Enfermedad Venosa Crónica: Resumen

ACTUALIZACIÓN
Enfermedad venosa crónica

F. Ruiz Grandea,*, S. Ruiz Díezb, M.A. Ortegab, N. García-Honduvillab, M.J. Bujánb y S. Sánchez Collc
a
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. bDepartamento de Medicina y Especialidades Médicas
(IRYCIS). Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. cServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Ntra. Sra. del Rosario. Madrid. España.
Palabras Clave: Resumen

- Enfermedad venosa crónica La enfermedad venosa crónica (EVC) se entiende como el mal funcionamiento del sistema de retorno ve-
- Hipertensión venosa noso de los miembros inferiores (MMII), siendo clínicamente diagnosticada por la presencia de venas
varicosas. Nos encontramos ante una enfermedad de muy alta prevalencia. Sobre la etiopatogenia, de
- Fisiopatología manera global se diferencia la existencia de dos mecanismos que explican la aparición de la EVC, el re-
- Factores de riesgo flujo primario y la obstrucción venosa. El diagnóstico de EVC se basa en la clasificación CEAP, siendo la
- Manejo clínico más comúnmente aceptada y utilizada. Valora aspectos clínicos, etiológicos, anatómicos y patofisiológi-
cos. El tratamiento de la EVC tiene por objeto reducir los síntomas e impedir la evolución a fases clínicas
avanzadas de la enfermedad con sus complicaciones y secuelas. Por otra parte, las varices, una vez que
aparecen, no pueden revertirse farmacológicamente, y tan solo puede plantearse su eliminación median-
te un abanico creciente de posibilidades técnicas.
Keywords: Abstract
- Chronic venous disease Chronic venous disease
- Venous hypertension Chronic venous disease (CVD) is understood to be the venous return system of the lower limbs (LL) failing
- Pathophysiology to work effectively, and is clinically diagnosed by the presence of varicose veins. It is a very common
disease. In terms of aetiopathogenesis, two mechanisms explain the onset of CVD: primary reflux and
- Risk factors venous obstruction. A diagnosis of CVD is based on CAP score, which is the most widely used and
- Clinical management accepted. It assesses clinical, aetiological, anatomical, and pathophysiological aspects. Treatment of
CVD aims to reduce symptoms and prevent progression to advanced clinical stages of the disease with
complications and sequelae. However, once varicose veins appear, they cannot be reversed
pharmacologically; there are an increasing range of technical possibilities for their removal.
Concepto micos más alejados. La HTV es máxima en situaciones de

ortostatismo (deambulación, bipedestación y sedestación
De forma amplia, podemos definir la enfermedad venosa prolongadas) y es la responsable del amplio espectro de sín-
crónica (EVC) como el mal funcionamiento del sistema de tomas y signos clínicos que caracteriza a esta enfermedad.
retorno venoso de los miembros inferiores (MMII). La san- Las varices, de cualquier grosor, son el hallazgo clínico más
gre, que debería seguir un flujo ascendente unidireccional frecuente, y la temida úlcera venosa el más grave2.
desde las plantas de los pies hacia el corazón, tiene dificulta- La definición más actualizada y poco más precisa de
des para realizar este tránsito1. EVC nos la ofrece el consenso VEIN-TERM, que la define
Existen dos posibilidades etiopatogénicas: por un lado, el como «aquella situación patológica de larga duración deriva-
reflujo descendente y, por otro, la obstrucción de las venas da de alteraciones anatómicas o funcionales del sistema ve-
profundas del sistema. El resultado fisiopatológico final es el noso que se manifiesta por síntomas y signos que necesitan
mismo, la hipertensión venosa (HTV) en los sectores anató- estudio y tratamiento». El término insuficiencia venosa cró-
nica (IVC) se ha usado durante años como equivalente al de
EVC aunque, en la actualidad, algunos autores tienden a re-
*Correspondencia servarlo para designar fases clínicas avanzadas (mayores de
Correo electrónico: fruizgrande@hotmail.com C3EAP)3,4.
Medicine. 2021;13(39):2243-57 2243
Descargado para Juan Camilo Morales Taborda (juan.moralest@udea.edu.co) en University of Antioquia de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 19, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
Epidemiología e impacto sociolaboral Sexo

Clásicamente se asocia la EVC con el sexo femenino. Tanto
y económico el ambiente estrogénico como el progestágeno se han rela-
cionado con la EVC. A pesar de esto, hay estudios que reve-
Epidemiológicamente, nos encontramos ante una enferme-
lan una incidencia de varices tronculares similar en hombres
dad de muy elevada prevalencia. Se pueden observar varices y mujeres. En cambio, la aparición de EVC es muy frecuen-
entre el 25% y el 40% de la población adulta occidental, con te durante el embarazo. Casi la mitad de las mujeres emba-
incidencias anuales entre el 1% y el 3%. Las lesiones tróficas razadas desarrollarán EVC, muchas de ellas con varices se-
dermatológicas afectan a entre un 5% y un 10% de la pobla- cundarias tanto a factores hormonales como mecánicos. Las
ción y un 0,3% padecen úlceras venosas activas. El porcenta- varices de las mujeres embarazadas tienen la peculiaridad de
je se eleva hasta el 1% si incluimos a los pacientes con úlcera ser las únicas que, en un porcentaje desconocido, pueden
cicatrizada. desaparecer completamente tras el parto.
Como se puede ver, se trata de una entidad crónica y
recurrente que afecta a una parte considerable de la pobla- Obesidad
ción, lo que acarrea un elevado impacto tanto sociolaboral Las personas obesas (masa corporal con índices mayores de
como económico. A los costes sanitarios directos (consultas 25-30 kg/m2) tienen más varices y más síndrome ortostático,
médicas y de enfermería y actuaciones diagnósticas y tera- tanto juntos como por separado. La HTV del paciente obeso
péuticas) debemos añadir los costes indirectos derivados del afecta al sistema venoso superficial (SVS) y, de forma carac-
gran número de bajas laborales que ocasiona. Alrededor terística, debido al incremento de la hipertensión abdominal,
del 2% del presupuesto sanitario de los países desarrollados también al sistema venoso profundo (SVP), lo que se asocia
se destina al tratamiento de la enfermedad venosa y sus se- con tasas de recurrencia muy elevadas.
cuelas. El mayor porcentaje de este gasto sanitario se invier-
te en el tratamiento de la úlcera venosa5-7. Bipedestación prolongada
Los resultados de los estudios epidemiológicos disponibles
que adjudican al ortostatismo mantenido el rango de factor
Factores de riesgo de riesgo, independiente para el desarrollo de EVC, mues-
tran numerosos sesgos y factores de confusión. En cambio,
La predisposición para sufrir EVC puede ser de tres tipos8-11: en la práctica clínica diaria, no existe ninguna duda de la aso-
ciación entre EVC y, sobre todo, síndrome varicoso, en
aquellas profesiones que se desempeñan en bipedestación
Anatómica prolongada (hostelería, peluquería, amas de casa, dependien-
tes de comercio o personal sanitario, entre otras).
Existe una predisposición inherente a nuestra condición hu-
mana. La bipedestación propia de la especie Homo sapiens
sapiens implica un efecto máximo de la gravedad en los
Recuerdo histológico
MMII. Es una enfermedad que no padece ningún otro ani-
La pared de las venas está formada por tres capas o túnicas:
mal.
la interna (o íntima), la media y la externa (o adventicia). A su
vez, la íntima se compone de endotelio y capa subendotelial,
formada por tejido conectivo, glucoproteínas y células de
Familiar otros orígenes. La túnica media la forman células musculares
lisas de varios tipos y fibras elásticas; la proporción entre am-
Es un hecho cierto la existencia de enfermedad venosa entre
bas varía en función del tipo de vena y su localización (más
individuos de una misma línea familiar. Son frecuentes las
tejido fibroelástico en las venas cercanas al corazón y más
familias de pacientes «varicosos». Constituye el factor de tejido muscular en las periféricas). La adventicia contiene los
riesgo de mayor importancia para desarrollar la enfermedad. vasa vasorum, los linfáticos y las terminaciones simpáticas
En el caso de las varices, se ha propuesto un patrón autosó- alfa-adrenérgicas, rodeados todos ellos por tejido conectivo
mico dominante con penetrancia incompleta. En caso de que laxo.
ambos padres padezcan varices, la posibilidad de aparición es Las venas poseen una estructura anatómica característi-
de un 90%. ca: las válvulas, cuya función es garantizar el flujo unidirec-
cional centrípeto de la sangre de superficial a profundo y
desde la periferia al corazón. Son más numerosas en el SVP
Individual que en el superficial y más en regiones distales que en proxi-
males. Su composición histológica la forman dos pliegues
Edad endoteliales cóncavos en los que se desliza una lámina fi-
A medida que aumenta la edad, se incrementa la posibilidad broelástica que proporciona estanqueidad. Se implantan so-
de padecer la enfermedad. La edad es el factor de riesgo más bre un anillo fibroso poco extensible que hace más débil la
habitual y el mayor factor de empeoramiento o agravamien- pared de la vena a ese nivel. Las valvas flotan en la luz de
to si no se actúa terapéuticamente. la vena y se cierran cuando la presión suprayacente es mayor
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ENFERMEDAD VENOSA CRÓNICA
tibial, asciende por el borde interno de la tibia, bordea el

