Examen Del Tórax

al Parte VII· Aparato cardiovascular
Fíg. 29·4-11. Pulso venoso on-

Cañón dulante. Ondulación muy rápida
con yugulares ingurgitadas mo-
deradamente, en las que no es
posible distinguir con claridad
ondas y valles. Se lo observa en
el aleteo auricular y en las taqui-
cardias auriculares con bloqueo
Pulso
A-V. Pueden observarse a veces
radial
ondas "cañón" sobreagregadas.
F: ondas de aleteo auricular.
FF
ECG
aleteos auriculares típicos no tratados. Estas caracterlsticas, lados, aunque con neto predominio a la derecha. Se trata
junto a la posibilidad de una variación "a saltos" de la fre- de un ruido de soplo continuo ritmado más por la respi-
cuencia cardíaca regular, espontánea o inducida por manio- ración que por el ciclo cardíaco. Se lo denomina murmu-
bras de estimulación vaga], son los hallazgos clínicos fun- llo o "hum" venoso y tiene particular importancia por-
damentales para el diagnóstico del aleteo auricular junto a que puede confundirse con soplos cardíacos o arteriales
la cama del paciente. patológicos. Resulta sencillo diferenciarlo de estos últi-
Existe un fenómeno auscultatorio descrito por Potain mos debido a que desaparece al comprimir la vena yugu-
en 1867, originado en las venas del cuello, que se observa lar con el dedo o al aplastarla rolando la cabeza fuerte-
a menudo en niños y en adolescentes, sobre Lodo en pre- mente hacia el lado opuesto a su auscultación. También
sencia de aumento de la velocidad circulatoria desencade- suele desaparecer al acostar al paciente en los casos en los
nada por el esfuerzo o la emoción. Se lo percibe casi siem- cuales el murmullo venoso se ausculta en la posición de
pre con el paciente sentado y ocasionalmente en el sentado. En contraste, los verdaderos soplos orgánicos no
decúbito horizontal, en la fosa supraclavicular de ambos presentan estas características.
Véase Bibliografíacap. 29-4 Presión y pulso venosos ~

Véase Autoevaluacióncap. 29-4 Presión y pulso venosos cv;;i
Véase Video 10 Evaluación de La presión y el pulso venosos ~
Examen del tórax
CONDICIONES GENERALES paciente debe estar en decúbito dorsal, con los miembros
superiores a los lados del cuerpo
El tórax debe estar desprovisto de ropas, en la mujer Para la inspección, por el mayor campo de observa-
suele ser útil una pañoleta de examen o similar para cu- ción, el examinador se coloca a la derecha del paciente,
brir las mamas. Es necesario disponer de luz suficiente sentado a la altura de la pelvis )' mirando hacia la cabe-
que incida de manera oblicua, de esta manera los relieves cera de la cama. Para la palpación, percusión y ausculta-
)' latidos son más ostensibles. Puede utilizarse una lin- ción, por su técnica habitual, resulta más adecuada lapo-
terna, cuyo haz luminoso incida de manera tangencial. El sición de pie (fig. 29·5-1 ).
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Examen físico • Examen físico del aparato cardiovascular ~
Para la mayoría de Jos médicos y para muchos cardió-

logos el examen físico del corazón queda reducido a la
auscultación y se omite así valiosa información disponi-
ble a través de métodos muy sencillos.
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL ÁREA

PRECORDIAL
Si bien en la exploración de otros aparatos y sistemas,
la inspección debe completarse antes de proceder a Ja pal-
pación, en el cardiovascular, no pocas veces, el observa-
dor trata de verificar por Ja palpación Jo percibido por la
visla.
El área precordial no es otra cosa que Ja porción del
tórax donde se proyectan y son más cercanos el corazón Fig. 29-5-1. Inspección de Ja región precordial.
y los grandes vasos. Al evaluarla interesa establecer, pri-
mero, el hábito corporal del paciente. Se sabe que en
los longilíneos, el desplazamiento hacia abajo del dia- de ambos ventrículos, por percepción exagerada de lati-
fragma, y en consecuencia del corazón, implica cambios dos precordiales, reforzamiento de ambos ruidos cardía-
semejantes del choque apexiano y otros latidos; si, como cos y aumento del voltaje en el registro de derivaciones
es frecuente, coexiste delgadez, resulta un aumento apa- electrocardiográficas precordiales, por lo cual no son apli-
rente de la actividad cardíaca (lalidos paraesternales, cables los diversos criterios diagnósticos.
ruidos cardíacos más notorios a la palpación )' auscul- La inspección-palpación del tórax es útil sobre Lodo en
tación). En contraste, en los brevilíneos, en Jos que suele el diagnóstico de lo que globalmente se considera "dolor
predominar cierto grado de obesidad, tiende a suceder de pecho'; ya que con frecuencia clarifica las causas de las
Jo opuesto. "algias" precordiales, diferenciándolas de los dolores is-
La presencia de una espalda, )' por ende una columna quérnicos miocárdícos, es decir, anginosos en senlido es-
vertebral, demasiado recta (desaparición de la cifosis fi- tricto. En tal sentido, el cuadro que ha alcanzado mayor
siológica) y Jos diversos grados de pectus excavatunt difusión es el síndrome de Tietze, a pesar de que es muy
pueden reducir el diámetro anteroposterior del tórax y raro en comparación con los otros Lipos de dolor. Con-
"luxar" el corazón hacia la izquierda. En es Los individuos siste en la tumefacción dolorosa con otros signos de flo-
puede interpretarse falsamente una cardiomegalia global gosis del segundo, y a veces tercer, cartílago costal iz-
en el examen radiológico frontal, o un agrandamiento del quierdo. Es mucho más frecuente el dolor, sin cambios
ventrículo derecho por mayor contacto con la pared an- inflamatorios, de casi Lodos Jos cartílagos costales, pero
terior (sobrepasa el 30% que se considera el máximo nor- con neta prevalencia de los izquierdos.
mal) en la posición radiológica de perfil. En casos extre- La.fibrositis, o simple contractura dolorosa de ambos
mos puede comprimirse el tracto de salida del ventrículo músculos pectorales, mayor y menor izquierdos, Liene
derecho y el tronco de la arteria pulmonar, por lo que neto predominio en el sexo masculino y se pone en evi-
puede aparecer un soplo sistólico en el área pulmonar con dencia con facilidad comprimiendo suavemente con los
reforzamiento y mayor desdoblamiento que el fisiológico, dedos en forma de pinza uno y otro músculo. Si bien los
del segundo ruido cardíaco. esfuerzos fisicos repelidos o los movimientos bruscos del
Lo opuesto, es decir, el aumento marcado del diámetro brazo pueden ser su causa, no es raro que obedezca asi-
anterior del tórax (tórax e11 Lonel) también es de interés. mismo a tensión muscular sostenida por ansiedad.
Puede Lomar dificil el examen Iísico cardíaco al desapa- Las neuralgias intercostales izquierdas acompañadas
recer los latidos, la matidez percutoria y los ruidos cardí- por parestesias pueden también suscitar dudas, pero el
acos, que resultan solo audibles en el hueco epigástrico. examen de la columna las disiparía fácilmente al compro-
Lo mismo sucede con el examen ecocardiográfico, ya que barse lesiones óseas, discartrosis o una cifoescoliosis ig-
ante la falta de ventanas adecuadas, por Jo general se ob- norada. Igual duda puede generarse cuando se examina a
tienen imágenes imprecisas y de sectores reducidos. Ade- un paciente en la fase de algias preherpéticas, pero queda
más, la evaluación radiológica convencional está limitada rápidamente aclarada al producirse, horas o días después,
por una aparente reducción del tamaño cardiaco y de los las típicas vesículas del herpes zóster intercostal.
grandes vasos (puede infravalorar en un 30% las medicio-
nes). por lo que el clásico índice cardiotorácico (normal De todas maneras, si bien el reconocimiento de estas
menor de 0,5) no es aplicable en pacientes con enfisema causas parietales suele ser fundamental en el diaq-
grave. nóstico de exclusión de la enfermedad isquémica
cardíaca, nunca debe olvidarse que pueden coexistir ambas
Consideraciones parecidas merecen los casos con
patologías. Así, cuando están presentes varios factores de
cifoescoliosis graves, debido a las distorsiones y des- riesgo de enfermedad coronaria en individuos de ambos
plazamientos que sufre el corazón. sexos mayores de 50 años, no debe excluirse superficial-
En las mujeres, Ja mastectomia radical por cáncer mente un supuesto dolor anginoso, a pesar de que se com-
provoca también modificaciones en la evaluación del exa- prueben algunas de las formas de dolor torácico o precor·
men cardiovascular, La amplia resección de la mama, el dial descritas. El examen cltnico e instrumental completo es
tejido celular subcutáneo)' Jos músculos pectorales acerca perentorio cuando existe un dolor Jsquérnico típico, en es·
el corazón al observador, por lo que suele exagerarse el pecial de esfuerzo, aun frente a hallazgos netos de "algias"
parietales.
diagnósUco de hipertrofia ventricular izquierda e incluso
lliII Parte VII· Aparato cardiovascular
Fig. 29-5-2. A. Palpación del choque de la punta en decúbito dorsal. B. Palpación en posición de Pachón.
La inspección-palpación del área precordial está orien- izquierdo (posición de Pachón). El choque de la punta de
tada fundamentalmente hacia el reconocimiento de lati- un corazón sano nunca deja de percibirse cuando se lo in-
dos precordiales, vibraciones valvulares y Irémitos. vestiga en esta posición (fig. 29-5-2 A y B).
Por otra parle, y de acuerdo con la movilidad normal
del corazón)' Jos grandes vasos en el tórax, el choque ape-
Latidos precordiales xiano se desplaza 2 a 4 cm hacia la izquierda cuando se
cambia el decúbito dorsal por el lateral.
Pueden ser localizados o difusos (universales del Lo componen dos movimientos (o sensaciones tácti-
tórax), y a la vez puede observarse una propulsión sin-
les) que comienzan al mismo liempo. Uno es de levanta-
crónica con el pulso, hacia afuera (latidos positivos) o Jo miento v endurecimiento, es decir, un real laudo, v el se-
inverso, es decir, una retracción sistólica (latidos negati- gundo, mucho más breve, es una vibración (fig. 29~5-3 A)
vos). Desde el punto de vista Ilsico se trata de vibracio-
El latido deriva no solo del endurecimiento, reducción )'
nes de baja frecuencia (menores de un ciclo/segundo [s]) redondeamiento del ventrículo izquierdo durante la sís-
que pueden ser registradas pero que en la práctica resul- tole ventricular, sino también del movimiento balístico de
tan bien objetivables con la inspección y palpación sim- retroceso que desplaza el corazón contra la pared torá-
ples. cica, provocado por el impacto del jet expulsivo contra el
La expansión inspiratoria de las lengüetas pulmonares segmento proximal del cayado aórtico. El segundo deriva
y el retorno venoso compensan el vacío ocasionado por la de la vibración del aparato valvular auriculoventricular,
actividad cardíaca (reducción sistólica, eyección sanguí-
con neto predominio del mitral, es decir que se trata de la
nea que escapa del tórax), por lo que no se producen de- palpación de los componentes valvulares del primer ruido
masiados movimientos de la pared torácica, a pesar de la cardíaco. Su duración es menor o a Jo sumo igual a la
cercanía del corazón. Solo cuando existe una brusca con- mitad de la sístole ventricular.
tracción, o un rápido vaciado ocasionado por catecolami- En individuos jóvenes y delgados, en especial si son an-
nas (esfuerzo, emoción), buena elasticidad (individuos jó- siosos (hipercinesia), el choque puede aparecer a la ins-
venes), menor grosor (delgadez) o cercanía (infancia),
pección como una retracción (negativo), aunque se Jo
pueden observarse distintos latidos en condiciones nor- palpe positivo. Obedece a la falla de rapidez suficiente de
males (corazón sano hipercinélico). las lengüetas pulmonares para ocupar el vacío de una
abrupta sístole ventricular.
Fuera de esas circunstancias, en individuos sanos solo
es ostensible un latido vecino a la punta del corazón
que, por otra parte, deja de percibirse en los ultimes Modificaciones del choque apexiano
años de la cuarta decada. Se denomina choque apexiano o El aumento de intensidad (fig. 29-5-3 B a O) puede
simplemente choque de la punta.
deberse a causas fisiológicas (esfuerzo o emoción, y em-
barazo). En estos casos es más visible que palpable. Las
causas patológicas, pero extracardíacas, que lo exageran
Latidos localizados son la columna recta o pectus excavalum, la caquexia, la
delgadez extrema o la resección quirúrgica de masas mus-
Choque apexiano o choque de la punta
culares y el desplazamiento del corazón (desde el abdo-
En el adulto en reposo, el choque apexiano se ve y men, por ascitis o grandes tumores; en el tórax, por ate-
palpa en el quinto espacio intercostal izquierdo, por den- lecíasias, fibrosís o toracoplastias).
tro de la línea hemiclavicular, en un área que no sobre- La causa patológica cardíaca principal es la hipertrofia
pasa los 20 mm de diámetro. Puede no ser detectado en ventricular izquierda, que casi siempre se asocia con un
cerca de la mitad de los individuos de 25 a 40 años y, en desplazamiento del choque apexiano hacia Ja izquierda)'
contraste, es anormal no percibirlo antes de Jos 20 años. abajo. En las hipertrofias ventriculares izquierdas marca-
Deja de percibirse, al menos con nitidez, después de los das (enfermedad valvular aórtica, cardiopatía hiperten-
40 años. Si no se palpa en decúbito dorsal, sin retirar la siva grave) la intensidad, asociada con mayor extensión, es
mano del tórax se coloca al paciente en decúbito lateral tal que semeja una pelota o "bola de billar" que empuja a
Examen físico • Examen físico del aparato cardiovascular m
,_1 ----1
A B e D
Normal Ejercicío Hipertrofia ventricular Hipertrofia ventricular
Reposo Emoción izquierda por. Izquierda por:
Embarazo - lnsulicíencia mitral - Enfermedad aórtica
Flebre - Comunicación - Insuficiencia aórtica crónica
Hlpertoroidlsmo interventricular grave
- Conducto arterioso - Hipertensión arterial grave
persistente
Fig. 29-5-3. Esquemas de los aumentos de intensidad del choque apexiano según se perciben en el examen físico. A. Normal, su-
jeto en reposo. B. Corazón normal e hipercinético (aumento no sostenido, vibración no aumentada en relación con el endureci-
miento). C. Choque intenso pero breve y fugaz. D. Choque intenso duro y sostenido (en 'cúpula o bola de billar"), que se prolonga
hasta acercarse al segundo ruido.
la mano que palpa. Corresponde al denominado choque versus totalis se ubica en un lugar simétrico del habitual.
"en cúpula" de Bard. En la hipertrofia)' dilatación del ventrículo izquierdo se
La duración del choque apexiano se prolonga, es decir, desplaza hacia abajo y afuera, pero a diferencia de los
se hace "sostenido" cada vez que existe un obstáculo en cambios de posición por causas extracardíacas, se aso-
la eyeccíón ventricular izquierda. De esta manera ocupa cia con una mayor amplitud e intensidad. Si predomina
buena parle de la sístole y se acerca al segundo ruido car- la hipertrofia del tracto de salida (estenosis valvulares y
díaco. Esto ocurre en la estenosis aórtica valvular, ínfraval- subvalvulares aórticas), el desplazamiento es sobre todo
vular (fibrosa o dinámica por miocardiopaua obstrucüva), hacia abajo. Si predomina la dilatación (insuficiencia
supravalvular (síndrome de \Villiams), en la hipertensión aórtica pura, insuficiencia mitral pura), es más hacia
arterial o la coartación aórtica (tipo "infantil"). Por el con- afuera que hacia abajo. En Ja hipertrofia ventricular
trario, es más breve cuando el gasto sistólico se reduce, derecha el desplazamiento predominante es hacia
como en el shock cardiogénico o periférico y en las taquia- afuera.
rritmias de elevada frecuencia ventricular. En estos casos Tanto o más importante es conocer los cambios de
se asocia también una disminución de la intensidad. En "forma" o "carácter" del choque apexiano (fig. 29-5-4).
contraste, un choque apexiano breve, pero intenso y sobre Entre ellos figuran el choque de la punta "en resorte" tí-
todo amplio (por dilatación ventricular izquierda), es tí- pico de la estenosis mitral reumática. Predomina neta·
pico de la insuficiencia mitral, de moderada a grave, de- mente Ja vibración (por el marcado refuerzo del ruido
bido a Ja doble vía de expulsión ventricular (aurícula iz- generado por el cierre de la válvula mitral estenótica)
quierda-aorta). En la insuficiencia aórtica pura es también sobre la sensación de latido que queda englobada en ella.
intenso y amplio, pero no breve, debido al gran gasto sis- Más frecuente aún, y de mayor valor diagnóstico, es el
tólico (llenado desde la aurícula izquierda y regurgitación choque apexiano doble por la percepción de una onda
aórtica). suplementaria, que no es otra que la exageración de la
El choque apexiano sufre desplazamientos por cau- onda A (sístole auricular) o de la onda E (llenado rápido
sas extracardíacas y por patología intrínseca. Entre las ventricular) del cardiograma apexiano. Este choque a
primeras figuran múltiples afecciones pulmonares y pleu- doble onda (pequeña-grande)' grande-pequeña) corres-
rales (neumotórax, pleuresías, atelectasias, retracciones ponde al tremar cordis de Potain, en oposición al choque
fibrosas) que tienden a desplazarlo hacia el esternón o simple o ictus cordis. Se trata de la expresión visible y pal-
hacia afuera. En segundo término figuran las elevaciones pable del "ritmo de galope" auscultarorio. Como este, la
diafragmáticas (paresias-parálisis) e incluso las grandes primera variedad se denomina tremar cordis presistóllco
hernias hiatales, que por lo general lo desplazan hacia y es coincidente con la presencia de un cuarto ruido car-
arriba y a la derecha. En tercer lugar, el hábito longilíneo díaco anormal, mientras la segunda es el tremor cordis
extremo que lo desplaza hacia abajo, pudiendo ubicarse protodiastólico, y se corresponde con la palpación de un
en el sexto espacio intercostal izquierdo, a la vez que lo tercer ruido cardíaco patológico. La hipertrofia y menor
acerca al esternón (corazón "en gota'). Por último, debe distensibilidad ventricular son las causas básicas de la
mencionarse que en el enfisema pulmonar, cuando es pal- primera, mientras que el llenado ventricular izquierdo
pable, aparece desplazado hacia abajo. No obstante, en abrupto en una cámara dila Lada con la distensibilidad al-
sus grados extremos, el enfisema borra toda manifesta- terada son los responsables de la segunda. A veces exis-
ción cardíaca torácica, incluso en presencia de hiperten- ten las dos ondas pequeñas agregadas a la principal, y a
sión pulmonar. En tales casos el "impulso cardíaco má- determinada frecuencia cardiaca (entre 100-120/min) las
ximo" se percibe en el epigastrio. dos primeras parecen sumarse, dando lugar al tremer
Entre los desplazamientos por causas cardíacas figu- cordis de suma, que se corresponde con el galope de
ran las diversas formas de dextrocardía, en el situs in- suma ausculratorio.
m Parte VII· Aparato cardiovascular
,
Rl
''
''
R2
ff
GP
H
A B e D E
Fig. 29-5-4. Esquemas de los cambios de forma del choque apexiano tal como se perciben por los sentidos. A. Estenosis mitral, vi·
bración intensa"en resorte"(l." ruido muy intenso). B. Tremorcordis presistólico. C. Tremorcordis protodiastólico. D. Tremorcordis
de suma. E. Depresión sistólica seguida de una vibración protodiastólica intensa y breve o golpe pericárdico (GP); corresponde al
choque apexiano invertido o en espejo de la pericarditis constrictiva.
En (recuente asociación con este latido figura el que

