ARTCULO ORIGINAL BORREZ O.

Rev Colomb Cir 2008;23(4):204-209

Abdomen abierto: la herida ms desafiante

El abdomen abierto es una tcnica quirrgica en la cual dejamos la cavidad abierta, cubriendo los rganos, para el manejo de diferentes entidades clnico-patolgicas (1). Recordemos que a travs del tiempo los mdicos en general y los cirujanos en particular se han preocupado por controlar y manejar las infecciones, siguiendo los principios bsicos, como son: drenaje del foco sptico, desbridamiento del tejido necrtico y la prevencin de su reacumulacin. Quienes se enfrentan frecuentemente a pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de origen apendicular o de otras alteraciones en el colon, o con aquellos que requieren una reintervencin y se encuentra dentro de la cavidad peritonitis residuales muy severas y con compromiso sistmico de los pacientes, o con pacientes que en la evolucin de sus procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un leo muy marcado y prolongado, que en algn momento de la evolucin no permitiran el cierre de la cavidad abdominal (1-6) ; o aunque con menor frecuencia podemos requerir
* Profesor adjunto de Ciruga, Universidad Nacional. Coordinador de Ciruga Hospital San Blas. Presidente de la Asociacin Colombiana de Trauma. Secretario de la Asociacin Colombiana de Ciruga.

alguna vez ms intervenir quirrgicamente pacientes con pancreatitis aguda que evolucionan trpidamente hacia el deterioro o porque podemos en ellos documentar una sobreinfeccin. Todos estos pacientes presentan patologas que seguramente para su manejo adecuado requerirn dejar la cavidad abdominal abierta. Los cirujanos de trauma, cuando intervienen pacientes severamente lesionados podran considerar en algunos de ellos la realizacin del control de daos: abreviar los procedimientos requeridos con el fin de evitar prolongar las cirugas en las cuales slo conseguiramos exponer los pacientes a ms deterioros secundarios a la coagulopata secundaria a la hipotermia, mltiples transfusiones y acidosis metablica por la hipoperfusin tisular e hipoxia. Por supuesto que parte del manejo del control de daos debe centrarse en dejar el abdomen abierto como parte de la estrategia y para evitar el desarrollo del conocido sndrome de hipertensin abdominal que se caracteriza entre otros aspectos por los siguientes: elevacin de la presin intraabdominal por encima de 20 - 25 cm de agua, disminucin del flujo sanguneo a los rganos intraabdominales (afectando entre otros al rin), cada del gasto cardaco por disminucin del retorno venoso, elevacin de la presin al final de la inspiracin por elevacin de los hemidiafragmas y compresin del parnquima pulmonar, elevacin de la presin intracraneana y a nivel de la pared abdominal se puede presentar dehiscencia, necrosis y aun fascitis (7-13).

Fecha de recibo: 18 de agosto de 2008 Fecha de aprobacin: 21 de agosto de 2008

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Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis mesentrica, o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares que podemos considerar crticas (sutura de vasos renales o de la vena porta) o en quienes realizamos ligadura de vasos tan importantes como alguna de las venas mesentricas (1). Ellos se beneficiaran del manejo de su abdomen abierto temporalmente para revisar los rganos afectados, y de acuerdo a su evolucin realizar posteriormente y en forma pronta el cierre definitivo de la pared abdominal. No es excepcional en nuestro medio que intervengamos pacientes con lesiones traumticas o por obstruccin intestinal, con antecedentes de cirugas abdominales y con secuelas de abdomen abierto (pacientes que requirieron la tcnica del abdomen abierto para manejo de patologas previamente y no se corrigi oportunamente) (14). Los pacientes descritos (con patologa infecciosa, traumtica u otras), tienen en comn que requieren ser manejados con la tcnica del abdomen abierto, temporalmente. Histricamente desde 1905, Price, y en 1906 Torek, utilizaron su tcnica de desbridamiento y lavado de la cavidad (15, 16), en 1960 Artz propuso la irrigacin con antibiticos en el transoperatorio (17) y Schumer la irrigacin continua posoperatoria (18-22), en 1975 Huspeth inici la tcnica del desbridamiento radical peritoneal (23). Solamente en el ao 1979 Steimberg manej la cavidad abdominal como un absceso, abierto (24) y en 1980 Teichmann y Wittmann utilizando el principio anterior del abdomen abierto, utilizaron una malla con cremallera para abordar la cavidad abdominal drenando y lavndola peridicamente (25). En cuanto a elementos utilizados para adecuar a la pared abdominal o dejarla abierta, existe una variedad: nylon (26-29), dacrn (30), tefln (31), polipropileno (32, 33), politetrafluoroetileno, silstico (34-36), mallas sintticas (7-9), el velcro (7) , el rayn, retenedores viscerales no expandibles, lminas de silicona, etc En el mes de marzo de 1984, en el Hospital San Juan de Dios, Bogot, de la Universidad Nacional de Colombia y cuando realizaba mi segundo ao de residencia en ciruga, reinterviniendo por tercera ocasin a un paciente con estallido heptico por trauma directo (al caerle un vehculo encima de su abdomen), al cual no se le puede