cóndilo femoral medial por detrás, sube paralela al borde
posterior del sartorio, llega a la ingle a nivel de la fosa oval
y profundiza, en forma de cayado, hasta conectar con la
cara anterior de la vena femoral común, atravesando la fas-
cia cribiforme. Sus principales afluentes son las venas del
cayado (epigástrica, circunflejas y pudenda), las accesorias
medial y lateral del muslo y, en la pierna, la safena anterior
que drena el sector pretibial, y la safena posterior donde se
localizan tres o cuatro venas de las venas perforantes más
importantes.
Vena safena externa o menor

Se origina en el lado externo del arco dorsal del pie, detrás
del maléolo peroneo, y asciende verticalmente por la línea
media de la pantorrilla. Al principio, se sitúa en posición su-
Fig. 1. Imagen histológica de una pared venosa de un paciente con diagnóstico praaponeurótica hasta que profundiza a subaponeurótico a
de enfermedad venosa crónica (EVC) y reflujo venoso, donde se observan proce-
sos de hipertrofia e hiperplasia en las tres túnicas (intima-I, media-M, adventi- una altura variable, hasta drenar en forma de cayado a la vena
cia-A), junto con una destrucción de la válvula venosa. Obsérvese cómo los poplítea en la parte superior y externa del hueco poplíteo.
procesos de hipertrofia e hiperplasia se presentan de forma parcheada a lo largo
de la pared venosa. Tinción de tricrómico de Masson.
Sistema venoso profundo

que la inferior. Su incompetencia provoca insuficiencia del
eje venoso, reflujo sanguíneo descendente e HTV distal. En El SVP en la pierna está formado por un entramado de venas
el trascurso de la EVC, los autores han descrito, mediante el dobles o triples que acompañan a las arterias de la pierna. Las
análisis de las características morfológicas y ultraestructura- venas tibiales anteriores drenan la sangre del antepié, las venas
les de la pared venosa, evidencias de cómo existe una des- tibiales posteriores, que suelen ser dos, drenan directamente la
trucción total o parcial de la válvula venosa y procesos de suela plantar y reciben en su porción proximal a las venas del
hiperplasia e hipertrofia (fig. 1)12-15. sóleo y las venas peroneas o interóseas drenan las celdas de los
músculos peroneos, tibial posterior y flexor propio del primer
dedo. Estos tres grupos venosos confluyen en la vena poplítea
Recuerdo anatómico (doble en el 36% y triple en el 2%) que recibe a la safena ex-
terna y a las venas gemelares y geniculares. Esta vena, al cruzar
El sistema venoso de los MMII está formado por: el tercer anillo de los aductores, pasa a denominarse vena fe-
1. El SVP subaponeurótico que, en condiciones norma- moral superficial, que asciende rodeando de forma helicoidal
les, vehiculiza el 90% de la sangre desde la planta de los pies a la arteria del mismo nombre y que, al llegar al triángulo de
al sector iliocavo. Scarpa en la ingle, recibe a la vena femoral profunda para for-
2. El SVS supraaponeurótico y encargado de evacuar el mar la vena femoral común. Cuando pasa el ligamento ingui-
10% restante (sangre procedente de los tegumentos) y de nal, se nomina como vena ilíaca externa que confluye en la
suplir al SVP en caso de que se ocluya. pelvis con la vena ilíaca interna para formar la vena ilíaca co-
3. El sistema de venas perforantes, dotado de válvulas, mún. Ambas venas ilíacas primitivas confluyen, en la parte
que atraviesa la fascia conectando el SVS con el SVP a dife- derecha de L5, formando la vena cava inferior, por lo que la
rentes niveles, distribuyéndose como los peldaños de una vena ilíaca izquierda es más larga que la derecha y es cruzada
escalera. en su cara anterior por la arteria ilíaca primitiva derecha. Una
4. El sistema de venas comunicantes, numeroso y variable compresión prolongada a este nivel produce una proliferación
que conecta distintas venas dentro del mismo sistema (super- intimal que, en algunos casos, puede desembocar en una trom-
ficial o profundo). bosis del eje ilíaco izquierdo (fig. 2)16,17.
Sistema venoso superficial Recuerdo fisiológico

El SVS lo componen dos venas principales, safena interna y En posición horizontal, la circulación venosa muestra sus me-
safena externa. Aunque la incidencia de variaciones topográ- canismos fisiológicos básicos: a) la presión positiva residual
ficas se acerca al 25%, describimos a continuación la anato- sistólica del ventrículo izquierdo tras atravesar la sangre la red
mía más habitual: capilar, conocida como vis a tergo; b) la presión aspirativa car-
diorrespiratoria conocida como vis a fronte y c) el bombeo
Vena safena interna o mayor transmitido a las venas por el latido de las arterias vecinas.
Nace en la vena marginal interna (extremo interno del arco En posición de piernas elevadas, el flujo se acelera expo-
venoso dorsal del pie) unos 15 mm por delante del maléolo nencialmente por efecto de la gravedad.
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Sistema venoso profundo Sistema venoso superficial
Territorio de la vena safena Territorio de la vena safena

mayor o interna menor o externa
Cayado de la safena
mayor y sus ramas
Vena femoral común
Extensión craneal
Vena femoral profunda Ramas accesorias de la safena menor
anterior y posterior
Cayado de safena mayor
Vena intersafena
Vena femoral Perforante del muslo
Vena poplítea Cayado de la safena

Arco posterior de la menor y sus ramas
Cayado de safena menor safena mayor
Inicio del trayecto

Perforantes subfascial
Venas distales tibiales
posteriores
Arco superficial
del pie
Fig. 2. Esquema del sistema venoso superficial y profundo.
En bipedestación, en cambio, el efecto de la presión hi- nados con el envejecimiento celular. En cualquier caso, el
drostática de la gravedad sobre la columna venosa (entre 70 conocimiento es incompleto y escaso y no explica las enor-
y 100 mmHg) y la hipertensión abdominal obstaculizan el mes variaciones clínicas que sufren pacientes en los que se
retorno venoso a la aurícula derecha. han podido cuantificar similares grados de reflujo descen-
Por último, en situación de deambulación, aparecen dos dente.
factores decisivos para el retorno venoso: la expresión de la Estos factores afectan al tejido conectivo de la pared ve-
esponja plantar y, aún más importante, la bomba muscular de nosa, aumentando su distensibilidad y causando una incom-
la pantorrilla que provoca una contrapresión ascendente petencia valvular que origina un reflujo descendente que, en
de unos 250 mmHg. Ambos factores dependen, para su ópti- un plazo de tiempo muy variable, se traduce en una dilata-
mo rendimiento, de la integridad de un sistema valvular ve- ción venosa. Es lo que se conoce como varices primarias o
noso competente que garantice el flujo unidireccional de idiopáticas. Histológicamente, las varices tienen una pared
abajo a arriba y de superficial a profundo17. hipertrófica con mayor porcentaje de colágeno y fibras elás-
ticas fragmentadas. Anatómicamente, afecta de forma prefe-
rente al SVS (85% eje safeno interno, 15% eje safeno exter-
Etiopatogenia no) y, en menor grado, al SVP (30% de reflujo primario,
70% de reflujo secundario a una trombosis venosa profunda
Como hemos mencionado, existen dos mecanismos etiopa- —TVP—). La insuficiencia primaria aislada de las venas per-
togénicos que explican la aparición de la EVC, el reflujo pri- forantes es la responsable del 10% de los casos de EVC. Lo
mario y la obstrucción venosa. más frecuente es que la insuficiencia de venas perforantes sea
secundaria a insuficiencia del SVP. Por último, la aparición
de varices en el SVS con perforantes y ejes y cayados safenos
Reflujo primario competentes puede ser secundaria a reflujo desde el sistema
venoso pélvico. Otra causa, aunque muy poco frecuente, de
Entre las causas que determinan la aparición del reflujo varices primarias en trayectos de localización y profundidad
primario que provoca la EVC, se han estudiado factores atípicas son las malformaciones vasculares (angiodisplasias)
moleculares y genéticos que sugieren algún tipo de heren- venosas, el ejemplo más conocido es el síndrome de Klippel
cia multigénica y se barajan, en la actualidad, otros relacio- Trénaunay18-20.
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Obstrucción venosa isquemia tisular. Si la HTV se mantiene y se cronifica, el