Con frecuencia, el tercero y cuarto ruidos cardiacos y
un ritmo de galope se ven yse palpan mejor de lo que aparece ligeramente por arriba, es decir, en el segundo y
se auscultan. tercer espacio intercostal izquierdo. Este Jaudo es ge-
nerado por Ja actividad pulsátil de la arteria pulmonar.
Obedece a las mismas causas que la variedad anterior, a
La última alteración de la fonna del choque apexiano las que hay que agregar Ja dilatación ídiopátíca de la arte-
que merece recordarse es el denominado invertido o en ria pulmonar Este latido del área pulmonar Integra el de-
espejo, observable en pacientes con pericardiLis constric- nominado "complejo de la pulmonar" de Chávez, junto a
tiva crónica. Se trata de un laudo negalivo (retracción sis- la matidez perentoria de la misma zona y un segundo
tólica) seguido por un resallo protodiastólico más brusco ruido cardíaco desdoblado, palpable y auscultable, con re-
y rápido que el observado en el tremor cordis del mismo forzamiento del componente pulmonar. Este "complejo"
nombre. Tal resallo es la expresión palpable del golpe pe- permite afirmar que existe una hipertensión arterial pul-
ricárdico ipericardial knock) auscultatorio. Como este, monar ele moderada a grave (40 a 60 mm Hg), excepto
obedece a las vibraciones generadas por la cáscara peri- para la comunicación interauricular, que lo presenta
cárdica, durante el llenado rápido ventricular izquierdo. igualmente, pero con presiones normales en el circuito
Debe prevenirse sobre el posible error de interpretar menor. La palpación de un latido en el segundo espacio
como onda sistólica del choque apexiano este resallo, y intercostal izquierdo detecta hipertensión pulmonar con
así alterar la secuencia sístole-diástole para el resto del una sensibilidad del 96%, una especificidad del 73% y co-
examen, sobre todo por fa frecuente coexistencia de la- cientes de probabilidad positivo de 3,6 y negativo de 0,05.
quicardia en este Lipa de pacientes. Son muy raros en la actualidad los laudos observados
en un lugar simétrico al anterior, a la derecha del esternón
Otros latidos localizados del tórax y aun sobre el mango esternal. Son generados por aneu-
rismas de la porción suprasigmoidea de la aorta, en su
Además del choque apexíano existen varios latidos lo- gran mayoría, luéticos. De vez en cuando se los registra en
calizados del tórax que deben recordarse, ya que son pa- el curso de una dilatación simple del mismo sector aór-
tológicos, salvo excepciones. tico, producida por una hipertensión arterial grave o una
El más común es el latido paraesternal izquierdo a valvulopatía aórtica.
la altura del cuarto y quinto espacio intercostal (a veces Menos raros, aunque distantes de Ja prevalencia mos-
incluye también al tercero). Es la expresión de la sístole trada afias atrás, son los latidos visibles y palpables de-
potente de un ventrículo derecho dilatado e hipertró- pendientes de aneurismas parietales del corazón. Se reco-
fico, dependiente de una hipertensión pulmonar primi-
tiva o secundaria, como también de una estrechez pul-
monar. Aunque es bien ostensible a la inspección, se lo
pone mejor en evidencia con la maniobra "del talón
de la mano" de Dressler, que consiste simplemente en
apoyar tal porción de la mano sobre el área paraester-
nal izquierda (3.0-4.0 espacio) (fíg. 29-5-5). Suele ser
más evidente cuanto mayor es la presión ejercida por el
talón de la mano. Este hecho Liene particular utilidad
para diferenciarlo de un latido de igual ubicación, pero
menos potente, que puede observarse en condiciones
normales en individuos jóvenes)' niños, en especial con
tórax delgado, y sobre lodo si presentan la hipercinesia
simple del ejercicio o emoción. En estos casos, el la lid o
es más visible que palpable y al aumentar la presión del
talón disminuye notoriamente la percepción, a diferen-
cia de la verdadera hipertrofia o sobrecarga ventricular
derecha. Fig. 29-5-5. Maniobra "del talón de la mano· de Dressler.
Examen físico • Examen físico del aparato cardiovascular ID
Fig. 29-5-7. Latido universal diagonal invertido producido por

un aneurisma de la porción suprasigmoidea de la aorta asociado
por lo general con insuficiencia valvular aórtica (A). También lo
produce el chorro regurgitante de una insuficiencia mitral grave
cuando existe una megaaurícula izquierda (B).
dilatadas. Es Ja evolución final de un choque apexiano in-

tenso ("en cúpula") y desplazado hacia abajo y afuera.
El Latido diagonal invertido es el menos frecuente de
Jos cuatro y presenta un movimiento exactamente inverso
al anterior. Años atrás, su primera causa era el aneurisma
de la aorta suprasigmoidea, con lnsuficiencia valvular
aórtica asociada, de origen luéüco (fig. 29-5-7). Actual-
mente, Jos pocos ejemplos observados obedecen a la ex-
pansión de una megaauricula izquierda con fibrilación
Fig. 29-5-6. latido universal diagonal directo. auricular y una regurgitación sistólica ventricular por in-
suficiencia mitral, dirigida a la derecha y atrás.
El latido sagital o anteroposterior es el segundo en
nocen dos localizaciones: una debida a infartos de mio- prevalencia de Jos latidos universales. Consiste en el des-
cardio anteroseptales, que coincide con la ubicación del plazamiento hacia adelante de toda la pared anterior del
latido paraesternal, y Ja otra como consecuencia de infar- tórax, con depresión de ambas caras laterales)' aun de Ja
tos anteriores extensos o aruerolaterales (el latido aparece base posterior izquierda. El sitio de máximo desplaza-
por encima y por dentro del choque apexiano, y es de miento se halla ubicado entre las líneas paraesternal y
mayor extensión y menos sostenido que este). hemiclavicular izquierda (fig. 29-5-8). L-0 producen las
hipertrofias ventriculares derechas ele mayor grado, entre
Latidos difusos o universales del tórax las que sobresalen las propias de la estenosis pulmonar
grave, la tetralogía de Fallot con atresia pulmonar, la hi-
Reciben esle nombre porque comprometen lodo el pertensión pulmonar primitiva y el síndrome de Eisen-
tórax, incluso sus paredes posteriores y Ja parle superior menger. La enfermedad mitral con predominio de este-
del abdomen. Siempre existe un laudo expansivo o posi- nosis con marcada hipertensión pulmonar (5% del tola)
tivo de un sector con otro en sentido opuesto, es decir, de Ja estenosis milral) es la única cardiopatía adquirida
negalivo de otra zona. Esto obedece a que Ja propulsión que Jo presenta. Al igual que sucede con el latido diago-
intensa del latido positivo principal arrastra o tironea al nal directo, representa Ja etapa final del frecuente latido
sector opuesto, por constituir el tórax un cilindro apla- paraesternal izquierdo de hipertrofias ventriculares dere-
nado de paredes elásticas. De acuerdo con Ja dirección )' chas menos intensas. La rotación horaria habitual de esta
sentido de ese desplazamiento, se reconocen cuatro va- última, además, expande este laudo hacia la izquierda, a
riedades con dislinla frecuencia de presentación. la vez que desplaza hacia afuera y termina por hacer de-
El latido diagonal directo es originado por el despla- saparecer el choque apexiano propio de Ja actividad ven-
zamiento hacia afuera del área precordial y lateral iz- tricular izquierda.
quierda, con depresión simultánea de las porciones ante- El cuarto, llamado latido transversal, es la variedad
rosuperiores y laterosuperiores del hemitórax derecho más común. Se lo denomina también laudo universal "en
(fig. 29-5-6). Lo ocasionan las hipertrofias ventriculares balancín'; por el aspecto que produce el ascenso sistó-
izquierdas de mayor magnitud, secundarias a valvulopa- lico de Ja base del hemiíórax derecho y la pared abdomi-
tías aórticas o rnitroaórticas (insuficiencia aórtica y mi- nal adyacente, junto al descenso de la homónima iz-
tral combinadas), cardiopatía hipertensiva grave y mio- quierda cuando se la observa desde Jos pies del enfermo.
cardiopatías primitivas o secundarias, hipertróficas o Pero además, se agrega la protrusión de Ja pared lora-
Fig. 29-5-9. Latido universal transversal o en balandn.
También son bien percibidas las vibraciones del

