UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE GRANMA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS BAYAMO

POLICLÍNICO DOCENTE JIMMY HIRZEL

ESTUDIO INDEPENDIENTE

Gestorragias

AUTOR

Manuel de Jesús Rodríguez García*

* Residente de 1er año de Medicina General Integral.

Granma, 2021
“AÑO 63 DE LA REVOLUCIÓN”
 Resumen
La hemorragia es una de las causas más frecuentes y potencialmente
más graves en la consulta de urgencias durante la gestación. En esta
revisión hemos realizado un enfoque global para el manejo de una
gestante que acude a urgencias por un sangrado vaginal, y
posteriormente de manera más específica el manejo de algunas de las
entidades más frecuentes de la hemorragia obstétrica. En cuanto a las
hemorragias del primer trimestre se ha hecho mayor hincapié en el
manejo del aborto, puesto que otras entidades que también son
frecuentes se valoran de manera específica en otros capítulos. En el
segundo trimestre se ha realizado una revisión de tres entidades que
abarcan el mayor porcentaje de hemorragias en ese periodo, como
son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta
normalmente inserta y la rotura uterina. Hemos valorado en cada una
de ellas la etiopatogenia, la actitud diagnóstica y el manejo de la forma
más sistemática posible.

Palabras clave: hemorragia en la gestación, amenaza de aborto,

placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura
uterina.
 Introducción:
Se entiende por hemorragia durante el embarazo el sangrado que se
produce a través de la vagina en cualquier momento de la gestación.

Clásicamente, las hemorragias durante el embarazo se han divido en

dos grandes grupos: aquellas que se producen durante el primer
(1)
trimestre y aquellas que se producen durante el tercer trimestre.

En el caso de las hemorragias que se producen durante el primer

trimestre de la gestación, es decir, durante los tres primeros meses,
las causas principales son: el aborto, la amenaza de aborto, el
embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica. Pueden existir otras
causas distintas, como son lesiones a nivel de la vagina o a nivel del
cuello uterino que pueden dar manifestaciones hemorrágicas.

En el tercer trimestre, es decir, en los tres últimos meses del

embarazo, aunque habría que señalar que también pueden ocurrir
antes, las principales causas de hemorragia son: la placenta previa
(esto quiere decir una placenta que se inserta sobre o muy cerca al
cuello uterino), el desprendimiento prematuro de placenta (esto quiere
decir que la placenta se desprende antes de su debido tiempo, que
sería normalmente después del nacimiento del bebé) y lo que se
denomina vasa previa (quiere decir que se rompen unos vasos del
(2)
cordón que se sitúan por delante de la presentación fetal).
Objetivo: Caracterizar las Gestorragias obstétricas haciendo énfasis
en cuadro clínico y conducta a seguir.
Desarrollo:
En una hemorragia genital se debe evaluar en primer lugar la pérdida
hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital.
Posteriormente se debe filiar correctamente el origen del sangrado,
datar la gestación y hacer el diagnóstico diferencial.
 
Evaluación inicial
La paciente que presenta sangrado profuso debe ser clasificada como
prioritaria. Se debe evaluar correctamente la cantidad y el ritmo de la
pérdida sanguínea.
Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo
siempre evidentes como en hemoperitoneo o hematomas. Por tanto,
en toda paciente que se sospecha un shock hipovolémico se deberá
hacer un control regular de presión arterial y pulso.
Será preciso valorar:
- Signos de gravedad: confusión, obnubilación, hipotensión.
- Evaluación inmediata de volumen intravascular y el estado
hemodinámico: reevaluación constante de la frecuencia cardiaca y la
tensión arterial. La hemoglobina y el hematocrito son pobres
indicadores para la evaluación precoz del grado de pérdida hemática.
Un súbito aumento del pulso o cambios posturales de la presión
arterial son frecuentemente los únicos signos de sangrado interno.
La hipotensión postural (descenso en >10 mm Hg en el paso del
decúbito a la bipedestación) indica pérdida hemática moderada (10-
20% del volumen circulatorio), y la hipotensión en decúbito denota
pérdida grave (>20%).
Según la gravedad se deberá instaurar varias medidas a realizar:
1. Una o dos vías venosas de gran calibre para la instauración de
sueroterapia para la pérdida de volemia (1 ml de sangre precisa la
sustitución de 3 ml de cristaloide).
2. Hemograma completo.
3. Pruebas de coagulación.
4. Grupo y RH.
(3-4)
5. Pruebas cruzadas reservando 4 concentrados de hematíes.
 
