Robert Lee.

Robert Lee, médico cirujano dentista

gnatólogo. Profesor Asociado de
Odontología Restauradora de la Escuela
de Odontología de la Universidad de Loma
Linda en Loma Linda, California, Estados
Unidos definió a la Bioestética como el
estudio o la teoría de la belleza de los
seres vivos en sus formas y funciones
naturales. Publicó en un capítulo de libro el
resultado de sus estudios oclusales en
sistemas biológicos óptimos. A lo largo de
su carrera observó y analizó la fisonomía
oclusal no tratada, atraumática y duradera.
Aparentemente su muestra fue de sujetos
de más de 30 años edad que poseían seis condiciones:
1) todos sus dientes en boca,
2) buena función,
3) mínimo trauma en las estructuras periodontales,
4) mínimo trauma de las estructuras articulares de la ATM,
5) actividad muscular confortable
6) buena estética.

Sorprendentemente estas oclusiones tenían las mismas características en común,

fundando lo que llamó el Modelo Ideal Dentognático Humano, que resumió en los
Cuatro Principios Bioestéticos, que son:

1. oclusión en relación céntrica AUM (cóndilo mandibular en la porción más

anterior, superior y media de la fosa glenoidea, con el disco correctamente
interpuesto y los músculos relajados),
2. guía anterior que evite interferencias en todos los movimientos
masticatorios (con un overjet incisivo de 2-3mm, overbite incisivo de 3-
5mm, overjet canino 4-6mm y overjet canino 0.3-0.75mm, etc),
3. dientes con morfología sin desgaste de longitud genética
4. relación esqueletal balanceada de Clase I entre base craneal y mandíbula.
Estas características según su autor promueven una adecuada función
destacando 1) optimizar la función, principalmente la masticación con patrones
masticatorios verticales evitando sobrecarga y 2) minimizar la parafunción
eliminando prematureidades e interferencias evitando sobrecarga (centrado en el
antiguo paradigma etiológico oclusal del bruxismo periférico.) Al evitar y/o
minimizar la sobrecarga del sistema se reduce el trauma mecánico en sus
estructuras lo que previene la disfunción de ATM, el trauma dental (facetas de
desgaste, abfracciones, infracciones, cementosis, etc.) y periodontal (trauma
periodontal, recesión gingival, calcificaciones, etc) en conjunción con una
excelente estética.

Tomado de https://youtu.be/EiJxiTm3pe0
Contrario a la gnatología clásica (mecanicista y antinatural), a la oclusión
ortodóncica (morfológica y estática) y a la oclusión atricional (“normal” de muestras
de sujetos prehistóricos o de tribus indígenas), en 1990 el Dr. Robert Lee con el
Modelo Bioestético le dió a la odontología parámetros biológicos (naturales y
duraderos) en cuanto anatomía y función oclusal de muestras poblaciones
actuales urbanas, siendo un gran avance en rehabilitación oclusal. El Dr. Ronald
H. Roth insatisfecho inicialmente con los resultados oclusales en denticiones
naturales de la oclusión ortodóncica y luego gnatológica clásica; aplicó el Modelo
Bioestético en ortodoncia con los resultados que todos conocemos. Ya han
pasado más de 40 años de todo esto, pese a que la Bioestética aún se
promociona como una “filosofía” moderna.

Hasta acá todo suena muy bonito y los que me conocen dirán: al fin Daniel fue
“convencido” por la gnatología y/o bioestética y ahora se va a dedicar a
“recomendar” articuladores. Esperen un segundo, hay DOS COSAS a tener en
cuenta.

PRIMERA CONSIDERACIÓN. LOS MODELOS BIOLÓGICOS IDEALES.

¿Fue Robert Lee el único odontólogo que se percató de todo eso? Claro que no,
¡Existe OTRO (entre otros) estudio similar! Este fue realizado por el Dr.
Beniamino Volpato y cols. docentes de la Unidad de Prostodoncia del
Departamento de Ciencias Orales y Maxilofaciales de la Universidad de Roma La
Sapienzia, en Roma, Italia con el objetivo de confirmar los requerimientos
estructurales para mantener la integridad dental a edades avanzadas en muestras
de poblaciones de sujetos modernos urbanos.
Estudiaron 23 sujetos (9 hombres, 14 mujeres) con una media de 79 de años de
edad que poseían las siguientes condiciones (criterios de selección/ variables: 1)
todos sus dientes en boca, 2) sin movilidad dental 3) buena movilidad mandibular,
3) sin rehabilitaciones protésicas 4) sin síntomas de disfunción articular y 5) con
músculos tónicos.