segundo ruido en esta valvulopatía y en todas las patolo-
gías que evolucionan con hipertensión pulmonar. En tales
circunstancias, las vibraciones pueden apreciarse como
dobles a causa del desdoblamiento del segundo ruido que
las ocasiona. En la comunicación interauricular también
puede palparse el desdoblamiento, aun en ausencia de hi-
pertensión pulmonar, como simple manifestación de la
hipercinesia cardíaca. Esta expresión palpable del se-
Fig. 29-5-8. Latido universal sagital o anteroposterior. gundo ruido integra el "complejo de la pulmonar" De vez
en cuando, el segundo ruido se palpa en el segundo espa-
cio intercostal derecho, vecino al esternón, como expre-
coabdominal lateral a causa del aumento de tamaño del sión de cierre sigmoideo aórtico acentuado por hiperten-
hígado en Lodos sus diámetros, en cada sístole ventricu- sión arterial marcada, en presencia de dilatación esclerosa
lar (fig. 29-5-9). Esta expansión hepática es ocasionada o dinámica de la aorta suprasigmoidea.
por el intenso reílujo sanguíneo derivado de una insufi- Las válvulas protésicas también suelen producir vi-
ciencia tricuspidea orgánica o funcional con fibrilación braciones palpables coincidentes con la apertura)' cierre
auricular. Cuando existe ritmo sinusal, el reflujo sistó- de los diversos dispositivos. Las prótesis mitrales gene-
lico es menor y, por ende, también lo es el latido trans- ran vibraciones al cierre (primer ruido) y a la apertura
versal. Conviene puntualizar que, a diferencia de las (agregado al segundo ruido natural del paciente), ambas
otras tres variedades, el latido transversal es inestable. en el área apexiana. La aórtica produce sobre Lodo vibra-
Puede aparecer)' desaparecer en el curso de pocas horas ciones palpables en la base por su cierre, correspondiendo
o días, debido al desarrollo rápido de una insuficiencia a un segundo ruido agregado.
tricuspídea funcional y su rápida compensación por el
tratamiento adecuado, en especial con diuréticos.
Frémitos
Vibraciones valvulares Los Irérnitos son vibraciones de la pared torácica de

mayor cantidad de ciclos por segundo que las originadas
Representan la expresión palpatoria de los ruidos por los ruidos cardíacos. Representan la expresión pal-
cardíacos normales y anormales. En condiciones nor- patoria de los soplos intensos o acústicamente graves
males, solo se palpan las vibraciones generadas por el pri- (no todos los soplos están acompañados por Irémitos)
mer ruido en el área apexiana, formando parle del cho- (fig. 29-5-1 OA y 8).
que de la punta. En niños y adolescentes, e incluso en La palpación con la mano, aun con las áreas más sen-
adultos jóvenes con tórax delgado, se perciben también sibles como los pulpejos de los dedos o las articulaciones
las vibraciones generadas por el cierre sigmoideo en el se- interfalángicas, no tiene la sensibilidad del oído para per-
gundo (y a veces tercer) espacio intercostal izquierdo, ve- cibir vibraciones de alta frecuencia. Por consiguiente, los
cino al esternón. En el corazón hlpercinético del esfuerzo soplos agudos deben tener gran intensidad para ocasionar
o la emoción, las anemias crónicas, la fiebre, el hiperti- frémitos palpables. En contraste, la mano es apta para
roidismo y las fístulas arteriovenosas, se palpan nüida- captar vibraciones de baja frecuencia. Por esta razón, a
mente tanto las vibraciones apexianas del primer ruido veces un soplo diastólico por estenosis mitral de tono
como las del segundo en el sitio mencionado. En la este- muy grave resulta casi inaudible (estenosis mitral "áfona")
nosis mitral, la vibración del primer ruido se palpa bien y pero su presencia se afirma por la percepción de un Iré-
modifica, como ya se mencionó, las características del mito diastólico o presistólíco, Al igual que los soplos de
choque apexiano. los cuales son expresión, los Irérnitos pueden ser sistóli-
Examen físico • Examen físico del aparato cardiovascular ID
CUADRO29·5· 1. Hallazgos en la Inspección,
la palpación y la percusión del área precordial
Inspección
Hábito corporal
Deformaciones torácicas
Inspección-palpación
Causas parietales de algias precordiales
Latidos localizados
Choque de la punta
4.0 espacio paraesternal izquierdo (maniobra "del
talón de la mano· de Dressler)
2.0 espacio paraesternal izquierdo ("complejo de la
pulmonar" de Chávez)
Latidos universales
Diagonal directo
Diagona 1 invertido
Sagital o anteroposterior
Transversal
A
Vibraciones valvulares
1." ruido cardiaco
2.0 ruido cardiaco
Prótesis valvulares
Frémitos
Percusión
Matidez del esternón (agrandamiento del ventrículo
derecho, derrame pericárdico)
Matidez por fuera del choque apexiano (derrame
pericárdico)
la de Azoulay (paciente sentado con ambos brazos eleva-

dos) para los aórticos.
El cuadro 29-5-1 presenta un resumen de los elemen-
tos que se evalúan mediante la inspección-palpación del
área precordial.
PERCUSIÓN DEL AREA PRECORDIAL

B
La percusión como método de examen cardiovascu-
Fig. 29·5-10. A. Ubicación de los frémitos sistólicos más frecuen· lar ha sido prácticamente abandonada. Como se sabe, la
tes y su sentido de propagación. 1. Estenosis pulmonar valvular única zona de matidez normal del corazón y los grandes
aislada o asociada, conducto arterioso persistente. 2. Estenosis vasos tiene forma rectangular, incluye los espacios in-
aórtica valvular. 3. Comunicación interventricular, insuficiencia tercostales cuarto y quinto, y se extiende desde la línea
tricuspídea. 4. Estenosis pulmonar infundibular (tetra logia de Fa-
paraesternal izquierda hasta casi la línea herniclavícular
llot), estenosis subaórtica fija (fibromembranosa) y dinámica
del mismo lado, con lo que el choque apexiano, cuando
(miocardiopatía obstructiva). ventana aortopulmonar. S. Insufi-
ciencia mitral. B. Ubicación de los frémitos diastólicos más fre- es palpable, queda por fuera de su borde externo, junto
cuentes y su sentido de propagación. 1. Estenosis mitral. 2. In· al ángulo inferior izquierdo (fig. 29-5-11 A). Esto signi-
suficiencia aórtica (reumática, rotura de un aneurisma de un fica que el esternón presenta sonoridad torácica
seno de Valsalva hacia las cámaras derechas, esclerótica), fístula normal en toda su extensión. Se encuentra matidez
coronaria-ventrículo izquierdo. 3. Insuficiencia aórtica (hiperten- en el agrandamiento del ventrículo derecho y en el
siva, disección aórtica, luética) 4. Estenosis tricuspidea. S. Insufi- derrame pericárdico voluminoso. Sigue siendo valiosa
ciencia valvular pulmonar por hipertensión pulmonar grave, la percepción del choque apexiano por dentro del límite
conducto arterioso persistente y ventana aortopulmonar. de matidez y no por afuera, como es lo normal (fig. 29-
5-11 B). Tal hallazgo se denominó signo de Gendrin y
sigue siendo tan útil para reconocer un gran derrame
cos, diastólicos, sistodiastólicos y continuos. Conviene pericárdico como cuando ese autor lo propuso hace
que los menos intensos sean palpados en apnea posespi- más de 150 años. El cuadro 29-5-1 resume los elernen-
ratoria y aun en las posiciones más aptas para cada zona, los que se evalúan mediante la percusión del área pre-
como la posición de Pachón para los frémitos mitrales y cordial.
Fig. 29-5-12. A. Auscultación en posición de Pachón. B. Auscul-

tación en posición de Azoulay.
controversia sobre la génesis de una buena parle de los

ruidos cardíacos normales y anormales.
B El examen de Ja zona apexiana o área mitral debe corn-
pletarse con el paciente en decúbito lateral izquierdo (po-
Fig. 29-5-11. A. A rea de matidez normal del corazón. Obsérvese sición de Pachón), el estetoscopio no debe separarse de
el choque apexiano por fuera del área de matidez. B. Matidez Ja zona examinada rnlentras el paciente realiza el cambio
causada por un gran derrame pericárdico (taponamiento sub- de posición. Para el examen de la región basal del corazón,
agudo). conviene a veces Ja posición sentada, con el tórax incli-
nado hacia adelante y Jos brazos extendidos (posición de
Azoulay) (fig. 29-5-12 A y B).
AUSCULTACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL
Áreas o focos de auscultación
Es el método exploratorio que brinda mayor informa-
ción en el examen f[sico cardiovascular. Una buena parle Existe cierto acuerdo en considerar siete áreas para Ja
de Jos cardiólogos limitan este último a Ja auscultación, auscultación del corazón y Jos grandes vasos (fig. 29-5-
hecho que representa un error metodológico, ya que im- 13A y B).
pide obtener una adecuada interpretación de lodos Jos
datos obtenidos con el método introducido por René l. Foco mitral o apexiano: corresponde al área apexiana:
T. 11. Laénnec (Epónimos ~)en 1816. A pesar de las es donde mejor se escuchan Jos ruidos generados en el
innumerables investigaciones efectuadas desde entonces aparato valvular mitral, debido no a su proximidad (se
y del incesante progreso tecnológico aplicado, aún existe encuentra más bien alejada) sino al mayor contacto del
Examen físico • Examen físico del aparato cardiovascular llII
\
\ /
/
A B
Fig. 29-5-13. A. Areas o focos de auscultación precordial: 1. Apexiano o mitral. 2. Tricuspídeo. 3. Aórtico. 4. Aórtico accesorio o de
Erb. S. Pulmonar. 6. Mesocárdico. B. En el dorso (7), área o foco de la aorta descendente.
ventrículo izquierdo con la pared costal, cámara por cuello (carótidas), las fosas supraclaviculares (subclavia),
donde se propagan. el abdomen (arterias aorta, renales, ilíacas primitivas), las
2. Foco tricuspídeo: corresponde a la proyección de los fosas lumbares (renales), y aun posibles focos accesorios
fenómenos acúslicos de la tricúspide por el ventrículo de auscultación en los miembros por aneurismas o Iístu-
derecho a la porción inferior del esternón. las arteríovenosas (radiales, femorales).
3. Foco aórtico: corresponde a la zona donde se proyec- El cuadro 29-5-2 presenta un resumen de los elemen-
tan los ruidos valvulares aórticos a la porción supra- tos que se evalúan mediante la auscultación del área pre-
sigmoidea de la arteria, sobre el segundo espacio in- cordial.
tercostal, margen derecha del esternón.
4. Foco aórtico accesorio o de Erb: ubicado en el tercer
espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, se Ruidos cardíacos normales
corresponde con la proyección hacia el ventrículo de El primer ruido, causado por la sístole ventricular,
los fenómenos acústlcos valvares aórticos, en especial
aparece 0,055 s después del comienzo de la onda q del
los dependientes de la regurgitación valvular.
5. Foco pulmonar: localizado en el segundo espacio in- electrocardiograma. En el foco mitral aparece más in·
tercostal, margen izquierdo del esternón, donde se per-
ciben mejor los ruidos de la válvula pulmonar.
6. Foco mesocárdíco: corresponde a los espacios inter- CUADRO 29-5-2. Resumen de los hallazgos en la
costales tercero y cuarto sobre el cuerpo esternal y auscultación del área precordial
áreas vecinas (derecha e izquierda). Se recogen mejor
los fenómenos auscultatorios dependientes de la alte- Ruidos cardiacos
ración del septum interventricular y de ambos tractos l."' ruido
de salida ventricular. 2.0 ruido
7. Foco de la aorta descendente: corresponde a la pro- 3.•• ruido
yección de esta porción sobre la pared posterior del he- 4.0 ruido
miíórax izquierdo, desde la 3.• a la 12.' vértebra dorsal,
zona electiva de auscultación de la coartación aórlica. Ruidos agregados
Clics
Chasquidos
Los focos de auscultación y su concepto más amplio
de área pueden no coincidir topográficamente con Sístole en eco
las estructuras antes descritas en situaciones de Golpe pericárdico
agrandamiento de las cavidades ventriculares y si además se Ruidos protésicos
producen fenómenos de rotación del corazón.
Soplos cardíacos
Además, siempre es necesario auscultar de manera sis- Frotes pericárdicos

temalizada áreas vecinas a esos focos principales, como el
El Parte VII· Aparato cardiovascular
Fig. 29·5-14. Esquema que