Hemorragias en la primera mitad de la gestación (<20 semanas)
Gestación controlada
Si nos encontramos ante una gestación controlada, ésta será
intrauterina, excepción hecha con la gestación heterotópica.
Para filiar el origen del sangrado hay que tener en cuenta que:
- Es necesario explorar los genitales externos para descartar un
sangrado vulvar.
- Las lesiones vaginales habitualmente requieren sutura.
- Los sangrados cervicales tienen diversos orígenes:
- Ectopia propia del embarazo
- Cervicitis
- Intracavitario: amenaza de aborto o aborto en curso. El diagnóstico
diferencial se estable mediante el tacto vaginal. Si el cuello es
permeable es un aborto en curso.
Aborto
El tratamiento es la evacuación uterina, que puede realizarse de
diversas maneras. Tratamiento:
- Expectante: el resultado del tratamiento expectante es variable
dependiendo de las características del aborto, siendo muy alta la
eficacia en los casos en los que los restos son <50 mm o en abortos
incompletos (eficacia del 94%). Este manejo ha supuesto una
reducción en la infección pélvica clínica (respecto al manejo quirúrgico)
y sin efectos en la fertilidad.
- Médico: las tasas de eficacia varían del 13 al 96% dependiendo del
tamaño del saco y del tipo de aborto. Las mayores tasas de éxito se
asociaron a abortos incompletos, a la administración de altas dosis de
misoprostol (1.200-1.400 µg) y a la administración por vía vaginal. En
abortos diferidos los regímenes efectivos incluyen una mayor dosis de
prostaglandinas con una duración mayor. Se ha identificado una
reducción del riesgo de infección pélvica respecto del empleo del
legrado. Se puede seguir la pauta de tratamiento de forma
ambulatoria.
- Legrado: se debe proceder a la evacuación quirúrgica en condiciones
de sangrado excesivo persistente, inestabilidad hemodinámica,
evidencia de tejido retenido infectado y sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional. La evacuación uterina debe realizarse
mediante legrado por aspiración ya que aporta una pérdida hemática
menor, menos dolor, y una duración de la intervención más corta que
el legrado mediante curetaje. Si se sospecha infección se recomienda
el retraso de la intervención durante 12 horas para permitir la
administración de una pauta antibiótica. La administración de
prostaglandinas antes del aborto quirúrgico está bien establecida, con
disminución significativa de la fuerza de dilatación, sangrado y trauma
cervical/uterino.
Si hay una retención duradera el aborto puede complicarse con una
coagulopatía o una infección.
Amenaza de aborto
El tratamiento es expectante. Se recomienda reposo, según el cuadro
clínico con o sin ingreso hospitalario. Se comprobará evolución clínica
y viabilidad mediante ecografía los que no progresen a aborto. Las
gestaciones con aborto diferido han de evacuarse mediante cualquiera
de las pautas anteriores. (5-6)
Gestación no controlada
Si el embarazo no ha sido controlado se debe establecer la
localización del mismo. Una de las entidades que precisa introducirse
en el diagnóstico es la gestación ectópica.
La orientación clínica la estableceremos con la edad gestacional, las
características del dolor y la cantidad del sangrado, la presencia o
ausencia de dolor abdominal asociado. Si la paciente presenta un
abdomen quirúrgico, la orientación clínica es suficiente para justificar
un tratamiento quirúrgico.
Habitualmente la confirmación se realiza mediante ecografía. Si
quedan dudas el estudio se completa con ß-HCG seriadas en suero.
Las pacientes con Rh negativo deben tratarse con 300 mg de
gammaglobulina anti-D.
 