deterioro de la piel y el tejido subcutáneo será progresivo y
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es la se- desembocará en las lesiones tróficas características del pa-
cuencia de TVP, seguida de sus complicaciones: el trom- ciente venoso avanzado, cuya expresión final es la úlcera ve-
boembolismo pulmonar (TEP) y el síndrome postrombótico nosa, que puede aparecer tanto de forma espontánea como
(SPT) o posflebítico en MMII. El TEP es una complicación desencadenada por un traumatismo, incluso de mínima enti-
aguda que sucede solo en el 20% de los casos, cuya gravedad dad24-26.
depende de la cantidad de trombo migrado y el número de
arterias pulmonares que resulten ocluidas.
El SPT sucede en el 100% de los pacientes y se refiere al Manifestaciones clínicas e historia
daño residual crónico que queda en el SVP de los MMII tras natural
una TVP. Este daño residual es una insuficiencia valvular a la
que se añade, en los casos de lisis incompleta del trombo, Los síntomas de la EVC abarcan un espectro muy amplio y
áreas de obstrucción. Su gravedad es muy variable, desde varían desde pacientes sin síntomas, hasta situaciones muy
cuadros muy leves o moderados, con un edema mínimo, has- incapacitantes que pueden incidir de forma muy negativa en
ta situaciones muy invalidantes con varices secundarias, tras- la calidad de vida del paciente afectado27,28.
tornos tróficos y úlceras venosas de instauración precoz, en
aquellos pacientes con TVP extensa y recurrente, con ausen-
cia de recanalización y fibrosis final de los ejes venosos pro- Síndrome ortostático
fundos.
La compresión de las venas profundas por estructuras El síntoma venoso más característico es la pesadez (de pre-
vecinas, sin llegar a desencadenar TVP, puede provocar tam- dominio vespertino y estacional); otros síntomas referidos
bién la aparición de signos y síntomas de EVC, sobre todo con frecuencia son: cansancio, disestesias, prurito, palpitacio-
edema. Se puede mencionar, entre otras, la compresión de la nes, dolor inespecífico, sensación de calor, calambres o pier-
vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha (síndrome nas inquietas, entre otros. Todos estos síntomas se acentúan
de May-Thurner), la compresión de la vena poplítea por con el calor y la bipedestación, de ahí la denominación de
aneurismas poplíteos y quistes adventiciales o las compresio- síndrome ortostático. En mujeres, este cortejo sintomático se
nes tumorales, sobre todo a nivel inguinopélvico21-23. recrudece durante la menstruación y durante los embarazos.
En cambio, se alivia o desaparece al elevar las piernas o al
movilizarlas para hacer ejercicio. No hay una correlación fija
Fisiopatología entre síndrome ortostático y aparición de varices. Es muy
frecuente encontrar pacientes muy sintomáticos sin varices y
Sea cual fuere la etiopatogenia, reflujo, obstrucción o la suma pacientes con varices muy desarrolladas completamente
de ambas, el resultado final va a ser el mismo, la aparición de asintomáticos (hasta un 25%-30%)
HTV en los sectores más distales del sistema venoso de los En los casos de obstrucción proximal (sectores iliocavo
MMII. y femoral), los pacientes pueden referir un cuadro llamado
En el nivel microcirculatorio, encontraremos unos capi- claudicación venosa, que consiste en dolor de predominio
lares venosos tortuosos y elongados. El endotelio venoso se proximal (muslo y glúteos) o, en menor medida, en panto-
edematiza (microedema) y se fragmenta alterando su per- rrillas al someter a los MMII a un sobreesfuerzo (caminar
meabilidad y asociando depósitos de fibrina. Los elementos deprisa, caminar largas distancias o subir cuestas o escale-
formes de la sangre se extravasan, el exceso de núcleos férri- ras).
cos de la hemoglobina, en forma de hemosiderina, teñirá la
piel de color ocre. También los leucocitos acuden al espacio
extravascular e incrementan el edema por inflamación me- Varices
diada por los propios leucocitos. Otro componente del ede-
ma es la sobrecarga linfática y el consiguiente linfedema se- Se define variz como una vena dilatada, tortuosa e insuficien-
cundario asociado. El resultado es un enlentecimiento del te. No son varices las venas rectas y suficientes, aunque sean
paso de la sangre por los lechos capilares que, unido al efecto muy visibles. Las venas pueden ser visibles sin ser patológicas
procoagulante de los mediadores inflamatorios leucocitarios, en pacientes delgados, en pacientes muy deportistas (ciclistas
da como resultado una trombosis capilar que afecta al tejido o corredores habituales) o en zonas con escaso panículo adi-
dérmico y subcutáneo que se queda sin oxígeno ni nutrien- poso subcutáneo (por ejemplo, el plano óseo de la cara inter-
tes. La suma de todos estos factores se traduce clínicamente na de la tibia o los maléolos). En función del tamaño, dife-
en la aparición de una atrofia de la piel y la grasa subcutánea renciamos tres tipos de varices:
o lipodermatoesclerosis.
Por otra parte, la inicial lesión del endotelio venoso pro- Telangiectasias o arañas vasculares
voca la liberación de sustancias vasoactivas cuyo efecto es Hasta 2 mm de diámetro. Se sitúan en el plano intradérmico.
una vasoconstricción de los esfínteres precapilares y una Pueden formar racimos confluentes, de ahí el sobrenombre.
apertura de las anastomosis arteriovenosas, con el consi- Su prevalencia es muy elevada (hasta un 40% de la población
guiente descenso del gradiente de oxígeno, lo que agrava la tiene alguna telangiectasia).
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Fig. 4. Varices tronculares

en la pierna derecha, varí-
culas y arañas vasculares
Fig. 3. Varices reticulotron- en la pierna izquierda (fle-
culares en la cara externa chas azules) y trastornos
de la pierna derecha tróficos (círculo rojo).
Varices reticulares o varículas Lesiones dérmicas

Entre 2 y 4 mm. Varices característicamente verdeazuladas.
Junto con las telangiectasias, se incluyen en el grupo C1 de En las mismas zonas anatómicas donde se produce el edema
la clasificación CEAP. Cuando estas varices aparecen de for- venoso (regiones supramaleolares, más en el lado interno),
ma aislada, sin añadir insuficiencia de ejes safenos o perfo- empieza a producirse un sufrimiento cutáneo en forma de
rantes, salvo que sean muy abundantes, no suelen asociar eccema, descamación, picor, capilaritis, induración y atrofia.
síndrome ortostático, (aunque, como hemos dicho, no hay Es una piel muy sensible a mínimas agresiones y a reacciones
una correlación fija entre síntomas y varices) y se les concede inflamatorias que acentúan la distrofia y hace avanzar el cua-
una importancia principalmente estética. dro clínico.
Sobre esta piel deteriorada, se forma una dermatitis de
Varices tronculares color ocre llamada dermatitis de estasis (depósitos de hemo-
Mayores de 4 mm de diámetro. Lo más frecuente es que se siderina). Al principio, en forma de manchas moteadas que se
trate de venas dependientes de los ejes safenos o de venas van haciendo confluentes hasta crear una zona oscura amplia
perforantes, aunque pueden aparecer en cualquier territorio. en calcetín. Otro indicio que refleja una HTV mantenida es
Corresponden a un grado CEAP C2 y ya se consideran un la aparición de un anillo de telangiectasias sobre el pie llama-
problema más clínico que estético, aunque el síndrome or- do corona flebectásica.
tostático sea mínimo o, incluso, ausente (figs. 3 y 4). Sobre esta mancha oscura van apareciendo zonas despig-
mentadas (atrofia blanca), la piel se atrofia, se fibrosa y se
adelgaza (lipodermatoesclerosis) y, finalmente, bien de forma
Edema espontánea, bien tras un desencadenante traumático que
puede ser muy leve, aparecerá la úlcera venosa.
El edema de origen venoso es crónico y progresivo. Ins-
tala al paciente en el grado C3 de la clasificación CEAP.
En sus inicios afecta a la pantorrilla, respetando el pie, y Complicaciones
suele desaparecer con el reposo nocturno. Cuando pro-
gresa, va afectando a la extremidad de forma ascendente Además de las manifestaciones propias de la historia natural
y responde peor a la elevación de las extremidades y a la de la EVC, pueden producirse diferentes complicaciones clí-
compresión elástica externa. En fases finales, se presenta nicas29.
junto con lesiones tróficas y afectación linfática secunda-
ria.
Muchos pacientes asocian al edema venoso otras causas Complicaciones de las varices
de edema de alta prevalencia: lipedema, edema de origen
reumático o mecánico, edemas posturales, edemas centrales Varicoflebitis o varicotrombosis
(de origen cardíaco o renal), mixedema, edema secundario a La trombosis de varices tronculares, sobre todo en los ejes
tratamiento crónico con fármacos antihipertensivos (sobre safenos y sus colaterales, aparece como nódulos varicosos in-
todo, amlodipino), entre otros. durados, calientes, eritematosos y dolorosos. En caso de no
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tratarse, tienden a progresar hacia sectores más proximales e