R2 muestra en su parte superior el
R4 Rl Ao P ruido auricular o R4 cardíaco, el
1." ruido con sus cuatro compo-
nen tes, el 2.0 ruido con sus com-
ponentes aórtico y pulmonar, el
chasquido de apertura de la vál-
vula mitral y el 3.•• ruido. Abajo:
Fono correlación con el ECG. Fases o
medidas del ciclo cardíaco: in-
tervalo electromecánico (IEM);
tiempo Q 1." ruido (Q-1 RJ; pe-
ríodo isovolumétrico sistólico
(IVS); eyección; periodo isovolu-
O·Rl E ección métrico diastólico (IVD); llenado
rápido (llR); fonocardiograma
IEM
LLR (Fono) y carotidograma (Car).
IVS IVD
T
ECG p
tenso que en el tricuspídeo y que el segundo ruido en ruidos principales y tiene una duración de 0,04 a 0,08 se-
ambos sitios. Además, es más grave que este (40-130 ci- gundos. Lo incrementa el eretismo cardiovascular y, sobre
clos/s). La duración lota! del primer ruido oscila entre todo, una distensibilidad ventricular disminuida. En este
0,08 y 0,16 s. último caso se trata de un tercer ruido patológico, carac-
El segundo ruido es más breve (0,06 a 0,12 s) y más teristico de la disfunción ventricular.
agudo (50 a 150 ciclos/s) que el primero. Además, es más El cuarto ruido auricular se describió pocos años des-
intenso que este en la base, donde puede impresionar pués de que Laénnec identificara eJ primero y segundo
como único en el foco aórtico, pero en el foco pulmonar se ruido cardíaco. Obedece a la puesta en tensión, tanto del
perciben dos componentes que se fusionan en la espira- aparato valvular auriculoventricular como del miocardio
ción y se separan hasta 0,02-0,04 sen la inspiración, con el ventricular, ocasionada por la aceleración del llenado final
paciente en decúbito dorsal. Con el individuo de pie, tal diastólico a cargo de la sístole auricular. No suele oírse en
desdoblamiento se atenúa o desaparece. El primer com- personas normales en reposo, aunque en individuos del-
ponente corresponde al momento del cierre valvular aór- gados con slrnpaticotonía aparece simulando un desdo-
uco y el segundo, al cierre sigmoideo pulmonar. Este úl- blamiento presistólico del primer ruido. Se trata de vibra-
limo no se percibe en el área apexiana, donde solo resulta ciones de baja frecuencia (30 ciclos/s) con una duración
bien audible el componente aórtico. El desdoblamiento semejante a la del tercer ruido (0,04-0,08 s). Se inscribe
inspiratorio del segundo ruido, llamado desdoblamiento en promedio a 0,14 s del comienzo de Ja onda P del elec-
fisiológico, se atenúa después de los 60 años por prolonga- trocardiograrna y aparece a escasa distancia del primer
ción de la sístole ventricular izquierda, con lo que el com- ruido (0,02-0,04 s). Se lo reconoce mejor en diversos gra-
ponente aórtico se acerca al componente pulmonar. El se- dos de bloqueo auriculoventricular (A· V) de primer
gundo ruido marca el final de la sístole mecánica y, si el grado con intervalo P-R mayor que 0,21 s, o de tercer
intervalo Q-T del electrocardiograma no presenta altera- grado (completo), donde constituye la denominada "sís-
ciones, coincide con la rama descendente de la onda T. tole en eco" (fig. 29-5-14).
El tercer ruido cardiaco recién fue descrito al co-
mienzo del siglo XX y se lo atribuyó a dos mecanismos: a Desdoblamiento de los ruidoscardíacos
la vibración del músculo ventricular en relajación causada
por el abrupto Llenado rápido y a la puesta en tensión del Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el
aparato valvular mitral por el rápido ascenso del anillo de mismo ruido cardiaco, sin un real silencio intermedio,
esa válvula, a causa de la relajación y entrada sanguínea. esto se denomina ruido desdoblado. Suele ocurrir cuando
Es un ruido poco intenso)' grave, que se ausculta solo en existe una separación entre cada Lren de ondas sonoras
el foco apexiano )' a veces únicamente en posición de Pa- que oscila entre 0,03 )' 0,07 s.
chón, luego de un ligero ejercicio, o en la fase pospresora El desdoblamiento del primer ruido es raro. En mu-
de la maniobra de Valsalva (Epónimos ~).Es habitual chos casos se trata de un ruido auricular patológico agre-
en la niñez, frecuente en los adolescentes)' muy raro des- gado o de un clic sistólico; ambos constituyen un falso
pués de los 40 años. Es de amplitud muy inferior a Jos dos desdoblamiento. Fuera de estas dos circunstancias existe
Esp. lnsp.
1
o
M1T1
1
R2
nn
M1 T1
1
R2
2
nn
M1 T1
1
R2
nn
M1 T1
1
R2
A 3
n íl
T1 M1
1
R2
D
T1M1
1
R2
Esp. lnsp.
B R1
1
A2P2
n
R1
nn
A2 P2
Esp. lnsp.
e R1
íl
A2 P2
n a
R1
íl n
A2 P2
Esp. lnsp.
R1
íl íl
P2A2
n
R1
1
P2A2
D
Fig. 29-5· 1 S. A. Desdoblamiento del l." ruido. 1. Fisiológico en inspiración. 2. Patológico y permanente en el bloqueo completo de
rama derecha. 3. Invertido en el bloqueo completo de rama izquierda. B. Desdoblamiento fisiológico del 2.0 ruido en inspiración.
C. Desdoblamiento fijo del 2.0 ruido. O. Desdoblamiento paradójico o invertido del 2.0 ruido.
un real desdoblamiento en el bloqueo completo de rama componente audible del primer ruido alcanza mayor in-
derecha, en especial si ha)' una sobrecarga hemodinámica lensidad que la habitual y se retrasa ligeramente, a la vez
importante del ventrículo derecho, como en la malforma- que adquiere una tonalidad especial. Se lo denomina
ción de Ebstein (fig. 29-5-1 SA). En esta última, el segundo ruido de "vela de barco" y se lo ha alribuido al cierre más
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intenso)' tardío de la válvula tricúspide, dependiente a su Reforzamientoy atenuaciónpermanentes
vez de la baja implantación valvar. de los ruidos cardíacos
El desdoblamiento del segundo ruido esfisiolágico
durante la inspiración por aumento del retorno venoso al La intensidad del primer ruido aparece notoriamente
ventrículo derecho con prolongación de la descarga sistó- aumentada en los estados hipercinéticos (esfuerzo, hiper-
lica y el consiguiente retraso del cierre de la pulmonar liroidismo, fístulas arteriovenosas), en la estenosis mitral
(fig. 29-5-158). o tricuspidea sin calcificación valvar (máxima intensidad,
Cuando los componentes aórtico )' pulmonar están por lo que también recibe el nombre de chasquido de cie-
ampliamente separados (0,06-0,08 s) y ello no cambia con rre mitral o uicuspldeo), en la hipertensión arterial de
Ja respiración, se dice que existe un desdoblamiento per- moderada a grave, y en los intervalos P-R cortos (la sístole
111a11e11te yfijo del segundo ruido (fig. 29-5-15(). Esto es ventricular anticipada sorprende a las valvas auriculoven-
propio de la comunicación interauricular con cortocir- triculares más abiertas por la sístole auricular).
cuito de izquierda a derecha significativo. Si tal desdobla- El aumento del segundo ruido se observa en la hiper-
miento persiste en ambas fases respiratorias, pero se ate- tensión arterial (por aumento del componente aórticoj y
núa en la espiración, se trata de un desdoblamiento en la hipertensión pulmonar primitiva o secundaria (por
permanente pero nofijo. Sus causas son varias: retorno reforzamiento del componente pulmonar que se hace pal-
venoso anómalo (aumenta la duración de la sístole dere- pable en el "complejo de la pulmonar'; de Chávez).
cha), bloqueo completo de rama derecha (se retrasa la ac-
tivación del ventrículo derecho), comunicación interven- Ante un paciente con acentuacion del componente
tricular e insuficienciamitral (en ambas hay acortamiento aórtico del segundo ruido se debe pensar en hiper·
de la sístole ventricular izquierda). En la hipertensión pul- tensión sistémica y, si es del componente pulmonar,
monar grave, primitiva o secundaria, también existe un en hípertensión pulmonar.
desdoblamiento permanente y casi fijo del segundo ruido,
pero estrecho (0,03-0,04 s) y con notable reforzamiento El tercer ruido se hace muy notorio, hecho que re-
del componente pulmonar, produciendo la sensación de sulta siempre patológico, en la insuficiencia mitral mo-
2. <ruido único. derada a grave, en la insuficiencia aórtica grave, en la co-
Cuando el desdoblamiento del segundo ruido se pro- municación interventricular ven el conduelo arterioso
duce en la espiración y se atenúa o desaparece en la inspi- persistente (en ambos cuando la relación volumen mi-
ración, se dice que existe un desdoblamientoparadájtco nuio pulmonar/volumen minuto sistémico es igual o
(fig. 29-5-150). Obedece a causas eléctricas (bloqueo de mayor que 2:1), en la miocardilis y en las rniocardiopa-
rama izquierda, síndrome de wolff-Parkínson-Whue tipo
lías dilatadas (es el primer paso al ritmo de galope pro-
13) o mecánicas (estenosis aórtlca valvular grave, conducto
lodiastólico), y en ocasiones en la cardiopatía isquémica
arterioso persistente, hipertensión arterial grave, trans- hipertensiva (es más común el refuerzo del cuarto
posición completa de los grandes vasos, aneurismas ven- ruido). En todas las patologías mencionadas se trata de
triculares con insuficiencia cardíaca). E1t todos estos
un tercer ruido patológico generado en el ventrículo
ejemplos existe un retraso en la activación o en Ja dura- izquierdo y, por lo tanto, más audible en el foco mitral.
ción de la sístole ventricular izquierda. Esto desdobla al En contras Le, en la insuficiencia tricuspídea, en la comu-
segundo ruido cuando debería ser único, es decir, en la
nicación interauricular y en el retorno venoso anómalo
espiración, mientras que el retraso que se produce por parcial, el tercer ruido patológico es producido por el
una sístole ventricular derecha prolongada por el mayor llenado abrupto del ventrículo derecho y, por ende, se
llenado inspiratorio hace que en esta fase el componente
ausculta mejor en el foco tricuspídec o en el mesocardio
pulmonar alcance al aórtico retrasado y el segundo ruido
(tercer ruido derecho).
se haga único. El cuadro 29-5-3 presenta un resumen de
El cuarto ruido se hace muy audible en diversas pato-
las causas de desdoblamiento del 2." ruido cardiaco. logías. En las estenosis aórticas, tanto valvulares como
supravalvulares o subvalvulares (forma fija o fibrosa y di-
Cuando un desdoblamíento del segundo ruído se
námica o muscular), resulta audible cuando el gradiente
ausculta mejor en la punta que en la base se debe
entre la cámara proximal y Ja distal es mayor de 50 mm
pensar en un falso desdoblamiento y plantear el dlag-
nóstíco diferencial con un tercer ruido o un chasquido de l lg, por lo que indica gravedad y sugiere la realización
apertura mitral. del estudio hemodinámico, con vistas a una posible inter-
vención quirúrgica. En la hipertensión arterial sistémica
constituye un hallazgo común si la presión diastólica su-
pera los 100 mm Hg. También aparece tempranamente
CUADRO 29·5·3. Tipos y causas de desdoblamiento en el curso de una coartación aórtica no corregida. En
del 2.0 ruido card(aco
todas las manifestaciones de la cardiopatía coronaria
puede auscultarse un cuarto ruido anormalmente in-
En inspiración: fisiológico
tenso, en especial si existe asociada una hipertensión ar-
Permanente y fijo: comunicación interauricular terial. Aparece en forma transitoria en muchos accesos
anginosos y puede durar varios días en el curso del in-
Permanente y no fijo: bloqueo completo de rama derecha farto agudo de miocardio. En lodos los ejemplos señala-
dos existe una marcada disminución de la distensibilidad
Permanente y único: hipertensión pulmonar ventricular izquierda. En la estenosis pulmonar valvular
grave y en la hipertensión pulmonar con niveles sistémi-
En espiración o paradójico: bloqueo completo de rama
cos también puede auscultarse un cuarto ruido intenso,
izquierda, estenosis aórtica
pero, como es generado en las cámaras derechas con
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miocardio poco distensible debido a hipertrofia, Ja mayor En el galope de suma se potencian el tercero y
intensidad aparece en el foco tricuspldeo (cuarto ruido cuarto ruido, que tienden a coincidir por cualquiera de
derecho). las siguientes razones o por la combinación de varias:
El tercero y cuarto ruido cardíaco, ya analizados, pue- mayor frecuencia cardíaca en presencia de una conduc-
den generar el ritmo de galope que se define como un ción A-V prolongada, por patología del sistema especí-
ritmo de tres tiempos, es decir, con tres ruidos, el tercero fico de conducción o por dosis excesivas de digital o
de Jos cuales es bien neto (audible y palpable), con una bloqueantes cálcicos. En estos casos, el ruido sobre-
cadencia particular que recuerda el galope de un caballo, agregado (tercero más cuarto) puede alcanzar mayor
hecho logrado cuando Ja frecuencia cardíaca oscila entre intensidad palpatoria y auscultatoria que el primero y
90 y 120 lat/min. Obedece a una notable exageración de segundo.
Jos componentes que generan al tercero y cuarto ruido En el cuadro 2g.5.4 se presentan la sensibilidad, espe-
cardíaco. Si se reduce la frecuencia, falla la cadencia tí- cificidad y cocientes de probabilidad del tercer y cuarto
pica, pero para lograrla basta un ligero esfuerzo o emo- ruido en distintas situaciones.
ción. También una taquicardia excesiva hace perder Ja La atenuación de los ruidos cardíacos tiene menor im-
auscultación característica. Se reconocen diversas formas portancia diagnóstica que su reforzamiento. Si ambos
de galope que se clasifican según el ruido agregado predo- muestran menor intensidad y el paciente es ambulatorio,
minante. casi siempre se trata de causas extracardíacas: enfisema
El galope ventricular o protodiastólico obedece a pulmonar, neumotórax o pleuresías izquierdas, obesidad,
una marcada exageración del tercer ruido patológico, por mamas voluminosas. Excluidas estas, debe considerarse
distensión intensa del miocardio ventricular hipotónico, un derrame pericárdico ele gran magnitud o una pericar-
frente al llenado rápido que Jo distiende, de manera que ditis constrictiva.
llega a ser palpable y visible itremor cordis) además de au- Cuando predomina la atenuación del primer ruido
dible con simple auscultación directa (sin estetoscopio). puede existir una insufícíencia cardíaca en una miocar-
Se Jo percibe mejor en posición de Pachón en el área ape- diopatía dilatada primitiva o secundaria, un shock de va-
xiana, Es característico de la insuficiencia cardíaca des- riado Lipa o un intervalo P-R prolongado. En este último
compensada (caso clínico 2g.5.3 ~). caso, por las razones inversas a lo que ocurre en el inter-
El galope auricular o presistólico obedece a Ja má- valo P-R acortado. También se atenúa el primer ruido en
xima exageración de un cuarto ruido anormal y expresa la estenosis mitral con calcificación y, por ende, inmovi-
una falta de distensibilidad o rigidez ventricular frente al lidad valvar, así como en la insuficiencia mitral por alte-
llenado ventricular. Se ausculta en Ja hipertrofia ventri- ración marcada de la valva septal, En la estenosis aórtica
cular izquierda)' en Ja isquemia miocárdica aguda. valvular grave y en la comunicación intervenrricular se
El ritmo de galope puede ser izquierdo o derecho, atenúa, pero por el enmascaramiento provocado por el
según el origen de los ruidos. Cuando Ja descompensa- rudo soplo sistólico.
ción miocárdica extrema corresponde al ventrículo dere- El segundo ruido puede atenuarse notoriamente en la
cho (hipertensión pulmonar grave, estenosis pulmonar insuficiencia aórtica grave por destrucción de las sigmoi-
marcada), el ritmo de galope se percibe mejor en la zona deas. En la estenosis pulmonar grave)' en la estenosis aór-
paraesternal izquierda baja y no en el foco de la punta. Se tica grave, el segundo ruido se atenúa en parle por rigidez
lo denomina ritmo de galope derecho y predomina el de Ja válvula correspondiente, pero también se atenúa de-
tipo presistólico o auricular, por franca exageración del bido al intenso soplo eyectivo que enmascara al compo-
cuarto ruido cardíaco {caso clínico 2g.5.1 ). nente pulmonar en la primera y el componente aórtico
en Ja segunda.
Reforzamiento y atenuación periódicos