Hemorragias en la segunda mitad de la gestación (>20 semanas)
La gestante que presenta un sangrado en la segunda mitad de la
gestación puede deteriorarse rápidamente. El objetivo del tratamiento
debe de ser recuperar o prevenir este deterioro. Una vez la paciente
se encuentre estable se instaurarán medidas más específicas. Se
trasladará a la paciente a un centro donde pueda llevarse a cabo, si
fuera necesario, una transfusión sanguínea, una cesárea de urgencia,
asistencia neonatal (de manera ideal a un centro que disponga de UCI
neonatal) o una laparotomía.
Es preciso preguntar por la edad gestacional y, si se dispone de
exploraciones ecográficas previas, verificar la localización de la
placenta y analizar los posibles desencadenantes del sagrado como
traumatismos, coito o inicio espontáneo.
- Antecedente o no de episodios previos de sangrado (más
característico de la placenta previa).
- Presencia de dolor y sus características:
- Inicio: paulatino-progresivo (contracciones), súbito (hipertonía).
- Evolución: intermitente (dinámica), mantenido (hipertonía).
- Rotura de membranas asociada o ausente.
En el estudio de la paciente hay que analizar:
- Control de constantes, presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria.
- Signos clínicos de shock: estado confuso, extremidades frías,
hipoperfusión distal, piloerección.
- Evaluación del fondo uterino. Verificar correspondencia con edad
gestacional, tono uterino, presentación fetal.
- Explorar los tonos cardiacos fetales.
- Exploración vaginal. Sólo puede realizarse cuando se haya
descartado una placenta previa. Por eso la exploración general suele
ser de la vulva, y debe ir dirigida a evaluar la cantidad y color del
sangrado. Confirmar si el sangrado ha cedido o prosigue. Cuando se
ha descartado la placenta previa deberá hacerse un tacto vaginal para
comprobar si hay modificaciones cervicales.
Hay que tener en cuenta si la hemorragia tiene lugar en el momento
del preparto o el intraparto. Si es en el momento de parto hay que
contemplar tres entidades nosológicas: desprendimiento prematuro de
placenta normalmente inserta, placenta previa y la posibilidad de una
rotura uterina si la hemorragia ocurre dentro del parto.
Ante sangrado severo o persistente se debe valorar la reposición de
productos sanguíneos:
- Se debe mantener el hematocrito en 30 mediante concentrados de
hematíes (cada unidad de 300 ml aumenta el hematocrito en 3 ó 4
puntos en ausencia de sangrado).
- Administrar 6 unidades de plaquetas si encontramos marcada
trombocitopenia (<20.000) o moderada trombocitopenia (50.000) en
presencia de sangrado.
- Plasma fresco congelado en presencia de fibrinógeno <150 mg/dl.
- Cada 5 unidades de sangre administradas deben ser monitorizados
los valores de coagulación y si el PT o el PTT se encuentran
incrementados en 1,5 se deben administrar dos unidades de plasma
fresco congelado.
Si el cuadro de sangrado es leve-moderado, o autolimitado se debe
retomar la anamnesis. (7-9)
 
