X M 7309999
    Municipio : BOGOTA D.C. Código : 001 Cargo : OPERARIO CUARTO FRIO Ocupación Habitual : CRIADORES Y Código : 661612
    Zona X U R TRABAJADORES PECUARIOS CALIFICADOS DE
    Tiempo de ocupación habitual al momento Fecha ingreso a la Salario u honorarios
    del accidente DD : 24 MM : 4 Empresa : 31-01-2021 (Mensual) : $908.526,00 Jornada de Trabajo habitual X Diurna Nocturna Mixta Turnos

    III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE


    Fecha del accidente: Hora del accidente Día de la semana en el que ocurrió el accidente Jornada en que sucede
    17-06-2021 (0-23horas) : 08:00:00: Lunes Martes Miércoles X Jueves Viernes Sábado Domingo X Normal Extra
    ¿Estaba realizando su labor habitual?
    Total tiempo laborado previo Tipo de accidente :
    X Si No al accidente
    (1)Violencia (2)Tránsito (3)Deportivo (4)Recreativo o cultural X (5)Propios del trabajo
    HH : 8 MM : 0
    Cuál? : Código : 661612
    ¿Causó la muerte al trabajador? Zona donde ocurrió Lugar donde ocurrió el accidente
    Departamento accidente : BOGOTA Código : Municipio accidente : BOGOTA D.C. el accidente
    X Dentro de la empresa
    Si X No 11 Código : 1
    XU R Fuera de la empresa
    Indique cuál sitio (1) Almacenes o depósitos X (2) Areas de producción (3) Areas recreativas o deportivas (4) Corredores o pasillos (5) Escaleras
    (6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular (7) Oficinas (8) Otras áreas comunes (9) Otro
    Tipo de Lesión

    (10) Fractura (40) Amputacion o enucleación(exclusión o pérdida (60) Quemaduras (82) Efecto de la electricidad
    (20) Luxación del ojo) (70) Envenenamiento o intoxicación (83) Efecto nocivo de la radiación
    (41) Herida aguda o alergia
    (25) Torcedura,esguince, desgarro (90) Lesiones múltiples
    muscular,hernia o laceracion de (50) Trauma superficial (incluye rasguño, punción o (80) Efectos del tiempo, del clima u (99) Otro
    músculo o tendón sin herida pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) otros relacionados con el ambiente
    Especifique :
    (30) Conmoción o trauma interno X (55) Golpe o contusión o aplastamiento (81) Asfixia
    Parte del cuerpo aparentemente afectada

    (1) Cabeza (3) Tronco(incluye espalda, columna (3.32) Tórax (4) Miembros superiores (5) Miembros inferiores (6) Ubicaciones múltiples
    vertebral,médula espinal,pelvis)
    (1.12) Ojo (3.33) Abdómen (4.46) Manos X (5.56) Pies (7) Lesiones generales u otras
    (2) Cuello
    Agente del Accidente(con qué se lesionó el trabajador) Mecanismo o forma del accidente

    (1) Máquinas y/o equipos (5) Ambiente de trabajo(incluye superficie de (1) Caida de personas (6) Exposición o contacto con temperatura extrema
    tránsito y de trabajo,muebles,tejados,en el
    (2) Medios de transporte
    exterior interior o subterraneos)
    X (2) Caida de objetos (7) Exposición o contacto con la electricidad
    (3) Aparatos (3) Pisadas, choques o golpes (8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o
    (6) Otros agentes no clasificados
    X (3.36)Herramientas,implementos (4) Atrapamientos radiaciones o salpicaduras
    ó utensilios (6.61)Animales(vivos o productos animales) (9) Otro
    (5)Sobreesfuerzo,esfuerzo
    (4) Materiales o sustancias Agentes no clasificados por falta de datos Especifique :
    excesivo o falso movimiento
    (4.4) Radiaciones

    IV. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE


    Describa detalladamente dentro de la información del accidente que lo originó o causó y los demás aspectos relacionados con el accidente:
    24-06-2021
    EL TRABAJADOR ESTABA ARRUMANDO TINAS Y UNA DE ESTAS SE LE CAE EN EL PIE IZQUIERDO GENERANDOLE IMPEDIMENTO PARA CAMINAR.

    Personas que Presenciaron el Accidente


    Hubo personas que presenciaron el accidente? X Si No En caso afirmativo diligenciar la siguiente información:

    Apellidos y nombres completos : Tipo de identificación NT CC CE NU PA TI No: 0 Cargo :

    Apellidos y nombres completos : Tipo de identificación NT CC CE NU PA TI No: 0 Cargo :

    Persona responsable del informe : (Representante o Delegado)


    Apellidos y nombres completos : SARAY SUAREZ DIANA NT X CC CE NU PA TI No: 53134698
    Tipo de identificación Cargo : COORD DE SST
    MILENA
    Fecha de diligenciamiento : 24-06-2021 12:00:00 AM
    Pág. 1 de 1

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