de los ruidos cardíacos
Luisina, de 72 años, es examinada por el médico clínico en la
sala de ortopedia por presentar un cuadro de disnea aguda. Se Los ruidos cardíacos, en especial el primero, pueden
halla en el 4.0 día posoperatorlo de una cirugía de cadera por presentar un reforzamiento esporádico o periódico, es
fractura. Tiene antecedentes de hipertensión arterial (HTA} decir que no se trata de cambios estables o fijos. La causa
medicada con 1 O mg de enalapril. Ahora no presenta disnea ni
más común es Ja existencia de una disociación aurlculo-
cianosis. Se observa ingurgitacion yugular hasta el gonión y se
ausculta un aumento del 2.0 ruido en el foco pulmonar y un ventricular. En cualquiera de sus formas, varían cons-
ritmo a tres tiempos con cadencia de galope en la zona para· tantemente los intervalos P-R, y con ellos Ja relación que
esternal izquierda baja. guardan la slstole auricular )' la ventricular. La altura
¿Cuál es su presunción clínica del cuadro? donde se encuentren las válvulas auriculoventriculares al
producirse Ja sístole ventricular determinará un reforza-
¿Cuál es más probablemente el ruido agregado en el ritmo a
miento o una atenuación periódicas del primer ruido car-
tres tiempos?
díaco.
COMENTARIO El ejemplo más representativo es el bloqueo A-V com-
Por los antecedentes y los hallazgos físicos, el cuadro es completo con ritmo sinusal. La frecuencia cardíaca es siempre
patible con una hipertensión pulmonar aguda por trombo· inferior de 50/mln. Lo mismo sucede, pero con frecuen-
embolismo de pulmón. El ritmo de galope derecho está ge- cia cardíaca elevada, e11 Ja taquicardia ventricular si-
nerado por un cuarto ruido del ventrículo derecho por la multánea con el ritmo sinusal del paciente, o sea, sin con-
sobrecarga de presión aguda que le genera la hipertensión
pulmonar y expresa la rigidez ventricular frente al llenado ducción retrógrada auricular. En ambos ejemplos suelen
puesta de manifiesto por la ingurgitación yugular. observarse ondas "a" cañón esporádicas en las venas yu-
gulares. En Ja disociación A-V con interferencia por rilmo
' .
Hallazgo
Tercer ruido
Deteccion de FE menor de 50% 11 ·51 86·98 3,8 NS

Detección de FE menor de 30% 68·78 80-88 4,1 0,3
Detección de presiones de llenado del corazón 12-32 9S-96 S,7 NS

izquierdo elevadas
Detección de insuficiencia mitral moderada a 41 77 1,8 0,8

grave en pacientes con soplo sistólico
característico
Cuarto ruido
Predicción de Ja morta lídad a los 5 años después 29 91 3,2 NS

del infarto de miocardio
Deteccion de presiones de llenado del corazón 71 so NS NS
izquierdo elevadas
Detección de estenosis aórtica grave 29-SO S7·63 NS NS
NS, No significativo; FE. fracción de eyección: CP. cociente de probabflidad.

• Estilndarc-sdiagnosticos para la fracción de cyc-cáon. FE del ventriculo izquiecdo con radionúdidos;: para presiones de llenado del corazón izquierdo elevadas.
presión capilar pulmonar> 12 mm Hg o prestón de fin-de diástole del VI> 15 mm Hg: para insuficiencia mitral moderada a grave, evaJuación visual en la
angiografia; para estenosis aortica 9rave gradiente pico> 50 mm H9 o arca valvular< 0,75 cm, Modificado de McGee S. Evidence-Bas-cd Physical Diagnosis.
Philadelphia: Saundcrs; 2001. p. 476.
acelerado de la unión A-V también aparece un reforza- En el cuadro 29-5-5 se resumen los cambios de inten-
miento periódico del primer ruido según la continua va- sidad de los ruidos cardíacos.
riación de los intervalos P-R. En todos estos ejemplos
existe un ritmo cardíaco regular. RUIDOS AGREGADOS
g El reforzamiento periódico del primer ruido en pre·

sencia de un ritmo cardiaco regular indica disociación
auriculoventricular. Si existe bradicardia se debe pen
Clics
El clic aórtico es una vibración chasqueante, breve )'
de alta frecuencia, que recuerda a un timbre metálico, por
sar en bloqueo A-V completo y, si hay taquicardia, en taqui-
cardia ventricular, situaciones ambas que mdican una emer·
gencia medica.
CUADRO 29-S-S. Cambios de Intensidad de los
ruidos cardiacos
En presencia de un ritmo irregular hay también va-
riaciones periódicas y aun permanentes de los ruidos Aumento de intensidad
cardíacos. La fibrüaciátt auricular es el principal 1.~ruido
ejemplo debido a la variación casi permanente del pri- ·Permanente (estenosis mitral)
mer ruido; los más intensos son Jos que siguen a diásto- - Periódico (bloqueo A-V completo, fibrilación auricular)
les cortas a causa de Ja posición más baja (por el escaso 2.0 ruido
llenado ventricular) de las válvulas auriculoventricula- - Por componente aórtico (hipertensión arterial)
- Por componente pulmonar (hipertensión pulmonar)
res. La extrasistolia, asimismo, produce variaciones.
Conviene agregar que en el bloqueo A-V de 2." grado Disminución de Intensidad
tipo l de Mobitz (con fenómeno de Wenckebach) (Epó- l." ruido
nimos "\\:)) resulta simple auscultar Ja progresiva dis- - Alteracion valvular o rnlocárdlca (insuficiencia mitral.
minución del primer ruido (por ser también de igual infarto, miocarditis)
forma la prolongación de los intervalos P-R antes de · Ma Ja transmisión del son ido (pericarditis con derrame,
cada pausa). enfisema, obesidad)
2.0ruido
-Por alteración de un componente
El reforzamiento periódico del primer ruido en pre- Aórtico (estenosis e insuficiencia aórtica graves)
sencia de un ritmo cardíaco irregular debe hacer pen- Pulmonar (estenosis pulmonar)
sar en extrasistolia, si la frecuencia cardíaca es nor- -Por alteración de los dos componentes (miocarditis, infarto)
mal, y en fibrilación auricular, si la frecuencia cardiaca está -Por mala transmisión del sonido (pericarditis con derrame,
aumentada. enfisema, obesidad)

Fig. 29-5·16. Ruidos cardiacos
agregados.
Chasquido de
apertura
o o
R4 R1 R2 R3
lo que fue denominado en la literatura anglosajona por su tarse una gran aurícula izquierda con su orejuela libre de
onomatopeya "clic" Es el responsable de muchos de los coágulos. A veces aparece solo en una zona muy reducida
falsos desdoblamientos del primer ruido, ya que es sim- del ápex, por lo que ha)' que investigarlo cuidadosamente.
plemente el reforzamiento de su componente eyecuvo Diferencia con adecuada especificidad una estenosis mi-
(tercer tren de ondas audibles). Aparece entre 0,05 y 0,09 tral orgánica reumática de una forma funcional derivada
seg del comienzo del primer tren de ondas audibles. Lo del cierre mitral por el "chorro" ele regurgitación aórtica,
producen las vibraciones de la pared aórtica, las valvas)' es decir, de la seudoestenosis mitral con soplo diastólico
el anillo sigmoideo, con cierto grado de fibrosis por una de Auslin Flinl. Cuanto menor es la distancia desde el se-
eyección hernáuca muy potente. Sus causas más comu- gundo ruido hasta el chasquido, mayor es la gravedad de
nes son la estenosis aórtica valvular intensa y no calcifi- la estenosis mitral (menor área). Esto es fácil de entender
cada, la aorta bicúspide, la hipertensión arterial grave y si se tiene en cuenta que la apertura mitral será tanto más
la aterornatosis senil ele Ja aorta suprasigmoidea, Es inte- temprana, cuanto antes la presión auricular izquierda au-
resante saber que se lo percibe mejor en el foco apexiano mentada supere a la presión intraventricular izquierda,
que en el aórtico y el aórtico accesorio de Erb, así como en la relajación isovclurnétrica diastólica.
que no es modificable por la respiración (fig. 29-5-16). El chasquido de apertura tricuspídeo es mucho más
El clic pulmonar recuerda al aórtico en sus caracterís- raro que su homólogo mitral, pero obedece a la misma
ticas, pero se ausculta solo en el foco pulmonar)' aumenta causa: estenosis tricuspídea orgánica, casi siempre reurná-
de intensidad, a la vez que se retrasa durante la inspira-
ción. Se lo observa en la estenosis pulmonar valvular leve
o moderada, en la hipertensión pulmonar primitiva o se-
cundaria, en la comunicación interauricular y en la dila- 1
tación idiopática de la arteria pulmonar.