Encontraron ocho características oclusales presentes en toda su muestra 1)

ausencia de disfunción labio-lingual, 2) presencia de apiñamiento de incisivos
inferiores (>5mm), 3) rotación molar superior, 4) ausencia de Curva de Spee y de
Wilson, 5) esquema oclusal con función de grupo (contactos de balance) 6)
movimientos masticatorios horizontales, 7) biotipología braquifacial. El resto de las
características fue variable, tanto como el desgaste dental (sujetos con y sin
desgaste), la relación molar (clase I, II y III), recesión e inflamación gingival
(presencia y ausencia), sujetos con overjet y overbite normal, aumentado,
disminuido, simetría de línea media coincidente o no y con presencia o ausencia
de malposición dental. Se puede descargar desde aquí. Según los autores de la
investigación estas características sugieren la variación normal de la oclusión y la
adaptación del sistema masticatorio en el tiempo; en vez de ser un modelo ideal
rehabilitador.

El estudio de Volpato define claramente los criterios de selección, características a

evaluar y su medición (según criterios establecidos) en los materiales y métodos
del estudio en su publicación siguiendo el método científico en una revista médica.
El modelo de Lee presenta sus resultados de modo relatado en un capítulo de
libro de texto y no detalla claramente su metodología; aparentemente fue un
diseño híbrido retrospectivo y experiencia personal, según lo que puede inferirse
de los resultados y de publicaciones relacionadas, pero sin tener una gran
certidumbre al respecto. Presumo que tal vez haya que tomar un curso pago para
conocer estos asuntos; este misterio y sectarismo es algo típico en las “Filosofías
de Expertos”. El estudio de Volpato se puede descargar gratis haciendo click
desde aquí.

COMO DATO A TOMAR EN CUENTA las oclusiones longevas con buena función
de muestras de poblaciones modernas urbanas, pueden existir piezas dentales sin
desgaste con guía anterior y/o piezas dentales con desgaste y función de grupo.
Ahora bien estos modelos biológicos son muy bonitos, pero son promedios de
muestras seleccionadas con buena armonía esqueletal, buen desarrollo óseo y
función óptima (y estética), resultado de una construcción teórica de “ideal”. ¿Son
los sujetos que tratamos en ortodoncia/ortopedia/cirugía? ¿O tratamos sujetos con
desbalance esqueletal, mal desarrollo óseo de arcadas y disfunciones (función
adaptada) labio linguales y musculo articulares? A ver, si todo esto anduviera bien
la posibilidad de maloclusión sería mínima, ¿o no? Esta es la frustración que vive
la especialidad ortodóncica, querer aplicar los promedios ideales de sujetos
seleccionados armónicos en los que no lo son de un modo dogmático
estandarizado. Si no hojeen los libros de Richard McLaughlin o las distintas
publicaciones de Lawrence Andrews, ¿cuánta malformación-desbalance
craneafacial y “disfunción” poseen las Clases III esqueletales que nos muestran
resueltas sólo con ortodoncia? Debemos tener en cuenta que, si bien los objetivos
ortodóncicos son compatibles con los modelos biológicos ideales, algunos casos
pueden responder mejor apartándose del ideal. Es lo mismo que hace la
rehabilitación oral, es una FALACIA que solo la ortodoncia “compensa”, sino
revisen cualquier libro de rehabilitación protésica sobre todo lo que ha escrito el
mismísimo Robert Lee. Se sugiere que el lector recuerde los famosos conceptos
de oclusión ideal, normal, fisiológica, patológica y terapéutica; discusión
netamente académica, es decir poco útil para los odontólogos de consultorio que
tenemos la necesidad de actuar en pacientes reales, aunque esto no es una
justificación de vale todo.

SEGUNDA CONSIDERACIÓN. EL CRITERIO DE NORMAL-SANO.