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta
Desprendimiento prematuro de la placenta normo insertada es la
separación de la placenta, no inserta en el orificio cervicouterino, de su
inserción decidual entre la semana 20 del embarazo y el periodo de
alumbramiento.
En gestaciones simples se presenta en 1/150-200 partos, aumentando
en multíparas, embarazos múltiples y gestantes de >35 años.
Etiología
La etiología es desconocida, pudiendo ser multifactorial. Los diversos
factores que incrementan el riesgo de DPPNI son:
- Estados hipertensivos del embarazo: presentes hasta en el 50% de
los casos severos. Puede que la alteración de la coagulación sea más
determinante en el mecanismo de producción del DPPNI que la
severidad de la HTA.
- Edad: >35 años.
- Paridad: mayor en grandes multíparas
- Rotura prematura de membranas pretérmino: brusca descompresión
uterina o corioamnionitis pueden ser los desencadenantes.
- Corioamnionitis: en corioamnionitis clínicas se duplica el riesgo
- Antecedentes de DPPNI
- Cesárea anterior
- Estado de trombofilia positivo: se ha encontrado esta circunstancia
en el 65% de los casos de DPPNI.
- Embarazo múltiple
- Crecimiento intrauterino retardado: multiplica el riesgo por 4.
- Traumatismos: 4% de los DPPNI. Sospecharlo en accidentes de
tráfico a más de 50 Km /h con dolor abdominal y sangrado genital. En
estos casos se recomienda vigilancia de 2 a 6 horas para descartar
desprendimientos.
- Consumo de tabaco: >10 cigarrillos al día incrementan el riesgo. El
riesgo se ve potenciado en estados hipertensivos del embarazo.
- Cocaína
- Iatrogénicos: maniobras invasivas tales como versión externa o
cordocentesis
- Leiomiomas uterinos
- Otros factores no demostrados: malposiciones fetales, déficit de
ácido fólico, etc.
Diagnóstico
El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia. Realizar:
1. Anamnesis: buscar la presencia de factores de riesgo.
2. Exploración clínica: fundamental para el diagnóstico, pero difícil
dada la alta frecuencia de presentaciones atípicas.
- Hemorragia vaginal: 78%. No suele ser tan abundante como en la
placenta previa y no suele justificar la sintomatología secundaria a la
anemia aguda.
- Dolor a la palpación uterina: 66%. Variable en intensidad, aparición y
evolución.
- Pérdida de bienestar fetal: 60%.
- Polisistolia uterina y/o hipertonía: 34%.
- Amenaza de parto tratada con tocolíticos: 22%.
- Feto muerto: 15%.
3. Ecografía: ayuda al diagnóstico diferencial con placenta previa dado
que permite descartarla. La ausencia de hallazgos en la ecografía no
excluye de la presencia de DPPNI. El uso de Doppler mejora la
sensibilidad de la ecografía valorando la perfusión placentaria.
4. Anatomo-patológico: el coágulo retroplacentario es el hallazgo
principal, siendo la trombosis de pequeños vasos el hallazgo más
frecuente al estudio con microscopio óptico.
Complicaciones maternas
- Choque hipovolémico
- Coagulación intravascular diseminada: se caracteriza por descenso
de fibrinógeno, aumento del dímero D y descenso de los factores de la