incluso al SVP.
Varicorragia
Situación poco frecuente constituida por la rotura y sangrado
al exterior de una vena varicosa en las zonas de máximo adel-
gazamiento cutáneo. Suele ocurrir de forma espontánea e in-
dolora en posición ortostática, sorprendiendo al paciente.
Puede provocar una hemorragia importante, dramática y peli- Fig. 5. Úlcera venosa maleo-
lar interna macerada por
grosa, en caso de suceder durante el sueño y pasar desaperci- parches oclusivos. Marca
bida. por vendaje inadecuado.
Varicosis
ra y que, afortunadamente, solo se ve muy raras veces en
Término utilizado para designar la aparición de telangiecta-
procesos de larga duración.
sias y dilataciones microvenosas intradérmicas de forma
abundante y diseminada, habitualmente, en pacientes con
varices tronculares concomitantes.
Clasificación
La clasificación CEAP es la más comúnmente aceptada y uti-
Complicaciones de la piel lizada. Se desarrolló en 1993, y sufrió revisiones y actualiza-
ciones en 1996 y en 2004. Valora aspectos clínicos (C), etio-
Como ya se ha explicado, la piel de los MMII de estos pa-
lógicos (E), anatómicos (A) y «patofisiológicos» (P). A cada
cientes sufre un importante deterioro cualitativo que la hace
uno de estos apartados se le asigna un subíndice, cuyo signi-
especialmente proclive a cualquier tipo de complicación der-
ficado aparece descrito en la tabla 1. El apartado C añade un
matológica. Son frecuentes las dermatitis, los eccemas y las
subíndice «A» en pacientes asintomáticos y «S» en pacientes
reacciones yatrogénicas. El eccema se observa en forma de
con síntomas ortostáticos. Para disminuir su complejidad, es
placas enrojecidas, pruriginosas y con microvesículas que
frecuente referirse solo a la C, ya que la mayor parte de los
pueden sobreinfectarse por el rascado. Otras veces adopta
pacientes son EpAsPr. Dos ejemplos frecuentes serían el pa-
una forma descamativa con placas nacaradas de fácil exfolia-
ciente que presenta varices tronculares sin síntomas (CEAP
ción. Su aparición es muchas veces secundaria al uso intem-
C2 A) o el paciente con telangiectasias que tiene sintomato-
pestivo de todo tipo de pomadas y cremas antibióticas. En
logía ortostática (CEAP C1 S). La actualización más reciente,
casos avanzados, puede haber afectación subdérmica en for-
de mayo de 2020, incluyó como cambios más significativos el
ma de paniculitis crónica indurada, que puede exacerbarse de
subíndice C2r para varices recurrentes, el C4c para la corona
forma aguda con cuadros de celulitis.
flebectásica y el C6r para la recurrencia ulcerosa. También ha
simplificado los subíndices de las zonas anatómicas afectadas.
Complicaciones de las úlceras TABLA 1
Clasificación CEAP de la insuficiencia venosa crónica
Como toda herida crónica, el principal riesgo de la úlcera
C Clínica A, S C0 Sin signos visibles, ni palpables, solo síntomas
venosa es la infección. Las bacterias que colonizan de forma
C1 Telangiectasias o venas reticulares
saprofita la úlcera pueden activarse y producir una infección
C2 Varices tronculares
local que suele acompañarse de dolor, calor y linfangitis pe-
C2r Varices recurrentes
rilesional. Es muy frecuente el desencadenante yatrogénico C3 Edema
por el uso indiscriminado de pomadas, cremas y parches C4a Cambios cutáneos: pigmentación ocre, eccema
oclusivos que ablandan, maceran y empeoran la lesión, favo- C4b Cambios cutáneos: lipodermatoesclerosis, atrofia
reciendo la infección (fig. 5). En pacientes pluripatológicos o C4c Cambios cutáneos: corona flebectásica
con inmunidad comprometida que sufren úlceras venosas C5 Úlcera venosa cicatrizada
bilaterales y extensas, existe el riesgo de sepsis. C6 Úlcera venosa activa
La cronificación de la úlcera, a pesar de un correcto ma- C6r Úlcera venosa activa recurrente
nejo terapéutico, puede esconder un cuadro asociado de en- E Etiología Ec Congénita
fermedad arterial periférica no diagnosticada, incluida la ar- Ep Primaria
teriopatía diabética. En este sentido, el tratamiento del Es Secundaria (postrombótica o postraumática)
cuadro arterial (conservador o revascularizador) puede mejo- A Anatomía As Venas del sistema venoso superficial
rar la evolución de la úlcera. Ad Venas del sistema venoso profundo
Otras complicaciones mucho menos frecuentes son la Ap Venas perforantes
profundización de la úlcera, que puede dar lugar a cuadros de P Fisiopatología Pr Reflujo
periostitis y osteítis e, incluso, afectación articular, y la dege- Po Obstrucción
neración maligna, normalmente de estirpe espinocelular, que Pr,o Reflujo y obstrucción
suele venir precedida de hipertrofia de los bordes de la úlce- Pn No identificable
Medicine. 2021;13(39):2243-57 2249
La clasificación CEAP puede complementarse con la es- muy frecuentes como el lipedema, el edema inflamatorio
cala de severidad VSS (Venous severity score), una herramienta mecánico, los edemas centrales o los secundarios a trata-
creada en el año 2000 que se revisa periódicamente, y que se miento antihipertensivo. Se anotará la presencia de las le-
compone de la suma de una escala de discapacidad venosa, siones dérmicas típicas de EVC, ya descritas, o de compli-
una puntuación que refleja el sector anatómico afectado y la caciones. La inspección y la palpación pueden revelar
fisiopatología, y una tercera puntuación de gravedad clínica. signos clínicos de otras patologías (edema o dolor de arti-
Para medir la gravedad específica del síndrome posflebítico culaciones o del trayecto ciático, alteraciones de la biome-
se utiliza la escala de Villata. Aunque hay una cierta valida- cánica del pie, etc.), asimismo, se aconseja realizar una ex-
ción para la práctica clínica, estas clasificaciones son comple- ploración arterial básica.
jas y farragosas para ser utilizadas en el día a día, su principal
interés y aplicación es en trabajos de investigación3-5.
Pruebas complementarias
Estrategia diagnóstica Ecografía Doppler venosa de miembros inferiores
Es la prueba más útil y de mayor rentabilidad diagnóstica.
Aporta conocimiento anatómico y hemodinámico de la EVC
Anamnesis y exploración física y permite planificar el tratamiento adecuado en cada caso y
realizar el seguimiento posterior. El mapeo con eco-Doppler
Antecedentes personales debe hacerse por cirujanos entrenados dentro de un servicio
Es obligado investigar la historia de ETEV en el individuo o de angiología y cirugía vascular. Se efectúa con el paciente de
sus familiares. En mujeres, se deben reflejar los antecedentes pie y se estudian de forma exhaustiva y protocolizada los ejes
ginecológicos y obstétricos3-5. safenos, las principales perforantes y el SVP. Se considera
patológico un reflujo descendente mayor de medio segundo
Anamnesis (más de un segundo el SVP). Como explicamos más adelante,
Entre los síntomas de EVC, el dolor no es el más característi- la eco-Doppler es, además, una herramienta imprescindible
co. Sí lo es, recordemos, la pesadez. La principal causa de do- en muchas de las actuaciones terapéuticas ofrecidas en la ac-
lor en los MMII suele ser la patología degenerativa: radiculo- tualidad a estos pacientes, que exigen punciones venosas eco-
patías por patología lumbar, dolores por coxartrosis o guiadas.
gonartrosis o alteraciones mecánicas del tarso y el antepié.
Una persona con venas varicosas, incluso tronculares, y dolor Angio-tomografía computadorizada y angiorresonancia
de las extremidades no implica que la causa sea las varices. magnética venosa
Debe descartarse la causa venosa si el dolor no desaparece al Su uso se reduce al estudio diagnóstico de la insuficiencia
elevar las extremidades, o si no responde a la terapia compre- venosa pélvica y al estudio de la permeabilidad o compresión
siva o, en caso de estar indicado, a la eliminación de las varices. externa del sector iliocavo. En caso de disponibilidad, puede
complementarse con la utilización del IVUS (ultrasonogra-
Exploración física fía-ecografía intravascular) que nos permite tomar presiones
Debe hacerse de pie para consignar si hay varices y cuál es al mismo tiempo y diagnosticar síndromes compresivos.
su tamaño, forma, color y distribución anatómica. Las ma-
niobras exploratorias clásicas de Schwartz, Trendelenburg y Otras
Perthes han caído en desuso, superadas por la utilización La flebografía ascendente de MMII, prueba clásica para el
sistemática del eco-Doppler. El diagnóstico diferencial de diagnóstico de TVP, ya no se realiza. La iliocavografía ha que-
edema es imprescindible (tabla 2). Su localización y distri- dado restringida a un paso previo a la terapéutica endovascular
bución puede sugerirnos otras etiologías concomitantes y de la insuficiencia venosa pélvica o de los síndromes compre-
sivos (pinza aorto-mesentérica o síndrome del cascanueces y el
TABLA 2 síndrome de May-Thurner). Las pletismografías, en cualquie-
Diagnóstico diferencial del edema de miembros inferiores ra de sus modalidades, son pruebas clásicas de medición no
Lipedema invasiva de la presión venosa que han desaparecido de la prác-
Edema reumático e inflamatorio articular (rodilla, tarso, quiste de Baker) tica clínica diaria y tan solo se utilizan en ensayos clínicos.
Edema traumático (hematomas, esguinces, síndrome de la pedrada, síndrome
compartimental)
Enfermedad venosa crónica primaria con o sin varices Tratamiento
Enfermedad venosa crónica secundaria, síndrome posflebítico
Linfedema
La EVC es una enfermedad crónica, lentamente progresiva
Linfangitis, erisipelas y celulitis
y degenerativa. Las medidas de prevención son poco efecti-
Edemas sistémicos o centrales (insuficiencia cardíaca derecha, enfermedad renal
crónica, hipoproteinemia, mixedema, edemas alérgicos, anasarca, etc.) vas en cuanto a la aparición de varices, debido al factor he-
Edema secundario a tratamiento crónico con antihipertensivos (amlodipino y otros) rencia; sin embargo, todos los análisis de coste/efectividad
Compresión venosa extrínseca (pinza aortomesentérica, May-Thurner, tumores coinciden en que la compresión elástica y las medidas postu-
pélvicos o inguinales, linfomas, etc.) rales son fundamentales para prevenir la aparición de úlceras
Fístulas arteriovenosas (congénitas, adquiridas o terapéuticas)
venosas y su recurrencia.
2250 Medicine. 2021;13(39):2243-57
El tratamiento de la EVC tiene por objeto reducir los TABLA 3