Existe un modelo clásico de normalidad y salud, con aquello que es más frecuente
en la población como normal-sano y un modelo moderno de normalidad, según la
decisión médica de actuar teniendo en cuenta tres criterios que son signos y
síntomas asociados a patologías, características que en un futuro desarrollarán
patología y posibilidad terapéutica. Cada uno de estos criterios tiene ventajas y
desventajas, pueden ser contradictorios entre sí y poseen diferentes tipos de
“evidencia” respaldatoria. Cuando hablamos de salud se debería citar el criterio
utilizado y su evidencia.
Ahora bien, ¿qué enfermedades supuestamente son las que evitamos con una
oclusión biológica ideal? La Odontología Bioestética afirma que mediante
rehabilitación oclusal puede prevenir o tratar de modo temprano la disfunción de
ATM (las otras ventajas tienen un tratamiento similar y por razones de espacio
sólo tomaré esta). Esto es muy importante ya que las enfermedades no siempre
dan signos y síntomas en sus inicios y pude haber características en el sujeto que
lo predispongan a enfermar en el futuro. Esperar a que un sujeto enferme tiene
consecuencias desastrosas.
 Las características que predisponen a patología en el futuro se llaman factores de
riesgo. Todos estamos expuestos a riesgos, por lo que desde este punto de vista
todos seríamos considerados anormales-enfermos, lo que es absolutamente irreal.
Por ende es importante definir primero si ese riesgo existe y segundo si es grande,
entre otras cosas, para tomar medidas terapéuticas al respecto, de lo contrario
estaríamos haciendo sobretratamientos con gastos y efectos secundarios
innecesarios. Ese riesgo se determina con evidencia epidemiológica de riesgo y
no con “evidencia” fisiopatológica, reportes de casos u opiniones. Como
DESVENTAJA los factores de riesgo se determinan cumpliendo con criterios
científicos epidemiológicos establecidos, que son en parte subjetivos, cosa que ha
sido muy criticada. Los profesionales clínicos suelen criticar su naturaleza
estadística, observación altamente aislada ya que hay varios criterios para
considerar un factor de riesgo y no solo su magnitud. Opiniones muy aventuradas
sugieren que estos criterios esconden intereses económicos oscuros ya que su
aplicación aislada y estricta complica que una característica sea considerada
factor de riesgo de una enfermedad. Los criterios para evaluar un riesgo deberían
interpretarse más que nada como una guía, sobre todo teniendo en cuenta que
con frecuencia es imposible llevar adelante estudios ideales al respecto. De
cualquier modo si estemos o no de acuerdo con los factores de riesgo, en la
actualidad se toman políticas de intervención (tratamientos) sobre los mismos.

Los datos sugieren que la oclusión no es un factor de riesgo principal, aunque esto
no significa que la influencia de la maloclusión en la disfunción de ATM sea cero
como ha llevado a pensar a muchos entusiastas de las evidencias o como señalan
los gnatólogos. Lo que estos datos sugieren, a mi parecer, es que hay muchos
factores a tener en cuenta (de ahí que es una patología multifactorial) y que la
maloclusión posee un rol secundario, contrario al pensamiento clásico que
cualquier variación de una “oclusión ideal” era “causa principal” de disfunción de
ATM una vez quebrada la capacidad adaptativa. La maloclusión a la que se hace
referencia es inestabilidad ortopédica significativa asociada a cambios
propioceptivos agudos y sobrecarga y el rol secundario es que se desarrollaría en
sujetos susceptibles con otros factores de riesgo. Actualmente se sospecha que
estas características oclusales son una consecuencia de la disfunción de ATM o
parte del desbalance craneofacial. ¿Cómo diablos sería esto? Por ejemplo en un
sujeto dólicofacial hiperlaxo con desplazamiento discal anterior con reducción
detectamos un contacto prematuro. Razonando de modo mecanicista clásico,
pensamos que este contacto produjo la distracción condilar por el efecto de
fulcrum dental y la distracción condilar distiende ligamentos y descomprime el
espacio articular, lo que en conjunto provoca el desplazamiento discal.
 Y es muy probable que sea al revés, en un razonamiento biológico multifactorial,
la hiperlaxitud y morfología articular de un dólicofacial producen el desplazamiento
discal y como consecuencia se provoca un contacto prematuro. Otras opiniones
sugieren que las prematureidades son parte de las características del desbalance
craneofacial de un dólicofacial, junto con su crecimiento rotacional posterior, la
baja potencia muscular, la tendencia a funciones de tejidos blandos alteradas, la
hiperlaxitud, etc.

Finalmente, dentro del modelo moderno de normal-salud, existe el criterio de

tratamiento eficaz, criterio que pocos conocen y es determinante en las
discusiones actuales. Este tiene en cuenta que se debe aplicar un tratamiento o
medida preventiva cuando las ventajas de aplicarlos superen a las desventajas de
aplicarlo o a no aplicarlo (relacionado con la historia natural de la enfermedad y
daños). Este criterio se evalúa principalmente con evidencia clínica externa de
eficacia terapéutica, lo que comúnmente se entiende como EVIDENCIA. Este
criterio posee la principal desventaja de que puede justificar tanto sobre-
tratamientos (asunto que favorece a los clínicos que tratamos enfermedades como
medio de vida) ya que cualquier condición es susceptible a ser tratada de alguna
forma y de múltiples formas; como ningún o mínimo tratamiento (asunto que
favorece a los administradores de salud recortadores de fondos) ya que la eficacia
depende de la comparación realizada y los objetivos considerados. Este es el
criterio es el que aparentemente complica la situación actual en disfunción de
ATM, cuyo mal uso ha permitido un “vale todo”.