coagulación. Puede que al inicio no se presente con trombopenia
apareciendo esta después.
- Apoplejía útero-placentaria.
- Insuficiencia renal: provocada por el shock hipovolémico.
- Muerte materna: <1%.
Complicaciones fetales
- Muerte fetal
- Crecimiento intrauterino retardado
- Parto pretérmino
- Pérdida de bienestar fetal
Tratamiento
Inicialmente debe hacerse una valoración rápida del estado
hemodinámico materno, del estado fetal y de la cuantía del sangrado.
Diagnóstico de sospecha
- Control de constantes maternas
- Control hematológico
- Control de la diuresis (manteniendo niveles por encima de 30 ml
hora)
- Venoclisis
- Evaluación del estado fetal y placentario mediante registro
cardiotocográfico continuo y ecografía
- Evaluación de condiciones obstétricas
- Ingreso
• Reposo absoluto
• Control de constante
• Control de la metrorragia
• Sueroterapia de mantenimiento
• Control ecográfico
• Cardiotocografía periódica
• Hemograma y coagulación cada 12-24 horas
(10-12)
• Administración de corticoides para maduración pulmonar
Elección de la vía de parto
Los mejores resultados perinatales se han descrito en los partos
atendidos por vías abdominales por lo que se puede ser liberal en el
uso de la cesárea.
Se permitirá el parto vaginal si se presenta:
- Buen estado general materno
- Cardiotocografía fetal normal
- Contracciones uterinas no tetánicas. Ausencia de hipertonía.
- Ausencia de hemorragia vaginal excesiva
- Ausencia de grandes alteraciones en la coagulación
- Buen pronóstico del parto
- Feto muerto
Técnicas durante el parto vaginal
- Amniotomía: se ha defendido su realización lo más temprana posible
en fetos maduros, pero si el feto es pequeño la bolsa puede ser más
eficiente que la presentación para la dilatación cervical.
- Oxitocina: se puede usar en dosis habituales si no existen
contracciones uterinas rítmicas.
- Tiempo de parto: generalmente se limita a 5-6 horas, pero no se ha
demostrado que sea una medida más importante que el tratamiento de
la hipovolemia. Cuando el feto está muerto no se debe establecer un
tiempo determinado.
- Sedación-analgesia: dependerá del estado clínico y analítico de la
paciente.
- Se recomienda prevención de la atonía uterina mediante
administración de oxitócicos o ergóticos.
- Administración precoz de Ig anti-D aun desconociendo el grupo
sanguíneo fetal.
Ante un feto muerto la elección de la vía de parto es la vaginal, ya que
la superficie de desprendimiento suele ser >50% y por tanto el 30% de
las pacientes padecerán alteraciones de coagulación y complicaciones
hemorrágicas en la cesárea. Además la formación de hematomas es
menor y la contractilidad uterina mejor durante el parto vaginal. Se
evitará hacer episiotomía o traumatismos importantes durante el parto.
Se realizará cesárea ante hipovolemia, alteración grave de la
coagulación, insuficiencia renal aguda o fracaso de la prueba de parto.
Del mismo modo, ante una presentación anómala se evitará la
(13-15)
maniobra de versión y se procederá directamente a la cesárea.
 