Bias, de 19 años, consulta para obtener un certificado de ap·
El llamado clic mesosistólico es un ruido breve agudo
titud físicaque se le requirio en un club donde desea practicar
y poco intenso, que puede ser provocado por estructuras deportes. Se le explica que deben realizarse unas preguntas
extracardíacas o adherencias pleuropericárdicas, salvo sobre antecedentes y luego un examen físico. Siempre ha sido
que se continúe con un soplo sistólico in crescendo, como sano y no recuerda enfermedades ni problemas físicos. Ha
ocurre en el clic telesistólico. Tanto uno como otro co- practicado todo tipo de deportes sin problemas. Ya ha sido
rresponden al antiguamente llamado síndrome de clic y examinado para otro certificado hace dos años. En la auscul-
soplo, que, según hoy se sabe, responden a distintas for- tación cardíaca se detecta un "clic" protosistólico en la punta
mas y grados del prolapso valvular mitral, por rnlxomato- que no se modifica con la respiración.
sis valvular aislada o asociada y otras entidades como las ¿Qué diagnósticos diferenciales plantea este hallazgo?
disfunciones de los pilares. La posición ele pie, el decú- ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo y cómo se confirmarla?
bito lateral izquierdo y el ejercicio modifican la ubicación ¿Qué relevancia clfnica tiene?
del clic y la intensidad del soplo (caso clínico 29-5-2).
COMENTARIO
Un clic protosistólico en la punta orienta hacia un origen aór-
Chasquidos tico del ruido, ya que el pulmonar se escucha en la base y se
modifica con la respiración. Se plantea el diagnóstico diferen·
El chasquido de apertura mitral es también una vi- cial con el desdoblamiento del primer ruido, que es raro. Este
bración chasqueante, breve (de 0,01 a 0,04 s) de alta fre- hallazgo presume la existencia de una válvula aórtica bicús·
cuencia, que aparece entre 0,05 y 0,13 s después del com- pide, que es la cardiopatía congénita más frecuente. El diaq-
ponente aórtico del segundo ruido. Se lo percibe mejor nóstico se conformaría con la realización de un ecocardío-
grama. Si se confirma, deberá realizar profilaxis antibiótica de
en decúbito lateral izquierdo en el área apexiana, aunque
la endocarditis infecciosa en determinadas situaciones, sobre
también se lo ausculta con nitidez más arriba, llegando al todo en los tratamientos odontológicos.
foco pulmonar. Cuando ocurre esto último, debe acep-
lm Parte VII· Aparato cardiovascular
CUADRO 29-5-6. Esquema conceptual de los soplos tarse un ruido agregado que precede al primer ruido y
que obedece a contracciones de músculos vecinos (ínter-
cardiacos
costales, diafragma) secundarias a eslimulaciones de in-
Soplos del ventrículo derecho tensidad excesiva y, alguna que otra vez, a estímulos di-
(maniobra de Rivero·Carvallo positiva) rectos debido a Ja perforación del miocardio auricular o
Sistólicos ventricular,
- Eyectivos (estenosis pulmonar, comunicación
interauricular)
- Regurgitantes (insuficiencia tricuspídea) SOPLOS CARDÍACOS
Diastólicos
- De llenado (estenosis tricuspídea) Descritos por primera vez por l.aénnec, obedecen a las
- Regurgitantes (insuficiencia pulmonar) vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento
derivado de un brusco aumento de velocidad. Este au-
Soplos del ventrículo Izquierdo mento, al alcanzar un punto crítico, que es variable para
(maniobra de Rlvero·Carvallo negativa) cada estructura cardíaca o vascular, transforma el avance
Sistólicos
- Eyectivos (estenosis aórtica) normal de la columna sanguínea, representado por un
- Regurgitante5 (insuficiencia mitral y comunicacion flujo laminar, en otro turbulento. A esto deben agregarse
interventricular) las vibraciones generadas sobre las paredes)' otras estruc-
Diastólicos turas sólidas por las turbulencias del chorro hemálico y la
- De llenado (estenosis mitral) gran velocidad de este último.
- Regurgitantes (insuficiencia aórtica) Al igual que los frémitos pueden ser de toda la sístole
o diástole (holosistólicos y holodiastólicos) o solo de la
parle inicial iproto), media (meso), o final (tele) de cada
Uca. Se diferencia del chasquido mitral en que aumenta de una de ambas fases. Se denominan dobles, o e11 vaivén,
intensidad y se acerca más al segundo ruido durante Ja ins- cuando ocupan una porción de la sístole y la diástole,
piración. Además, se oye mejor en el foco tricuspídeo. mientras que son continuos aquellos que ocupan la iota-
lidad de ambas fases del ciclo cardíaco, que por lo gene-
ral se acentúan durante la mitad final de la sístole.
Otros ruidos agregados La intensidad suele expresarse en diversas escalas,
Las "sístoles en eco" consisten en la auscultación del pero Ja que ha alcanzado mayor difusión ha sido la de Le-
cuarto ruido en las largas pausas diastólicas de Jos blo- vine y J larvey (desde 1/6 hasta 6/6). El grado l/6 significa
queos A-V completos. Pueden ser generadas por Ja sis- que es un soplo de existencia dudosa (si hay más de un
tole auricular de un ritmo sinusal (esporádicas) o de un observador, no Lodos Jo auscultan); grado 2/6, escasa
aleteo típico (elevada frecuencia). Son muy raras y care- magnitud pero indudable (todos lo escuchan); grado 3/6,
cen de valor semiológico. En contraste, el golpe perícár- soplo intenso, pero no produce frémito: grado 4/6, soplo
dico, pericardial knock de los autores anglosajones, intenso acompañado por Irérnito: grado 5/6, máximo
tiene mayor frecuencia y valor diagnóstico. Aparece en soplo auscultable con el receptor del estetoscopio apli-
pacientes con pericarditis constrictiva y ocurre por Ja cado sobre el tórax; grado 6/6, soplo tan intenso que se
vuelta a su posición de equilibrio del pericardio engro- percibe sin apoyar este último, es decir, se transmite a tra-
sado, con calcificaciones o sin ellas. Se percibe mejor en vés del aire interpuesto.
el foco apexiano o ligeramente por adentro y arriba, es de Los soplos cardiacos se clasifican en sistólicos y dias-
tonalidad aguda y aparece ligeramente adelantado en re- tólicos; a su vez, los primeros pueden ser eyectivos o
lación con un tercer ruido normal (0,13 a 0,14 s), a Ja vez regurgitantes, y los segundos, regurgitantes o de lle-
que puede alcanzar mayor iruensidad que Jos dos ruidos nado (cuadro 29-5-6).
cardíacos normales. En general son provocados por estenosis o insuficien-
Las válvulas protésicas producen también ruidos cía valvulares. Cuando en una válvula coexisten estenosis
anormales. El primero y segundo ruido protésico tienen e insuficiencia se habla de enfermedad valvular.
cierto timbre metálico semejante a un clic sistólico. En po-
sición aórtica puede auscultarse además un suave soplo
sistólico eyectívo, que obedece al gradiente leve habitual y Soplos sistólicos eyectivos
carece de significado. En posición mitral o tricuspídea, Jos
ruidos de apertura de las prótesis coinciden con el que co- Son soplos que dejan cierto intervalo libre entre suco-
rrespondería a un chasquido de apertura y su cierre, con mienzo y el primer ruido cardíaco y otro semejante
entre su fínal y el componente del segundo ruido per-
los fenómenos acústicos del primer ruido, al que refuer- teneciente a la válvula que le da origen. Son básicamente de
zan. Un soplo sistólico apexiano indudable o un soplo predominio mesosístólico. Sus causas principales son la este·
diastólico aórtico, aunque leve, hacen sospechar una dis- nosis aortica valvular y su homónima pulmonar.
función protésica (filtración o leak por desinserción, trom-
bosis o deformación de Ja prótesis) que la ecocardiografta
debe confirmar, en especial con registro intraesofágico. En la estenosis aórtica valvular, Ja Iusión comisura)
En último término, debe agregarse que los marcapa- y la rigidez de las valvas genera un soplo in crescendo-
sos implantados pueden provocar alteraciones de los decrescendo, es decir, romboidal o "en diamante'; locali-
ruidos normales, según Ja ubicación del electrodo esti- zado en el foco aórtico principal y accesorio (fig. 29-5-
mulador. Si es en el ventrículo derecho, puede aparecer 17). El pico máximo es más tardío cuanto más grave es Ja
un desdoblamiento paradójico del segundo ruido (tipo estenosis, debido a que larda más en alcanzarse Ja pre-
bloqueo de rama izquierda). En ocasiones, puede auscul- sión necesaria para proyectar la sangre a la velocidad
Examen físico • Examen físico del aparato cardiovascular IDI
Fig. 29-5-17. Soplo sistólico de
eyección por estenosis aórtica.
•
. ..
•
Carotidograma
clic
R4 R1 R2 R4 R1
Fonocardiograma
11111
l 111
1
1 11
P2A2
Pulso yugular
adecuada. Suele iniciar el soplo un clic que, sin ser total- En la estenosis supravalvular, el foco máximo es más
mente específico, sugiere ausencia de calcificación val- alto (sobre el manubrio esternal o los huecos supraclavi-
var y menor grado de estrechez. En las formas "cerradas'; culares), no existe clic y a veces coexiste un suave soplo
aunque el clic existe, resulta enmascarado por el tren de diastólico de igual ubicación.
ondas in crescendo del soplo. Si la eyección es muy pro- En la estenosis pulmonar valvular, casi siempre de
longada debido a la gravedad de la estenosis, el soplo so- origen congénito, el soplo es semejante al de la lesión ho-
brepasa el componente pulmonar del segundo ruido. En mónima aórtica, pero con máxima intensidad de auscul-
estos casos, la rigidez valvar atenúa el componente aór- tación en el foco pulmonar y con propagación a la es-
tico hasta hacerlo inaudible. En tales circunstancias, re- palda. A veces también se escucha en el cuello, en especial
sulta simulado un soplo en la porción inicial de la diás- a la izquierda (transmisión de la pulmonar a la aorta y de
tole. Gallavardin describió el "fenómeno de la disociación esta a las carótidas). Suele iniciarse con un clic tanto más
acústica', que consiste en una mayor propagación del temprano cuanto más grave es la estenosis. El soplo suele
soplo sistólico aórtico al ápex que al cuello, a la vez que lerminar antes del componente aórtico del segundo
en aquel puede adquirir una tonalidad musical. Esto ruido, y en válvulas muy "cerradas" puede sobrepasarlo
puede simular una insuficiencia mitral asociada inexis- (fíg. 29-5-18).
tente. La forma "en diamante" casi siempre permite des- En los pacien les con estenosis pulmonar relativa por
cartar tal asociación. la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha (co-
municación interauricular, comunicación interventricu-
En una estenosis aórtica valvular, la presencia de un lar) o de estados hipercinétícos (hiperllroidismo intenso,
componente aórtico del segundo ruido muy disrni- anemia crónica, fiebre), aparece un soplo eyeclivo suave,
nuido, con desdoblamiento paradójico, un cuarto protosistólico, en pleno foco pulmonar.
ruido cardiaco y un acmé del soplo sistólico retrasado indi·
can un área valvular muy reducida y la probable necesidad
de recambio valvular. Soplos sistólicos regurgitantes
En la estenosis subaárüca dinámica (míocardiopalia A diferencia de los soplos eyectivos, ocupan toda la
hipertrófica), el soplo se ausculta más bajo, es decir, solo sístole. Comienzan con el primer ruido y terminan con
en el foco aórtico accesorio, no está acompañada por un el segundo, es decir que tienden a ser holosistólicos.
clic, as! como tampoco por (rérnito, salvo excepciones. Se Con frecuencia enmascaran el primer ruido y a veces sobre·
pasan el segundo, debido a que las válvulassigmoideas se cie-
exagera notoriamente y a veces solo resulta audible, du-
rran antes de la apertura de las válvulas auriculoventriculares
rante la fase presora de la maniobra de Valsalva, en lapo- (que hacen cesar el soplo).
sición de pie y en los latidos extrasistólicos. En las tres cir-
cunstancias, la acentuación deriva del menor llenado
ventricular y consiguiente exageración de la estenosis En la insuficiencia mitral común, el soplo puede tener
subaórlica. intensidad variable, siempre mayor en el área apexiana,
lm Parte VII· Aparato cardiovascular
ECG
Carotidograma
R1 clic A2 P2 R1
Carotidograma
Fonocardiograma lI
---+--ti 1111 ~
R1 R2
Fonocardiograma
Pulso yugular
Pulso yugular A2P2
Fig. 29-5-18. Soplo sistólíco de eyección por estenosis pul-

monar.
donde con frecuencia adopta la forma "en banda" Solo Jos

intensos (grados 4/6 o 5/6) producen frémito. El soplo se
propaga de acuerdo con Ja dirección del chorro regurgi-
tante, A su vez, este varía según la valva o comisura más
comprometida. Lo más frecuente es Ja falta de cierre de la Fig. 29-5-19. Soplo holosistólico de regurgitación por insuficien-
valva septal o mayor, Jo que origina Ja propagación clásica a cia mitral.
Ja pared lateral del tórax y Ja axila. Si la valva mural o menor
y la comisura posterior son las más afectadas, el chorro se
orienta hacia atrás, arriba)' a Ja derecha, con lo que se pro- El soplo regurgitante de insuftctencia tricuspidea es
paga al mesocardio y al foco aórtico, simulando una este- parecido al de Ja insuficiencia mitral, pero su foco de aus-
nosis valvar aórtica, es decir, lo inverso del fenómeno de Ga- cultación máxima es la porción inferior del esternón.
llavardin. Es de tonalidad elevada y a veces musical o piante. Además, casi siempre tiene menor intensidad por ser
Esto último suele ser expresión de la ruptura de un pilar o menores las presiones (y gradientes) de las cámaras de-
de una cuerda tendinosa de primer orden (insuficiencia mi- rechas en relación con las izquierdas, y también porque
tral grave), de una cuerda de segundo orden (insuficiencia predominan netamente Jos reflujos funcionales por dila-
mitral moderada) o simplemente de una fibrosis con ever- tación ventricular derecha, hecho que no ocurre en la in-
sión valvar (insuficiencia mitral leve). Esto significa que el suficiencia mitral. Por tales razones, no son pocos los
carácter musical o piante no califica Ja gravedad de la lesión ejemplos en los que el soplo es inaudible a pesar de la
y el reflujo. En las aurículas aneurismáticas, el soplo de re- presencia de signos francos de reflujo tricuspídeo. Sea
gurgitación mitral puede auscultarse nüidamente en el ter- intenso o débil, aumenta de manera notoria al final de
cer espacio intercostal a ambos lados del esternón. En el una inspiración profunda (signo de Rivera-Carvallo)
prolapso mitral de valva menor, el soplo suele ser telesistó- (Epónimos 9¡\;l). Incluso puede hacerse audible solo du-
lico in crescendo, con clic sistólico que lo antecede o sin él. rante esa fase de la respiración. Cabe señalar, no obs-
En Ja mixomatosls prolapsante de ambas valvas puede ser tante, que este signo no se hace presente cuando existe
holosistólico in crescendo,o "en banda" {fig. 29-5-19). una aurícula derecha papirácea, debido a la falta de au-
En la comnnicacion interventrícular no complicada mento del llenado auricular durante el vacío intratorá-
aparece un soplo holosistólico intenso y''en banda'; acom- cico inspiratorio, que es el responsable de la acentuación
pañado casi siempre por (rémito. Se ubica en el mesocar- de los signos físicos derechos.
dio y puede sobrepasar el componente aórtico del se-
gundo ruido. Se propaga "en rayos de rueda de carro" y
Soplos diastólicos regurgitantes
puede oírse aun a cierta distancia de la pared anterior del
tórax (grado 6/6). Cuando se complica con hipertensión
pulmonar adquirida, el cortocircuito de izquierda a dere- Comienzan inmediatamente después del cierre de la
cha, generador del soplo, se atenúa. Disminuye así de in- válvula que los origina (aorta o pulmonar), son agu-
dos y casi siempre in crescendo-decresceruio. Suelen
tensidad y se acorta, transformándose primero en proto-
meso )' luego en protosistólico, Además, desaparece el percibirse mejor en la base del área precordial cuando el pa-
ciente está sentado y con Jos brazos elevados por encima de
soplo pulmonar sistólico de hiperflujo, así como el dias-
la cabeza (posición de Azoulay).
tólico milral de igual causa y el tercer ruido aumentado .
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Examen físico • Examen físico del aparato cardiovascular lm
ECG
ECG
Carotidograma
Carotidograma
R1 clic R2 R1 R2 R1
Fonocardiograma
1111 1~ Fonocardiograma
Pulso yugular
Pulso yugular
Fig. 29-5-20. Soplo diastólico de regurgitación por insuficien· Fig. 29-5-21. Soplo diastólico de regurgitación por insuficien-
cia aórtica. cia pulmonar.
El soplo de la insuficiencia valvular nártica tiene su tensión arterial grave de larga dala, con fibrosis parietal
área de mejor auscultación en el foco de Erb, es "aspira- y valvar secundaria (2 a 5% de las hipertensiones arteria-
tivo" y se propaga hacia el ápex. En los casos moderados les mayores de 180/ 110 mm 1 lg). La auscultación pre-
ocupa la mitad de la diástole)' en los graves es holodias- dominante del soplo en el foco aórtico, con presión dias-
tólico, salvo en las formas más acentuadas con falla ven- tólica no muy reducida y, por ende, escasos signos
tricular. En estos últimos, la elevación temprana de la pre- arteriales periféricos de regurgitación, se clasificaba
sión telediastólica ventricular reduce la regurgitación como variedad de J lodgson de la insuficiencia aórtica,
desde la aorta y acorta el soplo semejando las formas en oposición a la auscultable en el margen izquierdo del
leves, pero el resto del cuadro clínico torna simple la di- esternón (desde el foco de Erb hacia el ápex) del soplo
ferenciación entre uno y otro. aspirativo, presión diastólica francamente reducida y
Parecido a estos es el breve soplo diastólico asplrativo signos periféricos netos de regurgitación, denominada
de la insuficiencia aártica aguda, sea moderada o grave. variedad de Corrigan, casi siempre de origen reumático
En esta variedad, a diferencia de las formas crónicas, el (fig. 29-5-20).
ventrículo izquierdo no ha tenido tiempo de adaptarse El soplo de la insuficiencia valvular pulmonar tiene
mediante dilatación e hipertrofia. Por ello, la presión in- características semejantes a su homólogo aórtico, pero se
traventricular experimenta una franca elevación durante ubica estrictamente en el margen izquierdo del esternón a
la mitad final de la diástole, cierra tempranamente la vál- una mayor altura (en el foco pulmonar); suele ser de
vula mitral, reduce la regurgitación aórtica)', por ende, la menor intensidad y duración, a la vez que, corno todo fe-
magnitud del soplo diastólico asplrativo. Provocada casi nómeno derecho, se incrementa durante la parte final de
siempre por la endocarditis infecciosa, el aneurisma dila inspiración. La forma orgánica es muy rara y casi siem-
secante de aorta o la rotura de un aneurisma congénito o pre de origen congénito (falta total de valvas, válvula bi-
adquirido del seno de Valsalva al ventrículo izquierdo de- cúspide o cuadricúspide) sola o asociada con otras mal-
sencadena tempranamente una insuficiencia cardíaca iz- formaciones. En contraste, es frecuente la forma funcional
quierda progresiva y rápida, que en las formas graves que sigue a hipertensión pulmonar primitiva o secundaria.
obliga siempre al reemplazo valvular temprano (en tres a Graham Steell lo describió originalmente en 1881 en alre-
seis meses). dedor del 4% de las estenosis mitrales de larga evolución
En algunos casos de insuficiencia aórtica crónica, y en la hipertensión pulmonar grave. Esta cifra es coinci-
el soplo diastólico puede auscultarse bien y aun de ma- dente con la observada en la actualidad. Cuando aparece
nera predominante en el foco aórtico principal. Esto en otras hipertensiones pulmonares (primitivas, síndrome
ocurre cuando existe dilatación manifiesta de la porción de Eisenmenger), suele emplearse el término soplo tipo
suprasigmoidea de la aorta, que la aproxima a la pared Graluun Steel. Su presencia indica que las cifras de pre-
anterior derecha y alta del tórax. En la actualidad se la sión pulmonar se acercan a las sistémicas (80 mm 1 lg o
observa en la insuficiencia valvular aórtica de la hiper- mayores) (fig. 29-5-21 ).
mJ Parte VII· Aparato cardiovascular
Soplos diastólicos de llenado