Medias de compresión terapéutica
síntomas e impedir la evolución a fases clínicas avanzadas de
la enfermedad con sus complicaciones y secuelas. Por otra Clase Presión Grado de Indicación Grado CEAP
parte, las varices, una vez aparecen, no pueden revertirse far- (mmHg) compresión terapéutica
macológicamente, y tan solo puede plantearse su eliminación Medias < 15 Mínima Pacientes C0-1
descanso paucisintomáticos
mediante un abanico creciente de posibilidades técnicas30-34. I 15-20 Ligera Varices y edema C1-3
leves, piernas
cansadas
II 20-30 Media Varices y edema C3-4
Tratamiento conservador moderados, uso
posoperatorio
III 30-40 Fuerte Varices y edema C4-6
Medidas generales severos, tras TVP o
La elevación de MMII mejora los síntomas y el edema. Pue- cirugía
de conseguirse un efecto óptimo elevando 10-15 cm las patas IV > 40 Extrafuerte Linfedema, síndrome -
posflebítico grave
traseras de la cama. Es un gesto mínimo que puede propor-
TVP: trombosis venosa profunda.
cionar gran alivio sintomático, pero está contraindicado en
pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca o enfermedad
por reflujo gastroesofágico. Los masajes ascendentes correc- se a primera hora de la mañana (en algunos casos se indica a
tamente ejecutados también pueden proporcionar una mejo- los pacientes un aseo nocturno para poner las medias antes
ría transitoria. Deben evitarse la obesidad, el sedentarismo y de levantarse) y retirarse al acostarse. Cualquier ejercicio fí-
la bipedestación prolongadas. Es importante hacer ejercicios sico recomendado debe hacerse con la media puesta; de he-
saludables para las piernas (el más recomendable es caminar cho, existen líneas de prendas deportivas terapéuticas ad hoc.
a diario, también son excelentes la natación y pasear en bici- La actuación conjunta de la bomba muscular por dentro y de
cleta). En caso de deterioro trófico de la piel (sin úlcera), la media por fuera consiguen el máximo rendimiento a la
debe protegerse de las frecuentes complicaciones dermatoló- hora de «exprimir» la sangre en dirección ascendente. Exis-
gicas (eccemas, eritemas, vesículas, etc.) usando jabones no ten medias de alta calidad, en cuanto a su composición textil
irritantes en el aseo diario y manteniendo una correcta hi- y su elaboración, cuya financiación no está cubierta por los
dratación de la piel con cremas hidratantes o emolientes. El seguros públicos ni privados de salud, fuera de indicaciones
complemento necesario para conservar la mejoría que pro- excepcionales, y que deben buscarse en ortopedias especiali-
porcionan estas medidas generales es la elastoterapia. zadas. El uso de medias de compresión terapéutica está abso-
lutamente indicado en cualquier grado de la enfermedad,
Elastoterapia tras cualquier tratamiento destinado a eliminar las varices y
también de forma preventiva (tabla 3).
Medias elásticas de compresión
Es el elemento fundamental del tratamiento de la EVC. La Vendaje elástico. En los pacientes con úlcera venosa es
altura de las medias, el grado de compresión y las tallas son imprescindible hacer una cura y vendaje compresivo simple
variables para adaptarse a cada paciente y a cada grado pato- o, preferiblemente, multicapa de la extremidad, desde la
lógico. Su mecanismo de acción es complementario al de raíz de los dedos hasta la rodilla, como mínimo. El vendaje
la bomba muscular, y consiste en una oposición directa a la compresivo puede, en casos seleccionados de pacientes sin
HTV mediante un gradiente de presión que va descendien- acceso a una cura realizada por personal especializado, sus-
do en sentido proximal, de modo que permite aplicar una tituirse por otros dispositivos tipo botines de compresión
presión directa sobre las venas superficiales y profundas de inelásticos con cremalleras o velcros cruzados o medias bi-
los MMII. El cumplimiento terapéutico es indispensable y, al capa tejidas con material antiséptico, cuyo uso exige super-
mismo tiempo, difícil de conseguir, porque muchos de los visión médica.
pacientes afectados por la EVC son personas mayores que
viven solas y que padecen patologías asociadas, principal-
mente de tipo reumático, que les dificultan la puesta y reti- Tratamiento farmacológico
rada de las medias. El equipo de Atención Primaria, el farma-
céutico comunitario y el personal de las ortopedias El tratamiento farmacológico de la EVC es un tratamiento
desempeñan un papel muy relevante en ese cumplimiento. sintomático, no curativo. Se realiza principalmente con los
De forma más concreta, ayudan al cumplimiento: diversos fármacos llamados venotónicos o venoactivos, la mayoría son
tipos de calzadores diseñados expresamente para este objeti- benzopironas flavonoides, cuya actividad se centra en el seg-
vo, una toma de medidas precisa y correcta, una explicación mento venocapilar, modificando la sintomatología y actuan-
pausada del especialista que acabe con los tópicos instalados do sobre la calidad de vida del paciente y en la prevención y
en el acervo popular en contra de las medias de compresión el desarrollo de complicaciones, incluida la úlcera venosa. La
(«no me dejan respirar, se me clavan y me cortan la circula- mayoría no están financiados en España por la sanidad públi-
ción, me aprietan mucho») o la sustitución por prendas más ca, al considerarse fármacos de utilidad terapéutica baja, pero
ligeras en el período estival. Hay que insistir a los pacientes se utilizan ampliamente y las guías clínicas actuales reco-
en que se deben recambiar con una periodicidad más o me- miendan su uso. La evidencia disponible es variable. Muchos
nos trimestral, en caso de uso diario. La media debe colocar- de ellos son conocidos desde la antigüedad, como los deriva-
Medicine. 2021;13(39):2243-57 2251
TABLA 4 Otros fármacos utilizados en el manejo de la IVC son:

Fármacos venotónicos
Principio activo Nombres comerciales Comentarios Hemorreológicos

Diosmina Daflon 500 Con hesperidina Pentoxifilina y sulodexida se han postulado para el trata-
Flebikern miento de EVC con úlceras venosas, aunque las indicaciones
Diosmina cinfa EFG se basan en estudios poco consistentes.
Diosmina Kern Pharma
Diosmina Pensa Pharma Diuréticos
Variliv disomina En principio, está contraindicado su uso en el edema venoso.
Hidrosmina Pentovena Se contempla parcialmente su utilización en tandas cortas de
Venolep 7-10 días de diuréticos ahorradores de potasio en período
Venosmil cápsulas estival, asociado a tónicos venosos cuando la elastoterapia es
Venosmil gel de difícil cumplimiento.
Troxerutina Esberiven Solución oral
Troxerutina Kern Pharma Solución oral Antibióticos sistémicos
Variliv troxerutina Granulado Se utilizan en pacientes con celulitis aguda o úlceras venosas
Venoruton Polvo sabor naranja
sobreinfectadas. Es preferible su indicación tras realizar cul-
Dobesilato cálcico Dobesilato cálcico Qualigen Actualmente no indicado en
IVC. Retinopatía diabética tivo y antibiograma. No se aconseja su uso profiláctico.
Doxium fuerte
Escina Feparil gel Obtenido de castaño de indias
Agentes tópicos
Flebostasin retard
Las pomadas de heparinoides se prescriben asiduamente. Su
Cumarina En España actualmente no existen medicamentos que
contengan cumarina. En otros países existen presentaciones absorción por parte de las estructuras venosas es mínima, por
depot de troxerutina con cumarina (Esberiven Depot)
lo que su uso carece de base farmacodinámica. Cabe atribuir
su efecto (alivio sintomático) al masaje necesario para su apli-
cación. Por otra parte, en el ámbito de la parafarmacia, existe
dos de plantas medicinales: rutáceas, Melilotus officinalis, Rus- un sinnúmero de geles y sprays de efecto refrescante y balsá-
cus aculeatus, Gingko biloba, Aesculus hippocastanum (castaño de mico de diferentes composiciones que se utilizan de forma
indias), etc. (tabla 4). frecuente.
Cumarina
Alfabenzopirona con efecto proteolítico. Usada en el pasado Tratamiento de las úlceras
asociada a flavonoides en el tratamiento del linfedema, se
abandonó su uso por la aparición de cuadros graves de hepa- Como dijimos en el apartado de elastoterapia, las úlceras
titis. venosas precisan para su cicatrización un tratamiento disci-
plinado y constante, mediante curas y vendaje compresivo
Diosmina de la extremidad desde raíz de los dedos a la rodilla. La
Fracción biflavonoide obtenida sintéticamente a partir de periodicidad de las curas debe ser diaria en las primeras
rutáceas. fases, y puede ser espaciada a cada 48 horas (L-X-V) cuando
están limpias y comienzan a tener buen tejido de granula-
Hidrosmina ción. La cura debe incluir desbridamiento quirúrgico y re-
Derivado hidrosoluble de la diosmina que le confiere una tirada de esfacelos si los hubiere, lavado con suero abun-
mayor biodisponibilidad. dante, cura con apósito tipo gasa impregnado en cualquier
antiséptico y el vendaje descrito. El vendaje es lo más im-
Troxerutina portante y puede ser simple o, preferiblemente, multicapa.
Es el componente mayoritario de las oxerutinas, una mezcla Está muy extendido el tratamiento con pomadas, parches
de derivados hidroxietilados de rutósido con complejos fla- oclusivos de larga duración y cremas de todo tipo. Como
vónicos numerosos. norma general, debe evitarse su uso, ya que su supuesto be-
neficio terapéutico (acelerar la cicatrización de las lesiones
Dobesilato cálcico ulcerosas) se ve empañado por el hecho de que, en un por-
Síntesis química semejante a las benzopironas. Se usó profu- centaje muy elevado de casos, macera y ablanda las lesiones
samente en el tratamiento de la IVC y de las crisis hemorroi- y recrudece la infección, facilitando la cronificación y ex-
dales hasta 2001, año en que cesó la indicación por su dudo- tensión de las úlceras.
sa eficacia en estas patologías. Actualmente está aprobado su
uso en la retinopatía diabética.
Eliminación de las varices
Escina
Saponinas triperténicas de acción similar a las benzopironas, Hay que diferenciar dos situaciones. Por un lado, el trata-
se pueden extraer de castaño de indias, ruscus, centella asiá- miento de varículas y telangiectasias considerado un proble-
tica o gingko biloba. ma estético; por otro, el tratamiento de varices tronculares
2252 Medicine. 2021;13(39):2243-57
dependientes de ejes safenos o de perforantes, considerado de antes estuvo la variz. Su uso no está exento de complica-
un problema clínico. ciones leves (necrosis de piel por inyección extravascular) o,
En muchos casos, la frontera entre lo estético y lo clínico muy raramente, graves (ETEV por extensión al SVP). Su
no está clara. Pacientes con varículas y telangiectasias muy efecto adverso de mayor incidencia es la antiestética hiper-
abundantes retienen un volumen final de sangre suficiente pigmentación residual. Por todo esto, es aconsejable que este
para producir síntomas. También es muy frecuente encontrar tratamiento se realice en un ámbito hospitalario por especia-
casos que suman varices estéticas y varices clínicas. En estos listas en angiología y cirugía vascular. Se han utilizado múl-
pacientes, se debe tratar primero el problema clínico y luego tiples sustancias esclerosantes: de tipo hipertónico, iodadas y
el estético. De lo contrario, cualquier actuación sobre las ve- detergentes, entre otras. Clínicamente, podemos hablar de
nas estéticas está abocada al fracaso precoz. agentes esclerosantes mayores (polidocanol, tetradecil sulfa-
to sódico, etc.) disponibles en varias concentraciones y fácil-
Eliminación de varículas y telangiectasias mente emulsionables para fabricar espuma y de agentes es-
Se puede recurrir a varias posibilidades terapéuticas para tra- clerosantes menores (salicilato de sodio, glicerina cromada,
tar este tipo de varices de pequeño tamaño: etc.) más débiles y viscosos, aptos para tratar venas de bajo
flujo y pequeños calibres (figs. 6, 7 y 8).
Escleroterapia. Tiene como objetivo la inyección intrave-
nosa de sustancias irritantes para la pared interna de la vena Laserterapia. Su efecto se basa en la fotocoagulación térmi-
que provocan alteraciones inflamatorias del endotelio y una ca de la hemoglobina de los vasos afectados mediante una luz
fibrosis posterior que ocluye la luz del vaso, que acaba reab- láser con la longitud de onda apropiada. Dicho parámetro
sorbiéndose. El resultado final es un trayecto cicatricial don- varía en función del color de la piel y de la profundidad de la
vena a tratar. Su eficacia es modesta
y transitoria cuando se utiliza de
forma aislada, y los efectos secun-
darios no son desdeñables (man-
chas de hipopigmentación y que-
maduras de diverso grado). Su uso
ideal es como complemento a un
tratamiento esclerosante para tra-
tar venas de muy pequeño calibre,
lesiones capilares tras esclerosis co-
nocidas como matting capilar y
pigmentaciones residuales. Debe
Fig. 6. Esclerosis de telangiectasias, evolución durante varios meses de tratamiento. ser indicado y realizado por profe-
sionales especializados.
Miniflebectomías. Las varículas

de mayor tamaño pueden ser trata-
das quirúrgicamente de forma am-
bulatoria mediante anestesia local,
microincisiones y extirpación con
ganchos de Miller o simples agujas
de ganchillo esterilizadas al efecto.
La cicatrización es rápida y su prin-
cipal ventaja es la ausencia de pig-
Fig. 7. Reacción inflamatoria típica postesclerosis de varículas y telangiectasias.
mentaciones. Si se realiza de forma
muy traumática puede causar mat-
ting en las zonas tratadas.
Eliminación de varices tronculares