¿Y esto que tiene que ver? Independientemente de que “pensemos” que la

oclusión predispone o no a disfunción de ATM, el tratamiento de rutina en sujetos
sintomáticos es prácticamente el mismo: planos oclusales. Esta supuesta paradoja
sobre la efectividad de las terapias APARENTEMENTE orientadas oclusalmente
ha inducido a muchos gnatólogos a desprestigiar a las evidencias, con la maliciosa
frase “los que dicen que la oclusión no se relaciona con la ATM utilizan planos
oclusales para tratar disfunción de ATM”, que, por supuesto no contempla el
panorama completo, ya sea por ignorancia, conveniencia u otras causas (a mi
modo de ver es un manotazo de ahogado). Esta paradoja también ha llevado a
descartar los planos oclusales y toda la gnatología por muchos entusiastas de las
evidencias, por similares razones, “¿para qué voy a usar un plano oclusal si la
oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM?” Una reciente Revisión
Sistemática con meta-análisis del 2017 demuestra que los planos oclusales son
efectivos como parte del tratamiento de rutina sintomático y conservador (en
conjunción con otras medidas complementarias) de disfunciones de ATM
(intracapsulares y musculares principalmente).
 Se debe recordar que es un tratamiento sintomático-paliativo (y NO etiológico
causal-oclusal) bien tolerado por el sujeto, de bajo costo (en comparación con la
kinesiología, cirugía, rehabilitación oral, sicoterapia, etc.) y de pocos efectos
secundarios (en comparación con la farmacología, cirugías, rehabilitación oral,
etc.). Es APARENTEMENTE orientado oclusalmente ya que si recordamos su
mecanismo de acción (y aquí vamos a “evidencia” fisiopatológica que es muy útil
en contexto) posee principalmente un efecto neuromuscular de relajación
(principalmente por aumento de la dimensión vertical) que genera normalización
metabólica, analgesia y disminución de la carga (además de la regresión a la
media, historia natural de la enfermedad y efecto placebo); junto con la
estabilización ortopédica. Existen otros tratamientos con similares efectos
fisiológicos y eficacia clínica, cuya selección depende del diagnóstico (que debe
tener en cuenta las características y valores socioculturales del sujeto). ¿O no es
acaso similar a lo que hace la terapia física (masajes, láser, calor, TENS,
“acupuntura”, etc.), farmacológica (analgésicos, antinflamatorios, relajantes
musculares, antidepresivos, hipnóticos, etc.), psicoterapia, auto-tratamiento, etc.?

Comprendiendo este último criterio de salud-normalidad todas las discusiones,

idas y venidas sobre este tema se esclarecen. A menos que 1) seamos
ortodoncistas a sueldo o fanáticos por compañías de brackets y articuladores o 2)
seamos adoradores del nuevo Dios los “Abstract” de evidencia epidemiológica
aislada, pero de alta jerarquía; y de las DOS (1 y 2) maneras neguemos la realidad
biológica.

CONCLUSIÓN.

La controversia entre los ortodoncistas entusiastas de las evidencias y los

rehabilitadores gnatológicos/Bioestéticos depende de los modelos ideales y/o
criterio de normal-salud utilizados y las pruebas científicas que soportan cada uno.
Teniendo en cuenta además sus ventajas, desventajas, contradicciones y que más
que nada son aproximaciones complementarias. Cada clínico debe evaluar
críticamente la información para elegir con conocimiento, el modelo y/o criterio a
utilizar, guiados por los objetivos en la atención de un paciente buscando su mayor
beneficio.

Lo que no es adecuado en una ciencia de salud, es que los clínicos sigan a

carismáticos líderes (ya sean gnatólogos o evidenciólogos) y se sientan parte de
un “selecto grupo” dogmático (ya sea gnatológico/bioestético o basado-en-
evidencia). Este comportamiento es adecuado en un religioso o en una cancha de
fútbol, pero no en un profesional de la salud de una ciencia biológica.

RESPALDO