Se originan en las válvulas auriculoventriculares y co- ECG
mienzan solo después de un cierto tiempo del se·
gundo ruido (cierre sigmoideo). Son, pues, mesodias-
tólícos, graves, retumbantes, en deaescendo y a menudo Jos
precede un ruido chasqueante (chasquido de apertura de
cada una de las válvulas).
Carotidograma
El soplo de la estenosis mitral es el más frecuente y re-
presentativo del grupo. En la estrechez leve se inicia con R1 R2Ch R1
un chasquido de apertura mitral bastante alejado del se- Fono-
gundo ruido (intervalo 2.0 R-chasquido entre O, 13 y0,14 s),
ocupa la mesodiástole, va en decrescendo y se acentúa con
cardio-
grama 111 ---+-ll 1 11
1111111111 1111111111
la sístole auricular, cuando existe ritmo sinusal. Se lo per-
cibe mejor con Irecuencías cardíacas bajas (menores de
70/min), en el ápex y en los primeros segundos de adop-
tada la posicíón de Pachón. A veces solo es ausculta ble en Pulso yugular
un área muy reducida (tamaño del receptor del estetosco-
pio) por lo que debe buscarse con prolijidad, sobre todo
en mujeres con mamas voluminosas, y en particular con la
campana del estetoscopío. Estos detalles son muy impor- Fig. 29-5-22. Soplo diastólico de llenado por estenosis mitral.
tantes en presencia de soplos pequeños, lo cual, unido a
su baja frecuencía (son las de tonalidad más graves) ha
hecho difundir el término de estenosis mitrales "áfonas"; lricular izquierda que cierra tempranamente la válvula
se describieron numerosas causas de este hecho, cuando mitral duran le el llenado diastólico, es decir que expresa
en realidad corresponde decir "inaudible'; debido a una gravedad y evidencias claras de insuficiencia ventricular,
pesquisa no esmerada (caso clínico 29-5-4 95:)). En las Durante años representó un problema diagnóstico en la
formas más graves, la presión intraauricular izquierda abre insuficiencia valvular aórtica de origen reumático, ya que
antes las válvulas auriculoventriculares, por lo cual el chas- debía descartarse una estrechez mitral orgánica asociada.
quido es más temprano (intervalo 2.0 R-chasquidc entre En la actualidad la ecocardiografía resuelve rápidamente
O, 10 y 0,12 s), y también el soplo, que se prolonga hasta el diagnóstico diferencial al mostrar o el cierre temprano
confundirse con el reforzamiento presistólico del soplo de- mitral con válvula sana, o los signos típicos de la estre-
pendiente de la sístole auricular (si existe ritmo sinusal) chez mitral reumática.
(fig. 29-5-22). El soplo de la estenosis tricuspidea es superponible al
Cuando existe una estenosis mitral "relativa" por el de igual lesión mitral, pero de máxima intensidad sobre
elevado flujo Lransvalvular y dilatación del ventriculo iz- la parle inferior del esternón. Con la inspiración se acen-
túa francamente, mienlras que el retumbo mitral disrni-
quierdo, también se produce un suave soplo mesodiastó-
nuye (maniobra de Rivero Carvallo). Su prevalencia es
lico grave. Comienza casi siempre con un tercer ruido
muy inferior a la de la estenosis mitral, pero su impor-
exagerado, hecho que puede confundirse con un chas-
tancia diagnóstica es trascendente, ya que indica siem-
quido de apertura inexistente, del que se diferencia por
pre organicidad.
su menor agudeza y mayor distancia al segundo ruido (in-
tervalo 2.• R-3."' R de 0,15 so mayor). Se lo observa en las
insuficiencias mitrales masivas, por lo que no debe inter-
pretarse como estrechez mitral orgánica asociada y, en
consecuencia, con una falsa enfermedad mitral. También
aparece en la comunícación interveruricular y conduelo
arterioso persistente con elevados cortocircuitos de iz- ECG
quierda a derecha (relación volumen mi nulo circulatorio
pulmonar-sistérnlco mayor de 2,5:1). Por otra parle,
Carey Coombs describió en 1924 un soplo semejante en
la carditis reumática, por estenosis mitral relativa al gran Carotidograma
flujo, reforzado por la contracción auricular anticipada,
Fono-
dependiente de un intervalo P-R prolongado. El soplo de cardio- Ri R2 R3 R1
Carey Coombs es importante por dos razones: es índice
probable de actividad reumática y no traduce una estre- _gra_ma -t----1~111111 1 ---+-I - 11
chez mitral estructural definitiva. Aunque algunos sostie-
nen que a su génesis contribuye un engrosamiento infla-
matorio valvar, este siempre es reversible y desaparece
con la evolución del proceso (fig. 29-5-23).
Pulso yugular
Mucho más importante por su valor pronóstico es el
soplo diastólico por estenosis mitral funcional que des-
cribió Austin Flint en 1861 en la insuficiencia aórtica cró-
nica grave. Lo provoca la gran presión relediastólica ven- Fig. 29-5-23. Soplo mesodiastólico de Carey Coombs.
Hallazgo• Sensibilidad 1'1111 Espedflcldad 1'1111 CP osltlvo CPnegatlvo
Examen cardíaco anormal
Detección de cualquier valvulopatía 70 98 38,3 0,3
Soplo sistólico característico

Detección de estenosis aórtica 96 71 3,3 0,1
Detección de insuficiencia mitral leve o peor 56-75 89-93 5,4 0,4
Detección de insuficiencia mitral moderada a grave 84-93 65-76 3,3 0,2
Detección de insuficiencia tricuspídea leve o peor 23 98 14,6 0,8
Deteccion de insuficiencia tricuspidea moderada a 62 94 10, 1 0,4

grave
Soplo diastólico característico
Detección de insuficiencia aortica leve o peor 54-87 75-98 9,9 0,3
Detección de insuficiencia aórtica moderada a grave 88-98 52-88 4,3 o, 1
Detección de insuficiencia pulmonar 15 99 17,4 NS
NS, No significativo; CP. cociente de probabilidad.
• Estándarc-s diagnosttcos para todas las les.tones valvulares:ccocardiograffaDoppler y anglog:rafla.
Definición del hallazgo. Para todos los soplos, el hallazgo se refieresolo a aquellos soplos caractcristicosen calidad, localización y momento para ese diagnóstico.
Por ejemplo, el CP positivo dc-9,9 para insufictcncia eortka se refiere a un soplo diastólico temprano, de alta frecuencia,fn deaescendov' soplante a nrvcl del borde
estcmal izquierdo inferior~
Modificado de McGcc S. Evidcncc-Bascd Phy5ical Diagnosis. Philadcfphia, Saundcrs: 2001.p. 502.
También existe una estenosis tricuspidea funcionai que la velocidad sanguínea hace vibrar, produciendo un
por aumento del flujo sanguíneo transvalvular, Se la ob- ruido semejante al ocasionado por el cepillo de carpin-
serva en la comunicación interauricular y en el retorno tero o el arrullo de una paloma. Los musicales diastólicos
venoso anómalo. También se ha descrito la estenosis tri· son raros)' en general se observan en la insuficiencia val-
cuspídea funcional en casos de insuficiencia valvular pul- vular aórtica por retroversión y fibrosis valvar (ateros-
monar grave por hipertensión pulmonar a niveles sistémi- clerosis),jlapping por disección del anillo y la válvula,
cos (primitiva o secundaria). Dada su semejanza por hematoma de la media (aneurisma disecante) o en-
auscultatoria y patogénica, se lo ha llamado soplo de Ausiin docarditis infecciosa.
Flint "derecho" pero, a diferencia del original, su observa- Los soplos continuos obedecen casi Lodos a comunica-
ción es excepcional. ciones anormales entre arterias y venas, congénitas o ad-
En el cuadro 29-5-7 se muestran los valores de cribaje quiridas. El generado por el conducto arterioso persistente
de los soplos cardíacos para el diagnóstico de las diferen- es el más común. Recuerda al ruido de una máquina de
tes valvulopatías. vapor, razón por la que Gibson lo denominó soplo "en
maquinaria" Es de grado intenso (4/6 a 6/6) y suele estar
Otros soplos acompañado por un frémito también conlinuo. Se ubica
en el foco pulmonar y se propaga sobre Lodo a la zona in-
Los soplos musicales son aquellos en los que se aso- Iraclavicular izquierda. Se acentúa al final de la sístole
cian sobretonos de frecuencias múltiples del ruido fun- "montándose" sobre el segundo ruido, a partir del cual
damental, formando armónicos. Pueden ser sistólicos o disminuye. El primer ruido es bien percibido y más noto-
diastólicos, pero son más frecuentes los primeros. Tres rio que el segundo (fig. 29-5-24).
son las causas habituales de estos últimos, a las que se La ventana aortopulmonar suele presentar un soplo
agrega una excepcional. Las tres comunes son la esteno- continuo semejante al del conduelo arterioso persis-
sis aórtica calcificada, que da Jugar al fenómeno de tente, pero con máxima intensidad a un nivel inferior
Gallavardin de proyección al ápex, la insuficiencia mitral (tercero o cuarto espacio intercostal, sobre el esternón o
por ruptura de cuerdas tendinosas (idiopática, por endo- en su margen izquierdo), Si se asocia con hipertensión
carditis infecciosa o infarto agudo de miocardio), calcifi- pulmonar, hecho común, resulta también solo sistólico
caciones con eversión valvar o sin ella, y prolapso mixo- o, al menos, con un componen Le diastólico breve {doble
matoso del síndrome de Marfan (Epónimos ~ ), y el soplo).
soplo pleuropericárdico muy intenso que sobrepasa en Cuando un aneurisma del seno de Valsa/va, congé-
duración al segundo ruido (secuela de pericarditis o níto o adquirido, se rompe o perfora en la aurícula o en
pleuresías izquierdas). La variedad excepcional la origi- el ventrículo derecho, genera un soplo continuo en el
nan los tendones aberrantes, es decir, cuerdas anómalas foco aórtico o por debajo de él y se propaga sobre la de-
que atraviesan los tractos de salida ventriculares, a los recha o sobre el cuerpo esternal. La perforación hacia el

IJZI Parte VII· Aparato cardiovascular
chez pulmonar valvular o infundibular. El hecho más ca-