cerrar su pared abdominal, me vi precisado a utilizar un elemento simple y sencillo y disponible en todas las salas de ciruga: la bolsa plstica donde estn contenidas las soluciones parenterales que se suministran a los pacientes (3, 4, 37, 38) . De esta manera se inici la utilizacin del polivinilo (plstico) para el manejo del abdomen abierto, tcnica llamada inicialmente por el doctor David Feliciano como Bolsa de Bogot (7-12) y hoy en da denominada por l mismo como Bolsa de Borrez. El manejo de un paciente con la tcnica del abdomen abierto, presenta algunas ventajas como son, entre otras: permitir el drenaje peridico de la cavidad, facilitar el cierre rpidamente de la cavidad, prevenir la evisceracin, permitir la adecuada ventilacin, evitar el cierre de la pared a tensin previniendo el desarrollo del sndrome de hipertensin abdominal, conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacin precoz (1, 3, 14). (Cuadro 1).

CUADRO 1 Ventajas de la utilizacin de la tcnica del abdomen abierto.

Cuando decidimos escoger un elemento protsico, debemos considerar algunas caractersticas como el bajo costo tan importante en nuestro medio, mnima reaccin en los tejidos de los pacientes, que sea no infectable ni alergnica, ni estar en relacin con la gnesis de cncer, si se considera podra ser reesterilizable, tener disponibilidad permanente, ser flexible y a la vez resistente. Estas caractersticas las cumplen todas ellas, la denominada bolsa de Borrez (bolsa plstica o de polivinilo) (1, 3, 14). Una modificacin que le he realizado a la tcnica, es la utilizacin de una bolsa grande dentro de la cavidad
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peritoneal, suelta y cubriendo las vsceras abdominales. Luego si se coloca y fijndola a la piel la otra bolsa plstica. Esta modificacin la he venido utilizando y recomendando desde el ao 1995, y lo he hecho en los ltimos 554 casos de aproximadamente 1.254 manejados con esta tcnica (14) (figura 1). Esta variacin facilita los abordajes sucesivos dentro de la cavidad abdominal, porque evita que se formen adherencias de las vsceras al peritoneo parietal disminuyendo ostensiblemente el riesgo de lesiones viscerales y facilitando los lavados de la cavidad y lo que es ms importante, facilita el cierre definitivo de la cavidad abdominal. Cuando se considera que el paciente no requiere ms drenajes ni lavados se retiran las dos bolsas, se tallan los colgajos aponeurticos, tan ampliamente como sea necesario, se realizan mltiples incisiones en las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensin alguna y sin necesidad de utilizar mallas (1, 3, 14) (figura 2).

Debo mencionar que cuando intervengo pacientes a quienes se les va a corregir defectos en la pared abdominal (por ejemplo eventraciones) y durante la liberacin de adherencias se producen lesiones intestinales, muchas de ellas inevitables, recomiendo no utilizar elementos protsicos tipo mallas sintticas, porque meses despus se empiezan a presentar reacciones tipo granulomas a cuerpo extrao, posiblemente por la contaminacin presentada en la ciruga previa. Recomiendo la utilizacin algunas veces de segmentos de la bolsa de Borrez (plstica) fijada directamente a la aponeurosis en forma definitiva y de esta forma remplaza a la fascia: actualmente tengo 54 pacientes que deambulan con este elemento plstico haciendo parte de su aponeurosis, en forma indefinida y sin reaccin tisular alguna (14) (figura 3).

FIGURA 3. Colocacin de Bolsa de Borrez, fijada a la aponeurosis, haciendo parte en forma definitiva de la pared abdominal. FIGURA 1. Utilizacin de doble bolsa plstica en la tcnica del Abdomen Abierto.

Pocas veces he tenido que practicar resecciones amplias de la fascia abdominal por tumores. En este tipo de pacientes tambin he colocado la bolsa plstica en forma definitiva. En algunos pacientes jvenes he colocado un segmento de bolsa plstica fijndola al peritoneo con pocos puntos de algn monofilamento para evitar su desplazamiento, y sobre ella he colocado un segmento de malla, fijado a la aponeurosis (14). Otro grupo de pacientes son aquellos con secuelas del abdomen abierto: grandes eventraciones o granulacin del tejido en forma incompleta despus de un ao de haber tenido el abdomen abierto. En estos pacientes se ha utilizado las mallas para su correccin, pero recordemos algunas de sus complicaciones:

FIGURA 2. Cierre de la pared abdominal, mediante incisiones mltiples en la aponeurosis y sin utilizacin de mallas.