En los últimos años, hemos asistido
a la aparición de un extenso abani-
co de tratamientos alternativos a la
cirugía clásica cada vez menos in-
vasivos. De las resecciones de sa-
fena interna y externa bilaterales
con una semana de ingreso hospi-
talario del siglo pasado, hemos pa-
sado a procedimientos puramente
Fig. 8. Hiperpigmentación residual tras esclerosis de varícula en hueco poplíteo.
ambulatorios con una escasa afec-
Medicine. 2021;13(39):2243-57 2253
Fig. 10. Punciones ecoguiadas para fleboesclerosis con microespuma de

etoxiesclerol.
Fig. 9. Pieza quirúrgica de stripping de safena interna. Ablación térmica. Consiste en canalizar la vena safena pa-
tológica distalmente, hacer progresar un electrodo hasta el
cayado (mediante control con ecografía) y conectar este elec-
tación de la vida laboral y profesional del paciente. El talón trodo a una fuente de calor (que puede ser láser o radiofre-
de Aquiles de todas estas terapias es su alta tasa de recidiva. cuencia), mientras se va extrayendo. Es un procedimiento
No podemos olvidar que estamos ante una patología crónica, doloroso que precisa una extensa anestesia local tumescente
degenerativa y recidivante. Incluso en la cirugía clásica, la o, en muchos casos, anestesia raquídea. Las colaterales vari-
tasa de recidiva es del 20%-25%. El resto de técnicas mide cosas pueden tratarse mediante flebectomías con ganchos o
su eficacia respecto a esta cifra. con esclerosis con espuma. Es un método mínimamente in-
vasivo que permite una recuperación precoz y una baja labo-
Cirugía clásica abierta. La extracción (stripping) de la vena ral corta. Su principal efecto adverso es la lesión del nervio
safena interna o externa (o ambas) con ligadura de perforan- safeno interno por la elevada temperatura y la neuralgia re-
tes y extirpación de las colaterales varicosas es una técnica sidual. Como en todas las técnicas de las que vamos a hablar,
vigente y eficaz que, realizada de forma cuidadosa y con pe- su tasa de recidiva va a depender de un correcto sellado de
queñas incisiones, se traduce en una agresión quirúrgica mí- las venas colaterales del cayado de la safena. Precisa un ven-
nima, con una estancia hospitalaria de unas horas. La tasa de daje posterior y un seguimiento estricto en consulta externa.
complicaciones graves es anecdótica, y la de complicaciones
leves también es baja. La más habitual es la neuralgia residual Ablación mecánico-química. Es una técnica similar que, en
por lesión del nervio safeno interno, habitualmente transito- vez de utilizar una fuente de calor, combina el efecto de un
ria y muy ocasionalmente cronificada. Tiene los inconve- catéter con unas puntas cortantes que se abren lesionando e
nientes propios de cualquier intervención (retirada de pun- inflamando el endotelio venoso, mientras se va inyectando
tos, hematomas, baja laboral, etc.) y precisa un vendaje espuma esclerosante. La acción combinada (mecánica y quí-
compresivo posterior. Sus características definitorias son la mica) consigue el cierre de la vena. Su principal ventaja fren-
exéresis y la radicalidad (fig. 9). te a la anterior es que se trata de un procedimiento indoloro
y completamente ambulatorio. También precisa compresión
Cirugía hemodinámica de la insuficiencia venosa cró- elástica posterior.
nica ambulatoria (CHIVA). Se trata de una cirugía basada
en criterios hemodinámicos y conservadores. Tras un ma- Escleroterapia ecoguiada con espuma. La inyección de
peo exhaustivo del sistema venoso de la extremidad me- espuma esclerosante ecoguiada es un tratamiento completa-
diante eco-Doppler, se identifican los puntos de insuficien- mente ambulatorio. Permite tratar al tiempo los troncos sa-
cia y se rotulan sobre un esquema y sobre la piel del fenos y las colaterales varicosas. Exige compresión externa
paciente. Después, en el quirófano y mediante incisiones posterior. Su principal ventaja es la escasa invasividad y su
con anestesia local, se realizan ligaduras selectivas para ve- mayor inconveniente es la presencia de hiperpigmentación
hiculizar la sangre por los circuitos que permanecen sufi- (sobre todo en los trayectos venosos más superficiales) que
cientes. Es frecuente la asociación de flebectomías en ma- puede durar varios meses. Se observa con cierta frecuencia la
yor o menor número, dependiendo de criterios clínicos, aparición de tos y, en menor número, parestesias cuya causa
hemodinámicos y personales. Sus ventajas son el carácter se atribuye a la liberación de endotelinas. Las complicaciones
puramente ambulatorio, la aparición de menos hematomas graves son muy infrecuentes e incluyen la TVP con posibili-
y una baja laboral menor. Sus inconvenientes son: una ma- dad de TEP si la espuma progresa al SVP. Es excepcional
yor tasa de recidiva y la elevada necesidad de procedimien- encontrar un cuadro de isquemia cerebral transitoria, si el
tos secundarios. En este aspecto, es más que aconsejable un material esclerosante embolizado pasa a la circulación iz-
seguimiento estricto del paciente por el mismo cirujano quierda mediante una comunicación derecha-izquierda no
que realizó la cirugía inicial. diagnosticada previamente (fig. 10).
2254 Medicine. 2021;13(39):2243-57
Sellado ecoguiado con cianoacrilato. El conocido adhe-

sivo, utilizado hace décadas como agente embolizante de
malformaciones vasculares cerebrales, se está empleando
desde hace pocos años para tratar los troncos safenos por la
misma técnica ecoguiada descrita para las ablaciones. Tam-
bién puede utilizarse en diluciones menores para tratar co-
laterales varicosas. Sus atractivas ventajas son la ausencia de
pigmentación y la teórica no necesidad de compresión elás-
tica. Sus inconvenientes son la incomodidad a la hora de
manejar el producto, por su alta capacidad de adhesión al
material empleado, una sensación de dureza persistente en
los trayectos tratados y la no reabsorción del pegamento a
largo plazo.
Tratamiento por ultrasonidos de alta densidad. La técni-

ca más novedosa y aún muy poco extendida es el tratamiento Fig. 11. Varices glúteas por
por ultrasonidos de alta densidad. (high intensity focused ultra- shunt pélvico.
sound). Se utiliza un aparato similar al de litotricia de meno-
res dimensiones. La invasividad es nula. La acción del ultra- Síndrome del cascanueces
sonido se realiza por focalización de la energía (efecto lupa) Provocado por la compresión de la vena renal izquierda en la
y elevación de la temperatura a 90ºC, lo que puede provocar pinza entre la aorta y el origen de la arteria mesentérica in-
dolor dependiendo de la profundidad y el calibre de la vena ferior. Causa afectación varicosa de la vena ovárica izquierda,
tratada. De momento, hay poca experiencia acumulada en el cuyo drenaje se realiza a través de la vena renal izquierda.
tratamiento de varices con este procedimiento, y las series
publicadas son muy cortas. Síndrome de May-Thurner
Compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda por la arte-
Como conclusión, diremos que, en general, las técnicas ria ilíaca primitiva derecha. Se relaciona con el desarrollo de
menos invasivas son más cómodas para el paciente, pero su varices del territorio hipogástrico izquierdo y con TVP ilíaca
tasa de recidiva es superior a la de la cirugía clásica. Esto izquierda.
puede depender de un correcto sellado (térmico, mecánico o
químico) del cayado de la safena interna y sus ramas. Es re-
comendable que sea el mismo cirujano el que practique el Sintomatología clínica
estudio con eco-Doppler, lleve a cabo el procedimiento y
realice un seguimiento exhaustivo de sus pacientes para mi- Se calcula que el entre el 10% y el 15% de las mujeres pade-
nimizar el efecto de estas recidivas y adelantarse a su apari- cen varices pélvicas, y que la mayoría de ellas cursan de for-
ción. ma asintomática. En caso de producir síntomas, menciona-
mos los siguientes:
Insuficiencia venosa pélvica Síndrome de congestión pélvica