racterístico es la variación diaria de los fenómenos aus-
cullatorios y, sobre todo, los cambios que en ellos ocasio-
nan las fases respiratorias y las distintas posiciones de
examen.
Los soplos inocentes fueron descritos por Still en
niños pequeños con soplos sistólicos de variada intensi-
dad, sobre lodo basales y mesocardíacos, sin que pudiera
descubrirse patología alguna en las necropsias. Hoy se
sabe que un porcentaje apreciable de niños )' adolescen-
tes presentan soplos sistólicos en focos basales (pulmonar
Carotidograma y aórtico) mesocárdicos y mitrales, no acompañados por
Irérnitos y de intensidad leve a moderada (grados l /6 a
3/6). Se atenúan casi siempre en posición de pie y excep-
cionalmente Lienen un timbre musical. En exámenes mé-
R2 dicos escolares y de ingreso en la universidad, así como de
R1 admisión a otras instituciones, es dable comprobarlos en
l
R1
un porcentaje que oscila erure el 3 y el 10%. Con Ja meto-
Fonocardiograma ll l I J 111111
dología diagnóstica actual puede averiguarse su origen
en un buen número de casos. Entre las causas más fre-
cuentes figuran válvula aórtica bicúspide, estenosis pul-
monar leve y prolapso mínimo de la válvula mitral. Este
último es más frecuente en mujeres delgadas )' varía de
manera notoria con la edad, e incluso con las oscilaciones
del peso corporal (el aumento atenúa el soplo). Puede o
no tratarse de grados menores de rnixornatosis. Una vez
Pulso yugular confirmado el hallazgo del soplo, es necesario tratar de
establecer su origen con Lodos los exámenes complemen-
tarios incruentos disponibles (electrocardiografía, radio-
logía no contrastada, ecocardiograíía y eco-Doppler car-
Fig. 29-5-24. Soplo continuo por conducto arterioso persistente. díaco). A pesar de ello, no es posible establecer el origen
real en más de la mitad de los pacientes. En casi todos
ellos desaparecen o se atenúan con el transcurso de los
ventrículo izquierdo solo produce un soplo diastólico años. El porcentaje de este Lipo de hallazgos disminuye
propagado por el borde esternal izquierdo. notablemente después de los 25 años, hasta un nivel ve-
Las fIstulas arteriovenosas coronarias, es decir, la co- cino al 0,1 %, hecho que contribuye a avalar la benignidad
municación directa o a través de dilataciones aneurisma- del fenómeno auscultatorio. A este grupo mayoritario co-
tícas de una arteria coronaria con el seno venoso o cual- rresponde realmente la denominación de soplo funcio-
quier cámara cardíaca, genera un soplo continuo, o solo nal o inocente. También debe señalarse que factores di-
diastólico si la conexión es con el venlrículo izquierdo. La versos que aumentan la velocidad sanguínea, como la
ubicación varía; puede auscultarse en cualquier lugar del simpalicotonía (esfuerzo, emoción, fiebre, distonías ner-
precordio, pero es más frecuente en el cuarto espacio, a la viosas), la disminución de la viscosidad sanguínea (ane-
derecha o a la izquierda del tercio inferior del esternón. mias crónicas) y el hipertiroidismo son capaces de gene·
De vez en cuando, las fístulas arteriovenosas pulmo- rar soplos funcionales de duración limitada (de minutos
nares vecinas a la zona precordial generan problemas a meses). Factores extracardíacos, como el síndrome de
diagnósticos. La presencia de cianosis, policitemia, hipo- espalda recta y el pectus excavatum con sus variantes
cralismo digital y una imagen moteada de tamaño varia- (tórax infundibuliforme), pueden ocasionar también so-
ble en el examen radiológico son elementos decisivos para plos funcionales más o menos transitorios.
la filiación adecuada del soplo continuo percibido en
cualquier lugar del tórax, ya que la ubicación de tales fís-
tulas también es variable. FROTES PERICÁRDICOS
Entre los soplos no clasificados se encuentran los ge-
nerados por los mixomas cardiacos de prevalencia sufí- Son fenómenos acústicos sopla ntes, ásperos o rudos,
ciente como para que siempre se Jos tenga en cuenta; pro- comparados con el "crujir del cuero nuevo" o con el
ducen diversos tipos de soplos y ruidos que simulan raspado de una lija.Tienen sobre todo cierto carácter
variadas afecciones. El mixoma auricular izquierdo (60% de superficialidad, como si estuvieran "debajo del oído". Pue-
de los mixomas cardíacos) casi siempre implantado en la den ubicarse en cualquier lugar del precordio, pero son más
zona de la fosa oval. puede simular a la perfección los ha- frecuentes en la base, el mesocardio y el ápex, en ese orden.
Por lo general son sistólicos, aunque no rara vez son sistodias·
llazgos auscultatorios de la estrechez o enfermedad mi- tólicos ("en vaivén").
tral.Incluso el chasquido de apertura a través del denomi-
nado "plop" tumoral. Este nombre, al igual que el clic, es
la onomatopeya del ruido provocado por el tumor que se Algunas veces son sistólicos (retracción ventricular),
desplaza dentro de la cámara de origen o a través de la diastólicos tempranos (llenado rápido) y diastólicos tar-
válvula auriculoventricular, Los de ventrículo derecho, díos (sístole auricular) a la vez, y generan un ritmo lla-
donde pueden alcanzar gran tamaño, semejan una estre- mado de ferrocarril (chu-chu-chu). Por cierto, si existe
fibrilación auricular, no se produce el componente dias- Abdomen
tólico tardío. Al apoyar con más firmeza el estetoscopio
contra el tórax, se refuerzan Jos frotes pericárdicos y no Interesan en primer término los latidos visibles y pal-
Jos soplos. A pesar de Jos escritos clásicos, pueden aus- pables que pueden aparecer en el epigastrio, el hipocon-
cultarse en presencia de derrames de gran magnitud )' drio derecho y, a veces, en la zona periumbilical. En el
aun en el taponamiento cardíaco agudo y subagudo. Esto primero se observan los derivados de la actividad ven-
significa que no aparecen solo en Ja pericarditis aguda tricular derecha y pueden reconocerse lres formas:
sin derrame (seca). En Ja pericarditis epiestenocárdica,
son más frecuentes en Jos infartos agudos de miocardio • latidos sistólicos negativos visibles pero no palpables
(succión sistólica) creados por la brusca retracción y el
de cara anterior, pero pueden existir en Jos inferodorsa-
Jes. Los cambios posíurales y Ja respiración modifican Jos consiguiente vacío originados por un ventrículo dere-
frotes pericárdicos. En general, Ja inspiración profunda cho normal pero hipercinélico (simpaticotorua por
emoción o esfuerzo, hipertiroidismo, anemia);
suele reforzarlos debido a que el descenso del diafragma
estira el pericardio y ocasiona un mayor con Lacto de sus • latidos sistólicosprovocadospor una hipertrofia ventricu-
hojas visceral y parietal. En contraste, a veces aumentan lar derecha marcada (hipertensión pulmonar primitiva
en Ja espiración forzada. Se ha sugerido que esto último o secundaria, estenosis pulmonar valvular; tetralogía de
Fallot), que aparecen negativos en la espiración, pero se
ocurre en las pericarditis con derrame; en el colapso pul-
monar espiratorio, el líquido se distribuye a Jos costados, hacen francamente positivos y netamente palpables en
la inspiración profunda;
facilitando el roce de ambas hojas en Ja cara anterior.
Pueden auscultarse durante pocas horas o persistir se- • latidos positivos visibles y palpables, tanto en la inspi-
manas. Esto último depende sobre Lodo de la etiología ración como en la espiración, generados por un ven-
trículo derecho hipertrófico, pero, a diferencia del lipa
de la pericarditis.
anterior, descendido de manera permanente por lapo-
sición baja y casi inmóvil del diafragma, como se ob-
OTROS HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS serva en la hipertrofia ventricular derecha por enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica con marcado
Aparatorespiratorio enfisema.
En Ja patología cardíaca es muy frecuente auscultar En el epigastrio y la zona periumbilical también es po-
estertores crepitantes o de burbuja fina en una o ambas sible observar y palpar la acüvidadaórtica, hecho normal
bases pulmonares, casi siempre de predominio izquierdo. en todos Jos individuos excepto en la obesidad extrema. A
Traducen el aumento de la presión "capilar" con ligero diferencia de los laudos ventriculares derechos, es más no-
edema intraalveolar e intrabronquiolar, dependiente de toria en la espiración, a.l disminuir la distancia aorta-pared
una insuficiencia ventricular izquierda de grado variable. abdominal anterior, No es raro que en mujeres delgadas e
Cuando aparece una falla ventricular más grave, sea corno hipersensibles la palpación aórtica sin patología despierte
primera manifestación de la descompensación izquierda dolor. No obstante, debe explorarse suavemente en indivi-
o como acentuación de una preexistente de grado menor duos de edad avanzada con aterornatosis franca, o cuando
(disnea paroxistica, edema agudo de pulmón), esos ester- se investiga un posible aneurisma verdadero o disecante.
tores congestivos alcanzan cada vez mayor altura en Estos últimos provocan, además de la hiperpulsatilidad,
ambos hemitórax y llegan a veces en pocos minutos hasta latidos verdaderamente expansivos, y puede medirse con
Jos vértices, junto con una los repelida y angustíante, es- cierta aproximación el saco aneurismático mediante pal-
terrores de burbuja de mayor tamaño, hasta llegar al clá- pación bimanual. Para ello se ubican ambas manos para-
sico "ral traqueal'; oído a distancia del tórax del paciente. lelas al trayecto aórtico, intentando delimitar el tumor vas-
Surge así abundante expectoración, a veces a borbotones, cular.
consliluida por el conocido líquido rosado o "asalmo- En el hipocondrio derecho, expandiéndose hacia el
nado" del edema pulmonar agudo. flanco y el epigastrio, pueden observarse )' palparse los
En algunos episodios de disnea paroxístíca cardiogé- amplios latidos hepáticos sistólicos (insuficiencia tricus-
níca se agrega un broncoespasmo de grado y extensión pídea), presistólicos (causas productoras de ondas "a" gi-
variables que obedece a diversos mecanismos, con Ja con- gantes) o dobles, es decir, presistólico y sistólico (pulso
siguiente aparición de roncus y sibilancias. junto con una regurgitarue "gemelo"). Cuando son muy intensos, for-
tos irritativa, puede inducir al falso diagnóstico de asma man parle del latido torácico universal transversal.
bronquial, Por esta razón estos accesos dieron origen al El agrandamiento hepático por congestión pasiva es
término "asma cardíaca" Cuando se agrega Insuflciencia un signo clave de insuficiencia cardíaca congestiva. El au-
cardíaca derecha franca con insuficiencia tricuspídea o mento brusco del hígado por falla derecha aguda da lugar
sin ella, los estertores pulmonares (y la ortopnea) tienden a que Ja palpación sea muy dolorosa debido a la disten-
a atenuarse. sión de la cápsula de Glisson. Con el tratamiento ade-
En los grados mayores, aparecen Jos signos clásicos del cuado, el hígado se reduce con rapidez y vuelve a crecer
hidrotórax (disminución o abolición de las vlbraciones en cada recidiva de la insuficiencia cardíaca derecha. A
vocales y del murmullo vesicular, matidez hídrica), que causa de estos episodios de agrandamiento y reducción
casi siempre afecta al hernitórax derecho. Cuando es bi- sucesivos se creó el término hígado '~n acordeón". Si son
lateral suele mantenerse este predominio derecho, que se muy repetidos o la falla derecha se mantiene, aumenta de
ha atribuido a diversas causas, pero en especial a la mayor manera ostensible la dureza hepática y entonces el la-
perturbación hemodinámica que sufre el sistema ácigos y maño permanece casi invariable. En Ja hipertensión ve-
a la compresión más selectiva de la dilatación auricular nosa crónica e intensa de la pericarditis constrictiva y en
derecha sobre el drenaje linfático pleural del mismo lado. algunos ejemplos de miocardiopalías restrictivas, el hí-
liZJ Parte VII· Aparato cardiovascular
gado llega a presentar una dureza semejante a la de la ci- niños. Aparece solo en formas muy graves )' refractarias
rrosis portal, debido al aumento de tejido colágeno pero (anasarca). En contraste, es un elemento muy frecuente
sin la reorganización lobulillar propia de esta ("cirrosis en las pericarditis constrictivas (60 a 75% de los pacien-
cardiaca"). No pocas veces se diagnostica inicialmente a tes), en las que además de onda ascítica y desplegamienlo
estos pacientes como cirróticos puros, pero la ingurgita- de la cicatriz umbilical, puede detectarse el clásico signo
cíón yugular marcada y demás signos de constricción pe- "del témpano'; por la asociación con la ya referida hepa-
ricárdica evitan el error. Por diversas razones, en algunos tornegalia indurada o cirrosis cardíaca.
pacientes la hepatornegalia congestiva predomina en el La auscultación del abdomen ofrece otros datos de in-
lóbulo izquierdo, en contra de lo habitual. Aparece así el terés. Un soplo en las fosas lumbares o en el epigastrio
epigastrio ocupado por una masa cuya interpretación es en pacientes hipertensos puede indicar la estenosis (ate-
a veces difícil por no palparse con facilidad el lóbulo de- rornatosa, displásica) de una o ambas arterias renales, por
recho. lo que siempre debe ser investigado, sobre lodo en agra-
La esplenomegalia por insuficiencia cardíaca derecha vamientos súbitos de una hipertensión previamente mo-
o global es muy rara en el adulto, pero común en los niños derada o controlable. Soplos (y aun Irérnitos) pueden de-
pequeños, aunque de escasa magnitud. Ofrece iguales ca- tectarse sobre el trayecto aortoilíaco en obstrucciones de
racterísticas que la hepatornegalia congestiva. En la en- diverso grado, por lo general ateroesclerosas (síndrome
docarditis infecciosa suele existir una esplenomegalia leve de Leriche completo e incompleto). Conviene puntuali-
(polo palpable) blanda y moderadamente dolorosa. De zar que al aplicar el estetoscopio se debe proceder con
vez en cuando, una embolia séptica de esta entidad o el suavidad, ya que al apoyarlo con demasiada firmeza pue-
trornboembolisrno derivado de otras fuentes (valvulopa- den provocarse estrecheces artificiales, con los consi-
lfas mitrales, fibrilación auricular, aneurismas cardiacos) guientes falsos diagnósticos de obstrucciones arteriales
produce dolor brusco en el hipocondrio izquierdo con inexistentes.
frote esplénico palpable y audible. No obstante, debe El silencio total del abdomen o ausencia de ruidos hi-
saberse que las embolias esplénicas constituyen casi droaéreos es un signo complementario de cierta utilidad
siempre un hallazgo de autopsia, es decir que no se las frente a la sospecha ele trombosis mesentérica, inducida
diagnoslica en vida (véase cap. 62-3 Elpaciente con esple- por la aparición brusca de un dolor refractario a todos los
nomegaliav. analgésicos, íleo, signos de shock y eventual eruerorragia,
La ascitis se presenta raramente y liene escasa magni- en un paciente añoso con evidencias ele ateroesclerosís )'
tud en la insuficiencia cardíaca congesliva de adultos y diabetes (véase cap. 41 Examen físico del abdomen).
Véase Bibliografía cap. 29-5 Examen del tórax '"'a)
Véase Autoevaluadón cap. 29-5 Escarnen del tórax ~

Véase Video 11 Examen del tórax. Aparato cardiovascular ~
Véase Video 12 Auscultación cardíaca °"ID

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al Parte VII· Aparato cardiovascular

Fíg. 29·4-11. Pulso venoso on-

Véase Bibliografíacap. 29-4 Presión y pulso venosos ~

Examen del tórax

Para la mayoría de Jos médicos y para muchos cardió-

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL ÁREA

En (recuente asociación con este latido figura el que

Fig. 29-5-7. Latido universal diagonal invertido producido por

dilatadas. Es Ja evolución final de un choque apexiano in-

Fig. 29-5-9. Latido universal transversal o en balandn.

También son bien percibidas las vibraciones del

Vibraciones valvulares Los Irérnitos son vibraciones de la pared torácica de

la de Azoulay (paciente sentado con ambos brazos eleva-

PERCUSIÓN DEL AREA PRECORDIAL

Fig. 29-5-12. A. Auscultación en posición de Pachón. B. Auscul-

controversia sobre la génesis de una buena parle de los

Además, siempre es necesario auscultar de manera sis- Frotes pericárdicos

Fig. 29·5-14. Esquema que

. .. . .. .... .. ............. booksmedicos.org

Reforzamiento y atenuación periódicos

Deteccion de FE menor de 50% 11 ·51 86·98 3,8 NS

Detección de presiones de llenado del corazón 12-32 9S-96 S,7 NS

Detección de insuficiencia mitral moderada a 41 77 1,8 0,8

Predicción de Ja morta lídad a los 5 años después 29 91 3,2 NS

NS, No significativo; FE. fracción de eyección: CP. cociente de probabflidad.

g El reforzamiento periódico del primer ruido en pre·

. .. . .. .... .. ............. booksmedicos.org

tación idiopática de la arteria pulmonar.

Fig. 29-5-18. Soplo sistólíco de eyección por estenosis pul-

donde con frecuencia adopta la forma "en banda" Solo Jos

Soplos diastólicos de llenado

Soplo sistólico característico

Detección de insuficiencia mitral leve o peor 56-75 89-93 5,4 0,4

Detección de insuficiencia mitral moderada a grave 84-93 65-76 3,3 0,2

Detección de insuficiencia tricuspídea leve o peor 23 98 14,6 0,8

Deteccion de insuficiencia tricuspidea moderada a 62 94 10, 1 0,4

. .. . .. .... .. ............. booksmedicos.org

chez pulmonar valvular o infundibular. El hecho más ca-

Véase Bibliografía cap. 29-5 Examen del tórax '"'a)

Véase Autoevaluadón cap. 29-5 Escarnen del tórax ~

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