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rechazo, formacin de fstulas por involucrarse dentro de las vsceras, formacin de nuevas eventraciones porque se suelta de la fascia, etc (1). Para corregir estos grandes defectos recurro a la tcnica del neumoperitoneo, descrita hacia el ao 1940 el gran cirujano argentino Ivn Goi Moreno (39). Introduzco aire dentro de la cavidad abdominal en forma gradual y progresiva y segn la tolerancia por parte del paciente: de esta manera se intenta aumentar la capacidad de la cavidad y, algo muy importante, facilitar el procedimiento quirrgico porque el aire ayuda a disecar las adherencias que existen. Luego durante la intervencin quirrgica tallamos las aponeurosis y realizamos mltiples incisiones, para de esta manera cerrar en forma definitiva la fascia (1, 3, 14).

instituciones y pacientes, he desarrollado una tcnica con la utilizacin del estropajo, una esponja vegetal de la familia de las cucurbitceas (Luffa cylindrica), el cual nos permite producir la presin negativa (presin negativa, tipo Colombia llamada as por el autor ) y as cerrar algunas de estas fstulas, sobre todo aquellas ya organizadas y tambin contraer en una forma rpida el cierre y granulacin de estas heridas (42, 43) (figura 4).

Conclusiones
Finalmente y como conclusiones puedo decir que siendo el abdomen abierto una tcnica quirrgica muy importante y que hoy en da sigue plenamente vigente y tiene indicaciones muy precisas en la sepsis abdominal, en el trauma severo y en algunas otras patologas. Nos permite lograr los objetivos que se requieren en el manejo de la infeccin intraabdominal como son evitar que se acumule material purulento y facilitar su drenaje. Igualmente en el trauma severo contribuye a evitar el sndrome de hipertensin abdominal y facilita el manejo del paciente que requiere una ciruga de control de daos por la severidad de sus lesiones. La herida en el abdomen abierto idealmente debe cerrarse tan pronto ha cedido la patologa que lo origin, y este procedimiento es facilitado por la utilizacin de dos bolsas plsticas, una de ellas dentro de la cavidad, grande, suelta que evitar la formacin de adherencias como lo vengo haciendo y recomendando desde hace aproximadamente 13 aos. La otra es la bolsa que se fija a la piel. Otro procedimiento que facilita el cierre de la pared abdominal es la utilizacin de mltiples incisiones para facilitar el aproximar los bordes de las fascias. En una mayora de los casos no se requiere la utilizacin de mallas.

FIGURA 4: Sistema de presin negativa (tipo Colombia), utilizado por el autor, con el estropajo (Luffa Cylndrica), que es una esponja vegetal.

Desde el ao 1994 surgi el manejo de las heridas con el sistema de presin negativa (conocido como VAC) (40, 41) . Las fstulas intestinales pueden surgir de la utilizacin de esta tcnica o tambin del manejo inadecuado de la tcnica del abdomen abierto, o como otra complicacin de procedimientos quirrgicos. Teniendo en cuenta que el VAC es una buena tcnica, pero desafortunadamente muy costosa para nuestras

Cuando no es posible cerrar el abdomen abierto, existen algunos recursos que podemos utilizar: dejar por largo tiempo la Bolsa de Borrez suelta dentro de la cavidad hasta que se forme un buen tejido de granulacin por debajo de ella y luego s intentar la aproximacin de la aponeurosis. La tcnica del neumoperitoneo permite aumentar la capacidad de la cavidad y facilita la liberacin de bridas y adherencias, es un recurso muy valioso en estos pacientes. Las incisiones mltiples en las hojas de la aponeurosis permiten aproximarlas sin tensin alguna. Cuando durante el procedimiento se

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presenta alguna lesin intestinal no se deben utilizar elementos protsicos como las mallas, porque se generarn granulomas y rechazo de ellos y finalmente luego de meses se termina retirndola. Otra posibilidad, y sobre todo si se debe resecar un rea extensa de la pared abdominal en su reconstruccin, es colocar mallas, pero aislndolas de las vsceras intraabdominales con un segmento de bolsa plstica fijada al peritoneo. Son ampliamente conocidas las ventajas de la Bolsa de Borrez, como costo bajo, disponibilidad inmediata, flexibilidad y alta resistencia, no se adhiere a los tejidos ni causa reaccin alguna y su colocacin muy rpida. Esta bolsa puede ser utilizada en cualquier parte del organismo: la he colocado en el cuero cabelludo,

remplazando segmentos del msculo diafragma, para cerrar la cavidad torcica o las esternotomas, en el abdomen, regin dorso - lumbar, en los miembros, en la pared de cualquier rea del organismo para cubrir los grandes defectos secuelas de fascitis, etcPuede ser dejada en forma definitiva haciendo parte de la pared abdominal o del msculo diafragma. Permite la visualizacin de los rganos a travs de ella (44). En los ltimos aos se ha universalizado el uso de la tcnica de abdomen abierto, o laparostoma, en el manejo de pacientes con problemas peritoneales graves, as como los buenos resultados del vacuum assisted technique, tanto en el abdomen como en otros lugares, como ha sido nuestra experiencia pionera 45-51.

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Correspondencia: OSWALDO ALFONSO BORREZ, MD Correo electrnico: oborraezg@gmail.com Bogot, Colombia

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