Dolor sordo o pesadez pélvica de tipo difuso y variable, ha-
Cuando en la inspección clínica observamos unas varices en bitualmente lateralizado más hacia una de las dos fosas ilía-
los MMII que se dirigen a la raíz de la extremidad, pero al cas. Se agudiza con la bipedestación o la marcha prolongadas
explorar con eco-Doppler vemos que no dependen del caya- y precisa para su mejoría intervalos de reposo en decúbito. Es
do de la safena interna sino que se dirigen al territorio geni- característica su exacerbación premenstrual (dismenorrea).
tal, perineal o glúteo, probablemente estaremos ante un cua-
dro de insuficiencia venosa pélvica. La causa de las varices Dispareunia
será esa conexión patológica con un sistema venoso pélvico Dolor pélvico durante y horas después de tener relaciones
que es insuficiente, lo que a menudo denominamos con el sexuales. Puede añadir, o no, escozor vaginal.
anglicismo shunt pélvico (fig. 11)35-38.
Trastornos urinarios o rectales
Polaquiuria, disuria, hematuria o tenesmo pueden asociarse
Factores relacionados al cuadro; también, la aparición de hemorroides.
Consideramos que las venas de los plexos útero-ováricos e Afectación del estado general
hipogástricos son varicosas (varicocele pélvico) cuando mi- Muchas de estas pacientes presentan una alteración del esta-
den más de 5 mm de diámetro. Su presencia se ha relaciona- do emocional o tendencias depresivas. Es frecuente observar
do con múltiples factores: multiparidad, bipedestación pro- astenia. Estos síntomas hacen que, aun en la actualidad, se le
longada, predisposición familiar, factores neurógenos y atribuya al cuadro un origen psicosomático en vez de orgá-
sexuales, hipotiroidismo o síndromes compresivos: nico.
Medicine. 2021;13(39):2243-57 2255
Varices en miembros inferiores tudio diagnóstico para identificar las venas insuficientes y, a
Estas pacientes refieren con mucha frecuencia la aparición continuación, se embolizan con espirales metálicas, coils, de
de varices durante las gestaciones, tanto en MMII como vul- diferentes tamaños, con espuma esclerosante o con una mez-
vares, que desaparecen, a veces solo parcialmente, tras el cla de ambas para conseguir su sellado.
puerperio. Como hemos dicho al principio, unas varices de
MMII en trayectos poco habituales (fig. 8) (región isquiática Stents
y glútea) y dependientes de un punto de fuga o shunt pélvico, Si se atribuye el reflujo venoso pélvico a cuadros compresi-
son indicativas de insuficiencia venosa pélvica que, en mu- vos en la pinza aortomesentérica o en el sector ilíaco izquier-
chos casos, no asocian ninguna sintomatología pélvica. La do, puede asociarse a la embolización el tratamiento con
recurrencia de las varices en MMII tras su eliminación qui- stents en la vena renal izquierda o en la vena ilíaca primitiva
rúrgica o por otros medios está causada, en un 45% de los izquierda.
casos, por una insuficiencia venosa pélvica no diagnosticada. Tras el procedimiento, las pacientes suelen presentar un
La exploración ginecológica puede ser normal, pero tam- cuadro de malestar general, febrícula y dolor e inflamación
bién es posible detectar: dolor con la palpación de los fondos pélvicas de intensidad variable y duración entre 7 y 10 días.
de saco vaginales, dolor con la movilización del útero, retro- Un 75% de las pacientes tratadas refieren una mejoría
versión uterina o varices vulvares. Cuando el síntoma princi- clara, pero no completa, de los síntomas de congestión pélvica.
pal es el síndrome de congestión pélvica, es absolutamente Alrededor del 15% no notan ningún tipo de mejoría y algu-
mandatorio descartar la presencia de alteraciones tales como: nas, incluso, empeoran.
enfermedad inflamatoria pélvica residual, tumores ginecoló- Si la indicación de tratar es por varices en MMII, hay que
gicos, endometriosis, alteraciones del suelo pélvico, lesiones aclarar que el tratamiento del reflujo pélvico, por sí solo, no
del ligamento ancho o enfermedades de órganos vecinos es suficiente y debe asociarse la eliminación de las varices en
(urológicos, digestivos o musculoesqueléticos. los MMII.
Pruebas complementarias Responsabilidades éticas

El diagnóstico instrumental de insuficiencia venosa pélvica Protección de personas y animales. Los autores declaran
se realiza, en primer lugar, mediante estudio eco-Doppler que para esta investigación no se han realizado experimentos
venosa (pélvico, transvaginal y de los MMII). El siguiente en seres humanos ni en animales.
escalón, solo necesario como confirmación diagnóstica con
vistas a tratar, sería la angio-TC venosa pélvica, que nos ayu- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
da a descartar otras patologías y es especialmente útil para este artículo no aparecen datos de pacientes.
detectar los cuadros compresivos (síndromes de cascanueces
y May-Thurner). Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
La iliocavografía ha perdido prácticamente su indicación autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
como prueba diagnóstica, reservándose a casos dudosos. Se pacientes.
realiza como estudio previo al tratamiento endovascular del
cuadro.
Conflicto de intereses
Tratamiento Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Hasta hace poco, la principal indicación para tratar la insufi-
ciencia venosa pélvica se realizaba en aquellos casos de sín- Bibliografía
drome de congestión pélvica, sin respuesta al tratamiento
sintomático y que resultaban invalidantes para las pacientes. • Importante •• Muy importante
En cambio, en los últimos años, cada vez se tratan más los
reflujos pélvicos asociados a varices en los MMII. Tanto en ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
varices de novo como en recurrencias. Esta última indicación ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
no está generalizada, entre otros motivos, porque la ausencia ✔ Epidemiología
de estandarización técnica impide la realización de estudios
aleatorizados y controlados. La cirugía abierta, ligadura de ✔1. •• Raffetto JD, Mannello F. Pathophysiology of chronic venous di-
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Enfermedad Venosa Crónica: Resumen

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Enfermedad venosa crónica

Palabras Clave: Resumen

Concepto micos más alejados. La HTV es máxima en situaciones de

Medicine. 2021;13(39):2243-57 2243

Epidemiología e impacto sociolaboral Sexo

2244 Medicine. 2021;13(39):2243-57

tibial, asciende por el borde interno de la tibia, bordea el

Vena safena externa o menor

Sistema venoso profundo

Sistema venoso superficial Recuerdo fisiológico

Medicine. 2021;13(39):2243-57 2245

Sistema venoso profundo Sistema venoso superficial

Territorio de la vena safena Territorio de la vena safena

Vena poplítea Cayado de la safena

Inicio del trayecto

Fig. 2. Esquema del sistema venoso superficial y profundo.

2246 Medicine. 2021;13(39):2243-57

Obstrucción venosa isquemia tisular. Si la HTV se mantiene y se cronifica, el

Medicine. 2021;13(39):2243-57 2247

Fig. 4. Varices tronculares

Varices reticulares o varículas Lesiones dérmicas

2248 Medicine. 2021;13(39):2243-57

tratarse, tienden a progresar hacia sectores más proximales e

neración maligna, normalmente de estirpe espinocelular, que Pr,o Reflujo y obstrucción

suele venir precedida de hipertrofia de los bordes de la úlce- Pn No identificable

Medicine. 2021;13(39):2243-57 2249

2250 Medicine. 2021;13(39):2243-57

El tratamiento de la EVC tiene por objeto reducir los TABLA 3

Medicine. 2021;13(39):2243-57 2251

TABLA 4 Otros fármacos utilizados en el manejo de la IVC son:

Principio activo Nombres comerciales Comentarios Hemorreológicos

2252 Medicine. 2021;13(39):2243-57

Miniflebectomías. Las varículas

Eliminación de varices tronculares

Medicine. 2021;13(39):2243-57 2253

Fig. 10. Punciones ecoguiadas para fleboesclerosis con microespuma de

2254 Medicine. 2021;13(39):2243-57

Sellado ecoguiado con cianoacrilato. El conocido adhe-

Tratamiento por ultrasonidos de alta densidad. La técni-

Insuficiencia venosa pélvica Síndrome de congestión pélvica

Medicine. 2021;13(39):2243-57 2255

Pruebas complementarias Responsabilidades éticas

2256 Medicine. 2021;13(39):2243-57

CEAP classification for chronic venous disorders: consensus state-

Medicine. 2021;13(39):2243-57 2257

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