Placenta previa
Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior
uterino. La incidencia se sitúa en 1/200 gestaciones y supone el 20%
de las hemorragias del tercer trimestre. Se clasifica:
- Tipo I: placenta lateral o baja. Se implanta en el segmento uterino
inferior sin llegar al orificio cervical interno.
- Tipo II: placenta marginal. La placenta llega justo al borde del orificio
cervical sin sobrepasarlo.
- Tipo III: placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno está
cubierto de manera parcial por la placenta.
- Tipo IV: placenta oclusiva total. El orificio cervical interno esta
cubierto totalmente por la placenta.
Etiología
La etiología de la placenta previa es desconocida pero hay varios
factores asociados a su aparición, y varias teorías que podrían
participar en su aparición.
- Retraso en la maduración del blastocisto.
- Incisiones uterinas previas: una cesárea incrementaría el riesgo de
aparición hasta el 0,65%, dos hasta 1,5%, tres el 2,3% y tras cuatro
cesáreas el riesgo ascendería al 10%. La cicatriz podría dificultar la
migración placentaria.
- Número de abortos: podría estar más relacionado con los legrados.
- Edad materna: >35 años
- Tabaquismo
- Raza: negra y asiática.
- Placenta previa en gestaciones anteriores: aumenta el riesgo del 4-
8%.
Morbimortalidad
- Materna: viene debida al sangrado materno postparto por la
inadecuada contracción del segmento uterino inferior en el lecho
placentario. Además el riesgo de placenta ácreta asciende al 15% en
placentas previas.
- Fetal: la morbimortalidad fetal viene dada por la prematuridad al
finalizar la gestación en una media de 34± 3,9 semanas.
Clínica
- El inicio más característico de la placenta previa es el sangrado rojo,
brillante e indoloro (característica por la cual podemos distinguir este
cuadro del DPPNI aunque hasta en el 10% de los casos ambos se
presentan juntos). La cantidad es variable y suele comenzar por
sorpresa aunque también puede aparecer tras las relaciones sexuales.
Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, que pueden ir
aumentando a medida que avanza la gestación. Cuanto más precoz
es la hemorragia mayor es a intensidad del sangrado.
- 1/3 se producen antes de la semana 30, otro 1/3 se producen entre
las semanas 30-35 y el resto tras la semana 36.
- El comienzo del parto puede agravar el sangrado. En los casos de
placenta marginal anterior el descenso de la presentación puede
colaborar a cohibir la hemorragia.
- No suele haber pérdida de bienestar fetal pero sí suele haber
(1,4, 6)
presentación fetal anómala en mayor proporción.
Diagnóstico
El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y
seguridad. Es de elección la ecografía por vía vaginal ya que modifica
el diagnóstico del 26% de los casos durante el segundo trimestre y el
12,5% de los casos en el tercer trimestre. La resonancia magnética
podría emplearse en casos en los que la ecografía no es concluyente
en placentas previas posteriores.
Actitud diagnóstica:
- Anamnesis: características de la hemorragia, antecedente de
episodios similares.
- Exploración externa de útero: útero relajado y con frecuencia
alteraciones de la estática fetal.
- Ecografía transvaginal.
- Cardiotocografía para comprobar el bienestar fetal.
- Especuloscopia para filiar correctamente el sangrado.
- El tacto vaginal es mejor evitarlo hasta descartar el diagnóstico de
placenta previa mediante ecografía porque puede incrementar el
sangrado. Cuando se realice se debe hacer en un área con posibilidad
de medios quirúrgicos. (7,8,10)
Conducta durante el parto
- Si la placenta previa es sintomática y se encuentra en tratamiento
expectante se finalizará la gestación de forma electiva en la semana
37.
- Si es asintomática:
• Oclusiva: cesárea en la semana 37-38
• No oclusiva: esperar al inicio en función de cada caso.
- Se debe disponer de sangre cruzada. Debe corregirse la
hemoglobina antes de finalizar la gestación.
El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placenta previa
oclusiva y en algunos casos de placenta marginal posterior porque
obstaculiza el descenso de la presentación. En placentas bajas se
puede permitir el parto vaginal, siempre disponiendo de medios en
caso de necesidad para hacer una cesárea de emergencia, ya que la
presentación puede hacer hemostasia sobre la placenta sangrante. La
amniorrexis facilita el descenso de la presentación. En algunos
estudios se ha establecido el límite de 2 cm de proximidad de la
placenta al orificio cervical interno, a partir de cuando la mayoría de las
pacientes requerirán una cesárea, dependiendo también del grosor del
borde placentario.
- Medidas:
• Estabilización hemodinámica
• Control de bienestar fetal
• Maduración pulmonar en fetos de menos de 34 semanas
• Reposo
• Evitar los tactos vaginales
• Mantener el hematocrito materno >30% y la hemoglobina >10 g/l
• El empleo de tocolíticos se ha demostrado útil en algunos casos
prolongando la gestación y alcanzando mayores pesos neonatales sin
influir en la frecuencia ni intensidad del sangrado.
Se intenta alcanzar la madurez fetal. Si la hemorragia compromete el
estado hemodinámica materno o fetal, el tratamiento será la
finalización de la gestación con independencia de la edad gestacional.
Posibilidad de tratamiento ambulatorio
En caso de placenta previa sintomática en tercer trimestre lo más
adecuado parece un control hospitalario y se reservará el tratamiento
ambulatorio para casos seleccionados. Tras 48-72 horas en ausencia
de sangrado se puede hacer el control de forma ambulatoria.
La paciente debe estar informada de los de los beneficios y los riesgos
del tratamiento ambulatorio en sus condiciones y deberá acudir al
hospital en caso de reiniciarse el sangrado.
 
Rotura uterina
Presenta una alta mortalidad perinatal que varía sensiblemente en la
literatura desde un 1,6-5,7%4 hasta tasas del 12%5 y del 35%6,7. En
cuanto a la mortalidad materna es actualmente mucho menor que
hace décadas, variando según diferentes trabajos entre un cero 5 y un
10%6.
Son múltiples los factores relacionados con la rotura uterina.
- Cirugía uterina previa (cesárea previa, miomectomía, metroplastia).
- Parto vaginal traumático (instrumental, versión y gran extracción,
parto podálico, distocia de hombros).
- Hiperdinamia uterina.
- Hiperestimulación uterina: oxitocina, prostaglandina E1 (misoprostol)
y E2 (dinoprostona).
- Versión cefálica externa.
- Multiparidad.
- Traumatismos externos.
Clínica
El sangrado es variable siendo más frecuente sobre un útero
cicatricial:
- Útero cicatricial: Más solapada. Se manifiesta por sufrimiento fetal y
pérdida de la presión intracavitaria.
- Útero no cicatricial:
• Amenaza de rotura uterina: hiperdinamia, hipertonía, relajación entre
contracciones deficiente. Registro cardiotocográfico sugestivo de
hipoxia fetal, dolor abdominal intenso y signos de irritación peritoneal.
• Rotura uterina: dolor muy intenso, en «puñalada» tras el cual cesa la
dinámica. El estado materno está más afectado de lo que indica la
pérdida hemática. Signos de sufrimiento fetal hasta en el 70% de los
(11, 13)
casos. Se palpan partes fetales a través de la pared abdominal.
Tratamiento
La dirección correcta del parto puede hacer disminuir los casos de
rotura uterina. Entre las medidas más recomendables para intentar
prevenir la rotura uterina están:
- Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente
en grandes multíparas, inducciones difíciles, sospechas de
desproporción pélvico-fetal, partos prolongados y fetos muertos.
- Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de
permitir el parto por vía vaginal
- Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores.
- Proscribir las presiones fúndicas excesivas.
- Evitar partos y maniobras traumáticas.
Conducta
- Ante amenaza de rotura:
• Frenar inmediatamente la dinámica uterina con tocolíticos o bien
terminar el parto mediante cesárea.
- Ante rotura uterina:
• Laparotomía inmediata y extracción fetal. La rapidez en iniciar el
tratamiento quirúrgico se relaciona con la disminución de la mortalidad
materna. Hasta un 13% de las histerectomías que se realizan de
urgencia por hemorragias en el postparto se deben a roturas uterinas.
• Reparación quirúrgica. Aunque la histerectomía se ha considerado
como el proceder de elección, la reparación quirúrgica ha ganado
adeptos en los últimos años y hay publicaciones que señalan hasta un
90% de éxitos simplemente con la histerorrafia. Se aconseja esta
conducta si se trata de una paciente con deseos de conservar la
fecundidad o no conocemos sus deseos15.
- Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita
con precisión y no están afectados los vasos uterinos, se puede
intentar su reparación mediante histerorrafia.
- Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos
uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe
proceder a la realización de una histerectomía. En casos graves, con
la paciente hipotensa e inestable, la histerectomía subtotal puede ser
más rápida y fácil de realizar.
En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general
(14,15)
materno con líquidos, electrolitos y transfusiones sanguíneas.
 Conclusiones:
En el ejercicio y la práctica cotidiana de la profesión médica
es esencial el conocimiento sobre el dominio de las
Gestorragias en aras de garantizar la supervivencia materna
y fetal, así como una terapéutica eficiente y rápido que
permita la recuperación inmediata o más próxima del binomio
materno-fetal.

La formación médica de excelencia requiere de profesionales

comprometidos con la vida y su profesión, capaces de
proteger el relevo de la humanidad que carga toda
embarazada en su vientre y permitirles una vida y futuro
saludable junto a sus progenitores.

Referencias Bibliográficas:
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